Anda di halaman 1dari 5

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Oleh Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan
PENDAHULUAN
Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam sistem pelayanan
kesehatan, karena adanya dokumentasi yang baik, informasi mengenai
keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan.
Disamping itu dokumentasi merupakan dokumen legal tentang pemberian
asuhan keperawatan.
Secara lebih spesifik, dokumentasi berfungsi sebagai sarana komunikasi
antara profesi kesehatan, sumber data untuk pemberian asuhan
keperawatan, sumber data untuk penelitian, sebagai bahan bukti
pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan asuhan keperawatan, dan
sarana untuk pemantauan asuhan keperawatan.
Dokumentasi dibuat berdasarkan pemecahan masalah klien. Dokumentasi
berdasarkan masalah terdiri dari format pengkajian, rencana keperawatan,
catatan tindakan keperawatan, dan catatan perkembangan klien.
PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN


Catatan yang merupakan bukti dari pelaksanaan keperawatan yang
menggunakan metode pendekatan proses keperawatan.
Catatan tentang tanggapan / respon klien terhadap tindakan
keperawatan tindakan medis, atau reaksi klien terhadap penyakit.
Kumpulan informasi keperawatan dan kesehatan klien yang dilakukan
oleh perawat sebagai pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan
terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan perawat terhadap klien
dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang menyeluruh dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan.

TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN



Mengkomunikasi data klien kepada semua anggota tim kesehatan
sehingga tidak terjadi data yang tumpang tindih, berulang dan
kesenjangan dalam memberikan asuhan keperawatan.
Memberikan bukti-bukti untuk tujuan evaluasi hasil implementasi asuhan
keperawatan (audit keperawatan). Selain itu membantu administrator
mengevaluasi prestasi kerja karyawan serta dapat dipakai untuk
akreditasi.
Memberi jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan mutu
pelayanan keperawatan dan membuktikan pekerjaan perawatan serta
meningkatkan tanggunggugat perawat.
Sebagai sumber data untuk melakukan penelitian.
Sebagai cataan tetap untuk dokumentasi yang sah dan untuk tujuan
finansial. Pencatatan ini membantu dalam tindakan hukum dan untuk

Jangan meninggalkan kolom kosong. Menjamin kelanjutan perawatan di masa mendatang sehingga klien mendapatkan pelayanan yang tepat. obat. Mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau 2. f. Tulis catatan segera setelah melakukan tindakan d. Mengandung nilai keuangan : bila isinya menyangkut urutan masalah kegiatan pelayanan kesehatan sehingga pelayanan yang telah diberikan dapat dikalkulasi dalam bentuk uang. meyakinkan bahwa tindakan. Mengandung nilai hukum : Bila isinya menyangkut masalah jaminan adanya kepastian hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan bagi klien. Selalu memberi tanda tangan dan nama setelah menyelesaikan suatu kegiatan f. bila isinya mengandung data/bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan. tulis perbaikan di atasnya serta beri tanda tangan yang merevisi b. SYARAT-SYARAT DOKUMENTASI YANG BAIK 1. ISI (Content) a. anggota tim kesehatan dan bagi rumah sakit. Tulis dengan tepat bagaimana. Di samping itu dokumentasi tersebut juga dapat digunakan sebagai sumber perencanaan keuangan rumah sakit bagi masa mendatang. Mengandung nilai dokumentasi : karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi pemakai. terapi telah diberikan dan dihubungkan dengan pembayaran. Menulis nama klien dan tanggal pada setiap lembaran catatan perawatan c. Mengandung nilai edukasi. d. bila isinya mengandung data/bahan tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan pada klien. c. menyangkut masalah kebijaksanaan. dapat dibaca dengan jelas. beri tanda jika tidak ada yang perlu ditulis h. bila terjadi kesalahan jangan di hapus tetapi coret. tindakan atau tanggung jawab yang dilakukan oleh yang berwenang. Pergunakan istilah/simbol yang telah disepakati . Ditulis dengan tinta. b. bilamana & dimana aktivitas dilakukan dan respon klien e. Membedakan observasi dan interpretasi g. e. g. Mengandung nilai administrasi. TEKNIK PENCATATAN a. Mengandung nilai penelitian.

Serta pemeriksaan fisik head to toe. Berorientasi pada masalah c. karena setiap pembaca akan memberi nilai yang berbeda j. Setiap profesi kesehatan yang tergabung dalam tim kesehatan menuliskan catatan klien di lembar format yang sama sehingga perkembangan kondisi kesehatan klien dapat terlihat secara berkesinambungan d. jelek negatif.i. 2. Gunakan perkataan klien sendiri untuk menjelaskan apa yang dimaksud 3. Pencatatan dengan cara komputerisasi TAHAP PENDOKUMENTASIAN 1. Format Tindakan Keperawatan Format tindakan keperawatan menggambarkan rangkaian tindakan keperawatan. baik. Pencatatan data fokus f. dimana masing-masing profesi kesehatan menuliskan catatan perkembangan klien pada format yang sama sehingga perkembangan kondisi kesehatan klien dapat terlihat secara berkesinambungan b. Hindari kata-kata yang tidak dapat ditukar seperti : normal. Berorientasi pada sumber. Informasi yang ditulis berdasarkan data dari respon klien terhadap perubahan tingkah laku maupun kondisi kesehatan klien selama dirawat g. Jenis-jenis tindakan keperawatan mandiri dan tindakan keperawatan kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain . Pencatatan model manajemen kasus h. Rencana keperawatan dibuat mengacu pada standar rencana keperawatan 3. Adapun jenis metode dokumentasi adalah : pada a. tergantung kebijaksanaan masing-masing institusi pelayanan kesehatan. METODE PENULISAN Metode dokumentasi keperawatan bervariasi. Format tersebut memungkinkan perawat untuk mencatat semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan. Pengkajian dilakukan oleh perawat yang menerima klien pada saat masuk ke ruangan dan dikonfirmasikan kepada perawat primer atau ketua tim sebagai penanggungjawab. Berorientasi pada masalah. Standar Rencana Keperawatan Setelah dibuat pengkajian. Fomat Pengkajian Format pengkajian keperawatan berisi pengkajian awal perawat terhadap klien yang baru masuk ruangan. intervensi dan evaluasi e. Dibuat berdasarkan wawancara langsung dengan klien dan keluarga. perawat atau ketua tim bertanggungjawab untuk membuat rencana keperawatan berdasarkan analisa data.

macam-macam pemeriksaan laboratorium dan diagnostik. dipalpasi. pindah ke ruang rawat lain. diauskultasi. Format Evaluasi (Catatan Perkembangan) Catatan perkembangan klien SOAP atau SOAPIER meliputi : S = Subyektif : keluhan-keluhan klien atau apa yang dikatakan klien O = Obyektif : apa yang diamati. dan meninggal). dan diukur A = Analisa : kesimpulan perawat tentang kondisi klien P = Plan of Care / rencana tindakan I = Intervensi : tindakan perawat untuk mengatasi masalah yang ada E = Evaluasi : evaluasi terhadap tindakan keperawatan R = Revisi KARDEKS OBAT Format ini berisi informasi tentang obat-obatan yang diberikan pada klien. RESUME KLIEN Resume klien adalah dokumentasi keperawatan yang menggambarkan keadaan klien saat keluar dari ruang rawat (pulang. diet makanan.4. FAKTOR-FAKTOR YANG DAPAT MENGHAMBAT PENDOKUMENTASIAN      Kurangnya pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi keperawatan Kurangnya kesadaran tentang pentingnya dokumentasi keperawatan Dokumentasi keperawatan dianggap sebagai kualitas maupun kuantitas Keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas maupun kuantitas Format yang tersedia kurang memadai DAMPAK PENERAPAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN           Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan Meningkatkan keterampilan teknis dan intelektual untuk pelaksana perawat Meningkatkan citra keperawatan Meningkatkan rasa solidaritas dan rasa kesatuan perawat Menggambarkan otonom dan tanggung jawab perawat Menghasilkan praktek keperawatan yang profesional Mendukung pengembangan penelitian/riset Mendukung pengembangan ilmu pengetahuan Meningkatkan perawat dalam pengambilan keputusan Meningkatkan kepuasan kerja .

Dokumentasi keperawatan yang tepat dan lengkap merupakan standar pemberian asuhan keperawatan yang profesional serta menjamin asuhan keperawatan yang berkualitas dan berkesinambungan.KESIMPULAN Peran perawat dalam dokumentasi keperawatan sangat penting. Untuk mewujudkan hal tersebut di atas. juga dibutuhkan kerjasama yang baik di antara perawat. dan untuk melakukan dokumentasi dibutuhkan pengetahuan yang cukup tentang keperawatan dan ilmu lain yang terkait sehingga dapat mendokumentasikan dengan tepat. Indikator keberhasilan pemberian asuhan keperawatan akan tergambar dalam dokumentasi keperawatan. .