04-05-2015

1.- A usted recin le diagnosticaron una enfermedad muy

rara, y el nico tratamiento posible por ahora es una ciruga.
usted asume el tratamiento?

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

2.- Usted es una persona que siempre ha tenido muy buen

fsico, pero ltimamente ha subido un poco de peso.. Una
persona conocida le dio un dato de unas inyecciones muy
buenas que le harn bajar de peso rpidamente.. Es un dato
seguro.. Un estudio demuestra que el 99% de las personas
que lo han recibido han bajado entre 3 a 4 kilos en 15 das.

E.U. PAMELA ESCOBAR

Epidemiloga
1

Los Estudios Epidemiolgicos

Temas de hoy..

Responden a la necesidad de informacin

cientfica.
Parten con una pregunta bien planteada.
Las consideraciones ticas son una condicin
fundamental.

Tipos diseos epidemiolgicos

Objetivo de la clase
Conocer los diferentes tipos y usos de los diseos
epidemiolgicos

04-05-2015

Aplicaciones

Tipos de Problemas

Situaciones epidmicas
Informacin para la toma de decisiones
Descripcin de los fenmenos de salud de una comunidad,
Identificacin de factores causales y de grupos particularmente
vulnerables, permitir controlar ese factor o a esa poblacin
Permiten hacer predicciones tanto de los problemas de salud
como de las necesidades de recursos
Historia natural de las enfermedades
Normalidad Anormalidad
Evaluacin de intervenciones tecnolgica
Lectura crtica de la literatura cientfica

De las personas
Biolgicos y Psicolgicos
Otros condicionantes o determinantes (Ej: NSE, educacin,
gnero, empleo, rea geogrfica)

De grupos humanos
Distribucin de las enfermedades
Promocin de Salud

Del ambiente
Fsico
Psicosocial

De la interaccin del hombre y su medio ambiente

5

Mtodos o Formas de Anlisis

Epidemiolgico

De qu depende la eleccin
del diseo del estudio?

Del problema que se desea estudiar

El tipo de hiptesis que se desea probar
Aspectos prcticos:

La observacin emprica
La modelacin de escenarios
Contrastacin o comparacin de
observaciones
La verificacin de hiptesis analticas o
experimentales

Disponibilidad de informacin
Recursos humanos, financieros, Organizacionales
y otros
Tiempo disponible

Aspectos ticos
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Entonces, hay varios puntos de

vista o tipos de diseo.....

Diseos de Investigacin
Clasificaciones
El investigador:

- Los individuos o las poblaciones

- Antes o despus del evento de inters
- Datos primarios o secundarios
- La observacin o el experimento

Pasivo
Estudios observacionales: mira lo que pasa en la realidad

Activo
Estudios experimentales: manipula la variable en estudio

Temporalidad de la observacin:
Transversal
Lo que ocurre aqu, ahora (ej. PREVALENCIAS).

Longitudinal
Hacia delante: PROSPECTIVO (ej. COHORTES).
Hacia atrs: RETROSPECTIVO (ej. CASOS Y CONTROLES).
9

10

Diseos Epidemiolgicos
segn Temporalidad
La Lnea del Tiempo

Quin estuvo expuesto / a qu?

Enfermos
No Enfermos

Transversal
PREVALENCIA
ECOLOGICO

Longitudinal / Retrospectivo
CASOS Y CONTROLES

Dnde se coloca el investigador?

Longitudinal / Prospectivo
COHORTES Y EXPERIMENTALES
quines enferman / siguen sanos?

Expuestos
No Expuestos
11

12

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Tipos de estudios en
epidemiologa

Epidemiologa descriptiva

Epidemiologa descriptiva
Epidemiologa analtica

Reporte de caso
Serie de casos
Estudios de prevalencia transversales
Estudios de incidencia o longitudinales

Correlacionales
Ecolgicos

13

Descripcin epidemiolgica
TIEMPO: Tendencias, estacionales,
anuales
LUGAR: rea geogrfica
PERSONA: Caractersticas demogrficas
estilos de vida

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Estudios de Prevalencia
Estudios de Incidencia

Estudios Observacionales

15

16

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Para qu?
Conocer la magnitud de un problema.
Conocer un problema de salud y las
caractersticas de los grupos que lo padecen.
Datos necesarios para planificar en salud.

Estudios Ecolgicos

NO APORTAN CAUSALIDAD
IDENTIFICAN FACTORES PARA ESTUDIAR
HIPOTESIS

Estudios Observacionales

17

Para qu?

18

Ejemplos

Para identificar grandes tendencias.

Para comparar pases o situaciones cuando no
hay datos mas desagregados.

ndice COP, despus de la fluoruracin del

agua
Enfermedades respiratorias y contaminacin
ambiental

No se aplican al individuo.
Datos no son primarios ni tienen
igual origen.
19

20

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Diseos Epidemiolgicos
segn Temporalidad

ventajas

Quin estuvo expuesto / a qu?

Econmicos
Rpidos
Permiten plantear hiptesis

Enfermos
No Enfermos

Transversal
PREVALENCIA
ECOLOGICO

Longitudinal / Retrospectivo
CASOS Y CONTROLES
Longitudinal / Prospectivo
COHORTES Y EXPERIMENTALES
quines enferman / siguen sanos?

Expuestos
No Expuestos
21

22

Epidemiologa analtica
ESTUDIOS
OBSERVACIONALES NO
EXPERIMENTALES

COHORTES
CASOS Y CONTROLES

Objetivo Gral:

EXPERIMENTALES

ENSAYOS CLINICOS
CONTROLADOS
ENSAYOS DE CAMPOS
ENSAYOS
COMUNITARIOS DE
INTERVENCION

Conocer al asociacin entre el hbito de estudiar 2

horas diarias y las notas que tiene los alumnos

23

24

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Estudios de cohortes
(Longitudinales, incidencia,o prospecvtivos)

Estudios de Cohortes

Tiempo
Direccin del Estudio

Enfermos
Expuestos

Estudios Analticos

No Enfermos
Poblacin

Gente Sana
Enfermos

No Expuestos

No Enfermos
25

26

Estudio cohorte

Estudio de cohorte

EL PUNTO DE PARTIDA ESTA CONSTITUIDO POR LA

EXPOSICION AL FACTOR EN ESTUDIO
LOS SUJETOS SON SEGUIDOS HACIA EL FUTURO
PROPORCIONA INCIDENCIA, RIESGOS DE MORBILIDAD Y
MORTALIDAD

VENTAJAS:
Se conoce con exactitud la poblacin en riesgo y la no expuesta
Los sujetos son estudiados por tiempo preestablecido, con
criterios uniformes, es posible disminuir o eliminar el sesgo y
variables confundentes
Incidencia
Riesgo relativo
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DESVENTAJAS:

Sesgo al diagnosticar la enfermedad

Tamao muestra mayor
>Tiempo de observacin
Alto costo
Aburrimiento y cambio del equipo
investigados

investigador

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Riesgo relativo

Estudio de cohorte.
Ejemplo

Mayor probabilidad de ocurrencia de un dao

en los expuestos versus los no expuestos

ESTUDIO DE UNA COMPAA DE SEGUROS

SOBREVIDA EN INDIVIDUOS PESO NORMAL Y
OBESOS
ENFERMEDAD

OBESOS

NORMALES

OBESOS /NORMALES

TASA *100.000 HBTS

ACC.VASCUL
ARES
CADIOPATIAS
DIABETES
ACCIDENTES

INC. EXPUESTO
INC. DE NO EXPUESTO

RIESGO RELATIVO

171

70

2.4

129
118
86

80
16
60

1.6
7.4
1.4
29

30

Estudio de cohorte
ejemplo

Riesgo atribuible
Mayor riesgo que tiene una cohorte
asociada al factor de exposicin.
INC.EXPUESTO INC NO EXPUESTO=
INC.EXPUESTOS

31

EXPUESTOS NO
RIESGO
EXPUESTOS RELATIVO

RIESGO
ATRIBUIBLE

MORTALIDAD
OBESOS
14.7

MORTALIDAD
PESO NORMAL 14.7 / 8.5 =1.73
8.5

(14.7 - 8.5)
14.7
=42%

CANCER DE
MAMA
USUARIAS DE
GESTAGENOS
2

CANCER DE
MAMA NO
USUARIAS

( 2 - 2.53)
2
= - 26%

2 / 2.53 = 0.79

2.53
32

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Medidas de Riesgo

Tasas de Incidencia
Riesgo Relativo
Riesgo Atribuible
Riesgos Poblacionales

Estudios de Casos y Controles

Estudios Analticos

SIMILAR A UN EXPERIMENTO, PERO NO HAY

INTERVENCION!
33

34

Estudios casos y controles

retrospectivos

Conocer los factores asociados a

Compara la frecuencia de algn antecedente,

caracterstica o atributo en dos grupos.
Uno de enfermos con la patologa que se
investiga y otro que no presenta la
enfermedad.
Los grupos quedan definidos por la presencia
o ausencia de la variable dependiente,
comparando en ellos las caractersticas del
estudio, variables independientes.
35

36

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Casos y Controles

Estudios casos y controles

Tiempo

Metdica:
Definicin de caso, correcta seleccin de los
controles

Direccin del Estudio

Expuestos
No Expuestos

Casos:
los enfermos

Medicin hecha a ciegas tanto en los casos como los

controles

Poblacin
Expuestos

Controles:
Gente sana

No Expuestos
37

38

Estudios casos y controles

VARIABLE INDEPENDIENTE VARIABLE DEPENDIENTE

ANALISIS DE LOS RESULTADOS

Compara la tasa de exposicin de los casos con
la tasa de exposicin de los controles
VARIABLE INDEPENDIENTE
EXPUESTOS
NO EXPUESTOS
TOTAL

Uso estrgenos
Sin estrgenos
TOTAL

1.
2.

VARIABLE DEPENDIENTE
CASOS
CONTROLES
a
b
c
d
a+c
b+d

Ca endometrio

sin cncer

55 ( a)
128 ( c)
a+c

19 ( b)
164 ( d)
b+d

Proporcin de expuesto en los casos = a/a+c

Proporcin de expuesto en los controles = b/b+d
Si 1 es > que 2 ver significacin estadstica
x2

Razn de disparidades, razn de productos cruzados

RD=a x d
55 x 164 =3.71
bxc
19 x 128
39

40

10

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Casos y controles
Si se cumple la hiptesis planteada se espera encontrar mayor
nmero de individuos en las celdas a ( personas con la
enfermedad y antecedente de exposicin) y la celda d ( sujetos
sanos y no expuestos)
RD =1 no hay asociacin
RD< 1 La exposicin es mas frecuentes entre los sanos la
presencia del factor se asocia con menos riesgo de enfermar,
factor protector
RD>1 Asociacin entre las variables, con mayor frecuencia de
exposicin entre los enfermos, el factor se asocia con mayor
riesgo de enfermar

VENTAJAS:
Bajo costo, mas rapidez en obtencin de
resultados
Prevalencia de enfermedad es baja
Se usa en enfermedad con historia natural muy
lenta
PRINCIPAL UTILIZACION: Confirma la observacin
de asociaciones encontradas en estudios
descriptivos o de prevalencia

41

Casos y controles

42

Casos y controles

DESVENTAJAS:
Establece existencia de asociaciones entre
variables independientes y dependientes pero
no la cronologa.
En general se basa en informacin retrospectiva,
registros o relatos de los encuestados, los casos
recuerdan mas eventos que los controles.
Debe ser ciego para no influir en los resultados

EJEMPLOS
recin nacidos
congnitas

con y sin malformaciones

virosis durante el embarazo

personas con o sin bronquitis crnica

habito de fumar

43

44

11

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Medidas de Riesgo

Odds Ratio
Solo es un estimador del Riesgo Relativo

Estudios Experimentales

45

Estudios Experimentales

46

Medidas de riesgo

Estudio prospectivo,
Uno de los grupos es sometido a una accin
planeada que llamamos intervencin del
investigador, mientras el otro grupo sirve
como control.
La diferencia entre ambos permiten estimar el
significado
del
agente
introducido
experimentalmente.
47

Tasas de incidencia
Riesgos relativos
Riesgos atribuibles
EL ESTANDAR IDEAL ,
PUES SE ESPERA QUE EL EVENTO OCURRA

48

12

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Estudios Experimentales

Estudios Experimentales

Grupo Control y experimental

Asignacin Aleatoria
Ciego
Tamao Muestral Adecuado

Principales tipos:

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Restricciones del Enfoque

Experimental

1.-Estudio de agente sospechoso de producir

enfermedad raro y generalmente con animales
2.-Ensayos de eficiencia en procedimientos
3.-Ensayos de eficiencia de procedimientos
teraputicos y preventivos
4.- Ensayos de procedimientos de exploracin
clnica
5.- Ensayos de sistemas o programas de atencin de
salud

50

Acceso Restringido a las

Poblaciones
Utilizacin de Muestras

Consideraciones ticas
Acceso a las Poblaciones

Aleatorias
Representativas
De tamao adecuado, considerar perdidas

Uso de Muestras

Costo

Inferencia a la poblacin de origen

51

52

13

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Ensayo Clnico Controlado

Estudios Experimentales
Estudia un nuevo protocolo preventivo o
teraputico
El resultado final del estudio puede ser la
reaparicin de la enfermedad o su
recuperacin
Examina efectos adversos
Comprueba hiptesis causales

Ensayos Clnicos Controlados

Prueba de Campo
Ensayos comunitarios o de intervencin

53

Ensayo Clnico Controlado

Poblacin en Estudio

No elegibles

Potenciales
Participantes

Definidos por
Criterios de
Seleccin

(no cumplen criterios

de seleccin)

Invitacin a
Participar

No Partipantes

Participantes
Grupo
Tratamiento
Asignacin
Aleatoria

Grupo Control
55

54

Prueba de campo
Estudia poblacin sana, supuestamente expuesta a
un riesgo
La recoleccin de la informacin se realiza en la
comunidad.
Se estudia el ambiente epidemiolgico natural
Generalmente tiene una hiptesis de tipo
preventivo
Gran inversin logstica y financiamiento.
Permite evaluar o medir intervenciones sin tener
que buscar enfermedades como resultado final
56

14

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Estudios Cuasi Experimentales

Ensayos comunitarios

Prueba de campo

Prueban una hiptesis

Tienen un grupo experimental y uno de control,
estas son comunidades
Se elige la comunidad por conveniencia, no hay
asignacin aleatoria
Son adecuados para probar hiptesis de
intervencin educativas
Evalan gestin, organizacin atencin mdica
Enfermedades crnicas asociados a estilos de vida

Ejemplos.
Efectividad de vacuna polio
Efectividad vacuna rubola

57

58

Que estudio podemos hacer?

Conocer el efecto que tiene la contaminacin
por plaguicida y el aborto
como podramos resumir ?
Conocer los factores asociados a Ulcera
venosa
Identificar la eficacia de la vacuna de la
felicidad.
59

60

15

04-05-2015

Ventajas y Desventajas
Estudios Epidemiolgicos
Ventajas

Desventajas

Gran validez externa

til para generar hiptesis nuevas
Puede ser mas corto, menos, mas
simple

Sin relacin temporal entre las

variables
Sesgos de seleccin (deja fuera
enfermedades agudas o graves)

Ecolgicos

No tan largo, menos caro, menos

complejo
til para generar hiptesis nuevas

No permiten analizar causalidad

Falacia Ecolgica es un problema

Cohortes

Tasas de Incidencia / Riesgo

Relativo (medida de la fuerza de
asociacin)
Temporalidad evidente
Bueno en Factores de Riesgo de
baja prevalencia

Largos y caros (prospectivos)

Estudia solo factores de riesgo
definidos al comienzo
Seguimiento y Prdidas son
problema
No sirve en enfermedades de baja
frecuencia

Prevalencias

61

Casos y
controles

Ventajas

Desventajas

No tan largo
Puede estudiar varias
exposiciones y determinantes
(fac. de riesgo) a la vez
til en enfermedades de baja
frecuencia y larga induccin

Sesgos (memoria, seleccin de

controles)
Seleccin de controles es problema
Estudia solo una enfermedad a la
vez

Experimental Estndar para ensayos clnicos y Largo y costoso

es
de campo
Solo estudia variables intervenidas o
Gran validez interna
controladas por el investigador
Permite Inferencia causal
Seguimiento / Validez externa
limitada
tica
62

16