Les Innovations de lAnne Mdicale 2004-2005

Urologie

Cancer prostatique : lattentisme est exclu

Dr Richard-Olivier Fourcade (Auxerre)

e nombreux travaux ont rcemment tudi les diffrents

problmes poss par le cancer
de la prostate.

Aprs une longue priode sans grand

changement, la prise en charge du cancer
de la prostate connat depuis quelque temps une
importante volution. Lattentisme qui tait
parfois recommand nest plus de mise.

Prvention du cancer
prostatique : de (trop ?) nombreux agents potentiels

le doctaxel procure aux patients atteints

de cancer de la prostate mtastatique devenu hormonorsistant un avantage de
survie de plus de deux mois par rapport
lassociation mitoxantrone-prednisone.
Ces travaux se sont traduits, depuis, par
une modification dAMM.

Par ailleurs, un progrs important a t ralis en matire de traitement hormonal: le bicalutamide la posologie de 150 mg/jour vient de recevoir son AMM
frentes tudes, qui portent en particulier sur les inhibiteurs de la 5-alpha-ren traitement adjuvant pendant 5 ans, aprs prostatectomie totale ou radioductase.
thrapie, dans les cancers
On se souvient que ltude
localement avancs classs
PCPT, publie en 2003, avait
T3 ou haut risque de rcimontr que le finastride didive (envahissement capsulaire, marge positive, score de
minuait globalement le
Gleason 7). Cet anti-andronombre des cancers, mais que
gne non strodien peut dson emploi saccompagnait
sormais tre prescrit en modune augmentation des cannothrapie alors quil devait
cers agressifs. Seul le suivi de
auparavant tre associ la
ces patients permettra
Adnocarcinome de la prostate visible
gosrline (agoniste de la LHdmettre des recommandalchographie transversale de la prostate
RH).
tions quant lusage de cet
et de la vessie, qui permet de guider la
Les donnes qui ont
inhibiteur enzymatique dans
biopsie diagnostique.
conduit cette volution ont
cette indication. De nomt prsentes lors dun symbreuses questions non rsoposium tenu en avril 2005 sur
lues sont lies au fait quelle
concernait des patients
les rsultats du programme
EPC (Early Prostate Cancer)
faible risque (PSA < 3 ng/ml).
en matire de cancer localeLtude
REDUCE, encore en
ment avanc. EPC, tude
cours, concerne une populamondiale, randomise et
tion plus intressante car
contrle par un placebo,
beaucoup plus expose au
porte sur 8 113 patients (dont
risque: il sagit l, en effet, de
60 % recruts en Europe). Sur
sujets dont le PSA est plus
cette population, 2 681 prsentaient un cancer localelev (jusqu 10 ng/ml) et
ment avanc. Il ressort des rqui ont subi des biopsies de
sultats que le bicalutamide
prostate qui se sont rvles
ngatives. Elle utilise un autre
( 150 mg/j) rduit de 33 %
inhibiteur de la 5-alpha-rle risque relatif de progresductase, le dutastride. Ses rsion clinique objective, dosultats intermdiaires seront
cumente par imagerie
connus en 2006, quand tous les sujets auront subi une nouvelle srie de biopsies
(p = 0,00005), de 27 % lincidence des mtastases (p < 0,002) et de 53 % le
prostatiques, et elle doit se prolonger jusqu 2008.
risque de progression biologique (doublement du PSA) (p < 0,001). Les donnes sur la survie sont encore incompltes. Les analyses suivantes sont attendues
Les tudes sur dautres agents prventifs du cancer de la prostate se pourpour 2006. Ces chiffres permettent au concept de traitement hormonal adjusuivent. Elles attendent toujours confirmation, quil sagisse dtudes dintervant de faire son entre dans larsenal des traitements des cancers de la prostate.
vention randomises comme celles sur le slnium et la vitamine E (SELECT)
ou sur les anti-Cox2, ou dtudes observationnelles de cohorte comme celle sur
Une publication trs rcente du New England Journal of Medicine (2005,
le lycopne (composant de la tomate, pour lequel aucune modalit prcise dutivol. 352, 1977-84) a retenu tout particulirement mon attention. Elle porte sur
lisation ne peut tre prconise) ou celle sur les statines (prsente lors du der695 patients qui prsentaient un cancer de la prostate un stade dbutant et
nier congrs de lAmerican Association for Cancer Research). Tout cela mrite
qui ont t randomiss en deux groupes : surveillance attentive dun ct, prosclairement dtre approfondi.
tatectomie totale demble de lautre.
Cette tude fait suite des rsultats prliminaires prometteurs, publis en 2002,
qui montraient une diminution significative de la mortalit spcifique par cancer
de la prostate chez les patients oprs, mais qui taient trop prcoces (5 ans de
suivi) pour dmontrer une amlioration de la survie globale. Avec un suivi de
8,6 ans, la rponse est aujourdhui vidente : non seulement la prostatectomie
En ce qui concerne le traitement du cancer de la prostate, des communicatotale pour cancer localis de la prostate diminue le risque relatif de survetions au congrs de la Socit amricaine doncologie clinique (ASCO) en 2004
nue de progression locale de 67 % et le risque de survenue de mtastases
distance de 40 %, mais encore ce travail montre pour la premire fois que la
ont attir lattention sur lutilisation du doctaxel. Associ une corticothrapie,
BSIP

Les stratgies de prvention du cancer de la prostate sont values par dif-

Traitement du cancer prostatique :

prostatectomiser au plus tt

2005 - A.I.M. 107

Les Innovations de lAnne Mdicale 2004-2005

prostatectomie augmente la survie globale, avec seulement 30 dcs dans ce

groupe contre 50 dans lautre, ce qui correspond une diminution significative
(p = 0,04) du risque relatif de la mortalit globale de 44 %.
Ces rsultats sont tout fait conformes ce que beaucoup durologues pensaient depuis des annes : le dogme de lattentisme a vcu et ne doit plus tre.
La prostatectomie totale pour cancer sauve des vies et ce dautant plus, selon cet
article, que les patients sont jeunes. Il faut fliciter les membres du Groupe scandinave dtude du cancer de la prostate, auteurs de ce travail, de lavoir enfin dmontr.

La dysfonction rectile
peut rvler un trouble cardiovasculaire
La place des inhibiteurs de la PDE-5 est dsormais bien tablie dans les
troubles de lrection. Toutefois, ils sont peu efficaces chez les patients qui ont
subi une prostatectomie radicale ou une radiothrapie prostatique pour cancer, puisque leur problme est li la destruction des nerfs de lrection qui synthtisent loxyde dazote. Des articles semblent montrer que loxygnation des
corps caverneux dans les suites immdiates dune prostatectomie contribuait
maintenir des rections de bonne qualit. Pour cela, ce traitement fait appel soit
aux injections intracaverneuses, soit aux inhibiteurs de la PDE-5.
Les tudes pidmiologiques se poursuivent aussi sur ce sujet. Elles montrent que la dysfonction rectile fait souvent partie dun syndrome plus global, puisquon observe frquemment une association entre les troubles de lrection et les troubles mictionnels sans quon ait encore dmontr que le traitement
des uns amliorait les autres mais aussi avec lhypertension, le diabte, lhypercholestrolmie. En ce sens, la dysfonction rectile constitue peut-tre le marqueur dune affection cardiovasculaire qui devrait tre recherche devant toute
dysfonction rectile dapparition rcente. Cela constitue une occasion supplmentaire de collaboration entre le gnraliste et lurologue.

Troubles mictionnels : pensez au calendrier

Pour traiter plus efficacement lhypertrophie bnigne de la prostate (HBP),
il faut affiner notre connaissance de ses facteurs de risque et mieux personnaliser les traitements. Dans ce but, les donnes de ltude MTOPS montrant les facteurs de risques dvolutivit de lHBP et lintrt des traitements associant, chez
certains malades, un alphabloquant et un inhibiteur de la 5 alpha-rductase, font
lobjet de nouvelles analyses.
Une modification de lAMM de la desmopressine (ou D-arginine-vasopressine) lui permet dsormais dtre prescrite faibles doses dans la polyurie
nocturne de ladulte. Ce trouble correspond en effet une inversion du rythme
nycthmral de la scrtion dhormone antidiurtique.
Cela illustre encore, sil en tait besoin, lintrt de faire raliser par le malade souffrant apparemment dune HBP un catalogue mictionnel, rapportant sur
2 3 jours conscutifs lheure et le volume de chaque miction, afin de diffrencier la polyurie nocturne (o plus de 40 % de la diurse quotidienne sont mis la
nuit) de la pollakiurie dune HBP.
La mise sur le march de la solifnacine apporte un moyen daider les patientes atteintes dinstabilit vsicale. Il sagit dun antimuscarinique fortement
spcifique de la vessie, ce qui explique la faible incidence des effets secondaires
de type scheresse buccale. Sa posologie (une prise par jour) facilite lobservance.
Enfin, la duloxtine est un inhibiteur de la recapture de la srotonine et de
la noradrnaline. Administre oralement, elle amliore les symptmes de lincontinence urinaire deffort (IUE).

Propos du Dr Richard-Olivier Fourcade

(Chef du Service dUrologie, Centre Hospitalier dAuxerre)
recueillis par Jean Nolay

Pdiatrie

Vaccins, asthme, hyperactivit

Dr Jean-Louis Salomon (Mantes)

es vaccins dapparition rcente

offrent de rels espoirs, mais suscitent aussi de nombreux dbats
sur leur bon usage.

Quatre vaccins quil faut

apprendre connatre

Comme chaque anne, la vaccination se taille

la part du lion dans lactualit pdiatrique.
La grippe aviaire stend aux enfants dans le
Sud-est asiatique. La diversification alimentaire
reste la mode. Des innovations thrapeutiques
concernent lasthme et le dficit de lattention
associ une hyperactivit.

Le vaccin antipneumococcique conjugu 7 valences (Prvenar, Lab.

Wyeth) est une grande avance de ces dernires annes. Jusquici, lAMM tait
rserve aux enfants de moins de deux ans, sauf lorsquils taient risque (drpanocytose, asplnisme). Grce son extension, il est maintenant possible deffectuer une injection et un rappel jusqu 5 ans chez les enfants non encore
vaccins, ce qui est un progrs, mme si les infections pneumococciques sont
surtout svres avant un an.
Ce vaccin gnre la publication dune quantit impressionnante darticles,
dont il ressort quil semble apparatre (au moins dans la littrature amricaine)
une baisse de la consommation mdicale pour les infections respiratoires hautes
bnignes, consquence indirecte du vaccin puisque la plupart de ces infections

sont virales. En France, une diminution de la rsistance aux antibiotiques

des souches couvertes par le vaccin a
enfin t observe. A linverse, des
souches rsistantes hors vaccin semblent se multiplier, ce qui na rien
dtonnant. Mme sil ne pose pas de
rel problme en termes de morbidit
(et a fortiori de mortalit), le phnomne, qui concerne essentiellement le
portage de germes, confirme lintrt de surveiller lpidmiologie pneumoccocique avec vigilance.
Le vaccin antimningococcique C conjugu monovalent (Meninvac
dAventis-Pasteur-MSD, Meningitec de Wyeth) est disponible en France depuis 2002. Certaines publications constatent une insuffisance de la dure de limmunit confre par ce vaccin (pourtant conjugu) lorsquil est utilis (comme
cest le plus souvent le cas) en une seule injection vers lge de 1 an. Dix-huit
mois 2 ans aprs celle-ci, le taux danticorps nest pas considr comme protecteur chez un pourcentage non ngligeable denfants. La primovaccination en
trois injections ( 1, 2 et 3 mois) est sans doute plus efficace, mais plus complexe.

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Le problme devrait tre rsolu par ladministration dun rappel, mais il faudra en dfinir la date et apprcier la qualit de limmunit confre, probablement meilleure et plus longue. Il restera convaincre les parents
de compliquer un schma vaccinal qui paraissait trs simple.
Le vaccin antimningococcique conjugu quadrivalent (antimningo A, C, Y et W135) nest pas disponible en France, mais
il existe aux Etats-Unis. Rappelons que le mningocoque W135
avait t tenu responsable en France il y a quelques annes
dun certain nombre de cas cliniques, la suite dun plerinage La Mecque dont nombre de plerins taient revenus soit malades, soit porteurs de ce germe, quils
avaient transmis leurs enfants (ainsi, deux petites filles
atteintes lune de mningite, lautre darthrite, ont t
soignes dans notre hpital).
Ce vaccin quadrivalent devrait tre utilis au
Moyen-Orient, donc en Arabie Saoudite, mais il ny
a pour linstant pas dindication lutiliser en Europe
la place de notre monovalent anti-C, mme sil pourrait devenir intressant dans la population musulmane
pratiquante, dsireuse de faire le plerinage
La Mecque. Il soulve les mmes incertitudes quant
la dure de limmunit.
Le vaccin anti-varicelle est disponible depuis
lan dernier (Varilrix, de GSK, Varivax, dAventis-Pasteur-MSD, cf. AIM 97), avec une AMM franaise restrictive, puisquelle limite son remboursement :
aux enfants soumis une immunodpression thrapeutique avant greffe dorgane, afin dviter la survenue
dune varicelle maligne ;
aux jeunes adultes nayant pas eu la varicelle et exposs
dans les 3 jours prcdents un contact varicelleux, sans ncessiter de srologie pralable ;
aux personnels de soins et aux tudiants en mdecine sans antcdents de varicelle (vaccination aprs srologie ngative) ;
aux personnes sans antcdent de varicelle et en contact troit avec des
sujets immunodprims (vaccination aprs srologie ngative).
Cependant, en dehors de ces conditions, le vaccin peut tre utilis partir de lge dun an (une injection et un rappel un an plus tard), sans autre bmol que labsence de prise en charge par les caisses dAssurance-maladie.
Faut-il informer les parents de lexistence de ce vaccin? Selon moi, la rponse
est oui. Faut-il les inciter vacciner leurs enfants? Ma rponse est moins claire, sachant que le vaccin nest pas rembours hors des conditions limitatives prcites.
Si lon dcide de vacciner, le plus tt est le mieux car la varicelle est extrmement frquente, puisquelle touche presque tous les enfants, quil sagit dune ruption pnible chez le tout petit comme chez le plus grand, trs prurigineuse et responsable de cicatrices indlbiles, voire de complications neurologiques, pulmonaires,
infectieuses, osto-articulaires Le risque de zona est important long terme et
une fasciite ncrosante peut tre favorise par la prise dAINS lors des pousses.
La dure de limmunit procure nest pas connue. Les tudes nous apprennent quune couverture vaccinale mdiocre donne de mauvais rsultats (dmontrs par les tudes israliennes effectues dans des crches o la vaccination ne
concernait que 30 % des enfants). Chez les vaccins, les symptmes de la varicelle, sils surviennent, restent mineurs et ce dautant (curieusement), que la vaccination na pas t immdiate, mais plutt aprs un an ou deux de vie.
On reste cependant trs loin de lradication du virus, mais aussi de la rduction du problme. Si lon dcide de vacciner les nourrissons, il faudrait appliquer
la mesure lchelle mondiale pour esprer modifier lpidmiologie de cette
maladie. La problmatique reste difficile et les positions franaises frileuses : ne
pas informer est une erreur, informer est dj proposer, doit-on insister ?
Bientt disponible aux Etats-Unis, le vaccin anti-rotavirus pourrait tre
commercialis en France courant 2006. Un premier vaccin (humain-rhsus)
avait t retir du march du fait dun potentiel risque dinvagination intestinale aigu chez le nourrisson. Mais les nouveaux vaccins ont suivi un dveloppement diffrent ; lun est purement humain, monovalent, lautre est humain-bovin, pentavalent, et ils tiennent compte des srotypes de rotavirus les
plus frquemment en cause. Selon de trs vastes tudes rcemment prsentes
(plus de 70 000 enfants pour ltude REST avec le vaccin humain-bovin pentavalent), ces vaccins ne semblent pas poser de problme de tolrance semblable
celui du premier vaccin.
Rappelons que les gastro-entrites constituent un motif dhospitalisation
aussi frquent que les bronchiolites VRS et que leur risque ltal nest pas nul

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Les diarrhes ROTAVIRUS

reprsentent un rel danger
chez le nourrisson
(document Sanofi-Pasteur-MSD).

(un dcs tous les deux ans par dshydratation majeure dans un hpital comme
celui de Mantes-la-Jolie !). De plus, leur cot conomique est trs important : les
hospitalisations lies au rotavirus reprsentent environ la moiti des hospitalisations pour gastro-entrite. A lchelle dune population, le vaccin antirotavirus
permet de diminuer la gravit des gastro-entrites, le nombre et la dure des
hospitalisations, et dviter les cas de dshydratations svres. Mais lchelon individuel, il faut savoir quun nourrisson vaccin peut nanmoins dvelopper une gastro-entrite rotavirus qui sera normalement moins grave quen labsence de vaccin et quil nest pas immunis contre les autres causes de
gastro-entrite, bactriennes en particulier.

Grippe aviaire : lenfant vulnrable

Les premiers cas dinfections pdiatriques par le virus aviaire H5N1 viennent dtre publis dans le Sud-Est asiatique. Il sagit le plus souvent denfants
dont les parents manipulent des poulets, mais pas toujours. Une publication du
New England Journal of Medicine fait tat notamment dun cas vietnamien dans
lequel la voie de contamination nest pas si vidente : la faute semble incomber
aux canards sauvages qui partageaient le canal dans lequel la famille se baignait.
Les formes cliniques dcrites sont variables : respiratoires classiques (parfois mortelles) en Thalande, mais aussi extra-respiratoires (au Vietnam, un enfant dcd datteintes digestives et encphalitiques, avec isolement positif du virus dans les selles, la gorge et le LCR). Ce virus de la famille des influenzae peut
donc prendre des allures originales et gravissimes.
Rappelons cependant quil est sensible aux inhibiteurs de la neuraminidase
(oseltamivir, zanamivir), sous rserve de les administrer prcocement et den
disposer. En France, o ils sont disponibles depuis quelques annes, les indications rembourses sont prcises et la prescription chre en dehors de celles-ci. Il
est ais dimaginer que dans les pays en voie de dveloppement, qui sont pourtant davantage exposs, leur dlivrance posera problme en cas dpidmie.

Lasthme de ladolescent :
maladie dlicate et terrain difficile
En thorie, la prise en charge de lasthme est trs codifie. Lasthme
est une maladie inflammatoire, allergique ou non. En traitement de la crise : bronchodilatateurs daction rapide, en traitement de fond : corticodes inhals, en cas
dchec : association avec les bta-2 de longue dure daction, etc. En pratique,
cette prise en charge sest adapte au patient.
Dans lasthme intermittent, on envisage de prescrire une monothrapie par
montlukast (anti-leucotrine). Ce mdicament na pas encore obtenu lAMM
dans cette indication en France (o il est rserv au traitement additif si les corticodes inhals sont insuffisants, et la prvention de lasthme deffort). Mais il
est largement utilis de cette faon (et avec succs) aux Etats-Unis.
Dans lasthme persistant lger, pour lequel se discute la corticothrapie inhale (rgulire ou non en fonction de la frquence des crises), on commence
se demander si on ne pourrait pas prfrer une administration intermittente un
traitement continu de trois mois.
Chez lenfant et surtout chez ladolescent rebelle par dfinition, et qui
comprend son traitement sans accepter de le suivre des protocoles plus souples
sont envisags. En pratique, ils le sont de toute faon puisque lorsquon propose
ladolescent une thrapie classique, avec traitement de fond et traitement des
crises bien distincts, il ne prend que le bta 2 daction rapide, dont leffet est immdiatement ressenti, sans sastreindre au traitement de fond.
Certains mdecins ont fini par conclure quil ne fallait pas tre plus ttu que
les adolescents (impossible) mais plutt proposer un autre schma de traitement
de fond. On prescrit une association inhale corticode/bta-2 longue action, en
choisissant un produit dont le bta-2 exerce aussi une action initiale rapide.
Lordonnance prescrit alors le mme produit matin et soir ET en cas de crise
(jusqu quatre six fois par jour), faon de faire qui rencontre ladhsion des
adolescents.
Par ailleurs, les tudes effectues sur la prise en charge de lasthme remettent aujourdhui en cause le dogme que le traitement de fond doit frapper fort
au dbut. Il est apparu prfrable de commencer aux doses normales, adaptes
la tranche dge concerne, quitte moduler ensuite la posologie.
Une discussion intressante concerne lasthme sans crise, qui ne se traduit

que par des anomalies sur les preuves fonctionnelles respiratoires. Dans ce cadre,
les corticodes inhals ont longtemps t prconiss, mme en labsence de crises.
On est moins dogmatique aujourdhui : chez les enfants qui ne prsentent pas de
crise mais des tests fonctionnels respiratoires anormaux, le test aux corticodes
est recommand : dix jours de corticothrapie orale fortes doses, encadrs de
tests EFR avant et aprs la cure. Si un bnfice est dmontr sur ces EFR, le maintien de la corticothrapie inhale est justifi.
Les anti-IgE sont tudis en clinique depuis plusieurs annes, sils ne sont
pas encore utiliss en pratique courante (lovalizumab est pour linstant disponible en France en ATU). Les tudes amricaines les jugent efficaces, mme
quand les Ig E sriques sont basses (on peut avoir des Ig E fixes sur les cellules
bronchiques sans avoir un taux lev dIgE circulantes). Ils sont actuellement indiqus chez les patients gs de plus de douze ans, avec un test cutan positif
au moins, et quel que soit le taux dIg E sriques. Cette nouvelle possibilit thrapeutique reste rserve des individus particuliers.

La diversification alimentaire toujours discute

Pendant de longues annes, il tait de mise de diversifier prcocement lalimentation des jeunes enfants, pour leur apprendre aimer tout . Ensuite, la
politique inverse a t applique, de crainte de favoriser la survenue dallergies
chez certains dentre eux.
En 2005, des allergologues aussi pointus que Fabienne Ranc (Toulouse)
ne savent plus trop quelle attitude choisir, en dehors dun dogme bien tabli : la
diversification du nourrisson na pas lieu dtre avant lge de cinq six
mois. Elle na aucun intrt dittique ou biologique : le lait suffit couvrir tous
les besoins du bb et les vitamines du jus de mandarine ou dorange ne sont
mme pas rellement ncessaires. En revanche, au-del de cet ge, les questions
restent poses. La prudence oblige diffrer lintroduction des aliments les plus
allergisants (uf, poisson) chez les individus risque dallergie, de par leurs
antcdents familiaux notamment. Mais ces notions restent empiriques.
Pour un grand nombre de sujets, les allergies alimentaires sont un phnomne transitoire : lintolrance aux protines du lait de vache samende en g-

Baptiste Lignel/Otra-Vista

Les Innovations de lAnne Mdicale 2004-2005

Il nest plus aujourdhui de mise de pratiquer une diversification alimentaire

trs prcoce.

nral aprs un an de vie, et lallergie larachide, aprs trois ans. Les allergologues ont constat quune fois lallergie disparue, il fallait essayer dentretenir la tolrance en rintroduisant laliment petites doses ; en effet, les tudes
ont montr, chez les sujets amliors avec le temps par lvolution propre de
leur affection, que si lon nentretenait pas cette tolrance, il y avait un risque,
lors de la rexposition plus tardive, de rapparition de lallergie, parfois sous
forme svre (choc anaphylactique). Des tudes sont en cours, les rponses aux
questions vont suivre.

Un traitement plus facile pour lenfant hyperactif

Lhyperactivit avec troubles de lattention a t mise en vedette par une
srie dmissions tlvises rcentes. Lorsque le diagnostic est confirm (voir
AIM 99), mieux vaut que les enfants atteints suivent la filire classique de soin :
pdiatre puis neuropdiatre, pour prescription de mthylphnidate. Ce mdicament, administr sous surveillance, est de plus en plus utilis, avec de bons
rsultats.
Le traitement ncessitait jusqualors deux trois prises quotidiennes pour couvrir la journe (matin, midi, et soir). En milieu scolaire, la prise de midi posait
souvent problme. En 2005, ladministration du mthylphnidate est facilite
grce la mise au point de formes libration prolonge (Ritaline LP et
Concerta), en une seule prise par jour.

Propos du Dr Jean-Louis Salomon

(C.H. de Mantes-la-Jolie)
recueillis par le Dr Catherine Jean

Comment remplacer le cisapride ?

La forme pdiatrique du cisapride (Prepulsid) a t retire du march au premier trimestre 2005, du fait de ses effets secondaires (dcs par
troubles du rythme cardiaque aigus type de torsades de pointe, surtout
dcrits chez les enfants encphalopathes). Les prescriptions staient dabord
rarfies, du fait de conditions dAMM strictes et complexes, et surtout parce
quil ntait pas raisonnable de faire courir un risque grave, mme faible, pour
traiter le RGO de lenfant, maladie extrmement frquente et la plupart du
temps bnigne.
Mais aujourdhui, les praticiens de pdiatrie ne disposent plus daucun traitement rellement efficace contre le RGO, en dehors du Gaviscon (alginates + bicarbonate), pas toujours bien accept par lenfant. Lefficacit des autres prokintiques accessibles (dompridone et mtoclopramide)
na jamais t dmontre dans les tudes. Les consquences du reflux risquent donc dtre mal contrles et les traitements de devenir inappropris
(IPP par exemple).

A.I.M. 107 - 2005