Anda di halaman 1dari 5

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Oleh Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan


PENDAHULUAN
Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam sistem pelayanan
kesehatan, karena adanya dokumentasi yang baik, informasi mengenai
keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan.
Disamping itu dokumentasi merupakan dokumen legal tentang pemberian
asuhan keperawatan.
Secara lebih spesifik, dokumentasi berfungsi sebagai sarana komunikasi
antara profesi kesehatan, sumber data untuk pemberian asuhan
keperawatan, sumber data untuk penelitian, sebagai bahan bukti
pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan asuhan keperawatan, dan
sarana untuk pemantauan asuhan keperawatan.
Dokumentasi dibuat berdasarkan pemecahan masalah klien. Dokumentasi
berdasarkan masalah terdiri dari format pengkajian, rencana keperawatan,
catatan tindakan keperawatan, dan catatan perkembangan klien.
PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Catatan yang merupakan bukti dari pelaksanaan keperawatan yang


menggunakan metode pendekatan proses keperawatan.
Catatan tentang tanggapan / respon klien terhadap tindakan
keperawatan tindakan medis, atau reaksi klien terhadap penyakit.
Kumpulan informasi keperawatan dan kesehatan klien yang dilakukan
oleh perawat sebagai pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan
terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan perawat terhadap klien
dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang menyeluruh dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan.

TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Mengkomunikasi data klien kepada semua anggota tim kesehatan


sehingga tidak terjadi data yang tumpang tindih, berulang dan
kesenjangan dalam memberikan asuhan keperawatan.
Memberikan bukti-bukti untuk tujuan evaluasi hasil implementasi asuhan
keperawatan (audit keperawatan). Selain itu membantu administrator
mengevaluasi prestasi kerja karyawan serta dapat dipakai untuk
akreditasi.
Memberi jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan mutu
pelayanan keperawatan dan membuktikan pekerjaan perawatan serta
meningkatkan tanggunggugat perawat.
Sebagai sumber data untuk melakukan penelitian.
Sebagai cataan tetap untuk dokumentasi yang sah dan untuk tujuan
finansial. Pencatatan ini membantu dalam tindakan hukum dan untuk

meyakinkan bahwa tindakan, obat, terapi telah diberikan dan


dihubungkan dengan pembayaran.
Menjamin kelanjutan perawatan di masa mendatang sehingga klien
mendapatkan pelayanan yang tepat.

SYARAT-SYARAT DOKUMENTASI YANG BAIK


1. ISI (Content)
a. Mengandung nilai administrasi, menyangkut masalah kebijaksanaan,
tindakan atau tanggung jawab yang dilakukan oleh yang berwenang.
b. Mengandung nilai hukum : Bila isinya menyangkut masalah jaminan
adanya kepastian hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakan keadilan bagi klien, anggota tim kesehatan dan bagi
rumah sakit.
c. Mengandung nilai keuangan : bila isinya menyangkut urutan masalah
kegiatan pelayanan kesehatan sehingga pelayanan yang telah
diberikan dapat dikalkulasi dalam bentuk uang. Di samping itu
dokumentasi tersebut juga dapat digunakan sebagai sumber
perencanaan keuangan rumah sakit bagi masa mendatang.
d. Mengandung nilai penelitian, bila isinya mengandung data/bahan
yang dapat digunakan sebagai objek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan.
e. Mengandung nilai edukasi, bila isinya mengandung data/bahan
tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan kesehatan
yang diberikan pada klien. Informasi tersebut dapat digunakan
sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi pemakai.
f. Mengandung nilai dokumentasi : karena isinya menjadi sumber
ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
g. Mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
2. TEKNIK PENCATATAN
a. Ditulis dengan tinta, dapat dibaca dengan jelas, bila terjadi
kesalahan jangan di hapus tetapi coret, tulis perbaikan di atasnya
serta beri tanda tangan yang merevisi
b. Menulis nama klien dan tanggal pada setiap lembaran catatan
perawatan
c. Tulis catatan segera setelah melakukan tindakan
d. Tulis dengan tepat bagaimana, bilamana & dimana aktivitas
dilakukan dan respon klien
e. Selalu memberi tanda tangan dan nama setelah menyelesaikan suatu
kegiatan
f. Membedakan observasi dan interpretasi
g. Jangan meninggalkan kolom kosong, beri tanda jika tidak ada yang
perlu ditulis
h. Pergunakan istilah/simbol yang telah disepakati

i. Hindari kata-kata yang tidak dapat ditukar seperti : normal, baik,


jelek negatif, karena setiap pembaca akan memberi nilai yang
berbeda
j. Gunakan perkataan klien sendiri untuk menjelaskan apa yang
dimaksud
3. METODE PENULISAN
Metode dokumentasi keperawatan bervariasi, tergantung
kebijaksanaan masing-masing institusi pelayanan kesehatan.
Adapun jenis metode dokumentasi adalah :

pada

a. Berorientasi pada sumber, dimana masing-masing profesi kesehatan


menuliskan catatan perkembangan klien pada format yang sama
sehingga perkembangan kondisi kesehatan klien dapat terlihat secara
berkesinambungan
b. Berorientasi pada masalah
c. Setiap profesi kesehatan yang tergabung dalam tim kesehatan
menuliskan catatan klien di lembar format yang sama sehingga
perkembangan kondisi kesehatan klien dapat terlihat secara
berkesinambungan
d. Berorientasi pada masalah, intervensi dan evaluasi
e. Pencatatan data fokus
f. Informasi yang ditulis berdasarkan data dari respon klien terhadap
perubahan tingkah laku maupun kondisi kesehatan klien selama
dirawat
g. Pencatatan model manajemen kasus
h. Pencatatan dengan cara komputerisasi
TAHAP PENDOKUMENTASIAN
1. Fomat Pengkajian
Format pengkajian keperawatan berisi pengkajian awal perawat
terhadap klien yang baru masuk ruangan. Dibuat berdasarkan wawancara
langsung dengan klien dan keluarga. Serta pemeriksaan fisik head to toe.
Pengkajian dilakukan oleh perawat yang menerima klien pada saat masuk
ke ruangan dan dikonfirmasikan kepada perawat primer atau ketua tim
sebagai penanggungjawab.
2. Standar Rencana Keperawatan
Setelah dibuat pengkajian, perawat atau ketua tim bertanggungjawab
untuk membuat rencana keperawatan berdasarkan analisa data. Rencana
keperawatan dibuat mengacu pada standar rencana keperawatan
3. Format Tindakan Keperawatan
Format tindakan keperawatan menggambarkan rangkaian tindakan
keperawatan.
Format tersebut memungkinkan perawat untuk mencatat semua tindakan
keperawatan yang telah dilakukan. Jenis-jenis tindakan keperawatan
mandiri dan tindakan keperawatan kolaborasi dengan anggota tim
kesehatan lain

4. Format Evaluasi (Catatan Perkembangan)


Catatan perkembangan klien SOAP atau SOAPIER meliputi :
S = Subyektif : keluhan-keluhan klien atau apa yang dikatakan klien
O = Obyektif : apa yang diamati, diauskultasi, dipalpasi, dan diukur
A = Analisa : kesimpulan perawat tentang kondisi klien
P = Plan of Care / rencana tindakan
I
= Intervensi : tindakan perawat untuk mengatasi masalah yang ada
E = Evaluasi : evaluasi terhadap tindakan keperawatan
R = Revisi
KARDEKS OBAT
Format ini berisi informasi tentang obat-obatan yang diberikan pada klien,
diet makanan, macam-macam pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.
RESUME KLIEN
Resume klien adalah dokumentasi keperawatan yang menggambarkan
keadaan klien saat keluar dari ruang rawat (pulang, pindah ke ruang rawat
lain, dan meninggal).
FAKTOR-FAKTOR YANG DAPAT MENGHAMBAT PENDOKUMENTASIAN

Kurangnya pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi keperawatan


Kurangnya kesadaran tentang pentingnya dokumentasi keperawatan
Dokumentasi keperawatan dianggap sebagai kualitas maupun kuantitas
Keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas maupun kuantitas
Format yang tersedia kurang memadai

DAMPAK PENERAPAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan


Meningkatkan keterampilan teknis dan intelektual untuk pelaksana
perawat
Meningkatkan citra keperawatan
Meningkatkan rasa solidaritas dan rasa kesatuan perawat
Menggambarkan otonom dan tanggung jawab perawat
Menghasilkan praktek keperawatan yang profesional
Mendukung pengembangan penelitian/riset
Mendukung pengembangan ilmu pengetahuan
Meningkatkan perawat dalam pengambilan keputusan
Meningkatkan kepuasan kerja

KESIMPULAN
Peran perawat dalam dokumentasi keperawatan sangat penting, dan untuk
melakukan dokumentasi dibutuhkan pengetahuan yang cukup tentang
keperawatan dan ilmu lain yang terkait sehingga dapat mendokumentasikan
dengan tepat.
Dokumentasi keperawatan yang tepat dan lengkap merupakan standar
pemberian asuhan keperawatan yang profesional serta menjamin asuhan
keperawatan yang berkualitas dan berkesinambungan. Indikator
keberhasilan pemberian asuhan keperawatan akan tergambar dalam
dokumentasi keperawatan.
Untuk mewujudkan hal tersebut di atas, juga dibutuhkan kerjasama yang
baik di antara perawat.