Anda di halaman 1dari 62

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG PERINATALOGI

RUMAH SAKIT BERSALIN

“ MASYITA “

MAKASSAR

Daftar Isi
1. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi dengan BBLR
2. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi denganAsfixia
3. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi dengan Meconium
Aspiration Syndrom
4. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi Prematur
5. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi dengan Kejang
6. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi dengan
Hyperbillirubin
7. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi dengan Sepsis
8. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi dengan
Bronkopnemonia
9. Standar Asuhan Keperawatan Diare
10.Standar Asuhan Keperawatan NEC

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN BBLR

A. Pengertian
BBLR adalah adalah bayi baru lahir dengan berat badan < 2500 gr.
B. Etiologi
a. Berkaitan dengan bayi kurang bulan (premature):
1. Toxamia gravidarum
2. Penyakit sistemik akut pada ibu (pneumonia, pyelonefritis, typus,
appendicitis akut)
3. Kehamilan kembar
4. Tidak diketahui penyebab (50 %)
b. Berkaitan dengan KMK, ibu dengan :
1. Hypertensi
2. Preeklampsi
3. Infeksi
4. DM
5. Malnutrisi
6. Obat-obat
a.

C. Tanda dan gejala
Bayi Premature

BB < 2500 gr

PB < 45 cm

LD < 30 cm

LK < 33 cm

Kepala > badan

Kulit tipis transparan, lanugo banyak

Ubun-ubun dan sutura lebar

Genetalia immature

Rambut halus, tipis, teranyam

dibagi dalam stadium : . Bayi KMK.II = I + warna kehijauan pada kulit. plasenta. kuku dan tali pusat NB : Kulit penis bayi (berkeriput) ada ruggae (> hitam dari kulit lain) untuk mengatur system termoregulasi. kulit tipis & kering . Gangguan pertukaran Menunjukkan upaya RENCANA TINDAKAN .III = I + warna kuning pada kulit. PENGKAJIAN * Keadaan Umum :  Tingkat kesadaran/keaktifan bayi  BB < 2500 gr  PB < 45 cm  LK < 33 cm  LD < 30 cm  TD : 80/46 mmHg  Nadi : 120-160 x/menit  Pernafasan : 40 –60 x / menit  Suhu : 36. Elastisitas daun telinga kurang  Tangis lemah  Tonus otot leher lemah b.5 – 1 cm Ubun-ubun berbentuk khas ‘Diamon’ Posture fleksi DIAGNOSA KEPERAWATAN DIAGNOSA TUJUAN KEPERAWATAN 1. PB : 48 – 55 cm LK : 33-35 cm LD : kurang dari 2-3 cm dari LK Setelah beberapa hari LD=LK karena ada ekspansi paru Ubun-ubun besar : 2-3 cm Ubun-ubun kecil 0. umbilicus .5-37 °C  Posture cenderung ekstensi Catatan : Untuk bayi normal :         2.I = Kurus relatif lebih panjang. 1.Kaji ulang adanya penurunan .

Berikan terapi sesuai indikasi medis Rawat bayi dalam lingkungan termal neutral Observasi suhu tiap 2-4 jam Perhatikan suhu ruangan Berikan cairan secara adekuat Berikan kompres tepid sponge (seka dengan air biasa) Kaji faktor resiko yang menyebabkan peningkatan suhu . . ketidakseimbangan metabolik.Auskultasi nadi apikal.Gelisah/iritabilitas .gas berhubungan dengan .cairan pulmonal tertahan . Perubahan termoregulasi Suhu tubuh normal hipotermi/hipertermi b/d masuknya mikroorganisme dalam aliran darah - . observasi pola pernafasan Kaji frekuensi pernafasan.Hipoksia - jumlah cairan amnion seperti yang dideteksi oleh USG Perhatikan jenis kelahiran dan kejadian intra partum yang menandakan hipoksia Perhatikan waktu pernafasan. . berikan ventilasi bantuan sesuai indikasi . . Observasi dan laporkan tanda-tanda dan gejala disstres pernafasan Auskultasi bunyi nafas secara teratur Hisap selang nasofaring/endotrakeal sesuai dengan kebutuhan. perhatikan adanya sianosis .perubahan suplai oksigen ditandai dengan: pernafasan spontan. setelah pemberian suplemen oksigen pertama .penurunan kadar surfaktan. kedalaman.Sianosis . AGD. Ht.Berikan oksigenn hangat dan lembab.Takipnea . dan skor apgar .Berikan fisioterapi dada sesuai indikasi . dan ketidakcukupan kalori Kolaborasi 2.Pantau pembacaan oksimeter nadi/oksigen transkutan .aspirasi mekonium.Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi: Ph serum.Cegah komplikasi iatrogenik berkenaan dengan stress dingin. usahakan pernafasan regular tanpa bantuan. dengan frekuensi 30 – 50 x/menit dan AGD dalam batas normal - DO: .Ketidakmampuan membuang sekresi .

fluktuasi suhu.Observasi intake dan output. Dokumentasikan pada grafik pertumbuhan. Kreatinin.Kaji berat badan dalam hubungannya dengan usia gestasi dan ukuran. Timbang berat badan setiap hari . konsistensi.Mencerna masukan nutrisi adekuat untuk penambahan berat badan / penurunan berat badan kurang dari 2% . . sianosis.Observasi kadar gula darah segera setelah lahir dan secara rutin sampai stabil .Penurunan simpanan nutrisi . gemetar. pernafasan tidak teratur. Observasi warna feses.Kaji toleransi terhadap makanan. flaksiditas. Kalium< Florida. mata terbalik dan kejang . adanya penurunan substansi. Kalsium. Nitrogen urea darah. tremor.kejang. kondisi membran mukosa dan fluktuasi berat badan .Ketidakseimbangan elektrolit . Observasi adanya hipotermia dan hipertermia . serum/urin.Penyimpangan berat badan dari yang diharapkan .AGD dalam batas normal .Kaji tingkat hidrasi. muntah. Fosfor. lingkar abdomen. diaforesis. menagis dengan nada tinggi. Osmolalitas.3. apnea dan disritmia jantung Kolaborasi . Hitung konsumsi kalori dan elektrolit setiap hari .Peningkatan produksi insulin . termasuk penggunaan inkubator. malas menghisap. hipotonía.Kaji tanda-tanda hipokalsemia.mis. muntah dan residu lambung . sianosis. letargi. Natrium. frekuensi. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d . apnea.klonus.Kaji adanya tanda-tanda hipogikemi misal takipnea. menagis dengan nada tinggi. berat jenis urine. turgor kulit.Pertahankan suhu ruangan.Hiperplasia sel beta pankreas Ditandai dengan: DO: .Beri makan awal dan sering sesuai kebutuhan .Pantau pemeriksaan laboratorium: GDS. Magnesium.Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi antipiretik .. perhatikan fontanel ( ubun –ubun cekung).Penurunan massa otot/ simpanan lemak .

Berikan suplemen elektrolit sesuai indikasi. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b/d imaturitas struktur kulit 6.Minimalkan penggunaan plester . trigliserida/ kolesterol dan fungsi hepar .Cuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa bayi .Masuk kamar bayi dengan menggunakan pakaian khusus ruangan bayi .Bersihkan area yang kotor .Tidak ada luka. misal Kalsium Glukonat 10% . Kurang pengetahuan orang tua tentang perawatan bayi b/d kurangnya informasi Tidak terjadi kerusakan integritas kulit.Kaji pemahaman orang tua tentang perawatan bayi .Tanda-tanda vital dalam batas normal . lecet dan kemerahan pada area kulit yang tertekan Pengetahuan keluarga bertambah.Inkubator harus dibersihkan setiap 5-6 hari .Hindari terlalu sering memegang bayi .Jelaskan pada orang tua tentang perawatan bayi Beri penjelasan cara memberi ASI/PASI . .Jaga kebersihan seprei bayi dan dalam keadaan kering . dengan kriteria : .elektrolit urine.Air kelembaban inkubator harus steril dan diganti setiap 24 jam .Tidak ada tanda-tanda infeksi 5.Jelaskan pentingnya cuci tangan dan kebersihan. Resiko tinggi infeksi b/d sistem imun belum aktif Infeksi tidak terjadi.Jaga kebersihan area perianal . dengan kriteria : .Keluarga mampu memberikan perawatan pada bayi .Berikan nutrisi parenteral 4.Nilai laboratorium dalam batas normal . dengan kriteria : .

1992). 1995. Hipoksia ibu dapat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian analgetika .STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA D. Asfiksia Neonatotum adalah keadaan dimana bayi baru lahir yang tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir. Asfiksia neonatorum adalah keadaan bayi baru lahir yang tidak bisa bernafas secara spontan dan adekuat (Wroatmodjo.1994). Keadaan ini biasanya disertai dengan keadaan dimana hipoksia dan hiperkapneu serta sering berakhir dengan asidosis (Santoso NI. sehingga tindakan perawatan dilaksanakan untuk mempertahankan kelangsungan hidup dan mengatasi gejala lanjut yang mungkin timbul. Untuk mendapatkan hasil yang memuaskan. Sarwono. Faktor Ibu Hipoksia ibu akan menimbulkan hipoksia janin dengan segala akibatnya. persalinan atau segera lahir (Prawiro Hardjo. Ada beberapa faktor etiologi dan predisposisi terjadinya asfiksiaa. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktorfaktor yang timbul dalam kehamilan. Pengertian Asfiksia Neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Etiologi Menurut pedoman Depkes RI Santoso NI. Asfiksia akan bertambah buruk apabila penanganan bayi tidak dilakukan dengan sempurna. beberapa faktor perlu dipertimbangkan dalam menghadapi bayi dengan asfiksia. E. 1997). antara lain sebagai berikut: 1.

F. Faktor Placenta Yang meliputi solutio plasenta. Pada kenyataannya memang beberapa tarikan nafas yang pertama sangat diperlukan untuk mengawali dan menjamin keberhasilan pernafasan bayi selanjutnya. Pada keadaan ini paru janin tidak berisi udara. plasenta tipis. tali pusat melilit ke leher. Faktor Janin dan Neonatus Meliputi tali pusat menumbung. Bersamaan dengan ini arteriol paru akan mengembang dan aliran darah kedalam paru akan meningkat secara memadai. pendarahan pada plasenta previa. 3.atau anesthesi dalam gangguan kontraksi uterus. Proses persalinan normal (pervaginam) mempunyai peran yang sangat penting untuk mempercepat proses keluarnya cairan yang ada dalam alveoli melalui ruang perivaskuler dan absorbsi kedalam aliran darah atau limfe. plasenta kecil. Darah dari jantung kanan (janin) yang sebelumnya melewati DA dan masuk kedalam Aorta akan mulai memberi aliran darah yang cukup berarti kedalam arteriole paru yang mulai mengembang DA akan tetap tertutup sehingga bentuk sirkulasi extrauterin akan dipertahankan. Pada saat lahir alveoli masih berisi cairan paru. partus tindakan dan lain-lain (Ilyas Jumiarni. Sebagian besar sirkulasi darah paru akan melewati Duktus Arteriosus (DA) tidak banyak yang masuk kedalam arteriol paru. IUGR. sedangkan alveoli janin berisi cairan yang diproduksi didalam paru sehingga paru janin tidak berfungsi untuk respirasi. pada saat ini paru janin mulai berfungsi untuk respirasi. Sirkulasi darah dalam paru saat ini sangat rendah dibandingkan dengan setelah lahir. kelainan kongenital dan lain-lain. penyakit jantung dan lain-lain. 2. plasenta tak menempel pada tempatnya. 1995). pada keadaan ini janin mampu menarik nafas yang pertama akan tetapi sangat dangkal dan tidak efektif untuk memenuhi kebutuhan O2 tubuh. Hal ini disebabkan oleh karena konstriksi dari arteriol dalam paru janin. paru janin tidak berperan dalam pertukaran gas oleh karena plasenta menyediakan oksigen dan mengangkat CO2 keluar dari tubuh janin. suatu tekanan ringan diperlukan untuk membantu mengeluarkan cairan tersebut dari alveoli dan alveoli mengembang untuk pertama kali. Patofisiologi Selama kehidupan di dalam rahim. Alveoli akan mengembang udara akan masuk dan cairan yang ada didalam alveoli akan meninggalkan alveoli secara bertahap. Gangguan pada pernafasan pada keadaan ini adalah apabila paru tidak mengembang dengan sempurna (memadai) pada beberapa tarikan nafas yang pertama. Apnea saat lahir. Duktus Arteriosus (DA) akan mulai menutup bersamaan dengan meningkatnya tekanan oksigen dalam aliran darah. pada keadaan ini bayi tidak mampu menarik nafas yang pertama setelah lahir oleh karena alveoli tidak mampu mengembang atau alveoli masih berisi cairan dan gerakan pernafasan yang lemah. keadaan tersebut bisa . hipotensi mendadak karena pendarahan. Faktor Persalinan Meliputi partus lama. Segera setelah lahir bayi akan menariknafas yang pertama kali (menangis). gemelli. hipertensi karena eklamsia. 4. kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir.

G. Pada tingkat permulaan. Diagnosis . ataupun kematian penderita. sehingga menyebabkan timbulnya komplikasi. otot dan kulit sehingga penyediaan Oksigen untuk organ vital seperti jantung dan otak akan meningkat. pengaruh obat-obat anesthesi pada operasi sesar. sehingga oksigen akan menurun dan terjadi asidosis. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan tergantung dari berat dan lamanya asfiksia. Sehingga terjadi penurunan penyediaan oksigen pada organ vital dan saat ini akan mulai terjadi suatu “Hypoxic Ischemic Enchephalopathy (HIE) yang akan memberikan gangguan yang menetap pada bayi sampai dengan kematian bayi baru lahir. bila tidak diatasi secara cepat dan tepat (Aliyah Anna. yakni sirkulasi dalam paru yang berperan dalam pertukaran gas. Gangguan tersebut antara lain vasokonstriksi pembuluh darah paru yang berakibat menurunkan perfusi paru. Keadaan ini akan mengganggu fungsi organ tubuh. asfiksia intrauterin. Pada keadaan ini arteriol akan tetap tertutup dan Duktus Arteriosus akan tetap terbuka dan pertukaran gas dalam paru tidak terjadi. Hipoksia janin atau bayi baru lahir sebagai akibat dari vasokonstriksi dan penurunan perfusi pru yang berlanjut dengan asfiksia. Perubahan inilah yang biasanya menimbulkan masalah dan menyebabkan terjadinya gangguan pada bayi saat lahir atau mungkin berakibat lanjut pada masa neonatus dan masa pasca neonatus.terjadi pada bayi kurang bulan. menurunnya pH darah dipakainya sumber glikogen tubuh dan gangguan sirkulasi darah. 1997). Tanda dan gejala Gejala klinik Asfiksia neonatorum yang khas meliputi :  Pernafasan terganggu  Detik jantung berkurang  Reflek / respon bayi melemah  Tonus otot menurun  Warna kulit biru atau pucat H. Selama penurunan perfusi paru masih ada. pengaruh obat yang dikonsumsi ibu saat hamil. gejala sisa. Asam organik yang terbentuk akibat metabolisme ini menyebabkan terjadinya gangguan keseimbangan asam basa berupa asidosis metabolik. pada awalnya akan terjadi konstriksi Arteriol pada usus. Apabila keadaan tersebut berlangsung terus. Pada bayi asfiksia penurunan perfusi paru seringkali disebabkan oleh vasokonstriksi pembuluh darah paru. Dalam hal respirasi selain mengembangnya alveoli dan masuknya udara kedalam alveoli masih ada masalah lain yang lebih panjang. sehingga mungkin terjadi perubahan sirkulasi kardiovaskular yang ditandai oleh penurunan tekanan darah dan frekuensi denyut jantung. ginjal. fungsi tadi dapat reversible atau menetap. meningkat PCO2. Secara singkat dapat disimpulkan bahwa pada penderita asfiksia akan terlihat tahapan proses kejadian yaitu menurunnya kadar PaO2 tubuh. maka akan terjadi metabolisme anaerobik berupa glikolisis glikogen tubuh. oksigenasi ke jaringan tubuh tidak mungkin terjadi. gangguan ambilan oksigen dan pengeluaran CO2 tubuh ini mungkin hanya menimbulkan asidosis respiratorik. Apabila askfisia berlanjut maka terjadi gangguan pada fungsi miokard dan cardiac output. HIE ini pada bayi baru lahir akan terjadi secara cepat dalam waktu 1-2 jam.

2) Mekanisme Dalam Air Ketuban Mekonium pada presentasi sungsang tidak ada artinya. Sedangkan nilai apgar lima menit untuk menentukan prognosa dan berhubungan dengan kemungkinan terjadinya gangguan neurologik di kemudian hari. Dengan penilaian pH darah janin dapat ditemukan derajat asfiksia yaitu : Tabel Penilaian pH Darah Janin NO Hasil Sikor Apgar Derajat Asfiksiaa Nilai pH 1.2 2. akan tetapi apabila frekuensinya turun sampai dibawah 100/menit. Ada lima tanda (sign) yang dinilai oleh Apgar. dan lebih-lebih jika tidak teratur. Peningkatan kecepatan denyutan jantung umumnya tidak banyak artinya. tetapi diluar his kembali lagi kepada keadaan semula. 0–3 Berat < 7. Diagnosa anoksia / hipoksia dapat dibuat dalam persalinan dengan ditemukan tanda-tanda gawat janin untuk menentukan bayi yang akan dilahirkan terjadi asfiksia. maka ada beberapa hal yang perlu mendapatkan perhatikan. 3) Pemeriksaan PH Pada Janin Dengan menggunakan amnioskopi yang dimasukkan lewat serviks dibuat sayatan kecil pada kulit kepala janin dan diambil contoh darah janin. selama his frekuensi ini bisa turun. 1994 4) Dengan Menilai Apgar Skor Cara yang digunakan untuk menentukan derajat asfiksiaa yaitu dengan penilaian APGAR. akan tetapi pada prosentase kepala mungkin menunjukkan gangguan oksigenasi dan terus timbul kewaspadaan. 7 – 10 Ringan > 7.1 – 7. Darah ini diperiksa pH-nya adanya asidosis menyebabkan turunnya pH.2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya.2 3. Apabila pH itu turun sampai dibawah 7. hal itu merupakan tanda bahaya. 1) Denyut Jantung Janin Frekuensi normal ialah 120 sampai 160 denyutan per menit. Apgar mengambil batas waktu 1 menit karena dari hasil penyelidikan sebagian besar bayi baru lahir mempunyai apgar terendah pada umur tersebut dan perlu dipertimbangkan untuk melakukan tindakan resusitasi aktif. Adanya mekonium dalam air ketuban pada prosentase kepala dapat merupakan indikasi untuk mengakhiri persalinan bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah. 4–6 Sedang 7.Asfiksia pada bayi biasanya merupakan kelanjutan dari anoksia atau hipoksia janin. yaitu : Tabel: Penilaian Apgar Tanda-tanda Vital Nilai = 0 Nilai = 1 Nilai = 2 .2 Sumber : Wiroatmodjo.

Bayi dalam keadaan baik sekali. Appearance (warna kulit) 2. Usaha nafas adalah nomor dua. tonus otot kurang baik. Dalam hal ini pijatan jantung harus dilakukan. asfiksia Berat Pada pemeriksaan ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100 kali permenit. Grimance (reflek) 1) Activity (tonus otot) 2) 5. Nilai Apgar 7-10. Dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa. gerak aktif Lambat atau tidak Menangis kuat atau keras ada Dari kelima tanda diatas yang paling penting bagi jantung karena peninggian frekuensi jantung menandakan prognosis yang peka. Tindakan ini merupakan langkah awal resusitas bayi baru lahir. seluruh tubuh kemerahmerahan. Respiratory Tidak ada effort (usaha bernafaas) kuat. Pada pemeriksaan fisik akan dilihat frekuensi jantung lebih dari 100 kali permenit. Tujuannya . Sedang ketiga tanda lain tergantung dari dua tanda penting tersebut. Nilai Apgar 4-6 Mild Moderat atau asfiksia sedang. Pulse Seluruh tubuh Badan merah. reflek iritabilitas tidak ada. Bila apnea berlangsung lama dan ventilasi yang dilakukan tidak berhasil maka bayi menderita depresi hebat yang diikuti asidosis metabolik yang hebat. Ada 3 derajat Asfiksiaa dari hasil Apgar diatas yaitu : 1. 2. sianosis berat dan kadang-kadang pucat. 3. Tonus otot baik. tonus otot buruk. 5) Pelaksanaan Resusitasi Segera setelah bayi baru lahir perlu diidentifikasi atau dikenal secara cepat supaya bisa dibedakan antara bayi yang perlu diresusitasi atau tidak. Keadaan akan memburuk bila frekuensi tidak bertambah atau melemah walaupun paru-paru telah berkembang.1. Nilai Apgar 0-3. Seluruh tubuh biru atau putih kaki biru kemerah-merahan Tidak ada Kurang dari Lebih dari 100 x/ menit 150 x/ menit Tidak ada Menyeringai Batuk dan bersin Lunglai Fleksi ekstremitas Fleksi (bunyi jantung) 3. sianosis. reflek iritabilitas tidak ada. Vigorous baby atau asfiksia ringan.

farings dan hidung. Metode : Meletakkan bayi pada posisi yang benar. hanya hisap cairan dari trakea. Letakkan selimut atau handuk yang digulug dibawah bahu sehingga terangkat 2-3 cm diatas matras. mencegah kehilangan suhu tubuh melalui evaporosi serta dapat pula sebagai pemberian rangsangan taktik yang dapat menimbulkan atau mempertahankan pernafasan. sebaiknya kepala bayi dimiringkan supaya lendir berkumpul di mulut (tidak berkumpul di farings bagian belakang) sehingga mudah disingkirkan. 6) Membuka Jalan Nafas 1. Perhatikan leher bayi agar tidak mengalami ekstensi yang berlebihan atau kurang. sebaiknya menggunakan alat pipa endotrakel (pipa ET). Urutan kedua metode membuka jalan nafas ini bisa dibalik. segera setelah lahir (sebelum baru dilahirkan) dilakukan dengan menggunakan keteter penghisap no 8 F atau lebih. 2. Membersihkan Jalan Nafas Apabila air ketuban tidak bercampur mekonium hisap cairan dari mulut dan hidung. Apabila cairan/lendir terdapat bar dalam mulut. Cara pembersihannya dengan menghisap mulut. Tujuan : untuk membantu bayi baru lahir memulai pernafasan. penghisapan terlebih dahulu baru meletakkan bayi dalam posisi yang benar. . Apabila air ketuban tercampur mekonium. Letakkan bayi secara terlentang atau miring dengan leher agak eksentensi/ tengadah. 8) Pemberian Tindakan VTP (Ventilasi Tekanan Positif) 1. Metode Meletakkan bayi terlentang dibawah pemancar panas (Infant warmer) dengan temperatur untuk bayi aterm 34°C.supaya intervensi yang diberikan bisa dilaksanakan secara tepat dan cepat (tidak terlambat). Tujuan : Untuk memastikan terbuka tidaknya jalan nafas. untuk bayi preterm 35°C. pembersihan jalan nafas pada semua bayi yang sudah mengeluarkan mekoneum. Tubuh dan kepala bayi dikeringkan dengan menggunakan handuk dan selimut hangat. keuntungannya bayi bersih dari air ketuban. Untuk bayi sangat kecil (berat badan kurang dari 1500 gram) atau apabila suhu ruangan sangat dingin dianjurkan menutup bayi dengan sehelai plastik tipis yang tembus pandang. Ekstensi karena keduanya akan menyebabkan udara yang masuk ke paru-paru terhalangi. Tujuan : Mencegah komplikasi metabolisme akibat kehilangan panas. mulut dilakukan terlebih dahulu kemudian hidung. 7) Mencegah Kehilangan Suhu Tubuh / Panas 1. 2.

11) Observasi pengembangan dada bayi 12) Apabila dada terlalu berkembang. Apabila dada bergerak maksimum. Apabila dada kurang berkembang. Adanya suara nafas di kedua paru-paru merupakan indikasi bahwa bayi mendapat ventilasi yang benar.  Arus udara terhambat.  Tidak cukup tekanan (Prawirohardjo Sarwono. Bayi seperti menarik nafas dangkal. 2) Setelah nafas pertama membutuhkan 15-20 cm H2O. Obat-obatan yang diperlukan pada bayi asfiksiaa : . Tekanan ventilasi yang dibutuhkan sebagai berikut : 1) Nafas pertama setelah lahir membutuhkan 30-40 cm H2O. 2000. yang berarti tekanan diberikan terlalu tinggi. 3) Bayi dengan kondisi / penyakit paru-paru yang berakibat turunnya compliance membutuhkan 20-40 cm H2O. Metode : Pastikan bayi diletakkan dalam posisi yang benar. Agar VTP efektif kecepatan memompa (Kecepatan Ventilasi dan tekanan ventilasi harus sesuai. 9) Pemberian Obat-Obatan Penunjang Obat-obatan diperlukan apabila frekuensi jantung bayi tetap 80 per menit walaupun telah dilakukan ventilasi adekuat (dengan oksigen 100%) dan kompresi dada untuk paling sedikit 30 detik atau frekuensi jantung nol. menunjukkan paru-paru terlalu mengembang. kecepatan ventilasi sebaiknya 40-60 kail/menit. 9) Penilaian suara nafas bilateral 10) Suara nafas didengar dengan menggunakan stetoskop. 5) Observasi gerak dada bayi 6) Adanya gerakan dada bayi naik turun merupakan bukti bahwa sungkup terpasang dengan baik dan paru-paru mengembang. Hal ini dapat menyebabkan pneumotorax. kurangi tekanan dengan mengurangi meremas balon.2. 351254). 7) Observasi gerak perut bayi 8) Gerak perut tidak dapat dipakai sebagai pedoman ventilasi yang efektif. 4) Tekanan ventilasi hanya dapat diukur apabila digunakan balon yang mempunyai pengukur tekanan. mungkin disebabkan oleh salah satu sebab berikut :  Perlekatan sungkup kurang sempurna. bayi seperti menarik nafas panjang. Gerak perut mungkin disebabkan masuknya udara kedalam lambung.

Infus NaCL 0. keringkan seperti diatas. Natrium bicarbonat (NaHCO3) diberikan dengan dosis 2 ml/kg berat badan (cairan 7. ventilasi diteruskan 40 x menit. maksimum 8 meg/kg BB / 24 jam. Bila fasilitas Blood gas tidak ada. Ventilasi tetap dilakukan.5%) dilarutkan dengan Dextrose 10% dalam perbandingan 1 : 1 disuntikkan perlahan-lahan kedalam Vena umbilikus dalam waktu 5 menit. suction dilakukan dari mulut kemudian hidung karena untuk menghindari aspirasi paru. sebab dapat menimbulkan hipotermis dengan segala akibatnya. kalau perlu dikoreksi dengan Natrium Bicarbonat. apabila bayi mengalami bradikardia menetap diberikan sublingual atau diberikan intravena. Skor apgar 4-6 dengan detik jantung kurang dari 100 kali permenit lakukan bag dan mask ventilation dan pijat jantung. Kecuali pada bayi asfiksia dengan ketuban mengandung mekonium. Cara 3-4 x pijat jantung disusul 1 x ventilasi (Lab. berikan Natrium Bicarbonat pada asfiksia berat dengan dosis 2-4 mcg/kg BB. Beri rangsangan taktil dengan tepukan pada telapak kaki. kemudian mulut.000) dengan dosis 0. 10) Sedangkan Untuk Penatalaksanaan Berdasarkan Penilaian Apgar Skor Adalah Sebagai Berikut : 1.1-0. 1994 : 167). lakukan mouth to mouth respiration kemudian dibawa ke NICU.9% atau Ringer laktat 10 ml/kg berat badan. Bila belum berhasil. disertai pernafasan buatan. jangan dimandikan. Apgar skor menit I : 0-3 Jaga agar bayi tidak kedinginan. beri O2 dengan atau tanpa corong (lebih baik O2 yang dihangatkan).3 ml/kg berat badan. . Beri adrenalin (larutan 1 : 10. termasuk rambut kepala./UPF Ilmu Kesehatan Anak. karena kehilangan panas paling besar terutama daerah kepala. Pada detik jantung kurang dari 100/menit lakukan pijat jantung 120/menit. maksimum 1530 detik. 3. 2. 2. Lakukan segera intubasi dan lakukan mouth ke tube atau pulmanator to tube ventilasi.1. jangan diberi obat perangsang nafas lekukan resusitasi. Bayi dibersihkan (boleh dimandikan) kemudian dikeringkan. 3. Ventilasi Biokemial Dengan melakukan pemeriksaan blood gas. sementara NaHCO3 tetap diberikan. Bila intubasi tidak dapat. Apgar skor menit I : 4-6 Seperti yang diatas. jangan terlalu dalam hanya sampai fasofaring. Jangan diberi rangsangan taktil. Apgar skor menit I : 7-10 Bersihkan jalan nafas dengan kateter dari lubang hidung dahulu (karena bayi adalah bernafas dengan hidung) sambil melihat adakah atresia choane.

tepat dan cepat. 2. atau kelainan syaraf permanen. 11) Komplikasi  Sembab Otak  Pendarahan Otak  Anuria atau Oliguria  Hyperbilirubinemia  Obstruksi usus yang fungsional  Kejang sampai koma  Komplikasi akibat resusitasinya sendiri : Pneumonthorax (Wirjoatmodjo. nadi normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit. biasanya 2 jam sampai 4 jam. Kulit . Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik pasien untuk menentukan kesehatan pasien (Effendi Nasrul. Keadaan umum Pada neonatus post asfiksia berat.5C. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan. 1994 : 168) 12) Prognosa  Asfiksia ringan / normal : Baik  Asfiksia sedang tergantung kecepatan penatalaksanaan bila cepat prognosa baik. 1996 : 87).  Asfiksia berat badan dapat menimbulkan kematian pada hari-hari pertama.5C – 37. Asfiksia dengan pH 6.Observasi tanda vital sampai stabil. panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar kepala dapat menunjukkan kondisi neonatus yang baik. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36. 1995). 1994 : 68). 3. keadaannya lemah dan hanya merintih. PENGKAJIAN 1. Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan menangis keras. Adanya BB yang stabil. mental retardation (Wirjoatmodjo. Tanda-tanda Vital Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan asfiksia benar.9 dapat menyebabkan kejang sampai koma dan kelainan neurologis yang permanent misalnya cerebal palsy. Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipothermi bila suhu tubuh < 36 C dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu tubuh < 37 C. I. sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur (Potter Patricia A.

bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah masa kelahiran bayi. kadang perdarahan. Genitalia Pada neonatus aterm testis harus turun. 5. Mulut Bibir berwarna pucat ataupun merah. terdapat tarikan intercostal. hepar bayi terletak 1 – 2 cm dibawah arcus costaae pada garis papila mamae. pupil menunjukkan refleksi terhadap cahaya. pada bayi preterm terdapat lanogo dan verniks. Mata Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis. 6. lien tidak teraba. 12. Anus Perhatiakan adanya darah dalam tinja. sedangkan ekstrimitas berwarna biru. ada lendir atau tidak. 7. 13. neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor. Umbilikus Tali pusat layu. 8. sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna. Kepala Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom. perhatikan suara wheezing dan ronchi. Thorax Bentuk simetris. . perut cekung adanya hernia diafragma. Abdomen Bentuk silindris. tidak ada bleeding conjunctiva. Telinga Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan 9. Hidung Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir. 4. adanya tanda – tanda infeksi pada tali pusat. ubun-ubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial. adanya sekresi mucus keputihan. 14. lihat adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki – laki. Leher Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek 10. frekwensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit. 11.Warna kulit tubuh merah. frekuensi buang air besar serta warna dari faeses. warna sklera tidak kuning. perut buncit berarti adanya asites atau tumor. perhatikan ada pendarahan atau tidak.

Ekstremitas Warna biru. perhatikan adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya. Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan : Jalan nafas efektif.Kaji frekwensi dan pola pernafasan . 1991 : 155 dan Potter Patricia A.Fungsi paru imatur -Ketergantungan pada ventilator Ditandai dengan: DO: . . RENCANA TINDAKAN .Pantau pemeriksaan laborat. DIAGNOSA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN 1. AGD .Pantau pemeriksaan laborat. 1996 : 109-356).Lakukan pengisapan jalan nafas .Pernafasan cepat . Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah tulang (Iskandar Wahidiyat.Kelemahan .Kolaborasi dengan fisioterapi sesuai kebutuhan . gerakan lemah.RR dalam batas normal .15.Pernafasan cuping hidung.Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau tidak adanya ventilasi .Tempatkan bayi pada matras bergelombang dengan pengaturan suhu yang tepat Kolaborasi: . akral dingin.sekresi trakeabronchial Ditandai dengan: DO: - Dispnea Takipnea Pernafasan cuping hidung Sianosis AGD abnormal 2. 16.Tempatkan bayi pada matras bergelombang Kolaborasi: .Bayi dapat bernafas spontan tanpa alat bantu pernafasan .Terpasang ventilator .Kolaborasi dengan fisioterapi sesuai kebutuhan .tidak ada sumbatan di jalan nafas. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan : Pola pernafasan efektif dengan kriteria: . II. AGD . Refleks Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah.Lakukan pengisapan jalan nafas .Kaji frekwensi dan pola pernafasan .Pemberian oksigen sesuai instruksi dan indikasi .Berikan rangsang táctil segera bila terjadi apneu .Berikan rangsang táctil segera bila terjadi apneu .Pemberian terapi sesuai instruksi .Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau tidak adanya ventilasi . dengan kriteria hasil : -penurunan energi/ keletihan .Pemberian oksigen sesuai instruksi dan indikasi .

pemberian asi adekuat . Resiko tinggi terjadi aspirasi berhubungan dengan: Setelah dilakukan Asuhan keperawatan .Kaji pola eliminasi bayi .Terpasang slang NGT .bayi yang sakit .Pemberian terapi sesuai instruksi sianosis . diharapkan Aspirasi tidak terjadi .Kolaborasi dengan fisioterapist .Menyusui dengan teratur bila kondisi bayi memungkinkan .Pantau kemampuan bayi untuk menghisap .Pantau tanda-tanda aspirasi selama proses pemberian makan Pemberian asi tidak terganggu..Peningkatan sekresi jalan nafas .Pantau tingkat kesadaran. reflek batuk dan kemampuan menelan .prematur .terpasang slang NGT 4.Observasi teknik menyusui yang benar .Anjurkan ibu untuk tidak membatasi bayi pada waktu menghisap .Ada periode apneu 3.Gangguan dalam pemberian asi berhubungan dengan : .Sediakan suction Kolaborasi .Penurunan tingkat kesadaran Ditandai dengan: .Periksa residu lambung sebelum pemberian makanan . dengan kriteria hasil : .Cek posisi slang NGT sebelum pemberian makan atau obat .

Standart Perawatan Pasien. Diagnosa dan Evaluasi.Lippincott : New York Rustam Mochtar. Ilyas Jumlarni. . G. Margareth. Penata Laksanaan Kegawat Daruratan Pediatrik. EGC : Jakarta. dkk. Diagnosa Keperawatan. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta. Proses keperawatan. Talbot Laura A.DAFTAR PUSTAKA Aliyah Anna. EGC : Jakarta. Pengkajian Keperawatan. 1999. Intrudcutory Pediatric Nursing. 1997. Perkumpulan perinatologi Indonesia (Perinasia): Jakarta Hasan Rusepno. 1995. 1998. dkk 1981. 1997. EGC : Jakarta. EGC : Jakarta. Sinopsis Obstetri Fisiologi Patologi.M. 1998. Tucher Martin Susan. Resusitasi Neonatal.

B. Tanda dan gejala  Noda mekonium saat lahir . Aspirasi mekonium menyebabkan obstruksi jalan nafas komplit atau partial dan vasospasme pulmonary. derajat infiltrasi paru dan tindakan suctioning yang cukup. Dengan intervensi yang adekuat. Prognosis tergantung dari jumlah mekonium yang teraspirasi.STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MECONIUM ASPIRATION SYNDROME A. Suctioning termasuk aspirasi dari nasofaring selama kelahiran dan juga suctioning langsung pada trachea melalui selang endotracheal setelah kelahiran jika mekonium ditemukan. hipertensi pulmonal persisten dan pneumonia karena bakteri. Etiologi Asfiksia fetal Prolonged labour C. c. tetapi angka kematian mencapai 28% dari seluruh kejadian. mengakibatkan luka bakar kimia pada jaringan paru. Mekonium tersebut terhisap saat janin dalam kandungan. a. Pengertian Aspirasi dari cairan amnion yang berisi mekonium pada trakhea janin atau bayi baru lahir saat di dalam uterus atau saat bernafas pertamakali. Aspiksia mengakibatkan peningkatan peristaltik intestinal karena kurangnya oksigenasi aliran darah membuat relaksasi otot spincter anal sehingga mekonium keluar. Partikel garam dalam mekonium bekerja seperti detergen. Mekonium ditemukan pada cairan amnion dari 10% dari keseluruhan neonatus. Patofisiologi Sindroma ini biasanya terjadi pada infant full-term. gangguan ini akan membaik dalam beberapa hari. Jika kondisi berkelanjutan akan terjadi pneumothoraks. D. b. Perencanaan berikut difokuskan pada perawatan infant yang mengalami aspirasi mekonium dan yang berresiko mengalami komplikasi pulmonary. mengindikasikan beberapa tingkatan aspiksia dalam kandungan.




Takipnea
Hipoksia
Keadaan depressi
Hipoventilasi

PENANGANAN



Suction secara adekuat pada hipopharing saat kelahiran
Intubasi dan suction pada trachea
Tangani dengan penanganan distress pernafasan
Cegah hipoksia dan acidosis

I. PENGKAJIAN FISIK
   Riwayat antenatal ibu
Stress intra uteri
   Status infant saat lahir
 Full-term, preterm, atau kecil masa kehamilan
 Apgar skor dibawah 5
 Terdapat mekonium pada cairan amnion
 Suctioning, rescucitasi atau pemberian therapi oksigen
   Pulmonarry
 Disstress pernafasan dengan gasping, takipnea (lebih dari 60 x
pernafasan per menit), grunting, retraksi, dan nasal flaring
 Peningkatan suara nafas dengan crakles, tergantung dari jumlah
mekonium dalam paru
 Cyanosis
 Barrel chest dengan peningkatan dengan peningkatan diameter antero
posterior (AP)
   Pengkajian Behavioral
Disminished activity
   Study Diagnostik
Rontqen dada untuk menemukan adanya atelektasis, peningkatan diameter
antero posterior, hiperinflation, flatened diaphragma dan terdapatnya
pneumothorax
 Data Laboratorium
Analisa gas darah untuk mengidentifikasi acidosis metabolik atau respiratorik
dengan penurunan PO2 dan peningkatan tingkat PCO2

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

1. Tidak efektifnya pola Pola
nafas
efektif,
nafas b/d ekspansi paru dengan kriteria :
inadekuat
- Tanda-tanda
vital
dalam batas normal
- Status nafas tidak
menggunakan
otot
tambahan, NCH

2. Gangguan
pertukaran Pertukaran gas efektif
gas
(difusi)
b/d
pneumonitis sekunder

- Observasi tanda-tanda vital
- Rawat bayi dalam lingkungan
termal netral
- Kaji suara nafas dan usaha
bernafas bayi
- Kolaborasi pemberian oksigen
- Monitor AGD
- Kaji adanya gangguan nafas
lebih lanjut : sianosis, retraksi,
NCH
- Kaji adanya tanda gangguan
pernafasan lebih lanjut : sesak,
retraksi, merintih
- Kolaborasi pemberian oksigen
- Monitor saturasi oksigen
- Jaga hiperoksigenasi dengan
monitor AGD

3. Perubahan
nutrisi Kebutuhan
nutrisi - Kolaborasi pemasangan NGT
kurang dari kebutuhan terpenuhi,
dengan - Kolaborasi
dengan
dokter
b/d
peningkatan kriteria :
pemberian terapi IVFD
kebutuhan kalori
- Timbang BB tiap hari
- Tidak ada ganguan
- Kaji
tanda-tanda
gangguan
pencenaan
pencernaan : distensi abdomen,
- BB stabil
muntah, bising usus
- Lakukan perawat mulut
4. Resiko
pneumothorak
peningkatan
dalam paru

injuri Tidak
terjadi
b/d pneumothorak
tekanan

injuri - Kaji status nafas tiap jam
- Kolaborasi dengan dokter untuk
terapi O2
- Lakukan ventilasi tekanan positif
dengabn hati-hati
- Kolaborasi dengan dokter untuk
terapi O2, rontgen thorak,
pemasangan WSD
Monitor saturasi O2

5. Cemas b/d perawatan Cemas pada orang tua - Kaji perasaan keluarga serta
bayi yang lama
berkurang,
dengan
koping yang digunakan
kriteria :
- Bantu
keluarga
untuk
mengungkapkan pikirannya
- Ekspresi tenang
- Berikan
informasi
tentang
- Keluarga mengatakan
kondisi bayi
cemas berkurang
- Beri kesempatan pada orang tua
untuk melihat dan menyentuh
bayi

DAFTAR PUSTAKA
Melson, Kathryn A. & Marie S. Jaffe, Maternal Infant Health Care Palnning,
Second Edition, Springhouse Corporation, Springhouse, 1994
Wong, Donna L., Clinical Manual of Pediatric Nursing, Fourth Edition, Mosby
Year Book Inc, Missouri 1996.

Tingkat sosial ekonomi yang rendah dan prenatal care yang tidak adekuat Persalinan sebelum waktunya atau induced aborsi Penyalahgunaan konsumsi pada ibu seperti obat-obatan terlarang. ini berbeda dengan prematur. pyelonefritis. incompetence cervical. Walaupun kecil. alkohol. abruptio placenta. B. Etiologi Permasalahan pada ibu saat kehamilan : - Penyakit/kelainan seperti hipertensi. placenta previa. typus. janin kembar. bayi prematur ukurannya sesuai dengan masa kehamilan tetapi perkembangan intrauterin yang belum sempurna dapat menimbulkan komplikasi pada saat post natal. merokok dan caffeine Toxamia gravidarum Penyakit sistemik akut pada ibu (pneumonia. Pengertian Bayi baru lahir dengan umur kehamilan 37 minggu atau kurang saat kelahiran disebut dengan bayi prematur. toxemia. Bayi baru lahir yang mempunyai berat 2500 gram atau kurang dengan umur kehamilan lebih dari 37 minggu disebut dengan kecil masa kehamilan. walaupun 75% dari neonatus yang mempunyai berat dibawah 2500 gram lahir prematur. appendicitis akut) Tidak diketahui penyebab (50 %) C. malnutrisi dan diabetes mellitus.STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PREMATUR A. Tanda dan gejala .

Bayi Premature  BB < 2500 gr  PB < 45 cm  LD < 30 cm  LK < 33 cm  Kepala > badan  Kulit tipis transparan. asam amino dan garam .5-37 °C Posture cenderung ekstensi SISTEM PERNAFASAN :  Distress pernafasan  Pernafasan cuping hidup (PCH)  Pe frekuensi nafas  Sianosis  Apnoe  Takipnoe  Retraksi dada SISTEM KARDIOVASKULER  bradikardi  Nadi perifer dan perfusi jaringan menurun SISTEM GASTROINTESTINAL  Distensi  Konstipasi  Muntah  Glukosa pada feses GINJAL Gula. protein. teranyam  Elastisitas daun telinga kurang  Tangis lemah  Tonus otot leher lemah I.PENGKAJIAN * Keadaan Umum :  Tingkat kesadaran/keaktifan bayi          BB < 2500 gr PB < 45 cm LK < 33 cm LD < 30 cm TD : 80/46 mmHg Nadi : 120-160 x/menit Pernafasan : 40 –60 x / menit Suhu : 36. lanugo banyak  Ubun-ubun dan sutura lebar  Genetalia immature  Rambut halus. tipis.

SISTEM INTEGUMEN  Perubahan warna kulit  Perubahan tekstur kulit (tipis. berat badan dan jenis kelamin . takipnea. pantau jumlah pemberian oksigen dan durasi pemberian . ditandai dengan: DO : - Hiperkapnea Hipoksia Takipnea Sianosis 2.Kaji status pernafasan. Ht . ronki atau krekels) . minimalkan rangsangan dan penggunaan energi .Berikan obat-obatan sesuai indikasi dan instruksi .Observasi tanda-tanda vital . Apgar skor. Gangguan pertukaran gas b/d dengan: Pola nafas efektif. tipe kelahiran.Hisap hidung dan orofaring dengan hati-hati sesuai kebutuhan . Hb.Ketidakseimbangan perfusi ventilasi - .Observasi tanda dan lokasi sianosis .Berikan makan dengan NGT sesuai instruksi . pernafasan cuping hidung. Pola nafas tidak efektif pola nafas menjadi efektif .Observasi intake output.Tinjau ulang informasi yang berhubungan dengan kondisi bayi seperti lama persalinan. retraksi. transparan.Ketidakefektifan bersihan jalan nafas - - - Tanda-tanda vital dalam batas normal Mempertahankan kadar PO2 dan PCO2 dalam batas normal Menderita RDS minimal dengan penurunan verja pernafasan dan tidak ada morbiditas Bebas dari displasia bronkopulmonal Anemia .Tingkatkan istirahat.Kolaborasi pemeriksaan AGD. kebutuhan tindakan resusitatif saat kelahiran dan obat-obatan yang digunakan ibu selama kehamilan atau kelahiran . kuning)  Hipotermi/hipertermi SISTEM IMUN - Immatur (bayi premature) II.Stress dingin. dengan kriteria : .kaji frekwensi dan pola nafas . mengorok.Perhatikan usia gestasi.Ketidakadekuatan kadar surfaktan .DIAGNOSA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN 1. timbang berat badan sesuai indikasi .Beri oksigen sesuai instruksi. perhatikan tanda-tanda distress pernafasan (mis.Imaturitas sistem saraf pusat & sistem neuromuskuler .

penurunan lemak subkutan .Pertahankan intake cairan .berikan oksigen sesuai indikasi . Resiko tinggi Kurangnya volume cairan b/d : .b/d dengan : Immaturitas pusat pernafasan .Depresi berhubungan dengan obat .Pantau sistem pengatur suhu ( inkubator).keterbatasan simpanan lemak .Monitor BB setiap hari .Monitor intake output .Evaluasi turgor kulit.Ganti pakaian bila basah dan beri pakaianyang nyaman. Dispnea.Observasi adanya takipnea atuau apnea.Gunakan lampu pemanas .Pertahankan suhu tubuh .Evaluasi sumber eksternal.ketidak mampuan merasakan dingin atau berkeringatan .kaji riwayat ibu terhadap obat-obatan yang dapat memperberat depresi pernafasan . perhatikan . dengan kriteria : .Kehilangan cairan berlebihan .buli hangat jika perlu .Ketidakseimbangan metabolik Ditandai dengan - dengan kriteria hasil : - membran mukosa merah muda frekwensi jantung dalam batas normal DO: 3. .suction jalan nafas sesuai dengan instruksi .Gunakan buli.Tempatkan bayi pada matras bergelombang Kolaborasi : - observasi suhu secara teratur.berikan terapi sesuai instruksi.3oC acral hangat hipotermia acral dingin sianosis ekstremitas fleksi menggigil 4. 5oC -37.Suhu tubuh normal .Peningkatan suhu lingkungan.Bayi prematur . bila perlu setiap 15 menit.Keterbatasan perkembangan otot . Tidak terjadi kekurangan volume cairan.Monitor temperatur setiap 2 jam . Takhipneu Takhikardi Pernafasan cuping hidung Sianosis AGD abnormal resiko tinggi perubahan suhu tubuh b/d . Mempertahankan suhu tubuh normal dengan kriteria hasil : . membran mucosa .perkembangan SSP imatur .BB naik . . .Kaji tanda dehidrasi .Bebas dari tanda-tanda dehidrasi .Penurunan energi/ kelelahan . suhu 35. .Berikan rangsang taktil segera .Berikan minuman sesuai jadual .Observasi intake dan output.Observasi berat badan . Kolaborasi : pantau pemeriksaan laboratorium. .Berikan terapi infus sesuai program .pemeriksaan laboratorium .Tempatkan bayi pada penghangat / inkubator .Atur posisi bayi hiperekstensi . .Kaji lokasi infus.cadangan metabolik buruk DO : - .

Ma serum. glukosa.Ketidakseimbangan metabolik 6. Resiko tinggi terhadap kerusakan sistem saraf pusat b/d: .Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi: Ht. muntah. Ht.Observasi adanya letargi.Kaji warna kulit. mata terbalik (Aktivitas kejang) . observasi adanya ikterik Kolaborasi . elektrolit dan bilirubin Kebutuhan nutrisi adekuat dengan kriteria .Monitor adanya diare.Imaturitas sfingter kardia . panjang badan dan lingkar kepala setiap hari Kolaborasi .Ka serum . b/d: . AGD dan bilirubin . Hb.Hipoksia jaringan .Pertahankan suhu lingkungan dan oksigen yang tepat .Pemberian makanan sementara menggunakan selang sesuai indikasi .Beri O2 sesuai instruksi .Kaji maturitas reflek hisap .Monitor BB.Berikan cairan parenteral sesuai instruksi . mketegangan fontanel.Auskultasi bising usus .Ca serum.Kaji upaya pernafasan.Memberikan makanan .Reflek hisap lemah Tidak terjadi kerusakan pada sistem saraf pusat dengan kriteria hasil: . hipotoni.Mempertahankan haemostasis dibuktikan oleh AGD.Kapasitas lambung kecil .Otot abdominal lemah .edema atau kegagalan masuknya cairan Kolaborasi: 5.Imaturitas produksi enzim . ASI dengan tepat . residu lambung berlebihan .Ukur lingkar kepala . GDS.Bebas dari kejang dan tanda-tanda kerusakan SSP .Beri ASI sesering mungkin sesuai indikasi dan perkiraan kapasitas lambung . Resiko tinggi kurang pemenuhan kebutuhan nutrisi. monitor adanya sianosis .Kaji kekuatan bayi untuk menghisap dan waktu yang diperlukan untuk makan . regurgitasi.Berikan ASI atau Formula dengan perlahan .Pemberian makanan dimulai dengan air steril.Beri obat-obatan sesuai instruksi dokter .Pantau hasil pemeriksaan laboratorium.Pertumbuhan dan peningkatan BB dalam batas normal .

protein total STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG A. glukosa. hipotensi artenal disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh meningkat yang disebabkan makin meningkatnya aktifitas otot dan mengakibatkan metabolisme otak meningkat. B. meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia. Akibatnya konsentrasi ion K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah. kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan Pada keadaan demam kenaikan suhu 1oC akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10-15 % dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%.Pantau pemeriksaan laboratorium. 1997:229). asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anerobik. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionik. Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh : Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraselular Rangsangan yang datang mendadak misalnya mekanisme. Patofisiologi Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air. kecuali ion klorida (Cl-). sedang di luar sel neuron terdapat keadaan sebalikya. Oleh karena itu kenaikan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium akibat terjadinya lepas muatan listrik. yang disebabkan oleh infeksi diluar susunan syaraf pusat misalnya : tonsilitis ostitis media akut. serum elektrolit. dll C. Kejang demam yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai apnea. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K +) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na+) dan elektrolit lainnya. hiperkapnia. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel. Etiologi Bangkitan kejang pada bayi dan anak disebabkan oleh kenaikan suhu badan yang tinggi dan cepat.parenteral sesuai instruksi dokter . Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel sekitarnya dengan bantuan “neurotransmitter” dan terjadi kejang. maka terdapat perbedaan potensial membran yang disebut potensial membran dari neuron. Pada anak 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65 % dari seluruh tubuh dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15 %. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K ATP-ase yang terdapat pada permukaan sel. . bronchitis. Pengertian Kejang demam atau febrile convulsion ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38oC) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium (Ngastiyah.

irama.2 o C ) RENCANA TINDAKAN .Rongga mulut dibuka dengan tongue spatel .RR < 30 x/ Menit . kedalaman. DIAGNOSA KEPERAATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.Beri O2 ½ . tonik. 4. berikan cairan secara adekuat . Tanda dan Gejala Serangan kejang biasanya terjadi 24 jam pertama sewaktu demam. luminal ) .2 o C TUJUAN Pasien dapat mempertahankan kepatenan jalan nafas Kriteria hasil: .D. klonik. kepala dimiringkan . Di Subbagian Anak FKUI RSCM Jakarta. Hipertermi b/d proses penyakitnya. Begitu kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun sejenak tapi setelah beberapa detik atau menit anak akan sadar tanpa ada kelainan saraf. yaitu : 1.Sianosis tidak terjadi Suhu tubuh normal ( 36 – 37. Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya satu minggu sesuda suhu normal tidak menunjukkan kelainan Frekuensi kejang bangkitan dalam satu tahun tidak melebihi empat kali II.Bila kesadaran compos mentis.Observasi serta pertahankan suhu tubuh tetap stabil .Isap lendir bila banyak sekret .Observasi tanda-tanda vital terutama respirasi rate . Umumnya kejang berhenti sendiri.Kaji fungsi pernafasan.Pertahankan jalan nafas . ditandai dengan: DO:  Suhu > 37.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti kejang ( stesolid.Atur posisi ekstensi.Lonnggarkan pakaian anak . Umur bayi atau anak ketika kejang antara 6 bulan dan 4 tahun Kejang berlangsung tidak lebih dari 15 menit Kejang bersifat umum Kejang timbul dalam 16 jam pertamam setelah timbulnya demam Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal 6. RR. penggunaan otot bantu nafas .Gunakan pakaian tipis dan menyerap keringat .suara nafas bersih . berlangsung singkat dengan sifat bangkitan kejang dapat berbentuk tonikklonik. 5. kriteria Livingstone dipakai sebagai pedoman membuat diagnosis kejang demam sederhana. suara nafas. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d spasme otot pernafasan ditandai dengan : DO:     Os sesak Sputum banyak RR > 30x/menit Suara nafas tidak normal  Sianosis 2.1 Lt/mnt atau sesuai program . 3.Berikan kompres dengan air hangat setiap 4 jam sekali . 2. fokal atau akinetik. 7.

Kesadaran compos mentis Kerusakan integritas kulit tidak terjadi selama perawatan. Resiko tinggi kejang berulang b/d riwayat kejang. dengan kriteria: .Beri pelembab pada area yang tertekan .Kolaborasi dalam pemberian anti piretik dan pemeriksaan darah lengkap 3. dengan kriteria : 4.Kulit tampak merah .Beri ASI/PASI secara adekuat .Tidak ada tanda-tanda kulit merah .Anjurkan pada keluarga untuk selalu punya persediaan obat penurun panas dan anti kejang suppositoria sesuai program dokter . ditandai dengan: DO: Tidak terjadi kejang berulang  Pasien terdapat riwayat kejang 5. miring kiri/kanan setiap 2 jam sekali .Kelembaban positif .Observasi tubuh tiap 4 jam sekali .Jaga kebersihan inkubator . ditandai dengan: DO: -Pasien bedrest . Resiko tinggi terjadi kerusakan integritas kulit b/d imobilisasi dan aktifitas menurun.Timbang BB setiap hari .Jelaskan pada orang tua efek dari suhu tinggi .Rubah posisi tidur .Porsi makan habis .Kolaborasi pemasangan NGT .BB naik/stabil Kriteria hasil: .Motivasi keluarga/ orang tua bila anak panas agar segera diberi kompres hangat dan obat penurun panas yang aman .Usahakan lingkungan yang nyaman dan tenang dengan memperhatikan suhu ruangan .. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d reflek menelan kurang Kebutuhan nutrisi terpenuhi.Kejang tidak terjadi .

Clinical Manual. Pediatric Nursing. Application to Clinical Practice. Addison Wesley Nursing.D (1997). Philadelpia. Nursing Care of Infants and Children. 5 th Edition. Mosby Year Book. 7th.al (1995). 5 th Edition. Mosby Year Book. Philadelpia. Edition. Cuming Publishing.DAFTAR PUSTAKA Carpenito. Lippincott. Kozier Barbara et. Whaley and Wong (1996). Concept. Fundamental Of Nursing . Philadelpia. . L. Process and Practice . Whaley and Wong (1997). New York. Nursing Diagnois. New York.

Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksion yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti Infeksi . 2. B. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik.  Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia. Siphilis. 3. Toksoplasmosis. ETIOLOGI 1.  Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis . Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine. sehingga kadar Bilirubin Indirek meningkat misalnya pada berat lahir rendah. diol (steroid). 4.  Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase .  Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa). Peningkatan produksi :  Hemolisis.STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERBILLIRUBIN A. misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO.  Defisiensi G6PD/ Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase. Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif . PENGERTIAN Terjadi akumulasi bilirubin dalam darah yang ditandai dengan adanya joundice or icterus.  Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran. 5. Atau Keadaan klinis dimana ditemukannya warna kuning pada kulit dan mukosa yang disebabkan oleh pigmen empedu. 20 (beta) .

4. Pengobatan mempunyai tujuan : 1. Penyuatuan bilirubin.Unkonyugasi bilirubin Joundice . Infus Albumin dan Therapi Obat. Menghilangkan Anemia Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasi Meningkatkan Badan Serum Albumin Menurunkan Serum Bilirubin Metode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi : Fototerapi. 2.C. Transfusi Pengganti. PATOFISIOLOGI Destruksi SDM Protein plasma Bilirubin Akumulasi Globin Hemoglobin Heme Kejaringan Iron . 1) Fototherapi . 3.Glukoronic acid Konyugasi dari hati  enzim glucoronil transferase Konyugasi bilirubin Glukoronicle Empedu Ekskresi D. maka manejemen bayi dengan Hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari Hiperbilirubinemia. urobilinogen & sterkobilin Bilirubin Urobilinogens Menurun menurun dalam feses dalam urine Ekresi (warna) pada feses urine PENATALAKSANAAN MEDIS Berdasarkan pada penyebabnya.

Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin. Bayi dengan Hidrops saat lahir. Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama. Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama. Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah. Rh negatif whole blood. Menghilangkan Serum Bilirubin 4. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch 1984). 9. Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a boun of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit.Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. setiap 4 . Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan) 3. 6. Tes Coombs Positif 5. Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal. Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg / dl. 2) Tranfusi Pengganti Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor : 1. 8. Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan dengan Bilirubin Pada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O segera (kurang dari 2 hari). Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B yang pendek. 3) Therapi Obat . 3.5 mg / dl pada minggu pertama. 4.8 jam kadar Bilirubin harus dicek. 7. Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin. 2. 2. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati. Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu. Transfusi Pengganti digunakan untuk : 1. Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus. Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil. tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia. Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi.

Prematuritas .Kaji bayi terhadap adanya sefalohematoma dan ekimosis atau petekie yang berlebihan .Asfiksia . khususnya pada bayi praterm . mukosa oral dan bagian tubuh yang ikterik . II. konjungtiva dan mukosa oral.Hipoproteinemi .Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi Bilirubin dan mengekresinya. sirkulasi abnormal. I . warna sklera dan membran mukosa  Tekanan langsung pada kulit  terutama pada tulang yang menonjol seperti pada tulang hidung/sternum.Evaluasi bayi terhadap pucat. proses metabolik abnormal.Kadar bilirubin indirek di bawah 12mg/dl . khususnya bila bayi diberi ASI .Cek golongan darah ibu dan bayi . DIAGNOSA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN 1. Penggunaan penobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi).Kolaborasi pemeriksaan DO:  Kadar bilirubin > 12mg/dl  Bayi ikterik . Colistrisin dapat mengurangi Bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus Enterohepatika.Tinjau catatan intrapartum terhadap factor resiko yang khusus seperti BBLR. PENGKAJIAN  Observasi tanda-tanda joundice secara teratur  Joundice dipastikan dengan observasi warna kulit bayi head to toe. perhatikan adanya kemungkinan hipoproteinemi neonatus.  Untuk kulit bayi yang hitam  warna sklera. edema atau hepatomegali .Observasi sklera.Pertahankan bayi tetap hangat dan kering .Evaluasi tingkat nutrisi ibu dan bayi.Penyakit hemolitik .  Observasi sebaiknya dilakukan pada siang hari  warna natural. sepsis atau polisitemia .Asidosis .Mulai pemberian makan oral 4 – 6 jam setelah kelahiran.Kaji adanya tanda-tanda hipoglikemia . Resiko tinggi cedera internal b/d . cedera vaskular.Hipoglikemia Ditandai dengan .Ikterik teratasi .Kaji riwayat persalinan dengan vakum . prematuritas. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan.

Kadar bilirubin serum turun - - . hipotonia. dan mata cekung Tingkatkan masukan cairan peroral sedikitnya 25% Perhatikan warna dan frekuensi defekasi dan urine Setelah defekasi cuci area perianal dengan hati-hati. jumlah jam total sejak bola lampu ditempatkan. saat pemberian makan penutup dibuka. observasi adanya iritasi kulit Bawa bayi pada orang tua untuk pemberian ASI.Pasien mendapat terapi fototerapi - - - - - laboratorium. ditandai dengan: DO: . penurunan pengeluaran urine. tes Coombs. Ferrum Total Berikan fototerapi sesuai program Antipasi kebutuhan trasfusi tukar Perhatikan adanya/ perkembangan bilier atau obstruksi usus Ukur kuantitas fotoenergi bola lampu fluoresen ( Sinar putih atau biru ) dengan menggunakan fotometer Dokumentasikan tipe lampu fluoresen. bilirubin direk dan indirek. kontak mata dan bicara pada bayi selama pemberian ASI Perhatikan perubahan perilaku atau tanda-tanda kelainan (mis.2. menimang. perhatikan warna hitam kecoklatan . pantau posisi penutup mata Tutup testis dan penis bayi pria Pantau kulit dan suhu tiap 2 jam.. atau tanda-tanda ekstra piramidal) Pantau kulit dan urine. dan pengukuran jarak antara permukaan lampu dan bayi Berikan penutup mata. Protein. fontanel cekung. atur suhu inkubator dengan tepat Ubah posisi bayi tiap 2 jam Observasi intake output Timbang berat badan setiap 12 jam sekali Perhatikan tanda-tanda dehidrasi (mis. Anjurkan membelai.Suhu tubuh dan keseimbangan cairan dalam batas normal . Ht.n letargi. kulit hangat atau kering dengan turgor buruk. Resiko tinggi cedera karena tindakan fototerapi berhubungan dengan sifat fisik dari intervensi terapetik atau efek mekanisme regulasi tubuh. hipertonisitas..Bebas dari cedera kulit atau jaringan . Hb.

dengan kriteria : .Monitor intake output . tiadk mau makan/minum.Pertahankan intake cairan .Turgor jelek . Kurangnya pengetahuan orang tua tentang perawatan bayi b/d kurangnya sumber informasi. Hb.Jelaskan komplikasi dengan mengenal tanda dan gejala : lethargi.membran mukosa kering 4.Berikan minuman sesuai jadual .Pemeriksaan laboratorium: bilirubin.Kesalahan konsep .Kaji tanda dehidrasi . kaku otot.Berikan cairan perparenteral sesuai indikasi . dengan kriteria : . kesalahan interprestasi.Libatkan dan ajarkan orang tua dalam perawatan bayi . Kurangnya volume cairan b/d hilangnya air (IWL) sekunder dari fototerapi.Kolaborasi: .Monitor temperatur setiap 2 jam .Berikan terapi sesuai dengan instruksi dokter . nangis terus. alasan perawatan dan pengobatan .Ketidaktepatan mengikuti instruksi Tidak terjadi kekurangan volume cairan.Turgor baik (2-3) . Sel Darah Putih 3.Ajak orang tua untuk diskusi dengan menjelaskan tentang fisiologis. trombosit.Meminta informasi . ditandai : O : .Berikan terapi infus sesuai program .Membran mucosa lembab Pengetahuan keluarga bertambah. demam .Keluarga mampu memberikan perawatan pada bayi . ditandai dengan: DO: .Urine output .

Fundamental Of Nursing . Nursing Diagnois. New York. L. Clinical Manual. Addison Wesley Nursing. New York. 5 th Edition. . Philadelpia. Whaley and Wong (1996). Kozier Barbara et. Concept. Philadelpia. Process and Practice . Mosby Year Book. Philadelpia.al (1995). 7th. Edition. Lippincott.D (1997). Cuming Publishing.DAFTAR PUSTAKA Carpenito. Whaley and Wong (1997). Application to Clinical Practice. 5 th Edition. Nursing Care of Infants and Children. Mosby Year Book. Pediatric Nursing.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SEPSIS A. Sepsis terjadi pada kurang dari 1% bayi baru lahir tetapi merupakan penyebab daro 30% kematian pada bayi baru lahir. Beberapa komplikasi kehamilan yang dapat meningkatkan risiko terjadinya sepsis pada neonatus antara lain :  Perdarahan  Demam yang terjadi pada ibu  Infeksi pada uterus atau plasenta  Ketuban pecah dini (sebelum 37 minggu kehamilan) . Pengertian Sepsis merupakan respon tubuh terhadap infeksi yang menyebar melalui darah dan jaringan lain. atau jamur. virus. biasanya fulminan dengan angka mortalitas tinggi. Sepsis pada bayi hampir selalu disebabkan oleh bakteri. B. Pada lebih dari 50% kasus. Etiologi Penyebab neonatus sepsis/sepsis neonatorum adalah berbagai macam kuman seperti bakteri. Sepsis yang baru timbul dalam waktu 4 hari atau lebih kemungkinan disebabkan oleh infeksi nasokomial (infeksi yang didapat di rumah sakit). sepsis mulai timbul dalam waktu 6 jam setelah bayi lahir. Karakteristik : Didapat dari kontak langsung atau tak langsung dengan organisme yang ditemukan dari lingkungan tempat perawatan bayi. Sepsis lanjutan/nosokomial –> terjadi setelah minggu pertama kehidupan dan didapat dari lingkungan pasca lahir. 2.75 kg dan 2 kali lebih sering menyerang bayi laki-laki. sering mengalami komplikasi. Karakteristik : sumber organisme pada saluran genital ibu dan atau cairan amnion. tetapi kebanyakan muncul dalamw aktu 72 jam setelah lahir. Infeksi bakteri 5 kali lebih sering terjadi pada bayi baru lahir yang berat badannya kurang dari 2. Pembagian Sepsis: 1. Sepsis dini –> terjadi 7 hari pertama kehidupan. parasit.

pemberian makanan melalui selang  Pemberian antibiotik (superinfeksi dan infeksi organisme resisten) E. infeksi fekal  Malnutrisi pada ibu  Prematuritas. BBLR 2. imunisasi. Tanda dan Gejala Gejala infeksi sepsis pada neonatus ditandai dengan:  Bayi tampak lesu  tidak kuat menghisap  denyut jantung lambat dan suhu tubuhnya turun-naik  gangguan pernafasan  kejang  jaundice (sakit kuning)  muntah  diare  perut kembung D. Faktor Risiko 1. Sepsis Nosokomial  BBLR–>berhubungan dengan pertahanan imun  Nutrisi Parenteral total. Ketuban pecah terlalu cepat saat melahirkan (18 jam atau lebih sebelum melahirkan)  Proses kelahiran yang lama dan sulit C. asupan gizi yang memadai. Pencegahan  Pada masa Antenatal –> Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala. Sepsis Dini  Kolonisasi maternal dalam GBS. pengobatan terhadap penyakit infeksi yang diderita ibu. penanganan segera terhadap .

toksemia gravidarum. F. Prognosis 25% bayi meninggal walaupun telah diberikan antibiotik dan perawatan intensif. I. dan amnionitis)  Pemeriksaan fisik II. Pengkajian :  Status sosial ekonomi  Riwayat parawatan antenatal  Riwayat penyakit menular seksual  Riwayat penyakit infeksi selama kehamilan dan saat persalinan (toksoplasma. jaga lingkungan dan peralatan tetap bersih. DIAGNOSA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN 1. Rujuk ke pusat kesehatan bila diperlukan. rubeola.Tanda-tanda vital dalam batas lingkungan normal termal netral .  Pada masa pasca Persalinan –> Rawat gabung bila bayi normal.Kolaborasi NCH pemberian oksigen . perawatan luka umbilikus secara steril.  Pada masa Persalinan –> Perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik. Tidak efektifnya pola Pola nafas efektif. pemberian ASI secepatnya.Status nafas tidak bernafas bayi menggunakan otot tambahan. .Monitor AGD .keadaan yang dapat menurunkan kesehatan ibu dan janin.Kaji suara nafas dan usaha . dengan kriteria .Rawat bayi dalam .Observasi tandanafas b/d ekspansi : tanda vital paru inadekuat .

ditandai : O : . merintih . perfusi perifer dan penurunan BB .Muntah.Jaga hiperoksigenasi dengan monitor AGD . hipotensi. syok 4.Kaji adanya syok septol : nadi lemah. akral dingin .Monitor saturasi oksigen . Perubahan Suhu tubuh normal termoregulasi hipotermi/hipertermi b/d masuknya mikroorganisme dalam aliran darah . diare.Berikan cairan secara adekuat .Kaji faktor resiko yang menyebabkan peningkatan suhu . sepsis.Kaji status hidrasi : turgor. retraksi. retraksi.Rawat bayi dalam lingkungan termal neutral .Perhatikan suhu ruangan .Kolaborasi pemberian oksigen .Ukur intake dan output .Observasi suhu tiap 2-4 jam . Perubahan cairan dan Cairan dan elektrolit terpenuhi elektrolit b/d output berlebihan.Kaji adanya gangguan nafas lebih lanjut : sianosis. NCH .Kaji adanya tanda gangguan pernafasan lebih lanjut : sesak.Berikan kompres tepid sponge (seka dengan air biasa) .Kolaborasi pemberian terapi IVFD dan elektrolit .Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi .2) Gangguan pertukaran Pertukaran gas efektif gas (difusi) b/d pneumonitis sekunder 3.

Berikan cairan secara adekuat . Bakteri : Pneumokokus merupakan penyebab utama pneumonia. Pneumonia adalah radang paru-paru yang dapat disebabkan oleh bermacam-macam. Cemas b/d perawatan Cemas pada orang tua berkurang. Pengertian. virus.Kaji faktor resiko yang menyebabkan peningkatan suhu .Beri desempatan pada orang tua untuk melihat dan menyentuh bayi 5.Kaji perasaan bayi yang lama dengan kriteria : keluarga serta koping yang . 1. dan benda-benda asing (Ngastiyah. Menurut Lab/UPF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Dr. 1997 dan Lab/UPF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Dr. 1.Berikan informasi tentang kondisi bayi . Streptokokus dimana pada anak-anak dan . seperti bakteri.Ekspresi tenang digunakan .Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi antipiretik 6. Soetomo. Etiologi. 1997). B. Bronkopneumonia menurut Ngastiyah. jamur. 1994 pneumonia adalah radang pada parenkim paru.Bantu keluarga mengatakan cemas untuk berkurang mengungkapkan pikirannya . dan 9. 6.Keluarga . 1994 merupakan salah satu pembagian dari pneumonia menurut dasar anatomis. Perubahan Suhu tubuh normal termoregulasi hipotermi/hipertermi b/d masuknya mikroorganisme dalam aliran darah STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN BRONKOPNEUMONIA A.Perhatikan suhu ruangan . Soetomo. .Rawat bayi dalam lingkungan termal neutral .Observasi suhu tiap 2-4 jam .Berikan kompres tepid sponge (seka dengan air biasa) . dimana pada anak-anak serotipe 14.antipiretik .

2-3 kali sehari. bersifat progresif. dan Kloramfenikol 50-100 mg/kg/24 jam IV/oral. Pada penyakit yang ringan. keadaan umum penderita dan dugaan kuman penyebab. sianosis. nyeri kepala/dada (anak besar). 2. Atau kombinasi : Kloksasilin 50 mg/kg/24 jam IM/IV. 1. distensi perut. 2-3 kali sehari. dan sebagainya). mungkin virus tidak perlu antibiotic. Stafilokokus. Tuberkulosis. sesak. Kombinasi ini juga diberikan pada anak-anak lebih 3 bulan dengan malnutrisi berat atau penderita immunocompromized. Pemilihan jenis antibiotic didasarkan atas umur. C. Mikoplasma pneumonia. bila toksis mungkin disebabkan oleh Streptokokus pneumonia. Virus parainfluenza. Bahan kimia : a. Pada umumnya tidak dapat diketahui kuman penyebabnya. 4 kali sehari dan Gentamisin 5-7 mg/kg/24 jam. 4 kali sehari. Atau kombinasi : Ampisilin 50-100 mg/kg/24 jam IM/IV. maka secara praktis dipakai : Kombinasi : Penisilin prokain 50. Atau kombinasi : Eritromisin 50 mg/kg/24 jam. 5. Umur 3 bulan-5 tahun. . kaku kuduk.2. batuk. 4. Keracunan hidrokarbon (minyak tanah. Penatalaksanaan. Koksidioides. Aspirasi makanan/susu/isi lambung b. dan Gentamisin 5-7 mg/kg/24 jam. napas cuping hidung. biasanya disebabkan oleh : Streptokokus pneumonia. Gambaran Klinik Mendadak panas tinggi. 1-2 kali sehari. Umur < bulan. 1-2 kali sehari. H. Influenza. Kombinasi : Penisilin prokain 50. Virus respiratori sinsisial. takipnea. Protozoa : Pneumokistis karinii. 4 kali sehari dan Kloksasilin 50 mg/kg/24 jam IM/IV.000 KI/kg/24jam IM. Pada penderita yang rawat inap (penyakit berat) harus segera diberi antibiotic.000-100. Klebsiela. 4 kali sehari dan Kloramfenikol (dosis sda). Hemofilus influenza atau Stafilokokus. Virus : Virus adeno.000-100. Histoplasma. Stafilokokus atau Entero bacteriaceae. 4 kali sehari.000 KI/kg/24jam IM. M. Virus influenza. Jamur : Kandida. 3. oral. D. bensin.

000-50. serta sianosis sekitar hidung dan mulut. Pengkajian keperawatan. anoreksia dan muntah. Anak sangat gelisah. 5. diserai pernapasan cuping hidupng.jenis kuman penyebab Indikasi rawat inap : Ada kesukaran napas. trauma pada paru. 2. b. Zat asam dan uap. Mikoplasma pneumonia : Eritromisin (dosis sda). Bila kuman penyebab dapat diisolasi atau terjadi efek samping obat (misalnya alergi) atau hasil pengobatan tidak memuaskan. Ekspetoran bila perlu Fisioterapi : a. Lamanya pemberian antibiotic bergantung pada : . . dispnea. Sianosis Umur kurang dari 6 bulan Adanya penyulit seperti empiema Diduga infeksi Stafilokokus Perawatan di rumah kurang baik. Keluhan utama. yang non toksis. I.3. Umumnya anak dengan daya tahan terganggu akan menderita pneumonia berulang atau tidak dapat mengatasi penyakit ini dengan sempurna. tinja berdarah dengan atau tanpa lendir. Fisioterapi dengan menepuk-nepuk. 4. anesthesia. Riwayat Keperawatan. Identitas. 4 kali sehari atau Eritromisin (dosis sda) atau Kotrimoksazol 6/30 mg/kg/24 jam. b. pernapasan cepat dan dangkal. Postural drainase. oral 2 kali sehari. biasanya disebabkan oleh : Streptokokus pneumonia : - Penisilin prokain IM atau Fenoksimetilpenisilin 25. 1. a.000 KI/kg/24 jam oral.kemajuan klinis penderita . Kadang disertai muntah dan diare. toksis. Selain itu daya tahan tubuh yang menurun akibat KEP. perlu dilakukan reevaluasi apakah perlu dipilih antibiotic lain. Pengobatan simptomatis : a. aspirasi dan pengobatan antibiotik yang tidak sempurna.atau diare. penyakit menahun. Anak-anak > 5 tahun.

e. Sistem pencernaan. Pemeriksaan diagnostik dan hasil. Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran pernapasan bagian atas selama beberapa hari. d. takipnea. kulit kering.000 / m dengan pergeseran ke kiri. Lingkungan pabrik atau banyak asap dan debu ataupun lingkungan dengan anggota keluarga perokok. lemah secara umum. 3. kejang. LED meninggi. Sistem eliminasi. : Turgor kulit menurun. berat badan menurun. Nutrisi. melaporkan anak sulit bernapas. ubun-ubun cekung.40. pucat. a. Riwayat kesehatan lingkungan. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan. Riwayat kesehatan keluarga. Riwayat penyakit sekarang. : Tonus otot menurun. pergerakan dada asimetris. membran mukosa kering. pernapasan cuping hdidung. lemah. Orang tua cemas dengan keadaan anaknya yang bertambah sesak dan pilek. Riwayat penyakit dahulu. : Anak atau bayi menderita diare. Pada orang tua yang dengan tipe keluarga anak pertama. pernapasan tidak teratur/ireguler. . Imunisasi.c.000 . Sistem integumen. Pengambilan sekret secara broncoskopi dan . iritability. retraksi dada. wheezing. Sistem kardiovaskuler: Takikardi. f. g. Secara laboratorik ditemukan lekositosis. Pemeriksaan persistem.: Sesak napas. perkusi redup pada daerah terjadinya konsolidasi. : Tidak ada kelainan. Anggota keluarga lain yang menderita penyakit infeksi saluran pernapasan dapat menularkan kepada anggota keluarga yang lainnya. ada sputum/sekret. g. i. c. kemungkinan friction rub. Sistem penginderaan. Selain itu pemeliharaan ksehatan dan kebersihan lingkungan yang kurang juga bisa menyebabkan anak menderita sakit. Pernah menderita penyakit infeksi yang menyebabkan sistem imun menurun. i. biasanya 15. : Tidak ada kelainan. : Anak malas minum atau makan. orang tua mungkin belum memahami alasan anak menderita diare sampai terjadi dehidrasi (ringan sampai berat). batuk produktif atau non produktif. Sistem saraf. h. Riwayat gizi buruk atau meteorismus (malnutrisi energi protein = MEP). d. atau dehidrasi. mungkin belum memahami tentang tujuan dan cara pemberian makanan/cairan personde. sakit kepala yang ditandai dengan menangis terus pada anak-anak atau malas minum. Sistem pernapasan. Menurut Wilson dan Thompson. : Demam. f. ronki. Anak yang tidak mendapatkan imunisasi beresiko tinggi untuk mendapat penyakit infeksi saluran pernapasan atas atau bawah karena system pertahanan tubuh yang tidak cukup kuat untuk melawan infeksi sekunder. e. 1990 pneumonia sering terjadi pada musim hujan dan awal musim semi. akral hangat. sianosis. Sistem endokrin. muntah. Sistem lokomotor/muskuloskeletal. b. h. Suhu tubuh dapat naik sangat mendadak sampai 39-40oC dan kadang disertai kejang karena demam yang tinggi. 4.

Pada punksi misalnya dapat terjadi salah tusuk dan memasukkan kuman dari luar.  ISPA  Daya tahan tubuh menurun  Penyakit menahun Infeksi dan peradangan pada parenkim paru : bronkopneumonia Perubahan membran kapiler alveolar Hipertermi Hipersekresi mukus . biakan dan test resistensi dapat menentukan/mencari etiologinya. Pada pemeriksaan ABGs ditemukan PaO2 < 0 mmHg.fungsi paru-paru untuk preparat langsung. perikarditis. dan OMA.  Luas daerah paru yang terkena. atelektasis. Tetapi cara ini tidak rutin dilakukan karena sukar.  Evaluasi pengobatan Pada bronchopnemonia bercak-bercak infiltrat ditemukan pada salah satu atau beberapa lobur. Foto roentgen (chest x ray) dilakukan untuk melihat :  Komplikasi seperti empiema. pleuritis. Masalah pemenuhan kebutuhan dasar (pohon masalah).

Pemberian oksigen sesuai instruksi dan indikasi .Kaji frekwensi dan pola pernafasan .Perhatikan suhu ruangan dan suhu inkobator .Berikan rangsang táctil segera bila terjadi apneu .Kolaborasi pemberian oksigen .Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau tidak adanya ventilasi .Kaji adanya tanda gangguan pernafasan lebih lanjut : sesak.Gangguan pertukaran gas Dyspnea. Diagnosa keperawatan.sekresi trakeabronchial Ditandai dengan: DO: - Dispnea Takipnea Pernafasan cuping hidung Sianosis AGD abnormal 2. malas minum.Pantau pemeriksaan laborat.Tempatkan bayi pada matras bergelombang dengan pengaturan suhu yang tepat Kolaborasi: . merintih .Kaji faktor resiko yang menyebabkan peningkatan suhu .Jaga hiperoksigenasi dengan monitor AGD .Pemberian terapi sesuai instruksi Pertukaran gas efektif Suhu tubuh normal .tidak ada sumbatan di jalan nafas. Perubahan termoregulasi hipotermi/hipertermi b/d masuknya mikroorganisme dalam aliran darah RENCANA TINDAKAN .Observasi suhu tiap 2-4 jam .Rawat bayi dalam lingkungan termal neutral . berat badan menurun Penumpukan mukus Tidak efektif bersihan jalan napas Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit II.Lakukan pengisapan jalan nafas . AGD .Berikan cairan secara adekuat . . dengan kriteria hasil : -penurunan energi/ keletihan .Monitor saturasi oksigen . Gangguan pertukaran gas (difusi) b/d pneumonitis sekunder 3. Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan : Jalan nafas efektif. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN 1. retraksi.Kolaborasi dengan fisioterapi sesuai kebutuhan .

Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi antipiretik . Menurut WHO (1980).Muntah. diare.Menyusui dengan teratur bila kondisi bayi memungkinkan . Dengan tinja berbentuk cair /setengan padat.4.Observasi teknik menyusui yang benar . hipotensi. Diare terbagi 2 berdasarkan mula dan lamanya .Ukur intake dan output .1999. ETIOLOGI .Anjurkan ibu untuk tidak membatasi bayi pada waktu menghisap . sepsis. ditandai : O : .bayi yang sakit Cairan dan elektrolit terpenuhi Pemberian asi tidak terganggu.Kaji status hidrasi : turgor. perfusi perifer dan penurunan BB .prematur . syok 5. yaitu diare akut dan kronis (Mansjoer. dapat disertai frekuensi yang meningkat. diare adalah buang air besar encer lebih dari 3 x sehari.Kaji pola eliminasi bayi STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIARE 1.Pantau kemampuan bayi untuk menghisap . Gangguan dalam pemberian asi berhubungan dengan : .501). 2. Perubahan cairan dan elektrolit b/d output berlebihan.Kaji adanya syok septol : nadi lemah. DEFINISI Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah yinja yang lebih banyak dari biasanya (normal 100-200 cc/jam tinja).Kolaborasi pemberian terapi IVFD dan elektrolit . dengan kriteria hasil : . akral dingin .A.pemberian asi adekuat .

5. 4. Faktor Psikologis : Rasa takut. Virus (Enterovirus). Faktor infeksi : Bakteri ( Shigella. sayuran dimasak kutang matang. Shalmonella. Faktor parentral : Infeksi dibagian tubuh lain (OMA sering terjadi pada anak-anak). terlampau banyak lemak. Vibrio kholera). beracun. Kandida (Candida Albicans). 2. 3. . Faktor makanan : Makanan basi. Faktor malabsorbsi : Karbihidrat. protein. cemas.1. lemak. parasit (cacing).

Tek osmo kembang dlm toksin tak dapat tik cemas diserap usus Hipersekresi air pergeseran air dan dan elektrolit elektrolit ke rongga ( isi rongga usus) usus hiperperistaltik menurunya kesempatan usus menyerap makanan D I AR E Frek. cairan & elekt Resiko hipovolemi syok perianal As.Lemak. muntah nafsu makan BB menurun Gangg. PATOFISIOLOGI faktor infeksi F malabsorbsi F makanan F. BAB meningkat distensi abdomen Kehilangan cairan & elekt integritas kulit berlebihan gg. Metabl sesak Gang. Oksigensi mual.Protein Masuk dan ber meningk. Psikologi KH. kes. Tumbang .3.

ISK. 4. Riwayat Penyakit Sekarang BAB warna kuning kehijauan.5 kg (rata-rata 2 kg). Konsistensi encer. 8. 7. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. o Kenaikan linkar kepala : 12cm ditahun pertama dan 2 cm ditahun kedua dan seterusnya. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan a. ISPA. kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat rentan. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. o Tumbuh gigi 8 buah : tambahan gigi susu. hal ini membantu menjelaskan penurunan insidence penyakit pada anak yang lebih besar. Kebanyakan kasus karena infeksi usus asimptomatik dan kuman enteric menyebar terutama klien tidak menyadari adanya infeksi. Cara pengelolahan makanan yang baik. seluruhnya berjumlah 14 – 16 buah o Erupsi gigi : geraham perama menusul gigi taring. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas aktif mulai terbentuk. bercamour lendir dan darah atau lendir saja. Kebanyakan kuman usus merangsang kekebalan terhadap infeksi.5-2. 2. 6. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan.I. Riwayat Kesehatan Lingkungan Penyimpanan makanan pada suhu kamar. pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit). alergi makanan. Pertumbuhan o Kenaikan BB karena umur 1 –3 tahun berkisar antara 1. PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm) pertahun. lebih dari 14 hari (diare kronis). Status ekonomi juga berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan perawatannya . lebih dari 7 hari ( diare berkepanjangan). 5. frekuensi lebih dari 3 kali. menjaga kebersihan dan sanitasi makanan. Identitas Perlu diperhatikan adalah usia. lingkungan tempat tinggal. porsi yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. OMA campak. . Riwayat Penyakit Dahulu Pernah mengalami diare sebelumnya. Riwayat Nutrisi Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa. kurang menjaga kebersihan. Keluhan Utama BAB lebih dari 3 x 3. geraham pertama dan gigi taring. waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare akut). Riwayat Kesehatan Keluarga Ada salah satu keluarga yang mengalami diare. kebiasan cuci tangan..

tugas utamanyan adalah latihan kebersihan. Sistem Pernafasan : dispnea. Fase anal : Pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido. hubungna interpersonal. lingkar abdomen membesar. Menyatakan keinginan sedikitnya dengan dua kata (BBK) 4. Sistem integumen : warna kulit pucat. keadaan umum : klien lemah. kering. suhu meningkat > 375 0 c. Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah. o Tahap perkembangan psikososial menurut Erik Erikson. Melepasa pakaian sendiri (BM) 9. gelisah. distensi abdomen. c. akral hangat. akral dingin (waspada syok). capillary refill time . o Gerakan kasar dan halus. Mata : cekung. kesadaran menurun. mual muntah. berdiri dengan satu kaki tampa berpegangan sedikitpun 2 hitungan (GK) 2. Melalui dorongan orang tua untuk makan. pengukuran panjang badan. Meniru membuat garis lurus (GH) 3. bacara. peristaltic meningkat > 35 x/mnt. bahasa dan kecerdasan. minum sedikit atau kelihatan bisa minum f. turgor menurun > 2 dt. meulai menunjukan keakuannya.b. Pemeriksaan Fisik a. rewel. b. bermain). minum lahap dan kelihatan haus. perkembangan bicra dan bahasa (meniru dan mengulang kata sederhana. Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1 tahun lebih d. lesu. berat badan menurun. pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan) g. berpakaian. tensi menurun pada diare sedang . Perkembangan o Tahap perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund Freud. Autonomy vs Shame and doundt Perkembangn ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari anak toddler dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh Dario kemam puannya untuk mandiri (tak tergantug). nafsu makan menurun. jika orang tua terlalu over protektif menuntut harapan yanag terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu seperti juga halnya perasaan tidak mampu yang dapat berkembang pada diri anak. h. lingkar lengan mengecil. minum normal atau tidak haus. sangat cekung e. Sistem pencernaan : mukosa mulut kering. lingkar kepala. BAB sendiri. cinta diri sendiri/ egoistic. mulai kenal dengan tubuhnya. bergaul dan mandiri : Umur 2-3 tahun : 1.

j. frekuensi berkurang dari sebelum sakit. pedyalit setiap kali diare.makan. Jalan pemberian 1) Oral (dehidrasi sedang. Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24 jam ). virus. HCO3 menurun )  Faal ginjal : UC meningkat (GGA) 2) Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni II. dan kemudian menerima.memajang > 2 dt. NaHCO3.5 NS cairan khusus pada diare usia > 3 bulan. putus asa. Rehidrasi 1.5 tahun dengan pemberian 3 gelas bila berat badanya kurang lebih 13 kg : maka pemberianya adalah : o BB (kg) x 50 cc . 10. jenis cairan 1) Cara rehidrasi oral o Formula lengkap (NaCl. kehilangan waktu bermain. pO2 meningkat. o Formula sederhana ( NaCl dan sukrosa) 2) Cara parenteral o Cairan I : RL dan NS o Cairan II : D5 ¼ salin. terhadap tindakan invasive respon yang ditunjukan adalah protes. Hipernatremi. KCl dan Glukosa) seperti orali. PENATALAKSANAAN DIARE A. Pemeriksaan Penunjang 1) Laboratorium :  feses kultur : Bakteri. Jadwal / kecepatan cairan 1) Pada anak usia 1. i. parasit. 2. candida  Serum elektrolit : Hipo natremi. kemerahan pada daerah perianal. KCL D5 : RL = 4 : 1 + KCL D5 + 6 cc NaCl 15 % + Nabic (7 mEq/lt) + KCL o HSD (half strengh darrow) D ½ 2. Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang berupa perpisahan. tergantung pada : 1) Defisit ( derajat dehidrasi) 2) Kehilangan sesaat (concurrent less) 3) Rumatan (maintenance). kesadran menurun) 3. Jumlah Cairan . pcO2 meningkat. 4. kesadaran baik) 2) Intra gastric ( bila anak tak mau minum.nabic. anak mau minum. hipokalemi  AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun.

ditandai dengan: Suhu tubuh normal ( 36 – . 3. sepsis. obat anti sekresi : Asetosal. Perubahan cairan dan elektrolit b/d output berlebihan.Ukur intake dan output . Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d dengan diare atau output berlebihan dan intake yang kurang Kebutuhan nutrisi terpenuhi.Muntah.5 – 1 mg / kg BB/hari 2.Kaji status hidrasi : turgor. akral dingin . Hipertermi b/d proses penyakitnya. perfusi perifer dan penurunan BB . Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi skunder terhadap diare 4. Resiko tinggi gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan BB menurun terus menerus. ada penyakit penyerta III. opium.Kolaborasi pemberian terapi IVFD dan elektrolit . 6. hipotensi.Porsi makan habis . 2) Terapi standar pada anak dengan diare sedang : + 50 cc/kg/3 jam atau 5 tetes/kg/mnt B.Kaji adanya syok septol : nadi lemah. syok Cairan dan elektrolit terpenuhi 3. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.Observasi serta pertahankan suhu 37. antibiotik : bila penyebab jelas. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diare atau output berlebihan dan intake yang kurang 2.Berikan kompres dengan air . onat anti spasmotik : Papaverin. 5.2 o C ) tubuh tetap stabil . Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan frekwensi diare. Kecemasan anak berhubungan dengan tindakan invasive DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN - 1.BB naik/stabil Beri ASI/PASI secara adekuat Timbang BB setiap hari Kolaborasi pemasangan NGT Kolaborasi pemberian IVFD . Terapi 1. ditandai : O : . Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare. dengan kriteria : 2. 25 mg/hari dengan dosis minimal 30 mg klorpromazine 0. loperamide 3.o BB (kg) x 10 – 20 = 130 – 260 cc setiap diare = 1 gls.

Ganti popok setiap bayi BAB atau BAK .Bila kesadaran compos mentis. dengan kriteria: .Kulit tampak merah .Jaga kebersihan inkubator .2 o C hangat setiap 4 jam sekali . berikan cairan secara adekuat .Tidak ada tanda-tanda kulit merah .. Resiko tinggi terjadi kerusakan integritas kulit b/d imobilisasi dan aktifitas menurun. -Pasien bedrest .Pasien Diare Kerusakan integritas kulit tidak terjadi selama perawatan.Kolaborasi dalam pemberian anti piretik dan pemeriksaan darah lengkap .Gunakan pakaian tipis dan menyerap keringat 4. ditandai dengan: DO: .Rubah posisi tidur .Kelembaban positif .DO: Suhu > 37.Usahakan lingkungan yang nyaman dan tenang dengan memperhatikan suhu ruangan .Jelaskan pada orang tua efek dari suhu tinggi . miring kiri/kanan setiap 2 jam sekali .Beri pelembab pada area yang tertekan dan area anal.

Pengertian NEC adalah salah satu penyakit yang dapat mengenai bayi prematur dalam mingguminggu pertama kehidupan.500 gram mengalami NEC. Bayi prematur dapat mengalami kesulitan dengan sirkulasi darah. NEC biasa terjadi dalam 2 minggu usia bayi. Kerusakan usus yang terjadi dapat mempengaruhi sedikit bagian dari usus atau dapat semakin berat dan melibatkan bagian usus lebih luas. Kemungkinan dipikirkan jaringan usus bayi prematur masih lemah dengan sedikitnya aliran darah dan oksigen dan saat proses pencernaan dimulai. bakteri yang normal berada di usus dapat masuk dan merusak dinding jaringan usus. oksigen dan pencernaan sehingga meningkatkan kemungkinan mengalami NEC. setelah pemberian susu dimulai. Sekitar 10% bayi berat <1. makanan bergerak sepanjang usus. Penyebab Penyebab pasti NEC tidak diketahui.000-4. Karena sistem kekebalan tubuh bayi yang belum matang maka dengan pengobatan yang cepat pun NEC dapat mengakibatkan komplikasi yang serius. NEC mengenai satu dari 2. Menurut ahli faktor lainnya yang dapat meningkatkan risiko NEC adalah pembuatan formula.000 kelahiran atau antara 1-5% kasus di NICU (unit perawatan intensif bayi baru lahir). “Necrotizing” berarti jaringan yang mati. Dalam kasus NEC yang berat dapat terjadi lubang di usus (perforasi) yang membuat bakteri keluar dari usus dan dapat menginfeksi rongga perut. Bayi tidak dapat untuk melanjutkan proses makan (susu) dan tampak sakit bila bakteri terus menyebar sepanjang dinding usus dan kadangkala masuk ke aliran darah. “entero” merujuk ke usus halus.STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN NEC (NECROTIZING ENTEROCOLITIS) 1. dan “itis” berarti peradangan. “colo” merujuk kepada usus besar. Bayi prematur memiliki usus yang belum berfungsi sempurna yang sensitif terhadap perubahan aliran darah dan rentan terhadap infeksi. kecepatan pemberian formula atau belum matangnya . NEC melibatkan infeksi dan peradangan yang menyebabkan kerusakan usus atau bagian dari usus. 2. tetapi beberapa teori berusaha menjelaskan.

Gambaran “bubbly” dari gas di dinding usus. Tatalaksana mencakup : • puasa  Selang hidung-lambung untuk mengeluarkan udara dan cairan dari usus dan lambung  Cairan melalui infus untuk memberikan cairan dan nutrisi  Antibiotik untuk infeksi  Pemeriksaan berkala dan foto rontgen perut . denyut jantung rendah. tidak responsif. 4. meliputi : • Malas makan (susu) • Penurunan bunyi usus • Perut membuncit dan tegang • Muntah kehijauan • Kemerahan di perut • Peningkatan tinja. suhu tubuh yang naik turun. atau pengurangan jumlah tinja • Tinja berdarah Tanda NEC lainnya yang tidak khas termasuk henti napas. . Sel darah merah yang terlalu banyak menyebabkan darah mengental dan mengurangi suplai oksigen ke usus 3. Tanda dan Gejala Gejala dari NEC dapat menyerupai gangguan pencernaan lainnya. Bayi dengan ASI eksklusif juga dapat mengalami NEC tetapi dengan risiko lebih rendah. Diagnosis dan tatalaksana Diagnosis NEC biasanya dikonfirmasi dengan adanya pola gas yang abnormal dalam usus dari pemeriksaan rontgen. atau adanya udara di luar usus dalam rongga perut. vena besar di hati.membran mukosa dari usus. Teori lainnya adalah bayi yang mengalami kesulitan dalam proses kelahiran dengan gangguan suplai darah dan oksigen ke saluran cerna dan NEC dapat terjadi. Bayi dengan jumlah sel darah merah di atas normal (polycytemia) memiliki risiko lebih tinggi untuk terkena NEC. Sebagian besar bayi dengan NEC ditatalaksana secara medis dan gejala menghilang tanpa pembedahan. diare.

sepsis. perfusi perifer dan penurunan BB Suhu tubuh normal ( 36 – . jaringan parut dan penyempitan usus dapat terjadi dan menyebabkan komplikasi. diare. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d gangguan pada usus 2.Diit sesuai kebutuhan . hal ini sering terjadi pada bayi yang mengalami pembedahan karena NEC dan ada bagian usus yang dipotong. syok 3. pemeriksaan darah berkala juga dilakuka untuk menentukan ada atau tidak bakteri. Jika terdapat lubang pada usus (perforasi) maka pembedahan dilakukan. Tinja diperiksa untuk menentukan ada darah atau tidak. meskipun dalam banyak kasus pemberian makan ditunda dan antibiotik diberikan untuk7-10 hari. Jika bayi memberikan respon perbaikan maka bayi dapat kembali diberikan makanan (susu) dalam 72 jam. DIAGNOSA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.BB naik/stabil Cairan dan elektrolit terpenuhi RENCANA TINDAKAN - Beri ASI/PASI secara adekuat Timbang BB setiap hari Kolaborasi pemasangan NGT Kolaborasi pemberian IVFD . ditandai : O : .Ukur intake dan output . Perubahan cairan dan elektrolit b/d output berlebihan.Observasi serta pertahankan suhu . Jika perut membesar dan mengganggu proses pernapasan maka oksigen tambahan atau alat bantuan pernapasan (ventilator) dapat digunakan. dengan kriteria : . Masalah lain dapat berupa gangguan penyerapan zat makanan.Kolaborasi pemberian terapi IVFD dan elektrolit .Kaji status hidrasi : turgor. hipotensi. Hipertermi b/d TUJUAN Kebutuhan nutrisi terpenuhi.Kaji adanya syok septol : nadi lemah.Muntah. Sebagian besar bayi yang mengalami NEC dapat pulih dan tidak mengalami gangguan dalam pencernaan. akral dingin .Ukuran lingkar perut bayi diperiksa dan diperhatikan seksama. Pada beberapa kasus.

dengan kriteria: .2 o C ) - Suhu > 37.proses penyakitnya. ditandai dengan: DO: -Pasien bedrest Kerusakan integritas kulit tidak terjadi selama perawatan. berikan cairan secara adekuat Usahakan lingkungan yang nyaman dan tenang dengan memperhatikan suhu ruangan Jelaskan pada orang tua efek dari suhu tinggi Kolaborasi dalam pemberian anti piretik dan pemeriksaan darah lengkap Rubah posisi tidur . Resiko tinggi terjadi kerusakan integritas kulit b/d imobilisasi dan aktifitas menurun.Kulit tampak merah . miring kiri/kanan setiap 2 jam sekali Ganti popok setiap bayi BAB atau BAK Jaga kebersihan inkubator Beri pelembab pada area yang tertekan .Kelembaban positif - tubuh tetap stabil Berikan kompres dengan air hangat setiap 4 jam sekali Gunakan pakaian tipis dan menyerap keringat Bila kesadaran compos mentis.Tidak ada tanda-tanda kulit merah .2 o C 4. ditandai dengan: DO: 37.