Patogenia
En d de::.d.ITollo de la dnutridn del puciente con e::nfer
meda<l heptica P<;t n involucrados mltiple:. factoreo;
tale:. mmo red umn en la cantid.:td v Cdli<la<l de
aliment<' ocasionada por PI estado de l..i cnfcrme<la<l;
prescripoc'm de d ieta'i dPsagradables como p.:irtc del
tr<1tamento (con randes rantidades de fibr.1, i"Cstriccivn
de sodio y baj<> contenido de protefrtas de origen
<m1111c1I); aplicacin dt>
enemas r laxantes cuando se presentan complicacionf'<;
como la cnccfalopatfa, adems de la ingestin trecuenlc
de frmacos que pue::<len pmvorar Pnteropata.
Poi otra pclrte, el paciPntP cirrtico, en especial
alcohlico, puede prntar trastornos en la absorcin \
dis;estin de nutrimentos, causados por alteraciones en
l<b vellosidadc:, <le ll mucosa intpc;tinal, hipertensin
porw y disminuion de la::. ::.ale:; bihart><; en la luz
intestinal. Tumbifo put!<le ::.ufrir d1mmuon en la
capacidad para ab::.urbcr ctodo, graso<; de cadena
larga por el uso de
l.
45
8
NUTRIOLOGA MEDIC
JERACIONES METABLICAS
os pacitmtes con hepatopala crnic.:a sufren una
amplia
sarna dP alteraciones metablicas que se manifiestan de
:diversa!'> maneras, como se mutra en la tabla 2.
El dao heptico occisiom1 la incapacidad para
lmacenar glucgeno, lo que puede provocar,por un l, do,
ipoglucPmia en ayuno y, por el otro, un elevado catabcr
hsmo protefn ico y el empleo de los lpi<lus como
fuPnte primaria de energfa. l'or esta razn, es
conveniente surru
nistrar comidas frecuen tes que incluyan una colacin
bocturna- p<1ra disminuir la glucuneognec;ii:;. 7;;
La intolerancia a ,, glucosa y la diabetes
mellitus wn complicaciones frecuentes <lerivadas de la
cirrosis. sto se dPbe a un defecto en Ja accin de la
insulina qllc puede P.star ocasionado por la ::.upresin
dP. la produccin
TABLA 1.Causas de desnutricin en pacientes
con hepatopat a crnica
SIGNOS DE
CAUSA
DESNUTRICIN
01sminuci6n
An la canl!
dad y calidad <!el
consumo de alimentos
Anorexia, vmito,nusea
Hospirolizac16n
Dieta dAsagradablc
Enterooatie provocada por
los laxantes y la
rieomcina
y
la <1bsorcin
nutnmentos
Encefalopatia
oe
l1eptca
Deficienci: do
Slles bil;ares y
en1imas pancrel
cas
Complicaciones
Complicaciones y daio
Enteropati::i
Incremento en los
requerimientos nutncros
protenica
heplico
+-- deficiente
DaFo hAplico
Metabolismo anormal
Complicaciones y
da"lo de hidrato de carbono,
heptico
r,roteinas y lprdos
Sntesis insuficente
<lelos
>---
actores de coagulacin
--!-
Darlo
heptico
<;P. comentan
a conl.inuacin.
459
1s
SIGNOS
NUTRIMENTO
RECOMENDACIN
DIETOTERAPEUTICA
Protelnas
proteinico
Establer.P' un horano
fraccionado a fin de evitar el
Disminucin de la slntesls
heptica de protcinas
Disfuncin del cick:> de la
ayuno
Proteinas
Ingerir protenaslcteas o de
ongen vegeta.
U'C3
Hiperamoniem1a
Aumento de los
Disminucin de la actividad
de lriacHg iootoles e11 suero de la lipasa de lipoprotena
carbono
Upidos
Caquexia
Q;arrea
E\iteatorrea
Up1dos
absorcin de lipidos
Considerar la ingestin de
lriacilgl- de tadeoa
Sup!ement;ir
v.taminas
m-
liposolut>.e:;
lntoleraflCla ala glucosa
sinples
Lipls1s aumentada
Hidratos de carbono
grasos circulantes
Catabolismo protenico
Disminucin del
Hidratos de carbono
Administrar 11anas
cornidas
Desgaste muscular
Htpoglu<".e!Tlla
alm;icenamionto de
Asegurar unaingestin
g'ueogeno
lndicadores antropomtricos
La presencia de edema, en ocasionec; subdnico, aft:eta a
todas las tknicas antropomtricas, ya qne ocasiona una
subesbmacin de la pr<li<la de protenas, lpido:; y
peo;o. Merli y sus colaboradores observaron que las
meditiones antropomtricas ba::iada'i E'n el permetro dd
bra7o y los panculos adipo:.os (principalmente el
tricipital) no se muesh:anallera<los por la retencin de
lquidos.12
Indicadores bioqumicos
Las cuatro protenas que se ulili.cun para elevar las reser
vas de c-. ste nutrimf'nto (albntirm, transferri na,
prcalb mina y protena fijadora de rt!tinol) se sintetizan
en l<is clulas hepticas, por lo que no pueden
Pmplearse como wl mdrcador confiable del e:.tado
nutricio La albmina sude ser un mal indicador de
di>Snutricin protenica temprana, ya que en lo:>
enfermos hepticos crnicos la
energtica adecuaoa
460
indice creatinina-estatura
Es un buen indicador para medir la masa corporal ma en
Estado inmunitario
La evaluacin de la inmunocompctencia mediante e
nmero tot..11 de linfocitos, pmebas cutneas con ano
gPnos, concentracin de inmunoglobulinas, etctstera,
ha utilizado parn determinar el estado Je nutricin.
Si. embargo, se sabe que los pacenLcs con arrosi
suef tener alteraciones en la inmunocompdencia :
n0% de 1
NUTRIOLOGIA MDIC
-'-Manganeso
Elevacin
10 que podria
ocasionar encefalopat(a
Pot<lsio
D1srnrnuc1on
-+-
Selenio
Disminucin
-+
Cromo
J Disminucin
.,
Cobre
-+
predispo'lga a la enfermedad
Altera el metaboli:;mo de la Qlucos; y ocasiona un balarce nitrogenado negativo
...._
Elevacin
Calcio
Disminucin
Elevacin
Hierro
o
dism1 nurJn
sean
1ormalt!s.
Puede
haber
ima
disminucin
de
las
inm unog
.obulinas en ...uero a causa de la prc:;t!ncia de
valuacin subjetiva
Es til como primt!ra medida a considerar en la evalua
cin de l!::.to:, pacient (vPr el captulo E1,111lw1cin
del estado de nutricin).
utilizan
461
lnhibidores de disacaridasas
Hidratos de carbono
kcal / kg/da).
Para determinar el gasto energtico es conveniPn
te utilizar la tcnica de la calorimetra indirecta, que
ademc;; permite conocer la oxidacin de los sustratos.
Debe recordar.:;e qut> una ingestin energtica adecuada
es importante para mantener la sntesis de protenas. Si
c:;p consume una menor cantidad de energa, los amino
cidos se utilizan como tu.ente energtica (gluconeogne
ss); por el contrario, i.m exceso en el cons1m10
energtico puede ocasionar 1.1n depsito de grasa en
las clulas hepticas.
462
I
Protenas
Los requerimientos de nitrgeno no aumentan en pacien
tes con cirrosis compensada (sin complicacionest a quie
ne-s c;;e reromienda una ingestin diaria de protenas que
oc;cile entre 0.8 y 1g/ kg de peso corporal. Durante lo
periodos de encefalopata es necesario restringir el consu
mo de protenas, lo que puede oc.'l.sionar un bah.mee
ncg.i tivo de nitrgeno y i.ma disminucin de la masu
musculcl que en ai1sencia de un hgado foncional,
dc::it:mpcf1 u: papel primario en la dcloxilicacin del
amonic1co. Por dk es importante ascgLu-ar que el
paciente reciba !.-. cnergi su ficiente (de 150 a 200 kcal/
g de nitrgeno), pues de k contrario el organismo
uliliLar!.-is protena::. como fuert, de energa y en
consecuencid aurnentarJn la-; conct>ntr. - ciunes de
nitrgeno en c;;angre.
Se recomienda que 103de lac;; protPfnac; de la
diet se obtenga de fuente.e:; anima lec; y 70'1 ' de
fuentes vegeti! les. Una dieta que proporcione menos de
10% de energa travs de las pmtefnac;; ser poco
apetecible y tendr del' ciencia de- algunos nutrimentos.
Es conveniente aumento la proporrin de protenas de
origen vegetal en la dieta d. los pacientes con
encetalopata por su menor -contenido ri metionina y
mayor proporcin de orr tina y arginina.17Con frecuencia se comete el error de prescribir dicw
restringidas en protenas a los pacientes cirrticos estabk
o a aquellos que nunca han sufrido cncefalopalfo. lnclu"
en pacientes que han prcscnLado encefalopalia, es impc
lante restablecer el consumo prolenico a fin de evitar ,..._
balance negalivo de nilrgcno y el consecuente de
NUTRIOLOG [A MD;' !
5C incluyan ms de 50 gramoc;
diarios de prote1as de origen vegetal, con el propsito de
disminuir el volumen y hclcer ms apeteoole la dieta.
Tambin se h.:i ::.ugeri<lo el uso dP diPtac; con
casena
\ umi.noJd<lo:, de cadena ramificada por su electo
anliu monio en pacientes con ena>falopata. En la
tabla 4 se refieren los rnsultados de algtmos estudiosen
los cuales se han sumimtrado dif PrPntes tipos de
protc..nas a paci1mtes con hepatopatta crnica .
Agua y sodio
Es importante corregir los trastornos electrolticos, vigilar
elequilibrio cido base y mantener el peso corporal de los
paci1;ntes con insufiriE'ncia heptica con elfin de reduar el
rie::.go de que se pente encefalopalia. La restricci<n de
sodio se recomienda slo en la dicta de pc1Lientes con
asci tis o edema (40 miligramos cqujvalcntes al da). El
aporte de lquidos debe valorarse en funcin de la
diuresis, aun que en personas con insuficiencia hep.if:a
sm ascitis no w debe hmitar el consumo de liqllidos y
sodio.
Cuando es necesario restringir la cantidad de agua
de la dif'ta, debe calcularse tru1to el lquido que c;e bebe,
romo el agua de los alimento::.. A!>imismo, dehP
conside rarse el agua mclablicu, que es aquella que se
produce en las reacciones de degradacin de los
compuestos ener gticos y que corresponde a 0.41
mililitros de agua por gramo de urotcnns; 0.55 mililitros
por gramo de hidratos de carbono y 1.07 mililitros por
gramo de Jpidos
Fibra
Es conveniente d ise'lar una diel.l con elevado contenido
de fibra soluolP e insoluble con el propsito de
disminuir el tiempo dt> trnsito colnico, aumentar la t-!
xcrecin de nitrgPno y retardar Ja absorcin de
glucosa. La ingestin dP este tipo de djetas ayuda a la
mejnrfa dP los pacien tes que sufren encefalopata
heptica, permite un mejor empleo de los sustrato::. y
favorece la utili7acin de gluco sa de 1rnu1era le11t<1 y
sostenida.17 21
Antes de aumentar la cantidad de fibra en la
dicta, hay que valorar la distenc;in y la anorexia en los
pacientei; Linticos. CabP sea lar que, adems, es posible
util i..:ur suplementos de fibra que evitan el aumci1to del
volumen de la dieta.
463
TABLA 4. Efecto del suministro de suplementos orales y parenterales en pacientes con hepatopata crnica
REFERENCIA NUMERO DE
ao
RESULTADO
TRATAMIENTO
PACIENTES
'6
Hepl1ll alcohlica
Ufibe (1982)
10
Catvery (1984)
64
Hepatitis alcohlica
LJribe (1985}
Protalna animal
ver:su:s pro:eina vegetal
Uri!::e (1987)
37
Cirrticos con
EPS aguda
Enemas do lactosa o
lactitol versus agua
Garca (1987}
20
EPS crnica
Mejorla en EPS
Marchesini \ 1990)
64
EPS crnica
3S
Cirrticos con
desnutricin grave
Alt11entac1n entera
Mejora en la clasi'icacin de
Ch1ld-P-igh
Menor mortalidad
174
Cirrosis gr;:ive
ACR versus:
lactoalbmina
Galambos (1979)
-----Cobre (1990)
Marches;ni (200323
..
AlsN'elsen 2004)' 4
11 ECA
\556 suctos)
30 ECA
rnalludr;xlrinas
ACR versos:
hidratos de carbono
Encefalopatla
Encefalopafa
'
..
neomicina/laelulosa
contro'es
1sonitrogenados
L::ict.ilosaiJactit::>I versus:
No be11ef;10 de actulosa'lactlo en
pl<l<.'Abo
no 1ntervenc1n
antibiticos
supervivencia
Mejora ce er.c:efalopatla
No hay d.ferenci;:i entre ra
::>ctulosa y el 'actito!
Liu (2004)25
55
EnceralopaFa heplca
mlnima
Mezcla de bacterias no
productoras de ureasa y
fibra fermentable versus:
1s
libra fermentable
ploccbo
1
Muto
(2005)
646
26
dieta
Cirrosis
1.
!
1
endotoxemla
MeJorl en la clas1f1cacion de
Child-Pugh
desconpersada
controlada
Cirrosis
Yamarnoto 2005)21
43
'
Aumento del nujo sangulneo en
diferentes regio111:1s tJel c.;erel>ro a los
1 70 minutos del consumo de ACR
-----'--
ECA un$ayos
clin;cos
464
alealonudos
NUTRIOLOGIA MDI
regen eracin
indeseables
hepticas,
y evitar
Jrn; efectos
OBJETIVO DE
ENERGIA PROTEINAS
HIDRATOS DE
LA TERAPIA
FIBRA
LfPIDOS
RESTRICCIN DE
CARBONO
SODIO Y AGUA
NUTRICIA
INORGNICOS
kcalfkgda
Hepatitis
Regeneracin
celular
VITAMINAS Y
NUTRIMENTOS
glkgfda
g!kglda
g!da gfkglda
4'
28
(70% PV)
30
1.0-1.5 (70%
PV)
.5
30
3040
1.0-1 .5
1-2
(50% PV)
Prevencin de
la desnutricin
Cirrosis
Regeneracin
1.Q.1.5
30-40
compensada
Recuperacin
Desnutricin
40-50
nutricia
Prevencin de la desnutricin
Compensacin
30-40
Colestasls
PV}
PV)
3D-40
Ascitis
Er\cefalopata
Tratamiento
Complemento
10-1.5 (70%
1.0-1.5 (70%
,+--
30
25
, [_
OA-1.2
25-40
3
(100% PV,
casena. aminocidos ramificados)
1-1 5
TCM
1-2
Complemento
-- -
.......
Diuresis 40
Complemento
mEq de sodio
Diurticos
30
Complemento
0-0.4
(100% PV)
Coma
Tratamiento
20-35
30
0.5 1.0
Complemento
465
EQUIVALENTES
EJEMPL
O DE
MENU
Desayuno
Noranja
de
amaranto
Atole
Frijoles
1de fruta
1 taLl
1de
1 taza
leguminosas 2
de leguminosas
de cereal
2 p;ezas
refrttos
Tortillas
T
cafo
Comida
1 pieza
1 taza
-+-
Arroz con
e1otes
v taza
12 taza
Alubias
guisadas
Calabacitas
guisadas
Tortillas
Salsa
1 taza
3
piezas
libre
Alegria
2 tazas
1-1de
cereal
1deleguminosa
s 2 de verdura.
1 de llpidos
3 de cereal
de
leguminosas
1
fruta
30
ce
gramos
Agua de fruta
Cena
Guayabas
En;ormladas
con crema
1de fruta
2 pcz;:is
2 p'Azas
1tazt1
Atole de
canela con
2 de cereal. 1
de verdura 2
do lipidos
!eche dA
soya
Composicin
aproximada
1deleguminosas
-t-
--'---
Energia
1500 kliocaloros
Protenas
40 gramos
vegetales
SodiO
Agua
___ _J
1 200 mllllltros
.
La
Nutrimentos inmunomoduladores
El tP.rna de los etiuiv<ilentes enla dieta se aborda con rrnlyora'l1ph<uc.l en el captulo Pkm Jllf'leflfario pers el lndJvKf,;o sano y
elmdiv1d1;0 oJ/crmo, en elapndicede e captulo se pueden consultar
1aslistai; ele ahricntc,; equrJalentes
466
1tata),
NUTRICIAS
Litiasis vesicular
Prevalencia
Tratamiento
Oesdl! d punto de vista diettico, se hu sugerido que
un consumo elevado de fibnt pu <l iera tener un
efecto preventivo en la aparicin de esta enferml!dad.
En lo:. pases africanos, dondP. PI consu mo de fibra es
al.tu, la prevalencia de .la litiasis pe; casi nula y en
grupos <le mujeres vegetarianas '>!:' ha determ inado
una presencia menor a la de la poblacin Pn
general.12 En animales de experimentacin y en
estudios con obesos someti dos a dielas de reduccin,
se ha demostrado PI efecto benfico de la fibra med
iante la ingestin de una do'iis
mnima de 30 grumos al da. Se ha postulado que P.l
me<.:arusmu de proteccin podra estar relacion ado rnn
el cambio en la composicin de la bilis o la con trMcin
vesicular inducidcl por la fibra.4
En la actualiduc..l, h:i n.ic.:1 allernaliva
fam1acolgica demostrada para la prevenLin de la litiasis
vesicular es la administracin de cido ursodesoxiclico
(250 mili-
467
468
Tratamiento
Hasta el momento no hay un trmaco que per i;e cure e
HGNA. El trcttarruento actual se enfoca a disminuir lo
factores de riesgo. La pf>rdida conuolada de peso (mene
de un kilogramo a la .<;emana) y el ejercicio put:den ayu
dar a reJ ucir, tanto en nios como en adultos ohesos, 1
concentraciones de enzimas hepticas y la esteatosis. SiJ
embargo, en el caso de las Lirugas baritriras se debe
evitar la prdida rpidcl de peso, pue puede agravar e'
HGNA. lanto en la diela de retriccn energtica comv
en la de mantenimiento, elcon.:,umo de alimentoc; con bajl'
ndice glucmico puede ser benefiooso para este tipo d,
pac.>ntes.'i2
Por otra parle, se ha visto que algunos fi.111nc
: u tilizados para trnlu.r l<i re::.1stencia a la insulina y las
hiper lipidemias (rosiglitazone pioglita7one, metformina,
NUTRIOLOGIA MDIC
uso.
Encefalopatfa heptica
Abuso de aloohol
2 . > 20 gidi;i
(
o"'
>
30 g/dia
Esleatosis
'
Si
No
No
Esteatosis
No
Higado graso
de ongcn
alcohlico
Cirrosis
Medlr.;imentos
Uso
Si r
oe
HGNA
inducido por
agu1as htpodrrrucas
A
'
No
Si r
Hepatitis
viral
'
No
Autoinmune
HGNA medicamentos
ASTaspart;to aminotransferasa.
ALT alarJna aminotransferasa.
HGNA: hogaoo graso llO
alcohlico
IAllaPtitCla a Sayard
et ai.41
469
470
NUTRIOLOGA MDV'
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),f ,
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:.:orrelation bdw;,:cn anth.ropometric:s
meac;urements,
prealbu min level and transferin :>o.:rum wjth Child-Pugh
classiGc,\tion
M,Morn
in evaluating
nutritionaJ
status of li'rer
l:l Roongpisuthipong
C,
Sobhonslitbuk
A,
Nantiruj K,
for
hi>patic
encephalopathy.
Ccclmme
S.Poo
f.Mt"ndcz
N,
Guevara
15 Uribe
16 Morn
G11.rrut7rtmJigqs;33:1099-106.
17 Cheorghc
2005;14:231-8.
purtal
Sc.1111d
23 :Marchc ini
r,
Panella
25 L1u
26 ;>.foto
\',;th
cirrhosis.
granules
on
event-frec
27 Yamamoto
471