of Urology, Area Vasta 4, ASUR Marche, Augusto Murri General Hospital, Fermo;
of Urology, Polytechnic University of Marche, Azienda OU Ospedali Riuniti, Ancona;
3 Institute of Urology, Dept. DETO, University of Bari, Italy;
4 Urinary Incontinence Unit, Division of Urology, Murri General Hospital, Fermo, Italy.
2 Institute
Summary
Introduction: Progressive changes in the bladder wall are observed in men with lower
urinary tract obstruction secondary to benign prostatic enlargement (BPE). The high
pressure discharge cause initially an increase in the proportion of smooth muscle (hyperplasia / hypertrophy of the detrusor) to changes in the advanced stages of bladder
decompensation (fibrosis), hyperactivity and decreased functional capacity. Early identification of bladder changes by noninvasive transabdominal ultrasound can move towards therapeutic choices that can prevent further organ damage in the bladder wall. Aim of our study is to
review ultrasound (US) parameters, that are considered reliable and reproducible, showing the
damage of the bladder wall.
Methods: We performed a literature review to detect US parameters according our aims. Our
clinical experience was evaluated in retrospective manner to detect feasibility and limitations of
these parameters in men with different degrees of bladder damage secondary to BPE.
Results: Measurement of the Bladder Wall Thickness (BWT) or Detrusor Wall Thickness (DWT)
by US is reliable, at least 3 measurements of the anterior bladder wall taken at a filling volume
of 250 ml. In particular, the DWT [thickness of the muscle hypoechoic between two layers
hyperechoic serosa and mucosa] is considered the best diagnostic tool to measure detrusor
hypertrophy using cut-off value > 2.9 mm in men. US derived measurements of bladder weight
(Estimated Bladder Weight, EBW) is another noninvasive tool for assessing bladder modifications in patients with Bladder Outlet Obstruction (BOO): cut-off value 35 gr. Technique for
measuring the BWT and EBW relies in conventional US 7.5-4 MHz or using the automatic system of calculation (BVM 6500 3.7 MHz). The variability of measuring intra-operator (4.6 to
5.1%) and inter-operator (12.3%) is acceptable. Also conventional US detects established signs
of bladder damage: diverticulosis, trabecolations in the bladder wall (pseudo-diverticula), calculi
and post-void residual urine (> 50cc). Furthermore the Intravescical Prostate Protrusion (IPP),
easy measured by transabdominal ultrasound, is strongly correlated to obstruction in men with
BPE (cut-off 12 mm). Measure, quantify and monitor the cervico-urethral obstruction in men
with symptomatic BPE is possible by non-invasively US the response of the bladder wall. Early
identification has the advantage of adopting therapeutic measures sufficient to prevent progression of bladder damage measuring DWT, EBW in addition to established US paremeters.
Conclusions: US derived measurements of DWT and EBW are reproducible and reliable.
Transabdominal US also detect established bladder damage such as diverticula, stones, PVR,
while IPP measurement seems to be correlated to BOO. US bladder parameters are considered
potential noninvasive clinical tools for baseline assessment of patients with BOO. In particular
noninvasive US parameters could be useful for longitudinal studies monitoring in men with
lower urinary tract obstruction secondary to BPE.
KEY WORDS: Prostatic hyperplasia; Urinary bladder; Urinary bladder neck obstruction; Ultrasonography;
Prostate.
INTRODUZIONE
La patologia ostruttiva delle basse vie urinarie secondaria ad ipertrofia prostatica (IPB) causa progressive modificazioni della parete vescicale (1, 2). Le elevate pressioni di svuotamento, dimostrate dallurodinamica, causano
inizialmente un incremento della quota di muscolo liscio
(iperplasia/ipertrofia detrusoriale) fino a modificazioni
per stadi avanzati di scompenso vescicale (fibrosi), iperattivit o diminuzione della capacit funzionale. Si definisce danno della parete vescicale la presenza di almeno
una delle seguenti condizioni: ipertrofia del detrusore (>
5 mm), fibrosi della parete vescicale, calcoli vescicali,
diverticolosi vescicale, pseudodiverticoli associati a trabecolazioni vescicali, residuo urinario post-minzionale
> 50 ml fino alla ritenzione urinaria.
Lipertrofia del detrusore vescicale pu essere dovuta sia
a ostruzione cervico-uretrale (ostruzione prostatica o
uretrale) che a iperattivit detrusoriale (sindrome vescica iperattiva) o vescica neurologica (1, 3).
Nellinquadramento diagnostico iniziale del paziente con
LUTS lipertrofia del detrusore pu avere quindi varie
cause (ostruzione, iperattivit detrusoriale, raramente
una causa neurologica). Negli uomini con sintomi
ostruttivi associati ad ingrandimento della prostata lipertrofia del detrusore un parametro che consente di
predire il grado di ostruzione cervico-uretrale se correlato con altri dati clinici (RPM, tracciato uroflussimetrico,
volume ghiandolare) (4). Lipertrofia del detrusore un
parametro da monitorare per valutare modificazioni
durante o dopo terapia medica (5). Lidentificazione precoce delle modificazioni vescicali indotte dallostruzione
cervico-uretrale pu orientare verso scelte terapeutiche
che possano prevenire la progressione del danno dorgano della parete vescicale.
Lo scopo del nostro studio quello di codificare e diffondere i parametri ecografici, oggi ritenuti riproducibili ed attendibili, che dimostrano le modificazioni della
parete vescicale in modo non invasivo.
Figure 1.
Macrosezione istologica con ipertrofia detrusore.
METODI
Figure 2.
Macrosezione istologica di vescica normale.
Figure 3.
Macrosezione istologica di vescica con modificazioni
fibrotiche ed ipertrofia del detrusore.
RISULTATI
Lo Spessore della parete vescicale (BWT)
Uno studio ha rilevato in una popolazione normale valori mediani 2.3 mm (IC 25-75: 1,8-2.7 mm), variabilit
9.8% (IC 25-75: 4,9%-14%). Correlazioni urodinamiche dimostrano una correlazione elevata (88%) con
patologia ostruttiva per valori BWT > 5 mm, valori compresi tra 3,1 e 5 mm rilevano ostruzione nel 37%. Valori
di BWT > 3,1 mm sono da considerare sospetti e anormali (6). Le limitazioni legate alla misurazione sono
legate a variabili che rendono disomogeni gli studi, pertanto la definizione di un cut-off non stato uniformemente accettato (7, 8).
Stima del peso vescicale
Il calcolo del peso vescicale (EBW, Estimated Bladder
Weigth) risente meno del grado di distensione vescicale ed
stato introdotto per rendere pi attendibile la stima ecografica (9). Si correla significativamente al grado di ostruzione cervico-uretrale (10). Il calcolo viene eseguito con la
seguente formula: SA BWT 0.957 g/ml peso specifico.
Il calcolo pu essere eseguito con sistema automatico o
con ecografia tradizionale.
Un recente studio ha analizzato con il sistema automatico
una popolazione di soggetti normali rilevando valori
mediani 48.5 gr (IC 25-75: 43,7-53), variabilit 7,9% (IC
25-75: 4-11%). Pertanto valori > 48 gr possono essere ritenuti anormali, utilizzando il sistema automatico
Bladderscanner (11, 12). Il calcolo eseguito con lecografia
tradizionale rileva valori di cut-off di 35gr (13). Di particolare interesse lo studio che misura il EBW prima e
dopo prostatectomia: EBW diminuisce significativamente
da 52.9 22.6 g a 31.6 15.8 g a 3 mesi dopo prostatectomia disostruttiva (14). Tale parametro identifica una
reversibilit delle modificazioni della parete vescicale
indotte dallostruzione dal BOO.
Miyashita et al. (15) hanno calcolato lEBW in uomini con
e senza ritenzione acuta di urina. Il 90% dei pazienti con
ritenzione aveva un valore di EBW a 35 gr rispetto al
41% senza ritenzione. Allanalisi multivariata, let e lEBW
si correlavano alla ritenzione urinaria. Inoltre un valore di
EBW > 35 gm era associato ad un rischio 13.4 volte maggiore di sviluppare ritenzione urinaria acuta. In uno studio
longituginale con limpiego di alfalitico per LUTS, lEBW
era 35 gr in circa la met degli individui (16).
La tecnica ecografica di misurazione
Si utilizza lecografia convenzionale con sonda addominale o lineare poste a livello sovrapubico con frequenze 9-4
MHz. possibile utilizzare un apparecchio automatico
ecografico che ha un particolare sistema di calcolo (BVM
65003.7 MHz scanner). Entrambi i metodi funzionano,
ma nel 2-14% dei casi il sistema automatico non consente un calcolo attendibile. La risoluzione inversamente
DISCUSSIONE
Il nostro studio esalta il ruolo dellecografia nella valutazione dei parametri vescicali che sono espressione della
modificazioni della parete vescicale in pazienti con diagnosi di BPO. Definiamo pertanto queste modificazioni
come danno dorgano, che pu essere sia reversibile che
irreversibile. Ad esempio lEBM diminuisce significativamente da 52.9 22.6 g a 31.6 15.8 g a 3 mesi dopo
prostatectomia (15).
I precedenti lavori pubblicati si sono concentrati sulla
accuratezza diagnostica dei parametri ecografici per la diagnosi non-invasiva di ostruzione cervico-uretrale come
alternativa allo studio urodinamico di pressione-flusso.
Invece, la nostra revisione si basa sul principio utilizzare i
Archivio Italiano di Urologia e Andrologia 2012; 84, 4
Figure 4.
A sinistra le stelle indicano le trabecolazioni della parete vescicale con pseudodiverticoli (freccie),
a destra la linea misura la protrusione prostatica intravescicale.
Figure 5.
Caso limite in cui si rileva un notevole spessore
della parete vescicale (linea) in paziente con ritenzione
acuta di urina e catetere a dimora (rombo).
Figure 6.
Macrosezione istologica di vescica con diverticolo vescicale
e ipertrofia colonnare del detrusore.
CONCLUSIONI
13. Naya Y, Kojima M, Honjyo H, et al. Intraobserver and interobserver variance in the measurement of ultrasound-estimated bladder weight. Ultrasound Med Biol 1998; 24:771-3.
I parametri ecografici di danno vescicale sono riproducibili, attendibili e non invasivi. Limplementazione nella
pratica clinica di tali parametri pu aiutare nella diagnosi precoce ed evitare una progressione del danno sulla
parete vescicale. Lopzione ecografica ci consentir di
eseguire studi di monitoraggio nei pazienti con ostruzione cervico-uretrale secondaria a IPB.
RINGRAZIAMENTI
REFERENCES