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La reanimacin cardiopulmonar y la atencin inicial

a las urgencias y emergencias peditricas


M. Garca Herreroa, R. Gonzlez Cortsb, J. Lpez Gonzlezb, FJ. Aracil Santosc
Urgencias de Pediatra. Profesora Asociada Universidad Alcal de Henares.
Hospital Universitario Prncipe de Asturias, Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
b
Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Infantil Gregorio Maran, Madrid. Espaa.
c
Servicio de Pediatra. Profesor Asociado Universidad Autnoma de Madrid.
Hospital Universitario La Paz, Madrid. Espaa.
a

Introduccin
La aplicacin temprana y adecuada de
las maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP) en pacientes en parada cardiorrespiratoria (PCR) y otras situaciones
de riesgo vital permite mejorar su pronstico; por ello resulta fundamental su
aprendizaje por parte de los profesionales
sanitarios.
En la poblacin peditrica el pronstico de la PCR es malo, con porcentajes
de supervivencia de entre el 0 y el 23%.
Se ha demostrado, sin embargo, que
tanto el tiempo transcurrido hasta el inicio de las maniobras de RCP bsica y
avanzada como la duracin y la calidad
de estas maniobras y los cuidados posreanimacin son los factores que determinan de una manera ms importante la

supervivencia y la calidad de vida tras


una PCR.
Si bien la labor principal del pediatra de
Atencin Primaria, en relacin con la
PCR, debe ir encaminada a su prevencin
(siendo esta la medida que ms vidas
puede salvar), es muy importante la capacitacin del personal mdico de Atencin Primaria para la realizacin de maniobras de RCP bsica y avanzada.

Conceptos de parada
cardiorrespiratoria y maniobras
de reanimacin cardiopulmonar1,2
La PCR es la interrupcin brusca e inesperada, y potencialmente reversible, de
la respiracin y de la actividad mecnica
del corazn. Dado que en los nios es infrecuente que la PCR se produzca de ma-

M. ngeles Garca Herrero, mgarciah.hupa@salud.madrid.org


Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relacin con la preparacin y publicacin de este artculo.

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nera repentina e inesperada, es muy importante reconocer de manera precoz los


signos clnicos que ponen de manifiesto
la existencia de un compromiso respiratorio y/o cardiocirculatorio para iniciar las
medidas de tratamiento adecuadas.
La RCP es el conjunto de maniobras
que permiten identificar la existencia de
una PCR y realizar una sustitucin de las
funciones respiratoria y circulatoria. Segn se emplee equipamiento especfico o
no definiremos la RCP como avanzada o
bsica. Se conoce como RCP bsica instrumentalizada aquella en la que se emplean dispositivos de barrera o en la que
se realiza ventilacin con bolsa autoinflable y mascarilla facial.

Reanimacin cardiopulmonar bsica


en Pediatra
La RCP bsica se compone de una serie
de maniobras que se realizan de manera
secuencial y cuyos fines son identificar
una situacin de PCR, activar el sistema
de emergencias y sustituir la funcin respiratoria y cardiocirculatoria del paciente
hasta la recuperacin o hasta el inicio de
la RCP avanzada.
La realizacin secuencial de dichas maniobras es muy importante, de modo que
no debe realizarse una maniobra hasta
que se ha ejecutado de manera correcta
la maniobra anterior.

Maniobras de reanimacin
cardiopulmonar bsica
1. Comprobar la seguridad del reanimador y del nio: antes de iniciar cualquier tipo de medidas de RCP debemos
asegurarnos que ni la victima ni el reanimador se encuentran en una situacin
peligrosa.
2. Comprobar la inconsciencia: se debe
comprobar la respuesta del nio ante estmulos tctiles y verbales adecuados para
la edad. En caso de sospechar una posible
lesin de la columna cervical se proteger
el cuello al realizar la estimulacin del paciente, evitando su movilizacin.
3. Pedir ayuda y colocar a la vctima: en
caso de existir otras personas en el lugar
se solicitar ayuda y la activacin, por su
parte, del sistema de emergencias mdicas
correspondiente. En caso de no haber
otras personas, si existe un solo reanimador se realizaran las maniobras de RCP
bsica durante un minuto antes de separarse del nio para activar el sistema de
emergencias mdicas. En caso de existir
dos o ms reanimadores, uno de ellos activar el sistema de emergencias mientras
que el otro, o los otros, continuarn con
las maniobras de RCP. Se movilizar al paciente siempre que su posicin inicial impida la realizacin de las maniobras de RCP.
4. Abrir la va area: para la apertura
de la va area se realizar la maniobra

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frente-mentn, salvo en aquellos pacientes en los que exista riesgo de una posible lesin cervical, a quienes se realizarn
la maniobra de subluxacin o la de traccin mandibular (figura 1).
5. Comprobar la respiracin: para
comprobar la existencia de una respiracin espontnea por parte del paciente
se valorar la existencia de movimientos
torcicos y/o abdominales (ver), se escuchar la existencia de ruidos respiratorios
(or), y se determinar la existencia de
aire exhalado (sentir). Para determinar la
existencia de respiracin emplearemos
como mximo diez segundos.
6. Ventilar: si no existe respiracin por
parte del paciente debemos iniciar las
maniobras de ventilacin (boca a boca, o
boca a boca y nariz segn se trate de un
nio mayor o de un lactante). Realizaremos, manteniendo la va area abierta,

cinco insuflaciones de rescate, comprobando un adecuado recorrido torcico.


7. Comprobar signos de circulacin
y/o existencia de pulso arterial central:
tras ventilar al paciente comprobaremos
la existencia de signos vitales (tos, movimiento o respiracin) y/o determinaremos la existencia de pulso arterial mediante palpacin. En caso de existir signos
de circulacin adecuada continuaremos
ventilando al paciente (12-20 veces por
minuto) hasta que recupere una respiracin espontnea y eficaz. Si no existen
signos de circulacin o el pulso arterial
central est ausente o su frecuencia es
menor a 60 latidos y existe prdida del
nivel de conciencia, ausencia de respiracin y mala perfusin, el reanimador proceder a sustituir la funcin cardiocirculatoria del paciente mediante la realizacin
del masaje cardiaco.

Figura 1. Traccin mandibular.

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8. Masaje cardiaco: para la realizacin


del masaje cardiaco se colocar al nio
sobre un plano duro, y se realizarn compresiones a nivel del tercio inferior del
esternn, por encima del apndice xifoides. Para ello, en los recin nacidos y lactantes se abrazar el trax del paciente
con las dos manos y se comprimir el trax con los dos pulgares, o bien se realizarn compresiones colocando el dedo
medio y anular en el tercio inferior del
esternn. En los nios mayores se realizarn compresiones sobre el tercio inferior
del esternn empleando el taln de la
mano. En ambos casos se emplear una
frecuencia de masaje de entre 100 y 120
compresiones por minuto. En lo sucesivo,
el/los reanimadores coordinarn el masaje con la ventilacin alternando 15 compresiones con dos insuflaciones (si solo

existe un reanimador puede emplearse la


relacin 30/2 con el fin de evitar la fatiga
durante la reanimacin) (figura 2).
9. Activacin del sistema de emergencias si no se ha realizado previamente:
cuando solo exista un reanimador este
realizar maniobras de RCP durante un
minuto antes de solicitar ayuda, con la
nica excepcin de una situacin de colapso sbito en sospecha de enfermedad
cardiaca en el cual se activar de manera
inmediata el servicio de emergencias.
10. Comprobacin de la eficacia de la
reanimacin: cada dos minutos se deben
interrumpir las maniobras de RCP durante unos segundos para comprobar si se
ha recuperado el pulso o si existen signos
de circulacin y respiracin espontneas.
Duracin de la reanimacin: se continuarn las maniobras de RCP bsica has-

Figura 2. Masaje cardiaco.


Descompresin
Compresin

1/3-1/2 la profundidad del trax

Caderas

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ta que el paciente recupere la circulacin


y respiracin espontneas, hasta que llegue un equipo cualificado para continuar
la reanimacin, hasta que el reanimador
se agote o exista peligro para su integridad fsica, o tras 30 minutos de RCP sin
obtener respuesta.

permitir observar el color de los labios o


la aparicin de secreciones en la va area
o vmito (figura 4).

Reanimacin cardiopulmonar
avanzada en Pediatra
Aislamiento de la va area

Reanimacin cardiopulmonar bsica


instrumentalizada en Pediatra
En la RCP bsica instrumentalizada se
emplearn dispositivos adicionales con el
fin de optimizar la reanimacin; para ello
se realizar la ventilacin con bolsa autoinflable y mascarilla facial.
En la RCP peditrica se emplearn las
bolsas autoinflables infantiles (500 ml) o
de adulto (1500 a 2 000 ml) que no dispongan de vlvula de sobrepresin o esta
pueda ser anulada; deben tener una bolsa
o tubo reservorio y estar conectados a
una fuente de oxgeno con un caudal de
15 lpm, para conseguir ventilar con fraccin inspiratoria de oxgeno en el aire inspirado (FiO2) cercanas al 100% (figura 3).
Para la ventilacin con bolsa mascarilla
se emplearn mascarillas de forma y tamao adecuados para la edad y que permitan un sellado hermtico alrededor de
la boca y la nariz. El borde debe ser de
silicona o con un manguito con cmara
de aire para lograr una mejor adaptacin.
Adems, deben ser transparentes, para

La permeabilidad de la va area durante la RCP es fundamental para permitir


una adecuada ventilacin y oxigenacin
del paciente, especialmente en la poblacin peditrica, en la cual la mayor parte
de las PCR tiene un origen respiratorio.
Las maniobras de apertura de la va area empleadas durante la RCP bsica
(maniobra frente-mentn y maniobras
de traccin y subluxacin mandibular en
los casos en los que se sospeche lesin
cervical), deben sustituirse por medidas
instrumentales ms eficaces en cuanto
sea posible.
La utilizacin de una cnula orofarngea permite evitar la cada de la lengua
sobre la faringe, permitiendo mantener
una va area abierta sin necesidad de
mantener la traccin del mentn. La cnula elegida debe ser de tamao adecuado, siendo la longitud equivalente a la
distancia entre los incisivos superiores y el
ngulo mandibular (figuras 5 y 6).
Con el fin de optimizar la permeabilidad de la va area, la utilizacin de son-

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Figura 3. Bolsas autoinflables.

das de aspiracin, flexibles o rgidas, de


distintos tamaos permite eliminar secreciones localizadas en va area superior.
La intubacin endotraqueal es el mtodo ms eficaz y definitivo para permeabilizar y aislar la va area. Adems, permite
la administracin de algunos frmacos

empleados durante la RCP, como la adrenalina. Durante la RCP, la intubacin se


realizar siempre por va orotraqueal. El
calibre (nmero) del tubo empleado depender de la edad del paciente (tabla 1):
en neonatos a trmino y lactantes menores de seis meses, se emplearn tubos de

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Figura 4. Ventilacin con bolsa y mascarilla.

3,5-4 mm, y en nios mayores, tubos


con un calibre segn la siguiente frmula: dimetro interno = 4 + (edad/4) mm.
La intubacin debe ser realizada por la
persona ms experta y debe emplearse el

menor tiempo posible, minimizando la


interrupcin de las otras maniobras de
RCP; para ello, la maniobra de intubacin
se iniciar solo cuando todo el material
necesario est preparado.

Figura 5. Cnulas orofarngeas.

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Figura 6. Tamao cnula orofarngea.

del tubo mediante la observacin de una


expansin simtrica de ambos hemitrax, una auscultacin bilateral simtrica y
la ausencia de distensin abdominal con
la ventilacin.
Existen dispositivos como la mascarilla
larngea que pueden ser una buena alternativa a la intubacin endotraqueal, presentando un aislamiento incompleto de
la va area pero siendo ms fcil su colocacin por parte de personas sin experiencia en intubacin (figura 7).

Material necesario para


la intubacin
Bolsa de ventilacin y mascarilla.
Sonda de aspiracin y fuente de vaco para aspiracin.
Tubo de tamao adecuado (y otro
de tamao inferior).
Laringoscopio.
Pinzas de McGill.
Fiador y lubricante.
Material para fijar el tubo.
Tras realizarse la intubacin endotraqueal se comprobar la posicin correcta

Tabla 1. Calibre del tubo endotraqueal (TET).


Edad/peso
(aos)

< 1 000 g 1 000- 2 000- RN-1a 1a 2a 3a 4a 5a 6a 7a


2 000 g 3 000 g

Tamao TET 2,5

3,5

3,5-4

4,5 4,5 5

8a 9a 10a 12a

5,5 5,5-6 6

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6,5 7

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Figura 7. Mascarilla larngea.

Accesos vasculares en la
reanimacin cardiopulmonar
peditrica
El establecimiento de un acceso vascular que permita la infusin de frmacos y
lquidos es imprescindible en la RCP
avanzada. Inicialmente, se intentar canalizar una vena perifrica gruesa, lo ms

prxima a la circulacin central y cuya


canalizacin no interfiera con el resto de
las maniobras de RCP (figura 8).
En caso de no ser posible la canalizacin tras tres intentos o 90 segundos se
canalizar una va intrasea sin mayor
demora (figura 9).

Figura 8. Acceso venoso perifrico.

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Figura 9. Va intrasea.

Frmacos en la reanimacin
cardiopulmonar peditrica
Tras la obtencin de un acceso vascular
en una situacin de PCR est indicada la
administracin de frmacos que ayuden
a obtener una recuperacin de la circulacin y respiracin espontneas. Los principales frmacos empleados en la RCP
peditrica son:
Adrenalina: es el principal frmaco
utilizado en la RCP peditrica, estando indicada su administracin en todas las PCR. La dosis es de 0,1 ml/kg
de la dilucin de 1 ml de adrenalina
1/1 000 con 9 ml de suero fisiolgico. Debe administrarse de manera
repetida, mientras se mantenga la
PCR, cada 3-5 minutos.
Bicarbonato sdico: se recomienda
administrar bicarbonato sdico en
todas las situaciones de PCR prolongada (> 10 minutos) y en aquellas
en las que exista acidosis metablica

documentada (pH < 7,10). La dosis


es de 1 mEq/kg y debe repetirse
cada diez minutos durante la reanimacin.
La administracin de lquidos intravasculares en la PCR peditrica esta indicada
en aquellos casos en los que exista una
actividad elctrica sin pulso y ante la sospecha de PCR producida o acompaada
de hipovolemia. Sern de eleccin las soluciones cristaloides, como el suero fisiolgico, y se emplearn en forma de bolos
de 20 ml/kg a pasar en bolo rpido.

Arritmias en la parada
cardiorrespiratoria peditrica
Es poco frecuente que la PCR en poblacin peditrica est causada por arritmias
salvo en pacientes cardipatas. Sin embargo, tanto la monitorizacin electrocardiogrfica como el tratamiento de posibles arritmias constituyen parte de la
RCP avanzada en Pediatra.

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Figura 10. Desfibrilacin.

El frmaco ms importante en el tratamiento de arritmias durante las maniobras de RCP es la amiodarona, estando
indicada en el tratamiento de taquicardias
ventriculares y supraventriculares refractarias a desfibrilacin. La dosis empleada
es de 5 mg/kg en bolo rpido repetida
cada cinco minutos hasta tres veces.
La desfibrilacin se emplea solo en pacientes con fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso, siendo en

estos casos el tratamiento de eleccin. La


energa empleada debe ser de 4 J/kg.
Para la descarga, deben emplearse palas
adecuadas para la edad del paciente y gel
conductor (figura 10).
Existen dispositivos desfibriladores semiautomticos (DESA) que son capaces
de reconocer y tratar arritmias desfibrilables en nios. Su uso en Pediatra debe
realizarse empleando atenuadores de
energa (figura 11).

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Figura 11. Desfibrilador semiautomtico (DESA).

Bibliografa
1. Lpez-Herce Cid J, Carrillo lvarez . Grupo
Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal, 5. ed.
Madrid: Publicacin de Libros Mdicos; 2006.

2. Biarent D. European Resuscitation Council


Guidelines for Resuscitation 2010 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation. 2010;81:136488.

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Anexo 1. Material imprescindible de un carro de paradas en Pediatra


Va area y ventilacin:
Sondas de aspiracin flexibles y rgidas
Cnulas orofarngeas: tamaos 00-5
Mascarillas de oxigenoterapia, con reservorio y de nebulizacin de varios tamaos
Balas de oxgeno y tubuladuras de conexin a fuente de oxgeno
Bolsas autoinflables de ventilacin con reservorio: peditrica y adulto
Mascarillas para ventilacin con bolsa: varios tamaos, con borde neumtico
Laringoscopio con hojas de distintos tamaos
Repuestos para laringoscopio: pilas y bombillas
Tubos endotraqueales: con y sin baln. 2,5/3/3,5/4/4,5/5,5/6/6,5/7/7,5/8
Fiadores de distintos tamaos
Lubricante
Pinzas de McGill
Circulatorio:
Cnulas de canalizacin intravenosa tipo Abocath: 24-14 G
Agujas intramusculares, intravenosas y subcutneas
Compresor
Agujas intraseas: 14-18 G
Sistemas de goteo
Jeringas: 1-2-5-10
Llaves de tres pasos y alargaderas
Tabla rgida de reanimacin
Otro material:
Proteccin espinal: collarines tipo Philadelphia
Sondas vesicales y bolsas colectoras
Mascarillas de quirfano, guantes estriles y batas
Clorhexidina acuosa y povidona yodada
Gasas y compresas estriles; vendas de gasa y elsticas
Esparadrapos: de tela y plstico
Sueros de lavado y agua bidestilada
Bisturs desechables
Sedas con aguja recta
Material para monitorizacin:
Desfibrilador semiautomtico externo (DESA) o monitor-desfibrilador: palas de adulto y de
nio. Cables y electrodos. Con posibilidad de imprimir
Gel conductor para desfibrilar
Monitor porttil: saturacin de oxgeno, electrocardiograma, frecuencia cardiaca
Electrocardigrafo
Tensimetro automtico porttil con manguitos de diferentes tamaos para toma de TA no
invasiva
Esfingomanmetro porttil y fonendoscopio
Medicacin que debe incluir el carro de parada:
Adrenalina (1:1 000)
Agua bidestilada

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Amiodarona
Atropina
Bicarbonato 1M
Sueros: NaCl al 0,9% (10 ml y 500 ml); suero glucosado al 50, al 10 y al 5%
Mascarillas larngeas (tamaos 1-4)
Otras medicaciones:
Medicacin para intubacin:
- Sedante: diazepam, midalozam (usados tambin en caso de crisis comicial)
- Relajante muscular: succinilcolina, vecuronio, etc.
Antdotos: flumacenilo; naloxona
Carbn activado
Desclorfeniramina
Metilprednisolona
Salbutamol solucin para respirador
Glucagn

c
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