n Introduccin
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son una
de las entidades patolgicas ms frecuentes. Los datos epidemiolgicos indican unas prevalencias de entre el 1 y el
10%. Se ha sealado que el TCA se encuentra entre las 10
causas ms frecuentes de incapacidad entre mujeres1 y que
posee el ndice de mortalidad ms alto de todos los trastornos mentales.2
Durante los ltimos aos, se ha realizado un gran esfuerzo de investigacin en esta rea, dado el inters por disear intervenciones, establecer programas tiles de prevencin del trastorno y llevar a cabo una poltica eficaz de
informacin pblica, para lo que es esencial desarrollar los
conocimientos en este campo. Asimismo, la nosologa de
los TCA est lastrada por la falta de conocimientos causales
sobre el trastorno y centrada en el sntoma, lo que hace que
las clasificaciones actuales presenten problemas como la
dificultad para distinguir entre subgrupos, la falta de estabilidad diagnstica con frecuentes cambios de diagnstico
entre subtipos de trastorno alimentario y la elevada frecuencia de casos mixtos que han de ser clasificados como
trastorno alimentario no especificado.3
El estudio de los factores de riesgo en los TCA es especialmente problemtico, ya que los estudios de poblacin y
los estudios longitudinales solamente identifican un nmero limitado de casos. Dado que los trastornos alimentarios son cuadros clnicos complejos y, probablemente, de
etiologas distintas, el anlisis de estos factores se revela
como un desafo para la investigacin.4
n Factores hereditarios
n Estudios familiares
Se ha establecido que los familiares de primer grado de
pacientes con anorexia nerviosa tienen aproximadamente
un riesgo vital 10 veces mayor de sufrir anorexia nerviosa
que los parientes de pacientes no afectados.5 Adems, se ha
comprobado que la frecuencia de bulimia nerviosa es mayor en los familiares de pacientes anorxicos que en otros
grupos de comparacin, lo que sugiere que hay una coagregacin de los dos fenotipos de trastorno alimentario en familias.6 En un estudio de casos y controles, con una muestra de 152 pacientes con anorexia nerviosa pura, 171 con
bulimia nerviosa y 181 sin antecedentes psiquitricos, result que el riesgo relativo de los familiares de pacientes
con anorexia nerviosa de sufrir anorexia, corregido para la
edad, fue 11,4 veces mayor que en los controles. Respecto a
la bulimia nerviosa, los familiares tenan un riesgo de sufrir
bulimia 3,7 veces mayor que en los controles. Cuadros alimentarios ms leves de anorexia y bulimia nerviosas tambin presentaban una tendencia a la agregacin familiar,
aunque de menor magnitud. El estudio mostraba, adems,
que tanto la anorexia como la bulimia nerviosas parecan
compartir factores etiolgicos, dado el mayor ndice de prevalencias cruzadas entre familiares.5 En general, la literatura
mdica centrada en este campo sugiere la presencia de una
carga gentica familiar en los trastornos alimentarios.
n Estudios gemelares
Dados los escasos estudios de adopcin en patologa alimentaria, los estudios gemelares han sido la metodologa
ms comn para buscar la heredabilidad de los trastornos
alimentarios. Han partido de la suposicin de la igualdad
de ambientes, es decir, que los gemelos monocigticos no
son tratados de forma ms similar con relacin al factor relevante para el estudio. Hasta ahora, la literatura mdica no
ha mostrado datos en contra de esta suposicin inicial.7
n Estudios de adopcin
El primer estudio de adopcin en trastorno alimentario
fue desarrollado por Klump et al. 9 La muestra inclua
123 adoptados y 56 gemelos mujeres no adoptadas. El estudio demuestra que existen unas influencias genticas importantes (de entre el 59 y el 82%) en todos los tipos de
trastorno alimentario, tasas coincidentes con las indicadas
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en los estudios gemelares. Dado que los estudios de adopcin suelen ofrecer unos resultados ms bajos que los estudios de gemelos, el resultado del estudio apoya enrgicamente la heredebilidad del trastorno.
n El peso de la epigentica
Se entiende por epigentica el estudio de todos aquellos
factores no genticos que intervienen en la determinacin
del desarrollo de un sujeto. Se ha planteado la hiptesis de
que la adaptabilidad en los sistemas encargados del control
de la homeostasis de la energa podran ser diferentes en
las personas que presentan un trastorno alimentario. Esta
vulnerabilidad podra desarrollarse por mecanismos epigenticos ante factores como la exposicin temprana a una
nutricin inadecuada, un ambiente obesognico o a factores estresantes. Incluso los factores de flexibilidad cognitiva
y capacidad de aprendizaje de conductas adaptativas que
no muestran los pacientes con trastornos alimentarios podran estar condicionados por este mecanismo.17 Esta lnea
de investigacin se encuentra slo en sus inicios.
n Factores socioculturales
Se ha subrayado la importancia de los modelos occidentales de belleza y el culto al cuerpo de la sociedad contempornea como un factor importante en el riesgo actual de
desarrollar una anorexia nerviosa. En su revisin sobre el
tema, Striegel-Moore y Bulik indican que este modelo se
apoya en cuatro factores: la abrumadora prevalencia de los
TCA en mujeres; el aumento de la incidencia de la enfermedad en relacin con la mayor presencia social de un modelo ideal de cuerpo femenino delgado; la diferencia en las
prevalencias entre culturas, con una incidencia mayor en
aquellas zonas que valoran la delgadez; y los estudios prospectivos que muestran una internalizacin del ideal de delgadez y el trastorno alimentario.3
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n Factores socioeconmicos
Hasta ahora, se ha relacionado un estatus socioeconmico alto y medio alto con un riesgo mayor de sufrir una
anorexia nerviosa. McClelland y Crisp hicieron un trabajo
retrospectivo con pacientes de una unidad de referencia de
trastorno alimentario y encontraron que la clase social de
las pacientes estaba claramente sesgada hacia los niveles
socioeconmicos ms altos.22 De la misma forma, Lindberg
y Hern observaron que la anorexia nerviosa es ms habitual
en sujetos de nivel socioeconmico mayor.23
La explicacin ms comn es el inters y esfuerzo mayor
de las clases superiores por responder al ideal social de delgadez. Al ser mayor la internalizacin de este ideal en este
grupo, es comprensible que el riesgo sea mayor que en
otros estratos sociales. Este modelo, til para la anorexia
nerviosa, no se corresponde con la bulimia nerviosa y el
trastorno por atracn. En los trabajos que renen tanto sujetos anorxicos como bulmicos, este predominio de las
clases sociales altas se pierde,24 lo que hace lgico pensar
que la bulimia nerviosa no se distribuye de la misma forma.
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n Factores familiares
Desde el comienzo de los estudios sobre anorexia nerviosa, se contempl la posibilidad de que determinadas dinmicas familiares pudieran estar iniciando y manteniendo
el cuadro clnico de la anorexia nerviosa. Minuchin defini,
a partir de casos clnicos y estudios de interaccin familiar,
que las familias de las pacientes estaban sobreimplicadas
emocionalmente con sus hijas, que eran intrusivas, hostiles
y negadoras de la realidad emocional de las pacientes.35
Estos modelos han sido intensamente criticados por su carcter especulativo. Sin embargo, la estructura familiar y el
tipo de relacin entre pacientes con trastorno alimentario y
sus familias se ha seguido estudiando desde distintas perspectivas. Una de ellas es el anlisis del apego. En un trabajo,
se ha encontrado que el apego ansioso es ms frecuente en
estas familias, aunque uno de los problemas metodolgicos es
el diseo transversal basado en la experiencia actual de los
pacientes, con lo que no es posible aclarar si este apego enfermizo es consecuencia u origen del cuadro.36 Meesters et al.,
en una muestra de 440 estudiantes de secundaria (181 chicos y 224 chicas), encontraron que unos niveles altos de
preocupacin por parte de la familia para que los adolescentes cambiaran su aspecto corporal, actitudes negativas
de crianza por parte de los padres y un apego inseguro llevaban a un mayor ndice de conductas alimentarias patolgicas.37
Rasgos familiares patolgicos como el control excesivo
y las actitudes crticas se han relacionado con la aparicin
de los trastornos alimentarios. Sin embargo, la literatura
mdica publicada sobre el tema presenta problemas metodolgicos, como la falta de grupos de control y de criterios operativizados. Un trabajo que intent resolver estas
dificultades fue el realizado por Kog y Vandereycken, que
estudiaron 30 familias de pacientes con trastornos alimentarios frente a 30 controles. Se analizaron los conceptos de
cohesin, conflicto y adaptabilidad mediante instrumentos
adecuados. Las conclusiones del estudio fueron que las familias con trastorno alimentario discutan menos los desacuerdos entre padres e hijos y mostraban una rigidez mayor, aunque las diferencias no eran muy significativas. Las
pacientes anorxicas mostraban ms control y menos des-
n Factores biogrficos
Se ha estudiado la influencia de distintas formas de
abuso en la aparicin de los TCA. Algunos trabajos han intentado distinguir entre diferentes formas de abuso: sexual,
fsico, emocional y abandono. Rorty et al. sealaban que las
bulmicas referan tasas ms altas de abuso fsico, emocional y combinado que los controles.48 En un trabajo sobre
mujeres sin trastorno alimentario, pero que haban desarrollado conductas alimentarias anmalas tras haber sufrido una experiencia de abuso, se conclua que la nica
modalidad de maltrato que predeca un trastorno alimentario era el abuso emocional.49
Otros autores consideran que el abuso slo es un factor
de riesgo para el TCA en sujetos predispuestos. Recientemente, en este sentido, se ha publicado un trabajo que
muestra un efecto sumatorio entre la existencia de sntomas neonatales de inmadurez por problemas en el parto y
el abuso infantil como riesgo para desarrollar una anorexia
nerviosa. Los autores lo justifican aduciendo que la inma-
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eran especialmente comunes en los trastornos alimentarios.57 Ghaderi, tomando una muestra de 867 mujeres de
la poblacin general, dibujaban un modelo de vulnerabilidad en el que el factor ms importante era la preocupacin
por el cuerpo, seguido de la baja autoestima. 58 Sin embargo, en un estudio prospectivo hecho con 378 adolescentes suecas con un seguimiento de tres aos, resultaba
que la autoestima tena un valor predictivo muy escaso sobre las actitudes alimentarias anmalas y que el efecto de
dicha autoestima pareca estar mediado por la capacidad
de afrontamiento.59
Resumen
n Factores de personalidad
Desde hace dcadas, se ha venido especulando con que
determinadas estructuras de carcter o rasgos de personalidad podran estar relacionados con la patologa alimentaria.
Uno de los rasgos psicolgicos ms frecuentemente sealados como indicador de vulnerabilidad para un trastorno alimentario es la baja autoestima. Fairburn et al. encontraban, en un estudio de casos y controles que inclua 67
pacientes con anorexia nerviosa, 204 controles, 102 pacientes con otros trastornos y 102 pacientes con bulimia nerviosa, que la autoevaluacin negativa y el perfeccionismo
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