Anda di halaman 1dari 62

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG PERINATALOGI

RUMAH SAKIT BERSALIN

MASYITA

MAKASSAR

Daftar Isi
1. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi dengan BBLR
2. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi denganAsfixia
3. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi dengan Meconium
Aspiration Syndrom
4. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi Prematur
5. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi dengan Kejang
6. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi dengan
Hyperbillirubin
7. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi dengan Sepsis
8. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi dengan
Bronkopnemonia
9. Standar Asuhan Keperawatan Diare
10.Standar Asuhan Keperawatan NEC

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN


PADA PASIEN BBLR

A. Pengertian
BBLR adalah adalah bayi baru lahir dengan berat badan < 2500 gr.
B. Etiologi
a. Berkaitan dengan bayi kurang bulan (premature):
1. Toxamia gravidarum
2. Penyakit sistemik akut pada ibu (pneumonia, pyelonefritis, typus,
appendicitis akut)
3. Kehamilan kembar
4. Tidak diketahui penyebab (50 %)
b. Berkaitan dengan KMK, ibu dengan :
1. Hypertensi
2. Preeklampsi
3. Infeksi
4. DM
5. Malnutrisi
6. Obat-obat
a.

C. Tanda dan gejala


Bayi Premature

BB < 2500 gr

PB < 45 cm

LD < 30 cm

LK < 33 cm

Kepala > badan

Kulit tipis transparan, lanugo banyak

Ubun-ubun dan sutura lebar

Genetalia immature

Rambut halus, tipis, teranyam


Elastisitas daun telinga kurang
Tangis lemah
Tonus otot leher lemah
b.

Bayi KMK, dibagi dalam stadium :


- I
= Kurus relatif lebih panjang, kulit tipis & kering
- II

= I + warna kehijauan pada kulit, plasenta, umbilicus

- III

= I + warna kuning pada kulit, kuku dan tali pusat

NB : Kulit penis bayi (berkeriput) ada ruggae (> hitam dari kulit lain)
untuk
mengatur system termoregulasi.

1.
PENGKAJIAN
* Keadaan Umum :
Tingkat kesadaran/keaktifan bayi
BB < 2500 gr
PB < 45 cm
LK < 33 cm
LD < 30 cm
TD : 80/46 mmHg
Nadi : 120-160 x/menit
Pernafasan : 40 60 x / menit
Suhu : 36,5-37 C
Posture cenderung ekstensi
Catatan :
Untuk bayi normal :

2.

PB : 48 55 cm
LK : 33-35 cm
LD : kurang dari 2-3 cm dari LK
Setelah beberapa hari LD=LK karena ada ekspansi paru
Ubun-ubun besar : 2-3 cm
Ubun-ubun kecil 0,5 1 cm
Ubun-ubun berbentuk khas Diamon
Posture fleksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TUJUAN
KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran

Menunjukkan upaya

RENCANA TINDAKAN
- Kaji ulang adanya penurunan

gas berhubungan dengan


- penurunan kadar
surfaktan,
- cairan pulmonal
tertahan
- aspirasi mekonium,
- perubahan suplai
oksigen
ditandai dengan:

pernafasan spontan,
usahakan pernafasan
regular tanpa bantuan,
dengan frekuensi 30 50
x/menit dan AGD dalam
batas normal

DO:
- Gelisah/iritabilitas
- Ketidakmampuan
membuang sekresi
- Takipnea
- Sianosis
- Hipoksia

jumlah cairan amnion seperti


yang dideteksi oleh USG
Perhatikan jenis kelahiran dan
kejadian intra partum yang
menandakan hipoksia
Perhatikan waktu pernafasan,
dan skor apgar , observasi pola
pernafasan
Kaji frekuensi pernafasan,
kedalaman. Observasi dan
laporkan tanda-tanda dan gejala
disstres pernafasan
Auskultasi bunyi nafas secara
teratur
Hisap selang
nasofaring/endotrakeal sesuai
dengan kebutuhan, setelah
pemberian suplemen oksigen
pertama

- Auskultasi nadi apikal;


perhatikan adanya sianosis
- Cegah komplikasi iatrogenik
berkenaan dengan stress dingin,
ketidakseimbangan metabolik,
dan ketidakcukupan kalori
Kolaborasi

2. Perubahan termoregulasi Suhu tubuh normal


hipotermi/hipertermi b/d
masuknya
mikroorganisme dalam
aliran darah

- Pantau pembacaan oksimeter


nadi/oksigen transkutan
- Pantau pemeriksaan
laboratorium sesuai indikasi: Ph
serum, AGD, Ht,
- Berikan oksigenn hangat dan
lembab; berikan ventilasi
bantuan sesuai indikasi
- Berikan fisioterapi dada sesuai
indikasi
- Berikan terapi sesuai indikasi
medis
Rawat bayi dalam lingkungan
termal neutral
Observasi suhu tiap 2-4 jam
Perhatikan suhu ruangan
Berikan cairan secara adekuat
Berikan kompres tepid sponge
(seka dengan air biasa)
Kaji faktor resiko yang
menyebabkan peningkatan suhu

3. Perubahan nutrisi kurang


dari kebutuhan b/d
- Penurunan simpanan
nutrisi
- Peningkatan produksi
insulin
- Hiperplasia sel beta
pankreas
Ditandai dengan:
DO:
- Penyimpangan berat
badan dari yang
diharapkan

- Penurunan massa otot/


simpanan lemak
- Ketidakseimbangan
elektrolit

- Mencerna masukan
nutrisi adekuat
untuk penambahan
berat badan /
penurunan berat
badan kurang dari
2%
- AGD dalam batas
normal

- Kolaborasi dengan dokter


pemberian terapi antipiretik
- Kaji berat badan dalam
hubungannya dengan usia
gestasi dan ukuran.
Dokumentasikan pada grafik
pertumbuhan. Timbang berat
badan setiap hari
- Pertahankan suhu ruangan,
termasuk penggunaan inkubator.
Observasi adanya hipotermia
dan hipertermia
- Beri makan awal dan sering
sesuai kebutuhan
- Kaji toleransi terhadap makanan.
Observasi warna feses,
konsistensi, frekuensi, adanya
penurunan substansi, lingkar
abdomen, muntah dan residu
lambung
- Observasi intake dan output,
Hitung konsumsi kalori dan
elektrolit setiap hari
- Kaji tingkat hidrasi, perhatikan
fontanel ( ubun ubun cekung),
turgor kulit, berat jenis urine,
kondisi membran mukosa dan
fluktuasi berat badan
- Observasi kadar gula darah
segera setelah lahir dan secara
rutin sampai stabil
- Kaji adanya tanda-tanda
hipogikemi misal takipnea,
pernafasan tidak teratur, apnea,
letargi, flaksiditas, sianosis,
fluktuasi suhu, diaforesis, malas
menghisap, menagis dengan
nada tinggi, gemetar, mata
terbalik dan kejang
- Kaji tanda-tanda
hipokalsemia,mis.;
tremor,klonus,kejang, hipotona,
muntah, menagis dengan nada
tinggi, sianosis, apnea dan
disritmia jantung
Kolaborasi
- Pantau pemeriksaan
laboratorium: GDS, Kalsium,
Natrium, Kalium< Florida,
Fosfor, Magnesium, Nitrogen
urea darah, Kreatinin,
Osmolalitas, serum/urin,

elektrolit urine, trigliserida/


kolesterol dan fungsi hepar
- Berikan suplemen elektrolit
sesuai indikasi, misal Kalsium
Glukonat 10%
- Berikan nutrisi parenteral
4. Resiko tinggi infeksi b/d
sistem imun belum aktif

Infeksi tidak terjadi,


dengan kriteria :
- Tanda-tanda vital
dalam batas normal
- Nilai laboratorium
dalam batas normal
- Tidak ada tanda-tanda
infeksi

5. Resiko tinggi kerusakan


integritas kulit b/d
imaturitas struktur kulit

6. Kurang pengetahuan
orang tua tentang perawatan
bayi b/d kurangnya
informasi

Tidak terjadi kerusakan


integritas kulit, dengan
kriteria :
- Tidak ada luka, lecet
dan kemerahan pada
area kulit yang
tertekan
Pengetahuan keluarga
bertambah, dengan
kriteria :
- Keluarga mampu
memberikan
perawatan pada bayi

- Cuci tangan sebelum dan


sesudah memeriksa bayi
- Masuk kamar bayi dengan
menggunakan pakaian khusus
ruangan bayi
- Air kelembaban inkubator
harus steril dan diganti setiap
24 jam
- Inkubator harus dibersihkan
setiap 5-6 hari
- Hindari terlalu sering
memegang bayi
- Jaga kebersihan area perianal
- Bersihkan area yang kotor
- Jaga kebersihan seprei bayi dan
dalam keadaan kering
- Minimalkan penggunaan plester

- Kaji pemahaman orang tua tentang


perawatan bayi
- Jelaskan pada orang tua tentang
perawatan bayi Beri penjelasan
cara memberi ASI/PASI
- Jelaskan pentingnya cuci tangan
dan kebersihan.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN


ASFIKSIA
D. Pengertian
Asfiksia Neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat segera
bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh
hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktorfaktor yang timbul dalam kehamilan, persalinan atau segera lahir (Prawiro
Hardjo, Sarwono, 1997).
Asfiksia neonatorum adalah keadaan bayi baru lahir yang tidak bisa
bernafas secara spontan dan adekuat (Wroatmodjo,1994).
Asfiksia Neonatotum adalah keadaan dimana bayi baru lahir yang
tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir. Keadaan
ini biasanya disertai dengan keadaan dimana hipoksia dan hiperkapneu serta
sering berakhir dengan asidosis (Santoso NI, 1992).
Asfiksia akan bertambah buruk apabila penanganan bayi tidak
dilakukan dengan sempurna, sehingga tindakan perawatan dilaksanakan
untuk mempertahankan kelangsungan hidup dan mengatasi gejala lanjut
yang mungkin timbul. Untuk mendapatkan hasil yang memuaskan, beberapa
faktor perlu dipertimbangkan dalam menghadapi bayi dengan asfiksia.
E. Etiologi
Menurut pedoman Depkes RI Santoso NI, 1995. Ada beberapa faktor etiologi dan
predisposisi terjadinya asfiksiaa, antara lain sebagai berikut:
1.

Faktor Ibu
Hipoksia ibu akan menimbulkan hipoksia janin dengan segala akibatnya.
Hipoksia ibu dapat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian analgetika

atau anesthesi dalam gangguan kontraksi uterus, hipotensi mendadak karena


pendarahan, hipertensi karena eklamsia, penyakit jantung dan lain-lain.

2. Faktor Placenta
Yang meliputi solutio plasenta, pendarahan pada plasenta previa, plasenta
tipis, plasenta kecil, plasenta tak menempel pada tempatnya.
3. Faktor Janin dan Neonatus
Meliputi tali pusat menumbung, tali pusat melilit ke leher, kompresi tali pusat
antara janin dan jalan lahir, gemelli, IUGR, kelainan kongenital dan lain-lain.
4. Faktor Persalinan
Meliputi partus lama, partus tindakan dan lain-lain (Ilyas Jumiarni, 1995).
F. Patofisiologi
Selama kehidupan di dalam rahim, paru janin tidak berperan dalam
pertukaran gas oleh karena plasenta menyediakan oksigen dan mengangkat
CO2 keluar dari tubuh janin. Pada keadaan ini paru janin tidak berisi udara,
sedangkan alveoli janin berisi cairan yang diproduksi didalam paru sehingga
paru janin tidak berfungsi untuk respirasi. Sirkulasi darah dalam paru saat ini
sangat rendah dibandingkan dengan setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh
karena konstriksi dari arteriol dalam paru janin. Sebagian besar sirkulasi
darah paru akan melewati Duktus Arteriosus (DA) tidak banyak yang masuk
kedalam arteriol paru.
Segera setelah lahir bayi akan menariknafas yang pertama kali
(menangis), pada saat ini paru janin mulai berfungsi untuk respirasi. Alveoli
akan mengembang udara akan masuk dan cairan yang ada didalam alveoli
akan meninggalkan alveoli secara bertahap. Bersamaan dengan ini arteriol
paru akan mengembang dan aliran darah kedalam paru akan meningkat
secara memadai. Duktus Arteriosus (DA) akan mulai menutup bersamaan
dengan meningkatnya tekanan oksigen dalam aliran darah. Darah dari
jantung kanan (janin) yang sebelumnya melewati DA dan masuk kedalam
Aorta akan mulai memberi aliran darah yang cukup berarti kedalam arteriole
paru yang mulai mengembang DA akan tetap tertutup sehingga bentuk
sirkulasi extrauterin akan dipertahankan.
Pada saat lahir alveoli masih berisi cairan paru, suatu tekanan ringan
diperlukan untuk membantu mengeluarkan cairan tersebut dari alveoli dan
alveoli mengembang untuk pertama kali. Pada kenyataannya memang
beberapa tarikan nafas yang pertama sangat diperlukan untuk mengawali dan
menjamin keberhasilan pernafasan bayi selanjutnya. Proses persalinan
normal (pervaginam) mempunyai peran yang sangat penting untuk
mempercepat proses keluarnya cairan yang ada dalam alveoli melalui ruang
perivaskuler dan absorbsi kedalam aliran darah atau limfe. Gangguan pada
pernafasan pada keadaan ini adalah apabila paru tidak mengembang dengan
sempurna (memadai) pada beberapa tarikan nafas yang pertama. Apnea saat
lahir, pada keadaan ini bayi tidak mampu menarik nafas yang pertama
setelah lahir oleh karena alveoli tidak mampu mengembang atau alveoli
masih berisi cairan dan gerakan pernafasan yang lemah, pada keadaan ini
janin mampu menarik nafas yang pertama akan tetapi sangat dangkal dan
tidak efektif untuk memenuhi kebutuhan O2 tubuh. keadaan tersebut bisa

terjadi pada bayi kurang bulan, asfiksia intrauterin, pengaruh obat yang
dikonsumsi ibu saat hamil, pengaruh obat-obat anesthesi pada operasi sesar.
Dalam hal respirasi selain mengembangnya alveoli dan masuknya
udara kedalam alveoli masih ada masalah lain yang lebih panjang, yakni
sirkulasi dalam paru yang berperan dalam pertukaran gas. Gangguan tersebut
antara lain vasokonstriksi pembuluh darah paru yang berakibat menurunkan
perfusi paru. Pada bayi asfiksia penurunan perfusi paru seringkali
disebabkan oleh vasokonstriksi pembuluh darah paru, sehingga oksigen akan
menurun dan terjadi asidosis. Pada keadaan ini arteriol akan tetap tertutup
dan Duktus Arteriosus akan tetap terbuka dan pertukaran gas dalam paru
tidak terjadi.
Selama penurunan perfusi paru masih ada, oksigenasi ke jaringan
tubuh tidak mungkin terjadi. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel
tubuh dan tergantung dari berat dan lamanya asfiksia, fungsi tadi dapat
reversible atau menetap, sehingga menyebabkan timbulnya komplikasi,
gejala sisa, ataupun kematian penderita. Pada tingkat permulaan, gangguan
ambilan oksigen dan pengeluaran CO2 tubuh ini mungkin hanya
menimbulkan asidosis respiratorik. Apabila keadaan tersebut berlangsung
terus, maka akan terjadi metabolisme anaerobik berupa glikolisis glikogen
tubuh. Asam organik yang terbentuk akibat metabolisme ini menyebabkan
terjadinya gangguan keseimbangan asam basa berupa asidosis metabolik.
Keadaan ini akan mengganggu fungsi organ tubuh, sehingga mungkin terjadi
perubahan sirkulasi kardiovaskular yang ditandai oleh penurunan tekanan
darah dan frekuensi denyut jantung. Secara singkat dapat disimpulkan bahwa
pada penderita asfiksia akan terlihat tahapan proses kejadian yaitu
menurunnya kadar PaO2 tubuh, meningkat PCO2, menurunnya pH darah
dipakainya sumber glikogen tubuh dan gangguan sirkulasi darah. Perubahan
inilah yang biasanya menimbulkan masalah dan menyebabkan terjadinya
gangguan pada bayi saat lahir atau mungkin berakibat lanjut pada masa
neonatus dan masa pasca neonatus.
Hipoksia janin atau bayi baru lahir sebagai akibat dari vasokonstriksi
dan penurunan perfusi pru yang berlanjut dengan asfiksia, pada awalnya
akan terjadi konstriksi Arteriol pada usus, ginjal, otot dan kulit sehingga
penyediaan Oksigen untuk organ vital seperti jantung dan otak akan
meningkat. Apabila askfisia berlanjut maka terjadi gangguan pada fungsi
miokard dan cardiac output. Sehingga terjadi penurunan penyediaan oksigen
pada organ vital dan saat ini akan mulai terjadi suatu Hypoxic Ischemic
Enchephalopathy (HIE) yang akan memberikan gangguan yang menetap
pada bayi sampai dengan kematian bayi baru lahir. HIE ini pada bayi baru
lahir akan terjadi secara cepat dalam waktu 1-2 jam, bila tidak diatasi secara
cepat dan tepat (Aliyah Anna, 1997).
G. Tanda dan gejala
Gejala klinik Asfiksia neonatorum yang khas meliputi :

Pernafasan terganggu

Detik jantung berkurang

Reflek / respon bayi melemah

Tonus otot menurun

Warna kulit biru atau pucat

H. Diagnosis

Asfiksia pada bayi biasanya merupakan kelanjutan dari anoksia atau hipoksia
janin. Diagnosa anoksia / hipoksia dapat dibuat dalam persalinan dengan
ditemukan tanda-tanda gawat janin untuk menentukan bayi yang akan dilahirkan
terjadi asfiksia, maka ada beberapa hal yang perlu mendapatkan perhatikan.
1) Denyut Jantung Janin
Frekuensi normal ialah 120 sampai 160 denyutan per menit, selama
his frekuensi ini bisa turun, tetapi diluar his kembali lagi kepada keadaan
semula. Peningkatan kecepatan denyutan jantung umumnya tidak banyak
artinya, akan tetapi apabila frekuensinya turun sampai dibawah 100/menit,
dan lebih-lebih jika tidak teratur, hal itu merupakan tanda bahaya.
2) Mekanisme Dalam Air Ketuban
Mekonium pada presentasi sungsang tidak ada artinya, akan tetapi
pada prosentase kepala mungkin menunjukkan gangguan oksigenasi dan
terus timbul kewaspadaan. Adanya mekonium dalam air ketuban pada
prosentase kepala dapat merupakan indikasi untuk mengakhiri persalinan
bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah.

3) Pemeriksaan PH Pada Janin


Dengan menggunakan amnioskopi yang dimasukkan lewat serviks
dibuat sayatan kecil pada kulit kepala janin dan diambil contoh darah janin.
Darah ini diperiksa pH-nya adanya asidosis menyebabkan turunnya pH.
Apabila pH itu turun sampai dibawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda
bahaya. Dengan penilaian pH darah janin dapat ditemukan derajat asfiksia
yaitu :
Tabel Penilaian pH Darah Janin
NO Hasil Sikor Apgar

Derajat Asfiksiaa

Nilai pH

1.

03

Berat

< 7,2

2.

46

Sedang

7,1 7,2

3.

7 10

Ringan

> 7,2

Sumber : Wiroatmodjo, 1994


4) Dengan Menilai Apgar Skor
Cara yang digunakan untuk menentukan derajat asfiksiaa yaitu dengan
penilaian APGAR. Apgar mengambil batas waktu 1 menit karena dari hasil
penyelidikan sebagian besar bayi baru lahir mempunyai apgar terendah pada
umur tersebut dan perlu dipertimbangkan untuk melakukan tindakan
resusitasi aktif. Sedangkan nilai apgar lima menit untuk menentukan
prognosa dan berhubungan dengan kemungkinan terjadinya gangguan
neurologik di kemudian hari. Ada lima tanda (sign) yang dinilai oleh Apgar,
yaitu :
Tabel: Penilaian Apgar
Tanda-tanda Vital Nilai = 0

Nilai = 1

Nilai = 2

1. Appearance
(warna kulit)
2. Pulse

Seluruh
tubuh Badan
merah, Seluruh
tubuh
biru atau putih
kaki biru
kemerah-merahan
Tidak ada

Kurang dari

Lebih dari

100 x/ menit

150 x/ menit

Tidak ada

Menyeringai

Batuk dan bersin

Lunglai

Fleksi ekstremitas Fleksi

(bunyi jantung)
3. Grimance
(reflek)
1) Activity
(tonus otot)
2) 5.
Respiratory Tidak ada
effort
(usaha
bernafaas)

kuat,

gerak aktif

Lambat atau tidak Menangis kuat


atau keras
ada

Dari kelima tanda diatas yang paling penting bagi jantung karena
peninggian frekuensi jantung menandakan prognosis yang peka. Keadaan
akan memburuk bila frekuensi tidak bertambah atau melemah walaupun
paru-paru telah berkembang. Dalam hal ini pijatan jantung harus dilakukan.
Usaha nafas adalah nomor dua. Bila apnea berlangsung lama dan ventilasi
yang dilakukan tidak berhasil maka bayi menderita depresi hebat yang
diikuti asidosis metabolik yang hebat. Sedang ketiga tanda lain tergantung
dari dua tanda penting tersebut.
Ada 3 derajat Asfiksiaa dari hasil Apgar diatas yaitu :
1. Nilai Apgar 7-10, Vigorous baby atau asfiksia ringan.
Bayi dalam keadaan baik sekali. Tonus otot baik, seluruh tubuh kemerahmerahan. Dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan
tindakan istimewa.
2. Nilai Apgar 4-6 Mild Moderat atau asfiksia sedang.
Pada pemeriksaan fisik akan dilihat frekuensi jantung lebih dari 100 kali
permenit, tonus otot kurang baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak ada.
3. Nilai Apgar 0-3, asfiksia Berat
Pada pemeriksaan ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100 kali
permenit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang-kadang pucat, reflek
iritabilitas tidak ada.
5) Pelaksanaan Resusitasi
Segera setelah bayi baru lahir perlu diidentifikasi atau dikenal secara
cepat supaya bisa dibedakan antara bayi yang perlu diresusitasi atau tidak.
Tindakan ini merupakan langkah awal resusitas bayi baru lahir. Tujuannya

supaya intervensi yang diberikan bisa dilaksanakan secara tepat dan cepat
(tidak terlambat).
6) Membuka Jalan Nafas
1.

Tujuan : Untuk memastikan terbuka tidaknya jalan nafas.

2.

Metode :
Meletakkan bayi pada posisi yang benar.

Letakkan bayi secara terlentang atau miring dengan leher agak


eksentensi/ tengadah. Perhatikan leher bayi agar tidak mengalami ekstensi
yang berlebihan atau kurang. Ekstensi karena keduanya akan menyebabkan
udara yang masuk ke paru-paru terhalangi.
Letakkan selimut atau handuk yang digulug dibawah bahu sehingga
terangkat 2-3 cm diatas matras.
Apabila cairan/lendir terdapat bar dalam mulut, sebaiknya kepala bayi
dimiringkan supaya lendir berkumpul di mulut (tidak berkumpul di farings
bagian belakang) sehingga mudah disingkirkan.
Membersihkan Jalan Nafas
Apabila air ketuban tidak bercampur mekonium hisap cairan dari mulut dan
hidung, mulut dilakukan terlebih dahulu kemudian hidung.
Apabila air ketuban tercampur mekonium, hanya hisap cairan dari trakea,
sebaiknya menggunakan alat pipa endotrakel (pipa ET).
Urutan kedua metode membuka jalan nafas ini bisa dibalik, penghisapan
terlebih dahulu baru meletakkan bayi dalam posisi yang benar, pembersihan
jalan nafas pada semua bayi yang sudah mengeluarkan mekoneum, segera
setelah lahir (sebelum baru dilahirkan) dilakukan dengan menggunakan
keteter penghisap no 8 F atau lebih. Cara pembersihannya dengan
menghisap mulut, farings dan hidung.

7) Mencegah Kehilangan Suhu Tubuh / Panas


1.

Tujuan : Mencegah komplikasi metabolisme akibat kehilangan panas.

2.

Metode

Meletakkan bayi terlentang dibawah pemancar panas (Infant warmer)


dengan temperatur untuk bayi aterm 34C, untuk bayi preterm 35C.
Tubuh dan kepala bayi dikeringkan dengan menggunakan handuk dan
selimut hangat, keuntungannya bayi bersih dari air ketuban, mencegah
kehilangan suhu tubuh melalui evaporosi serta dapat pula sebagai pemberian
rangsangan taktik yang dapat menimbulkan atau mempertahankan
pernafasan.
Untuk bayi sangat kecil (berat badan kurang dari 1500 gram) atau apabila
suhu ruangan sangat dingin dianjurkan menutup bayi dengan sehelai plastik
tipis yang tembus pandang.
8) Pemberian Tindakan VTP (Ventilasi Tekanan Positif)
1.

Tujuan : untuk membantu bayi baru lahir memulai pernafasan.

2.

Metode :

Pastikan bayi diletakkan dalam posisi yang benar.


Agar VTP efektif kecepatan memompa (Kecepatan Ventilasi dan tekanan
ventilasi harus sesuai, kecepatan ventilasi sebaiknya 40-60 kail/menit.
Tekanan ventilasi yang dibutuhkan sebagai berikut :
1) Nafas pertama setelah lahir membutuhkan 30-40 cm H2O.
2) Setelah nafas pertama membutuhkan 15-20 cm H2O.
3) Bayi dengan kondisi / penyakit paru-paru yang berakibat turunnya
compliance membutuhkan 20-40 cm H2O.
4) Tekanan ventilasi hanya dapat diukur apabila digunakan balon
yang mempunyai pengukur tekanan.
5) Observasi gerak dada bayi

6) Adanya gerakan dada bayi naik turun merupakan bukti bahwa


sungkup terpasang dengan baik dan paru-paru mengembang. Bayi
seperti menarik nafas dangkal. Apabila dada bergerak maksimum,
bayi seperti menarik nafas panjang, menunjukkan paru-paru terlalu
mengembang, yang berarti tekanan diberikan terlalu tinggi. Hal ini
dapat menyebabkan pneumotorax.
7) Observasi gerak perut bayi
8) Gerak perut tidak dapat dipakai sebagai pedoman ventilasi yang
efektif. Gerak perut mungkin disebabkan masuknya udara kedalam
lambung.
9) Penilaian suara nafas bilateral
10) Suara nafas didengar dengan menggunakan stetoskop. Adanya
suara nafas di kedua paru-paru merupakan indikasi bahwa bayi
mendapat ventilasi yang benar.
11) Observasi pengembangan dada bayi
12) Apabila dada terlalu berkembang, kurangi tekanan dengan
mengurangi meremas balon. Apabila dada kurang berkembang,
mungkin disebabkan oleh salah satu sebab berikut :

Perlekatan sungkup kurang sempurna.

Arus udara terhambat.

Tidak cukup tekanan (Prawirohardjo Sarwono, 2000; 351254).

9) Pemberian Obat-Obatan Penunjang


Obat-obatan diperlukan apabila frekuensi jantung bayi tetap 80 per menit
walaupun telah dilakukan ventilasi adekuat (dengan oksigen 100%) dan
kompresi dada untuk paling sedikit 30 detik atau frekuensi jantung nol.
Obat-obatan yang diperlukan pada bayi asfiksiaa :

1. Beri adrenalin (larutan 1 : 10.000) dengan dosis 0,1-0,3 ml/kg berat


badan, apabila bayi mengalami bradikardia menetap diberikan sublingual
atau diberikan intravena, sementara NaHCO3 tetap diberikan, disertai
pernafasan buatan.
2. Natrium bicarbonat (NaHCO3) diberikan dengan dosis 2 ml/kg berat
badan (cairan 7,5%) dilarutkan dengan Dextrose 10% dalam
perbandingan 1 : 1 disuntikkan perlahan-lahan kedalam Vena umbilikus
dalam waktu 5 menit.
3. Infus NaCL 0,9% atau Ringer laktat 10 ml/kg berat badan.
10) Sedangkan Untuk Penatalaksanaan Berdasarkan Penilaian Apgar Skor
Adalah Sebagai Berikut :
1.

Apgar skor menit I : 0-3


Jaga agar bayi tidak kedinginan, sebab dapat menimbulkan hipotermis
dengan segala akibatnya. Jangan diberi rangsangan taktil, jangan diberi
obat perangsang nafas lekukan resusitasi.
Lakukan segera intubasi dan lakukan mouth ke tube atau pulmanator to
tube ventilasi. Bila intubasi tidak dapat, lakukan mouth to mouth
respiration kemudian dibawa ke NICU.
Ventilasi Biokemial
Dengan melakukan pemeriksaan blood gas, kalau perlu dikoreksi dengan
Natrium Bicarbonat. Bila fasilitas Blood gas tidak ada, berikan Natrium
Bicarbonat pada asfiksia berat dengan dosis 2-4 mcg/kg BB, maksimum 8
meg/kg BB / 24 jam. Ventilasi tetap dilakukan. Pada detik jantung kurang
dari 100/menit lakukan pijat jantung 120/menit, ventilasi diteruskan 40 x
menit. Cara 3-4 x pijat jantung disusul 1 x ventilasi (Lab./UPF Ilmu
Kesehatan Anak, 1994 : 167).

2.

Apgar skor menit I : 4-6


Seperti yang diatas, jangan dimandikan, keringkan seperti diatas.
Beri rangsangan taktil dengan tepukan pada telapak kaki, maksimum 1530 detik.
Bila belum berhasil, beri O2 dengan atau tanpa corong (lebih baik O2 yang
dihangatkan).
Skor apgar 4-6 dengan detik jantung kurang dari 100 kali permenit
lakukan bag dan mask ventilation dan pijat jantung.

3.

Apgar skor menit I : 7-10


Bersihkan jalan nafas dengan kateter dari lubang hidung dahulu (karena
bayi adalah bernafas dengan hidung) sambil melihat adakah atresia
choane, kemudian mulut, jangan terlalu dalam hanya sampai fasofaring.
Kecuali pada bayi asfiksia dengan ketuban mengandung mekonium,
suction dilakukan dari mulut kemudian hidung karena untuk menghindari
aspirasi paru.
Bayi dibersihkan (boleh dimandikan) kemudian dikeringkan, termasuk
rambut kepala, karena kehilangan panas paling besar terutama daerah
kepala.

Observasi tanda vital sampai stabil, biasanya 2 jam sampai 4 jam.


11) Komplikasi

Sembab Otak

Pendarahan Otak

Anuria atau Oliguria

Hyperbilirubinemia

Obstruksi usus yang fungsional

Kejang sampai koma

Komplikasi akibat resusitasinya sendiri : Pneumonthorax


(Wirjoatmodjo, 1994 : 168)

12) Prognosa
Asfiksia ringan / normal : Baik
Asfiksia sedang tergantung kecepatan penatalaksanaan bila cepat
prognosa baik.

Asfiksia berat badan dapat menimbulkan kematian pada hari-hari


pertama, atau kelainan syaraf permanen. Asfiksia dengan pH 6,9
dapat menyebabkan kejang sampai koma dan kelainan neurologis yang
permanent misalnya cerebal palsy, mental retardation (Wirjoatmodjo,
1994 : 68).
I. PENGKAJIAN
1. Keadaan umum
Pada neonatus post asfiksia berat, keadaannya lemah dan hanya merintih.
Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan
menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya terhadap
rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya
tidak ada pembesaran lingkar kepala dapat menunjukkan kondisi neonatus
yang baik.
2. Tanda-tanda Vital
Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan
asfiksia benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm beresiko terjadinya
hipothermi bila suhu tubuh < 36 C dan beresiko terjadi hipertermi bila
suhu tubuh < 37 C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5C
37,5C, nadi normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara
40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum
teratur (Potter Patricia A, 1996 : 87).
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik pasien untuk
menentukan kesehatan pasien (Effendi Nasrul, 1995).
3. Kulit

Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada bayi
preterm terdapat lanogo dan verniks.
4. Kepala
Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom,
ubun-ubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan
tekanan intrakranial.
5. Mata
Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding
conjunctiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi
terhadap cahaya.
6. Hidung
Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.

7. Mulut
Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.
8. Telinga
Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan
9. Leher
Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek
10. Thorax
Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing
dan ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit.
11. Abdomen
Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 2 cm dibawah arcus costaae
pada garis papila mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya
asites atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus
timbul 1 sampai 2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi
karena GI Tract belum sempurna.
12. Umbilikus
Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya tanda
tanda infeksi pada tali pusat.
13. Genitalia
Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara
uretra pada neonatus laki laki, neonatus perempuan lihat labia mayor
dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan.
14. Anus
Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta
warna dari faeses.

15. Ekstremitas
Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang
atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta
jumlahnya.
16. Refleks
Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah.
Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf
pusat atau adanya patah tulang (Iskandar Wahidiyat, 1991 : 155 dan
Potter Patricia A, 1996 : 109-356).

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

1. Jalan nafas tidak efektif


berhubungan dengan :

Jalan nafas efektif, dengan


kriteria hasil :

-penurunan energi/ keletihan

- tidak ada sumbatan di


jalan nafas.

- sekresi trakeabronchial
Ditandai dengan:
DO:
-

Dispnea
Takipnea
Pernafasan cuping hidung
Sianosis
AGD abnormal

2. Pola nafas tidak efektif


berhubungan dengan :

Pola pernafasan efektif


dengan kriteria:

- Kelemahan

- RR dalam batas normal


- Bayi dapat bernafas
spontan tanpa alat bantu
pernafasan

- Fungsi paru imatur


-Ketergantungan pada
ventilator
Ditandai dengan:
DO:
- Pernafasan cepat
- Terpasang ventilator
- Pernafasan cuping hidung,

RENCANA TINDAKAN
- Kaji frekwensi dan pola pernafasan
- Auskultasi bagian dada anterior dan
posterior untuk mengetahui penurunan
atau tidak adanya ventilasi
- Lakukan pengisapan jalan nafas
- Berikan rangsang tctil segera bila
terjadi apneu
- Tempatkan bayi pada matras
bergelombang dengan pengaturan
suhu yang tepat
Kolaborasi:
- Kolaborasi dengan fisioterapi sesuai
kebutuhan
- Pemberian oksigen sesuai instruksi
dan indikasi
- Pantau pemeriksaan laborat, AGD
- Pemberian terapi sesuai instruksi
- Kaji frekwensi dan pola pernafasan
- Auskultasi bagian dada anterior dan
posterior untuk mengetahui penurunan
atau tidak adanya ventilasi
- Lakukan pengisapan jalan nafas
- Berikan rangsang tctil segera bila
terjadi apneu
- Tempatkan bayi pada matras
bergelombang
Kolaborasi:
- Kolaborasi dengan fisioterapi sesuai
kebutuhan
- Pemberian oksigen sesuai instruksi
dan indikasi
- Pantau pemeriksaan laborat, AGD

- Pemberian terapi sesuai instruksi

sianosis
- Ada periode apneu
3. Resiko tinggi terjadi aspirasi
berhubungan dengan:

Setelah dilakukan Asuhan


keperawatan , diharapkan
Aspirasi tidak terjadi

- Peningkatan sekresi jalan


nafas

- Cek posisi slang NGT sebelum


pemberian makan atau obat
- Pantau tingkat kesadaran, reflek batuk
dan kemampuan menelan
- Sediakan suction
Kolaborasi

- Terpasang slang NGT


- Penurunan tingkat kesadaran
Ditandai dengan:

- Kolaborasi dengan fisioterapist

- terpasang slang NGT

4.Gangguan dalam
pemberian asi
berhubungan dengan :
- prematur
- bayi yang sakit

- Periksa residu lambung sebelum


pemberian makanan
- Pantau tanda-tanda aspirasi selama
proses pemberian makan

Pemberian asi tidak


terganggu, dengan kriteria
hasil :
- pemberian asi adekuat

- Pantau kemampuan bayi untuk


menghisap
- Observasi teknik menyusui yang
benar
- Menyusui dengan teratur bila kondisi
bayi memungkinkan
- Anjurkan ibu untuk tidak membatasi
bayi pada waktu menghisap
- Kaji pola eliminasi bayi

DAFTAR PUSTAKA

Aliyah Anna, dkk. 1997, Resusitasi Neonatal, Perkumpulan perinatologi


Indonesia (Perinasia): Jakarta
Hasan Rusepno, dkk 1981, Penata Laksanaan Kegawat Daruratan Pediatrik,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta.
Ilyas Jumlarni, 1995, Diagnosa Keperawatan, EGC : Jakarta.
Margareth. G.M, 1998, Intrudcutory Pediatric Nursing,Lippincott : New York
Rustam Mochtar, 1998. Sinopsis Obstetri Fisiologi Patologi, EGC : Jakarta.
Tucher Martin Susan, 1999, Standart Perawatan Pasien, Proses keperawatan,
Diagnosa dan Evaluasi, EGC : Jakarta.
Talbot Laura A. 1997, Pengkajian Keperawatan, EGC : Jakarta.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN


DENGAN MECONIUM ASPIRATION SYNDROME
A. Pengertian
Aspirasi dari cairan amnion yang berisi mekonium pada trakhea janin atau
bayi baru lahir saat di dalam uterus atau saat bernafas pertamakali.
B. Etiologi
Asfiksia fetal
Prolonged labour
C. Patofisiologi
Sindroma ini biasanya terjadi pada infant full-term. Mekonium ditemukan
pada cairan amnion dari 10% dari keseluruhan neonatus, mengindikasikan
beberapa tingkatan aspiksia dalam kandungan. Aspiksia mengakibatkan
peningkatan peristaltik intestinal karena kurangnya oksigenasi aliran darah
membuat relaksasi otot spincter anal sehingga mekonium keluar. Mekonium
tersebut terhisap saat janin dalam kandungan.
a. Aspirasi mekonium menyebabkan obstruksi jalan nafas komplit atau
partial dan vasospasme pulmonary. Partikel garam dalam mekonium
bekerja seperti detergen, mengakibatkan luka bakar kimia pada
jaringan paru. Jika kondisi berkelanjutan akan terjadi pneumothoraks,
hipertensi pulmonal persisten dan pneumonia karena bakteri.
b. Dengan intervensi yang adekuat, gangguan ini akan membaik dalam
beberapa hari, tetapi angka kematian mencapai 28% dari seluruh
kejadian. Prognosis tergantung dari jumlah mekonium yang
teraspirasi, derajat infiltrasi paru dan tindakan suctioning yang cukup.
Suctioning termasuk aspirasi dari nasofaring selama kelahiran dan
juga suctioning langsung pada trachea melalui selang endotracheal
setelah kelahiran jika mekonium ditemukan.
c. Perencanaan berikut difokuskan pada perawatan infant yang mengalami
aspirasi mekonium dan yang berresiko mengalami komplikasi pulmonary.

D. Tanda dan gejala


Noda mekonium saat lahir

Takipnea
Hipoksia
Keadaan depressi
Hipoventilasi

PENANGANAN

Suction secara adekuat pada hipopharing saat kelahiran


Intubasi dan suction pada trachea
Tangani dengan penanganan distress pernafasan
Cegah hipoksia dan acidosis

I. PENGKAJIAN FISIK
Riwayat antenatal ibu
Stress intra uteri
Status infant saat lahir
Full-term, preterm, atau kecil masa kehamilan
Apgar skor dibawah 5
Terdapat mekonium pada cairan amnion
Suctioning, rescucitasi atau pemberian therapi oksigen
Pulmonarry
Disstress pernafasan dengan gasping, takipnea (lebih dari 60 x
pernafasan per menit), grunting, retraksi, dan nasal flaring
Peningkatan suara nafas dengan crakles, tergantung dari jumlah
mekonium dalam paru
Cyanosis
Barrel chest dengan peningkatan dengan peningkatan diameter antero
posterior (AP)
Pengkajian Behavioral
Disminished activity
Study Diagnostik
Rontqen dada untuk menemukan adanya atelektasis, peningkatan diameter
antero posterior, hiperinflation, flatened diaphragma dan terdapatnya
pneumothorax
Data Laboratorium
Analisa gas darah untuk mengidentifikasi acidosis metabolik atau respiratorik
dengan penurunan PO2 dan peningkatan tingkat PCO2

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

1. Tidak efektifnya pola Pola


nafas
efektif,
nafas b/d ekspansi paru dengan kriteria :
inadekuat
- Tanda-tanda
vital
dalam batas normal
- Status nafas tidak
menggunakan
otot
tambahan, NCH

2. Gangguan
pertukaran Pertukaran gas efektif
gas
(difusi)
b/d
pneumonitis sekunder

- Observasi tanda-tanda vital


- Rawat bayi dalam lingkungan
termal netral
- Kaji suara nafas dan usaha
bernafas bayi
- Kolaborasi pemberian oksigen
- Monitor AGD
- Kaji adanya gangguan nafas
lebih lanjut : sianosis, retraksi,
NCH
- Kaji adanya tanda gangguan
pernafasan lebih lanjut : sesak,
retraksi, merintih
- Kolaborasi pemberian oksigen
- Monitor saturasi oksigen
- Jaga hiperoksigenasi dengan
monitor AGD

3. Perubahan
nutrisi Kebutuhan
nutrisi - Kolaborasi pemasangan NGT
kurang dari kebutuhan terpenuhi,
dengan - Kolaborasi
dengan
dokter
b/d
peningkatan kriteria :
pemberian terapi IVFD
kebutuhan kalori
- Timbang BB tiap hari
- Tidak ada ganguan
- Kaji
tanda-tanda
gangguan
pencenaan
pencernaan : distensi abdomen,
- BB stabil
muntah, bising usus
- Lakukan perawat mulut
4. Resiko
pneumothorak
peningkatan
dalam paru

injuri Tidak
terjadi
b/d pneumothorak
tekanan

injuri - Kaji status nafas tiap jam


- Kolaborasi dengan dokter untuk
terapi O2
- Lakukan ventilasi tekanan positif
dengabn hati-hati
- Kolaborasi dengan dokter untuk
terapi O2, rontgen thorak,
pemasangan WSD
Monitor saturasi O2

5. Cemas b/d perawatan Cemas pada orang tua - Kaji perasaan keluarga serta
bayi yang lama
berkurang,
dengan
koping yang digunakan
kriteria :
- Bantu
keluarga
untuk
mengungkapkan pikirannya
- Ekspresi tenang
- Berikan
informasi
tentang
- Keluarga mengatakan
kondisi bayi
cemas berkurang
- Beri kesempatan pada orang tua
untuk melihat dan menyentuh
bayi

DAFTAR PUSTAKA
Melson, Kathryn A. & Marie S. Jaffe, Maternal Infant Health Care Palnning,
Second Edition, Springhouse Corporation, Springhouse, 1994
Wong, Donna L., Clinical Manual of Pediatric Nursing, Fourth Edition, Mosby
Year Book Inc, Missouri 1996.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN


PADA PASIEN DENGAN PREMATUR

A. Pengertian
Bayi baru lahir dengan umur kehamilan 37 minggu atau kurang saat kelahiran
disebut dengan bayi prematur. Walaupun kecil, bayi prematur ukurannya
sesuai dengan masa kehamilan tetapi perkembangan intrauterin yang belum
sempurna dapat menimbulkan komplikasi pada saat post natal. Bayi baru lahir
yang mempunyai berat 2500 gram atau kurang dengan umur kehamilan lebih
dari 37 minggu disebut dengan kecil masa kehamilan, ini berbeda dengan
prematur, walaupun 75% dari neonatus yang mempunyai berat dibawah 2500
gram lahir prematur.

B. Etiologi
Permasalahan pada ibu saat kehamilan :
-

Penyakit/kelainan seperti hipertensi, toxemia, placenta previa, abruptio


placenta, incompetence cervical, janin kembar, malnutrisi dan diabetes
mellitus.
Tingkat sosial ekonomi yang rendah dan prenatal care yang tidak adekuat
Persalinan sebelum waktunya atau induced aborsi
Penyalahgunaan konsumsi pada ibu seperti obat-obatan terlarang, alkohol,
merokok dan caffeine
Toxamia gravidarum
Penyakit sistemik akut pada ibu (pneumonia, pyelonefritis, typus, appendicitis
akut)
Tidak diketahui penyebab (50 %)

C. Tanda dan gejala

Bayi Premature

BB < 2500 gr

PB < 45 cm

LD < 30 cm

LK < 33 cm

Kepala > badan

Kulit tipis transparan, lanugo banyak

Ubun-ubun dan sutura lebar

Genetalia immature

Rambut halus, tipis, teranyam

Elastisitas daun telinga kurang


Tangis lemah
Tonus otot leher lemah

I.PENGKAJIAN
* Keadaan Umum :
Tingkat kesadaran/keaktifan bayi

BB < 2500 gr
PB < 45 cm
LK < 33 cm
LD < 30 cm
TD : 80/46 mmHg
Nadi : 120-160 x/menit
Pernafasan : 40 60 x / menit
Suhu : 36,5-37 C
Posture cenderung ekstensi

SISTEM PERNAFASAN :
Distress pernafasan
Pernafasan cuping hidup (PCH)
Pe frekuensi nafas
Sianosis
Apnoe
Takipnoe
Retraksi dada
SISTEM KARDIOVASKULER
bradikardi
Nadi perifer dan perfusi jaringan menurun
SISTEM GASTROINTESTINAL
Distensi
Konstipasi
Muntah
Glukosa pada feses
GINJAL
Gula, protein, asam amino dan garam

SISTEM INTEGUMEN
Perubahan warna kulit
Perubahan tekstur kulit (tipis, transparan, kuning)
Hipotermi/hipertermi
SISTEM IMUN
-

Immatur (bayi premature)

II.DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

1. Gangguan pertukaran gas


b/d dengan:

Pola nafas efektif, dengan


kriteria :

- Ketidakseimbangan perfusi
ventilasi

- Observasi tanda-tanda vital


- Tinjau ulang informasi yang
berhubungan dengan kondisi
bayi seperti lama persalinan,
tipe kelahiran, Apgar skor,
kebutuhan tindakan
resusitatif saat kelahiran dan
obat-obatan yang digunakan
ibu selama kehamilan atau
kelahiran

- Ketidakadekuatan kadar
surfaktan
- Imaturitas sistem saraf pusat
& sistem neuromuskuler

- Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
-

Tanda-tanda vital
dalam batas normal
Mempertahankan
kadar PO2 dan PCO2
dalam batas normal
Menderita RDS
minimal dengan
penurunan verja
pernafasan dan tidak
ada morbiditas
Bebas dari displasia
bronkopulmonal

Anemia

- Stress dingin, ditandai


dengan:
DO :
-

Hiperkapnea
Hipoksia
Takipnea
Sianosis

2. Pola nafas tidak efektif

pola nafas menjadi efektif

- Perhatikan usia gestasi, berat


badan dan jenis kelamin
- Kaji status pernafasan,
perhatikan tanda-tanda
distress pernafasan (mis;
takipnea, pernafasan cuping
hidung, mengorok, retraksi,
ronki atau krekels)
- Hisap hidung dan orofaring
dengan hati-hati sesuai
kebutuhan
- Observasi intake output,
timbang berat badan sesuai
indikasi
- Tingkatkan istirahat,
minimalkan rangsangan dan
penggunaan energi
- Observasi tanda dan lokasi
sianosis
- Kolaborasi pemeriksaan
AGD, Hb, Ht
- Beri oksigen sesuai instruksi,
pantau jumlah pemberian
oksigen dan durasi pemberian
- Berikan makan dengan NGT
sesuai instruksi
- Berikan obat-obatan sesuai
indikasi dan instruksi
- kaji frekwensi dan pola nafas

b/d dengan :
Immaturitas pusat
pernafasan
- Keterbatasan
perkembangan otot
- Penurunan energi/
kelelahan
- Depresi berhubungan
dengan obat
- Ketidakseimbangan
metabolik
Ditandai dengan
-

dengan kriteria hasil :


-

membran mukosa
merah muda
frekwensi jantung
dalam batas normal

DO:
3.

Dispnea, Takhipneu
Takhikardi
Pernafasan cuping hidung
Sianosis
AGD abnormal
resiko tinggi perubahan
suhu tubuh b/d
- perkembangan SSP
imatur
- penurunan lemak
subkutan
- keterbatasan simpanan
lemak
- ketidak mampuan
merasakan dingin atau
berkeringatan
- cadangan metabolik
buruk
DO :
-

- pemeriksaan laboratorium
- berikan oksigen sesuai
indikasi
- berikan terapi sesuai
instruksi.
Mempertahankan suhu
tubuh normal dengan
kriteria hasil :
.

suhu 35, 5oC -37,3oC


acral hangat

hipotermia
acral dingin
sianosis
ekstremitas fleksi
menggigil

4. Resiko tinggi Kurangnya


volume cairan b/d :
- Bayi prematur
- Kehilangan cairan
berlebihan
- Peningkatan suhu
lingkungan.

- suction jalan nafas sesuai


dengan instruksi
- kaji riwayat ibu terhadap
obat-obatan yang dapat
memperberat depresi
pernafasan
- Atur posisi bayi hiperekstensi
- Pertahankan suhu tubuh
- Berikan rangsang taktil
segera
- Tempatkan bayi pada matras
bergelombang
Kolaborasi :

observasi suhu secara teratur,


bila perlu setiap 15 menit.
- Tempatkan bayi pada
penghangat / inkubator
- Gunakan buli- buli hangat
jika perlu
- Gunakan lampu pemanas
- Ganti pakaian bila basah dan
beri pakaianyang nyaman.
- Pantau sistem pengatur suhu
( inkubator).
- Observasi adanya takipnea
atuau apnea.
- Observasi berat badan
- Observasi intake dan output.
- Evaluasi sumber eksternal.
Kolaborasi :
pantau pemeriksaan
laboratorium.

Tidak terjadi kekurangan


volume cairan, dengan
kriteria :
- BB naik
- Suhu tubuh normal
- Bebas dari tanda-tanda
dehidrasi

- Pertahankan intake cairan


- Berikan minuman sesuai
jadual
- Monitor intake output
- Berikan terapi infus sesuai
program
- Kaji tanda dehidrasi
- Monitor temperatur setiap 2
jam
- Monitor BB setiap hari
- Evaluasi turgor kulit,
membran mucosa
- Kaji lokasi infus, perhatikan

edema atau kegagalan


masuknya cairan
Kolaborasi:

5. Resiko tinggi terhadap


kerusakan sistem saraf
pusat b/d:
- Hipoksia jaringan
- Ketidakseimbangan
metabolik

6. Resiko tinggi kurang


pemenuhan kebutuhan
nutrisi, b/d:
- Imaturitas produksi enzim
- Imaturitas sfingter kardia
- Otot abdominal lemah
- Kapasitas lambung kecil
- Reflek hisap lemah

Tidak terjadi kerusakan


pada sistem saraf pusat
dengan kriteria hasil:
- Bebas dari kejang dan
tanda-tanda kerusakan
SSP
- Mempertahankan
haemostasis dibuktikan
oleh AGD, GDS,
elektrolit dan bilirubin

Kebutuhan nutrisi adekuat


dengan kriteria
- Pertumbuhan dan
peningkatan BB dalam
batas normal

- Pantau pemeriksaan
laboratorium sesuai indikasi:
Ht,Ca serum,Ma serum,Ka
serum
- Berikan cairan parenteral
sesuai instruksi
- Kaji upaya pernafasan,
monitor adanya sianosis
- Observasi adanya letargi,
hipotoni, mketegangan
fontanel, mata terbalik
(Aktivitas kejang)
- Ukur lingkar kepala
- Kaji warna kulit, observasi
adanya ikterik
Kolaborasi
- Pantau hasil pemeriksaan
laboratorium, Hb, Ht, AGD
dan bilirubin
- Beri O2 sesuai instruksi
- Beri obat-obatan sesuai
instruksi dokter
- Kaji maturitas reflek hisap
- Auskultasi bising usus
- Berikan ASI atau Formula
dengan perlahan
- Pemberian makanan
sementara menggunakan
selang sesuai indikasi
- Kaji kekuatan bayi untuk
menghisap dan waktu yang
diperlukan untuk makan
- Monitor adanya diare,
muntah, regurgitasi, residu
lambung berlebihan
- Pertahankan suhu lingkungan
dan oksigen yang tepat
- Monitor BB, panjang badan
dan lingkar kepala setiap hari
Kolaborasi
- Pemberian makanan dimulai
dengan air steril, glukosa,
ASI dengan tepat
- Beri ASI sesering mungkin
sesuai indikasi dan perkiraan
kapasitas lambung
- Memberikan makanan

parenteral sesuai instruksi


dokter
- Pantau pemeriksaan
laboratorium, glukosa, serum
elektrolit, protein total

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN


KEJANG
A. Pengertian
Kejang demam atau febrile convulsion ialah bangkitan kejang yang terjadi
pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38oC) yang disebabkan oleh
proses ekstrakranium (Ngastiyah, 1997:229).
B. Etiologi
Bangkitan kejang pada bayi dan anak disebabkan oleh kenaikan suhu badan
yang tinggi dan cepat, yang disebabkan oleh infeksi diluar susunan syaraf
pusat misalnya : tonsilitis ostitis media akut, bronchitis, dll
C. Patofisiologi
Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah
menjadi CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri dari
permukaan dalam yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan
normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K +)
dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na+) dan elektrolit lainnya, kecuali
ion klorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi ion K+ dalam sel neuron tinggi dan
konsentrasi Na+ rendah, sedang di luar sel neuron terdapat keadaan sebalikya.
Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel, maka
terdapat perbedaan potensial membran yang disebut potensial membran dari
neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran diperlukan energi
dan bantuan enzim Na-K ATP-ase yang terdapat pada permukaan sel.
Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh :
Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraselular
Rangsangan yang datang mendadak misalnya mekanisme, kimiawi atau aliran
listrik dari sekitarnya
Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan
Pada keadaan demam kenaikan suhu 1oC akan mengakibatkan kenaikan
metabolisme basal 10-15 % dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%.
Pada anak 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65 % dari seluruh tubuh
dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15 %. Oleh karena itu
kenaikan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron
dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion
natrium akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini
demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran
sel sekitarnya dengan bantuan neurotransmitter dan terjadi kejang. Kejang
demam yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai apnea,
meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang
akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh
metabolisme anerobik, hipotensi artenal disertai denyut jantung yang tidak
teratur dan suhu tubuh meningkat yang disebabkan makin meningkatnya
aktifitas otot dan mengakibatkan metabolisme otak meningkat.

D. Tanda dan Gejala


Serangan kejang biasanya terjadi 24 jam pertama sewaktu demam,
berlangsung singkat dengan sifat bangkitan kejang dapat berbentuk tonikklonik, tonik, klonik, fokal atau akinetik. Umumnya kejang berhenti sendiri.
Begitu kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun sejenak tapi setelah
beberapa detik atau menit anak akan sadar tanpa ada kelainan saraf.
Di Subbagian Anak FKUI RSCM Jakarta, kriteria Livingstone dipakai sebagai
pedoman membuat diagnosis kejang demam sederhana, yaitu :
1.
2.
3.
4.
5.
7.

Umur bayi atau anak ketika kejang antara 6 bulan dan 4 tahun
Kejang berlangsung tidak lebih dari 15 menit
Kejang bersifat umum
Kejang timbul dalam 16 jam pertamam setelah timbulnya demam
Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal
6. Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya satu minggu sesuda suhu
normal tidak menunjukkan kelainan
Frekuensi kejang bangkitan dalam satu tahun tidak melebihi empat kali
II. DIAGNOSA KEPERAATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas
tidak efektif b/d
spasme otot pernafasan
ditandai dengan :
DO:

Os sesak
Sputum banyak
RR > 30x/menit
Suara nafas
tidak
normal
Sianosis

2. Hipertermi b/d proses


penyakitnya, ditandai
dengan:
DO:
Suhu > 37,2 o C

TUJUAN

Pasien dapat
mempertahankan
kepatenan jalan nafas
Kriteria hasil:
- suara nafas bersih
- RR < 30 x/ Menit
- Sianosis tidak terjadi

Suhu tubuh normal ( 36


37,2 o C )

RENCANA TINDAKAN
- Kaji fungsi pernafasan, suara
nafas, RR, irama, kedalaman,
penggunaan otot bantu nafas
- Pertahankan jalan nafas
- Lonnggarkan pakaian anak
- Atur posisi ekstensi, kepala
dimiringkan
- Rongga mulut dibuka dengan
tongue spatel
- Isap lendir bila banyak sekret
- Beri O2 - 1 Lt/mnt atau sesuai
program
- Observasi tanda-tanda vital
terutama respirasi rate
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian anti kejang ( stesolid,
luminal )
- Observasi serta pertahankan suhu
tubuh tetap stabil
- Berikan kompres dengan air
hangat setiap 4 jam sekali
- Gunakan pakaian tipis dan
menyerap keringat
- Bila kesadaran compos mentis,
berikan cairan secara adekuat

- Usahakan lingkungan yang


nyaman dan tenang dengan
memperhatikan suhu ruangan
- Jelaskan pada orang tua efek dari
suhu tinggi
- Kolaborasi dalam pemberian anti
piretik dan pemeriksaan darah
lengkap

3. Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
b/d reflek menelan
kurang

Kebutuhan nutrisi
terpenuhi, dengan
kriteria :

4. Resiko tinggi kejang


berulang b/d riwayat
kejang, ditandai
dengan:
DO:

Tidak terjadi kejang


berulang

Pasien terdapat
riwayat kejang

5. Resiko tinggi terjadi


kerusakan integritas
kulit b/d imobilisasi
dan aktifitas menurun,
ditandai dengan:
DO:
-Pasien bedrest

- Beri ASI/PASI secara adekuat


- Timbang BB setiap hari
- Kolaborasi pemasangan NGT

- Porsi makan habis


- BB naik/stabil

Kriteria hasil:
- Kejang tidak terjadi
- Kesadaran compos
mentis

Kerusakan integritas
kulit tidak terjadi selama
perawatan, dengan
kriteria:
- Tidak ada tanda-tanda
kulit merah
- Kulit tampak merah
- Kelembaban positif

- Motivasi keluarga/ orang tua bila


anak panas agar segera diberi
kompres hangat dan obat
penurun panas yang aman
- Observasi tubuh tiap 4 jam sekali
- Anjurkan pada keluarga untuk
selalu punya persediaan obat
penurun panas dan anti kejang
suppositoria sesuai program
dokter
- Rubah posisi tidur , miring
kiri/kanan setiap 2 jam sekali
- Jaga kebersihan inkubator
- Beri pelembab pada area yang
tertekan

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.D (1997), Nursing Diagnois; Application to Clinical Practice, 7th.
Edition, Lippincott, Philadelpia, New York.
Kozier Barbara et.al (1995), Fundamental Of Nursing ; Concept, Process and
Practice , 5 th Edition, Addison Wesley Nursing, Cuming Publishing, New
York.
Whaley and Wong (1997), Pediatric Nursing; Clinical Manual, Mosby Year Book,
Philadelpia.
Whaley and Wong (1996), Nursing Care of Infants and Children, 5 th Edition, Mosby
Year Book, Philadelpia.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN


PADA PASIEN DENGAN HIPERBILLIRUBIN
A.

PENGERTIAN
Terjadi akumulasi bilirubin dalam darah yang ditandai dengan adanya joundice or
icterus. Atau Keadaan klinis dimana ditemukannya warna kuning pada kulit dan
mukosa yang disebabkan oleh pigmen empedu.

B.

ETIOLOGI
1. Peningkatan produksi :
Hemolisis, misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat
ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan Rhesus
dan ABO.
Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran.
Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik
yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis .
Defisiensi G6PD/ Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.
Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa), 20
(beta) , diol (steroid).
Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase , sehingga kadar
Bilirubin Indirek meningkat misalnya pada berat lahir rendah.
Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia.
2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya
pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya
Sulfadiasine.
3. Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau
toksion yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti Infeksi
, Toksoplasmosis, Siphilis.
4. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik.
5. Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif

C.

PATOFISIOLOGI

Destruksi

SDM

Protein plasma

Bilirubin

Akumulasi

Globin

Hemoglobin

Heme

Kejaringan
Iron

- Unkonyugasi bilirubin Joundice


- Glukoronic acid

Konyugasi dari hati enzim glucoronil transferase


Konyugasi bilirubin
Glukoronicle

Empedu
Ekskresi

D.

Penyuatuan bilirubin, urobilinogen & sterkobilin


Bilirubin

Urobilinogens

Menurun

menurun

dalam feses

dalam urine

Ekresi (warna) pada feses


urine

PENATALAKSANAAN MEDIS
Berdasarkan pada penyebabnya, maka manejemen bayi dengan
Hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek
dari Hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :
1.
2.
3.
4.

Menghilangkan Anemia
Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasi
Meningkatkan Badan Serum Albumin
Menurunkan Serum Bilirubin
Metode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi : Fototerapi,
Transfusi Pengganti, Infus Albumin dan Therapi Obat.

1) Fototherapi

Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan


Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada
cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a boun of fluorencent light bulbs or
bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit.
Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi
Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi
jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang
disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah
melalui mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan
Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu
dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses
konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch 1984). Hasil Fotodegradasi terbentuk
ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar
Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis
dapat menyebabkan Anemia.
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek
4 -5 mg / dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram
harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa
ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam
pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah.

2) Tranfusi Pengganti
Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor :
1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.
2. Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.
3. Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam
pertama.
4. Tes Coombs Positif
5. Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu
pertama.
6. Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.
7. Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.
8. Bayi dengan Hidrops saat lahir.
9. Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.
Transfusi Pengganti digunakan untuk :
1. Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan)
terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.
2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi
(kepekaan)
3. Menghilangkan Serum Bilirubin
4. Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan
keterikatan dengan Bilirubin
Pada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O segera
(kurang dari 2 hari), Rh negatif whole blood. Darah yang dipilih tidak
mengandung antigen A dan antigen B yang pendek. setiap 4 - 8 jam kadar
Bilirubin harus dicek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil.
3) Therapi Obat

Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzim


yang meningkatkan konjugasi Bilirubin dan mengekresinya. Obat ini efektif
baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu
sebelum melahirkan. Penggunaan penobarbital pada post natal masih menjadi
pertentangan karena efek sampingnya (letargi).
Colistrisin dapat mengurangi Bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine
sehingga menurunkan siklus Enterohepatika.

I . PENGKAJIAN
Observasi tanda-tanda joundice secara teratur
Joundice dipastikan dengan observasi warna kulit bayi head to toe, warna
sklera dan membran mukosa
Tekanan langsung pada kulit terutama pada tulang yang menonjol seperti
pada tulang hidung/sternum,
Untuk kulit bayi yang hitam warna sklera, konjungtiva dan mukosa oral.
Observasi sebaiknya dilakukan pada siang hari warna natural.
II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

1. Resiko tinggi cedera


internal b/d
- Prematuritas
- Penyakit hemolitik
- Asfiksia
- Asidosis
- Hipoproteinemi
- Hipoglikemia
Ditandai dengan

- Kadar bilirubin
indirek di bawah
12mg/dl
- Ikterik teratasi

- Cek golongan darah ibu dan bayi


- Tinjau catatan intrapartum
terhadap factor resiko yang
khusus seperti BBLR,
prematuritas, proses metabolik
abnormal, cedera vaskular,
sirkulasi abnormal, sepsis atau
polisitemia
- Kaji bayi terhadap adanya
sefalohematoma dan ekimosis
atau petekie yang berlebihan
- Kaji riwayat persalinan dengan
vakum
- Pertahankan bayi tetap hangat
dan kering
- Mulai pemberian makan oral 4
6 jam setelah kelahiran,
khususnya bila bayi diberi ASI
- Kaji adanya tanda-tanda
hipoglikemia
- Evaluasi tingkat nutrisi ibu dan
bayi, perhatikan adanya
kemungkinan hipoproteinemi
neonatus, khususnya pada bayi
praterm
- Observasi sklera, mukosa oral
dan bagian tubuh yang ikterik
- Evaluasi bayi terhadap pucat,
edema atau hepatomegali
- Kolaborasi pemeriksaan

DO:
Kadar bilirubin >
12mg/dl
Bayi ikterik

2. Resiko tinggi cedera


karena tindakan
fototerapi berhubungan
dengan sifat fisik dari
intervensi terapetik atau
efek mekanisme regulasi
tubuh, ditandai dengan:
DO:

- Suhu tubuh dan


keseimbangan cairan
dalam batas normal
- Bebas dari cedera
kulit atau jaringan
- Kadar bilirubin serum
turun

- Pasien mendapat terapi


fototerapi
-

laboratorium; bilirubin direk dan


indirek, tes Coombs, Hb, Ht,
Protein, Ferrum Total
Berikan fototerapi sesuai
program
Antipasi kebutuhan trasfusi tukar
Perhatikan adanya/
perkembangan bilier atau
obstruksi usus
Ukur kuantitas fotoenergi bola
lampu fluoresen ( Sinar putih
atau biru ) dengan menggunakan
fotometer
Dokumentasikan tipe lampu
fluoresen, jumlah jam total sejak
bola lampu ditempatkan, dan
pengukuran jarak antara
permukaan lampu dan bayi
Berikan penutup mata; saat
pemberian makan penutup
dibuka, pantau posisi penutup
mata
Tutup testis dan penis bayi pria
Pantau kulit dan suhu tiap 2 jam,
atur suhu inkubator dengan tepat
Ubah posisi bayi tiap 2 jam
Observasi intake output
Timbang berat badan setiap 12
jam sekali
Perhatikan tanda-tanda dehidrasi
(mis.; penurunan pengeluaran
urine, fontanel cekung, kulit
hangat atau kering dengan turgor
buruk, dan mata cekung
Tingkatkan masukan cairan
peroral sedikitnya 25%
Perhatikan warna dan frekuensi
defekasi dan urine
Setelah defekasi cuci area
perianal dengan hati-hati,
observasi adanya iritasi kulit
Bawa bayi pada orang tua untuk
pemberian ASI. Anjurkan
membelai, menimang, kontak
mata dan bicara pada bayi
selama pemberian ASI
Perhatikan perubahan perilaku
atau tanda-tanda kelainan (mis.;n
letargi, hipotonia, hipertonisitas,
atau tanda-tanda ekstra
piramidal)
Pantau kulit dan urine,
perhatikan warna hitam
kecoklatan

Kolaborasi:
- Pemeriksaan laboratorium:
bilirubin, Hb, trombosit, Sel
Darah Putih

3. Kurangnya volume
cairan b/d hilangnya air
(IWL) sekunder dari
fototerapi, ditandai :
O : - Turgor jelek
- membran mukosa
kering
4. Kurangnya pengetahuan
orang tua tentang
perawatan bayi b/d
kurangnya sumber
informasi, kesalahan
interprestasi, ditandai
dengan:
DO:
- Kesalahan konsep
- Meminta informasi
- Ketidaktepatan
mengikuti instruksi

Tidak terjadi kekurangan


volume cairan, dengan
kriteria :
- Turgor baik (2-3)
- Urine output
- Membran mucosa
lembab
Pengetahuan keluarga
bertambah, dengan
kriteria :
- Keluarga mampu
memberikan
perawatan pada bayi

- Berikan cairan perparenteral


sesuai indikasi
- Berikan terapi sesuai dengan
instruksi dokter
- Pertahankan intake cairan
- Berikan minuman sesuai jadual
- Monitor intake output
- Berikan terapi infus sesuai
program
- Kaji tanda dehidrasi
- Monitor temperatur setiap 2 jam
- Ajak orang tua untuk diskusi
dengan menjelaskan tentang
fisiologis, alasan perawatan dan
pengobatan
- Libatkan dan ajarkan orang tua
dalam perawatan bayi
- Jelaskan komplikasi dengan
mengenal tanda dan gejala :
lethargi, kaku otot, nangis terus,
tiadk mau makan/minum,
demam

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.D (1997), Nursing Diagnois; Application to Clinical Practice, 7th.
Edition, Lippincott, Philadelpia, New York.
Kozier Barbara et.al (1995), Fundamental Of Nursing ; Concept, Process and
Practice , 5 th Edition, Addison Wesley Nursing, Cuming Publishing, New
York.
Whaley and Wong (1997), Pediatric Nursing; Clinical Manual, Mosby Year Book,
Philadelpia.
Whaley and Wong (1996), Nursing Care of Infants and Children, 5 th Edition, Mosby
Year Book, Philadelpia.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN


PADA PASIEN DENGAN SEPSIS

A. Pengertian
Sepsis merupakan respon tubuh terhadap infeksi yang menyebar melalui darah dan
jaringan lain. Sepsis terjadi pada kurang dari 1% bayi baru lahir tetapi merupakan
penyebab daro 30% kematian pada bayi baru lahir. Infeksi bakteri 5 kali lebih sering
terjadi pada bayi baru lahir yang berat badannya kurang dari 2,75 kg dan 2 kali lebih
sering menyerang bayi laki-laki.
Pada lebih dari 50% kasus, sepsis mulai timbul dalam waktu 6 jam setelah bayi lahir,
tetapi
kebanyakan
muncul
dalamw
aktu
72
jam
setelah
lahir.
Sepsis yang baru timbul dalam waktu 4 hari atau lebih kemungkinan disebabkan oleh
infeksi nasokomial (infeksi yang didapat di rumah sakit).
Pembagian Sepsis:
1. Sepsis dini > terjadi 7 hari pertama kehidupan. Karakteristik : sumber
organisme pada saluran genital ibu dan atau cairan amnion, biasanya fulminan
dengan angka mortalitas tinggi.
2. Sepsis lanjutan/nosokomial > terjadi setelah minggu pertama kehidupan
dan didapat dari lingkungan pasca lahir. Karakteristik : Didapat dari kontak
langsung atau tak langsung dengan organisme yang ditemukan dari
lingkungan tempat perawatan bayi, sering mengalami komplikasi.
B. Etiologi
Penyebab neonatus sepsis/sepsis neonatorum adalah berbagai macam kuman seperti
bakteri, virus, parasit, atau jamur. Sepsis pada bayi hampir selalu disebabkan oleh
bakteri.
Beberapa komplikasi kehamilan yang dapat meningkatkan risiko terjadinya sepsis
pada neonatus antara lain :

Perdarahan

Demam yang terjadi pada ibu

Infeksi pada uterus atau plasenta

Ketuban pecah dini (sebelum 37 minggu kehamilan)

Ketuban pecah terlalu cepat saat melahirkan (18 jam atau lebih sebelum
melahirkan)

Proses kelahiran yang lama dan sulit

C. Tanda dan Gejala


Gejala infeksi sepsis pada neonatus ditandai dengan:

Bayi tampak lesu

tidak kuat menghisap

denyut jantung lambat dan suhu tubuhnya turun-naik

gangguan pernafasan

kejang

jaundice (sakit kuning)

muntah

diare

perut kembung

D. Faktor Risiko
1. Sepsis Dini

Kolonisasi maternal dalam GBS, infeksi fekal

Malnutrisi pada ibu

Prematuritas, BBLR

2. Sepsis Nosokomial

BBLR>berhubungan dengan pertahanan imun

Nutrisi Parenteral total, pemberian makanan melalui selang

Pemberian antibiotik (superinfeksi dan infeksi organisme resisten)

E. Pencegahan

Pada masa Antenatal > Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan


kesehatan ibu secara berkala, imunisasi, pengobatan terhadap penyakit infeksi
yang diderita ibu, asupan gizi yang memadai, penanganan segera terhadap

keadaan yang dapat menurunkan kesehatan ibu dan janin. Rujuk ke pusat
kesehatan bila diperlukan.

Pada masa Persalinan > Perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara
aseptik.

Pada masa pasca Persalinan > Rawat gabung bila bayi normal, pemberian
ASI secepatnya, jaga lingkungan dan peralatan tetap bersih, perawatan luka
umbilikus secara steril.

F. Prognosis
25% bayi meninggal walaupun telah diberikan antibiotik dan perawatan intensif.

I.

Pengkajian :

Status sosial ekonomi

Riwayat parawatan antenatal

Riwayat penyakit menular seksual

Riwayat penyakit infeksi selama kehamilan dan saat persalinan (toksoplasma,


rubeola, toksemia gravidarum, dan amnionitis)

Pemeriksaan fisik

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

RENCANA
TINDAKAN

1. Tidak efektifnya pola Pola nafas efektif, dengan kriteria - Observasi tandanafas b/d ekspansi :
tanda vital
paru inadekuat
- Rawat bayi dalam
- Tanda-tanda vital dalam batas
lingkungan
normal
termal netral
- Kaji suara nafas
dan
usaha
- Status
nafas
tidak
bernafas bayi
menggunakan otot tambahan, - Kolaborasi
NCH
pemberian
oksigen
- Monitor AGD

2) Gangguan pertukaran Pertukaran gas efektif


gas
(difusi)
b/d
pneumonitis
sekunder

3. Perubahan cairan dan Cairan dan elektrolit terpenuhi


elektrolit b/d output
berlebihan, ditandai :
O : - Muntah,
diare,
sepsis, syok

4. Perubahan
Suhu tubuh normal
termoregulasi
hipotermi/hipertermi
b/d
masuknya
mikroorganisme
dalam aliran darah

- Kaji
adanya
gangguan nafas
lebih lanjut :
sianosis, retraksi,
NCH
- Kaji adanya tanda
gangguan
pernafasan lebih
lanjut : sesak,
retraksi, merintih
- Kolaborasi
pemberian
oksigen
- Monitor saturasi
oksigen
- Jaga
hiperoksigenasi
dengan monitor
AGD
- Ukur intake dan
output
- Kolaborasi
pemberian terapi
IVFD
dan
elektrolit
- Kaji adanya syok
septol : nadi
lemah, hipotensi,
akral dingin
- Kaji status hidrasi
: turgor, perfusi
perifer
dan
penurunan BB
- Rawat bayi dalam
lingkungan
termal neutral
- Observasi suhu
tiap 2-4 jam
- Perhatikan suhu
ruangan
- Berikan
cairan
secara adekuat
- Berikan kompres
tepid
sponge
(seka dengan air
biasa)
- Kaji faktor resiko
yang
menyebabkan
peningkatan suhu
- Kolaborasi
dengan
dokter
pemberian terapi

antipiretik
- Rawat bayi dalam
lingkungan
termal neutral
- Observasi suhu
tiap 2-4 jam
- Perhatikan suhu
ruangan
- Berikan
cairan
secara adekuat
- Berikan kompres
tepid
sponge
(seka dengan air
biasa)
- Kaji faktor resiko
yang
menyebabkan
peningkatan suhu
- Kolaborasi
dengan
dokter
pemberian terapi
antipiretik
6. Cemas b/d perawatan Cemas pada orang tua berkurang, - Kaji
perasaan
bayi yang lama
dengan kriteria :
keluarga
serta
koping
yang
- Ekspresi tenang
digunakan
- Keluarga
- Bantu keluarga
mengatakan cemas
untuk
berkurang
mengungkapkan
pikirannya
- Berikan informasi
tentang kondisi
bayi
- Beri desempatan
pada orang tua
untuk melihat dan
menyentuh bayi
5. Perubahan
Suhu tubuh normal
termoregulasi
hipotermi/hipertermi
b/d
masuknya
mikroorganisme
dalam aliran darah

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN


PADA PASIEN DENGAN BRONKOPNEUMONIA
A. Pengertian.
Bronkopneumonia menurut Ngastiyah, 1997 dan Lab/UPF Ilmu Kesehatan Anak
RSUD Dr. Soetomo, 1994 merupakan salah satu pembagian dari pneumonia
menurut dasar anatomis. Pneumonia adalah radang paru-paru yang dapat
disebabkan oleh bermacam-macam, seperti bakteri, virus, jamur, dan benda-benda
asing (Ngastiyah, 1997). Menurut Lab/UPF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Dr.
Soetomo, 1994 pneumonia adalah radang pada parenkim paru.
B. Etiologi.
1. Bakteri : Pneumokokus merupakan penyebab utama pneumonia, dimana pada
anak-anak serotipe 14, 1, 6, dan 9, Streptokokus dimana pada anak-anak dan

2.
3.
4.
5.

bersifat progresif, Stafilokokus, H. Influenza, Klebsiela, M. Tuberkulosis,


Mikoplasma pneumonia.
Virus : Virus adeno, Virus parainfluenza, Virus influenza, Virus respiratori
sinsisial.
Jamur : Kandida, Histoplasma, Koksidioides.
Protozoa : Pneumokistis karinii.
Bahan kimia :
a.
Aspirasi makanan/susu/isi lambung
b.
Keracunan hidrokarbon (minyak tanah, bensin, dan
sebagainya).

C. Gambaran Klinik
Mendadak panas tinggi, nyeri kepala/dada (anak besar), batuk, sesak,
takipnea, napas cuping hidung, sianosis, kaku kuduk, distensi perut.

D. Penatalaksanaan.
Pada penyakit yang ringan, mungkin virus tidak perlu antibiotic. Pada penderita
yang rawat inap (penyakit berat) harus segera diberi antibiotic. Pemilihan jenis
antibiotic didasarkan atas umur, keadaan umum penderita dan dugaan kuman
penyebab.
1.

Umur 3 bulan-5 tahun, bila


toksis mungkin disebabkan oleh Streptokokus pneumonia, Hemofilus
influenza atau Stafilokokus. Pada umumnya tidak dapat diketahui kuman
penyebabnya, maka secara praktis dipakai :
Kombinasi :
Penisilin prokain 50.000-100.000 KI/kg/24jam IM, 1-2 kali sehari, dan
Kloramfenikol 50-100 mg/kg/24 jam IV/oral, 4 kali sehari.
Atau kombinasi :
Ampisilin 50-100 mg/kg/24 jam IM/IV, 4 kali sehari dan Kloksasilin 50
mg/kg/24 jam IM/IV, 4 kali sehari.
Atau kombinasi :
Eritromisin 50 mg/kg/24 jam, oral, 4 kali sehari dan Kloramfenikol (dosis
sda).
2. Umur < bulan, biasanya disebabkan oleh : Streptokokus pneumonia,
Stafilokokus atau Entero bacteriaceae.
Kombinasi :
Penisilin prokain 50.000-100.000 KI/kg/24jam IM, 1-2 kali sehari, dan
Gentamisin 5-7 mg/kg/24 jam, 2-3 kali sehari.
Atau kombinasi :
Kloksasilin 50 mg/kg/24 jam IM/IV, 4 kali sehari dan Gentamisin 5-7
mg/kg/24 jam, 2-3 kali sehari.
Kombinasi ini juga diberikan pada anak-anak lebih 3 bulan dengan
malnutrisi berat atau penderita immunocompromized.

3. Anak-anak > 5 tahun, yang non toksis, biasanya disebabkan oleh :


Streptokokus pneumonia :
-

Penisilin prokain IM atau


Fenoksimetilpenisilin 25.000-50.000 KI/kg/24 jam oral,
4 kali sehari atau
Eritromisin (dosis sda) atau
Kotrimoksazol 6/30 mg/kg/24 jam, oral 2 kali sehari.
Mikoplasma pneumonia : Eritromisin (dosis sda).
4. Bila kuman penyebab dapat diisolasi atau terjadi efek samping obat (misalnya
alergi) atau hasil pengobatan tidak memuaskan, perlu dilakukan reevaluasi
apakah perlu dipilih antibiotic lain.
5. Lamanya pemberian antibiotic bergantung pada :
- kemajuan klinis penderita
- jenis kuman penyebab
Indikasi rawat inap :
Ada kesukaran napas, toksis.
Sianosis
Umur kurang dari 6 bulan
Adanya penyulit seperti empiema
Diduga infeksi Stafilokokus
Perawatan di rumah kurang baik.
Pengobatan simptomatis :
a. Zat asam dan uap.
b. Ekspetoran bila perlu
Fisioterapi :
a. Postural drainase.
b. Fisioterapi dengan menepuk-nepuk.

I. Pengkajian keperawatan.
1.
Identitas.
Umumnya anak dengan daya tahan terganggu akan menderita pneumonia
berulang atau tidak dapat mengatasi penyakit ini dengan sempurna. Selain itu
daya tahan tubuh yang menurun akibat KEP, penyakit menahun, trauma pada
paru, anesthesia, aspirasi dan pengobatan antibiotik yang tidak sempurna.
2. Riwayat Keperawatan.
a.

Keluhan utama.
Anak sangat gelisah, dispnea, pernapasan cepat dan dangkal, diserai
pernapasan cuping hidupng, serta sianosis sekitar hidung dan mulut. Kadang
disertai muntah dan diare.atau diare, tinja berdarah dengan atau tanpa lendir,
anoreksia dan muntah.

c.

Riwayat penyakit sekarang.


Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran pernapasan bagian
atas selama beberapa hari. Suhu tubuh dapat naik sangat mendadak sampai
39-40oC dan kadang disertai kejang karena demam yang tinggi.

d.

Riwayat penyakit dahulu.


Pernah menderita penyakit infeksi yang menyebabkan sistem imun menurun.

e.

Riwayat kesehatan keluarga.


Anggota keluarga lain yang menderita penyakit infeksi saluran pernapasan
dapat menularkan kepada anggota keluarga yang lainnya.

f.

Riwayat kesehatan lingkungan.


Menurut Wilson dan Thompson, 1990 pneumonia sering terjadi pada musim
hujan dan awal musim semi. Selain itu pemeliharaan ksehatan dan kebersihan
lingkungan yang kurang juga bisa menyebabkan anak menderita sakit.
Lingkungan pabrik atau banyak asap dan debu ataupun lingkungan dengan
anggota keluarga perokok.

g.

Imunisasi.
Anak yang tidak mendapatkan imunisasi beresiko tinggi untuk mendapat
penyakit infeksi saluran pernapasan atas atau bawah karena system
pertahanan tubuh yang tidak cukup kuat untuk melawan infeksi sekunder.

h.
i.

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.


Nutrisi.
Riwayat gizi buruk atau meteorismus (malnutrisi energi protein = MEP).

3. Pemeriksaan persistem.
a.
Sistem kardiovaskuler: Takikardi, iritability.
b.
Sistem pernapasan.: Sesak napas, retraksi dada,
melaporkan anak sulit bernapas, pernapasan cuping hdidung, ronki, wheezing,
takipnea, batuk produktif atau non produktif, pergerakan dada asimetris,
pernapasan tidak teratur/ireguler, kemungkinan friction rub, perkusi redup
pada daerah terjadinya konsolidasi, ada sputum/sekret. Orang tua cemas
dengan keadaan anaknya yang bertambah sesak dan pilek.
c.
Sistem pencernaan. : Anak malas minum atau makan,
muntah, berat badan menurun, lemah. Pada orang tua yang dengan tipe
keluarga anak pertama, mungkin belum memahami tentang tujuan dan cara
pemberian makanan/cairan personde.
d.
Sistem eliminasi. : Anak atau bayi menderita diare, atau
dehidrasi, orang tua mungkin belum memahami alasan anak menderita diare
sampai terjadi dehidrasi (ringan sampai berat).
e.
Sistem saraf. : Demam, kejang, sakit kepala yang
ditandai dengan menangis terus pada anak-anak atau malas minum, ubun-ubun
cekung.
f.
Sistem lokomotor/muskuloskeletal. : Tonus otot
menurun, lemah secara umum,
g.
Sistem endokrin. : Tidak ada kelainan.
h.
Sistem integumen. : Turgor kulit menurun, membran
mukosa kering, sianosis, pucat, akral hangat, kulit kering, .
i.
Sistem penginderaan. : Tidak ada kelainan.
4. Pemeriksaan diagnostik dan hasil.
Secara laboratorik ditemukan lekositosis, biasanya 15.000 - 40.000 / m dengan
pergeseran ke kiri. LED meninggi. Pengambilan sekret secara broncoskopi dan

fungsi paru-paru untuk preparat langsung; biakan dan test resistensi dapat
menentukan/mencari etiologinya. Tetapi cara ini tidak rutin dilakukan karena
sukar. Pada punksi misalnya dapat terjadi salah tusuk dan memasukkan kuman
dari luar. Foto roentgen (chest x ray) dilakukan untuk melihat :

Komplikasi seperti empiema, atelektasis, perikarditis, pleuritis, dan OMA.


Luas daerah paru yang terkena.
Evaluasi pengobatan
Pada bronchopnemonia bercak-bercak infiltrat ditemukan pada salah satu atau
beberapa lobur.
Pada pemeriksaan ABGs ditemukan PaO2 < 0 mmHg.

Masalah pemenuhan kebutuhan dasar (pohon masalah).


ISPA
Daya tahan tubuh menurun
Penyakit menahun

Infeksi dan peradangan pada parenkim


paru : bronkopneumonia

Perubahan membran
kapiler alveolar

Hipertermi

Hipersekresi mukus

Gangguan pertukaran gas

Dyspnea, malas
minum, berat badan
menurun

Penumpukan mukus

Tidak efektif bersihan jalan


napas

Gangguan nutrisi : kurang


dari kebutuhan tubuh

Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit

II. Diagnosa keperawatan.


DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

1. Jalan nafas tidak efektif


berhubungan dengan :

Jalan nafas efektif, dengan


kriteria hasil :

-penurunan energi/ keletihan

- tidak ada sumbatan di


jalan nafas.

- sekresi trakeabronchial
Ditandai dengan:
DO:
-

Dispnea
Takipnea
Pernafasan cuping hidung
Sianosis
AGD abnormal

2. Gangguan pertukaran
gas (difusi) b/d
pneumonitis sekunder

3.

Perubahan
termoregulasi
hipotermi/hipertermi
b/d masuknya
mikroorganisme dalam
aliran darah

RENCANA TINDAKAN
- Kaji frekwensi dan pola pernafasan
- Auskultasi bagian dada anterior dan
posterior untuk mengetahui penurunan
atau tidak adanya ventilasi
- Lakukan pengisapan jalan nafas
- Berikan rangsang tctil segera bila
terjadi apneu
- Tempatkan bayi pada matras
bergelombang dengan pengaturan
suhu yang tepat
Kolaborasi:
- Kolaborasi dengan fisioterapi sesuai
kebutuhan
- Pemberian oksigen sesuai instruksi
dan indikasi
- Pantau pemeriksaan laborat, AGD
- Pemberian terapi sesuai instruksi

Pertukaran gas efektif

Suhu tubuh normal

- Kaji adanya tanda gangguan


pernafasan lebih lanjut : sesak,
retraksi, merintih
- Kolaborasi pemberian oksigen
- Monitor saturasi oksigen
- Jaga hiperoksigenasi dengan
monitor AGD
- Rawat bayi dalam lingkungan
termal neutral
- Observasi suhu tiap 2-4 jam
- Perhatikan suhu ruangan dan suhu
inkobator
- Berikan cairan secara adekuat
- Kaji faktor resiko yang
menyebabkan peningkatan suhu

4. Perubahan cairan dan


elektrolit b/d output
berlebihan, ditandai :
O : - Muntah, diare,
sepsis, syok

5. Gangguan dalam pemberian


asi berhubungan dengan :
- prematur
- bayi yang sakit

Cairan dan elektrolit


terpenuhi

Pemberian asi tidak


terganggu, dengan kriteria
hasil :
- pemberian asi adekuat

- Kolaborasi dengan dokter


pemberian terapi antipiretik
- Ukur intake dan output
- Kolaborasi pemberian terapi IVFD
dan elektrolit
- Kaji adanya syok septol : nadi
lemah, hipotensi, akral dingin
- Kaji status hidrasi : turgor, perfusi
perifer dan penurunan BB
- Pantau kemampuan bayi untuk
menghisap
- Observasi teknik menyusui yang
benar
- Menyusui dengan teratur bila kondisi
bayi memungkinkan
- Anjurkan ibu untuk tidak membatasi
bayi pada waktu menghisap
- Kaji pola eliminasi bayi

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN


PADA PASIEN DENGAN DIARE

1. DEFINISI
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah yinja yang lebih banyak
dari biasanya (normal 100-200 cc/jam tinja). Dengan tinja berbentuk cair /setengan
padat, dapat disertai frekuensi yang meningkat. Menurut WHO (1980), diare
adalah buang air besar encer lebih dari 3 x sehari. Diare terbagi 2 berdasarkan
mula dan lamanya , yaitu diare akut dan kronis (Mansjoer,A.1999,501).

2. ETIOLOGI

1. Faktor infeksi : Bakteri ( Shigella, Shalmonella, Vibrio kholera), Virus


(Enterovirus), parasit (cacing), Kandida (Candida Albicans).
2. Faktor parentral : Infeksi dibagian tubuh lain (OMA sering terjadi pada
anak-anak).
3. Faktor malabsorbsi : Karbihidrat, lemak, protein.
4. Faktor makanan : Makanan basi, beracun, terlampau banyak lemak,
sayuran dimasak kutang matang.
5. Faktor Psikologis : Rasa takut, cemas.

3. PATOFISIOLOGI
faktor infeksi

F malabsorbsi

F makanan

F. Psikologi

KH,Lemak,Protein

Masuk dan ber

meningk. Tek osmo

kembang dlm

toksin tak dapat

tik

cemas

diserap

usus
Hipersekresi air

pergeseran air dan

dan elektrolit

elektrolit ke rongga

isi rongga usus)

usus

hiperperistaltik

menurunya kesempatan usus


menyerap makanan

D I AR E

Frek. BAB meningkat

distensi abdomen

Kehilangan cairan & elekt

integritas kulit

berlebihan

gg. kes. cairan & elekt

Resiko hipovolemi syok

perianal

As. Metabl

sesak

Gang. Oksigensi

mual, muntah

nafsu makan

BB menurun

Gangg. Tumbang

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas
Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan.
Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan. Kebanyakan kuman usus
merangsang kekebalan terhadap infeksi, hal ini membantu menjelaskan penurunan
insidence penyakit pada anak yang lebih besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas
aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi usus asimptomatik dan kuman
enteric menyebar terutama klien tidak menyadari adanya infeksi. Status ekonomi juga
berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan perawatannya .
2. Keluhan Utama
BAB lebih dari 3 x
3. Riwayat Penyakit Sekarang
BAB warna kuning kehijauan, bercamour lendir dan darah atau lendir saja. Konsistensi
encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare akut), lebih dari 7
hari ( diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis).
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka
panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan,
ISPA, ISK, OMA campak.
5. Riwayat Nutrisi
Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa, porsi yang
diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. kekurangan gizi pada anak
usia toddler sangat rentan,. Cara pengelolahan makanan yang baik, menjaga kebersihan
dan sanitasi makanan, kebiasan cuci tangan,
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.
7. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan
tempat tinggal.
8. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan
o Kenaikan BB karena umur 1 3 tahun berkisar antara 1,5-2,5 kg (rata-rata 2
kg), PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm) pertahun.
o Kenaikan linkar kepala : 12cm ditahun pertama dan 2 cm ditahun kedua
dan seterusnya.
o Tumbuh gigi 8 buah : tambahan gigi susu; geraham pertama dan gigi taring,
seluruhnya berjumlah 14 16 buah
o Erupsi gigi : geraham perama menusul gigi taring.

b. Perkembangan
o Tahap perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund Freud.
Fase anal :
Pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido, meulai menunjukan
keakuannya, cinta diri sendiri/ egoistic, mulai kenal dengan tubuhnya,
tugas utamanyan adalah latihan kebersihan, perkembangan bicra dan
bahasa (meniru dan mengulang kata sederhana, hubungna interpersonal,
bermain).
o Tahap perkembangan psikososial menurut Erik Erikson.
Autonomy vs Shame and doundt
Perkembangn ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari anak toddler dari
lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh Dario kemam puannya untuk
mandiri (tak tergantug). Melalui dorongan orang tua untuk makan,
berpakaian, BAB sendiri, jika orang tua terlalu over protektif menuntut
harapan yanag terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu
seperti juga halnya perasaan tidak mampu yang dapat berkembang pada
diri anak.
o Gerakan kasar dan halus, bacara, bahasa dan kecerdasan, bergaul dan
mandiri : Umur 2-3 tahun :
1. berdiri dengan satu kaki tampa berpegangan sedikitpun 2 hitungan
(GK)
2. Meniru membuat garis lurus (GH)
3. Menyatakan keinginan sedikitnya dengan dua kata (BBK)
4. Melepasa pakaian sendiri (BM)
9. Pemeriksaan Fisik
a. pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil,
lingkar kepala, lingkar abdomen membesar,
b. keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun.
c. Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1
tahun lebih
d. Mata : cekung, kering, sangat cekung
e. Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic
meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal
atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan
bisa minum
f. Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis
metabolic (kontraksi otot pernafasan)
g. Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada
diare sedang .
h. Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu meningkat >
375 0 c, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time

memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal.


i. Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24
jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.
j. Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang
berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive
respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima.
10. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium :
feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida
Serum elektrolit : Hipo natremi, Hipernatremi, hipokalemi
AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun, pO2 meningkat, pcO2
meningkat, HCO3 menurun )
Faal ginjal : UC meningkat (GGA)
2) Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni
II. PENATALAKSANAAN DIARE
A. Rehidrasi
1. jenis cairan
1) Cara rehidrasi oral
o Formula lengkap (NaCl, NaHCO3, KCl dan Glukosa) seperti orali, pedyalit
setiap kali diare.
o Formula sederhana ( NaCl dan sukrosa)
2) Cara parenteral
o Cairan I : RL dan NS
o Cairan II : D5 salin,nabic. KCL
D5 : RL = 4 : 1 + KCL
D5 + 6 cc NaCl 15 % + Nabic (7 mEq/lt) + KCL
o HSD (half strengh darrow) D 2,5 NS cairan khusus pada diare usia > 3
bulan.
2. Jalan pemberian
1) Oral (dehidrasi sedang, anak mau minum, kesadaran baik)
2) Intra gastric ( bila anak tak mau minum,makan, kesadran menurun)
3. Jumlah Cairan ; tergantung pada :
1) Defisit ( derajat dehidrasi)
2) Kehilangan sesaat (concurrent less)
3) Rumatan (maintenance).
4. Jadwal / kecepatan cairan
1) Pada anak usia 1- 5 tahun dengan pemberian 3 gelas bila berat badanya
kurang lebih 13 kg : maka pemberianya adalah :
o BB (kg) x 50 cc

o BB (kg) x 10 20 = 130 260 cc setiap diare = 1 gls.


2) Terapi standar pada anak dengan diare sedang :
+ 50 cc/kg/3 jam atau 5 tetes/kg/mnt
B. Terapi
1. obat anti sekresi : Asetosal, 25 mg/hari dengan dosis minimal 30 mg
klorpromazine 0,5 1 mg / kg BB/hari
2. onat anti spasmotik : Papaverin, opium, loperamide
3. antibiotik : bila penyebab jelas, ada penyakit penyerta
III.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diare atau output
berlebihan dan intake yang kurang
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan
skunder terhadap diare.
3. Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi skunder terhadap
diare
4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan frekwensi diare.
5. Resiko tinggi gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan BB menurun terus
menerus.
6. Kecemasan anak berhubungan dengan tindakan invasive
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN
-

1. Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan b/d
dengan diare atau
output berlebihan
dan intake yang
kurang

Kebutuhan nutrisi
terpenuhi, dengan
kriteria :

2. Perubahan cairan
dan elektrolit b/d
output berlebihan,
ditandai :
O : - Muntah,
sepsis, syok

Cairan dan elektrolit


terpenuhi

3. Hipertermi b/d
proses penyakitnya,
ditandai dengan:

Suhu tubuh normal ( 36 - Observasi serta pertahankan suhu


37,2 o C )
tubuh tetap stabil
- Berikan kompres dengan air

- Porsi makan habis


- BB naik/stabil

Beri ASI/PASI secara adekuat


Timbang BB setiap hari
Kolaborasi pemasangan NGT
Kolaborasi pemberian IVFD

- Ukur intake dan output


- Kolaborasi pemberian terapi
IVFD dan elektrolit
- Kaji adanya syok septol : nadi
lemah, hipotensi, akral dingin
- Kaji status hidrasi : turgor,
perfusi perifer dan penurunan BB

DO:
Suhu > 37,2 o C

hangat setiap 4 jam sekali


- Gunakan pakaian tipis dan
menyerap keringat

4. Resiko tinggi
terjadi kerusakan
integritas kulit b/d
imobilisasi dan
aktifitas menurun,
ditandai dengan:
DO:

- Bila kesadaran compos mentis,


berikan cairan secara adekuat
- Usahakan lingkungan yang
nyaman dan tenang dengan
memperhatikan suhu ruangan
- Jelaskan pada orang tua efek dari
suhu tinggi
- Kolaborasi dalam pemberian anti
piretik dan pemeriksaan darah
lengkap
- Rubah posisi tidur , miring
kiri/kanan setiap 2 jam sekali
- Ganti popok setiap bayi BAB
atau BAK
- Jaga kebersihan inkubator
- Beri pelembab pada area yang
tertekan dan area anal..

-Pasien bedrest
- Pasien Diare

Kerusakan integritas
kulit tidak terjadi selama
perawatan, dengan
kriteria:
- Tidak ada tanda-tanda
kulit merah
- Kulit tampak merah
- Kelembaban positif

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN


PADA PASIEN DENGAN NEC
(NECROTIZING ENTEROCOLITIS)

1.

Pengertian
NEC adalah salah satu penyakit yang dapat mengenai bayi prematur dalam mingguminggu pertama kehidupan. Necrotizing berarti jaringan yang mati, entero merujuk
ke usus halus, colo merujuk kepada usus besar, dan itis berarti peradangan.
NEC melibatkan infeksi dan peradangan yang menyebabkan kerusakan usus atau bagian
dari usus. NEC mengenai satu dari 2.000-4.000 kelahiran atau antara 1-5% kasus di
NICU
(unit
perawatan
intensif
bayi
baru
lahir).
NEC biasa terjadi dalam 2 minggu usia bayi, setelah pemberian susu dimulai. Sekitar
10% bayi berat <1.500 gram mengalami NEC. Bayi prematur memiliki usus yang belum
berfungsi sempurna yang sensitif terhadap perubahan aliran darah dan rentan terhadap
infeksi. Bayi prematur dapat mengalami kesulitan dengan sirkulasi darah, oksigen dan
pencernaan sehingga meningkatkan kemungkinan mengalami NEC.

2.

Penyebab
Penyebab pasti NEC tidak diketahui, tetapi beberapa teori berusaha menjelaskan.
Kemungkinan dipikirkan jaringan usus bayi prematur masih lemah dengan sedikitnya
aliran darah dan oksigen dan saat proses pencernaan dimulai, makanan bergerak
sepanjang usus, bakteri yang normal berada di usus dapat masuk dan merusak dinding
jaringan usus. Kerusakan usus yang terjadi dapat mempengaruhi sedikit bagian dari usus
atau dapat semakin berat dan melibatkan bagian usus lebih luas.
Bayi tidak dapat untuk melanjutkan proses makan (susu) dan tampak sakit bila bakteri
terus menyebar sepanjang dinding usus dan kadangkala masuk ke aliran darah. Dalam
kasus NEC yang berat dapat terjadi lubang di usus (perforasi) yang membuat bakteri
keluar dari usus dan dapat menginfeksi rongga perut. Karena sistem kekebalan tubuh bayi
yang belum matang maka dengan pengobatan yang cepat pun NEC dapat mengakibatkan
komplikasi yang serius. Menurut ahli faktor lainnya yang dapat meningkatkan risiko NEC
adalah pembuatan formula, kecepatan pemberian formula atau belum matangnya

membran mukosa dari usus. Bayi dengan ASI eksklusif juga dapat mengalami NEC tetapi
dengan risiko lebih rendah. Teori lainnya adalah bayi yang mengalami kesulitan dalam
proses kelahiran dengan gangguan suplai darah dan oksigen ke saluran cerna dan NEC
dapat terjadi. Bayi dengan jumlah sel darah merah di atas normal (polycytemia) memiliki
risiko lebih tinggi untuk terkena NEC. Sel darah merah yang terlalu banyak menyebabkan
darah mengental dan mengurangi suplai oksigen ke usus

3.

. Tanda dan Gejala


Gejala dari NEC dapat menyerupai gangguan pencernaan lainnya, meliputi :
Malas makan (susu)
Penurunan bunyi usus
Perut membuncit dan tegang
Muntah kehijauan
Kemerahan di perut
Peningkatan tinja, atau pengurangan jumlah tinja
Tinja berdarah
Tanda NEC lainnya yang tidak khas termasuk henti napas, denyut jantung rendah, diare,
tidak responsif, suhu tubuh yang naik turun.

4.

Diagnosis dan tatalaksana


Diagnosis NEC biasanya dikonfirmasi dengan adanya pola gas yang abnormal dalam
usus dari pemeriksaan rontgen. Gambaran bubbly dari gas di dinding usus, vena besar
di
hati,
atau
adanya
udara
di
luar
usus
dalam
rongga
perut.
Sebagian besar bayi dengan NEC ditatalaksana secara medis dan gejala menghilang tanpa
pembedahan. Tatalaksana mencakup :

puasa

Selang hidung-lambung untuk mengeluarkan udara dan cairan dari usus dan lambung

Cairan melalui infus untuk memberikan cairan dan nutrisi

Antibiotik untuk infeksi

Pemeriksaan berkala dan foto rontgen perut

Ukuran lingkar perut bayi diperiksa dan diperhatikan seksama, pemeriksaan darah berkala
juga dilakuka untuk menentukan ada atau tidak bakteri. Tinja diperiksa untuk
menentukan ada darah atau tidak. Jika perut membesar dan mengganggu proses
pernapasan maka oksigen tambahan atau alat bantuan pernapasan (ventilator) dapat
digunakan.
Jika bayi memberikan respon perbaikan maka bayi dapat kembali diberikan makanan
(susu) dalam 72 jam, meskipun dalam banyak kasus pemberian makan ditunda dan
antibiotik diberikan untuk7-10 hari. Jika terdapat lubang pada usus (perforasi) maka
pembedahan dilakukan.
Sebagian besar bayi yang mengalami NEC dapat pulih dan tidak mengalami gangguan
dalam pencernaan. Pada beberapa kasus, jaringan parut dan penyempitan usus dapat
terjadi dan menyebabkan komplikasi. Masalah lain dapat berupa gangguan penyerapan
zat makanan, hal ini sering terjadi pada bayi yang mengalami pembedahan karena NEC
dan ada bagian usus yang dipotong.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan b/d
gangguan pada
usus
2. Perubahan cairan
dan elektrolit b/d
output berlebihan,
ditandai :
O : - Muntah, diare,
sepsis, syok

3. Hipertermi b/d

TUJUAN
Kebutuhan nutrisi
terpenuhi, dengan
kriteria :
- Diit sesuai kebutuhan
- BB naik/stabil
Cairan dan elektrolit
terpenuhi

RENCANA TINDAKAN
-

Beri ASI/PASI secara adekuat


Timbang BB setiap hari
Kolaborasi pemasangan NGT
Kolaborasi pemberian IVFD

- Ukur intake dan output


- Kolaborasi pemberian terapi
IVFD dan elektrolit
- Kaji adanya syok septol : nadi
lemah, hipotensi, akral dingin
- Kaji status hidrasi : turgor,
perfusi perifer dan penurunan BB

Suhu tubuh normal ( 36 - Observasi serta pertahankan suhu

proses penyakitnya,
ditandai dengan:
DO:

37,2 o C )
-

Suhu > 37,2 o C

4. Resiko tinggi
terjadi kerusakan
integritas kulit b/d
imobilisasi dan
aktifitas menurun,
ditandai dengan:
DO:
-Pasien bedrest

Kerusakan integritas
kulit tidak terjadi selama
perawatan, dengan
kriteria:
- Tidak ada tanda-tanda
kulit merah
- Kulit tampak merah
- Kelembaban positif

tubuh tetap stabil


Berikan kompres dengan air
hangat setiap 4 jam sekali
Gunakan pakaian tipis dan
menyerap keringat
Bila kesadaran compos mentis,
berikan cairan secara adekuat
Usahakan
lingkungan
yang
nyaman dan tenang dengan
memperhatikan suhu ruangan
Jelaskan pada orang tua efek dari
suhu tinggi
Kolaborasi dalam pemberian anti
piretik dan pemeriksaan darah
lengkap
Rubah posisi tidur , miring
kiri/kanan setiap 2 jam sekali
Ganti popok setiap bayi BAB
atau BAK
Jaga kebersihan inkubator
Beri pelembab pada area yang
tertekan

Anda mungkin juga menyukai