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Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Mdicas


Fase II Tercer ao
U.D.: Patologa
Dr. Orlando Arizandieta

Prostatitis, Cncer de
prstata y HPB

Grupo: C3

INDICE
INTRODUCCIN.3
GUIA DE ESTUDIO...4-12
BIBLIOGRAFA.12
ANEXOS
LOCALIZACIN ANATMICA14
ANATOMA DE LA GLANDULA PROSTTICA...18
HISTOLOGA DE LA PRSTATA..20
HISTOLOGA DEL CNCER DE PROSTATA.23
MORFOLOGA..24
CLASIFICACIN DE GLEASON...26
PRUEBA DE SANGRE28
FOSFATASA ALCALINA.32
FOSFATASA ACIDA33
ESTUDIOS POR IMAGEN EN CNCER DE PROSTATA.33
SEMIOLOGIA.34
BIBLIOGRAFIA..38

INTRODUCCIN

La prstata es un rgano retroperitoneal que rodea el cuello de la vejiga urinaria y


la uretra, su parnquima se divide en cuatro zonas bien diferenciadas, en las
cuales se inician lesiones proliferativas propias de cada una. Sin embargo solo se
conocen tres procesos patolgicos que afectan a la prstata frecuentemente,
siendo estas la inflamacin, el aumento de tamao nodular benigno y los tumores.
De estos el aumento nodular benigno es el ms frecuente y aparece con tanta
frecuencia en varones de edad avanzada, por lo que se considera como un
proceso de envejecimiento normal. La inflamacin se divide en varias categoras y
los carcinomas de prstata tambin son frecuentes y por tanto se merecen ser
estudiados

1. Clasificacin del TNM y el pronstico de las neoplasias malignas


La T significa tumor primario y representa la extensin del cncer dentro de
la prstata y en los tejidos directamente vecinos. La N significa ndulos linfticos y
representa si el cncer de prstata ha invadido ndulos linfticos cercanos. La M
significa metstasis y significa si el cncer de prstata ha invadido tejidos lejanos
como hueso y pulmones.Estas letras son seguidas por un nmero de 0 a 4
representando la extensin del tumor y ocasionalmente alguna letra minscula que
representa informacin adicional.
Estadio T0: Sin evidencia de cncer
Estadio T1: El cncer est confinado a la prstata y descubierto por los medios
diagnsticos iniciales de mayor sensibilidad. En T1a se afecta menos del 5% del
tejido, en T1b se afecta ms del 5% y en T1c se encuentra carcinoma presente en
la biopsia con aguja.
Estadio T2: El cncer est confinado a la prstata y descubierto por los medios
diagnsticos iniciales de ms sensibilidad y ocasionalmente por los de menor
sensibilidad.
Estadio T3: El cncer se ha extendido a los tejidos inmediatamente vecinos a la
prstata y/o a las vesculas seminales.
Estadio T4: El cncer se ha extendido a los rganos vecinos como la vejiga.
Los estadios N y M indican la presencia respectivamente de Ndulos
linfticos vecinos con cncer y de metstasis y son representadas cuando son
positivas como N+ y M+, seguidos de nmeros y/o letras en orden progresivo de
acuerdo a su tamao y extensin.
En cuanto al pronstico cabe mencionar que los pacientes en un estado
T1a se mantienen asintomticos mientras que los pacientes con un grado mayor al
antes mencionados presentan dificultad para comenzar el chorro, disuria,
polaquiuria o hematuria.2
2. Las prostatitis se pueden dividir en las siguientes categoras. Explquelas:
A) Prostatitis bacteriana aguda:
Tpicamente producida por bacterias similares a las que causaninfecciones
del tracto urinario.La mayora son causadas por: varias cepas de E. coli, otros
bacilosgram-negativos,
enterococos,
y
estafilococos.Usualmente,
el
microorganismo se implanta por reflujo intraprostticode orina de la uretra
posterior o de la vejiga urinaria, peroocasionalmente se implantan por rutas
linfohematgenas de focos deinfeccin distante.Resulta de: manipulacin
quirrgica de la uretra o la prstata, comocateterizacin, citoscopa, dilatacin
uretral, o procedimientos dereseccin de la prstata. Al examen rectal la prstata
se presenta sensible y pantanosa; el diagnstico se puede establecer por
urocultivo y por su presentacin clnica

B) Prostatitis bacteriana crnica:


Es difcil de diagnosticar y tratar. Entre sus presentaciones clnicas se
encuentran dolor de espalda baja, disuria y molestias perineales y suprapbicas;
incluso, puede ser asintomtica. Los pacientes frecuentemente tienen historia de
infecciones urinariasrecurrentes causadas por el mismo microorganismo. El
diagnstico depende de la demostracin de leucocitosis en lassecreciones
prostticas, acompaada de cultivos bacterianospositivos.En la mayora de casos,
no existe antecedente de ataque agudo, y laenfermedad aparece insidiosamente y
sin provocacin evidente.Los organismos implicados son los mismos que para la
prostatitisaguda.
C) Prostatitis abacteriana crnica:
Esta es la forma ms frecuente de prostatitis observada hoy en da. La
presentacin clnica es indistinguible de la prostatitis bacteriana crnica, pero
noexiste historia de infecciones urinarias recurrentes. Diagnstico: las secreciones
prostticas contienen ms de 10leucocitos por campo, pero los cultivos
bacterianos son negativos.
D) Prostatitis granulomatosa:
Puede ser especfica (si se identifica un agente infeccioso) o noespecfica.
En los EE.UU. la causa ms comn est relacionada con lainstalacin de BCG en
la vejiga para el tratamiento del cncer superficial de vejiga. En esta condicin, el
hallazgo de granulomas no tiene significadoclnico y no requiere tratamiento.
La prostatitis granulomatosa fngica es observada nicamente enpacientes
inmunocomprometidos.La prostatitis granulomatosa no especfica es comn y
representa unareaccin a la secrecin de los conductos y acinos prostticos rotos.
Diagnstico: aunque algunos de los pacientes tienen una historia deinfeccin
urinaria, las bacterias no se observan dentro del tejido en laprostatitis
granulomatosa no especfica.
3. Explique la epidemiologa de HPNB.
La evidencia histolgica de HPNB es una alteracin extremadamente
comnde hombres arriba de 50 aos.La evidencia histolgica de HPNB puede
observarse en aprox. 20% de loshombres de 40 aos de edad; incrementa a 70%
alrededor de los 60 aos ya 90% alrededor de los 80 aos.Solamente el 50% de
aquellos que tienen evidencia microscpica de HPNBtienen agrandamiento
clnicamente detectable, y de estos, solamente el 50%desarrollan sntomas
clnicos.La HPNB es un problema de enorme magnitud, porque aprox. el 30% de
loshombres blancos americanos arriba de 50 aos tienen sntomas demoderados
a severos.
4. Desde el punto de vista molecular explique la etiologa y patogenia de
laHPNB:
Se cree que el componente principal del proceso hiperplsico es la
alteracinde la muerte celular. Se ha propuesto que existe una reduccin global de
lavelocidad de muerte celular, resultando en la acumulacin de clulas

senescentesen la prstata. En relacin con esto los andrgenos, que se


requierenpara eldesarrollo de HPNB, no slo incrementan la proliferacin celular,
sino tambininhiben la muerte celular.
El principal andrgeno en la prstata, constituyendo el 90% del total de
andrgenosprostticos, es la dihidrotestosterona (DHT). Es formado en la prstata
de laconversin de testosterona por la enzima 5-reductasa tipo 2. Esta enzima
selocaliza casi completamente en las clulas estromales. As, las clulas
estromales son responsables del crecimiento prostticodependiente de
andrgenos. La 5-reductasa tipo 1 no es detectada en la prstata,o est presente
en muy bajos niveles. Sin embargo, esta enzima puede producirDHT de la
testosterona en el hgado y la piel, y la DHT circulante puede actuar en laprstata
por un mecanismo endocrino.
La DHT se une al receptor nuclear de andrgenos (AR) presente tanto en
lasclulas prostticas estromales como las epiteliales. DHT es ms potente que
latestosterona, porque tiene afinidad ms alta por AR y forma un complejo
msestable con el receptor. La unin de DHT al AR activa la transcripcin de
genesandrgeno dependientes. DHT no es un mitgeno directo para las
clulasprostticas, en vez de eso, la transcripcin de genes mediada por DHT
resulta en laproduccin aumentada de varios factores de crecimiento y sus
receptores. Los msimportantes de estos son miembros de la familia de factores
de crecimientofibroblstico (FGF), y particularmente FGF-7 (factor de crecimiento
de losqueratinocitos). FGF-7, producido por las clulas estromales, es
probablemente elfactor ms importante mediando la regulacin parcrina del
crecimiento prostticoestimulado por andrgenos. Otros factores de crecimiento
producidos en HPNB sonlos FGFs 1 y 2, y TGF, los cuales promueven la
proliferacin fibroblstica.
5. Seale en las fotografas del libro y describa los aspectos macro
ymicroscpicos relevantes de la HPNB:
Macroscpicamente: En el caso usual de agrandamiento prosttico, la
prstatapesa alrededor de 60 a 100 gr. La hiperplasia nodular de la prstata
seorigina casi exclusivamente en la cara interna de la glndula prosttica (zonade
transicin). Los ndulos tempranos estn compuestos casi enteramentede clulas
estromales, y luego surgen predominantemente ndulosepiteliales. Por el origen
en esta localizacin estratgica, los agrandamientosnodulares pueden encorvarse
en las paredes laterales de la uretra ycomprimirla a un orificio en forma de ranura
(1). En algunos casos, elagrandamiento nodular puede proyectarse hasta el piso
de la uretra comouna masa hemisfrica directamente debajo de la mucosa de la
uretra, lo quese denomina hipertrofia lobular mediana.
Al corte transversal, los ndulos varan en color y consistencia. En
ndulosque contienen principalmente glndulas, el tejido es amarillo-rosado con
unaconsistencia suave, y lquido prosttico blanco sale de estas reas. En los
ndulos compuestos principalmente por estroma fibromuscular, cadandulo es gris
plido, es duro, no exuda lquido, y es menos claramentedemarcado del tejido

prosttico perifrico no involucrado. Aunque los ndulosno poseen cpsulas


verdaderas, el tejido prosttico perifrico comprimidocrea una hendidura plana
sobre ellos.
Microscpicamente: Lo que resalta en HPNB es la modularidad (2). La
composicin de los ndulos abarca de ndulos puramentefibromusculares
estromales a ndulos fibroepiteliales con predominioglandular. La proliferacin
glandular toma la forma de agregados deglndulas qusticas dilatadas de
pequeas a grandes, compuestas por doscapas, una interna columnar y una
externa de epitelio cuboidal o plano (3).El diagnstico de HPNB usualmente no se
puede hacer por biopsia conaguja, porque la histologa de los ndulos glandulares
o mixtos estromaglandularesno pueden ser apreciados en muestras limitadas.
Tambin, labiopsia con aguja tpicamente no toma la muestra de la zona de
transicin,donde ocurre la HPNB.

6. Describa con detalle los aspectos expuestos en el libro sobre


lascaractersticas clnicas.
El tamao aumentado de la glndula, y la contraccin mediada por
elmsculo liso puede causar obstruccin uretral.La resistencia aumentada al flujo
urinario conduce a hipertrofia de la vejiga ydistencin, acompaada de retencin
urinaria. La inhabilidad de vaciar lavejiga completamente, crea un reservorio de
orina residual que es una fuentecomn de infeccin.Los pacientes experimentan
frecuencia urinaria aumentada, nocturia,dificultad para empezar y parar el flujo de
orina, goteo de sobrellenado, disuria, y tienen un riesgo incrementado de
desarrollarinfecciones bacterianas en la vejiga y el rin.
Para los casos moderados o severos que se resisten a la terapia
mdica,existe una amplia gama de procedimientos invasivos. Reseccin
transuretralde la prstata ha sido el estndar de oro en trminos de reducir los
sntomas,incrementando la velocidad del flujo, y reduciendo la orina residual

postvaciamiento. Est indicada como terapia


circunstanciascomo retencin urinaria recurrente.

de

primera

lnea

en

7. Describa con detalle la etiologa, patogenia y evolucin del cncer de


prstata.
Etiologa:
Varios factores, incluyendo edad, raza, historia familiar, niveleshormonales,
e influencias ambientales, se sospecha que juegan unpapel importante.La
incidencia aumentada de esta enfermedad despus de la migracinde regiones de
baja incidencia a otra de alta incidencia es consistentecon el rol de influencias
ambientales.Existen varios candidatos como factores ambientales, pero ninguno
haprobado ser causativo. Por ejemplo, el incremento en el consumo degrasas ha
sido implicado. Algunos productos que se sospecha queprevienen o retrasan el
desarrollo de cncer prosttico incluyenlicopenos (encontrado en tomates),
selenio, productos de soya yvitamina D.
Patogenia:
Los andrgenos juegan un papel importante en el cncer prosttico.Como
sus contrapartes normales, el crecimiento y la supervivencia delas clulas de
cncer prosttico dependen de andrgenos, que seunen al receptor de
andrgenos (AR) e inducen la expresin de genespro crecimiento y pro
supervivencia.
El gen del AR ligado a X contiene unasecuencia polimrfica compuesta de
repeticiones del codn CAG (quecodifica glutamina). Expansiones muy grandes de
este tramo de CAGscausan una rara alteracin neurodegenerativa, la enfermedad
deKennedy, caracterizada por espasmos musculares y debilidad.LosARs con los
tramos ms cortos de poliglutamina tienen la sensibilidadms alta a los
andrgenos.La longitud delas repeticiones es inversamente proporcional a la
velocidad con laque se desarrolla el cncer de prstata en modelos de ratones.
Desafortunadamente, la mayora de tumores eventualmente se
vuelveresistente al bloqueo andrognico. Los tumores escapan a travs deuna
variedad de mecanismos, incluyendo hipersensibilidad a bajosniveles de
andrgenos; mutaciones en el AR que permiten que seaactivado por ligandos no
andrognicos; y otras mutaciones o cambiosepigenticos que activan vas
alternativas de sealizacin, quepueden sobrepasar la necesidad de AR. Por
ejemplo, los cambiosepigenticos pueden llevar al incremento de la va de
sealizacin dela P1-3 cinasa/AKT, que es observada ms frecuentemente
entumores que se han vuelto resistentes a la terapia antiandrognica.
Los hombres con mutaciones en la lnea germinal delsupresor tumoral
BRCA2 tienen incremento de 20 veces el riesgo decncer de prstata, pero la
gran mayora de cnceres de prstatafamiliares se deben a la variacin en otros
locus que confieren unpequeo aumento en el riesgo de cncer. Estudios de
asociacinfamilia-genoma han identificado un nmero de locus asociados ariesgo,

incluyendo uno en 8q24 que parece incrementar el riesgoselectivamente en los


hombres afroamericanos.
Una mutacin somtica muy comn en el cncer de prstata
sonreordenamientos cromosomales que yuxtaponen la secuenciacodificante de un
gen factor de transcripcin de la familia de ETS a lapar del promotor TMPRSS2
regulado por andrgenos. Estereordenamiento pone el gen ETS involucrado bajo
el control delpromotor TMPRSS2 y puede llevar a la sobreexpresin en una
formaandrgeno dependiente. La sobreexpresin de los factores detranscripcin
ETS hace a las clulas epiteliales prostticas msinvasivas, posiblemente a travs
del incremento de meloproteasas dela matriz. Adems, los tumores con genes
ETS reordenados tienenciertas caractersticas morfolgicas distintivas y una
diferente firma deexpresin gentica que aquellos que carecen de
reordenamientos degenes ETS, sugiriendo que estos ltimos definen una sub
clasemolecular especfica de cncer prosttico. Los reordenamientos deETS
tambin pueden tener implicaciones en el tamizaje y diagnsticotemprano de
cncer prosttico, ya que es posible detectar los genesde fusin de ETS en la
orina usando pruebas sensibles de PCR.
La alteracin epigentica ms comn en el cncer prosttico es
lahipermetilacin del gen de la glutatin S-transferasa (GSTP1), quereduce la
expresin de GSTP1. Otros genessilenciados por modificaciones epigenticas en
un subgrupo decnceres prostticos incluyen un nmero de genes supresores
tumorales, incluyendo PTEN, RB, p16/INK4a, MLH1, MSH2, y APC.
Los cnceresprostticos muestran una frecuencia relativa de prdida de Ecadherina, La prdida de E-cadherina de las clulas de cncer prostticoest
asociada con altos niveles de EZH-2, un represor transcripcionalque puede
contribuir al progreso del cncer de prstata. AMACR, unaenzima involucrada en
la beta oxidacin de los aminocidosramificados, est selectivamente aumentada
en el cncer de prstatay sus posibles lesiones precursoras comparadas con la
prstatanormal, como tambin PCA3, un gen en el cromosoma 9q que
parececodificar un ARN regulador.
Evolucin:
Generalmente se acepta que la mayora de hombres con cncer
focal(estado
T1a)
descubierto
accidentalmente
en
la
reseccin
transuretralprosttica no muestra evidencia de progreso en un seguimiento de 10o
ms aos. A los pacientes ms viejos con enfermedad en estadoT1a se les hace
seguimiento tpicamente, pero a los hombres msjvenes con una esperanza de
vida ms larga, se les puede someter abiopsia por aguja para buscar cncer
adicional en la zona perifrica dela prstata. Las lesiones T1b son ms
amenazadoras y son tratadasde la misma forma que los tumores que son
encontrados en biopsia deaguja, ya que tienen una mortalidad del 20% si no son
tratados.

8. Seale en las fotografas del libro y describa con detalle los


aspectosmacroscpicos y microscpicos sobresalientes de las mismas:
Macroscopa:
En el 70% de los casos, el carcinoma de la prstata surge de la
zonaperifrica, posteriormente, donde puede ser palpable en el examenrectal
(1).Al corte, el tejido neoplsico es arenoso y firme, pero si est embebidoen la
sustancia prosttica, puede ser extremadamente difcil devisualizar.La metstasis
primero se disemina por va linftica inicialmente a losnodos obturadores y
eventualmente a los nodos paraarticos.La diseminacin hematgena ocurre a los
huesos, particularmente losdel esqueleto axial, pero algunas lesiones se
diseminan ampliamentea las vsceras. La diseminacin masiva a las vsceras es la
excepcin,ms que la regla. Las metstasis seas son tpicamenteosteoblsticas y
en los hombres apuntan fuertemente a cncerprosttico (2). Los huesos
comnmente involucrados, en ordendescendente de frecuencia: columna lumbar,
fmur proximal, pelvis,columna torcica y las costillas.
Microscopa:
La mayora de lesiones son adenocarcinomas que producen
patronesglandulares bien definidos y fcilmente demostrables.Las glndulas son
tpicamente ms pequeas que las glndulasbenignas y estn delineadas por una
nica capa uniforme de epiteliocuboidal o columnar bajo. En contraste de las
glndulas benignas, lasdel cncer de prstata son ms pobladas y
caractersticamentecarecen de involuciones ramificadas y papilares.La capa
externa de clulas basales est ausenteEl citoplasma de las clulas tumorales
vara desde plido-claro comose observa en las glndulas benignas, hasta una
apariencia anfoflicadistintiva.
Los ncleos son grandes y frecuentemente poseen uno o msnuclolos grandes.
Existe alguna variacin en el tamao nuclear y laforma, pero en general el
pleomorfismo no es marcado.Las figuras mitticas son infrecuentes. La biopsia
usualmente slo muestrea unas pocasglndulas malignas en medio de muchas
glndulas benignas (3).
Existen tambin muchos imitadores benignos de cncer, puede llevaral
patlogo a un mal diagnstico de cncer. Aunque existen algunoshallazgos
histolgicos en la biopsia que son especficos para el cncerde prstata, tales
como invasin perineural, en general el diagnsticose hace en base a una
constelacin de hallazgos arquitectnicos,citolgicos y ancilares (4).
En el 80% de los casos, el tejido prosttico removido para carcinomatambin
muestra lesiones precursoras presuntivas, referidas comoneoplasia prosttica
intraepitelial de alto grado. Consiste en acinosprostticos benignos
arquitecturalmente con clulas citolgicamenteatpicas con nuclolos prominentes.
Es muy parecido al carcinoma,pero tiene glndulas ms grandes con involucin
papilar, en contrastecon el carcinoma, que es ms poblado, de glndulas ms
pequeas ybordes luminales rectos.

Gleason X

No se puede procesar el puntaje de Gleason.

Gleason 6

Bien diferenciado (anaplasia leve).

Gleason 7

Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada).

Gleason 810

Pobremente diferenciado/indiferenciado (anaplasia marcada).

9. Clasificacin histopatolgica del cncer de prstata.


Grado histolgico

Patolgico (pT)
pT2

Confinado en el rgano.

pT2a Unilateral, de un lado.


pT2b Unilateral, compromete > del lado, pero no ambos lados.
pT2c Enfermedad bilateral.
pT3

Extensin extraprosttica.

pT3a Extensin extraprosttica o invasin microscpica del cuello de la vejiga. b


pT3b Invasin de las vesculas seminales.
pT4

Invasin del recto, msculos elevadores o la pared plvica.

Bibliografa
Kumar et al. Robbins y Cotran. Patologa estructural y funcional. 8. Edicin
Elsevier 2010.
EACC Contra el Cncer. [En lnea]. Espaa. [Accesado 01 de Mayo de
2014].Disponible en:
https://www.aecc.es/SOBREELCANCER/CANCERPORLOCALIZACION/CANCER
DEPROSTATA/Paginas/anatomia.aspx
Omeda. [En lnea]. Espaa. [Accesado 01 de Mayo de 2014].Disponible en:
http://www.onmeda.es/enciclopedia/sexualidad/anatomia_hombre-los-organossexuales-internos-conducto-deferente-2217-6.html
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http://centrodeartigos.com/articulos-para-saber-mas/article_41940.html
Universidad Catlica de Chile. Patologa de la Prstata. [En lnea]. Mxico.
[Accesado
30
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abril
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Disponible
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http://escuela.med.puc.cl/publ/anatomiapatologica/05Genital_masc/5prostata.html
Instituto Nacional de Cncer Estadios del Cncer de Prstata. [En lnea]. E.E.U.U.
[accesado
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Disponible
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http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/prostata/Patient/page2
Bolla M., Joniau S., Mason M.D., Matveev.V., Mottet .N, H-P. Schmid, Van T.H,
Gua clnica sobre el cncer de prstata, Asociacin Europea de Urologa, 2010
[en lnea]. E.E.U.U. [accesado de 29 de abril 2014]. Disponible en:
http://www.uroweb.org/gls/pdf/spanish/01-%20GUIA%20CLINICA%20SOBRE
%20EL%20CANCER%20DE%20PROSTATA.pdf

Anatoma1

Perin
El perines la regin anatmica correspondiente al piso de la pelvis,
conformada por el conjunto de partes blandas que cierran hacia abajo el fondo de
la pelvis menor la excavacin plvica.
Lmites
Los lmites del perineo estn dados por un marco osteofibroso que tiene forma
romboidal, donde:

El vrtice anterior est dado por el borde inferior de la snfisis del pubis y las
ramas isquiopubianas.
El vrtice posterior lo marca la extremidad del cccix y los ligamentos
sacrociticos mayores.
Las tuberosidades isquiticas son los vrtices laterales.

Superficies - Perineo anterior y posterior


La superficie romboidal es dividida en 2 tringulos trazando una lnea
transversal entre las tuberosidades isquiticas. Queda as delimitado:

un tringulo posterior (o tringulo ano rectal): atravesado por la parte anal


del recto, es el perineo posterior o perin anal.
un tringulo anterior (o tringulo urogenital): atravesado por la uretra en el
hombre, y en la mujer por la uretra y la vagina; es el perineo anterior o
perin urogenital.

La regin perineal anterior (diafragma urogenital) posee considerables


diferencias entre el hombre y la mujer que en mayor parte determinan
orgnicamente el gnero de un individuo; mientras que el perineo posterior es
igual en ambos sexos.

Constitucin msculo-aponeurtica

Los 8 msculos perineales se disponen en tres planos: superficial, medio y


profundo.

Plano superficial:
o Msculo esfnter externo del ano
o Msculo transverso superficial del perin, contribuira a la
compresin del conducto anal interviniendo en el proceso de la
defecacin.
o Msculo isquiocavernoso
o Msculo bulboesponjoso, junto con el isquicavernoso intervienen en
la ereccin del pene, pues mediante su contraccin comprimen los
rganos erctiles sobre los que se insertan. El msculo de Houston,
un fascculo del bulboesponjoso, comprime la vena dorsal del pene
contribuyendo tambin a mantener la ereccin evitando el retorno
venoso de sangre.

Plano medio o urogenital: Estos msculos se sitan completamente en el


tringulo anterior (perineo urogenital).
o Msculo transverso profundo del perin, constituye en gran parte a
formar el plano urogenital que sostiene la vejiga y la prstata;
tambin contribuye con su contraccin a la ereccin del pene
mediante la constriccin de las venas de los cuerpos erctiles.
o Msculo esfnter externo de la uretra, cierra la porcin membranosa
de este conducto.

Plano profundo: Ambos msculos forman un tabique cncavo llamado


diafragma plvico principal o rectal que con un gran hiato permite el paso
de la uretra, y de los vasos y nervios del pene.
o Msculo elevador del ano, ejerce una accin constrictora del recto,
elevacin del ano y dilatacin parcial del conducto anal. Asimismo,
participa durante la defecacin escindiendo el cilindro fecal con cada
contraccin.
o Msculo isquiococcgeo con sus inserciones forma un plano slido
de sostn al contenido visceral intraplvico.

Aponeurosis
Cada uno de los planos musculares del perineo tiene un revestimiento
aponeurtico propio. Por lo tanto, existen 3 aponeurosis perineales:

Aponeurosis perineal superficial

Situada inmediatamente debajo de los tegumentos, ocupa el espacio angular


circunscrito por las ramas isquiopubianas. De formar triangular, ofrece a nuestra
consideracin:
- Una cara inferior, con relacin a la piel
- Una cara superior, en relacin con el tringulo isquiobulbar y los tres
msculos que lo circunscriben
- Dos bordes laterales, que se adhieren, a derecha e izquierda, al labio
anterior de las ramas isquiopubianas
- El vrtice, que se contina, algo por delante de la snfisis, con la cubierta
fibrosa del pene
- La base, finalmente, que se incurva por detrs del msculo transverso,
para fusionarse con la aponeurosis perineal media

Aponeurosis perineal media:


Esta aponeurosis presenta las siguientes caractersticas:
- Es el mejor medio de fijacin del bulbo del pene y el cuerpo esponjoso a
las ramas isquiopubianas
- Lateralmente est insertado en la cara medial del Isquion y en el borde
inferior de las ramas isquiopubianas
- Luego se adhiere al msculo isquiocavernoso y al cuerpo cavernoso,
posteriormente se relaciona con el msculo transverso superficial del perin

- Se fija en la tnica albugnea del bulbo y el cuerpo esponjoso, que se


encuentran encima del msculo bulboesponjoso
- Llega al centro tendinoso y superiormente se relaciona con la fascia
superficial del diafragma plvico e inferiormente con la fascia de
recubrimiento superficial del perin
- Anteriormente se prolonga entre los cuerpos cavernosos, y en la porcin
superior de la uretra forma la lmina o cintilla suprauretral, luego en la
porcin membranosa de la uretra, se ensancha y conforma el ligamento
transverso del perin por delante del msculo transverso profundo del
perin, luego se adelgaza y representa la porcin retrouretral en el borde
inferior del msculo ya sealado

Aponeurosis perineal profunda o fascia plvica (fascia pelvis)

Los planos aponeurticos (superficial, medio y profundo) del perineo en la


mujer seran en todo semejantes a los del hombre si no estuvieran atravesados
por la ancha hendidura media que da paso a la uretra y a la vagina.

Perineo anterior
Topogrficamente, de superficial a profundo, el perineo anterior est compuesto
por cuatro planos:

1. Plano supraaponeurtico: piel + panculo adiposo + fascia superficialis +


tejido celular laminar subcutneo + tnica celular de las bolsas + arterias
perineales superficiales + venas satlites + ramificaciones de las ramas
perineal externa y perineal superficial del nervio pudendo interno +
ramificaciones del ramo perineal del nervio cintico menor + linfticos
tributarios de los ganglios inguinales superficiales.
2. Plano musculoaponeurtico superficial: aponeurosis superficial + races de
los cuerpos cavernosos + bulbo + porcin perineal del cuerpo esponjoso +
msculo isquiocavernoso + msculo bulbocavernoso + msculo transverso
superficial. Los tres msculos limitan un espacio: el tringulo isquiobulbar +
ramo bulbouretral del nervio pudendo interno que inerva los 3 msculos del
tringulo + tejido celular adiposo + vasos.
3. Plano musculoaponeurtico medio o piso urogenital: aponeurosis perineal
media + msculo transverso profundo + msculo esfnter estriado de la
uretra + porcin de la uretra + paquete vsculonervioso pudendo interno

(nervio dorsal del pene + arteria pudenda interna y vena homnima)


contenido en un conducto aponeurtico + arteria bulvar y venas homnimas
+ arteria uretral + glndulas de Cowper.
4. Plano msculoaponeurtico profundo o diaframa plvico principal: este
plano msculo aponeurtico abarca toda la extensin del piso plvico
(perin anterior y perin posterior) msculo elevador del ano + msculo
isquiococcgeo + aponeurosis perineal profunda.
Perineo posterior
En el perineo posterior no existen los planos musculoaponeurticos superficial
ni medio. Constituido por un slo plano compartido con el perineo anterior, el plano
profundo:

Ocupado por el conducto anal + esfnter externo del ano + ncleo fibroso
central del perin + fosa iquiorrectal.
Fosa isquiorrectal o espacio pelvirrectal inferior: es una cavidad llena de
grasa que rodea al conducto anal, con forma de barca invertida presenta
dos paredes laterales: interna y externa; y un borde superior que une
ambas paredes.
o Pared sperointerna: plano muscular continuo: msculo elevador del
ano + msculo isquiococcgeo + esfnter del ano + rafe anococcgeo.
o Pared externa: msculo obturador interno + aponeurosis + paquete
vsculonervioso pudendo interno encerrado en el conducto de Alcok.
o Pared inferior: tegumentos del perin (piel + celular subcutneo +
panculo adiposo)
o Cavidad atravesada por: nervio anal (n. hemorroidal) + arteria
hemorroidal inferior y vena homnima.

Inervacin e Irrigacin
La inervacin del perin viene dada por el nervio pudendo, un nervio motor y
sensitivo, el cual nace del plexo sacro (S2-S4). En su trayecto es acompaado por
la arteria pudenda interna, recorriendo las paredes laterales de la pelvis de cada
lado adosado al msculo piriforme. Cuando llega a la espina citicaan un
tronco nervioso comnla arteria abandona al nervio, el cual sale de la pelvis por
el agujero citico mayor, da un giro y entra de nuevo a la pelvis por el agujero
citico menor hasta la tuberosidad isquitica, donde comienza a dar sus ramas:

Ramas perineales profundas y superficiales, las cuales inervan los planos


superficiales y profundos del perin. Alcanza los tejidos subcutneos de la

vulva. Inerva a los msculos del plano superficial del perin, la piel y las
porciones internas de los labios mayores, menores y el resto del vestbulo
vulvar.
Rama hemorroidal inferior, inerva al msculo esfnter externo del ano y a la
piel adyacente.
Nervio dorsal del cltoris, que es su rama terminal en el sexo femenino y el
nervio dorsal del pene, su homlogo masculino.

La irrigacin del perin est dada por la arteria pudenda interna, rama de la
arteria hipogstrica o ilaca interna, que a su vez nace de la arteria ilaca primitiva.
La arteria desciende por delante del plexo sacro, hasta el agujero citico mayor,
por donde alcanza la regin gltea. Rodea la espina citica, pasa por el agujero
citico menor y penetra hasta la tuberosidad isquitica, hasta terminar en el perin
anterior. A lo largo de su recorrido, de acuerdo a la localizacin, emergen ramas
glteas, isquio-rectales y perineal anterior. Una vez en la tuberosidad isquitica,
produce:

Ramas hemorroidales inferiores, para el esfnter externo del ano, piel


perianal y de la regin perineal.
Ramas perineales superficiales y profundas, ramas terminales pasando por
debajo de la snfisis pbica.
Arteria dorsal del cltoris.

Anatoma de la prstata
La prstata es un rgano interno que se encuentra en la pelvis situado
detrs del pubis, delante del recto e inmediatamente por debajo de la vejiga de la
orina.
El tamao de la prstata vara con la edad, se aceptan como normales unas
dimensiones de 4 cm. de largo por 3 cm. de ancho. Clsicamente se ha dicho que
tiene forma de castaa. Est ubicada enfrente del recto, debajo y a la salida de la
vejiga urinaria. Contiene clulas que producen parte del lquido seminal que
protege y nutre a los espermatozoides contenidos en el semen. Posee una fina
envoltura que se conoce como cpsula prosttica que define su lmite.
La prstata se relaciona ntimamente con otras estructuras del aparato
reproductor como son los conductos deferentes y las vesculas seminales. Los
conductos deferentes son unos tubos finos que van desde cada uno de los
testculos hasta la uretra prosttica. Se encargan del transporte de los
espermatozoides. Las vesculas seminales son unas estructuras con forma de
saco que estn por encima de la prstata y detrs de la vejiga.

Ambas estructuras vacan sus secreciones (lquido seminal y


espermatozoides) en la uretra prosttica mediante un conducto comn, llamado
conducto eyaculador que atraviesa la prstata. De aqu saldrn al exterior junto
con la secrecin de la misma (lquido prosttico), constituyendo el semen.

Vesculas seminales
Son dos tbulos saculares, que se encuentran ubicados entre la vejiga y el recto,
de 5 cm. de largo, aporta la mayora del liquido seminal, contiene los urteres y las
ampollas del conducto deferente, est conformada por un conducto enrollado, que
forma los divertculos y termina por arriba, por el extremo inferior se une con el
conducto deferente, y el tubo resultante de esta mezcla es el conducto eyaculador.

Irrigacin:
Las vesculas seminales cuentan con sus propias arterias que son
ramificaciones de la arteria vesical inferior y la hemorroidal media . Las venas
siguen el mismo recorrido de las arterias

Drenaje linftico:
El drenaje linftico se realiza a travs de vasos linfticos que drenan en la
superficie exterior de la prstata formando la red periprosttica, que drena tanto en
los ganglios de la cadena ilaca externa, como en ganglios sacros y ganglios
hipogstricos.

Inervacin
Proceden de los plexos plvicos

Conducto eyaculador y uretra


Es la unin del conducto deferente y del conducto de la vescula seminal,
tiene una longitud de 2 cm. de largo, atraviesa la prstata permite que el esperma

se vaci en la uretra, que pasa por el pene y se conduce hasta el orificio uretral
externo.

Histologa de Prstata2, 3

Seccin de la glndula prosttica. Se observa mayoritariamente el


componente glandular alveolar y el estroma msculo conjuntivo, mientras que hay
reas aisladas con modificaciones propias de la edad, que se evidencian por
proliferaciones digitiformes o papilares del epitelio hacia la luz de los alveolos.
Se observan numerosos alveolos redondeados o poligonales rodeados por
un conjuntivo denso rico en fibras musculares lisas. El epitelio secretor de clulas

cbicas o cilndricas se dispone en un nico estrato y solo en reas de


envejecimiento tapiza digitaciones de conjuntivo hacia la luz. La secrecin se
acumula en la luz, y en numerosas ocasiones constituyendo concreciones
eosinfilas que se denominan cuerpos amilceos. En el conjuntivo que separa por
finos tabiques los alveolos se observa, junto con los elementos propios del
conjuntivo, las clulas musculares lisas.

La histologa prosttica
nos muestra numerosos
elementos glandulares de
tipo mucoso, arreglados
en lobulillos, con luces
amplias y ocasionalmente
con
concreciones
de
calcio en la luz.

Observe las luces amplias y plegadas. Otro


detalle histolgico importante es la presencia
de un estroma fibromuscular (con colgena y
leiomiocitos).

En esta imagen sobresalen los


cuerpos
clcicos
intraluminales.

En esta imagen se muestra el


carcter mucoide de las clulas
constitutivas de la prstata.

Es importante recodar el detalle


de las luces amplias ya que la
mayor
parte
de
los
adenocarcinomas de la prstata
tienen luces estrechas.

Tricrmica de Gomori permite


diferenciar con el msculo y el
conjuntivo del estroma fibromuscular.
Note los enormes cuerpos de
psamomaintraluminales.

Tricrmico de Gomori que permite


diferenciar
los
componentes
(conjuntivo y muscular) del
estroma prosttico. Se aprecia la
conformacin laminar de los
cuerpos de psamoma.

Histologa de Cncer de Prstata4


Adenocarcinoma
Caractersticas arquitecturales
o Patrn infiltrativo
o Arreglo: irregular y peligroso
o El espacio interacinar vara ampliamente
o Variacin en tamao
o Contorno irregular
Capa de clulas basales
o Ausencia
Caractersticas citolgicas
o Hipercromatismonuclear
o Agrandamiento nuclear
o Agrandamiento o prominencia nuclear
o Figuras de mitosis

o Citoplasma anfoflico
Hallazgos luminales
o Cristaloides
o Mucina azul o secreciones amorfas eosinoflicas
Hallazgos del estroma
o Micronduloscolagenosos

Morfologa5
En el 70% de los casos, el carcinoma de prstata surge en la zona
perifrica de la glndula, clsicamente en una localizacin posterior.
La mayora de las lesiones son adenocarcinomas que producen patrones
glandulares bien definidos y fcilmente demostrables.
Las glndulas son
normalmente ms pequeas que las glndulas benignas y estn revestidas por
una sola capa uniforme de epitelio cubico o cilndrico bajo. Estn ms ampliadas y
carecen de ramificaciones y los repliegues papilares interiores. La capa externa de
clulas basales est ausente.
El citoplasma de las clulas tumorales vara; de un color plido claro que se
ve en las glndulas benignas, a otro aspecto anffilo caracterstico.

Los ncleos son grandes y a menudo contienen uno o ms nuclolos


prominentes. Existen algunas variaciones en el tamao y la forma del ncleo. Las
figuras mitticas son infrecuentes.
En el 80% de los casos, el tejido prosttico extrado del carcinoma tambin
alberga las lesiones precursoras sospechosas, que se conocen como neoplasias
intraepiteliales prostticas (PIN) de alto grado. Un PIN corresponde a acinos
prostticos de organizacin benigna revestidos por clulas atpicas con nuclolos
prominentes. Las glndulas de la PIN estn rodeadas por una capa parcheada de
clulas basales y una membrana basal intacta.

Adenocarcinoma de
la
prstata, con formacin de
numerosas
estructuras
glanduliformes atpicas. HE x
200

Adenocarcinoma
de
prstata.
Muestra
abundante
citoplasma
espumoso
en
las
clulas
tumorales. Agrandamiento nuclear y
nuclolos prominentes.

Clasificacin de Gleason9
Existen distintas formas de clasificar al paciente con cncer de prstata:
algunas de ellas son: segn la extensin
del tumor (TNM) o el grado
histopatolgico (Gleason).
GX
G1
G2

Gleason
No se puede evaluar el grado de
diferenciacin.
Bien diferenciado (anaplasia dbil):
Gleason 24.
Moderadamente
diferenciado
(anaplasia moderada): Gleason 56.

G34

Pobremente diferenciado/indiferenciado
(marcada anaplasia): Gleason 710.

GRADO DE GLEASON EN 1966 (270 CASOS)


El grado histolgico de los adenocarcinomas de prstata habitualmente se notifica
de acuerdo con una de las variaciones del sistema de clasificacin de Gleason,
que proporciona un complemento til, aunque impreciso, a la estatificacin del
tumor para establecer un pronstico. El puntaje de Gleason se calcula segn los
grados histolgicos dominantes: desde el grado 1 (bien diferenciado) hasta el
grado 5 (muy pobremente diferenciado). El puntaje clsico se deriva de la suma de
los dos grados de patrones ms prevalentes y da como resultado un puntaje que
oscila entre 2 y 10. Debido a que hay algunos datos probatorios de que el
componente menos diferenciado del espcimen puede proporcionar informacin
pronostica independiente, el puntaje se presenta a menudo por sus componentes
separados (por ejemplo, puntaje de Gleason 3 + 4 = 7; o 4 + 3 = 7)
Defini 5 patrones:
Patrn 1: Glndulas pequeas de morfologa uniforme, bien diferenciadas,
formando masas bien circunscritas tapizadas por clulas de citoplasma plido y
ncleos pequeos regulares on muy escasas mitosis.
Patrn 2: Similar al patrn 1, pero sin circunscripcin. Inicio cribiforme.
Patrn 3: Glndulas de morfologa y tamao variables que van desde la
infiltracin estromal por glndulas pequeas y por clulas sueltas hasta las
imgenes cribiformes.
Patrn 4: Grupos compactos de clulas que se asemejan a las del carcinoma
renal de clulas claras con infiltracin difusa del estroma.
Patrn 5: Carcinoma indiferenciado con escasa o nula diferenciacin glandular
Comprob que en el 70% de los casos haba ms de un patrn y defini patrn
primario, el ms frecuente, y patrn secundario, el minoritario, siendo ste
normalmente de mayor grado.
Comprob que los patrones 2 y 3 eran los ms frecuentes
Lo relacion con la supervivencia, pero no hizo estudios estadsticos.
GRADO DE GLEASON EN 1974 (1032 CASOS)

Patrn 1: Glndulas uniformes bien diferenciadas, empaquetadas en grupos con


lmites relativamente bien definidos
Patrn 2: Glndulas bien diferenciadas pero menos uniformes, con estroma
interglandular, agrupadas y con bordes poco definidos.
Patrn 3: Glndulas moderadamente diferenciadas de tamao variable
creciendo de manera infiltrativa, con reas papilares o cribiformes.
Patrn 4: Glndulas fusionadas con crecimiento infiltrativo, de lmites no
definidos, con clulas de citoplasma claro hipernefromatoide.
Patrn 5: Carcinoma anaplsico con mnima diferenciacin glandular infiltrando
difusamente el estroma prosttico.
Principales modificaciones respecto de 1966
1. En el grado 1 se permite bordes con inicio de infiltracin
2. Las reas cribiformes pasan del grado 2 al grado 3
3. La fusin de glndulas pasa del grado 3 al grado 4.
El nuevo sistema se valid en 1977 con un estudio basado en 2911 pacientes.
Donald Gleason realiz su famoso diagrama en 1992. Desde entonces, muchos
estudios han validado este sistema:
1. Factor pronstico de Categora 1 en el cncer de prstata segn el CAP
2. Correlacin con fallo bioqumico
3. Asociado al desarrollo de metstasis a distancia.
4. Asociado a la supervivencia port-radioterapia
5. Asociado a supervivencia libre de enfermedad
6. Asociado a supervivencia global

PRUEBAS EN SANGRE

PRUEBA SANGUNEA DEL ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO (PSA)


El antgeno prosttico especfico (PSA) es una sustancia producida por las clulas
en la glndula prosttica (es producido por clulas normales y cancerosas). El
PSA se encuentra principalmente en el semen, aunque tambin se puede
encontrar en pequeas cantidades en la sangre. La mayora de los hombres
saludables tiene una concentracin menor a 4 nanogramos por mililitro de sangre
(ng/mL). La probabilidad de tener cncer de prstata aumenta a medida que el
nivel de PSA sube.
Cuando se forma el cncer de prstata, el nivel de PSA generalmente aumenta a
ms de 4 nanogramos. Aun as, un nivel menor de 4 no garantiza que un hombre
no tenga cncer, pues alrededor del 15% de los hombres con un PSA menor de 4
darn positivo a cncer de prstata en una biopsia. Los hombres que tienen un
nivel de PSA de 4 a 10 tienen una probabilidad de 1 en 4 de presentar cncer de
prstata. Si el PSA es mayor de 10, la probabilidad de cncer de prstata es de
ms de 50%.
Factores que pueden afectar los niveles de PSA
El nivel de PSA tambin puede aumentar debido a un nmero de factores aparte
del cncer de prstata, tal como:

Una prstata agrandada: afecciones como la hiperplasia prosttica benigna


(BPH), un agrandamiento no canceroso de la prstata que afecta a muchos
hombres a medida que envejecen, pueden aumentar los niveles de PSA.
Edad mayor: los niveles de PSA normalmente aumentan con lentitud a medida
que usted envejece, aunque no tenga anomala en la prstata.
Prostatitis: este trmino se refiere a infeccin o inflamacin de la glndula
prosttica, lo que puede aumentar los niveles de PSA.
Eyaculacin: esto puede causar un aumento en el nivel de PSA por un periodo de
tiempo breve, y luego baja nuevamente. Por esta razn, algunos mdicos sugieren
que los hombres se abstengan de eyacular durante dos das antes de la prueba.
Montar en bicicleta: algunos estudios han sugerido que montar en bicicleta
puede aumentar los niveles de PSA (posiblemente porque el asiento ejerce
presin en la prstata), aunque no todos los estudios concuerdan con esto.
Ciertos procedimientos urolgicos: algunos procedimientos que se realizan en
el consultorio mdico y que afectan a la prstata, tal como una biopsia de la
prstata o una cistoscopia, pueden causar niveles ms elevados de PSA por un
corto periodo de tiempo. Por otro lado, algunos estudios han sugerido que un
examen digital del recto (DRE) pudiera aumentar ligeramente los niveles de PSA,
aunque otros estudios no han confirmado esto. A pesar de esto, si se hace una
prueba PSA y un DRE durante la visita al mdico, algunos mdicos recomiendan
extraer la sangre para la prueba PSA antes de hacer el DRE, por si acaso.
Ciertos medicamentos: tomar hormonas masculinas, como testosterona (u otros
medicamentos que aumentan el nivel de testosterona) puede causar un aumento
en los niveles de PSA.
Algunas cosas pueden causar que los niveles de PSA bajen (aun cuando hay
cncer):
Inhibidores de la 5-alfa reductasa: ciertas medicinas usadas para tratar la
hiperplasia prosttica benigna o sntomas urinarios, tal como finasterida (Proscar o
Propecia) o dutasterida (Avodart) pueden reducir los niveles de PSA. Estos
medicamentos tambin afectan el riesgo de cncer de prstata (esto se aborda en
la seccin Se puede prevenir el cncer de prstata?). Debe notificar a su
mdico si est tomando estos medicamentos, ya que stos podran reducir los
niveles de PSA, por lo que tal vez el mdico necesite ajustar la lectura.
Mezclas de hierbas: algunas mezclas de hierbas que son vendidas como
suplementos dietticos tambin podran ocultar un alto nivel de PSA. Por esta

razn, es importante que le informe a su mdico si est tomando cualquier tipo de


complemento, incluyendo aqullos que no necesariamente sean para la salud de
la prstata. El sawpalmetto (una hierba usada por algunos hombres para tratar la
BPH) no parece afectar el PSA.
Obesidad: los hombres obesos (con mucho sobrepeso) suelen tener niveles de
PSA ms bajos.
Aspirina: cierta investigacin reciente ha sugerido que los hombres que toman
aspirina regularmente pueden presentar niveles de PSA ms bajos. Es posible que
este efecto sea mayor en los hombres que no fuman. Se necesitan ms
investigaciones para confirmar estos resultados. Si usted toma aspirina
regularmente (como por ejemplo, para ayudar a prevenir enfermedad cardiaca),
consulte con su mdico antes de suspender el consumo de este medicamento por
cualquier motivo.
Estatinas: los medicamentos utilizados para reducir los niveles de colesterol,
conocidos como estatinas, tal como atorvastatin (Lipitor ), rosuvastatin (Crestor),
y simvastatin (Zocor), estn vinculados a niveles ms bajos de PSA si se toman
durante aos. Sin embargo, este efecto en los niveles de PSA no se observa si los
bloqueadores de canales de calcio se toman al mismo tiempo. Los bloqueadores
de canales de calcio, tal como diltiazem (Cardizem ), amlodipine (Norvasc), y
verapamil (Calan), son medicamentos que se usan para tratar presin arterial alta
y problemas cardiacos.
Diurticos tiazdicos: los diurticos tiazdicos, tal como hidroclorotiacida (HCTZ),
son un tipo de pastilla de agua que a menudo se usa para tratar la presin
sangunea alta. Tomar un diurtico tiazdico durante aos se ha relacionado con
niveles de PSA ms bajos. Tomar un diurtico tiazdico y una estatina est
asociada con niveles de PSA an ms bajos que cuando se toma cualquier tipo de
medicamento solo.
Tipos especiales de pruebas para PSA
Algunos mdicos pueden considerar el uso de nuevas pruebas de PSA (discutido
ms adelante) para ayudar a determinar si usted necesita una biopsia de prstata.
Sin embargo, no hay acuerdo entre los mdicos sobre cmo utilizar estos otros
tipos de pruebas del PSA. Si el resultado de las pruebas de PSA no es normal,
pdale a su mdico que hable con usted sobre su riesgo de padecer cncer y la
necesidad de pruebas adicionales.
Porcentaje de PSA libre

El PSA se encuentra en la sangre principalmente en dos formas. Una forma est


unida (adherida) a protenas sanguneas, mientras que la otra es libre (no
adherida). La prueba del porcentaje de PSA libre (fPSA) mide la proporcin de
PSA que circula libre, en comparacin con el nivel total de PSA. El porcentaje de
PSA libre es menor en los hombres que tienen cncer de prstata que en los
hombres que no tienen esta enfermedad.
Algunas veces, cuando los resultados de la prueba de PSA estn en un rango
intermedio o limtrofe (como entre 4 y 10) esta prueba se utiliza para ayudar a
decidir si usted debe hacerse una biopsia de prstata. Un porcentaje menor de
PSA libre significa que su probabilidad de tener cncer de prstata es mayor, y
usted probablemente debe hacerse una biopsia. Muchos mdicos recomiendan
biopsias para los hombres con un porcentaje de PSA libre de 10% o menos, y
recomiendan que los hombres consideren una biopsia si el porcentaje est entre
10% y 25%. El uso de estos valores lmite permite detectar la mayora de los
cnceres, y ayuda a evitar biopsias de la prstata innecesarias. Esta prueba se
usa ampliamente, pero no todos los mdicos estn de acuerdo en que el 25% sea
el mejor valor lmite para decidir si es necesaria una biopsia. Adems, el valor
lmite puede cambiar dependiendo del nivel general de PSA.
Una prueba ms nueva, conocida como PSA complejo, mide directamente la
cantidad de PSA que est adherida a las otras protenas (la porcin de PSA que
no es libre). Esta prueba se hace en lugar de verificar el PSA total y libre, y
podra dar la misma cantidad de informacin que las otras pruebas hechas por
separado. Actualmente se llevan a cabo estudios para determinar si esta prueba
provee el mismo nivel de precisin.
Velocidad del PSA
La velocidad del PSA no es una prueba aparte. sta es una medida que indica
cun rpido el PSA aumenta a medida que pasa el tiempo. Normalmente, los
niveles del PSA se incrementan lentamente con la edad. Algunos estudios han
encontrado que estos niveles aumentan ms rpidamente si un hombre tiene
cncer, aunque los estudios no han demostrado que la velocidad de PSA sea ms
til que el nivel de PSA por s solo para detectar cncer de prstata. Por esta
razn, las guas de la Sociedad Americana Contra El Cncer no recomiendan usar
la velocidad del PSA como parte de la deteccin del cncer de prstata.

Densidad del PSA

Los niveles del PSA son mayores en los hombres que tienen glndulas prostticas
ms grandes. Algunas veces se usa la densidad de PSA (PSAD) en los hombres
que tienen glndulas prostticas grandes para tratar de corregir las variaciones de
PSA debidas al tamao de la prstata. El mdico mide el volumen (tamao) de la
prstata mediante una ecografa transrectal (que se detalla en Qu sucede si los
resultados del examen no son normales?) y divide el nmero de PSA entre el
volumen de la prstata. Una densidad alta de PSA indica una mayor probabilidad
de que haya cncer. La densidad del PSA no ha demostrado ser tan til como la
prueba del porcentaje de PSA libre.
Intervalos de PSA segn la edad
Los niveles de PSA son normalmente ms altos en los hombres de edad ms
avanzada que en los hombres jvenes, aun cuando no hay cncer. Un valor
intermedio o limtrofe de PSA podra ser preocupante en un hombre de 50 aos,
pero no tan preocupante en uno de 80 aos. Por esta razn, algunos mdicos han
sugerido que se comparen los resultados del PSA con los resultados obtenidos en
otros hombres de la misma edad.
FOSFATASA ALCALINA OSEA EN LA DETECCION DE METASTASIS OSEA EN
CANCER DE PROSTATA.
La fosfatasa alcalina sea es una isoenzima que corresponde al 40% de la
fosfatasa alcalina total y es un indicador de actividad metablica de osteoblastos y
se correlaciona con metstasis osteoblsticas. Es til para el diagnstico y
seguimiento de metstasis seas en cncer de prstata. Los valores de fosfatasa
alcalina sea en la poblacin sana varan entre 6-18 ng/ml (12 +/- 6). En pacientes
con hiperplasia prosttica benigna y cncer de prstata no metastsico (M0) los
valores son similares a los de la poblacin sana. Los valores significativos para
metstasis son por encima de 30 ng/ml. Por encima de este valor, la correlacin
con gammagrafas seas positivas es superior al 90%. En pacientes a quien se
sospecha metstasis seas en cncer de prstata, el uso de la fosfatasa alcalina
sea reduce segn diferentes estudios, el nmero de gammagrafas seas
innecesarias en un 75%, ahorrando as aproximadamente 120 millones de dlares
al ao.

FOSFATASA ACIDA

La fosfatasa acida especifica de la prstata es la isoenzima 2, nica presente en el


semen al igual que la hallada en el suero de pacientes con carcinoma de prstata.
La sntesis de Esta isoenzima es andrgeno dependiente.
Clsicamente la determinacin de la fosfatasa acida se basaba en la hidrlisis de
diferentes sustratos de fosfatos orgnicos incubados con el suero del paciente a
pH acido. La liberacin del grupo orgnico permita medir la actividad enzimtica.
Este tipo de anlisis han sido desechados por su enorme inespecificidad, ya que
miden la actividad enzimtica de las fosfatasas acidas de los diferentes tejidos y
no solo de la fraccin prosttica. Para mejorar la especificidad se han empleado
sustratos que son hidrolizados preferentemente por la isoenzima prosttica;
inhibidores especficos de las diferentes isoenzimas; o mtodos inmunolgicos,
que aslan la fosfatasa acida prosttica antes de medir la actividad enzimtica.
La combinacin de sustrato especfico (monofenilfosfatodisodico) e inhibidor (Ltartrato) mejoran la sensibilidad y especificidad de la determinacin enzimtica.
Los mtodos qumicos tienen el inconveniente, aparte de su inespecificidad, de la
inestabilidad de la fosfatasa acida en funcin del tiempo, por lo que el anlisis
debe practicarse de inmediato, o bien tomar precauciones en la conservacin de la
muestra. Por tanto, la PAP presenta una escasa utilidad en la deteccin precoz del
cncer de prstata; es utilizado en la determinacin del estadio, y sobre todo en el
control de la evolucin de la enfermedad y la monitorizacin de la respuesta al
tratamiento.
ESTUDIO POR IMGENES EN EL CANCER DE PROSTATA
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR.
La resonancia magntica nuclear (RMN) es un examen mdico no invasivo que
ayuda a que los mdicos diagnostiquen y traten enfermedades.
La RMN emplea un campo magntico potente, pulsadas de radiofrecuencia y una
computadora para crear imgenes detalladas de los rganos, tejidos blandos,
huesos, y prcticamente el resto de las estructuras internas del cuerpo. La RMN
no utiliza radiaciones ionizantes (rayos X).
Las imgenes detalladas obtenidas con la RMN les permiten a los mdicos
evaluar varias partes del cuerpo y determinar la presencia de ciertas
enfermedades. De esta forma, las imgenes pueden examinarse en el monitor de
una computador, transmitirse electrnicamente imprimirse o copiarse a un CD.
La glndula prosttica es parte del sistema reproductor masculino. Se encuentra
delante del recto y debajo de la vejiga (donde se almacena la orina) y rodea la
primer parte de la uretra, el tubo que conecta la vejiga con la punta del pene, por

donde sale del cuerpo la orina y otros lquidos. La prstata ayuda a formar el
lquido lechoso llamado semen que transporta los espermatozoides fuera del
cuerpo cuando el hombre eyacula. El ultrasonido y la RMN son las tcnicas ms
usadas para visualizar la prstata. Vea la pgina de Ultrasonido de Prstata para
mayores detalles.
Biopsia por aguja gruesa:
Una biopsia es un procedimiento diagnstico que consiste en la extraccin de
una muestra total o parcial de tejido para ser examinada al microscopio. Una
biopsia de prstata es un procedimiento en el que se extraen muestras de tejido
de la prstata con una aguja especial para biopsia o durante una ciruga para
determinar la presencia de cncer o de otras clulas anormales. El diagnstico de
cncer se confirma nicamente mediante una biopsia.
Se puede realizar una biopsia de prstata de varias formas diferentes:

mtodo transrectal: a travs del recto (ste es el ms comn)

mtodo perineal: a travs de la piel entre el escroto y el recto

mtodo transuretral: a travs de la uretra utilizando un citoscopio (un tubo


flexible y con un dispositivo visualizador)

Otro procedimiento que se puede utilizar para evaluar la prstata es un sonograma


de prstata o recto.
Semiologa10, 11
Examen de genitales masculinos
Examen de la regin inguinal
Localizada en la pared abdominal, en su porcin infero-interna, es
imprescindible el examen de esta regin inguinal por la frecuencia de hernias o
tumefacciones, generalmente de origen ganglionar, que se pueden encontrar
como hallazgos y que no deben pasar desapercibidos para el clnico, porque
pueden representar entidades cuyo pronstico es muy variable. En esta regin se
encuentra el conducto inguinal en el cual discurre el cordn espermtico, adems
de otras estructuras vasculares y linfticas.
Se le pide al paciente que efecte esfuerzo, similar al acto defecatorio,
mientras el clnico palpa esta rea con movimientos rotatorios, verticales y
horizontales, utilizando las yemas de los dedos.
Interrogatorio

Es frecuente iniciar el interrogatorio sobre la presencia de dolor,


ulceraciones, secreciones uretrales, sangrados, escozor de la uretra, dolor a la
miccin o masas testiculares. En adolescentes o mayores, es necesario interrogar
con relacin a la conducta sexual y encuentros sexuales. Tambin es importante,
determinar la existencia pasada o presente de enfermedades venreas, y
preguntar sobre alteraciones de la pilosidad sexual y prdidas o ganancias de
peso.
Examen fsico
Los pacientes astnicos o leptosomaticos presentan algunas caractersticas
menos viriles, mientras que los tipos pcnicos tienden a presentar un desarrollo
muy pronunciado de los genitales externos.
El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que
se deben identificar son: el vello pubiano, el pene, el glande, el meato uretral, el
escroto, los testculos, los epiddimos y los cordones espermticos.
El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se
contina hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres
(huevos de piojos) en personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para
examinar el glande y el meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las
siguientes:

Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un


prepucio estrecho.
Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia
adelante despus que se ha descubierto el glande, debido a que es
estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.
Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no
circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a
infecciones bacterianas o por hongos (Cndida). Una balanopostitis es una
inflamacin del glande y del prepucio.
Hipospadias: es una condicin con la que la persona nace en la que el
meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral.
Se considera grado I cuando el meato se abre al nivel de la corona o en el
surco detrs del glande, grado II cuando se localiza al nivel del cuerpo del
pene o en posicin ventral, grado III cuando el punto de apertura se halla en
la unin entre el pene y el escroto, y grado IV cuando el orificio est en el
suelo perineal, separando las 2 bolsas escrotales.
Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que
afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una

lcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y que aparece


unas dos semanas despus de una exposicin a la enfermedad.
Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo
eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infeccin por el virus
herpes simple tipo 2.
Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas
que se deben a infecciones virales.
Molluscumcontagiosum: son lesiones como pequeas ppulas algo
umbilicadas en el centro, que son de transmisin sexual, y se deben a
infecciones por virus.
Carcinoma del pene: es un cncer habitualmente de tipo escamoso, que
tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de
su higiene.
Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el
dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar
erecciones dolorosas.

Examen del escroto


En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto
amarillento que corresponden a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se
presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a
retencin de lquidos, como ocurre en la insuficiencia cardaca, sndrome nefrtico
o cirrosis heptica.
En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms
abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar
el examen. Para esto se toma un testculo entre los dedos medio y anular de cada
mano, dejando los dedos ndice y pulgar libres para que puedan palpar la
superficie de la glndula. Tambin se podran palpar usando los dedos; pulgar,
ndice y medio. Cuando el msculo cremasteriano retrae los testculos el examen
se dificulta y es necesario traccionar un poco la glndula para asirla en forma
adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del
testculo que pueda indicar la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es
necesario complementar el examen con una ecotomografa.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez
en cuando buscando la aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua
caliente, o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cncer
testicular se puede manifestar desde lesiones pequeas, a una masa de mayor
tamao, peso y consistencia.
Tambin se deben examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el
cordn espermtico. Los epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde

posterolateral de los testculos y que es ms grueso en el polo superior. Los


conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos,
indoloros, y forman parte de los cordones espermticos. Si existe una hernia
inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.
Examen de prstata
Se puede palpar la superficie posterior de la glndula prosttica en la pared
anterior. Diga al paciente que puede notar la urgencia de orinar pero que no lo
har. Observe el tamao, contorno, consistencia y movilidad de la prstata. La
glndula debera tener la consistencia de una goma de borrar (firme, lisa y
ligeramente mvil) y no debera doler a la palpacin. Una prstata sana tiene un
dimetro de unos 4 cm, con una protrusin hacia el interior del recto de menos de
1 cm. Una protrusin mayor indica un aumento del tamao de la prstata, que se
debe resear, registrando la magnitud de la protrusin. El surco medio puede estar
obliterado cuando los lbulos estn hipertrofiados o son neoplsicos. Una
consistencia elstica o empastada es indicativa de hipertrofia benigna, mientras
que una noludaridad dura ptrea puede indicar carcinoma, clculos prostticos o
fibrosis crnica. Una blandura fluctuante y dolorosa es sugestiva de un absceso
prosttico. Identifique los lbulos laterales y el surco medio. Los lbulos
prostticos deben ser simtricos. Las vesculas seminales no pueden palparse
salvo que estn inflamadas.
Prostetectomia
ProstatectomiaSuprapbica: La va
transvesicalsuprapbica abdominal
es una de las ms viejas y fciles
para exponer la prstata. El principal
inconveniente de la va
transvesicalsuprapbica es la
situacin de la prstata por detras de
la snficis pubiana, sobre todo en las
pelvis profundas, que hace difcil
combatir una hemorragia. Sin
embargo no se penetra en el espacio
de Retzius, de manera que no hay
peligro de infeccin perivesical. Se
trata de una va exelente en caso de

hiperplasia benigna voluminosa de la


prstata.

Prostatectomiatransuretral:Una
reseccin transuretral de la prstata o
prostatectomatransuretral es la
extirpacin parcial o total de la
glndula prosttica. Durante una
RTUP se introduce un instrumento en
la uretra para eliminar la seccin de la
prstata que obstruye el flujo de la
orina. La RTUP se realiza usando
anestesia general o raqudea.

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