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Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 195-201

SINUSITIS EN INMUNODEPRIMIDOS.
UN ESTUDIO MULTICNTRICO
M. BERNAL SPREKELSEN1, J. M OSQUERA2, G. T IL PREZ3, A. S ANDIUMENGE1,
A. CARDESN REVILLA1, F. S ABATER MATA DE LA BARATA1
SERVICIO

DE

ORL, H OSPITAL CLNIC, BARCELONA.

SERVICIO DE ORL, H OSPITAL SERVIDORES DEL ESTADO, RO

SERVICIO DE ORL, HOSPITAL SON DURETA, PALMA

DE

DE

JANEIRO, B RASIL.

MALLORCA.

RESUMEN

l presente trabajo evala los aspectos de prevalencia, de la evolucin, la bacteriologa, la respuesta al tratamiento y el pronstico de las sinusitis en pacientes inmunodeprimidos, especialmente aquellos afectados por el HIV. Existe una mayor prevalencia de
sinusitis entre estos pacientes, observndose una relacin entre el estado inmunolgico y la mayor gravedad o agresividad de la sinusitis.
Los estudios bacteriolgicos revelan la aparicin de grmenes ms
agresivos, entre ellos la Pseudomona aeruginosa, as como un aumen-

to de sinusitis especficas, explicando porqu el tratamiento medicamentoso habitual puede ser refractario. La ingesta de antibiticos por
infecciones concomitantes puede conllevar la aparicin de resistencias
o intolerancias a antibiticos. Ello hace necesaria una estricta protocolizacin del tratamiento. Los resultados de tres estudios, retrospectivos y
prospectivos, en pacientes con SIDA revelan una incidencia clnica alta
de sinusitis agudas con presencia de grmenes de mayor agresividad.
Se presenta un protocolo escalonado del tratamiento.

PALABRAS CLA
VE:Sinusitis. Inmunodepresin. HIV. SIDA.

ABSTRACT

SINUSITIS IN IMMUNOCOMPROMISED PATIENTS. A MULTICENTRIC STUDY

his paper evaluates different aspects of sinusitis in patients with a


decreased immunological system, such as its prevalence and clinical evolution, its peculiar bacteriology and the altered response
to treatment, and the prognosis, especially in patients with AIDS. There
seems to be an increased prevalence of sinusitis in these patients, with
a relationship between their immunological status and the severity and
aggressiveness of the sinusitis. Bacteriological studies reveal the

presure of more aggressive species, such as P.aeruginosa, and specific


sinusitis are more frequent, which may explain why the treatment with
common antibiotics often remains uneffective. The simultaneous therapy
of concomitant infections leads to a higher resistence towards common
drugs. A standard treatment is therefore needed. The results of three
studies, retrospective and prospective, on HIV-infected patients reveal a
high incidence of acute sinusitis with aggressive bacterias.

KEY W
ORDS:Sinusitis. Immune depression. HIV. AIDS.
Correspondencia:
M. Bernal Sprekelsen. Servicio de ORL. Hospital Clnic de Barcelona. c/ Villarroel, 170. 08036 Barcelona.
Fecha de recepcin:
10-6-2002
Fecha de aceptacin:
24-1-2003
Acta Otorri n o l airn gol Esp 2003; 54: 195-201

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M. BERNAL SPREKELSEN ET AL. SINUSITIS EN INMUNODEPRIMIDOS.

INTRODUCCIN
Se distingue las inmunodeficiencias congnitas,
con una frecuencia muy baja, de las adquiridas,
bsicamente secundarias bien a una corticoterapia
prolongada, bien a una quimioterapia, especialmente en los pacientes trasplantados, o a una infeccin por HIV.
Por su condicin, los pacientes con una inmunodeficiencia son ms proclives a infecciones, entre las que sobresalen las oportunistas. La sinusitis
es un cuadro clnico que parece tener una incidencia alta en los pacientes HIV+. Segn los diferentes estudios, la prevalencia oscila entre el 10%1,2 y
el 16% 3, pero en diversas publicaciones, basadas
en estudios radiolgicos, se obtiene un rango entre el 6% y el 59% 4,5. En nuestro pas Garca-Rodrguez6 encuentra una sinusitis en el 35% de los
pacientes HIV+.
Cules son las alteraciones fisiopatolgicas
que pueden explicar por qu las sinusitis representan uno de los mayores problemas en pacientes
HIV+?
En estos pacientes nos encontramos con una
deplecin de los "helper" T-linfocitos / (CD4), una
afectacin de los macrfagos, y la consiguiente reduccin de la respuesta inmune celular. Esta situacin alcanza un lmite crtico cuando el recuento
de clulas CD4/cm3 es inferior a 200 (normal: 8001200 clulas/cm 3). Como consecuencia de la disminucin de la inmunidad celular, se incrementa la
humoral por un mecanismo de compensacin, con
expresin aumentada de las IgA, IgG e IgE, que
se asocia a una mayor hiperreactividad nasal7,8 y a
un incremento de la alergia mediada por IgE9. Clnicamente esta situacin se traduce en una duplicacin en la incidencia de rinitis y conjuntivitis en
pacientes HIV+ 10.
En la nariz, la situacin se expresa en una reduccin de la limpieza mucociliar y la aparicin de
un moco ms espeso, propicindose una situacin
ideal de cultivo de grmenes patgenos y saprfitos.
Los microorganismos responsables de sinusitis
agudas en enfermos HIV+ son habitualmente los
mismos que los aislados en sujetos seronegativos11: S.neumococo, H.influenzae y M.catarrhalis.
No obstante, tambin se han descrito sinusitis
agudas por S.aureus 12 y P.aeruginosa11,13, si bien
estos grmenes aparecen ms frecuentemente en
las sinusitis crnicas. La tabla 1 refleja patgenos
menos usuales encontrados en sinusitis agudas en
pacientes seropositivos.
En relacin al tratamiento de las sinusitis en
seropositivos debe considerarse:

196

Tabla 1: Grmenes inusuales


encontrados en sinusitis
en pacientes HIV+15-22
Candida albicans
Aspergillus
Pseudoallesheria Boydii
Sporothrix Schenkeii
Alternaria alternata
Histoplasma capsulatum
Microsporidium
Micobacterias (MAI)
M. Kansasii
Citomegalovirus
Criptococos
Acantomoeba
Legionella neumoflica
Zygomicosis

a) Puede ser refractaria al tratamiento, por la


existencia de una flora diferente a la habitual.
b) Puede aparecer una resistencia a antibiticos habituales, secundaria a los posibles tratamientos previos por infecciones concomitantes.
El presente trabajo pretende demostrar las diferencias entre las sinusitis en pacientes HIV+ y los
seronegativos. Para ello se resaltarn las diferencias entre ambas, presentndose las caractersticas clnico-epidemiolgicas de las sinusitis en inmunodeprimidos y sus peculiaridades
bacteriolgicas. Se propondr un protocolo necesario para un tratamiento adecuado con vistas a
evitar el mal pronstico de estas sinusitis y sus
complicaciones.

SINTOMATOLOGA
La sintomatologa base de las sinusitis, tanto
agudas como crnicas, en personas VIH+ es similar a la de los seronegativos. No obstante, existen
una serie de caractersticas especiales que deben
ser resaltadas:
la presencia de una rinorrea posterior insidiosa, de moco muy espeso
la concomitancia de exacerbaciones pulmonares con mayor frecuencia
la fiebre de origen desconocido, siendo la sinusitis el foco desencadenante

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la sepsis recidivante, tambin con la sinusitis


como foco causal
el "AIDS-wasting-Syndrome", consistente en
la prdida rpida de peso corporal
la posible extensin de la sinusitis fuera de
los lmites de los senos paranasales.
Los pacientes con HIV+, enfermedad SIDA desarrollada o inmunodeprimidos pueden desarrollar,
aparte de las formas clnicas habituales de sinusitis (agudas, agudas recidivantes o crnicas), especialmente sinusitis especficas.
Entre las sinusitis especficas hay que destacar
aquellas originadas por citomegalovirus, por micobacterias, las fngicas (sobre todo provocadas por
aspergillus y por mucormicosis) y las parasitarias
(microesporidiasis, acantamoebas, criptosporidiasis).

BACTERIOLOGA
Al igual que en las sinusitis en seronegativos o
no inmunodeprimidos, tambin en la sinusitis en pacientes HIV+ o con SIDA habitualmente existe una
participacin polibacteriana con una flora mixta, que
incluye la anaerobia. En los cultivos realizados destacan S.peumoniae y S.viridans 4 con un 19% respectivamente, la Pseudomona aeruginosa 4,11,13 que
habitualmente no se encuentra en pacientes seronegativos, en un 17%, el S.epidermidis en un 30%
y 60%4,14, as como los S.coagulasa negativos y el
S.alfa hemoltico con una incidencia menor.

MATERIAL Y MTODOS
A) En el Hospital Clnic de Barcelona se realiz
un estudio retrospectivo de la incidencia de afectacin sinusal en pacientes ingresados con SIDA
desde enero de 1995 hasta febrero de 1998.
B) En un estudio realizado en el Hospital Servidores del Estado, Ro de Janeiro, de 12 pacientes
con SIDA (en fase clnica B2 y C3) y con sinusitis
aguda se realiz, tras comprobar un nivel lquido
en una Rx simple de Waters, una puncin del seno maxilar por va inframeatal. Tras el cultivo de
dicha secrecin se compar la muestra con el resultado obtenido en otras muestras en meato medio y en epifaringe. Como grupo control se emplearon 15 pacientes seronegativos afectados por
sinusitis aguda, que fueron sometidos al mismo
procedimiento. Ambos grupos estaban constituidos
por pacientes no seleccionados previamente.
C) En el Hospital Son Dureta, conociendo los
resultados del estudio previo, y el escaso inters
clnico de la puncin maxilar, apreciada en el estu-

dio de Brasil, se estudi de manera prospectiva y


consecutiva a todos los pacientes VIH+ de dicho
hospital. La serie estaba compuesta por pacientes
ingresados por patologa no ORL y sin sintomatologa de sinusitis aguda o crnica, abarcando desde el 1 de enero hasta el 30 de abril de 1998, realizndose un cultivo de la fosa nasal la muestra
se obtuvo con un frotis con una torunda de algodn, bajo control endoscpico.

RESULTADOS
A) En el Hospital Clnic de Barcelona se encontraron 59 pacientes seropositivos, con una edad
comprendida entre los 18 y los 67 aos, 37 varones y 22 mujeres, de los cuales 8 (14,5%), con
SIDA en estadio C3 (tabla 2), haban presentado
como diagnstico secundario una sinusitis aguda
en de la Historia Clnica.
B) Hospital Servidores del Estado. Los doce
pacientes con SIDA presentaban edades comprendidas entre los 19 y 47 aos. Nueve eran hombres
y tres eran mujeres. Todos ellos presentaron una
sinusitis aguda; la flora en el meato medio, epifaringe y seno maxilar coincidi en siete casos; en
tres casos no se hallaron grmenes en el seno
maxilar y en dos casos los grmenes en el seno
fueron diferentes a la flora de meato medio y epifaringe.
La tabla 2 refleja los resultados de los cultivos
en ambos grupos. En las fases ms avanzadas
del SIDA aparecen los grmenes ms patgenos,
como la P.aeruginosa. Clnicamente destaca una
secrecin ms abundante y espesa.
C) Hospital Son Dureta. Treinta pacientes seropositivos y/o enfermos de SIDA se incluyeron en el
estudio, con una edad comprendida entre los 19 y
los 56 aos, siendo 26 hombres y 4 mujeres, en
un estadio de la enfermedad distribuida como sigue: 22 (C3), 2 (C2), 2 (B3), 3 (B2) y 1 (A1). Los
cultivos bacterianos resultantes fueron: 8 negativos, 7 flora mixta habitual, 11 S.plasmocoagulasa
negativo, 1 P. a e r u g i n o s a, 1 P s e u d o m o n a Sp., 1
S.epidermidis y 1 S.aureus y S.pneumoniae (Tabla
4). En ningn caso se lograron aislar hongos.

DISCUSIN
En el recuento del Hospital A (HCP) slo hallamos un porcentaje inferior a un 9% de sinusitis en
los 55 casos revisados con SIDA.
Las sinusitis agudas son ms frecuentes que
las crnicas, si bien cabe esperar una involucin

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Tabla 2: Sinusitis en el paciente con SIDA en estadio C3 (Hospital Clnic)


N Paciente
Fecha conocimiento HIV
Fechas de episodios

Edad*/
sexo

Hemocultivo

Frotis
nasal

Afectacin sinusal

Tratamiento

1/1992
E1: 3/95
E2: 5/95
12/95: exitus

38 / varn

negativo

NO

E1: Seno maxilar izquierdo


(Rx simple)
E2: Pansinusitis izquierda (TAC)

E1: Ceftriaxona
+ Vancomicina
E2: Cefotaxima

2/1987
E1: 12/95
E2: 5/96
E3: 1/97

29 / varn

E1: negativo
E2: no consta
E3: no consta

NO

E1: Seno frontal izquierdo


(Rx simple)
E2: Sinusitis fronto-etmoidal (TAC)
E3: Pansinusitis bilateral (TAC)

E1: Amoxicilinaclavulnico
E2: Cefuroxima axetil
E3: Ceftriaxona

3/1995
E1: 1/96
E2: 3/96
3/98 exitus

32 / varn

E1: negativo
E2: S. aureus
Meticiln-resistente

E1: NO
E2: S. aureus

E1: Rx simple sin velamiento


E2: Sinusitis etmoidomaxilar izq.
con empastamiento partes
blandas zona malar

E1: Ampicilina
+ Tobramicina
+ Ceftriaxona
E2: Aciclovir
+ Vancomicina

4/1992
E1: 6/95
E2: 9/95
12/95 exitus

37 / mujer

No consta

NO

E1: Sinusitis maxilar bilateral


(Rx simple)
E2: Engrosamiento mucoperisti co maxilar bilateral y velado sinusal (Rx simple)

E1: Amoxicilina +
E2: Ceftriaxona

5/1989
E1: 9/95
E2: 9/95
E3: 10/95
1/98: exitus

29 / varn

E1: negativo
E2-E3: no consta

NO

E1: no consta Rx
E2: Sinusitis etmoidofrontal
discreta (TAC)
E3: Sinusitis frontal bilateral
(Rx simple)

E1: Ceftriaxona
E2: Amoxicilinac.clavulnico
E3: Vancomicina
+ Ciprofloxacino

6/1987
E1: 6/96
E2: 10/96
E3: 11/96
12/96 exitus

34 / varn

E1-E2: no consta
E3: complejo M.A.I.

E1: NO
E2: P. aeruginosa
Frotis lacrimal:
S. viridans
E3: flora habitual
Biopsia:
proliferacin
vascular atpica
compatible con
sarcoma de Kaposi

E1: Sinusitis maxilar bilateral


(Rx simple)
E2: Pansinusitis derecha con
absceso orbitario preseptal
secundario a dacriocistitis aguda
(TAC)
E3: Sinusitis maxilar derecha
(Rx simple)

E1: No consta
E2: Ciprofloxacino

7/1985
E1: 2/97
E2: 1/98

35 / mujer

Negativos

NO

E1: Engrosamiento mucoperisti co maxilar bilateral (Rx simple)


E2: Sin ocupacin (TAC)

E1: Ceftriaxona
E2: Ceftriaxona

8/1994
E1: 9/96
E2: 1/97
E3: 2/97
E4: 4/97

27 / varn

E1-E2-E4: negativos
E3: no consta

E1-E3-E4: NO
E2: Cultivo esputo:
H. influenzae

E1: Etmoiditis bilateral y maxilar


izquierda (TAC)
E2: Sinusitis maxilar bilateral y
frontal derecha con nivel
hidroareo (Rx simple)
E3: Pansinusitis (TAC)
E4: No Rx

E1: Cefotaxima
E2: Ceftriaxona
E3: Cefotaxima
+ Amikacina
+ Ciprofloxacino
E4: Caldwell-Luc
bilateral

E= episodio; * en el momento de la primera afectacin sinusal; Rx simple = Rx Waters

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Tabla 3: Resultados microbiolgicos


Hospital "Servidores del Estado"
TIPO
GERMEN

Pacientes con

Pacientes seronegativos

HIV/SIDA (n = 12) (grupo control) (n = 15)

S. pneumoniae

n=2

n=4

Moraxella cepas

n=3

n=2

Ps. aeruginosa

n=1

n=2

S. viridans y S. aureus
(respectivamente)

n=2

n=3

Peptococo cepas

de esta tendencia teniendo en cuenta las buenas


respuestas al tratamiento antivrico triple, que consigue una aumento de las clulas CD4. Ello no excluye que ms adelante, de producirse resistencias a uno o ms frmacos retrovirales, se vuelva
a observar un incremento de la incidencia de sinusitis agudas.
Existe una correlacin estadsticamente significativa entre el SIDA (fases clnicas avanzadas) o
el porcentaje de CD4 y del recuento celular CD4 y
la gravedad de la sinusitis: a menor defensa celular, mayor agresividad de la sinusitis, al igual que
de otras infecciones concomitantes. As, la cifra de
CD4 estipulada como factor de riesgo para la adquisicin de infecciones oportunistas o resistentes
en pacientes inmunodeprimidos oscila alrededor
de las 200 clulas 14. Esta relacin no ha podido
ser comprobada en nios VIH+.
La expresin clnica de las sinusitis en seropositivos, aunque pueda ser similar a la de pacientes
seronegativos, no debe ignorar la posibilidad de un
fracaso teraputico secundario a un tratamiento
antibitico inadecuado, por existir una flora diferente a la habitual y/o por resistencias a antibiticos
y/o disminucin de las defensas. Se propone un
tratamiento mdico para sinusitis simples o complicadas en pacientes en estadios precoces de SIDA
a tenor del resultado bacteriolgico de la muestra
(Tabla 5).
Es importante recordar que diversos medicamentos, como el ketoconazol, empleado para la micosis, pueden interferir en los parmetros del ECG,
al asociarse con azitromicina o eritromicina, antihistamnicos, como la fexofenadina, o anticidos. En
casos con inmunosupresin grave, los antibiticos
deben cubrir especialmente al S.aureus, grmenes
anaerobios y a la P.aeruginosa (Tabla 5).

Tabla 4: Resultados de cultivo bacteriolgico


de fosas nasales de pacientes
seropositivos asintomticos.
Hospital Son Dureta
Paciente

Edad

Sexo

Estadio

Bacterias

32

C3

34

C2

36

B3

SPN

27

C3

SPN

29

C3

MH

24

C3

MH

19

B3

SPN

33

C3

MH

36

B2

MH

10

42

C3

SA/SP

11

28

A1

MH

12

34

C3

SPN

13

31

C3

14

29

C3

SPN

15

26

C3

Pau

16

33

C3

MH

17

35

C3

MH

18

30

C2

PSP

19

24

C3

SPN

20

32

C3

21

56

C3

22

32

C3

SPN

23

26

C3

SPN

24

29

B2

25

26

C3

SPN

26

38

B2

SEp

27

40

C3

28

27

C3

29

24

C3

SPN

30

33

C3

SPN

N: Negativo; SPN: Stafilococo Plasmocoagulasa negativo; MH: Flora


Mixta Habitual; SA: Stafilococo Aureus; SP: Streptococo Pneumoniae;
Pau: Pseudomona Aeruginosa; PS p: Pseudomona Sp;
SEp: Stafilococo Epidermidis.

El tratamiento quirrgico debe incluirse dentro


del espectro teraputico, ante cualquier sinusitis
que no evolucione bien a pesar del tratamiento
antibitico correcto, considerando la elevada

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Tabla 5: Protocolo de tratamiento de sinusitis en seropositivos


ESTADIOS PRECOCES DE SIDA
Amoxicilina + cido clavulnico o Cefuroxima axetil

Asociar: a)Descongestionante durante 7 das en sinusitis agudas,

Azitromicina (en pacientes con alergia a beta-lactmicos)

b) Antiinflamatorios,
c) Antihistamnicos (slo en sinusitis con base alrgica o con
mucha rinorrea acuosa),
d) Medidas higinicas: lavados nasales, vahos

ESTADIOS AVANZADOS DE SIDA o CON SINUSITIS COMPLICADA


Ciprofloxacino + Clindamicina o

Asociar: a) + b) + d)

Moxifloxacino
Cefepime va iv: en casos de ingreso hospitalario
Budesonida tpica Deflazacort

en sinusitis crnicas y crnicas poliposas

morbilidad de las sinusitis agudas recidivantes o


de las crnicas y la mejora de la calidad de vida
que puede conseguirse, mantenindose las mismas indicaciones que en los seronegativos. El
drenaje quirrgico se realizara mediante una ciruga endoscpica funcional en los casos no
complicados.
Durante la ciruga deben extremarse las cautelas para prevenir la posible transmisin, cuya probabilidad, tras un pinchazo con una aguja infectada, es de un caso por cada 300 pinchazos21. Para
ello se recomienda:
1. Ciruga endoscpica a travs del monitor.
2. "No-touch-technique", consistente en manipular los instrumentos sin la ayuda de personal de
enfermera y reducir la probabilidad de lesin en el
intercambio de instrumental punzante.
3. Proteccin especial: a) Guantes dobles.
b) En la ciruga por va externa y en las curas
deben usarse adems gafas para prevenir la
entrada de material contaminado por la conjuntiva.

CONCLUSIONES
En diferentes estudios prospectivos y retrospectivos se ha determinado la microbiologa de las
sinusitis en pacientes HIV+ y en diferentes fases
de SIDA y la evolucin clnica, as como el tratamiento medicamentoso.
En la literatura se cita una mayor prevalencia
de sinusitis en pacientes seropositivos, con una
evolucin clnica dependiente del estado inmune.
Nuestro estudio retrospectivo confirma una alta
frecuencia de procesos agudos sinusales en pacientes en estado avanzado de inmunosupresin.
Los estudios microbiolgicos revelan un mayor espectro de grmenes y en pacientes ms inmunodeprimidos aparecen grmenes ms agresivos, especialmente la P. a e r u g i n o s a y micobacterias. Si
bien el pronstico de la sinusitis parece ser similar
al de los seronegativos, la peor respuesta al tratamiento medicamentoso, por resistencias de los
grmenes al antibitico, debe prevenirse con un
protocolo teraputico.

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