Skenario

Menggigil Disertai Demam

Tn C, laki-laki, 35 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan utama demam sejak satu
minggu lalu. Demam dirasakan setiap dua hari sekali. Setiap kali demam didahului menggigil
dikakhiri berkeringat. Setelah demam dapat pulih seperti biasa. Pasien baru kembali dari
melakukan studi lapangan di Sumatera Selatan selama dua minggu. Setelah melakukan
pemeriksaan sediaan hapus darah tepi. Dokter mengatakan pasien terinfeksi Plasmodium vivax.

A. Kata Sulit

1. Plasmodium vivax : protozoa parasit dan patogen pada manusia. Adalah 1 dari 4 spesies
parasit yang menyerang manusia dibawa oleh nyamuk betina
2. Sediaan hapus darah tepi : pemeriksaan yang bertujuan untuk memeriksa kadar eritrosit,
leukosit dan trombosit
B. Identifikasi Masalah
1. Kenapa demamnya diawali menggigil dan dikahiri berkeringat?
2 Apa penyakit penyebab Plasmodium vivax?
3. Bagaimana cara penularan Plasmodium Vivax?
4. Kenapa demam terjadi 2 kali sehari?
5. Bentuk infektif P.vivax?
6. Hospes definitif dan perantara P.vivax?
7. Gejala skenario diatas?
8. Apa yang terlihat pada sediaan hapus darah tepi?
9. Tatalaksana pada skenario diatas?
10. Pencegahan penyakit pada sknario diatas?
11. Diagnosis Malaria?
12. Komplikasi Malaria?
13. Siklus hidup Plasmodium?
14. Orang yang beresiko terkena Plasmodium?
15. Klasifikasi Plasmodium?

C. Jawaban Analisa Masalah

1. Pelepasan panas tubuh yang tidak maksimal

2. Malaria Tersiana
3. Penularan ini terjadi melalui gigitan nyamuk anopheles. Bila nyamuk anopheles mengigit
orang yang sakit malaria, maka parasit akan ikut terhisap bersama darah penderita.
4. Siklus plasmodium 48 jam
5. Sprorzoit
6. Hospes definitif nya manusia, perantara nya manusia
7. - Gejala ringan meliputi splenomegali, mual, muntah, menggigil, nyeri punggung, lemas
- Gejala berat meliputi anemia, gangguan kesadaran, kejang-kejang, pendarahan hidung
8. Eritrosit yang berisi parasit membesar, titik schuffner, Tropozoit tua Amoeboid, Merozoit
berbentuk cincin, zona merah
9. Klorokuin 3 hari bersamaan dengan premakuin selama 14 hari. Saran WHO, artemisilin
10. -pengendalian vektor
-memakai obat nyamuk
-tidak pergi ke daerah Endemik
11. Ditemukan parasit pada sediaan hapus darah
Tes Antigen
Anamnesis, Fisik
12. Malaria Selebral, GGA, Edema Paru
13. -Manusia: Sporozoit -> Hati dihati berubah menjadi skizon dan hipnozoit -> skizon menjadi
merozoit, merozoit pecah menyerang eritrosit -> tropozoit muda, tropozoit tua berubah menjadi
mikro makrogametosit lalu ada yang menjadi skizone kembali
-Nyamuk: Mikrogametosit dan Makrogametosit mausk ke lambung nyamuk -> zigot ->
ookinet -> ookista -> pecah-> sporozoit -> probosis
14. Yang tinggal atau bekerja di daerah Endemik
Bayi yang dikandung ibu pengidap Malaria
15. P. Vivax, P. Palcifarum, P. Malariae dan P.Ovale
D. Hipotesis
Plasmodium vivax -> Anamnesis -> Fisik -----------------------> Penunjang --------->
-Demam
-Suhu tubuh 40,5C
-Sediaan
-Menggigil
Hapus darah tepi
-Berkeringat
Diagnosis----------------> Tatalaksana -> Komplikasi -> Pencegahan-> Prognosis
-Terinfeksi P.Vivax

F. Sasaran Belajar

LI.1. Memahami dan Menjelaskan Plasmodium

1.1. Definisi Plasmodium
1.2. Klasifikasi Plasmodium
1.3. Morfologi P.Vivax
1.4. Siklus Hidup P.Vivax
LI.2. Memahami dan Menjelaskan Vektor Plasmodium
2.1. Klasifikasi
2.2. Morfologi
LI.3. Memahami dan Menjelaskan Malaria
3.1. Definisi Malaria
3.2. Epidemiologi Malaria
3.3. Patogenesis Malaria
3.4. Manifestasi Klinis Malaria
3.5. Diagnosis Malaria
3.6. Komplikasi Malaria
3.7. Tatalaksana Malaria
3.8. Pencegahan Malaria
3.9. Prognosis Malaria
LI.4. Memahami dan Menjelaskan Gebrak Malaria

1. Memahami dan Menjelaskan Plasmodium

1.1. Definisi Plasmodium

Plasmodium merupakan genus protozoa parasit. Penyakit yang disebabkan oleh genus ini
dikenal sebagai malaria. Parasit ini sentiasa mempunyai dua inang dalam siklus hidupnya:
vektor nyamuk dan inang vertebra. Sekurang-kurangnya sepuluh spesies menjangkiti manusia.
Spesies lain menjangkiti hewan lain, termasuk burung, reptilia dan hewan pengerat.
1.2. Klasifikasi Plasmodium
Family: Plasmodiidae
Kelas: Sporozoa
Ordo: Haemosporida
Genus: Plasmodium

Daur
praeritrosit
Hipnozoit
Jumlah
merozoit hati
Skizon hati
Daur eritrosit
Eritrosit yang
dihinggapi
Pembesaran
eritrosit
Titik-titik
eritrosit

Plasmodium
falciparum

Plasmodium
vivax

Plasmodium
ovale

Plasmodium
malariae

5,5 hari

8 hari

9 hari

10-15 hari

40.000

10.000

15.000

15.000

60 mikron
48 jam
Muda dan
normosit

45 mikron
48 jam
Retikulosit
dan normosit

70 mikron
50 jam
Retikulosit dan
normosit muda

55 mikron
72 jam

++

Maurer

Schuffner

Schuffner
(james)

Zieman

Hitam

Kuning
tengguli

Tengguli tua

Tengguli
hitam

8-24

12-28

8-10

10 hari

8-9 hari

12-14 hari

26-28 hari

Pigmen
Jumlah
merozoit
eritrosit
daur dalam
nyamuk pada
270C

Normosit

Jenis dan habitat

No. Species

Distribusi

Habitat

1.

Jawa, bali, NTT,

Lagun berlumut kena

Anopheles

sundaicus

NTB,
Kalimantan

sinar (pantai)

2.

Anopheles
subpictus

Jawa, bali, NTT,

NTB, Bengkulu,
Sulawesi

Sama dengan
sundaicus

3.

Anopheles
saconitus

Jawa,
Kalimantan,
NTT, NTB,
sumatera,
Sulawesi

Sawah, saluran
irigasi

4.

Anopheles
barbirostris

Jawa, bali,
sumatera, NTT,
NTB, Sulawesi

Sawah, saluran
irigasi, kolam, rawarawa

5.

Anopheles
maculatus

Sumatera, jawa,
bali, NTT, NTB,
Kalimantan,
Sulawesi

Sungai kecil atau

mata air yang kena
sinar, ada tanaman
selada

6.

Anopheles
balanacensis

Sumatera, jawa,
Kalimantan

Air tawar dalam

hutan, pinggiran
sungai

7.

Anopheles letife
r

Kalimantan,
Sumatera

genangan air dlm

hutan yg terlindung
sinar matahari, rawarawa

8.

Anopheles
sinensis

Kalimantan,
Sumatera

Sawah, kolam
terbuka, rawa-rawa

9.

Anopheles
nigerrimus

Kalimantan,
Sumatera,
Sulawesi

Sawah, rawa & air

mengalir perlahan,
kolam yg berumput,
juga air payau

10.

Anopheles
annullaris

Sumatera,
Kalimantan,
Sulawesi, NTT,
NTB

Sawah, kolam ikan

air tawar

11.

Anopheles vagu
s

Sumatera s/d
Papua

air kotor agak

berlumpur,
Kubangan, kolam,
Saluran irigasi

12.

Anopheles
tessellatus

Sumatera s/d
Maluku

sawah, kobakan, air

mengalir, kolam,
dapat juga air payau

13.

Anopheles
umbrosus

Sumatera,
Kalimantan

rawa di hutan
terlindung dari sinar
matahari

Plasmodium vivax
Spesies plasmodium ini menyebabkan penyakit Malaria tertiana benigna atau disebut
malaria tertiana. Nama tertiana adalah berdasarkan fakta bahwa timbulnya gejala demam terjadi
setiap 48 jam. Nama tersebut diperoleh dari istilah Roma, yaitu hari kejadian pada hari pertama ,
sedangkan 48 jam kemudian adalah hari ke 3. Penyakit banyak terjadi di daerah tropik dan sub
tropik, kejadian penyakit malaria 43% disebabkan oleh P. vivax.. Proses schizogony
exoerytrocytic dapat terus terjadi sampai 8 tahun, disertai dengan periode relaps, disebabkan oleh
terjadinya invasi baru terhadap erythrocyt. Kejadian relaps terciri dengan pasien yang terlihat
normal (sehat) selama periode laten. Terjadinya relaps juga erat hubungannya dengan reaksi
imunitas dari individu.
Plasmodium vivax hanya menyerang erytrocyt muda (reticulocyt), dan tidak dapat
menyerang/tidak mampu menyerang erytrocyt yang masak. Segera setelah invasi kedalam
erytrocyt langsung membentuk cincin., cytoplasma menjadi aktif seperti ameba membentuk
pseudopodia bergerak ke segala arah sehingga disebut vivax. Infeksi terhadap erytrocyt lebih
dari satu trophozoit dapat terjadi tetapi jarang. Pada saat trophozoit berkembang erytrocyt
membesar, pigmennya berkurang dan berkembang menjadi peculiar stipling disebut Schuffners
dot. Dot (titik) tersebut akan terlihat bila diwarnai dan akan terlihat parasit di dalamnya. Cincin
menempati 1/3-1/2 dari erytrocyt dan trophozoit menempati 2/3 dari sel darah merah tersebut
selama 24 jam. Granula hemozoin mulai terakumulasi sesuai dengan pembelahan nucleus dan
terulang lagi sampai 4 kali, terdapat 16 nuclei pada schizont yang masak. Bila terjadi imunitas
atau diobati chemotherapi hanya terjadi sedikit nyclei yang dapat diproduksi. Proses schizogony
dimulai dan granula pigmen terakumulasi dalam parasit. Merozoit yang bulat dengan diameter
1,5 um langsung menyerang erytrocyt lainnya. Schizogony dalam erytrocyt memakan waktu 48
jam.
Beberpa merozoit berkembang menjadi gametocyt, dan gametocyt yang masak mengisi
sebagian besar erytrocyt yang membesar (10um). Sedangkan mikrogametocyt terlihat lebih kecil
dan biasanya hanya terlihat sedikit dalam erytrocyt. Gametocyt memerlukan 4 hari untuk masak.
Perbandingan antara macro:microgametocyt adalah 2:1, dan salah satu sel darah kadang diisi
keduanya (macro+micro) dan schizont.
Dalam nyamuk terjadi proses pembentukan zygot, ookinete dan oocyt dengan ukuran 50
um dan memproduksi 10.000 sporozoit. Terlalu banyak oocyst dapat membunuh nyamuk itu
sendiri sebelum oocyt berkembang menjadi sporozoit.

Plasmodium falciparum
Penyakit malaria yang disebabkan oleh species ini disebut juga Malaria tertiana
maligna, adalah merupakan penyakit malaria yang paling ganas yang menyerang manusia.
Daerah penyebaran malaria ini adalah daerah tropik dan sub-tropic, dan kadang dapat meluas
kedaerah yang lebih luas, walaupun sudah mulai dapat diberantas yaitu di Amerika Serikat,
Balkan dan sekitar Mediterania. Malaria falciparum adalah pembunuh terbesar manusia di daerah
tropis di seluruh dunia yang diperkirakan sekitar 50% penderita malaria tidak tertolong.
Malaria tertiana maligna selalu dituduh sebagai penyebab utama terjadinya penurunan
populasi penduduk di jaman Yunani kuno dan menyebabkan terhentinya expansi Alexander
yang agung menaklukan benua Timur karena kematian serdadunya oleh seranagn malaria ini.
Begitu juga pada perang Dunia I dan II terjadinya kematian manusia lebih banyak disebabkan
oleh penyakit malaria ini daripada mati karena perang.
Seperti pada malaria lainnya, schizont exoerytrocytic dari P. falciparum timbul dalam sel
hati. Schizont robek pada hari ke 5 dan mengeluarkan 30.000 merozoit. Disini tidak terjadi fase
exoerytrocytic ke 2 dan tidak terjadi relaps. Tetapi penyakit akan timbul lagi sekitar 1 tahun,
biasanya sekitar 2-3 tahun kemudian setelah infeksi pertama. Hal tersebut disebabkan oleh
jumlah populasi parasit yang sedikit didalam sel darah merah.
Merozoit menyerang sel darah merah pada senua umur, disamping itu P. falciparum
terciri dengan tingkat parasitemia yang tinggi dibanding malaria lainnya. Sel darah yang
mengandung parasit ditemukan dalam jaringan yang paling dalam seperti limpa dan sumsum
tulang pada waktu schizogony. Pada waktu gametocyt berkembang, sel darah tersebut bergerak
menuju sirkulsi darah perifer, biasanya terlihat sebagi bentuk cincin.
Trophozoit bentuk cincin adalah yang paling kecil diantara parasit malaria lainnya yang
menyerang manusia, sekitar 1,2um. Begitu trophozoit tumbuh dan mulai bergerak dengan
pseudopodi, pergerakannya tidak se aktif infeksi P. vivax. Erytrocyt yang terinfeksi berkembang
menjadi ireguler dan lebih besar daripada P. vivax, sehingga menyebabkan degenerasi sel hospes.
Schizont yang masak berkembang menjadi 8-32 merozoit, pada umumnya 16 merozoit.
Schizont sering ditemukan pada darah perifer, fase erytrocyt ini memakan waktu sekitar 48 jam.
Pada kondisi yang berat, saat terjadi parasitemia ditemukan lebih dari 65% erytrocyt
mengandung parasit, tetapi biasanya pada kepadatan 25% saja sudah menyebabkan fatal.
Plasmodium malariae
Infeksi parasit P. malariae disebut juga Malaria quartana dengan terjadinya krisis
penyakit setiap 72 jam. Hal tersebut di kenali sejak jaman Yunani, karena waktu demam berbeda
dengan parasit malaria tertiana. Pada tahun 1885 Golgi dapat membedakan antara demam
karena penyakit malaria tertiana dengan quartana dan memberikan deskripsi yang akurat dimana
parasit tersebut diketahui sebagai P. malariae.
Plasmodium malariae adalah parasit cosmopolitan, tetapi distribusinya tidak continyu di
setiap lokasi. Parasit sering di temukan di daerah tropik Afrika, Birma, India, SriLanka,
Malaysia, Jawa, New Guienia dan Eropa. Juga tersebar di daerah baru seperti Jamaica,

Guadalope, Brazil, Panama dan Amerika Serikat. Diduga parasit menyerang orang di jaman dulu,
dengan berkembangnya perabapan dan migrasi penduduk, kasus infeksi juga menurun.
Schizogony exoerytrocytic terjadi dalam waktu 13-16 hari, dan relaps terjadi sampai 53
tahun. Bentuk erytrocytic berkembang lambat di dalam darah dan gejala klinis terjadi
sebelumnya, dan mungkin ditemukan parasit dalam ulas darah. Bentuk cincin kurang motil
daripada P. vivax, sedangkan cytoplasma lebih tebal. Bentuk cincin yang pipih dapat bertahan
sampai 48 jam, yang akhirnya berubah bentuk memanjang menjadi bentuk band yang
mengunpulkan pigmen dipinggirnya. Nukleus membelah menjadi 6-12 merozoit dalam waktu 72
jam. Tingkat parasitemianya relatif rendah sekitar 1 parasit tiap 20.000 sel darah. Rendahnya
jumlah parasit tersebut berdasarkan fakta bahwa merozoit hanya menyerang erytrocyt yang tua
yang segera hilang dari peredaran darah karena didestruksi secara alamiah.
Gametocyt mungkin berkembang dalam organ internal, bentuk masaknya jarang
ditemukan dalam darah perifer. Mereka berkembang sangat lambat untuk menjadi sporozoit
infektif.
Plasmodium ovale
Penyakit yang disebabkan infeksi parasit ini disebut malaria tertiana ringan dan
merupakan parasi malaria yang paling jarang pada manusia. Biasanya penyakit malaria ini
tersebar di daerah tropik, tetapi telah dilaporkan di daerah Amerika Serikat dan Eropa. Penyakit
banyak dilaporkan di daerah pantai Barat Afrika yang merupakan lokasi asal kejadian, penyakit
berkembang ke daerah Afrika Tengah dan sedikit kasus di Afrika Timur. Juga telah dilaporkan
kasus di Philipina, NewGuenia dan Vietnam. Plasmodium ovale sulit di diagnosis karena
mempunyai kesamaan dengan P. vivax.
Schizont yang masak berbentuk oval dan mengisi separo dari sel darah hospes. Biasanya
akan terbentuk 8 merozoit, dengan kisaran antara 4-16. Bentuk titik (dot) terlihat pada awal
infeksi kedlam sel darah merah. Bentuknya lebih besar daripada P. vivax dan bila diwarnai
terlihat warna merah terang.
Gametocyr dari P. ovale memerlukan lebih lama dalam darah perifer daripada malaria
lainnya. Tetapi mereka cepat dapat menginfeksi nyamuk secara teratur dalam waktu 3 minggu
setelah infeksi.
1.3. Morfologi P.Vivax

 Stadium Trofozoit muda : - Bentuk cincin (besarnya 1/3 eritrosit)

- Eritrosit membesar
- Titik schuffner mulai tampak

Stadium Trofozoit Tua : - Bentuk amoeboid (masih terdapat vakuol)

- Eritrosit membesar
- Titik schuffner jelas

10

Stadium Skizon Muda :

- Inti membelah, jumlah 4-8
- Eritrosit membesar
- Titik schuffner jelas

Stadium Akizon Matang : -

Stadium Makrogametosit : -

Jumlah inti 12-24

Pigmen kuning tengguli berkumpul
Eritrosit membesar
Titik schuffner masih tampak dibagian pinggir eritrosit.

Inti kecil padat, merah

Pigmen disekitar inti
Protoplasma berwarna biru
Eritrosit membesar
Titik schuffner masih tampak dipinggir

11

Stadium Mikrogametosit : -

Inti besar, tidak padat, pucat

Pigmen tersebar
Protoplasma biru kemerahan pucat
Eritrosit membesar
Titik schuffner masih tampak dipinggir

1.4. Siklus Hidup P.Vivax

Siklus Hidup Plasmodium
Menurut CDC-Malaria tahun 2011, terdapat tiga tahapan dalam siklus hidup Plasmodium yaitu
pertumbuhan aseksual di dalam sel hati atau di luar eritrosit (exoerythrocytic schizogoni),
pertumbuhan aseksual di dalam eritrosit (erythrocytic schizogoni) dan pertumbuhan seksual di
dalam tubuh nyamuk (sporogoni).

12

Siklus hidup parasit malaria melibatkan dua host. Ketika menghisap darah manusia, nyamuk
Anopheles betina yang terinfeksi malaria menginokulasi sporozoit ke dalam host manusia .
Sporozoit menginfeksi sel-sel hati
dan tumbuh menjadi skizon . Skizon pecah dan
melepaskan merozoit . (Dari catatan, di P. vivax dan P. ovale tahap dorman/tidur (hipnozoit)
dapat bertahan dalam hati dan menyebabkan kambuh dengan menyerang aliran darah, beberapa
minggu atau bahkan bertahun-tahun kemudian). Setelah replikasi awal di dalam hati (eksoerythrocytic skizogoni ), Parasit mengalami multiplikasi aseksual dalam eritrosit (skizogoni
erythrocytic ). Merozoit menginfeksi sel darah merah . Trofozoit tahap cincin tumbuh
menjadi skizon, yang pecah melepaskan merozoit . Beberapa parasit berdiferensiasi menjadi
tahap erythrocytic seksual (gametosit) . Parasit tahap darah bertanggung jawab atas manifestasi
klinis dari penyakit ini.
Makrogametosit dan mikrogametosit dari tubuh manusia dihisap oleh nyamuk Anopheles
ketika menghisap darah manusia . Multiplikasi parasit di dalam tubuh nyamuk dikenal sebagai
siklus sporogoni
. Sementara di perut/lambung, nyamuk, mikrogamet dan makrogamet
bereproduksi secara seksual menghasilkan zigot . Zigot menjadi motil dan memanjang
(ookinet)
yang menyerang dinding midgut nyamuk di mana mereka berkembang menjadi
ookista . Ookista tumbuh, pecah, dan melepaskan sporozoit , lalu sporozoit membuat jalan
mereka ke kelenjar ludah nyamuk. Inokulasi sporozoit ke dalam host manusia baru dapat
memperpanjang siklus hidup malaria .
2. Memahami dan Menjelaskan Vektor Plasmodium

13

2.1. Klasifikasi
Phylum : Arthropoda
Classis : Hexapoda / Insecta
Sub Classis : Pterigota
Ordo : Diptera
Familia : Culicidae
Sub Famili : Anophellinae
Genus : Anopheles
Spesies:
Anopheles sundauicus
Spesies ini terdapat di Sumatra, Kalimantan, Jawa, Sulawesi, dan Bali. Jentiknya ditemukan pada
air payau yang biasanya terdapat tumbuhtumbuhan enteromopha, chetomorpha dengan kadar
garam adalah 1,2 sampai 1,8 %.
Anopheles aconitus
Di Indonesia nyamuk ini terdapat hampir di seluruh kepulauan, kecuali Maluku dan Irian.
Biasanya terdapat dijumpai di dataran rendah tetapi lebih banyak di daerah kaki gunung pada
ketinggian 4001000 meter dengan persawahan bertingkat.
Anopheles barbirostris
Spesies ini terdapat di seluruh Indonesia, baik di dataran tinggi maupun di dataran rendah. Jentik
biasanya terdapat dalam air yang jernih, alirannya tidak begitu cepat, ada tumbuhtumbuhan air
dan pada tempat yang agak teduh seperti pada tempat yang agak teduh seperti pada sawah dan
parit.
Anopheles kochi
Spesies ini terdapat diseluruh Indonesia, kecuali Irian. Jentik biasanya ditemukan pada tempat
perindukan terbuka seperti genangan air, bekas tapak kaki kerbau, kubangan, dan sawah yang
siap ditanami.
Anopheles maculatus
Penyebaran spesies ini di Indonesia sangat luas, kecuali di Maluku dan Irian. Spesies ini terdapat
di daerah pengunungan sampai ketinggian 1600 meter diatas permukaan air laut. Jentik
ditemukan pada air yang jernih dan banyak kena sinar matahari.
Anopheles subpictus
Sepesies ini terdapat di seluruh wilayah Indonesia. Nyamuk ini dapat dibedakan menjadi dua
spesies yaitu :
Anopheles subpictus subpictus
Jentik ditemukan di datar an rendah, kadangkadang ditemukan dalam air payau dengan kadar
garam tinggi.
Anopheles subpictus malayensis
Spesies ini ditemukan pada dataran rendah sampai dataran tinggi. Jentik ditemukan pada air
tawar, pada kolam yang penuh dengan rumput pada selokan dan parit.

Anopheles balabacensis

14

Spesies ini terdapat di Purwakarta, Jawa Barat, Balikpapan, Kalimantan Timur, Kalimantan
Selatan. Jentik ditemukan pada genangan air bekas tapak binatang, pada kubangan bekas roda
dan pada parit yang aliran airnya terhenti.
2.2 Morfologi Vektor

Nyamuk anopheles berukuran kecil (4-13 cm) dan rapuh. Nyamuk mempunyai proboscis
halus dan panjangnya melebihi kepala. Pada nyamuk betina probosisi dipakai sebagai alat untuk
menghisap darah, sedanggkan pada nyamuk jantan untuk menghisap bahan-bahan cair seperti
cairan tumbuh-tumbuhan, buah-buahan dan juga keringat. Di kiri dan kanan proboscis terdapat
palpus yang terdiri atas 5 ruas dan sepasang antena yang terdiri atas 15 ruas. Antena pada
nyamuk jantan berambut lebat ( plumose) dan pada nyamuk betina jarang (pilose). Sebagian
toraks yang tampak diliputu bulu halus. Bulu ini berwarna putih/kuning dan membentuk
gambaran yang khas. Nyamuk memiliki 3 pasang kakiyang melekat pada toraks dan tiap kaki
terdiri dari satu ruas femur, satu ruas tibia dan 5 ruas tarsus.
Telur anophelini yang diletakkan satu per satu di atas permukaan air berbentuk seperti perahu
yang bagian bawahnya konveks, bagian atasnya konkaf dan mempunyai sepasang pelampung
yang terletak pada sebelah lateral. Larva anophelini tampak mengepung sejajar dengan
permukaan air, mempunyai bagian-bagian badan yang bentuknya khas, yaitu spirakel pada
bagian posterior abdomen, tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen dan sepasang
bulu palma pada bagian lateral abdomen. Pupa mempunyai tabung pernapasan (respiratory
trumpet) yang bentuknya lebar dan pendek, digunakan untuk mengambil O dari udara.
Pada nyamuk dewasa palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir
samadengan panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pada nyamuk jantan ruas palpus bagian
apikal berbentuk gada (club forming), sedangkan pada nyamuk betina ruas tersebut mengecil.
Sayap pada bagian pinggir (kosta dan vena I) ditumbuhi sisik-sisik sayap yang berkelompok

15

membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih.Selain itu, bagian ujung sisik sayap
membentuk lengkung (tumpul). Bagian posterior abdomen tidak seruncing nyamuk Aedes dan
tidak setumpul nyamuk Mansonia, tetapi sedikit melancip.
3. Memahami dan Menjelaskan Malaria
3.1. Definisi Malaria
Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasite Plasmodium yang hidup dan
berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara alami ditularkan melalui
gigitan nyamuk anopheles betina yang pada air liurnya mengandung sporozoit.
Malaria adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh protozoa obligat intraseluler dari genus
Plasmodium. Malaria pada manusia dapat disebabkan P. malariae, P. vivax, P. falciparum dan P.
ovale. Penularan malaria dilakukan oleh nyamuk betina dari tribus Anopheles. Dari sekitar 400
spesies nyamuk anopheles telah ditemukan 67 spesies yang dapat menularkan malaria dan 24
diantaranya ditemukan di Indonesia. Selain itu gigitan nyamuk malaria dapat ditularkan secara
langsung melalui transfuse darah atau jarum suntik yang tercemar dari ibu hamil kepada bayinya
3.2. Epidemiologi Malaria

Epidemiologi malaria ialah ilmu yang mempelajari factor-faktor yang menentukan distribusi
malaria pada masyarakat dan memanfaatkan pengetahuan tersebut untuk menanggulangi
penyakit tersebut
pada pidato Menteri Kesehatan Republik Indonesia pada Peringatan Hari Malaria
Sedunia Ke-2 Pada tanggal 25 April 2009 : Sampai tahun 2007, 80% Kabupaten/Kota di
Indonesia masih endemis malaria. Jumlah kasus yang dilaporkan pada tahun 2008 sebanyak
1.624.930 orang.jumlah ini mungkin lebih besar dari keadaan yang sebenarnya karena lokasi
yang endemis malaria adalah desa-desa yang terpencil dengan sarana transportasi yang sulit dan
akses pelayanan kesehatan masih rendah. Menurut perhitungan para ahli ekonomi kesehatan
dengan jumlah kasus tersebut sudah dapat menimbulkan kerugian sebesar 3,3 triliun rupiah.

16

Di Indonesia sampai saat ini penyakit malaria masih merupakan masalah kesehatan
masyarakat. Angka kesakitan penyakit ini masih cukup tinggi, terutama di daerah Indonesia
bagian timur. Di daerah trasmigrasi dimana terdapat campuran penduduk yang berasal dari
daerah yang endemis dan tidak endemis malaria, di daerah endemis malaria masih sering terjadi
letusan kejadian luar biasa (KLB) malaria Oleh karena kejadian luar biasa ini menyebabkan
insiden rate penyakit malaria masih tinggi di daerah tersebut.
Indonesia merupakan salah satu negara yang masih tergolong berisiko malaria serta
sering mengalami kejadian luar biasa (KLB). Ini bisa dilihat dari jumlah penderita malaria pada
dua tahun terakhir; pada tahun 2006 terdapat sekitar dua juta kasus malaria klinis, sedangkan
tahun 2007 menjadi 1,7 juta kasus. Jumlah penderita positif malaria (hasil pemeriksaan
mikroskop) tahun 2006 sekitar 350 ribu kesakitan dan tahun 2007 sekitar 311 ribu kesakitan.
Daerah endemis malaria tinggi, sebagian besar berada di wilayah timur Indonesia, yang
umumnya merupakan daerah terpencil dengan keadaan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan
yang kurang baik serta transportasi dan komunikasi yang relatif sulit; sedangkan di Pulau Jawa
dan Bali, malaria berada pada kantong-kantong di daerah pantai dan pegunungan.
Akibat dari perpindahan penduduk dan arus transportasi yang cepat, penderita malaria
bisa dijumpai di daerah yang tidak ada penularan. Seperti di Jakarta, walaupun tidak ada
penularan malaria, tidak jarang ditemukan penderita malaria dan bahkan sampai ada penderita
yang meninggal karena tidak pasti diagosanya dan terlambat atau salah pengobatan.
Setiap dokter yang bekerja di Indonesia perlu memahami penyakit malaria, mampu
mendiagnosa, mengobati, mengetahui komplikasi dan penanganannya, serta dapat memberi
nasehat mengenai pencegahannya.
Dalam rangka menuju Indonesia Sehat 2010, Pembangunan Kesehatan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari pembangunan nasional yaitu untuk mewujudkan manusia sehat,
produktif dan mempunyai daya saing tinggi. Salah satu ciri bangsa maju adalah bangsa yang
mempunyai derajat kesehatan tinggi.
Dengan memahami epidemiologi penyakit malaria diharapkan dapat dilakukan
pemberantasan yang tepat, sehingga eliminasi penyakit malaria di Indonesia dapat terwujud.
3.3. Patogenesis Malaria
Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan lingkungan.
Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah
daripada koagulasi intravaskuler. Oleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka
akan terjadi anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya
kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal ini diduga akibat adanya toksin malaria
yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah melalui limpa sehingga
parasit keluar. Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya
antibodi terhadap eritrosit (Harijanto, 2000)
Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah pecah.
Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit
yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari
retikulosit diserta peningkatan makrofag (Harijanto, 200)
Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam
eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan
struktur dan biomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut

17

meliputi mekanisme, diantaranya transport membran sel, Sitoadherensi, Sekuestrasi dan

Resetting (Harijanto, 2000)
Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P. falciparum pada
reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat melekat pada
eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset (Harijanto, 2006).
Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang mengandung
merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit, sehingga
berbentuk seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya Resetting adalah
golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai
reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi. (Harijanto P.N, 2006)
Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan berhubungan
dengan hal-hal sebagai berikut:
1. Penghancuran eritrosit
Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga terhadap eritrosit
yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan hipoksemia jaringan. Pada
hemolisis Intravascular yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (Black White Fever) dan dapat
menyebabkan gagal ginjal. (Pribadi W, 2000)
2. Mediator endotoksin-makrofag.
Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitive
endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal dari saluran cerna
dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu
monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria.
TNF dan sitokin dapat menimbulkan demam, hipoglikemia, dan sindrom penyakit pernapasan
pada orang dewasa. (Pribadi W, 2000)
3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka
Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada
permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria dan
berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung parasit terhadap endothelium kapiler
alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang terinfeksi
menempel pada endothelium dan membentuk gumpalan yang mengandung kapiler yang bocor
dan menimbulkan Anoksia dan edema jaringan. (Pribadi W, 2000)
3.4. Manifestasi Klinis Malaria
Merozoit baru dalam eritrosit dalam jumlah besar (daur eritrosit) mengakibatkan gejala klinik :
mengigil dan demam
Parasit menghancurkan eritrosit mengakibatkan terjadinya anemia hemolitik
Pigmen malaria menyebabkan perubahan warna pada hati, limpa, kelenjar getah bening,
dan sumsum tulang
Aktivasi mekanisme pertahanan fagositis oleh pejamu menyebabkan hiperplasia sistem
fagosit mononukleus di seluruh tubuh , splenomegaly

18

Ada beberapa bentuk manifestasi penyakit malaria, antara lain :

Malaria tertiana, disebabkan oleh Plasmodium vivax, dimana penderita merasakan

demam muncul setiap hari ketiga.
Malaria quartana, disebabkan oleh Plasmodium malariae, penderita merasakan
demam setiap hari keempat.
Malaria serebral, disebabkan oleh Plasmodium falciparum, penderita mengalami
demam tidak teratur dengan disertai gejala terserangnya bagian otak, bahkan
memasuki fase koma dan kematian yang mendadak.
Malaria pernisiosa, disebabkan oleh Plasmodium vivax, gejala dapat timbul sangat
mendadak, mirip Stroke, koma disertai gejala malaria yang berat.

Serangan malaria biasanya berlangsung selama 6-10 jam dan terdiri dari tiga tingkatan, yaitu:
1. Stadium dingin
Stadium ini mulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin. Gigi gemeretak dan
penderita biasanya menutup tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang tersedia
nadi cepat tetapi lemah. Bibir dan jari jemarinya pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat.
Penderita mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung
antara 15 menit sampai 1 jam.
2. Stadium Demam
Setelah merasa kedinginan, pada stadium ini penderita merasa kepanasan. Muka merah, kulit
kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, sakit kepala dan muntah sering terjadi, nadi
menjadi kuat lagi. Biasanya penderita merasa sangat haus dan suhu badan dapat meningkat
sampai 41C atau lebih. Stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam. Demam disebabkan oleh
pecahnya skizon darah yang telah matang dan masuknya merozoit darah ke dalam aliran darah.
Pada P. vivaxdan P. ovaleskizon-skizon dari setiap generasi menjadi matang setiap 48 jam sekali
sehingga demam timbul setiap tiga hari terhitung dari serangan demam sebelumnya. Nama
malaria tertiana bersumber dari fenomena ini.Pada P. malaria, fenomena tersebut 72 jam
sehingga disebut malaria P. vivax/P. ovale,hanya interval demamnya tidak jelas. Serangan
demam diikuti oleh periode laten yang lamanya tergantung pada proses pertumbuhan parasit dan
tingkat kekebalan yang kemudian timbul pada penderita.
3. Stadium Berkeringat
Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali sampai-sampai tempat tidurnya basah.
Suhu badan meningkat dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah suhu normal. Penderita
biasanya dapat tidur nyenyak. Padasaat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala
lain, stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam.
3.5. Diagnosis Malaria

19

Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal
penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riawayat
pengobatan kuratip maupun preventip.
1. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria
Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting
untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak
mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative maka
diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan
melalui :
Tetesan preparat darah tebal.
Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak
dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan.
Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan
parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat).
Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran
700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan
menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah
jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah.
Tetesan preparat darah tipis.
Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit
ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat
dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila
jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk
menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau
Leishmans, atau Fields dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada
beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik.
2. Tes Antigen : p-f test
Yaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat
hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat
khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes
sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara
immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat
mendeteksi dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum atau
P.vivax. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes
ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test).
3. Tes Serologi
Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent
antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau pada
keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab
antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk

20

penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi
baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-metode tes serologi antara lain indirect
haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.
4. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)
Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup
cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit
sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan
belum untuk pemeriksaan rutin.
Anemnsis:
Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual,
muntah,diare, nyeri otot, atau pegal.Klasik: Trias Malaria, secara berurutan
periodedingin (15 -60 menit), men gigil, diikuti periodepanas (beberapa jam), diikuti
periode berkeringat,temperatur turun dan merasa sehat
Riwayat berkunjung dan bermalam ke daerah endemic malaria
Riwayat tinggal di daerah endemic malaria
Riwayat sakit malaria
Riwayat minum obat malaria stu bulan terakhir
Riwayat transfusi darah
Pada penderita tersangka malaria berat dapat ditemukan:
Gangguan kesadaran dlm berbagai derajat
Keadaan umum yg lemah (tdk bisa duduk/berdiri)
Kejang-kejang
Panas sangat tinggi
Mata atau tubuh kuning (ikterus)
Perdarahan hidung, gusi, atau sal pencernaan
Napas cepat dan atau sesak napas
Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum
Warna air seni sepeti teh tua dan dapat sampai kehitaman
Jumlah air seni kurang (oliguri) sampai tidak ada (anuria)
Telapak tangan sangat pucat

Pemeriksaan Fisik
Demam
Konjungtiva atau telapak tangan pucat
Pembesaran limfa (splenomegali)
Pembesaran hati (hepatomegali)

Pemeriksaan Fisik malaria berat:

T Rektal 40o c
Nadi cepat dan lemah/kecil

21

TS < 70 mmHg (dewasa), < 50(anak)

R > 35 x/menit,
Penurunan kesadaran (GCS < 11)
Manifestasi perdarahan (petekhiae, purpura,hematom)
Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor danelastisitas kulit berkurang, bibir kering,
produksi airseni berkurang)
Anemia berat
Ikterik
Ronkhi pada kedua paru
Pembesaran limfa dan hepar
Gagal ginjal (oliguri / anuri)
Gajala neurologik Kaku kuduk, reflak patologis

Pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan dengan mikroskop:Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis di
puskesmas/lapangan/RS untukmenentukan:
Ada tidaknya parasit malaria (+/-)
Spesies dan stadium plasmodium
Kepadatan parasit
Untuk tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal sbb:
Bila pemeriksaan darah pertama negatip,perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3hari
berturut turut
Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut turut tidak
ditemukanparasit maka diagnosis malaria disingkirkan
Pemeriksaan dengan test diagnostikcepat (Rapid diagnostik test)berdasarkan deteksi
antigen parasit malaria, dg menggunakan metodaimunokromatografi dlm bentuk dipstik
Penunjang untuk malaria berat
Hb dan Ht
Hitung jumlah lekosit dan trombosit
GD, Serum bilirubin, SGOT/SGPT, Alkaliposfatase,Albumin/globulin,ureum/kreatinin,
Na, K, analisa gas darah
EKG
Foto toraks
Analisa cairan cerebrospinal
Biakan darah dan uji serologi
Urinalisis
Diagnosis Banding
Untuk malaria tanpa komplikasi, diagnosis bandinganya adalah infeksi virus padasistem
pernafasan, influenza, bruselosis, demam tifoid, demam dengeu dan infeksi
bakteriallainnya.Untuk malaria berat, diagnosa banding tergantung pada manifestasi malaria

22

beratnya.Pada malaria dengan ikterus, diagnosa bandingnya dalah demam tifoid dengan
hepatitis,kolesistitis, abses hati dan leptospirosis
3.6. Komplikasi Malaria
Malaria Serebral
Merupakan komplikasi paling berbahaya. Ditandai dengan penurunan kesadaran (apatis,
disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma) yang dapat terjadi secara perlahan dalam beberapa
hari atau mendadak dalam waktu hanya 1-2 jam, sering disertai kejang. Penilaian penurunan
kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS.
Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi, gangguan ini
dapat terjadi karena beberapa proses patologis.
Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak.
Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan
sekuestrasi parasit. Tetapi pada penelitian Warrell, menyatakan bahwa tidak ada perubahan
cerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic rate for oxygen pada
pasien koma dibanding pasien yang telah pulih kesadarannya.
Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu >2.2
mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >6 mmol/L
memiliki prognosa yang fatal.
Biasanya disertai ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru. Bila terdapat >3
komplikasi organ, maka prognosa kematian >75 %.
Gagal Ginjal Akut (GGA)
Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya 5-10
% disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang
disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibat
sekuestrasi, sitoadherendan rosseting.
Apabila berat jenis (BJ) urin <1.01 menunjukkan dugaan nekrosis tubulus akut; sedang urin yang
pekat dengan BJ >1.05, rasio urin:darah > 4:1, natrium urin < 20 mmol/L menunjukkan dehidrasi
Secara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya GGA ialah
hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria.
Dialisis merupakan pengobatan yang dapat menurunkan mortalitas. Seperti pada
hiperbilirubinemia, anuria dapat berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah negatif
Kelainan Hati (Malaria Biliosa)
Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan karena
sekuestrasi dan sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular. Ikterik karena
hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. falsiparum sering penderita dewasa hal ini
karena hemolisis, kerusakan hepatosit. Terdapat pula hepatomegali, hiperbilirubinemia,
penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan serum transaminase dan 5 nukleotidase.
Ganggguan fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme
obat.
Edema Paru sering disebut Insufisiensi Paru

23

Sering terjadi pada malaria dewasa. Dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler
dan atau kelebihan cairan dan mungkin juga karena peningkatan TNF-. Penyebab lain gangguan
pernafasan (respiratory distress): 1) Kompensasi pernafasan dalam keadaan asidosis metabolic;
2) Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di
otak; 3) Infeksi sekunder pada paru-paru; 4) Anemia berat; 5) Kelebihan dosis antikonvulsan
(phenobarbital) menekan pusat pernafasan.
Hipoglikemia
Hipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam
pengobatan quinine (setelah 3 jam infus kina). Hipoglikemi terjadi karena: 1) Cadangan glukosa
kurang pada penderita starvasi atau malnutrisi; 2) Gangguan absorbsi glukosa karena
berkurangnya aliran darah ke splanchnicus; 3) Meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan;
4) Pemakaian glukosa oleh parasit; 5) Sitokin akan menggangu glukoneogenesis; 6)
Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine.
Metabolisme anaerob glukosa akan menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akan
memperburuk prognosis malaria berat
Haemoglobinuria (Black Water Fever)
Merupakan suatu sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, hemolisis
intravascular, hemoglobinuria, dan gagal ginjal. Biasanya terjadi pada infeksi P. falciparum yang
berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adekuat dan yang
bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD atau kekurangan G6PD yang biasanya karena
pemberian primakuin.
Malaria Algid
Terjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik <70 mmHg, disertai gambaran klinis
keringat dingin, atau perbedaan temperatur kulit-mukosa >1 C, kulit tidak elastis, pucat.
Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi
yang normal.
Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis. Pada
kebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karena vasodilatasi.
3.7. Tatalaksana Malaria
1.
Klorokuin
Farmakodinamik:
Bisa untuk antiradang. Hanya efektif terhadap parasit dalamfase eritrosit tidak
pada parasit yang ada di jaringan. Sangat efektif terhadap P. vivax dan profilaksisnya.
Farmakokinetik:
Absorbsi klorokuin untuk pemberian oral sangat cepat serta makanan mempercepat
absorbsinya. Kadar puncak pada plasmater jadi pada 3-5 jam. Klorokuin diikat di jaringan
seperti hati, ginjal, limpa, dan paru. Sedangkan hanya sedikit diotak dan medulla spinalis.
Dosis: Harian 300mguntuk kadar mantap
Efek samping: Sakit kepala, gangguan pencernaan, gangguan pengelihatan, dan gatal-gatal

24

 Kontraindikasi: Pasien dengan penyakit hati dan pasien dengan gangguan cerna
Profilaksis: Klorokuin fosfat 500mg/minggu. Diberikan 1 hari sebelum masuk daerah
endemik sampai 1 minggu meninggalkan daerah endemik
2. Primentamin
Farmakodinamik:
Merupakan skizontosid darah kerja lambat yang mempunyai efek antimalaria yang
mirip dengan proguanil tetapi lebih kuat karena bekerja langsung dan waktu paruhnya pun
panjang. Pirimentamin tidak memberikan efektivitas yang jelas pada P. falciparum
di jaringan hati. Pirimentamin pun gagal memusnahkan gametosit semua jenis plasmodia.
Pirimentamin menghambat enzim dihidrofolat reduktase plasmodia. Enzim ini
menyebabkan gagalnya pembelahan inti pada pertumbuhan skizon dalam hati dan eritrosit
Farmakokinetik:
Penyerapan pirimentamin di saluran cerna berlangsung lambat tetapi lengkap.
Setelah pemberian oral, kadar puncak plasma terjadi pada 4-6 jam. Konsentrasi obat
sebagai supresi bertahan dalam darah selama 2 minggu. Obat ini ditimbun lama dalam
ginjal, hati, paru, dan limpa kemudian diekskresi lambat dengan waktu paruh kira kira 4
hari.
Dosis: Tablet 25 mg
Efek samping: Anemiamakrositik
Kontraindikasi: Wanita hamil, bayi baru lahir,dan bayi prematur
Profilaksis: Untuk profilaksis dapat diberikan seminggu sekali, sedangkan proguanil harus
diberikan setiap hari
3. Primakuin
Farmakodinamik:
Manfaat klinik utama untuk penyembuhan radikal malaria vivaks dan ovale
karena bentuk laten jaringan palsmodia ini dapat dihancurkan oleh primakuin. Primakuin
sendiri tidak menekan serangan malaria vivaks, meskipun memperlihatkan aktivitas
terhadap fase eritrosit. Demikian jugasecara klinis tidak digunakan untuk mengatasi
serangan malaria Falsiparum sebab tidak efektif terrhadap fase eritrosit.
Farmakokinetik:
Setelah diberikan per oral primakuin segera diabsrobsi dan didistribusikan luas ke
jaringan. Metabolismenya berlangsung cepat dan hanya sebagian kecil dari dosis yang
diekskresikan ke urin dalam bentuk asal. Konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam 3
jam, dan waktu paruh eliminasinya dalam 6 jam.
Dosis: 15 mg per hari selama 14 hari dimulai pada hari ke 4 di mana sebelumnya
didahului pemberian klorokuin
Efek samping: Anemia hemolitik akut pada pasien yang mengalami defisiensi enzim
glukosa-6-fossfat dehidrogenase

25

 Kontraindikasi: Pada pasien dengan penyakit sistemik yang berat yang cenderung
mengalami granulositopenia
Profilaksis: 15 mg (basa) per hari sampai 14 hari setelah kunjungan.
4. Kina
Farmakodinamik:
Kina bersifat pirimentamin dan sulfadoksin sehingga menjadi regimen pilihan untuk P.
falciparum yang resisten terhadap klorokuin. Kina berefek skizontosik darah dan juga
gametositosid terhadap P.vivaks dan P. malariae akan tetapi untuk terapi suspensi dan
serangan klinik obat ini lebih toksik dan kurang efektif dibanding klorokuin. Kina memiliki
kepekatan tinggi dalam vakuola makanan p.falciparum. Diperkirakan obat ini bekerja
dalam organel melalui penghambatan aktivitas heme polimerase. Kina menurunkan
kepekaan lempeng saraf sehingga respon terhadap rangsang berulang berkurang.
Farmakokinetik:
Kina diserap baik melalui usus halus bagian atas. kadar puncaknya dalam plasma
dicapai dalam 1-3 jam. Distribusinya luas terutama ke hati tetapi kurang ke ginjal, paru,
dan limpa. Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedang pada pasien
malaria berat 18 jam.
Dosis: 3 kali 650mg/hari selama 3-7 hari dikombinasi dengan dosisiklin 2 kali 600mg/hari
Efek samping: Sinkonisme
Kontraindikasi: Hipersensivitas, Miasteniagrafis
Profilaksis: Tidak bias dijadikan profilaksis

3.8. Pencegahan Malaria

Pencegahan Primer
1. Tindakan terhadap manusia
- Edukasi adalah faktor terpenting pencegahan malaria yang harus diberikan kepada setiap
pelancong atau petugas yang akan bekerja di daerah endemis. Materi utama edukasi
adalah mengajarkan tentang cara penularan malaria, risiko terkena malaria, dan yang
terpenting pengenalan tentang gejala dan tanda malaria, pengobatan malaria, pengetahuan
tentang upaya menghilangkan tempat perindukan.
- Melakukan kegiatan sistem kewaspadaan dini, dengan memberikan penyuluhan pada
masyarakat tentang cara pencegahan malaria.
- Proteksi pribadi, seseorang seharusnya menghindari dari gigtan nyamuk dengan
menggunakan pakaian lengkap, tidur menggunakan kelambu, memakai obat penolak
nyamuk, dan menghindari untuk mengunjungi lokasi yang rawan malaria.
- Modifikasi perilaku berupa mengurangi aktivitas di luar rumah mulai senja sampai subuh
di saat nyamuk anopheles umumnya mengigit.
2. (Tindakan terhadap Plasmodium sp)

26

Walaupun upaya pencegahan gigitan nyamuk cukup efektif mengurangi paparan dengan
nyamuk, namun tidak dapat menghilangkan sepenuhnya risiko terkena infeksi.
Diperlukan upaya tambahan, yaitu kemoprofilaksis untuk mengurangi risiko jatuh sakit
jika telah digigit nyamuk infeksius. Beberapa obat-obat antimalaria yang saat ini
digunakan sebagai kemoprofilaksis adalah klorokuin, meflokuin (belum tersedia di
Indonesia), doksisiklin, primakuin dan sebagainya. Dosis kumulatif maksimal untk
pengobatan pencegahan dengan klorokuin pada orang dewasa adalah 100 gram basa.
Untuk mencegah terjadinya infeksi malaria terhadap pendatang yang berkunjung ke
daerah malaria pemberian obat dilakukan setiap minggu; mulai minumobat 1-2 minggu
sebelum mengadakan perjalanan ke endemis malaria dan dilanjutkan setiap minggu
selama dalam perjalanan atau tinggal di daerah endemis malaria dan selama 4 minggu
setelah kembali dari daerah tersebut.
Pengobatan pencegahan tidak diberikan dalam waktu lebih dari 12-20 minggu dengan
obat yang sama. Bagi penduduk yang tinggal di daerah risiko tinggi malaria dimana
terjadi penularan malaria yang bersifat musiman maka upaya pencegahan terhadap
gigitan nyamuk perlu ditingkatkan sebagai pertimbangan alternatif terhadap pemberian
pengobatan profilaksis jangka panjang dimana kemungkinan terjadi efek samping sangat
besar.

3. Tindakan terhadap vector

- Pengendalian secara mekanis
Dengan cara ini, sarang atau tempat berkembang biak serangga dimusnahkan, misalnya dengan
mengeringkan genangan air yang menjadi sarang nyamuk. Termasuk dalam pengendalian ini
adalah mengurangi kontak nyamuk dengan manusia, misalnya memberi kawat nyamuk pada
jendela dan jalan angin lainnya.
- Pengendalian secara biologis
Pengendalian secara biologis dilakukan dengan menggunakan makhluk hidup yang bersifat
parasitik terhadap nyamuk atau penggunaan hewan predator atau pemangsa serangga. Dengan
pengendalian secara biologis ini, penurunan populasi nyamuk terjadi secara alami tanpa
menimbulkan gangguan keseimbangan ekologi. Memelihara ikan pemangsa jentik nyamuk,
melakukan radiasi terhadap nyamuk jantan sehingga steril dan tidak mampu membuahi nyamuk
betina.
Pengendalian nyamuk dewasa dapat dilakukan oleh masyarakat yang memiliki temak lembu,
kerbau, babi. Karena nyamuk An. Aconitus adalah nyamuk yang senangi menyukai darah
binatang (ternak) sebagai sumber mendapatkan darah, untuk itu ternak dapat digunakan sebagai
tameng untuk melindungi orang dari serangan An. aconitusyaitu dengan menempatkan kandang
ternak diluar rumah (bukan dibawah kolong dekat dengan rumah).
- Pengendalian secara kimiawi
Pengendalaian secara kimiawi adalah pengendalian serangga mengunakan insektisida. Dengan
ditemukannya berbagai jenis bahan kimiayang bersifat sebagai pembunuh serangga yang dapat
diproduksi secara besar-besaran, maka pengendalian serangga secara kimiawi berkembang
pesat..
Pencegahan Sekunder

27

1. Pencarian penderita malaria

Pencarian secara aktif melalui skrining yaitu dengan penemuan dini penderita malaria dengan
dilakukan pengambilan slide darah dan konfirmasi diagnosis (mikroskopis dan /atau RDT (Rapid
Diagnosis Test)) dan secara pasif dengan cara malakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan
kasus malaria.
2. Diagnosis Dini
Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesis yang tepat dari penderita tentang keluhan
utama (demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, dan
nyeri otot atau pegal-pegal), riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah
endemis malaria, riwayat tinggal di daerah endemis malaria, riwayat sakit malaria, riwayat
minum obat malaria satu bulan terakhir, riwayat mendapat transfusi darah.
3. Pengobatan yang tepat dan adekuat
Berbeda dengan penyakit-penyakit yang lain, malaria tidak dapat disembuhkan meskipun dapat
diobati untuk menghilangkan gejala-gejala penyakit. Malaria menjadi penyakit yang sangat
berbahaya karena parasit dapat tinggal dalam tubuh manusia seumur hidup. Sejak 1638, malaria
diobati dengan ekstrak kulit tanaman cinchona.bahan ini sangat beracun tetapi dapat menekan
pertumbuhan protozoa dalam darah. Saat ini ada tiga jenis obat anti malaria, yaitu Chloroquine,
Doxycyline, dan Melfoquine. Tanpa pengobatan yang tepat akan dapat mengakibatkan kematian
penderita. Pengobatan harus dilakukan 24 jam sesudah terlihat adanya gejala.
Pencegahan Tersier
- Penanganan akibat lanjut dari komplikasi malaria
- Kematian pada malaria pada umumnya disebabkan oleh malaria berat karena infeksi P.
falciparum. Manifestasi malaria berat dapat bervariasi dari kelainan kesadaran sampai
gangguan fungsi organ tertentu dan gangguan metabolisme. Prinsip penanganan malaria
berat.
- Pemberian obat malaria yang efektif sedini mungkin
- Penanganan kegagalan organ seperti tindakan dialisis terhadap gangguan fungsi
- ginjal, pemasangan ventilator pada gagal napas.
- Tindakan suportif berupa pemberian cairan serta pemantauan tanda vital untuk mencegah
memburuknya fungsi organ vital.
- Rehabilitasi mental/ psikologis
- Pemulihan kondisi penderita malaria,memberikan dukungan moril kepada penderita dan
keluarga di dalam pemulihan dari penyakit malaria, melaksanakan rujukan pada penderita
yang memerlukan pelayanan tingkat lanjut.
Lalu ada yang menurut
A. Berbasis Masyarakat
a. Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu ditingkatkan melalui
penyuluhan kesehatan , pendidikan kesehatan, diskusi kelompok maupun melalui kampanye
masal untuk mengurangi tempat sarang nyamuk (pemberantasan sarang nyamuk, PSN).
Kegiatan ini meliputi menghilangkan genangan air kotor, diantaranya dengan mengalirkan air
atau menimbun atau mengeringkan barang atau wadah yang memungkinkan sebagai tempat
air tergenang.

28

b. Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu mencegah
penularan
c. Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomic anopheles seperti
waktu kebiasaan menggigit, jarak terbang, dan reswistensi terhadap insektisida.
1.

B. Berbasis Pribadi
Pencegahan gigitan nyamuk ;
a. Tidak keluar rumah antara senja dan malan hari, bila keluar sebaiknya menggunakan
kemeja dan celana panjang berwarna terang
b. Menggunakan repelan yang mengandung dimetilfalat atau zat antinyamuk lainnya.
c. Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasa antinyamuk
pada ventilasi pintu dan jendela
d. Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide-treated mosquito net,
ITN)
e. Menyemprot kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obat nyamuk bakar

2.

Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemic, meliputi ;

a. Pola daerah dimana plasmodiumnya masih sensitive terhadap klorokuin, diberikan
klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk orang dewasa, seminggu 1
tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daeh sampau 4 minggu setelah meninggalkan
tempat tersebut.
b. Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatan supresif, yaitu
dengan meflokuin 5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin 100mg/hari atau sulfadoksin
500mg/pirimetamin 25 mg (SuldoxR), 3 tablet sekali minum.

3.

Pencegahan dan pengobatan pada wanita hamil

a. Klorokuin, bukan kontraindikasi
b. Profilaksis dengan klorokuin 5mg/kgBB/minggu dan proguanil 3mg/kgBB/hari untuk
daerah yang masih sensitive klorokuin
c. Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilan untuk daerah
dimana plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin.
d. Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan.

4.

Informasi tentang donor darah

Calon donor yang datang ke daerah endemic dan berasal dari daerah nonendemik serta tidak
menunjukkan keluhan dan gejala klinis malaria, boleh mendonorkan darahnya selama 6 bulan
sejak dia datang. Calon donor tersebut, apabila telah diberi pengobatan profilaksis malaria dan
telah meneteap di daerah itu 6 bulan atau lebih serta tidak menunjukkan geaka klinis, maka
diperbolehkan menjadi donor selama 3 tahun. Banyak penelitian melaporkan bahwa donor dari
daerah endemic malaria merupakan sumber infeksi.
3.9. Prognosis Malaria

29

 Terjadi mortalitas hanya pada malaria berat, makin banyak komplikasi, makin besar
peningkatan mortalitas
Bergantung pada kecepatan dan ketepatan diagnosis memperkecil mortalitas
Bergantung pada kegagalan fungsi organ
Kepadatan parasit semakin padat semakin buruk
4. Memahami dan menjelaskan Gebrak Malaria
Gebrak Malaria
Gebrak Malaria adalah gerakan nasional seluruh komponen masyarakat untuk
memberantas malaria secara intensif melalui kemitraan anatara pemerintah, dunia usaha,
lembaga swadaya masyarakat dan badan-badan internasional serta penyandang dana. Berbagai
upaya penanggulangan malaria yang telah dikerjakan telah memberi hasil positif seperti terlihat
dari penyebaran penyakit malaria yang semakin terkonsentrasi di tempat-tempat tertentu dan
makin menurunnya tingkat endemisitas maupun prevalensi pada daerah-daerah yang ditangani
secara intensif misalnya dengan intensifikasi pemberantasan malaria di daerah Pasca Tsunami
yaitu Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam (NAD) dan Nias serta di 5 provinsi wilayah timur
( Papua, Maluku, Maluku Utara, Nusa Tenggara Timur dan Papua Barat dengan bantuan Global
Fund).
Program malaria yang telah dan sedang dilakukan adalah:
1. POSMALDES ( POS MALARIA DESA )
- Pengertian
Pos malaria Desa ( POSMALDES ) adalah wadah pemberdayaan masyarakat dalam
penanggulang malaria yang dibentuk dari, oleh , dan untuk masyarakat secara mandiri dan
berkelanjutan
- Fungsi
Wadah bagi semua masyarakat didesa dalam upaya penanggulang malaria.
Alat legitimasi kegiatan masyarakat dalam penaggulangan malaria.
Media pengembangan pelestarian budaya dan nilai nilai kearifan lokal
dalam penanggulangan malaria
- Tujuan
Tumbuh dan berkembangnya peran dan kemandirian masyarakat didalam upaya penanggulangan
malaria di desa sehingga malaria tidak merupakan masalah kesehatan masyarakat
- Kegiatan oprasional POLDAMES
a. Penemuan dan pengobatan penderita oleh kader terlatih.
b. Penyuluhan kepada masyarakat.
Berbagai upaya untuk kemandirian dan pemberdayaan Posmaldes, misalnya:
iuran, arisan kelambu, kerja bakti, membersihkan sarang nyamuk, dan lain-lain
2. GEBRAK MALARIA
a. Pengertian
Gebrak malaria adalah gerakan nasional seluruh komponen masyarakat untuk memberantas

30

malaria secara intensife melalui kemitraan antara pemerintah, dunia usaha, lembaga wadaya
masyarakat, dan badan-badan internasional serta penyandang dana.
b. Tujuan
Tujuan gebrak malaria adalah meningkatnya kemampuan setiap orang dan kepedulian
masyarakat untuk mengatasi malaria, terciptanya lingkungan yang terbebas dari penularan
malaria, terselengara dan terjangkaunya upaya penanggulangan malaria yang bermutu untuk
menurunkan angka kematian dan kesakitan malaria serta meningkatkan produktifitas kerja guna
mencapai indonesia sehat 2010.
c. Sasaran
Sasaran gebrak malaria meliputi 3 kahalayak sasaran, yaitu:
a). Sasaran Primer
Sasaran primer adalah kelompok sasaran didaerah bermasalah malaria, meliputi siapa yang
paling beresiko malaria, siapa yang paling banyak terkena malaria, mana yang paling penting
yang harus dijangkau.
b). Sasaran Sekunder
Sasaran sekunder adalah kelompok sasaran yang mempengaruhi perubahan perilaku ( melatih,
mendukung, memotivasi ) kelompok sasaran primer.
c). Sasaran Tersier
Sasaran tersier adalah para pembuat dan pengambil keputusan, penyandang dana yang
memungkinkan terlaksananya kegiatan gebrak malaria.
d. Jenis Kegiatan
Jenis kegiatan dalam malaria ini meliputi :
a) Advokasi
Advokasi gebrak malaria adalah suatu upaya persuasi dan motivasi dengan informasi yang tepat,
akurat, dan shahi untuk memperoleh dukungan dari pemerintah, dunia usaha, LSM dan para
pengambil kebijakan publik sehingga terjadi perubahan kebijakan yang mendukung upaya
pemberantasan malaria.
b) Kemitraan
Kemitraan gebrak malaria adalah upaya untuk menciptakan suasana konduktif guna menunjang
promosi gebrak malaria, menjalin kemitraan untuk pembentukan opini publik dengan berbagai
kelompok yang ada di masyarakat seperti tokoh masyarakat, tokoh agama, tokoh adat, lembaga
sawdaya masyarakat, dunia usaha, swasta dan organisasi
c)Pemberdayaan masyarakat
Pemberdayaan masyarakat adalah segala upaya untuk meningkatkan pengetahuan dan
kemampuan masyarakat agar mampu mengindentifikasi masalah, merencanakan, dan melakukan
pemecahannya dengan memanfaatkan potensi setempat dan fasilitas yang ada.

31

B. MASALAH DALAM PELAKSANAAN PROGRAM MALARIA

Dari berbagai hasil penelitian dan program yang dilakukan di Indonesia oleh berbagai pihak
maka ada beberapa masalah dalam pelaksanaan program malaria yang harus diatasi bersama
antara lain :
1. Diagnosis : masih banyak kasus malaria dengan penderita yang tinggal di daerah terpencil dan
sulit terjangkau serta hanya berdasarkan gejala yang nampak saja.
2. Pengobatan : beberapa daerah endemik malaria sudah banyak penderita yang resisten.
3. Pengendalian : pengendalian vektor tidak berdasarkan fakta dinamika transmisi penularan
malaria.
4. Kerjasama dan partisipasi masyarakat : terbatasnya partisipasi dari sektor lain dan masyarakat.
5. Mobilisasi sumber daya : advokasi sumberdaya untuk mendukung upaya pengendalian malaria
di tiap daerah administrasi.

Daftar Pustaka
Anonim. 2010. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21104/4/Chapter%20II.pdf
(diakses tanggal 12 April 2014).
Arifin, Munif. 2013. http://helpingpeopleideas.com/publichealth/epidemiologi-malaria/ (diakses
tanggal 12 April 2014).
Depkes RI. 2007. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 044/ Menkes/
SK/I/2007 tentang Pedoman Pengobatan Malaria.
Kemenkes RI. 2011. Epidemiologi Malaria di Indonesia. Buletin Jendela Data dan Informasi
Kesehatan Edisi I.1:1-16.
Mariana, Dina. 2012. http://health.klatennews.com/jenis-penyakit/pengertian-gejala-danpenyembuhan-penyakit-malaria.html (diakses tanggal 13 April 2014).

32

Noviyanti, R. 2010. Patogenesis Molekuler Plasmodium falciparum. Dalam Malaria dari

Molekuler ke Klinis. Jakarta: EGC
Sutanto, I., Pribadi, W. 2008. Parasitologi Kedokteran. Jakarta: FKUI Press.
WHO. 2005. Susceptibility of Plasmodium Falciparum to Antimalarial Drugs: Report on global
monitoring 1996-2004. WHO Press.
Widoyono. 2011. Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pencegahan & Pemberantasannya.
Edisi Kedua. Jakarta: Erlangga

33