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SINUSITIS EN INMUNODEPRIMIDOS.
UN ESTUDIO MULTICNTRICO
M. BERNAL SPREKELSEN1, J. M OSQUERA2, G. T IL PREZ3, A. S ANDIUMENGE1,
A. CARDESN REVILLA1, F. S ABATER MATA DE LA BARATA1
SERVICIO
DE
DE
DE
JANEIRO, B RASIL.
MALLORCA.
RESUMEN
l presente trabajo evala los aspectos de prevalencia, de la evolucin, la bacteriologa, la respuesta al tratamiento y el pronstico de las sinusitis en pacientes inmunodeprimidos, especialmente aquellos afectados por el HIV. Existe una mayor prevalencia de
sinusitis entre estos pacientes, observndose una relacin entre el estado inmunolgico y la mayor gravedad o agresividad de la sinusitis.
Los estudios bacteriolgicos revelan la aparicin de grmenes ms
agresivos, entre ellos la Pseudomona aeruginosa, as como un aumen-
to de sinusitis especficas, explicando porqu el tratamiento medicamentoso habitual puede ser refractario. La ingesta de antibiticos por
infecciones concomitantes puede conllevar la aparicin de resistencias
o intolerancias a antibiticos. Ello hace necesaria una estricta protocolizacin del tratamiento. Los resultados de tres estudios, retrospectivos y
prospectivos, en pacientes con SIDA revelan una incidencia clnica alta
de sinusitis agudas con presencia de grmenes de mayor agresividad.
Se presenta un protocolo escalonado del tratamiento.
PALABRAS CLA
VE:Sinusitis. Inmunodepresin. HIV. SIDA.
ABSTRACT
KEY W
ORDS:Sinusitis. Immune depression. HIV. AIDS.
Correspondencia:
M. Bernal Sprekelsen. Servicio de ORL. Hospital Clnic de Barcelona. c/ Villarroel, 170. 08036 Barcelona.
Fecha de recepcin:
10-6-2002
Fecha de aceptacin:
24-1-2003
Acta Otorri n o l airn gol Esp 2003; 54: 195-201
195
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INTRODUCCIN
Se distingue las inmunodeficiencias congnitas,
con una frecuencia muy baja, de las adquiridas,
bsicamente secundarias bien a una corticoterapia
prolongada, bien a una quimioterapia, especialmente en los pacientes trasplantados, o a una infeccin por HIV.
Por su condicin, los pacientes con una inmunodeficiencia son ms proclives a infecciones, entre las que sobresalen las oportunistas. La sinusitis
es un cuadro clnico que parece tener una incidencia alta en los pacientes HIV+. Segn los diferentes estudios, la prevalencia oscila entre el 10%1,2 y
el 16% 3, pero en diversas publicaciones, basadas
en estudios radiolgicos, se obtiene un rango entre el 6% y el 59% 4,5. En nuestro pas Garca-Rodrguez6 encuentra una sinusitis en el 35% de los
pacientes HIV+.
Cules son las alteraciones fisiopatolgicas
que pueden explicar por qu las sinusitis representan uno de los mayores problemas en pacientes
HIV+?
En estos pacientes nos encontramos con una
deplecin de los "helper" T-linfocitos / (CD4), una
afectacin de los macrfagos, y la consiguiente reduccin de la respuesta inmune celular. Esta situacin alcanza un lmite crtico cuando el recuento
de clulas CD4/cm3 es inferior a 200 (normal: 8001200 clulas/cm 3). Como consecuencia de la disminucin de la inmunidad celular, se incrementa la
humoral por un mecanismo de compensacin, con
expresin aumentada de las IgA, IgG e IgE, que
se asocia a una mayor hiperreactividad nasal7,8 y a
un incremento de la alergia mediada por IgE9. Clnicamente esta situacin se traduce en una duplicacin en la incidencia de rinitis y conjuntivitis en
pacientes HIV+ 10.
En la nariz, la situacin se expresa en una reduccin de la limpieza mucociliar y la aparicin de
un moco ms espeso, propicindose una situacin
ideal de cultivo de grmenes patgenos y saprfitos.
Los microorganismos responsables de sinusitis
agudas en enfermos HIV+ son habitualmente los
mismos que los aislados en sujetos seronegativos11: S.neumococo, H.influenzae y M.catarrhalis.
No obstante, tambin se han descrito sinusitis
agudas por S.aureus 12 y P.aeruginosa11,13, si bien
estos grmenes aparecen ms frecuentemente en
las sinusitis crnicas. La tabla 1 refleja patgenos
menos usuales encontrados en sinusitis agudas en
pacientes seropositivos.
En relacin al tratamiento de las sinusitis en
seropositivos debe considerarse:
196
SINTOMATOLOGA
La sintomatologa base de las sinusitis, tanto
agudas como crnicas, en personas VIH+ es similar a la de los seronegativos. No obstante, existen
una serie de caractersticas especiales que deben
ser resaltadas:
la presencia de una rinorrea posterior insidiosa, de moco muy espeso
la concomitancia de exacerbaciones pulmonares con mayor frecuencia
la fiebre de origen desconocido, siendo la sinusitis el foco desencadenante
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BACTERIOLOGA
Al igual que en las sinusitis en seronegativos o
no inmunodeprimidos, tambin en la sinusitis en pacientes HIV+ o con SIDA habitualmente existe una
participacin polibacteriana con una flora mixta, que
incluye la anaerobia. En los cultivos realizados destacan S.peumoniae y S.viridans 4 con un 19% respectivamente, la Pseudomona aeruginosa 4,11,13 que
habitualmente no se encuentra en pacientes seronegativos, en un 17%, el S.epidermidis en un 30%
y 60%4,14, as como los S.coagulasa negativos y el
S.alfa hemoltico con una incidencia menor.
MATERIAL Y MTODOS
A) En el Hospital Clnic de Barcelona se realiz
un estudio retrospectivo de la incidencia de afectacin sinusal en pacientes ingresados con SIDA
desde enero de 1995 hasta febrero de 1998.
B) En un estudio realizado en el Hospital Servidores del Estado, Ro de Janeiro, de 12 pacientes
con SIDA (en fase clnica B2 y C3) y con sinusitis
aguda se realiz, tras comprobar un nivel lquido
en una Rx simple de Waters, una puncin del seno maxilar por va inframeatal. Tras el cultivo de
dicha secrecin se compar la muestra con el resultado obtenido en otras muestras en meato medio y en epifaringe. Como grupo control se emplearon 15 pacientes seronegativos afectados por
sinusitis aguda, que fueron sometidos al mismo
procedimiento. Ambos grupos estaban constituidos
por pacientes no seleccionados previamente.
C) En el Hospital Son Dureta, conociendo los
resultados del estudio previo, y el escaso inters
clnico de la puncin maxilar, apreciada en el estu-
RESULTADOS
A) En el Hospital Clnic de Barcelona se encontraron 59 pacientes seropositivos, con una edad
comprendida entre los 18 y los 67 aos, 37 varones y 22 mujeres, de los cuales 8 (14,5%), con
SIDA en estadio C3 (tabla 2), haban presentado
como diagnstico secundario una sinusitis aguda
en de la Historia Clnica.
B) Hospital Servidores del Estado. Los doce
pacientes con SIDA presentaban edades comprendidas entre los 19 y 47 aos. Nueve eran hombres
y tres eran mujeres. Todos ellos presentaron una
sinusitis aguda; la flora en el meato medio, epifaringe y seno maxilar coincidi en siete casos; en
tres casos no se hallaron grmenes en el seno
maxilar y en dos casos los grmenes en el seno
fueron diferentes a la flora de meato medio y epifaringe.
La tabla 2 refleja los resultados de los cultivos
en ambos grupos. En las fases ms avanzadas
del SIDA aparecen los grmenes ms patgenos,
como la P.aeruginosa. Clnicamente destaca una
secrecin ms abundante y espesa.
C) Hospital Son Dureta. Treinta pacientes seropositivos y/o enfermos de SIDA se incluyeron en el
estudio, con una edad comprendida entre los 19 y
los 56 aos, siendo 26 hombres y 4 mujeres, en
un estadio de la enfermedad distribuida como sigue: 22 (C3), 2 (C2), 2 (B3), 3 (B2) y 1 (A1). Los
cultivos bacterianos resultantes fueron: 8 negativos, 7 flora mixta habitual, 11 S.plasmocoagulasa
negativo, 1 P. a e r u g i n o s a, 1 P s e u d o m o n a Sp., 1
S.epidermidis y 1 S.aureus y S.pneumoniae (Tabla
4). En ningn caso se lograron aislar hongos.
DISCUSIN
En el recuento del Hospital A (HCP) slo hallamos un porcentaje inferior a un 9% de sinusitis en
los 55 casos revisados con SIDA.
Las sinusitis agudas son ms frecuentes que
las crnicas, si bien cabe esperar una involucin
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Edad*/
sexo
Hemocultivo
Frotis
nasal
Afectacin sinusal
Tratamiento
1/1992
E1: 3/95
E2: 5/95
12/95: exitus
38 / varn
negativo
NO
E1: Ceftriaxona
+ Vancomicina
E2: Cefotaxima
2/1987
E1: 12/95
E2: 5/96
E3: 1/97
29 / varn
E1: negativo
E2: no consta
E3: no consta
NO
E1: Amoxicilinaclavulnico
E2: Cefuroxima axetil
E3: Ceftriaxona
3/1995
E1: 1/96
E2: 3/96
3/98 exitus
32 / varn
E1: negativo
E2: S. aureus
Meticiln-resistente
E1: NO
E2: S. aureus
E1: Ampicilina
+ Tobramicina
+ Ceftriaxona
E2: Aciclovir
+ Vancomicina
4/1992
E1: 6/95
E2: 9/95
12/95 exitus
37 / mujer
No consta
NO
E1: Amoxicilina +
E2: Ceftriaxona
5/1989
E1: 9/95
E2: 9/95
E3: 10/95
1/98: exitus
29 / varn
E1: negativo
E2-E3: no consta
NO
E1: no consta Rx
E2: Sinusitis etmoidofrontal
discreta (TAC)
E3: Sinusitis frontal bilateral
(Rx simple)
E1: Ceftriaxona
E2: Amoxicilinac.clavulnico
E3: Vancomicina
+ Ciprofloxacino
6/1987
E1: 6/96
E2: 10/96
E3: 11/96
12/96 exitus
34 / varn
E1-E2: no consta
E3: complejo M.A.I.
E1: NO
E2: P. aeruginosa
Frotis lacrimal:
S. viridans
E3: flora habitual
Biopsia:
proliferacin
vascular atpica
compatible con
sarcoma de Kaposi
E1: No consta
E2: Ciprofloxacino
7/1985
E1: 2/97
E2: 1/98
35 / mujer
Negativos
NO
E1: Ceftriaxona
E2: Ceftriaxona
8/1994
E1: 9/96
E2: 1/97
E3: 2/97
E4: 4/97
27 / varn
E1-E2-E4: negativos
E3: no consta
E1-E3-E4: NO
E2: Cultivo esputo:
H. influenzae
E1: Cefotaxima
E2: Ceftriaxona
E3: Cefotaxima
+ Amikacina
+ Ciprofloxacino
E4: Caldwell-Luc
bilateral
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Pacientes con
Pacientes seronegativos
S. pneumoniae
n=2
n=4
Moraxella cepas
n=3
n=2
Ps. aeruginosa
n=1
n=2
S. viridans y S. aureus
(respectivamente)
n=2
n=3
Peptococo cepas
Edad
Sexo
Estadio
Bacterias
32
C3
34
C2
36
B3
SPN
27
C3
SPN
29
C3
MH
24
C3
MH
19
B3
SPN
33
C3
MH
36
B2
MH
10
42
C3
SA/SP
11
28
A1
MH
12
34
C3
SPN
13
31
C3
14
29
C3
SPN
15
26
C3
Pau
16
33
C3
MH
17
35
C3
MH
18
30
C2
PSP
19
24
C3
SPN
20
32
C3
21
56
C3
22
32
C3
SPN
23
26
C3
SPN
24
29
B2
25
26
C3
SPN
26
38
B2
SEp
27
40
C3
28
27
C3
29
24
C3
SPN
30
33
C3
SPN
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b) Antiinflamatorios,
c) Antihistamnicos (slo en sinusitis con base alrgica o con
mucha rinorrea acuosa),
d) Medidas higinicas: lavados nasales, vahos
Asociar: a) + b) + d)
Moxifloxacino
Cefepime va iv: en casos de ingreso hospitalario
Budesonida tpica Deflazacort
CONCLUSIONES
En diferentes estudios prospectivos y retrospectivos se ha determinado la microbiologa de las
sinusitis en pacientes HIV+ y en diferentes fases
de SIDA y la evolucin clnica, as como el tratamiento medicamentoso.
En la literatura se cita una mayor prevalencia
de sinusitis en pacientes seropositivos, con una
evolucin clnica dependiente del estado inmune.
Nuestro estudio retrospectivo confirma una alta
frecuencia de procesos agudos sinusales en pacientes en estado avanzado de inmunosupresin.
Los estudios microbiolgicos revelan un mayor espectro de grmenes y en pacientes ms inmunodeprimidos aparecen grmenes ms agresivos, especialmente la P. a e r u g i n o s a y micobacterias. Si
bien el pronstico de la sinusitis parece ser similar
al de los seronegativos, la peor respuesta al tratamiento medicamentoso, por resistencias de los
grmenes al antibitico, debe prevenirse con un
protocolo teraputico.
REFERENCIAS
1- Spech TJ, Rehm SJ, Longworth
DL, Keys TF, McHenry MC. Frequency of sinusitis in AIDS patients.
En: Proceedings of the IV International Conference on AIDS 1988;
Stockholm International Aff a i r s ,
Stockholm, Abstract 7.088.
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A C TA OTORRINOLARINGOLGICA ESPAOLA
11- Milgrim LM, Rubin JS, Rosenstreich DL, Small CB. Sinusitis in human immunodeficiency virus infection: typical and atypical organisms.
J Otolaryngol 1994; 23 (6): 450453.
16- Meyer RD, Galtier CR, Yamachika JT, Babapour R, et al. Fungal sinusitis in patients with AIDS: report
of 4 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1994; 73
(2): 69-78.
201