Manifestaes neurolgicas da

sndrome de Sjgren
Rui Antnio Vieira
Antunes
Introduo
A sndrome de Sjgren (SS) uma doena sistmica auto-imune, de progresso lenta,
que afecta predominantemente mulheres entre a terceira e quarta dcadas de vida, e que se
caracteriza histologicamente por infiltrao linfoplasmocitria das glndulas excrinas e
outros rgos.
De acordo com a topografia e extenso da linfoproliferao, o espectro da doena
varia entre um distrbio amplamente restrito s glndulas excrinas (exocrinopatia autoimune), responsvel pela denominada sndrome ou complexo seco, at um distrbio
sistmico com diversas manifestaes extraglandulares 1,2. Qualquer rgo um alvo
potencial para a invaso linfoplasmocitria directa ou para sofrer os efeitos decorrentes quer
da produo patolgica de autoanticorpos quer dos fenmenos vasculticos que acompanham
o processo patolgico3.
A SS hoje uma entidade amplamente caracterizada e peculiar pelo polimorfismo das
suas manifestaes. No entanto, nem sempre ela reconhecida e muitos dos casos tm no s
uma considervel demora diagnstica, como so erroneamente confundidos com mltiplas
outras patologias. O presente trabalho tem como objectivo fazer uma reviso das principais
manifestaes neurolgicas na SS, uma rea que nas ltimas dcadas tem sido alvo de grande
interesse e investigao.
O primeiro relato de manifestaes neurolgicas na SS reporta a Henrik Sjgren,
que, em 1935, na sua monografia, descreve um paciente com parsia facial bilateral e
alteraes sensitivas transitrias da crnea e pele da face indicando envolvimento tanto do V
como do VII pares cranianos5,6. Desde ento vrios estudos vieram demonstrar que as
complicaes neurolgicas podem afectar tanto o sistema nervoso perifrico (SNP) como o
sistema nervoso central (SNC). Contudo, a frequncia e tipo de envolvimento neurolgico na
SS permanece controverso, possivelmente devido a critrios de diagnstico heterogneos e
no uniformizados para a SS, alm de que muitas alteraes neurolgicas subclnicas
podero no ser diagnosticadas6,7.

Sistema nervoso perifrico

As neuropatias perifricas representam as complicaes neurolgicas mais comuns
desta sndrome, afectando cerca de 10% a 20% dos doentes 4,7,8. Quando consideradas as
neuropatias subclnicas, reveladas por estudos electrofisiolgicos sistemticos, a prevalncia

poder atingir os 50%7. Alm disso, a disfuno neuroptica, sobretudo se sensitiva pura,
pode preceder os sintomas clssicos da SS por um intervalo mdio de 24 meses e pode
mesmo dominar o quadro clnico da doena 3,8, o que pode contribuir para uma subestimativa
do problema.
Vrias formas de neuropatia tm sido descritas no contexto da SS, incluindo
polineuropatia simtrica distal, neuronopatia sensitiva, mononeuropatia (mltipla),
neuropatia autonmica e vrias combinaes destes distrbios.
A existncia de diferentes tipos de neuropatia parece indicar que diferentes
mecanismos patolgicos podero estar envolvidos6.
Os doentes com neuropatia simtrica distal podem apresentar polineuropatia
sensitiva pura ou sensitivomotora.
A neuropatia sensitiva distal e simtrica a mais comum nestes doentes 6.
Geralmente comea com parestesias e/ou hiperalgesia a nvel dos ps 6,11. O incio
tipicamente insidioso e a evoluo lentamente progressiva em sentido proximal, acabando
por determinar graus ligeiros a moderados de dfices e sintomas.
Os estudos neurofisiolgicos revelam perda simtrica e distal de fibras sensitivas
finas, com ou sem atingimento ligeiro das fibras motoras 6. Dado o atingimento selectivo
dessas fibras, as manifestaes tpicas so as disestesias dolorosas e em queimor, com
reduo da sensibilidade dolorosa e trmica, mas preservao da propriocepo, da funo
motora e at mesmo dos reflexos steo-tendinosos profundos. O comprometimento da
sensibilidade tctil varivel, mas se estiver preservada temos um padro tpico de
dissociao sensitiva.
Os fenmenos de vasculite podero ser a principal causa destes distrbios j que
mais de um tero dos doentes com vasculite cutnea acabam por desenvolver alteraes
axonais polineuropticas, ainda que possam ser ligeiras 6,8. De facto, a biopsia dos nervos
revela quase sempre um infiltrado linfoctico a rodear os pequenos vasos que irrigam o nervo
e, ocasionalmente, a inflamao chega a destruir completamente a parede do vaso (vasculite
necrotizante). Isto interfere com a normal irrigao do nervo e, consequentemente, com a sua
funo normal3,9.
Este tipo de neuropatia frequentemente acompanhado de anormalidades serolgicas
aumento da VS, factor reumatide e ANA positivos e anti- SSB (La) e SSA (Ro) positivos
em 29 e 46 % dos doentes 11, respectivamente, o que indicar uma SS clnica e
imunologicamente mais activa, com manifestaes sistmicas mais exuberantes e com
envolvimento do SNC mais pronunciado1.
A neuronopatia sensitiva pura a nica que caracterstica da SS, no ocorrendo em
nenhuma outra doena inflamatria5,6. Contudo, esta no especfica da SS dado que uma
manifestao paraneoplsica bem conhecida e frequente, sobretudo do carcinoma de

pequenas clulas do pulmo.

Os sintomas nos doentes com SS so dominados pela perda da sensibilidade
proprioceptiva com consequente marcha atxica, inabilidade dos movimentos precisos,
pseudoatetose e incapacidade de localizar os membros no espao 6.
As alteraes geralmente iniciam-se a nvel das extremidades, acabando por atingir
os segmentos proximais, tronco e face11. Este padro difuso com envolvimento proeminente
de dermtomos proximais difere daquele que se observa nas neuropatias distais. O
envolvimento sensitivo pode ser simtrico ou no e, em alguns casos pode haver discrepncia
entre os sintomas a nvel dos membros superiores e inferiores. O curso clnico varivel.
Tende a ocorrer cedo no curso da SS, podendo mesmo antecipar o envolvimento clnico
glandular e as anomalias serolgicas 3,8,11. Independentemente disso, o incio dos sintomas
geralmente indolente com evoluo lenta e progressiva para a cronicidade, mas esto
descritos casos agudos e outros nos quais a condio veio a estabilizar e mesmo a melhorar
espontaneamente com o tempo6,9,11.
Ao exame fsico, os sinais esto predominantemente relacionados com a perda
funcional de grandes fibras sensitivas. Ao contrrio das polineuropatias que acometem as
fibras finas, as polineuropatias das fibras calibrosas caracterizam-se por dfice da
propriocepo, com diminuio da sensibilidade vibratria e do sentido posicional,
instabilidade (Romberg positivo), supresso dos reflexos steo-tendinosos e disfuno
motora. As alteraes na sensibilidade dolorosa e trmica so mnimas e caso haja alguma
disestesia, o padro tende a ser de formigueiro ou sensao em faixa 4,6. Nos estados graves de
comprometimento da sensibilidade profunda, o doente no consegue deambular ou mesmo
ficar de p sem apoio e se sentar sem ajuda. Estes doentes tambm apresentam movimentos
involuntrios contnuos, algumas vezes serpiginosos (a denominada pseudo-atetose),
envolvendo as mos, principalmente quando de olhos fechados. A incapacidade apresentada
por estes doentes pode chegar a nveis extremos.
Frequentemente est associada a neuropatia autonmica, a envolvimento do trigmio
e sndrome de Adie.
Os estudos de conduo nervosa revelam ausncia ou baixa amplitude dos potenciais
de aco sensitivos, com conduo nervosa motora normal, o que corrobora a aparente
preservao da funo motora ao nvel do exame fsico 6,9,11, e a ausente ou mnima evidncia
de desnervao na electromiografia9.
O mecanismo patognico parece ser uma ganglionite das razes dorsais com a biopsia
a esse nvel revelando um processo inflamatrio caracterizado por infiltrao perivascular e
perineuronal de linfcitos T. So observados neurnios vacuolizados e ndulos de Nageotte
que indicam morte neuronal, apesar do nmero de neurnios no estar grosseiramente
diminudo4,5,6,9. A biopsia de nervos perifricos revela perda macia de fibras, frequentemente

com infiltrado inflamatrio perivascular, mas sem evidncia de vasculite 9,11. As alteraes
trigeminais parecem tambm ser devidas a um mecanismo inflamatrio semelhante a nvel do
gnglio de Gasser, com o gnglio ciliar podendo tambm estar envolvido devido frequente
associao da neuropatia sensitiva com o sndrome de Adie. Mecanismos humorais tambm
parecem estar envolvidos, como indicam estudos em que foram isolados anticorpos
antineuronais no soro de vrios doentes, capazes de se ligarem aos neurnios ganglionares
das razes dorsais9,10.
A neuronopatia sensitiva da SS deve ser diferenciada da neuronopatia carcinomatosa,
a qual seguramente inexorvel, progressiva, tipicamente subaguda, mais relacionada com a
perda de fibras sensitivas pequenas, muitas vezes associada a envolvimento cerebeloso e
oculomotor e caracterizada pela presena de anticorpos antiganglionares especficos (e.g.
anti-Hu), proteinorrquia e pleocitose linfoctica 4,11. Na SS, a neuronopatia sensitiva est
muitas vezes associada a disfuno autonmica e a um infiltrado inflamatrio na biopsia do
nervo sural6.
As mononeuropatias incluem neuropatias cranianas, mononeuropatias mltiplas e
neuropatias compressivas. A mais bem conhecida a neuropatia trigeminal sensitiva,
caracterizada pela hipostesia uni ou bilateral e lentamente progressiva da face, muitas vezes
associada a disestesias. O envolvimento motor do V par raro. As outras neuropatias
cranianas incluem a neuropatia ptica, neuropatia facial com parsia facial e a neuropatia
vestibulococlear com consequente surdez neurosensitiva, a ltima parecendo estar
relacionada com distrbios na imunidade humoral nomeadamente com anticorpos
anticardiolipina6.
A mononeuropatia mltipla considerada como sendo rara na SS, contrariamente ao
que se encontra descrito para as outras conectivites, apesar de um estudo indicar uma
prevalncia to alta como 24 %6,11. Ela pode afectar o nervo peroneal, sural, tibial, cubital,
mediano e radial. importante o seu diagnstico dado que geralmente causada por
fenmenos vasculticos num doente com SS conhecida. Se a electroneuromiografia revela
uma perda axonal multifocal, o diagnstico presuntivo de neuropatia vascultica pode ser
feito, no sendo necessria a biopsia para iniciar tratamento imunossupressor.
Cerca de 20% dos doentes apresentam neuropatia compressiva, usualmente a
sndrome do tnel do carpo, com a electroneuromiografia revelando prolongamento da
latncia motora e sensitiva, contrastando com os achados nas neuropatias vasculticas.
A neuropatia autonmica, ainda que rara, tem vindo a ser descrita como uma
manifestao isolada da SS ou como um achado adicional nos doentes com neuropatia
sensitiva6,8. No ltimo caso, uma ganglionite parassimptica pode ser sugerida como
mecanismo patognico6, enquanto que, na neuropatia autonmica isolada, fenmenos
vasculticos devero ser responsveis pelas alteraes 8. As manifestaes principais so a

anidrose, a disfuno parassimptica cardaca, a hipotenso ortosttica e a sndrome de

Adie3,6.
Mais uma vez se comprova o envolvimento sistmico da SS e a necessidade de a
considerar como diagnstico diferencial nos doentes com neuropatia autonmica dita
idioptica8.
Recentemente foi sugerido uma sndrome clnica distinta na qual uma neuropatia
perifrica constitui a queixa principal dos doentes. Esta geralmente crnica e sensitiva, com
dfices variveis que atingem fibras nervosas de pequeno e grande calibre, e que devida
sobretudo a uma poligangliopatia. A disfuno autonmica subclnica comum. Sintomas da
sndrome seca esto ausentes ou so apenas ligeiros para no serem valorizados e referidos
pelo doente, sendo necessria uma histria completa e exaustiva e testes de confirmao para
se provar o envolvimento glandular. As caractersticas clnicas das doenas reumatolgicas
esto muitas vezes ausentes e os marcadores sorolgicos de sndrome inflamatrio sistmico
ou de um processo autoimune so negativos ou inespecficos 6,9. Estas caractersticas apontam
para um processo mais limitado que o SS clssico, no qual as anomalias glandulares e
sistmicas so mnimas ou esto ausentes, levando a que o processo subjacente neuropatia
(a SS) seja subdiagnosticado.

Sistema nervoso central

O envolvimento do SNC na SS relativamente frequente, com uma prevalncia
estimada em cerca de 20 a 25%. Tanto o crebro como a espinhal medula podem estar
envolvidos13,14,15.
O envolvimento cerebral pode levar a anomalias neurolgicas focais ou difusas. Os
dfices focais incluem hemiparsias, hemianalgesias, afasia/disartria, crises convulsivas e
sintomas e sinais sugestivos de envolvimento extrapiramidal, cerebeloso ou do tronco
cerebral. As manifestaes difusas incluem encefalopatia aguda ou subaguda, meningite
assptica recorrente, disfuno cognitiva, demncia ou anomalias psiquitricas 3,5,6,7.
Distrbios afectivos, especialmente ansiedade e ataques de pnico, so as anomalias
psiquitricas mais comuns. Psicose, por outro lado, uma manifestao rara 6,7,14.
O envolvimento medular pode manifestar-se como mielite transversal, mielite crnica
progressiva, sndrome de Brown-Sequard, bexiga neurognica ou doena da via piramidal 6,12.
De particular importncia a sndrome de esclerose mltipla like. Nestes doentes, os
achados clnicos, electrofisiolgicos, parmetros do lquor e achados na RMN so
indistinguveis dos observados na esclerose mltipla, sendo muitas vezes difcil de distinguir

a esclerose mltipla primria da SS com mielopatia crnica 13. Assim, vrios autores
defendem, actualmente, que a SS deve ser sistematicamente investigada em todos os doentes
com esclerose mltipla, como diagnstico diferencial a ter em conta, mesmo no estando
definido se as duas entidades podem ser encaradas separadamente ou se a SS associada
esclerose mltipla pode ser definida como SS secundria, dado que pode vir a ter importncia
em termos teraputicos, nomeadamente para frmacos que esto presentemente a ser
ensaiados e que parecem vir a ter um futuro promissor no tratamento da esclerose mltipla 13.
Do ponto de vista patognico, o envolvimento do SNC parece ser decorrente de um
processo inflamatrio secundrio a uma vasculopatia cerebral de pequenos vasos. Os
linfcitos B e plasmcitos atravessam a barreira hematoenceflica lesada, infiltrando-se na
substncia cerebral, medula e leptomeninges e elevando sntese intratectal de IgG 3,6.
Tambm ocorrem microenfartes e microhemorragias.
A anlise do lquor revela pleocitose de padro reactivo, proteinorrquia, aumento
dos nveis de IgG e bandas oligoclonais, compatveis com um processo inflamatrio 3,6. A
TAC e a angiografia so geralmente normais. O electroencefalograma, usualmente anormal,
pode mostrar um padro lento, baixa amplitude ou focos epileptognicos, e o teste de
potenciais evocados pode revelar anormalidades a nvel das vias visuais, auditivas ou
sensitivas somticas3,12.
A RMN cerebral, considerado o mtodo mais sensvel, demonstra mltiplas regies
de hipersinal em T2 e imagens de alta densidade protnica na substncia branca
periventricular e subcortical, consistente com um processo de desmielinizao 6,13.
Histologicamente, o tecido cerebral revela infiltrados inflamatrios mononuclerares
perivasculares/vasculares sugerindo um processo vascultico. Um aumento da sntese de TNF
pelos linfcitos circulantes, os quais podem infiltrar os espaos perivasculares e a parede dos
vasos cerebrais, tambm parece estar implicado.

Concluses
Contrariamente ao que seria de esperar, nem sempre o atingimento lacrimal e salivar
na SS exuberante. Muitas vezes a presena de outros sinais sistmicos suspeitos que
levam o mdico a investigar se uma SS no ser responsvel pelas alteraes 1. a variedade
de manifestaes clnicas aliada s lacunas quanto histria natural da doena, sua
patognese, incidncia na populao em geral, critrios de diagnstico e variedades ou
subtipos da mesma doena, que explica o facto de que actualmente ainda se verifica um
atraso mdio de cerca de 9,5 anos entre o incio dos sintomas e o diagnstico de SS 13.
Actualmente, a SS entendido como uma doena autoimune sistmica na qual a

frequncia das manifestaes neurolgicas de cerca de 20%. As neuropatias perifricas so

as mais comuns e traduzem-se geralmente como parestesias ou ataxias sensitivas.
O diagnstico de SS deve ser considerado em muitas situaes, incluindo em quadros
de neuropatia de origem desconhecida, bem como no contexto de uma patologia da via
piramidal ou de envolvimento do SNC, incluindo a disfuno cognitiva isolada 7.
importante referir que a sintomatologia a nvel central pode levar-nos, de forma
equvoca, a diagnosticar outras entidades como a esclerose mltipla, doena de Parkinson,
meningite recorrente, esclerose lateral amiotrfica e vrios tipos de demncia.
Porque os doentes muitas vezes no se queixam de sintomas de xeroftalmia ou
xerostomia, alm de que manifestaes neurolgicas inespecficas podem ser o primeiro
sinal, o diagnstico clnico da SS requere, muitas vezes, um alto ndice de suspeio.
Sintomas sistmicos inespecfcos como adinamia, astenia, fadiga, febre prolongada,
artralgias, Raynaud, bem como a presena de sintomas de uma conectivite no diagnosticada
devem ser despistados. Um questionrio intenso e global acerca de sintomas clssicos do SS,
bem como um exame clnico detalhado pode apoiar a suspeita diagnostica. Sobretudo em
doentes com patologia imunolgica prvia, em que a coexistncia do SS frequente,
obrigatrio uma anmnese e exame dirigidos. Perante a suspeita, a existncia de marcadores
de actividade biolgica, ainda que inespecficos, daro maior consistncia ao diagnstico de
SS, o qual ser praticamente definitivo fundamentalmente aps o exame oftalmolgico, o
estudo das glndulas salivares e de uma biopsia labial 12.
O reconhecimento do SS nos doentes com envolvimento nervoso importante. Se por
um lado, mesmo que assintomticas, a xerostomia e xeroftalmia podem levar a complicaes
locais graves, potencialmente evitadas se instituir-se tratamento adequado, por outro,
determina uma causa inflamatria e potencialmente tratvel para a neuropatia de modo a
evitar complicaes a longo termo que podero reduzir a eficcia dos tratamentos
disponveis.

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