Anda di halaman 1dari 14

CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

NO
1
2
3

STD/EP DOKUMEN
Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
1
Panduan Pelayanan Kerohanian
1.1

SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian

1.2

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan
privasi pasien (cek RM) cek general consent)

1.3
4

Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik
SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien

1.4

Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di
dalam atau di luar RS

1.5

2

2.1

2.1.1

2.2

2.3

Dokumen implementasi :
 Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan
tindakan kedokteran
Dokumen:
 Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
Dokumen:
 Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
 Panduan penolakan resusitasi (DNR)
 SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi

YA
V
V
V

TDK

v

KETERANGAN

keluhan.5 3  Panduan manajemen nyeri  SPO asesmen nyeri  SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri  Panduan pelayanan pasien tahap terminal  SPO pelayanan pasien tahap terminal Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis  Panduan penyelesaian komplain.4 2.2.4  Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran  Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed 6. konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga  SPO penyelesaian komplain. konflik atau perbedaan pendapat 4  * 7.1 consent  Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi 7.2 kedokteran  Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan 6. keluhan.4.3 umum (general concent)  Dokumen:  Formulir persetujuan umum  Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent 6. termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien . pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial  Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan penelitian.1 termasuk rencana pengobatan  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP Dokumen rekam medis  Penetapan DPJP  Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP  Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan 6.1 Dokumen:  Formulir pemberian informasi Formulir persetujuan mengikuti penelitian  Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian. pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial * Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak 5 dan tanggung jawab pasien  Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien  Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran 6  Daftar tindakan yang memerlukan informed concent Dokumen informed consent  Formulir persetujuan/ penolakan  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi 6.

8  Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinis Dokumen:  Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan dalam penelitian klinis  Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis *Untuk RS Pendidikan 9  SK Komite /panitia etik penelitian  Kebijakan. Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian  Program kerja komite etik penelitian *  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ  Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya  Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ Dokumen:  Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi  Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal Bank Mata) * 10 11  Bukti pengawasan penelitian * .

Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI 1. CV IPCN/ICN 3. Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS : • Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan menghadapi Emerging Infectious Disiesae) 2011 • Pedoman surveilans infeksi • Pedoman manajerial PPI • Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS • Pedoman PPI di ICU • Manajemen linen RS • Pedoman Sanitasi RS • Pedoman hand hygiene WHO • Pedoman PPI utk Tb Program PPI  sesuai Iptek terkini 2. Ada house keeping sbg anggota Komite PPI 6. Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI 5. Uraian tugas IPCN/ICN 1.CEK LIS DOKUMEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI STD PPI 1 PPI 2. Program PPI  sesuai peraturan perundangan yg berlaku 4. SK Penetapan IPCN/ICN 2. EP DOKUMEN 1. Program PPI  sesuai diakui pedoman praktik yg 3. Komite PPI dan Tim PPI Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI  notulen rapat dng anggota PPI 3 2. Ada perawat sbg anggota Komite PPI 4. Ada dokter sbg anggota Komite PPI 3. Program PPI  sesuai standar sanitasi RS Y/T REKOMENDASI .

Program PPI untuk pasien 2. . evaluasi/analisis 3. HAP. pembuangan sampah. Program sesuai dng kondisi RS 1. lihat sasaran program  area pengunjung merupakan sasaran program 1. laundry & linen. Risk Asesmen untuk sterilisasi. ada kegiatan surveilance 4. penggunaan peralatan re-use. Pneumoni SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD. Anggaran untuk PPI  diklat. RTL hasil analisis data surveilance 4.  Strategi penurunan risiko (risk manajemen) pemberian terapi cairan & obat IV  SPO praktik menyuntik yg aman  SPO praktik untuk lumbal punksi 3. ada investigasi outbreak 5. Program PPI. ICRA setahun sekali 1. ISK. Program PPI untuk tenaga kesehatan 3. Program PPI.1 PPI 6 1. Program PPI sesuai pedoman Kemkes 6. flebitis dan dekubitus SPO tentang skrining dan penanganan MRSA SPO Surveillance dan KLB PPI 7 2. Program PPI. Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV 2. Kebijakan surveilance di RS Kebijakan penanganan KLB Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO. Hasil surveilance. lihat sasaran program  area pelayanan merupakan sasaran program 2. ISK. IADP. lihat sasaran program  area staf merupakan sasaran program 3. VAP. pembuangan benda tajam dan jarum. IPCN & IPCLN cukup 2. APD. desinfektan 3. Sistem manajemen Data (on-line atau manual) 1. Program PPI.PPI 4 PPI 5 PPI 5. Sasaran di program terukur (indikator nya jelas) 7. IDO. Program PPI.

sterlisasi alat yang di re-use PPI 7.4 3. Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa 2. Kebijakan dan prosedur penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah 3.3 PPI 7.pelayanan makanan dan permesinan. persiapan memasak.1. penyimpanan makanan untuk test bila terjadi outbreak 2. distribusi. Panduan Sterilisasi RS 3. Hasil monitoring/audit oleh IPCN 1. pada waktu ada renovasi PPI 7. penanganan peralatan makan pasien. 1.5 PPI 8. Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan laundry dan linen oleh IPCN 1. pemasakan.1 PPI 7. Panduan manajemen laundry dan linen 4. Pelaksanaan ICRA 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum 2. Kebijakan permesian dan prosedur pengontrolan Hasil kegiatan pengintrolan permesinan PPI 7. Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari penerimaan bahan. decontaminasi.1 1. Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN 1. Panduan Sterilisasi RS 2. penataan. Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk PPI 1. penyimpanan. Kebijakan peralatan single use yang di reuse SPO pencucian. Bukti kegiatan/laporan 4. Kebijakan kewaspadaan isolasi • Kebersihan tangan • Penggunaan APD . ICRA untuk renovasi/demolisi 2. MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator 3.2 PPI 7. Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh 2.

Hasil analisis data surveilance  PPI 6 2. 1.2 PPI 10. - 6. RTL dari hasil analisis data surveilance  PPI 6 . Buku hand hygiene WHO 1.3 2. Kebijakan penempatan immunosuppressed pasien yang 3.1 PPI 10. Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang tekanan negatif tidak ada. Kegiatan surveilance dan profil indikator 2. Hasil analisis data surveilance  PPI 6 1.• Peralatan perawatan pasien • Pengendalian lingkungan • Pemrosesan peralatan penatalaksanaan linen • Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan • Penempatan pasien. Program PMKP Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan Komite PPI PPI 10. Hasil analisis data surveilance  PPI 6 3. misalnya di IGD 4. Hasil audit kepatuhan penggunaan audit oleh IPCN 3. Hasil analisis data surveilance  PPI 6 1. Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN 5. • Hygiene respirasi/etika batuk • Praktik menyuntik yang aman • Isolasi dengan dugaan emerging disease pasien dan Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease PPI 9 PPI 10 2. Kebijakan APD di setiap unit kerja 2. Kebijakan dan prosedur cuci tangan 4. Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius. SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease 5. Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite PPI 1.

Laporan PPI ke kemkes 2. Feed back laporan dari Kemkes 1. RTL dari hasil analisis data surveilance  PPI 6 1. Program PPI  lihat PPI 5 Laporan kegiatan 2.2 1.PPI 10. Program diklat PPI utk pasien dan keluarga Laporan pelaksanaan kegiatan 4. Hasil analisis dengan membandingkan standar  lihat PMKP 4.4 3.5 PPI 10.4 PPI 10. Hasil analisis membandingkan data surveilance dng RS lain.6 PPI 11 2.4 2.4 1.  lihat PMKP 4. Program edukasi staf Laporan pelaksanaan kegiatan . Program diklat PPI untuk staf dan profesional lain Laporan pelaksanaan kegiatan 3.2 2. Program diklat untuk semua staf (orientasi dan penyegaran) tentang kebijakan. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1. prosedur dan praktik PPI Laporan pelaksanaan kegiatan 5. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.

CEK LIST DOKUMEN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA STD PPK 1 PPK 2 DOKUMEN  Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS  Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja tersebut/PKRS  RKA Rumah Sakit Program kerja unit kerja/PKRS Regulasi RS:  Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi yang memuat : a.1 PPK 3 PPK 4 PPK 5 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) Regulasi RS:  Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam Medis yang memuat pencatatan asesmen a) sampai dengan e) Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi Materi edukasi Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi PPK 6 Materi edukasi Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi Dokumen:  Materi edukasi kolaboratif  Sertifikat kompetensi Bukti pemberian edukasi Y/T KETERANGAN . Langkah awal asesmen pasien & keluarga b. Cara penyampaian informasi & edukasi yang efektif c. PPK 2. Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan.

.

tepat prosedur. dan penyimpanan obat high alert  Daftar obat-obatan high alert  Daftar Obat LASA/NORUM  Daftar elektrolit konsentrat 4 SKP 4  Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi. pemberian pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur. dan tepat pasien. lokasi. termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental  SPO penandaan lokasi operasi  Dokumen: Surgery safety Check list di laksanakan dan dicatat di rekam medis pasien operasi 5 SKP 5  Kebijakan / Panduan Hand hygiene  SPO Cuci tangan  SPO lima momen cuci tangan  Dokumen Implementasi:  Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan  Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan 6 SKP 6  Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh  Kebijakan langkah –langkah pencegahan risiko pasien jatuh  SPO pemasangan gelang risiko jatuh  Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh       YA v TIDAK KETERANGAN .CHECK LIST DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN v NO STD/EP DOKUMEN  Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien 1 SKP 1  SPO pemasangan gelang identifikasi  SPO identifikasi sebelum memberikan obat. pelabelan. mengambil darah/specimen lainnya. darah/produk darah.  Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif  SPO komunikasi lisan/ lisan via telp 2 SKP 2 3 SKP 3  Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal mencakup identifikasi.

Diambil minimal 10 staf secara sampling untuk memperagakan cuci tangan 2. Check list Peragaan: 1. Diambil minimal 10 Staf Keperawatan/dokter/Farmasis: Diminta memperagakan menerima perintah lisan/melalui telepon .

Laporan kegiatan b. ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di Rumah Sakit b. Rawat Gabung Ibu dan Bayi d.CEK LIST DOKUMEN MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS STD SMDGs 1 DOKUMEN  SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim PONEK  Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang : a. Pelaksanaan Rujukan Program :  Rencana Strategi  Rencana Kerja & Anggaran  Program Unit Kerja terkait  Pelatihan Tim PONEK SMDGs 2 Dokumen implementasi : a. Laporan kegiatan b. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi g. MoU Rujukan dengan RS Rujukan SMDGs 3 Acuan: Y/T KETERANGAN . Sertifikasi pelatihan PONEK c. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit c. Pelayanan VCT. IO. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus b. Pelaksanaan Rujukan Program :  Rencana Strategi  Rencana Kerja & Anggaran  Pelatihan Tim HIV AIDS  Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait Dokumen implementasi : a. Perawatan Metode Kangguru pada BBLR f. MoU Rujukan dengan RS Rujukan Notulen rapat  SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim HIV/AIDS  Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang : a. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS c. ART. PMTCT. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif e.

Pelaksanaan Rujukan Program :  Rencana Strategi  Rencana Kerja & Anggaran  Pelatihan Tim DOTS Dokumen implementasi : a. MoU Rujukan dengan RS Rujukan . Laporan kegiatan b. Sertifikasi pelatihan DOTS c. Pelayanan TB dengan Strategi DOTS b.  SK Direktur Rumah Sakit tentangPembentukan Tim DOTS TB  Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang : a.