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LA DESNUTRICIN EN LAS HEPATOPATiAS

Desde los inicios del siglo XX


ha existido un inters creciente por
analizar el efecto dela dieta en las
enfermedades hepticas. En algunos
estudios experimentales realizados
en humanos y animales se ha
modificado la proporcin de
nutrimentos con
el propsito de proteger o apoyar
el rgano <tfectado y, a la vez.
cubrir las necesidades nutricias
especficas. Sin embargo. el
beneficio potencial de una terapia
nutricia agresiva en
estos pacientes no est completamente
cstrtblecido. Esto se debe,en
parte,
a la falta de estudios adecuados,
la dificultad para llevar a cabo la
evaluacin y el seguimiento del estado
de nutricin delos pacientes, as
como l.ts limitaciones del
conocimiento de la patogenia de
las compl caciones en la
enfermedad heptica.

La dcsnutrk.tn energbco-pmtE>fnica y lahipovitaminosis


son padc\.inuento::. frt!ClJPntP<; en los sujetos con hcpatopa
La Lr11il'cs y sut>len empeorar su pron::.tiw de ::.alud. SP
calcula quP c;p presentan en un interv<ilu que va de 10 a
100% dP loe; c,1c;os de ci rrosis.prim.ip.ilme nte cuando sta
es de origen alcohlico. uunqul! ::.un menos frecuPn tec; en
los i'C.tadios precirrlicos de la enfermedad.1 La gran
mayora de los dalos Jcluctles l>Obre desnutricin en casos
de hepatopaLus crniLcts provienen de estudios realizados
en personas con duno heptico por alcohol.
En lo::. cnformos de c1rroc;c; no alcohlica se lum
encontrado prdid.:ts signif:ativas de peso y masa mus
cular, estcatorrca } defilicnca de vitaminas llay que
subrayar que a pc::.clr de c.. ue la mgf>l'lin de alimentos en
pacientes cirrllw::. ha ob..ervado dentro de los lnitcs
nomulcs, no ::.1t hct hallado rt>laC"ln con el grado de dc::.
nutricin.J

Patogenia
En d de::.d.ITollo de la dnutridn del puciente con e::nfer
meda<l heptica P<;t n involucrados mltiple:. factoreo;
tale:. mmo red umn en la cantid.:td v Cdli<la<l de
aliment<' ocasionada por PI estado de l..i cnfcrme<la<l;
prescripoc'm de d ieta'i dPsagradables como p.:irtc del
tr<1tamento (con randes rantidades de fibr.1, i"Cstriccivn
de sodio y baj<> contenido de protefrtas de origen
<m1111c1I); aplicacin dt>
enemas r laxantes cuando se presentan complicacionf'<;
como la cnccfalopatfa, adems de la ingestin trecuenlc
de frmacos que pue::<len pmvorar Pnteropata.
Poi otra pclrte, el paciPntP cirrtico, en especial
alcohlico, puede prntar trastornos en la absorcin \
dis;estin de nutrimentos, causados por alteraciones en
l<b vellosidadc:, <le ll mucosa intpc;tinal, hipertensin
porw y disminuion de la::. ::.ale:; bihart><; en la luz
intestinal. Tumbifo put!<le ::.ufrir d1mmuon en la
capacidad para ab::.urbcr ctodo, graso<; de cadena
larga por el uso de

l.

i\.tulo::.a, Jactoa y nrom1cina para el tratamiento


de :a
1:nce::falopata.
La desnutr1n(\n prote.'nica se prcscntct a pesar de
que la mge<.hc'm y ahsorcin de nutrimentos sean norm.1le::.. El ayuno prolongado conduce al conswno tempr

45
8

de la n>Prva de grasa y al aumento de la glucuneognesis.


que ocaionan depresin prolcnic.i l!::.trudural y fun-

NUTRIOLOGA MEDIC

onal. Asi.mi::;mo, puede tener necesid<idel> energticas


dev<ida.:, <ll!bido a las complicaciones spti<.:as, la ascitis y
._.. alto costo de la oxidacin dPI etanol6 (tabl.l 1). A
estos
ractores p1cde sumarse Ja situacin socioe<:onrrca del
racienlc, que llega a influir pn F.ll estado nulricio.

JERACIONES METABLICAS
os pacitmtes con hepatopala crnic.:a sufren una
amplia
sarna dP alteraciones metablicas que se manifiestan de
:diversa!'> maneras, como se mutra en la tabla 2.
El dao heptico occisiom1 la incapacidad para
lmacenar glucgeno, lo que puede provocar,por un l, do,
ipoglucPmia en ayuno y, por el otro, un elevado catabcr
hsmo protefn ico y el empleo de los lpi<lus como
fuPnte primaria de energfa. l'or esta razn, es
conveniente surru
nistrar comidas frecuen tes que incluyan una colacin
bocturna- p<1ra disminuir la glucuneognec;ii:;. 7;;
La intolerancia a ,, glucosa y la diabetes
mellitus wn complicaciones frecuentes <lerivadas de la
cirrosis. sto se dPbe a un defecto en Ja accin de la
insulina qllc puede P.star ocasionado por la ::.upresin
dP. la produccin
TABLA 1.Causas de desnutricin en pacientes
con hepatopat a crnica
SIGNOS DE

per ifricos, y P.i aumento en la sccrt;l'in de glucagn.9


Por otro };do, tm <1lgunos pacientes Ja
disfuncin hPptica puede interferir con la digestin y
absorcin de los lpidos de 1J dieta y de los
compuestos solubles en ellos. Los ddus biliareo;
hepticos son importantes para la digestin y absorcin
de triacilgli ccroles (triglicridos) de aid1.:mt larga, quP
son los lpidos que
encuentran en mayor cantidad P.n
las dietas. Lil microflora del colon puede fermentar estac;
grasas, que no se digieren, y pro ducir hi<lruxindos
grasos que llegan a provocar diarrPa v agravar,por
ejemplo, las deficiencias di! vitaminas lipo soluble )'
cidos grasos indispensilbks.
Con re::.pecto al metaholismo de las prutdnas, la
hipcr.:imoni.ena se presenta debido a la J1;::;aminacin
ocasionada por la gluconeognesis acelerada, que tienP.
por objeto producir glucos<1 a partir de .:uninucidos.
Otras fuente; relevantes de amonio son las bacterifil> del
colon y la sangre digerida durante episodios de hemorragia
de las vrices esofgicas. 'l ambin hay un aumento de
los ami nocidos aromticos por disminucin <le su
depuracin hepciti ca, asf como hipoalbumincmicl,
hiperbilirrubinemia y rt!duccin de los aminocidu!:> e.le
cadena ramificada. fatas deficiencias pueden agrvarse si
Ja ingestin de protefna heptica es insuicienk.
T a.e; dilerenles hepatopatfas crnicas pueden dar

CAUSA

DESNUTRICIN
01sminuci6n
An la canl!
dad y calidad <!el
consumo de alimentos

Anorexia, vmito,nusea
Hospirolizac16n
Dieta dAsagradablc
Enterooatie provocada por
los laxantes y la
rieomcina

Problcnas enla digestin

y
la <1bsorcin
nutnmentos

heptica de glumsa, la disminucin en la captacin de


glucosa heptiC<l gastrointestinal y dP tejidos

Encefalopatia

oe

l1eptca

Deficienci: do
Slles bil;ares y
en1imas pancrel

origen a deficienci<is de lcls vita.mina<; A, C, 1 ), E.


K, He;- B121 cido tlico y cido p.:rntotruco; no sP tiene
informacin acP.rca de la carencia de niaci na y hiotina.10
Asimismo, :>e ha observado que en este tipo de pacientes
existen alk racione::i tm el estado nutrido de diferente:;
nutrimentos
inorg.Snico!:>, somo PI 7.inc, cobre, m.:ingane::.o y hierro,
entre otros (tabla : ).

cas

EVALUACIN NUTRICIA DEL PACIENTE CON

Complicaciones

ENFERMEDAD HEPATICA CRNICA

Complicaciones y daio

El daM heptico dificulta el uo <le los parmetros tradi


cicmalPc; para evaluar el estado nutricio.r.l2 U na

Enteropati::i
Incremento en los

requerimientos nutncros

1 Aumento del carobollsmo


prote.nico
Slntesis

protenica

heplico

+-- deficiente
DaFo hAplico

Metabolismo anormal
Complicaciones y
da"lo de hidrato de carbono,
heptico
r,roteinas y lprdos

evalua cin integral debe incluir siempre una histori a


clnica y nutricia completa, as como la <u.. antificadn
de la masa muscular y la i;;r.:isa subcutnea.
Algunos de lo:> indicadores utilizados en la cv;luu

Sntesis insuficente
<lelos

cin del estado de nutricin que se ven distorsionados por

>---

actores de coagulacin

--!-

Darlo
heptico

la presencia de d.iu heptico

<;P. comentan

a conl.inuacin.

ALIMENTAC IN Y NUTRICIN EN LAS ENFERMEDADES


HEPTICAS

459

1s

TABLA 2.Alteraciones en el metabolismo de protenas, llpidos e hidratos de carbono en pacientes con


hepatopatia
ALTERACION METABUCA

SIGNOS

NUTRIMENTO

RECOMENDACIN
DIETOTERAPEUTICA

Perdida de masa muscular


Hiperamoniemia
Hipoalbuminemia
Encefa1opata heptica

Aumento del catabolismo

Protelnas

proteinico

Establer.P' un horano
fraccionado a fin de evitar el

Disminucin de la slntesls
heptica de protcinas
Disfuncin del cick:> de la

Evitar la reslrccin protelnlca

ayuno
Proteinas

Ingerir protenaslcteas o de

ongen vegeta.

U'C3

Hiperamoniem1a
Aumento de los

Disminucin de la actividad
de lriacHg iootoles e11 suero de la lipasa de lipoprotena
carbono

Upidos

Proporcionar eneryla a partir


prot:einas e hidratos de

Caquexia

Evitar la ingestin exr.es1va do


llpidos

Consumir los alimentos en un


horano raCC10nado

Q;arrea

Colestasis con mala

E\iteatorrea

Restringir ei consumo de lptdos-

Up1dos

absorcin de lipidos

Considerar la ingestin de

lriacilgl- de tadeoa

Sup!ement;ir

v.taminas

m-

liposolut>.e:;
lntoleraflCla ala glucosa
sinples

Baja actividad insuiinica

Aumento de los cidos

Lipls1s aumentada

Hidratos de carbono

Evitar tos arucares


----1

grasos circulantes

Catabolismo protenico

Disminucin del

Hidratos de carbono

Administrar 11anas

cornidas

Desgaste muscular
Htpoglu<".e!Tlla

alm;icenamionto de

Asegurar unaingestin

g'ueogeno

lndicadores antropomtricos
La presencia de edema, en ocasionec; subdnico, aft:eta a
todas las tknicas antropomtricas, ya qne ocasiona una
subesbmacin de la pr<li<la de protenas, lpido:; y
peo;o. Merli y sus colaboradores observaron que las
meditiones antropomtricas ba::iada'i E'n el permetro dd
bra7o y los panculos adipo:.os (principalmente el
tricipital) no se muesh:anallera<los por la retencin de
lquidos.12

Indicadores bioqumicos
Las cuatro protenas que se ulili.cun para elevar las reser
vas de c-. ste nutrimf'nto (albntirm, transferri na,
prcalb mina y protena fijadora de rt!tinol) se sintetizan
en l<is clulas hepticas, por lo que no pueden
Pmplearse como wl mdrcador confiable del e:.tado
nutricio La albmina sude ser un mal indicador de
di>Snutricin protenica temprana, ya que en lo:>
enfermos hepticos crnicos la

energtica adecuaoa

460

alteracin de la albmina en suero por lo genera 1 es secun dara


a una di::iminucin en su sinte:;i:. y a un aumento c. el
catabolismo, y no a una disminucin real de la rescrv.i
visceral.

indice creatinina-estatura
Es un buen indicador para medir la masa corporal ma en

pacientes con hepatopata crnica, siempre y cuanckl no


exista fa lla renal 12

Estado inmunitario
La evaluacin de la inmunocompctencia mediante e
nmero tot..11 de linfocitos, pmebas cutneas con ano
gPnos, concentracin de inmunoglobulinas, etctstera,
ha utilizado parn determinar el estado Je nutricin.
Si. embargo, se sabe que los pacenLcs con arrosi
suef tener alteraciones en la inmunocompdencia :
n0% de 1
NUTRIOLOGIA MDIC

TABLA 3. Alteraciones en el metabolismo delos nutrimentos inorganicos en pacientes con hepatopatia

Pude contribuir a la encefalopalia heptica debido e la Jel racin en el


metabolismo de nitrgeno

Puede conducir a un aumento de ta acumulacin de hierro y cobre en el hgado

-'-Manganeso

Elevacin

Se ha relacionado oon anonnalidades en los neurotransmisores

10 que podria

ocasionar encefalopat(a
Pot<lsio

D1srnrnuc1on

-+-

Selenio

Disminucin

Causa precipitante habitual de 1a encefalopatla heptica


Se asocia con la intolerancia ala glucosa, que es habitual en la Anfermedad hepatobhar
-
H.popota:;emia
No hay resultados consistentes que demuestren que ta deficiencia de selenio

-+

Cromo

J Disminucin

.,

Cobre

-+

predispo'lga a la enfermedad
Altera el metaboli:;mo de la Qlucos; y ocasiona un balarce nitrogenado negativo

...._

Se deposita en el higado y puede ser txico,como ocurre en la enfermedad de Wilson


FtbrognASis heptica
El ;:ilcohol disminuye la absorcin duodenal dA calcio
En las hepatopatlas crnicas no alcohlrca:; se presenta osteoporosis

Elevacin

Calcio
Disminucin

Losindivlduo11 r:on af coholsmo pueden tener ccncantrar,iones elevadas de hierro en


suero y un aumento en su 01ptac1n Lo sobrecarga de este nutrimento puede ocas
onar flbrnsis, cirrOS1S y carcinoma heptico

Elevacin

Hierro
o

dism1 nurJn

En las hepatopalias no alcohlici:is es c',Of'lun encontrar anemia por defic1cnc1a de hierro


pro ocada principalmente por las hemorragias del tubo digestivo

La deficienci;:i do hierro,que por lo genar::il se presenta en las hep<ilo:


atias.aumenta la absorcin de manganeso

indi vi<luos con disminucin en los pilll.culos adiposos


no acciona a pruebas c11> hipersensibilidad tarda, aun
ruan o el re:,to de las pmebas de irununocornpetencia

sean

1ormalt!s.

Puede

haber

ima

disminucin

de

las

inm unog
.obulinas en ...uero a causa de la prc:;t!ncia de

Pntermedad eptca, en parlicular en hepatiti'I


autoinmune y cirrosis
!:>liar primaria.13

valuacin subjetiva
Es til como primt!ra medida a considerar en la evalua
cin de l!::.to:, pacient (vPr el captulo E1,111lw1cin
del estado de nutricin).

EFECTO DE LOS FRMACOS

En la mayora de los casos el tratamiento que c;p brinda


a los paciPntes con hcpalopatfos interfiere con su
estado de nutricin. Los frmacos que comnmente se

la ncomicin<t, cole:,ti ramina y colchicina, i nteractan


e infl uyen en la absorcin de ciertos nutrimento:,. Las
dos primeras afectan la ahsorcin de los cidos bilia
res e inhiben la d igestin y absorcin de la:; grasas, las
vilamina::> liposolubles y el colesterol; en tanto, se ha
relacionad o a lacolchicim1 con nuseac;, vmito y
diarrea hemorrgica. La ano exia y lo:, vmitos pueden
presen tarse tambin en las terapias con D-penicilam ina
u otros quelantPc; del cobre.
Con frecuencia, el u::.o <le diurticos provoca hipo
potasem a, que puede ocasionar cal;imbres m.usculil.l.'CS,
c;obre todo nocturno:>; :;e ha inform ado que de 60 a 80%
de los pacientes lo:> p;n.lcce, en partku lar enlas
extremidades
inieriores. 14

Cabe sealar que en los individuos con hep.itopa


tias Ja biotransformaa6n y eliminacin de Irmclcos se
encuentra altt!rada como conRcuencia de l.is anormali
dades en la sntesi i; de las protenas, las
mo<lificat'i.on en el metabolismo de los sustratos y los
cambios en la
composicin corporal.

utilizan

,rara el tratamiento de la enfermedad heptica, como

A.LIMENTACIN Y NUTRICIN EN LAS ENFERMEDADES HEPTICAS

461

lnhibidores de disacaridasas

Hidratos de carbono

ha demostrado que el empleo de un inhibidor de


las disacaridasas (AO-ns) induce la mala absorci()n de I

Alrededor de dos tercios df' los pa ciente" con cirrosis pre


sentan intolerancia a fa glucosa, lo cua l no se considera
tm problema grave. Se recomienda que de 40 a 50% de la

disacridos y aumenta la cantidad de hidratoc; de 01rhono


no digeridos en el colon. El uso de este inhbidor
contribu ye a mejorar el estado de salud de los pacientes
que sufren encefalopata, aunque a algunos les provoca
dio.urca. Por esta razn es importante ajustar ll dosis
de mancr.1 indivdi.1al y adecuarla al consumo de fibra
para evitar J,1 d islcnsin abdominaJ.15
Acetato de megestrol
Es un anlogo sinttico de laprogcslcron<:i, que lienc
wrno efecto secundario el cstnulo del apelito. Por tal
motivo se ha utilizado en pacie n:cs con infeccin por
el virus de inmw1odeiciencia hu muna y en quienes
sufren hipo rcx:i Jebiua ul <.. m.:er. En un estudio
realizado en 1998 se demostr que la ad.ministracin por
va oral de 160 m ili gramos de acetato de megestrol a
pacientes con cirro.c;1s ltt!ptica no alcohlica, adems
de incrementar el apetito, mt!jura la oxidacin de los
sustratos energticoc;;.16

REQUERIMIENTOS NUTRICIOS DEL PACIENTE


CIRRTICO
Energa
l ;n general, los pacientes adultos con cirrosis tienen tui
requerimiento normal de energa, siempre y cuando se
controle lil clScilis (de 25 a 35 kl:;l / kg de peso
recomen dado). En condicione::. de estrs metlblico
(periodos
posquirrgicos,
sepsis,
hemorragias
gastrointestinales,
falla heptica fulminante), el
requerimiento de energa se im."Tementd (de 35 a 45

kcal / kg/da).
Para determinar el gasto energtico es conveniPn
te utilizar la tcnica de la calorimetra indirecta, que
ademc;; permite conocer la oxidacin de los sustratos.
Debe recordar.:;e qut> una ingestin energtica adecuada
es importante para mantener la sntesis de protenas. Si
c:;p consume una menor cantidad de energa, los amino
cidos se utilizan como tu.ente energtica (gluconeogne
ss); por el contrario, i.m exceso en el cons1m10
energtico puede ocasionar 1.1n depsito de grasa en
las clulas hepticas.

462
I

energa de la dieta provenga de los hidrillos de C<"trbono. 4


Lpidos
Debido a que las emulsiones de 1fp1d oi; dependen muy
poco o nada del hgado para <;er metab0Ji7acfac:;, <;f>
11tili7a'"' como fuente de energa para los pacientes con
cirrosis Se recmmenda que los lfpidoc;; prowan de 20 a 40' de a energa total de la dieta, con el objeto de mejorar
el aportf energtico y mantener el sabor agradable de loe;;
alimentoc;.

Protenas
Los requerimientos de nitrgeno no aumentan en pacien
tes con cirrosis compensada (sin complicacionest a quie
ne-s c;;e reromienda una ingestin diaria de protenas que
oc;cile entre 0.8 y 1g/ kg de peso corporal. Durante lo
periodos de encefalopata es necesario restringir el consu
mo de protenas, lo que puede oc.'l.sionar un bah.mee
ncg.i tivo de nitrgeno y i.ma disminucin de la masu
musculcl que en ai1sencia de un hgado foncional,
dc::it:mpcf1 u: papel primario en la dcloxilicacin del
amonic1co. Por dk es importante ascgLu-ar que el
paciente reciba !.-. cnergi su ficiente (de 150 a 200 kcal/
g de nitrgeno), pues de k contrario el organismo
uliliLar!.-is protena::. como fuert, de energa y en
consecuencid aurnentarJn la-; conct>ntr. - ciunes de
nitrgeno en c;;angre.
Se recomienda que 103de lac;; protPfnac; de la
diet se obtenga de fuente.e:; anima lec; y 70'1 ' de
fuentes vegeti! les. Una dieta que proporcione menos de
10% de energa travs de las pmtefnac;; ser poco
apetecible y tendr del' ciencia de- algunos nutrimentos.
Es conveniente aumento la proporrin de protenas de
origen vegetal en la dieta d. los pacientes con
encetalopata por su menor -contenido ri metionina y
mayor proporcin de orr tina y arginina.17Con frecuencia se comete el error de prescribir dicw
restringidas en protenas a los pacientes cirrticos estabk
o a aquellos que nunca han sufrido cncefalopalfo. lnclu"
en pacientes que han prcscnLado encefalopalia, es impc
lante restablecer el consumo prolenico a fin de evitar ,..._
balance negalivo de nilrgcno y el consecuente de

NUTRIOLOG [A MD;' !

Vitaminas y nutrimentos inorgnicos


de la ftmdn hcp..1ticu y 1u <lisrninucin de la masa mus

rular. Se recomienda qw:: no

5C incluyan ms de 50 gramoc;
diarios de prote1as de origen vegetal, con el propsito de
disminuir el volumen y hclcer ms apeteoole la dieta.
Tambin se h.:i ::.ugeri<lo el uso dP diPtac; con
casena
\ umi.noJd<lo:, de cadena ramificada por su electo
anliu monio en pacientes con ena>falopata. En la
tabla 4 se refieren los rnsultados de algtmos estudiosen
los cuales se han sumimtrado dif PrPntes tipos de
protc..nas a paci1mtes con hepatopatta crnica .

Agua y sodio
Es importante corregir los trastornos electrolticos, vigilar
elequilibrio cido base y mantener el peso corporal de los
paci1;ntes con insufiriE'ncia heptica con elfin de reduar el
rie::.go de que se pente encefalopalia. La restricci<n de
sodio se recomienda slo en la dicta de pc1Lientes con
asci tis o edema (40 miligramos cqujvalcntes al da). El
aporte de lquidos debe valorarse en funcin de la
diuresis, aun que en personas con insuficiencia hep.if:a
sm ascitis no w debe hmitar el consumo de liqllidos y
sodio.
Cuando es necesario restringir la cantidad de agua
de la dif'ta, debe calcularse tru1to el lquido que c;e bebe,
romo el agua de los alimento::.. A!>imismo, dehP
conside rarse el agua mclablicu, que es aquella que se
produce en las reacciones de degradacin de los
compuestos ener gticos y que corresponde a 0.41
mililitros de agua por gramo de urotcnns; 0.55 mililitros
por gramo de hidratos de carbono y 1.07 mililitros por
gramo de Jpidos
Fibra
Es conveniente d ise'lar una diel.l con elevado contenido
de fibra soluolP e insoluble con el propsito de
disminuir el tiempo dt> trnsito colnico, aumentar la t-!
xcrecin de nitrgPno y retardar Ja absorcin de
glucosa. La ingestin dP este tipo de djetas ayuda a la
mejnrfa dP los pacien tes que sufren encefalopata
heptica, permite un mejor empleo de los sustrato::. y
favorece la utili7acin de gluco sa de 1rnu1era le11t<1 y
sostenida.17 21
Antes de aumentar la cantidad de fibra en la
dicta, hay que valorar la distenc;in y la anorexia en los
pacientei; Linticos. CabP sea lar que, adems, es posible
util i..:ur suplementos de fibra que evitan el aumci1to del
volumen de la dieta.

Es impor. anle evaluar las deficiencias dt> vitaminas y


1

nubi mentos inorgnicos ffi los pacientffi hepatpatas y,


de ser necesario, utili.:t.ar suplementos, principalmente de
anlioxi ddntes (selenio, vitaminas A y C), a fin de evitar
los efectos del e!>irs oxidativo.
Se ha informado que debido a una ingestin reduci
da de zinc, losvalores en sueroy plasmu de
te nutrimento
en pacientes cirrticos mexicanos hallan disminuido1;.2R
C:ht>tri y sus colaborndorcs encontr<U"on que la administra
cin de zinc provocaba wrn mejora ffi los casos rlt> encefa
lopata, por lo que rccomcnuarun la administracin diaria
de 300 miligramos de sulfato <le zinc.2'1
l'or otra parte, las coagulopatati secundaria; a la.

deficiencia de vitamina K deben tratarse con vitamina K1


inyectable.

FRACCIONAMIENTO Y HORARIO DE LA DIETA

m ayuno prolongadti no es recomend'!b le, pues ca.usa


w1 constuno acelerado de las reserva<; grasas y tm

aumento de la gluconeogfois. Despus de tma noche


de ayuno, 75% de la ew.:rga de los cirrticos proviene
de los lpidos,
en comparadn con 35 1,, en los sujetos sanos.
Muchos pacientec; i;ufren hiporexia, nuseas y
<lis lcnsin dbdominal, por lo que deben inp,crir por lo
menos cinco radunes pequeas a lo largo del dia para
mejorar su estado nutricio y disminuir el catabolismo
protcnko.,:n.32 Una colacin norhirna tambin es de
ulilid ud para mejo rar el balance nitrogenado. Todas
las uirnidas debern incluir alim.entos ricos en fibra con
el objeto de facilitar una liberacin sostenida y un mejor
apmvPchamiento ele los hidratos de carbono.
La dict.a del paciente hepatpata sedebe adecuar a
las complicaciones que se pre:,enten (tabla 5) y a las
necesida des individuale:., pue!:i no debe olvidarse que
no exisLc ww recomendacin general para tod as las
hepatopalas. En d caso particular del paciente ron
encetalopata,es importante disci'lar und dieta agradable
y suficiente, que cubra las nece sidaues de fibra y
protefnas, sin aumentar el volumen (tabla 6). Sin
embargo,en algunas ocasiones es dificil mantener la
alimentacin por vfa or;il, prindpah11cnlc si se presentan
anorexia o vmitos persjstentes. Cuando esto sucede, las
dieta1-1 deben ser polimricas y lqllidas. de aLuerdo con
las deficiPncias nutridas especficas del paciente.

ALIMENTA CIN Y NUTRICIN EN LAS ENFERMEDADES HEPTICAS

463

TABLA 4. Efecto del suministro de suplementos orales y parenterales en pacientes con hepatopata crnica
REFERENCIA NUMERO DE

ao

ESTADO DEL PACIENTE

RESULTADO

TRATAMIENTO

PACIENTES

'6

Hepl1ll alcohlica

Proteina entera! versus


aminocidos {Fream1ne
11) parenterales

Aumento de masa magra y protenas


viscerales

Ufibe (1982)

10

Cirrticos con EPS


crnica

Q!ela vegetal versus


dieta animal

Mejoria en la EPS con dieta vegetal

Catvery (1984)

64

Hepatitis alcohlica

Protena estndar versu:s


ACR

Sin cambio en EPS. No hay rrejora


en ba!ance de nitrgeno

LJribe (1985}

Cirrticos con EPS y


diabetes

Protalna animal
ver:su:s pro:eina vegetal

Menor EPS y IT'<iyor control


glucmlco con dieta vegetal

Uri!::e (1987)

37

Cirrticos con
EPS aguda

Enemas do lactosa o
lactitol versus agua

Garca (1987}

20

EPS crnica

Fibra versus dieta animal

Mejorla en EPS

Marchesini \ 1990)

64

EPS crnica

ACR w1rsu<.: casena

Menor EPS y bil1rrubinemia


Mejor b;:ilance de nitrogeno

3S

Cirrticos con
desnutricin grave

Alt11entac1n entera

Mejora en la clasi'icacin de
Ch1ld-P-igh
Menor mortalidad

174

Cirrosis gr;:ive

ACR versus:

El uso d ldgc plazo de ACR es til

lactoalbmina

para prevenir lc:l fc:llla heptica y


mejora 1<1 percPpr.ln ed salud

Galambos (1979)

-----Cobre (1990)

Marches;ni (200323

Als Nclscn 2003)24

..

AlsN'elsen 2004)' 4

11 ECA
\556 suctos)

30 ECA

Menor EPS con enemas acldif1cantes

rnalludr;xlrinas
ACR versos:
hidratos de carbono

Encefalopatla

Encefalopafa

'

..

Los ACR 110 representan un


beneficio en la super111venc1a.

neomicina/laelulosa
contro'es

eventos adversos o mejora de la


cnoofalopalia

1sonitrogenados
L::ict.ilosaiJactit::>I versus:

No be11ef;10 de actulosa'lactlo en

pl<l<.'Abo
no 1ntervenc1n
antibiticos

supervivencia
Mejora ce er.c:efalopatla
No hay d.ferenci;:i entre ra
::>ctulosa y el 'actito!

Liu (2004)25

55

EnceralopaFa heplca
mlnima

Mezcla de bacterias no
productoras de ureasa y
fibra fermentable versus:
1s
libra fermentable

ploccbo
1
Muto
(2005)

646

26

dieta

Cirrosis

1.

La me1cla y la fibra ferment0blc


redueron la concentracin
de rimon1oco en sangre y

!
1

endotoxemla
MeJorl en la clas1f1cacion de
Child-Pugh

ACR + diet! versus

desconpersada

controlada

Cirrosis

ACR oral versus placebo

Eluso a largo plivo ce ACR neJcra

la suerv venc e, la albmina en

1 st;ero y la calidad de vida

Yamarnoto 2005)21

43

'
Aumento del nujo sangulneo en
diferentes regio111:1s tJel c.;erel>ro a los
1 70 minutos del consumo de ACR

-----'--

EPS uncefalopetla protosistmica.


ACR. urmnocidos de cadena ramificada .

ECA un$ayos
clin;cos

464

alealonudos

NUTRIOLOGIA MDI

ALIMENTACIN ENTERAL Y PARENTERAL


La anorexi.i y la cnccfalopa la, que con frcCl.lcncia se
asocian con la enfermedad heplica, son los principales
factores que afectan la ingestin de los alimentos.En estos

casos o cuando no es posible cubrir los requerimientos


nutrimentales por medio de la dieta, se tiene que recurrir
a otras tcnicas de apoyo nutricio. La importancia de este
tipo de tratam ientos en sujetos con dao heptico radica
c;obre tod o en <>levar su calidad de vida, pues no se ha
comprobado que mediante la a limentacin se reverta la
enfermedad o aumente la superv venda. A partir de estas
ccmsideraciones, PI esfmrzo ciPhe t>star dirigido hacia la

prevencin o el combate a Ja desnutricin y la encefalopa


tfa heptica, a fin de contribuir a la mejora de la funcin

regen eracin
indeseables

hepticas,

y evitar

Jrn; efectos

del Lralrunicnlo farmacolgico, como la azolemia y el


des control hidroelctrico.4.33
En los individuos con hepatopatias la alimentacin
cntcral es preferible a la -pare11teral debido a que dismi
nuye el riesgo de complicaciones splicas. que es parti

cularmente elevado en e:>tos enfermos; tambin porque


la carga osmtica de los nutrimentos intravenrnms obliga
a un aporte hidrico relativamente alto, lo que puede
dificultar el tratamiento de la ascitis. Por lo general, este
tipo de pacientes tolera bien una dieta entera] hiposdica
y con restriccin, en especial .<:i qe administra de man
era continu a.
1 .as vMices esofgicas no contrilindican el uso de
sondas nasoenterales, siempre y cuando s;e empleen so.n
das de pequeo calibre (menosde ocho french) y de mat
riales por.o irritante!':, como el cloruro dt> poli vinilo y la

TABLA 5. Recomendaciones nutricias en enfermedades hepticas


ENFERMEDAD

OBJETIVO DE

ENERGIA PROTEINAS

HIDRATOS DE

LA TERAPIA

FIBRA

LfPIDOS

RESTRICCIN DE

CARBONO

SODIO Y AGUA

NUTRICIA

INORGNICOS
kcalfkgda

Hepatitis

Regeneracin
celular

VITAMINAS Y
NUTRIMENTOS

glkgfda

g!kglda

g!da gfkglda

4'

28

(70% PV)

30

1.0-1.5 (70%
PV)

.5

30

3040

1.0-1 .5

1-2

(50% PV)

Prevencin de
la desnutricin

Cirrosis

Regeneracin

1.Q.1.5

30-40

compensada

Recuperacin
Desnutricin
40-50
nutricia
Prevencin de la desnutricin
Compensacin
30-40
Colestasls

PV}

PV)
3D-40

Ascitis

Er\cefalopata

Tratamiento

Complemento

10-1.5 (70%

1.0-1.5 (70%

,+--

30

25

, [_

OA-1.2
25-40
3
(100% PV,
casena. aminocidos ramificados)

1-1 5
TCM

1-2

Complemento

-- -

.......
Diuresis 40
Complemento
mEq de sodio
Diurticos

30

Complemento

0-0.4
(100% PV)
Coma

Tratamiento

20-35

30

0.5 1.0

Complemento

PV:prcteiras da origen 11&geta1.


TCM:triacilgliceroles de cadena
macla

ALIMENTACI N Y NUTRICIN EN LAS ENFERMEDADES HEPTICAS

465

TABLA 6. Plan do alimentacin basado en protelnas


de origen vegetal
Oescripcln
La dicta basada en protenas de origen vegetal se uUliLa
en forma teraputica en pac1ePtes cor encefalopatla 1teotica crnica ya que mejora su estado mental y
aumenta el nmero y volumen delas evacuaciores
Ade<:ua c6n nutricia
Si se consumen los alimentes en la cantidad
recomendada,
la d.eta ser adecuada en cantidad de nutmnentos,
con excepcin de la vitamina 812, de la cual se debera
administrar a'g(;n supicmento
CANTIDAD

EQUIVALENTES

EJEMPL

silicona. El u.r;o de htbos e gJsl!ostoma o yeyunostom


fa colocado:. por vfa endo5cp1ca perculnea se J.ebe
e\itar en padt!ntes c.on hipertensin porlal, sobre todo
cuando existe circulacin colateral o ascitis.
A los sujetos que no cooptmm o no tolPran la
va ('nteral o a quienes no se les puede proporcionar las
can tidades adecuadas de nutrimentos ron este
mtodo, se les debe swi1ini.strar :.uplementos por va
parcnleral. E:, factible utilizar la va perifrica para
proporcionar mez clas menores de 900 m11io<;moles con
el fin de evitar, en lo posible, d uso de catf.StPres centrales.

Frmulas convencionales de protenas


y aminocidos

O DE
MENU

Desayuno
Noranja

de
amaranto
Atole

Frijoles

1de fruta

1 taLl

1de

1 taza

leguminosas 2
de leguminosas
de cereal

2 p;ezas

refrttos
Tortillas
T
cafo
Comida

1 pieza

1 taza
-+-

Arroz con
e1otes

v taza
12 taza

Alubias
guisadas
Calabacitas
guisadas
Tortillas
Salsa

1 taza
3
piezas
libre

Alegria

2 tazas

1-1de

cereal

1deleguminosa
s 2 de verdura.

1 de llpidos
3 de cereal
de
leguminosas
1
fruta

30

ce

gramos

Agua de fruta
Cena
Guayabas
En;ormladas
con crema

1de fruta

2 pcz;:is
2 p'Azas
1tazt1

Atole de
canela con

2 de cereal. 1
de verdura 2
do lipidos

!eche dA
soya
Composicin
aproximada

1deleguminosas
-t-

--'---

Energia

1500 kliocaloros

Protenas

40 gramos

vegetales

< 1 000 m1ligrainos

SodiO
Agua

___ _J

1 200 mllllltros
.

Lts frmulas convPncionales de alimentacin entera!


tienen una osmolaridad moderad.1mcnte devada, por
lo cual se debe diluir la frmula entre 25 y 50%.
Cuando no se conoce Ja tolerancia del paciente a las
protenas, se sugiere iniciar la alimentacin a velocidad
baja: 20 a '10
milihtroc; por hora en infusin continua, que puede pro
porcionar de 20 a 30 gramos de protenas cada 24 horas.

La

de prote1as se puede aumentar de 10 a


20 gramoi; cada 48 horas. vigilando siempre PI <>stado
neuro l6gico del paciente.
cantidad

Se ha demostrado yue los aminocidos de


cadena ramificada (leucina, valina e isoleunna) inhiben
la degra dacin de las protdnas, adems dP que
promueven cl aumento en la sntesis de las protefnaR
musculares y hcp ticas. Estos aminocidos se
admmic:tran casi siempre por va entera!o parenteral y
constituyen w1a buena fuente d.: protena s, en
particular para pacientes con enrefalopatfa
Los pido<; c;on bien tolerados por lu::. sujetos cor
hpatopata que no presenten insuficicm:ia pancre tica,
parecen tener un efecto protector sobre las protenas. SE>

ha demostrado que las mczcl.ls parentr.m1lt:s de lfpidfl"


disminuyen la manifestaciones de la enct:falopata. f
la actualidad no parece necesario rtnngu Ja ingestir
de lf p1dos, en especial si hay dcf;iencia de cidoc; grasoindispen sables. Los Lriacilgf-eroles de cadena media
toleran mejor por va oral o enteral.

Nutrimentos inmunomoduladores

El tP.rna de los etiuiv<ilentes enla dieta se aborda con rrnlyora'l1ph<uc.l en el captulo Pkm Jllf'leflfario pers el lndJvKf,;o sano y
elmdiv1d1;0 oJ/crmo, en elapndicede e captulo se pueden consultar
1aslistai; ele ahricntc,; equrJalentes

lln los ltimos ai\os


han generado informacin ex
rimental acerca de la capacidad dP algunos nutrimenL
NUTRIOLOGIA MDICA

466

romo l.:t ;.uinina, la glutam ina, los nucletidos y los


ci os grasos poli nsaturados n-3 para modular lct

re:.pucsfa 1uf'i taria. A partir de ello. se ha alentado


:'.U u:;o en la
labor.1cin de dietas enterales; i:;in emba rgo, los
resulta os acerca de sn eficacia an i;on porn mntu
ndentes.J'1
SUSTANCIAS TXICAS
Algunas plantas yue se utilizan con frecuencia para pre
parar mfu-mmt!:> medicinales contienen sustancias hepato
'.xiras. l.oc; gneros Crutalar1, Heliotropium y Senecio, por
IPjemplo, poseen alcaloide!:i pirroli:dnicos que
pueden mwocar la enfermedad venu-udusi va del
lg.1do. Otro Pmplo ec; el chaparral (Lam a trdei

1tata),

Ltna planta de ungen desrtico que se uliJiz; en


Mxico y el sur de Estado!> Unidu:., 4ue, segn se ha

informado, i1ede dar lugar a trastornos hepticos que


v<lll desde una hepatitis
moderada hasta falla fulminante del higado.J.1
l'or otra parte, las at1atoxind!> -producidas por
varia r.; especies del hongo Aspergillur-, que contaminan
algunos cerea les, frutal> secas y oll!agin0$as, pueden
oca
.;ionar nPcrosis hemorrgica dd hgado, proliferacin
del ducto biliar y, en el largo plazo, cnet!r heptico, en
parti cular en pacientes con antecedentes de hepatiill> B

y C.35 En Mxico se han encontrado cultivos de maz

y lotes poscosecha contaminarlos rnn Psta toxina. Por


ello, a par tir de 1996 es obligatorio determina r su
presencia en toda!:> as harinas,36 aunque estt1 meclida
no protege a aque
!las personas que producPn alimento<; para su propio
consumo, por lo que pueden estar en riesgo. En este con
texto, cabe seii..uar que en 2005 se describi que el
proceso de nixtamalizacn de la masa de maz ayuda a
inactivar a las aflatoxinas.3'l
TRASTORNOS HEPTICOS Y ALTERACIONES

NUTRICIAS

Litiasis vesicular
Prevalencia

De acuerdo con estudios rE>aliu1dos post mrtem, la pre


valencia generul de litiasis biliar en Mxico es de
14.:1%, qui! en el caso particular de las mujeres
asciE>nde a 20.4%, cifra signif:ativamcnlc mavor a la
encontrada en hom bres (8.4 puntos por<. ntualcs). Estos
ldiccs, compara.dos
ALIMENTACI N Y NUTRICIN EN LAS ENFERMEDADES
HEPTICAS

con los de Chile (43%) o los de Uganda (1%), ubican


a Mxico en una situacin intennedia.11
Patogenia

Existen Jjv ersos factores asociados con la aparicin de


litiasis "esicular. Por una parte, se considera que el consu
mo P.Xcesivo de hidratos de Lc1rbo110 y lpidos condiciona
la formacin de clculos biliares debido ru aumento en la
S('('recin de colesterol heptico. El exso de colesterol
proveniente de l a dieta se elimina comu culc:.terol
bilia1;lo quE> au m('t1ta su fnd ice de saturacin y, pur
consiguiente. el riesgo de padPC'.'e r litiasis vesicular.-"'
Por otra parte, lrn;; clculos bi liarei; se pre:;entan

0% de las personas sumt!tide1s a dictns de reduc


cin.40 l .os mecanismos involucrados en id desarrollo de
hasta en

clculos biliares en ei;tos casos pued en e::>tctr vinculados


con el consumo tota l de energa y lpidos. La :,u spensin
de la alimentacin por va oral o el consumo de dil!
tas
bajas en energa (menos de XOO kilocalorf as diarias) favo
recet1 el rpido desarroUo dE> ckulor.; biliares debido al
secuestro de la bilis en la vescula biliar, adems de la dis
minucin en la contraccin vesicular por el bajo consumo
de 11pid06. Se considera que deben ingerirse por lo menos
siete gramos de lpidos en cada comida para lograr una
<.:untracc in vesicular complcta .41

Tratamiento
Oesdl! d punto de vista diettico, se hu sugerido que
un consumo elevado de fibnt pu <l iera tener un
efecto preventivo en la aparicin de esta enferml!dad.
En lo:. pases africanos, dondP. PI consu mo de fibra es
al.tu, la prevalencia de .la litiasis pe; casi nula y en
grupos <le mujeres vegetarianas '>!:' ha determ inado
una presencia menor a la de la poblacin Pn
general.12 En animales de experimentacin y en
estudios con obesos someti dos a dielas de reduccin,
se ha demostrado PI efecto benfico de la fibra med
iante la ingestin de una do'iis
mnima de 30 grumos al da. Se ha postulado que P.l
me<.:arusmu de proteccin podra estar relacion ado rnn
el cambio en la composicin de la bilis o la con trMcin
vesicular inducidcl por la fibra.4
En la actualiduc..l, h:i n.ic.:1 allernaliva
fam1acolgica demostrada para la prevenLin de la litiasis
vesicular es la administracin de cido ursodesoxiclico
(250 mili-

467

gramos, tre::. veces al dfa) cuando se sigue una dida de


reduccin de peso. Sin embargo, su prescripcin ha :.ido
motivo de controver'>1a, debido a que en la mnyora de
Jo, casos la litiw,is no se acompaa de sntomas.44
Con el propsito de prevenir el dc::.arrollo de la
litiasis vesicu lar en la pobl,llin en general y P\i.tar el
efecto deletreo de las dictcls con muy bajo contenido
energtsHco es necesaria la ingestin de dieta-;
P<)uilibradas y calculadas en fom1a indivi<lual, que
incluyan suplemen tos de cantidades importantes de
fibra.
Hgado graso de origen no alcohlico
Definicin y prevalenda
El trmino esteafohepatitis w alcohlica fue acuado por
J. T.udwig en 1980 para describir un pa trn histolgico
de dao al hgado que emulaba al dP Ja hepatitis
akohf.a pero que ocurra en aw.enaa de un consumo
notable de alcohol 45 En liempo::. ms recientes, esta
enfcrmeddd se ha agrupado junto mnotras afecciones
hepticas crruc:as
-como fo esteclto::.is simple, la fibrosis y la cirrosis- bajo el
nombre de h(i,sudo graso dP llngen no alcohlico
(HGA).46
J\w1que no se conoce con certeza su origen, se
han sugerido como posiblec; ca.usas la resistencia a la
msulina, las alLcrnLiones del mPtabolismo de los
lpidos, factorec; asociado:. con el sndrome metablico
(obesidad,
d iahe
tes,
hipertnglicel'idemia
e
hipertensin), el u::.o de ciertos n1ed.icamentns
(amiodaro11'.\, dilli;uem, antirretrov1rales, esteroide">t
el c;fndrome de realimentacin, la pf>rdida aguda de
peso, la nutricin parenternl total y el consumo de
txicos.47
Se desconoce la magnitud real de la prevalencia
del t 1(.;NA, pues con frewencia no hay sfntomas y,
adems, los puntos de corte varan entre los diversos
estudios.48 Se calcula que 20% de los adultos tiene
exceso de grasa
en el hgado, y entre rn y 1:5% est propenso a desarrollar
estealohepatiti::l no alcohlica.4q En Estados Unido:. se ha
info1mado que la pre\'alencia del HGNA oscila entre 3 y
13%; en tanto, en Italia afPcta a 16 4% de la pobhu.:in y
en Japn, a 12.8%. En eo;toc; (1ltimos dos pruscs se ha
obser vcldo, adems, que el ntmero de casos en lo:.
pacientes
obesos a:,ciende a 75.8% y 57.5%,
rcspectivctmente.
Como en los adultos,el HGNA es probablemente
la causa ms comn de enfermedad heptica en la
preado lescencia y adolescencia. Aunque todava no hay
muchas

468

investigaciones ul rc::.pe<t. o, lo anterior parece te11er


uni' relacin directa con el incremento de la obesidad
observa do Pn la poblacin peditrica.!it
Diagnstico
Muchm. veces, el nko signo del HCNJ\ es Id
devacin de l<is concentranones de las crui.mas hep
ticas
alani- 11d aminotramferasa (ALT), nspartato
aminotran<>ferasa (AST), fosfataa alcalina v gammaglutamiltransterasa (figura 1). Si, en ausenciil de cirro:,is,
la relacin AST/ ALT eo; o;upPrior a dos,eldiagnstico
;,e puPde hacer con mayor
confiannt 1
Para determinar si b hcpatopata es de origen
na alcoh61ico se requiere que el rnnsumo diario de
akoho, no superP los 20 gramos en las mujeres y loe; 30
gramos er los hombres. El diagnstico de infiltracin

Tratamiento
Hasta el momento no hay un trmaco que per i;e cure e
HGNA. El trcttarruento actual se enfoca a disminuir lo
factores de riesgo. La pf>rdida conuolada de peso (mene
de un kilogramo a la .<;emana) y el ejercicio put:den ayu
dar a reJ ucir, tanto en nios como en adultos ohesos, 1
concentraciones de enzimas hepticas y la esteatosis. SiJ
embargo, en el caso de las Lirugas baritriras se debe
evitar la prdida rpidcl de peso, pue puede agravar e'
HGNA. lanto en la diela de retriccn energtica comv
en la de mantenimiento, elcon.:,umo de alimentoc; con bajl'
ndice glucmico puede ser benefiooso para este tipo d,
pac.>ntes.'i2
Por otra parle, se ha visto que algunos fi.111nc
: u tilizados para trnlu.r l<i re::.1stencia a la insulina y las
hiper lipidemias (rosiglitazone pioglita7one, metformina,

gcmt brozil, atorvaslatina) podran ser t>fectivos para

grasa se pued hacer mediante tma biop:.ict: debido a

mejorar l"" indicadores bioqumicos e histol<'>giros del

que sta es mm invai;iva se utilizan rnn frecuencia

HG)!A 47.48 Si; embaro. olrns intervenciones comunes


-como el uso di.: cido ursodcoxiclico y la vitamina Eno han mostralli; ser eficaces pdra me.jorar las
concentraciones en.mtiau

los estudios de im.i genologa como una alternativa .


Cabe sealar 1uc comv parte de la rutim1ptlra d
diagnstico es necesario descar tar el uso de
mcdicamentoi. txico<>, hepatitis o posible:.
enfermedades autoinmunes.

NUTRIOLOGIA MDIC

restablezca, tras lo cual se debe incrementar esl'P roni;;um


o, siempre de acuerdo con la tolerancia de cada persona.
El nico lrute en esta medida ec:; que la canhdad
de protenas ingeridas no est por debajo dP los 40
gramos al dfo, u fln de evitar un cuadro de
desnutricin. 1 Jiversos estudios han mm:>trauu que
cuundo se c:idministran pro tefna "> vegeta les se
produce unu mcjorfu en uno o ms de los fndicec:; de la

de estos pacientes.;i 1-.n ensayos clnicos ms recil!Iltl!:>


ha observado qut> la betana puede mejorar lu:.
inuicadorcs bioqtmicos e histolgicos; sin embargo, nu
ha.y prucb.is concluyentes que perm itan recomendar su

uso.
Encefalopatfa heptica

encefalopata. hepticu y l!H h.1tolerancia a las


protenas.Asimismo, se ha informado que un c:iporlc alto
cie protpfna<;, lfpidos e hidratos de carbono es mejor
tolerado cuando ;;e administra simultamente con ali
mentos ricos en fibra.13,tY,53

Es un :.ndromc que acompafia a la iMuficiencia heptica


grave y :.e caractcru.:t por un estado mental alterndo. Sf'
debe, en gran me<lida, a la incapacidad del hgado para
depura r adecuaddIIlente las sustancias txicas como el
amoni aco-, lo 4ut! efova la concen tracin sangutea
y cerebral de stas. Algunos factores. como la azoemia,
la hemorragia digestivoi, la hipopotascmln, 11 hiponatre

Vrices esofgicas hemorrgicas

miu, la akctlosis, l.:is droga s psicoactivas y las


iieccon(:'s grave:;, tambin pueden precipitar la
aparicin de este padecimiento.
El tratamiento diettico se enfoc.i al conlrol del

l'onstih 1yen u n he<-ho impred ecible en la hi::;turia


natural de Ja cirrosis, que adems de tener una gran
probabili dad de recurrencia, incrementa n entre 20 y
80% la morta lidad de los pacientes.
La ingestin de alimi>ntoc:; no e;;t.i contraindicada
cuando existen vrices esofgicas; c:;in embargo, puede ser
desagradable y dolorosa. En estos casos, loe:; alimentos
de

efec to qu e el amoniaco y la relc1cin c11ni1oricidos


r.:unilicildos/ aromticos put!den tent!r t!n la pntogcrua
de esta enferme dad. Para ello, se debt! disminuir de
m.incra moderada y progresiva l a ingestin prott!nil:a,
hasta que el paciente se

FIGURA 1. Diagnstico diferencial de hepatopatas con base en transaminasas elevadas


Transaminasas
AST ALT > 2

casos crnJCOS < 1000 U/L< casos


agudos

Abuso de aloohol

2 . > 20 gidi;i
(

o"'

>

30 g/dia

Esleatosis

'

Si

No

No

Esteatosis

No

Higado graso
de ongcn
alcohlico

Cirrosis

Conducta sexual de riesgo


Transfusiones

Medlr.;imentos

Uso

Si r

oe

HGNA
inducido por

agu1as htpodrrrucas
A

'

No

Si r
Hepatitis
viral

'

No

Autoinmune

HGNA medicamentos
ASTaspart;to aminotransferasa.
ALT alarJna aminotransferasa.
HGNA: hogaoo graso llO
alcohlico
IAllaPtitCla a Sayard

et ai.41

ALIMENTACIN Y NUTRICIN EN LAS ENFERMEDADES HEPTICAS

469

consistencia suave y sin irrilil!llCS pueden ser w1a


alternati va factible, aunque con frecuencia se prefiere
brindar apoyo nulricio mediante la alimentacin enttmtl.
Como ya :;e men cion,si se utili:ta una sonda nasogstrka
o na::ioyeyunal es conveniente que sed dt> calibre pequeu
y tt'xturn suave.
La alimentacin parenteral est i.ndicadl cuando las
vrires presentan c;11ngrado activo profuso y recurrente.
Ascitis

.Es tm hallazgo clnico comn en el estudio final de la


enfennedad heptica en elque es conveniente n.:stringir
el aporte de sodio .:i tma dosis que oscill! entre 22 y 87
milie quivalentes por da. Debido a que las dictas
hiposdicas pueden disminuir la palatabilidad de los
alimentos, no es conveniente una restricd:i. elevada de
sodio en los casos de ascitis leve o moderada, ya que
se puede prcsentdr anorexia y, por ende, una
disminucin del L--Oru.u mo de alimentos.
la restriccin de lquidos est indicada, en especial,
cuando existe h.iponatremja J.iluuonal (sodio menor de
120 mEq / L); en este caso :;<:! dt!be admini:;trar <'.l:!rca de
un litro de lquidos al dfo 54
Dao oxidativo del hgado
Aunque el hgado est dotado de un huen mecanismo
antioxidante, tambin es un rgano ron un sistema
mito cond rial y microsoma1 que genera radicales libres
durante los procesos metahlimc; normales.M Cuando
existe un desequilibrio ei1tre la produccin y
eliminacin de esto:. radicales se produce estrs
oxidutivo, que se ha asociaclo con diferentes
enfem1edades hepticas.
Existen diversos mee.mismos a travs <le lo:. utctlt!
l.> los radicales libres pueden causa r toxiddml t!n d
hgado; stos v.m desde el ataque dire<.to a lds
biomolulas -lo que provoca prdida de las funciones
bmlgicas y de la viabilidad celular- hasta el
desencadenamiento indirecto de mediadores dtotxicos,
proinflamatorios o fibrogni co::. producidos por las
clulas de Kupffer. 56
Uno de los principales causantes del estrs oxicfa
tivo en este rgano es el alcohol, aunque tambin se han
encontrado concentraciones altas de radirnles libres en
paciente<i con h<gado graso no alcohlico, enfermedad

los raili<.:alt!s libre::i. Independientemente de Ja etiologfa,


el dao oxidativo puede ser mayor cuando hay arumu
larin de hierro y cobre, rnmo s11cedt> ('>n algu nas
ht>patopatias.
Para dic;m inui r el etecto d los radicales libres es
recomendable vigilar las conccntrnciones de nu lrimentos
antioxidantes y, en caso necesario, dar suplementos. s;
adems hay conccnlraciones .-.lt<1s UI! h.icrru y wbre e::.
conveniente considerar el u::.o de t udante::. a fin de
redu cir su absorcin.
Insuficiencia heptica fulminante
El sndrome de insuficienna heptica tu lminante (IJ Ir
con frecuencia ::.e acompaa de un desarrollo rpid,
de <le::.nutriLin energbco-protefnica. El paciPntP pn
estado de coma muestra una prdidi'I m11c;n.ilar (>\ddente
dentro de los cinco a 10 dfas c;iguientec; al inicio de la 11U
aun cuando se le suministre un c;uplem<.>nto energtico 1
protenico adecuado. l'or la rareza de este sndrome, a.
no se conocen por completo las alteraciones que provoca
Una necPsidi'ld esencia l en el manejo de esto
pacientes es mantener un control estrecho de la gluc
sangufnea mediante la aplicacin de una solucin d
dt>xtrosa. 1 ,a tendencia a desarrollar hipoglucemia 5"
relaciona con la disminucin de la reserva de glucgc.tw 1
las alteraciones en la gluconcognesis y comentadas. E
nivel de glucosa en suero debe munlencrse con el uso d
solucin de dextrosa parcnlcral (10 a 20%) admi1U5trac.J.1
con la velocidad de infusin ncccsariu para que el pacil!l.I.:.
te se conserve en condiciones de cugluL-cmid.
En el pdciente am JHF complicada con edPM
crebral, el uso de solua6n dP dextrosa en agua dPhe .,.
cuidadoso,pues una vez que se metaholi7a la dextrosa,
exce:.o de agua libre puede contribuir al edema. Unsupie
mento diario de 35 a S<l kcal / g de peso corporal paree
ser adecuado. El suplemento energiStiro no protPnko puede lograr con la comhinacin part?nteral de dextrosa !
lfpidoc:;. La Pmulc.in lipdica, por ser rica en energa, o
ce una buena alternativa energtica al paciente con IlI
que nece ita 11na restriccin de lquidos por complkaci
nes como Ja insuficiencia renal o la hipovolemia.
bshtdios sobre el catabolismo de las proleh1as
pacientes con JI IF sugierert que se les administre por
menos 110 a 60 gramos de protenas al da, as como g!u
cosa e insulina para tratar de disminuir el agola.mico:.
rpido de proLcn.:is. En este caso es conveniente el

que i::e Mocia con la obesidad y con concentraciones ele


vadas dP lfpidos y colesterol, que pueden reaccionar con

470

NUTRIOLOGA MDV'

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