Anda di halaman 1dari 77

1

BAB I
PENDAHULUAN
I. Sejarah dan Perkembangan Rekam Medis
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25000 SM di Spanyol
rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan
pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyption Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala
iblis. Ia mengarang 36 - 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah
kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan).
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di
zaman Piramid 3000-2500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek
Negeri serta penasehat Medis Firaun, kemudian ia dihormati sebagai medical
deniggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran
kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Pada zaman Yunani di kenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek
ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung
Parna Zeus. Imu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang
disebut Aesclepadae, sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM).
Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau
disebelah Barat Athena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan
secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini
dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra
Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca

oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam
medisnya sangat menguntungkan pada dokter sekarang.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital)
atau Hopitalia dalam bahasa latin (Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome.
Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang
didirikan oleh Pabiola di Roma tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada
zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan
rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan
Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta
dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek
menyentuh benda kantor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung
gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter beragama Islam dan praktek di
rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865-925 SM
yang telah menulis banyak buku kedokteran antara lain mengenai pengobatan
penyakit cacar Treatise on Smallpox and Measles yang merupakan buku
pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama
yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980-1037 M yang bekerja
berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber
kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis
yang baik.
I.1 Perkembangan Rekam Medis pada Zaman Kemajuan
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus
dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai
membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya.
Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.
Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah

dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Book of
Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus
mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha yang telah
dijalankannya.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514-1554 adalah seorang dokter yang
berkebangsaan Belgia yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat
orang kriminal dengan cara mencuri mayat, merupakan hal yang dilarang keras
oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi
yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang
dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica
(1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST
Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas
segala catatan medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis
dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital
Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bills of Mortality (angka
kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya
rumah sakit Pennyslvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada
tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka dan pada tahun 1793 register
pesien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba mengunakan indeks penyakit. Pada
tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka
memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan
bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog
pasien. Tahun 1895-1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden
pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli
medical record pertama di rumah sakit.

Buku Pedoman Rekam Medis

Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus
pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter / rumah sakit di negaranegara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya
melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter
diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson
seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical
Association ke-56 membacakan naskahnya : Aclinical Chart for The Record of
Patient in Small Hospital yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American
Assosiation terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai
medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak
rumah sakit.
Berikut ini adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA mencul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah Rekam Medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah Rekam Medis oleh ahli RM dari
Amerika yang bernama Ny. Huffman di Sydney dan Melbourne.
Dengan demikian dunia Internasional sudah menyadari bagaimana
pentingnnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga
harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan
dengan Rekam Medis.

I.2 Perkembangan Rekam Medis di Indonesia


Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan
penataan baik atau mengikuti sistem yang benar. Penataan masih tergantung pada
selera pimpinan masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran
termasuk berkas Rekam Medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034 / Birhup / 1972 ada kejelasan bagi

Buku Pedoman Rekam Medis

rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab


I psl 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk
(master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit :
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit penyelenggaraan Rekam
Medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan
Rekam Medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka

dengan

diberlakukannya

Peraturan

Menkes

No.749a/Menkes/Per/XV/1989 tentang rekam medis / medical record yang


merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit
yang terlibat dalam penyelenggaraan Rekam Medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Peraturan MenKes No.749a tahun
1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan petunjuk
pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan
bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat
Jenderal

Pelayanan

Medik

telah

menyusun

Petunjuk

Pelaksanaan

Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat


Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No.78 Tahun 1991 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya
perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan
maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan Rekam
Medis rumah sakit

Buku Pedoman Rekam Medis

BAB II
FALSAFAH, PENGERTIAN, TUJUAN DAN KEGUNAAN
REKAM MEDIS
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Hal ini merupakan
cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya
yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis
mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,
Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
2. Pengertian Rekam Medis
Di dalam membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan
dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan
sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji
lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya
sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala
informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan

tindakan

lebih

lanjut

dalam

upaya pelayanan maupun

tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke
Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan..

Buku Pedoman Rekam Medis

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan
data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah
sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan

penyimpanan

serta

pengeluaran

berkas

dari

tempat

penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman oleh pasien atau untuk


keperluan lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
Administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit Ernaldi Bahar. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar mustahil tertib Adminstrasi di Rumah Sakit Ernaldi Bahar
akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib Administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Tujuan rekam medis secara rinci akan
terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.
4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.

Buku Pedoman Rekam Medis

3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan. Tanpa adanya bukti
catatan tindakan / pelayanan, maka pembayaran pelayanan di Rumah Sakit
Ernaldi Bahar tidak dapat dipertanggungjawabkan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya
mengandung data / informasi yang dapat diupergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai bahan / referensi di bidang profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan Rumah Sakit Ernaldi Bahar
Provinsi Sumatera Selatan.
Dengan demikian dari beberapa aspek tersebut di atas, Rekam Medis
mempunyai

kegunaan

yang

sangat luas karena tidak hanya menyangkut

antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan Rekam Medis secara
umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien.

Buku Pedoman Rekam Medis

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus


diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di Rumah
Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien Rumah Sakit Ernadi Bahar
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan.

Buku Pedoman Rekam Medis

BAB III
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR PROVINSI
SUMATERA SELATAN

I.

GAMBARAN UMUM

A.

Sejarah Singkat
Rumah Sakit Ernaldi Bahar pada mulanya bernama Rumah Sakit Jiwa yang
didirikan pada tahun 1920 seperti tertuang dalam besluit tgl 21 Mei 1992 No. 21
dari Burgelijke Geneeskunding Dienst, kemudian Besluit No 41 tanggal 25
Februari 1922 tentang personalia yang betugas ditempat itu.
Pada tahun 1923 dibangun Verpleechtehuiz ( rumah perawatan ) pertama
di Indonesia yaitu di Ujung Pandang dan Palembang ; untuk di Palembang terletak
di Jln Wirangga Wiro Sentiko yang sekarang ditempati oleh Polisi Militer Kodam II
Sriwijaya. Pada tahun 1942 dipindahkan ke Baturaja kemudian dipindahkan lagi ke
Kurungan Nyawa Ogan Komering Ulu (OKU) yang dipimpin oleh R.R. Setiardjo.
Rumah Sakit Jiwa Palembang mulai dibangun tahun 1954-1955 dengan
nama Rumah Sakit Suka Bangun. Karena situasi keamanan saat itu maka sebagian
bangunan ditempati oleh Batalion Basis TNI AD. Setelah keadaan aman pada tahun
1957 mulai dirintis berdirinya Unit pelayanan Kesehatan jiwa berupa : Poliklinik
Penyakit Jiwa

dan

Syaraf

yang

dipimpin oleh

Dr. Chasanah Goepito, dan secara resmi dibuka pada tanggal 13 Juli 1958.
Berdasarkan surat Pimpinan Rumah Perawatan sakit Jiwa Kurungan Nyawa
tgl 4 Januari 1957 No. 10/20/A/ Rpsd dan tgl 3 Juli 1958 No 365/20/B/Rpsd/V/58
dan tanggal 24 Juli 1958 No 258/Peg/V/58 pegawai Rumah Sakit Jiwa Suka
Bangunan dan Kurungan Nyawa dipindahkan ke Rumah Sakit Jiwa Suka Bangun
berdasarkan SK Menkes No.4287/PAL/ 1958 disertai mutasi 21 orang pegawai
rumah sakit kurungan nyawa. Pada tanggal 18 Agustus 1958 dilakukan peresmian
Oleh Kepala Bagian Penyakit Jiwa Kem KES RI menjadi Rumah Sakit Jiwa Suka
Bangun yang dipimpin oleh Dr. Chasanah Goepito.
Pimpinan yang pernah menjabat di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi
Sumatera Selatan adalah sebagai berikut :

1
2

Dr. R Setiardjo
Dr. Chasanah Goepito ,SpKJ

Pimpinan RSPD Kurungan Nyawa


tahun 1958 1978

Buku Pedoman Rekam Medis

3
4
5
6
7
8
9
10

Dr. Achmad Hardiman,SpKJ,MARS


Dr. Jusmansyah Idris ,SpKJ,MM
Dr. F. Soenarto Boediadi,SpKJ,MM
Dr. Nurlaila Atika, MM
Dr. H Syahrul Muhamad, MARS
Dr. H. Chairil Zaman, MSc
Dr. Latifah, SpKJ, M.Kes
Dr. Hj. Yumidiansi F, M.Kes

tahun 1978 1985


tahun 1985 1992
tahun 1992 2003
tahun 2003 - 2005
tahun 2005 2005
tahun 2005 2009
tahun 2009 2012
Tahun 2012 - sekarang

Selanjutnya sesuai perkembangannya Rumah Sakit Jiwa / Ernaldi Bahar


Provinsi

Sumatera Selatan yang merupakan Satuan Kerja Perangkat Daerah

dibentuk berdasarkan Peraturan Daerah No. 9 Tahun 2001 sebagaimana telah


diubah dengan Peraturan Daerah (Perda) No. 3 Tahun 2006 mempunyai wewenang
menyelenggarakan Tugas Umum Pemerintahan dibidang kesehatan, khususnya
pelayanan kesehatan jiwa sebagai unggulan dan kesehatan dasar lainnya. Pada
bulan Juli 2012, Rumah Sakit Ernaldi Bahar telah menempati gedung baru di Jalan
Tembus Terminal Km 12 No. 02 Kel/Kec. Alang Alang Lebar Palembang.
B.

Luas Wilayah
Rumah Sakit Dr. Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan berada dalam
wilayah kota Palembang, yang mempunyai luas wilayah 14.4 Ha. Sedangkan
relokasi tanah Rumah Sakit Ernaldi Bahar yang baru mempunyai lahan 10 Ha
untuk kegiatan pelayanan kesehatan jiwa.

C.

Batas-batas lokasi
Berdasarkan kriteria di atas, maka pilihan lokasi adalah Jalan Tembusan
Soekarno

Hatta

dan

Terminal

Alang - alang

Lebar,

sedangkan

secara

Administrasi batas-batas Lokasi Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera


Selatan yang berbatasan sebagai berikut :
- Bagian Belakang, Rumah Penduduk ( Perkampungan )
- Samping Kanan, Jalan desa ( Lokal sekunder 10 m )
- Samping Kiri, Perusahaan jasa dan kebun
- Depan , Jalan raya

D.

Alamat Rumah Sakit


Alamat

Jl. Tembus Terminal Km 12 No. 02 Kelurahan Alang-alang,


Kecamatan Alang-alang Lebar, Palembang, Provinsi Sumatera
selatan.

Buku Pedoman Rekam Medis

10

Telp
No Fax
E.

:
:

(0711) 5645123
(0711) 5645124

Kapasitas Tempat tidur


Kapasitas tempat tidur

: 250

Kapasitas tempat tidur tersedia

: 250

II.

VISI, MISI, MOTO DAN TUJUAN RUMAH SAKIT

A.

VISI :
Terwujudnya Rumah Sakit Ernaldi Bahar sebagai pusat pelayanan rujukan
kesehatan yang prima dan pusat pendidikan kesehatan yang terkemuka di
Sumatera Selatan

B.

MISI :

Memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif sesuai dengan


perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.

C.

Melaksanakan pembinaan kesehatan masyarakat.

Meningkatkan mutu sumber daya manusia sarana dan prasarana.

Memfasilitasi pendidikan kesehatan yang dinamis

MOTO :
Ramahlah satu langkah satu senyuman
Kreatiflah satu langkah satu ide langsung action
Bekerjalah satu hati satu pikiran

D.

E.

NILAI

Kebersamaan

Peduli

Kepercayaan

TUJUAN
1.

JANGKA PANJANG

Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan jiwa dan kesehatan dasar


sesuai perundang-undangan dan standar pelayanan kesehatan yang
berlaku.

Mengembangkan sarana dan prasarana kesehatan dasar sesuai dengan


master plan induk pengembangan rumah sakit dr. Ernaldi Bahar.

Mengembangkan pelayanan medis dasar sesuai dengan amanat


Peraturan Daerah No. 3 tahun 2006.

Buku Pedoman Rekam Medis

11

2.

III.

Meningkatkan kwalitas dan kwantitas sumber daya manusia.

JANGKA PENDEK

Menyelenggarakan pelayanan rawat inap

Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan

Menyelenggarakan pelayanan farmasi dan apotik

Menyelenggarakan pelayanan penunjang diagnostik

Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan & rawat inap NAPZA

Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan dan rawat inap pasien gakin

Mengembangkan pelayanan kesehatan dasar.

Meningkatkan kemampuan disiplin kerja

Melaksanakan administrasi keuangan

STRUKTUR ORGANISASI
Sesuai dengan PP No. 41 Tahun 2007 dan dituangkan dalam Peraturan
Daerah No. 9 Tahun 2008, Pasal 47,

Rumah

Sakit Ernaldi Bahar merupakan

Unsur Pelayanan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di bidang kesehatan, yang


dipimpin oleh seorang Direktur yang berada di bawah dan bertanggung jawab
kepada Gubernur melalui Sekretaris Daerah, maka susunan organisasi RS. Ernaldi
Bahar dipimpin oleh satu Direktur dan 2 Wakil direktur dengan rincian sebagai
berikut :
1.Direktur
2.Wakil Direktur Umum dan Keuangan

Bagian Pengembangan

Sub Bagian Perencanaan & Anggaran

Sub Bagian Laporan & Evaluasi

Bagian Keuangan

Sub Bagian Perbendaharaan

Sub Bagian Tata Usaha Keuangan

Bagian Umum dan SDM

Sub Bagian Umum dan Perlengkapan

Sub Bagian Kepegawaian

3.Wakil Direktur Pelayanan Medik & Keperawatan

Bidang Pelayanan Medik

Buku Pedoman Rekam Medis

12

Seksi Pelayanan Medik Umum dan Khusus

Seksi Pengembangan Pelayanan Medik

Bidang Penunjang Medik

Seksi Laboratorium dan Farmasi

Seksi Gizi dan Sarana Prasarana

Bidang Keperawatan

Seksi Asuhan Keperawatan

Seksi Logistik Keperawatan

IV. Sub Komite Rekam Medis


Tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang
memberikan pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada seorang
pasien bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka berikan. Untuk
memenuhi tanggung jawab tersebut tenaga medis, tenaga paramedis, dan
tenaga kesehatan lainnya harus ambil bagian dalam badan yang bersangkut
paut dengan pelayanan pasien. Mereka melaksanakan tanggung jawabnya
melalui badan yang disebut Sub Komite Rekam Medis.
Sub Komite Rekam Medis bertanggung jawab terhadap Komite
Medis.

Hal

ini

merujuk

pada

Surat

Keputusan

MenKes

RI

No.983/SK/MenKes/XI/92 pasal 42 tentang Komite Medis.


Ayat (1) : Pengertian Komite Medis adalah sekelompok tenaga medis yang
anggotanya dipilih dari anggota staff medis fungsional.
Ayat (2) : Komite Medis mempunyai tugas :
- Membantu

Direktur

menyusun

standar

pelayanan

dan

memantau pelaksanaannya.
- Melaksanakan pembinaan etika profesi.
- Profesi anggota staf medis fungsional.
- Serta mengembangkan program pelayanan, pendidikan dan
pelatihan serta penelitian dan pengembangan.
Ayat (4) : Dalam melaksanakan tugas, Komite Medis dapat dibantu oleh panitia
yang anggotanya terdiri dari staff medis fungsional dan tenaga medis.
Ayat (5) : Panitia adalah kelompok kerja khusus didalam komite medis yang
dibutuhkan untuk mengatasi masalah khusus.

Buku Pedoman Rekam Medis

13

Ayat (6) : Pembentuk panitia ditetapkan direktur.


Sub Komite Rekam Medis adalah kelompok kerja rekam medis yang
terdiri dari tenaga kesehatan yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan dalam
rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis bermutu.
Rekam Medis yang baik mencerminkan mutu pelayanan medik yang
diberikan kepada seorang pasien. Sub Komite Rekam Medis membantu
terselenggaranya pengelolaan rekam medis yang memenuhi standar-standar yang
telah ditetapkan.
Tanggung jawab Sub Komite Rekam Medis
1. Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis
dan menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaik-baiknya dan menjamin
tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
2. Menjamin

telah

dijalankannya

filling

records,

pembuatan

indeks,

penyimpanan rekam medis dan tersedianya rekam medis dari semua pasien.
3. Mengajukan usul-usul kepada Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar tentang
perubahan dalam isi ukuran rekam medis.
4. Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan keluar dan
pengeluaran data / keterangan untuk badan-badan di luar Rumah Sakit Ernaldi
Bahar.
Keanggotaan
Keanggotaan Sub Komite Rekam Medis terdiri dari Kepala Seksi Rekam
Medis, tenaga medis, tenaga paramedis, dan tenaga kesehatan lain yang terlibat
dalam pengisian lembaran-lembaran rekam medis. Kualifikasi menjadi Ketua Sub
Komite Rekam Medis adalah pegawai aktif Rumah Sakit Ernaldi Bahar dengan
pendidikan minimal S1 dan sederajat yang memililki latar belakang pendidikan
Rekam Medis. Hal ini dimaksudkan agar yang menjadi Ketua Sub komite Rekam
Medis adalah orang yang benar-benar mengerti tentang rekam medis, mengetahui
semua prosedur yang berlaku dan keadaan Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
Keanggotaan Panitia tersebut ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit Ernaldi Bahar.
Tata Kerja

Buku Pedoman Rekam Medis

14

Sub komite Rekam Medis harus mengadakan pertemuan satu kali sebulan.
Meraka harus menitik beratkan perhatian pada perbaikan mutu pelayanan.
Idealnya Sub komite Rekam Medis harus mempelajari rekam medis, semua pasien
yang telah keluar dari Rumah Sakit Ernaldi Bahar dalam sebulan yang lalu
terutama menilai kasus-kasus tanpa diagnosa, perbedaan pendapat tentang
diagnosa dan sebab-sebab kematian. Biasanya menilai rekam medis pulang secara
random saja.
Sub komite ini harus dibuat jadwal penilaian rutin yang harus benar-benar
dituruti untuk menjamin bahwa semua kasus yang mungkin dirawat di Rumah
Sakit Ernaldi Bahar dapat termasuk penilaian. Petugas Rekam Medis
menyerahkan rekam medis yang tidak memenuhi standar kepada Sub komite
Rekam Medis. Rekam Medis tadi dapat diambil secara khusus dari salah satu
golongan pasien, misal rekam medis dari pasien ginekologi. Sub komite Rekam
Medis juga harus meneliti di IGD untuk menilai mutu pelayanan medis yang
diberikan. Rekam Medis dari pasien-pasien yang meninggal dalam jangka waktu
24 jam setelah masuk rumah sakit di IGD harus mendapat perhatian khusus.
Tanggung jawab Sub komite Rekam Medis untuk menilai rekam medis dan mutu
pelayanan medis tidak hanya untuk pasien rawat inap tetapi juga untuk pasien
rawat jalan.
Semua lembaran-lembaran rekam medis harus diperiksa oleh Sub komite
Rekam Medis. Hal ini untuk mencegah duplikasi, menyeragamkan bentuk dan
ukuran dan mengurangi jumlah rekam medis (seminim mungkin). Agar tugas dan
fungsi Sub komite Rekam Medis dapat berdaya guna dan berhasil guna maka Sub
komite Rekam Medis diberi wewenang :
- Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis.
- Menolak rekam medis yang tidak memenuhi standar.
- Menerapkan tindakan-tindakan ke arah perbaikan rekam medis yang tidak
memuaskan.
Setiap tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang
berkewajiban melengkapi pengisian rekam medis harus menyetujui ketentuanketentuan yang ada dan jika menolak akan dikenakan sanksi yang diatur oleh
Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan.

Buku Pedoman Rekam Medis

15

Hubungan Kerja
1. Bagian Rekam Medis, Instansi Rawat Jalan, Instalasi Rawat inap, Instalasi
Gawat Darurat dan bagian lain yang terkait bertanggung jawab atas
terlaksananya kegiatan rekam medis sesuai dengan batas wewenang dan
tanggung jawabnya.
2. Dalam melaksanakan tugasnya Kepala Unit Rekam Medis wajib menerapkan
koordinasi, integrasi, dan sinkronisasi dalam lingkungan intern bagian atau
dengan bagian-bagian lain yang terkait sesuai dengan tugasnya masing-masing.
3. Kepala Unit Rekam Medis dan bagian yang terkait dengan pelaksanaan
kegiatan rekam medis bertanggung jawab dan mengkoordinasikan bawahannya
masing-masing serta memberikan petunjuk bagi pelaksanaan petugas
bawahannya.
4. Kepala Unit Rekam Medis dan bagian-bagian lain yang terkait dengan
pelaksaan kegiatan rekam medis wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan
tanggung jawab kepada atasan masing-masing dan menyampaikan laporan
berkala tepat pada waktunya.
5. Dalam melaksanakan tugasnya Kepala Unit Rekam Medis dan bagian-bagian
lain yang terkait dengan pelaksanaan rekam medis dalam rangka pembinaan
dan pemberian bimbingan wajib mengadakan rapat berkala baik antara petugas
rekam medis maupun antara Kepala Unit Rekam Medis dengan unit-unit lain
yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam

medis di Rumah Sakit

Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan.


6. Bagian Rekam Medis mempunyai hubungan koordinatif dengan bagian-bagian
lain yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di Rumah Sakit
Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan.

BAB IV
GAMBARAN UMUM REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR SUMATERA SELATAN
1 Struktur Organisasi Bagian Rekam Medis

Buku Pedoman Rekam Medis

16

KEPALA SEKSI
REKAM MEDIS

Koor Statistik
dan
Pelaporan

Koor Rekam Medis

Pelaksana
Filing dan Distribusi

Koor Registrasi Pasien

Pelaksana Pendaftaran
Rawat Inap
Pelaksana Pelaporan
Pelaksana Pendaftaran
Gawat Darurat

Pelaksana Visum dan


Asuransi

Pelaksana Pendaftaran
Rawat Jalan

Pelaksana Assembling dan


Coding

Pelaksana Logistik

2. Visi Bagian Rekam Medis


Rekam Medis andalan rumah sakit dalam memberikan pelayanan dan pusat
informasi yang cepat, tepat,akurat dan terpercaya di Rumah Sakit Ernaldi Bahar
Provinsi Sumatera Selatan.
3. Misi Bagian Rekam Medis
1.

Melaksanakan pelayanan Rekam medis yang cepat, tepat dan akurat,


bermutu sebagai upaya mendukung citra Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

2.

Melaksanakan dan mengelolah kegiatan data, pelaporan yang efekti dan


efisien.

3.

Memberikan informasi yang cepat, tepat dan akurat.

4. Falsafah Bagian Rekam Medis


Memberikan kenyamanan bagi pasien dan keluarga dalam penyelanggaraan
rekam medis di Rumah Sakit Ernaldi Bahar

5. Tujuan Bagian Rekam Medis


Tercapainya rekam medis yang sesuai dengan ketentuan dan tujuan Rumah Sakit
Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan.
6. Motto Bagian Rekam Medis

Buku Pedoman Rekam Medis

17

PELAYANAN YANG RAMAH, CEPAT, TEPAT DAN AKURAT UNTUK


MENUNJANG MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT .
7. Landasan Peraturan Rekam Medis
Rekam medis disuatu rumah sakit adalah merupakan bagian yang harus
terselenggara sesuai dengan :
1. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1960. Kepada semua petugas kesehatan
diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk yang ada di rekam
medis.
3. Surat Keputusan MenKes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan
kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien
meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan
serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan
tentang rekam medis diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam
medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
4. PerMenKes No.749a/MenKes/Per/XII/1989 tentang rekam medis. Merupakan
landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para
medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan
rekam medis. Isinya antara lain :
Bab II pasal 2 :
Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan
maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Bab IV pasal 15 :
Isi rekam medis pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap-lengkapnya dan
sekurang-kurangnya membuat data : identitas, anamnesa, diagnosa dan
tindakan / pengobatan.
Bab IV pasal 16 :
Untuk isi rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya membuat :
- Identitas pasien
- Anamnese

Buku Pedoman Rekam Medis

18

- Hasil laboratorium
- Diagnosis
- Persetujuan tindak medik
- Catatan perawat
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
- Resume akhir dan evaluasi pengobatan
5. SK Dir Jen Medik No.78 tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Rekam Medis di rumah sakit tentang penyempurnaan petunjuk rekam medis.
6. PerMenKes RI No.575/MenKes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan
Medis.
8. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
1.

Setiap pasien Rumah Sakit Ernaldi Bahar memiliki satu nomor rekam medis
(belum ada kebakaran).

2.

Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan tidak dipisahkan dengan pasien
rawat inap hanya diberi tanda sebagai ciri khas.

3.

Untuk kebutuhan tindak lanjut pelayanan rawat jalan sesudah rawat inap
dilakukan dengan pembuatan laporan medis rawat inap berupa resume dari
riwayat pelayanan selama rawat inap.

4.

Pencatatan

data-data

pelayanan

rumah

sakit

dilaksanakan

dengan

menggunakan sensus harian.


5.

Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam


medis.

6.

Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar dicatat di tempat
pendaftaran pasien.

7.

Permintaan rekam medis hanya bisa melalui dengan bon peminjaman.

8.

Kepala Ruangan bertanggung jawab mengembalikan rekam medis pasien


rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 48 jam.

9.

Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien


diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam
medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan / paraf dan
inisial nama.

Buku Pedoman Rekam Medis

19

10. Rekam medis yang telah dikembalikan ke Bagian Rekam Medis yang belum
lengkap wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
11. Bagian Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
12. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada
lembar rekam medis yang telah ditetapkan.
13. Bagian Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
14. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
15. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis dapat diberikan resume atau
ringkasan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, dan riwayat pelayanan yang
telah diberikan.

BAB V
SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN
1. Sistem Penamaan

Buku Pedoman Rekam Medis

20

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada


seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien
yang lainnya, sehingga mempermudah / memperlancar di dalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di
negara barat penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan karena mereka
sudah memiliki patokan yang baku misalnya mencatat nama untuk keperluan
resmi patokannya adalah nama keluarga (Surename) selalu dicantumkan
terlebih dahulu, lalu

diikuti nama diri (First name). Di Indonesia kurang

dikenal penggunaan/pencatatan nama berdasarkan nama keluarga sebagaimana


yang berlaku di negara barat.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien
harus lengkap minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian nama
pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara
kemungkinan ini
Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau
lebih.
1. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang
perempuan bersuami.
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orangtua (biasanya nama
ayah).
3. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga / marga, maka nama keluarga /
marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
1. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah
Ny. atau Nn sesuai dengan statusnya.
3. Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
4. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama
pasien.
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada Rumah Sakit Ernaldi Bahar disimpan menurut nomor,
yaitu nomor penderita masuk (admitting number). Istilah yang biasa

Buku Pedoman Rekam Medis

21

dipergunakan adalah Unit Numbering System sistem ini memberikan satu


unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk
dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Rumah
Sakit Enaldi Bahar apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk
dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan
dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis
penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan nomor masuk (admission number)
diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah
berkunjung ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Seorang penderita yang sudah
pernah berkunjung Rumah Sakit Ernaldi Bahar sebelumnya tidak akan
diberikan nomor

baru karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi

nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu.
Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi
nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor. Kekeliruan ini dapat
diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam
medisnya pada nomor yang telah ada.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan
ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan
sebesar 25% karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis
yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid karena seringnya penderita tersebut mendapat pelayanan
(dirawat) di Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Kadang-kadang begitu seringnya
seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang
baru karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas
penyimpanan tentang hal ini maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor
jilid dan jumlah jilidnya, misalnya Jilid 1 dari 2, Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem
unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu
rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus

Buku Pedoman Rekam Medis

22

dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau
berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor Rumah Sakit Ernaldi Bahar membuat satu bank
nomor terdiri dari enam angka menggunakan sistem angka langsung (straigth
numbering system) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001
sampai dengan 999999. Nomor-nomor disusun menggunakan komputer
registrasi sebagai buku induk. Tempat dimana nomor disimpan dan dikontrol.
Identitas pasien juga disimpan di komputer, dimasukkan pada saat pasien
registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak, salah satu cara untuk
menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka dengan adanya identitas pasien di komputer
registrasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan.
Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus
disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang
disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu :
1.

Nomor rekam medis

2.

Nama lengkap pasien

3.

Alamat

4.

Tempat / Tanggal lahir

5.

No telp / HP bila ada

6.

Golongan darah

7.

Jenis Kelamin

8.

Status perkawinan

9.

Jenis pasien

10. Nama Ibu


11. Nama Ayah
12. Agama
13. Pekerjaan
14. Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama.
Bila ada perubahan data pasien, maka petugas pendaftaran harus
mengganti dengan data yang terbaru.

Buku Pedoman Rekam Medis

23

3. Identifikasi Pasien Tidak dikenal


Pasien datang ke IGD dengan identitas tidak dikenal :
a.

Petugas mencatat ciri-ciri fisik dari pasien tersebut didokumen Rekam


Medis.

b.

Petugas memberikan pelayanan sesuai dengan kondisi pasien.

c.

Pada kolom nama di dokumen Rekam Medis di berikan kode bila laki-laki
Mr.X dan bila perempuan Mrs.X

d.

Pada pasien lebih dari 1 (satu) orang diberi kode dapat dilakukan dengan
penamaan X1 dan X2 dan seterusnya.

BAB VI
TATA CARA PENCATATAN DAN PENGOLAHAN DATA

I. Penerimaan Pasien

Buku Pedoman Rekam Medis

24

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang
akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit
Ernaldi Bahar. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang
diterima oleh pasien saat tiba di Rumah Sakit Ernaldi Bahar, maka tidaklah
berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang
pasien mendapatkan kesan baik maupun tidak baik dari pelayanan Rumah
Sakit Ernaldi Bahar. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib, dan penuh
tanggungjawab.
Dilihat dari segi pelayanan di Rumah Sakit Ernaldi Bahar pasien yang datang
dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Rumah Sakit
Ernaldi Bahar untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Rumah
Sakit Ernaldi Bahar untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar dapat terjadi karena :
1. Dikirim oleh dokter praktek diluar Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
2. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas atau jenis jasa pelayanan
kesehatan lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri.
Prosedur penerimaan pasien Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi
Sumatera Selatan terdiri dari:
1. Penerimaan Pasien Rawat Jalan :
a. Pasien Baru

Buku Pedoman Rekam Medis

25

Setiap pasien baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP). di Rumah


Sakit Ernaldi Bahar ada 3 TPP pelayanan, yaitu :
1. Tempat pendaftaran pasien Non Askin (Pasien Umum / bayar, BPJS Non
PBI)
2. Tempat Pendaftaran pasien Askin (BPJS PBI, Jamsoskes, Muba Semesta)
3. Tempat pendaftaran Gawat Darurat (Emergency)
Setelah pasien dan keluarga diterima dengan baik oleh petugas pendaftaran,
pasien atau keluarga akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data
identitas yang akan di registrasi kedalam komputer dan mencatat data pasien
tersebut dalam berkas rekam medis baru.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dibuat
pada Kartu Berobat sebagai kartu pengenal yang harus dibawa pada setiap
kunjungan berikutnya ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar baik pasien berobat jalan
maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai
dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari
poliklinik. Ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
1. Pasien boleh langsung pulang.
2. Pasien diberi tahukan oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada
hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang
kembali harus lapor kembali ke TPP.
3. Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain.
4. Pasien harus dirawat inap.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat
pengantar dirawat inap berisi alasan di rawat inap, bisa berupa diagnosa,
tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya.

b. Pasien Lama

Buku Pedoman Rekam Medis

26

Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien pendaftaran. Pasien akan


diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi nomor rekam medis
dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan :
1. Pasien yang datang dengan perjanjian.
2. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri).
Pasien yang datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan
menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan
oleh petugas. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan
sendir), setelah menunjukkan nomor rekam medis dan tujuan berobat pasien
dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam
medisnya dimintakan oleh petugas tempat pendaftaran pasien untuk
didaftarkan dan dikirim ke bagian penyimpanan rekam medis. Setelah
rekam medisnya dikirim ke poliklinik spesialis, pasien akan mendapat
pelayanan di poliklinik dimaksud.
c. Pasien Gawat Darurat
Pasien datang ke tempat pendaftaran pasien gawat darurat. Tempat
pendaftaran pasien ini dibuka selama 24 jam. Berbeda dengan prosedur
pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien diberikan
pertolongan terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya meliputi :
pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak
dengan perjanjian.
Setelah mendapat data yang cukup, ada beberapa kemungkinan
dari setiap pasien
Pasien bisa langsung pulang.
Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain.
Pasien harus dirawat inap.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk
dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang
observasi sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.

Buku Pedoman Rekam Medis

27

b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas Rekam Medis
IGD mendatangi pasien / keluarga untuk mendapatkan identitas
selengkapnya.
c) Petugas Rekam Medis mengecek data identitas ke Bagian Rekam Medis
untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat / berobat ke Rumah
Sakit Ernaldi Bahar.
d) Bagi pasien yang pernah berobat / dirawat maka rekam medisnya segera
dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai
nomor yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke RS.
Muhammdiyah maka diberikan nomor rekam medis baru.
f) Petugas Rekam medis IGD harus selalu memberitahukan ruang
observasi mengenai situasi tempat tidur di ruang perawatan.
2. Penerimaan Pasien Rawat Inap
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan oleh petugas rekam medis
baik di rawat jalan maupun di IGD . Fungsi utamanya adalah menerima
pasien untuk di rawat inap di Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Tata cara
penerimaan pasien disebut Admitting Procedure harus wajar sesuai dengan
keperluannya. Dengan makin meningkatnya jumlah pasien, Pimpinan
Rumah Sakit Ernaldi Bahar harus memberikan perhatian yang konstan
dalam membina sistem dan prosedur penerimaan pasien sebaik-baiknya.
Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu
:
1. Pasien yang tidak urgen penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
2. Pasien yang urgen tetapi tidak darurat gawat dapat dimasukkan ke dalam
daftar tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency) langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk,
menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu

Buku Pedoman Rekam Medis

28

dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu
diperhatikan, yaitu :
1. Pasien yang kompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
3. Ruang kerja yang menyenangkan.
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggungjawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang
pasien untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila
seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca, dan seragam harus disimpan oleh
semua bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap :
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit selama ruangan dan
fasilitas yang memadai, tersedia dapat diterima di Rumah Sakit Ernaldi
Bahar.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di tempat pendaftaran pada waktu yang
telah ditentukan kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap
saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat pasien tidak
dapat diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan tindakan medis dan sebagainya
(apabila dilakukan) dilaksanakan di tempat pendaftaran.

Buku Pedoman Rekam Medis

29

5. Pasien dapat diterima apabila :


a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Unit Gawat Darurat.
d. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien masuk untuk dirawat :
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat setiap saat
dapat menanyakan pada Tempat pendaftaran apakah ruangan yang
diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
1) Pasien segera mendaftar di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap.
2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Ruangan yang akan ditempati
- Kapan dapat masuk
- Hak pasien dan keluarga selama dalam perawatan
- Persyaratan berobat bila masih ada yang belum dilengkapi
3) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi :
- Nama lengkap pasien.
-

Jenis kelamin pasien.

Nomor rekam medis.

Nama ruangan dan kelas.

Diagnosa awal (diagnosa kerja).

Nama dokter yang mengirim.

4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya


maka Pendaftaran menghubungi bagian rekam medis untuk meminta
nomor catatan medis.
5) Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien / keluarga pasien untuk
menyelesaikan pembayaran uang muka ke bagian kasir.
6) Selesai pembayaran, pasien dan keluarga diantar ke ruangan.
Kalau pasien tidak mampu maka pasien / keluarga harus mengurus ke
kelurahan untuk mendapatkan surat keterangan tidak mampu dan belum

Buku Pedoman Rekam Medis

30

terjamin asuransi kesehatan lainnya. misal di Sumatera Selatan ada Jaminan


Sosial Kesehatan (Jamsoskes Sum-Sel Semesta), dan Jaminan Kesehatan
Masyarakat (Jamkesmas/BPJS PBI).
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam
medis antara lain :
1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien
diberi tanda pengenal.
2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
perawat sendiri.
3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan
dari mulai saat pasien tiba di ruangan sampai pasien tersebut pulang,
dipindahkan atau meninggal.
II. Perekaman Kegiatan Pelayanan Rekam Medis
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah Sakit Ernaldi Bahar sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan
yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat
rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MenKes/XII/1989 tentang Rekam
Medis serta keputusan Direktorat Jenderal Pelayan Medik No.78/YanMed/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah
Sakit Ernaldi Bahar adalah :
1. Dokter umum, spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
pasien di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik.
4. Tenaga para medis perawatan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, dan lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan / konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

Buku Pedoman Rekam Medis

31

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumah Sakit Ernaldi Bahar, diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medis di Rumah Sakit Ernaldi Bahar dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan
/ peminjaman untuk keperluan pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian
memuat data yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat
dikelompokkan ke dalam 2 kelompok yaitu : data sosial dan data medis. Data
sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan
pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki
unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli
profesi

kesehatan

lainnya

(termasuk

penunjangnya

seperti

radiologi,

laboratorium,fisioterapi dan lain-lain) serta unit perawatan.


Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik ada beberapa hal
yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya
yaitu :
1. Mencatat secara tepat waktu.
2. Up to date.
3. Cermat, lengkap.
4. Tulisan Jelas dan bisa dimengerti
5. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan.
6. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya sehingga tidak bertele-tele.
7. Bersifat objektif.

Buku Pedoman Rekam Medis

32

Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit


yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya yaitu catatan
yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan.
Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut Buku Register. Buku
Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian
buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap
mempertahankan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya :
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan.
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan.
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap.
- Buku Register pelayanan Pasien Rawat Nginap.
- Buku Register Persalinan / Abortus.
- Buku Register Pembedahan.
- Buku Register Tindakan / terapi / Diagnostik.
- Buku Register Pemerikasaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masingmasing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang sering
disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data
medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan / tindakan kepada pasien yaitu Dokter, Perawat / Bidan,

Buku Pedoman Rekam Medis

33

Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien


serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasine rawat jalan dan
formullir untuk pasine yang dirawat inap. Sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan RI No. 749a/MenKes/Per/XII/1989 tentang rekam medis (medical
record), maka :
a. Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien,
anamnese, diagnosis, dan tindakan / pengobatan.
b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas, anammese,
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan
tindakan medis, tindakan / pengobatan, catatan perawat, catatan observasi
klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan.
Biasanya dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien, selain itu
untuk

pasien

rawat

jalan perlu dibuatkan

lembaran resume yang

disebut
Identitas dan Ringkasan Riwayat Klinik. Ringkasan ini berguna untuk
evaluasi lanjut dari pada pasien.
Informasi yang dimintakan pada identitas meliputi :
- Nama Pasien
- Nama Keluarga
- Nomor Rekam Medis
- Tempat / tanggal lahir
- Jenis Kelamin
- Pekerjaan
- Status Perkawinan
- Agama
- Nama Ayah
- Nama Ibu
- Alamat
Perubahan alamat perlu dicatat apabila pasien tersebut berpindah alamat,
disamping itu perlu dicatat pula cara kunjungan pasien, dikirim oleh siapa.

Buku Pedoman Rekam Medis

34

Data pada ringkasan riwayat klinik berisi :


1.

Dokter penanggung jawab poliklinik

2.

Nomor pasien ( nomor rekam medis)

3.

Nama Keluarga

4.

Nama Pasien

5.

Alamat Lengkap

6.

Tampat / tanggal lahir

7.

Umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Status Keluarga

10. Agama
11. Pendidikan
12. Pekerjaan
c. Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Formulir Rekam Medis Dasar untuk pasien rawat nginap terdiri dari
lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus serta lembaranlembaran diagnostik / terapi.
Lembaran-lembaran umum misalnya :
- Ringkasan Masuk dan Keluar
- Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
- Lembaran Grafik
- Perjalanan Penyakit / Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan
- Catatan Perawat / Bidan
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Rontgen
- Resume Keluar
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya :
- Lembaran Kontrol Istimewa
- Laporan Operasi
- Laporan Anestesi
- Riwayat Kehamilan
- Catatan / Laporan Persalinan
- Identifikasi Bayi

Buku Pedoman Rekam Medis

35

Lembaran Umum
1) Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas
rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara
penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada
saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien
sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut :
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamt
- Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya :
1.

Status perkawinan

2.

Keikutsertaan dalam PHB / Asuransi lain

3.

Cara penerimaan pasien, melalui

4.

Cara masuk, dikirim oleh

5.

Nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya

6.

Nama keluarga terdekat dan alamatnya

7.

Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap

8.

Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap

9.

Bagian / Spesialis, Ruang Rawat, Kelas

10. Lama dirawat


11. Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi)
12. Operasi / Tindakan (jika ada)
13. Infeksi Nesokomial dan penyebabnya (jika ada)

Buku Pedoman Rekam Medis

36

14. Immunisasi yang pernah didapat


15. Immunisasi yang diperoleh selama dirawat
16. Keadaan keluar
17. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat
Cara Pengisian Ringkasan Masuk dan Keluar
Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada waktu masuk
dicatat oleh petugas di tempat penerimaan pasien rawat inap sedangkan
informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dari ruang rawat
inap dilakukan oleh perawat di ruangan.
Penjelasan cara pengisian :
- Nama : diisi nama pasien sesuai dengan ketentuan sistem penamaan.
- Nomor Rekam Medis : diisi tanggal, bulan, dan tahun kelahiran.
- Jenis Kelamin (Sex) : cukup jelas.
- Agama : diisi agama si pasien.
- Pendidikan : diisi pendidikan terakhir si pasien.
- Pekerjaan : diisi pekerjaan lengkap si pasien.
- Alamat : diisi alamat lengkap pasien.
- Status Perkawinan : cukup melingkari pada pilihan yang ada sesuai dengan
status si pasien.
- Peserta : PHB / Asuransi lain ; apabila peserta Askes, diisi nomor KTP,
PHB, apabila peserta asuransi dibiarkan kosong.
- Cara penerimaan pasien, melaluli : cukup melingkari pada pilihan yang
sesuai dengan cara penerimaan pasien.
- Cara masuk, dikirm oleh : lingkari dan isi sesuai dengan nama, alamat orang
yang bertanggung jawab atas pembayaran pasien.
- Nama dan alamat keluarga terdekat : diisi nama dan alamat keluarga
terdekat yang paling mudah dihubungi.
- Tanggal masuk : diisi tanggal, bulan, dan tahun serta jam pasien masuk
ruang rawat inap.
- Tanggal keluar : diisi tanggal, bulan, dan tahun serta jam pasien keluar
ruang rawat inap.
- Lama dirawat : diisi dengan hari lamanya pasien dirawat.

Buku Pedoman Rekam Medis

37

- Bagian

/ Spesialis, Ruang Rawat, Kelas : diisi dengan tempat dimana

pasien dirawat.
- Diagnosis masuk : diisi diagnosis yang diperkirakan pada waktu masuk.
- Diagnosis akhir : diisi diagnosis utama maupun lain-lain dan komplikasi
(jika ada) pada saat pasien dirawat.
- Nama operasi / tindakan : diisi diagnosis utama maupun lain-lain dan
komplikasi (jika ada).
- Jenis anestesi : diisi dengan jenis anastesi yang diberikan.
- Tanggal operasi : diisi tanggal operasi.
- Nomor kode operasi : diisi nomor kode operasi.
- Infeksi nosokomial dan penyebabnya : diisi infeksi yang didapat selama
perawatan dan penyebabnya (jika ada).
- Immunisasi yang pernah didapat cukup melingkari pada pilihan sesuai
dengan immunisasi yang pernah didapat.
- Immunisasi yang diperoleh diisi dengan jenis immunisasi yang diperoleh
selama pasien dirawat (jika ada).
- Pengobatan radio terapi kedokteran nuklir : apabila dilakukan, diisi jenis
pengobatannya.
- Transfusi darah : diisi berapa cc yang diberikan (jika ada).
- Keadaan keluar :lingkari sesuai dengan keadaan keluarnya.
- Cara keluar : lingkari sesuai dengan cara keluar pasien.
2) Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang
menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan / pengobatan terhadap
seseorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik
ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen,
sebelum sampai satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran
anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau
formulir dengan catatan penunjuk.
Pokok-pokok pengisian anamnese meliputi :

Buku Pedoman Rekam Medis

38

- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala


yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis.
Berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang
mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat
ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakitpenyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, alergi, infeksi, mental,
metabolik, dan lain sebagainya.
- Keadaan sosial : catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan
sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok
yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu ini
untuk menentukan seberapa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus
dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu :
1. Infeksi : melihat keseluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan / alat
kemudian mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.
4. Auskultasi : mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau
patologis didalam tubuh.
3) Lembaran Grafik
Lembaran Grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi,
dan pernapasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat
dimulai saat pesien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat datadata tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defiksi. Dapat juga
diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet
dan lain-lain.
4) Perjalanan Penyakit Perintah Dokter dan Pengobatan

Buku Pedoman Rekam Medis

39

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan


dan staf medis / paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter
harus mengamati :
1) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah
yang diberikan secara lisan ataup lewat telepon harus ditandatangani oleh si
pemberi perintah pada kunjangan berikutnya yang menunjukkan dia benarbenar bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari
kekeliruan diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering
terjadi.
2) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Jika
perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah
ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab
sendiri. Pernyataan ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan
bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
3) Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan / dimintakan oleh
dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam
medis yang bersangkutan.
4) Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan / pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis seperti terapi inhalasi, occupational
theraphy, physical therapy dan sebaginya.
5) Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat spesifik perkembangan penyakit pasien yang
ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan
pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada
saat pasien untuk : mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk
terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan
pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter
yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam

Buku Pedoman Rekam Medis

40

perawatan : memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap


beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai
dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan
dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani
oleh dokter / pemeriksa.
6) Catatan Perawat / Bidan
Catatan Perawat / Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang
teleh mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran
kronologis perawatan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien
terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi
antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat / bidan yaitu :
1) Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan
hal-hal penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang
jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang
dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis
secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya
meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
2) Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Tanpa
adanya catatan tersebut gambaran pasien dari waktu ke waktu

kepada

petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri


keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu tetapi juga
memungkinkan banyak

kesalahan dalam pemberian medikasi dan

pengobatan.
3) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat
harus mencatat apa-apa tindakan yang telah silakukan sesuai dengan
perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan
tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum catatan
perawat / bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun
bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.
4) Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.

Buku Pedoman Rekam Medis

41

Catatan perawat / bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan
dan meliputi :
1. Tanggal dan jam.
2. Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
3. Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit catatan perawat / bidan
harus memuat observasi harian seorang pasien juga rekam medisasi dan
pengobatan yang diberikan.
7) Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Rontgen
Lembaran

ini

dipakai

untuk

meletakkan

formulir-formulir

hasil

pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien.


Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
berdasarkan waktu dimulai dari bawah terus ke atas.
8) Ringkasan Keluar (Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau
dengan lembaran tersendiri. Pengecualian bagi resume ini terutama untuk
pasien yang dirawat kurang 43 jam cukup menggunakan rekam medis singkat,
misalnya untu kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan dan
sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a) Untuk menjamin kontiunitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila
pasien tersebut dirawat kembali.
b) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c) Untuk memenuhi permintaaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujuan pimpinan).
d) Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mengirim
dan dokter konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter
yang diharuskan menulis resume.
e) Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.

Buku Pedoman Rekam Medis

42

Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting


tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini
harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaanpertanyaan berikut :
1) Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utama, dan riwayat penyakit sekarang) ?
2) Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif) ?
3) Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon
pasien, komplikasi, dan konsultasi) ?
4) Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu
bergerak sendiri / mampu untuk bekerja) ?
5) Apakah anjuran pengobatan perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk
datang lagi) ?
3. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayaanan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien selambatlambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh
dokter pembimbingnya.
4. Catatan

yang

dibuat

oleh

Residen

harus

diketahui

oleh

dokter

pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan .

Buku Pedoman Rekam Medis

43

III. Pengolahan Data Rekam Medis


Semua bentuk catatan baik hasil rekapitulasi harian maupun lembaranlembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
Sebelum dilakukan pengolahan berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti
kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian
diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan Rumah Sakit
Ernaldi Bahar, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut morbilitas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan yaitu :
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi
- Lembaran Poliklinik.
- Hasil Pemeriksaan Penunjang.
b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap :
Medis pasien Rawat Inap meliputi
- Ringkasan Masuk dan Keluar.
- Lembar Konsultasi.
- Catatan Perawat.
- Catatan Perkembangan.
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan.
- Pengawasan Khusus.
- Hasil Pemeriksaan Penunjang Kesehatan
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium.
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik.
- Salinan Resep.
- Resume medis.
2. Koding (Coding)
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf
atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.

Buku Pedoman Rekam Medis

44

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus
diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan
riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala
dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10 International Stastical
Clasification Deseasses and Health Problem. ICD 10 menggunakan kode
kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu :
1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis.
2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode.
3. Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap
dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap sebelum
dikoding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam
medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
a. Tata Cara Menggunakan ICD.
Informasi praktir tentang pengetahuan klasifikasi dan manfaatnya yang
dibutuhkan pengguna ICD. Pengetahuan dan pengertian tentang tujuan dari
struktur ICD adalah penting bagi pemberi

kode. Ahli statistik dan analis

Buku Pedoman Rekam Medis

45

informasi kesehatan.penggunaan yang tepat dan konsisten tergantung pada


aplikasi ketiga jilid ICD ini dengan benar.
b. Dasar Menentukan Kode
Indeks Alfabet berisi beberapa istilah yang tidak termasuk dalam buku jilid
1 untuk menentukan kode diperlukan indeks dan kemudian dicari pada daftar
tabular sebelum kode ditetapkan. Sebelum menetapkan kode memerlukan
pengetahuan prinsif klasifikasi dan pemberian kode setelah melakukan latihan
praktis.
Dibawah ini petunjuk sederhana untuk membantu pengguna ICD
1. Indetifikasi pernyataan yang akan diberi kode dan merujuk kerseksi yang
tepat pada indeks alfabet (bila pernyataan adalah suatu penyakit atau cedera
atau kondisi lain yang dapat diklasifikasi pada bab I-XIX atau XXI dirujuk
pada seksi I dari indeks.Bila pernyataan adalah penyebab eksternal cedera
atau bahkan kejadian yang dapat diklafikasi pada bab XX dirujuk ke seksi
II).
2. Cari letak lead term untuk penyakit dan cedera biadanya dalam bentuk kata
benda (noun) kondisi patologis, tetapi bila diekspresikan sebagai kata sifat
(adjektive) atau eponym dimasukkan dalam indeks sebagai lead term.
3. Baca dan ikuti tuntunan setiap catatan yang tampak dibawah lead term.
4. Baca setiap istilah dalam tanda kurung sesudah lead term (modifier ini tidak
mempengaruhi

nomor kode) sampai seluruh kata diekpresikan dalam

diagnosa yang dicatat.


5. Ikuti dengan hati-hati setiap rujukan silang (se dansee also) yang
ditemukan di indeks.
6. Rujuk ke daftar tabular untuk verifikasi kecocokkan nomor kode yang
dipilih .
7. Baca tuntunan setiap inclusion atau exclusion term dibawah kode yang
dipilih atau dibawah bab, blok atau judul kategori.
8. Tentukan kode.
9. Petunjuk yang spesifik untuk seleksi penyebab atau kondisi untuk diberi
kode dan untuk kode kondisi yang dipilih ada pada seksi 4.

Buku Pedoman Rekam Medis

46

3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak
boleh mencantumkan nama pasien.
Jenis indeks yang dibuat ada empat, yaitu :
1. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah
berobat di Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
Informasi yang ada di dalam kartu ini ialah :
Halaman depan :
Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tanggal lahir,
pekerjaan.
Halaman belakang :
Tanggal masuk, tanggal keluar, hasil, dokter, nomor rekam medis.
Ukuran :
Kurang lebih 12,5 x 7,5 cm.
Kegunaan :
Kartu indeks ini kunci untuk menentukan berkas rekam medis pasien.
Cara penyampaian :
- Kartu indeks disusun alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
- Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan bahwa dia telah
bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan (tanda lihat atau
tanda X) dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya.
- Untuk mempercepat dan mempermudah mengambilkan kartu indeks jika
sewaktu-waktu dibutuhkan, penyusunan kartu indeks harus diberi
petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakkan
dua kartu saja.
- Pengecekan terhadap penyimpanan kartu-kartu harus dilakukan secara
periodik untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin terjadi.

Buku Pedoman Rekam Medis

47

Lama Penyimpanan :
Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lama penyimpanan berkas
rekam medis.
Alat Penyimpanan :
Menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kotak pada setiap laci. Rata-rata 100
kartu dapat diletakkan pada setiap 2,5 cm, sehingga satu lemari besi 8 laci
dengan 3 kotak tersebut dapat menyimpan 63.000 kartu.
2. Indeks penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah satu kartu katalog yang berisi
kode penyakit dan kode operasi yang berobat ke Rumah Sakit Ernaldi
Bahar.
Informasi yang ada didalam kartu ini adalah :
- Nomor Kode
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur
Untuk Indeks operasi ditambah : dokter bedah, dokter anastesi, hari pre op,
post op, pasien meninggal / keluar (sembuh, cacat).
Untuk indeks penyakit ditambah : diagnosa lain, dokter lain, hari perawatan,
meninggal / keluar (sembuh, cacat).
Kegunaan :
Untuk mengambil rekam medis tertentu guna keperluan-keperluan berikut :
1. Mempelajari

kasus-kasus

terdahulu

dari

satu

penyakit

untuk

memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakitpenyakit / masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
2. Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit /
pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah.
3. Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat
tidur dan lain-lain.
4. Menilai kualitas pelayanan di Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

Buku Pedoman Rekam Medis

48

5. Menyuguhkan

data

pelayanan

yang

diperlukan

dalam

survey

kemampuan Rumah Sakit Ernaldi Bahar.


6. Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa,
sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
7. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat
dan lain-lain.
Cara Penyimpanan :
Kartu-kartu indeks disimpan dalam laci menurut nomor urut. Secara
periodik harus diamati kemungkinan kesalahan penyimpanan kartu-kartu
indeks harus nampak rapi, tulisannya gampang dibaca, pengisiannya harus
dengan tinta atau dengan mesin tik. pada tahun baris terakhir dibawahnya
dibuat garis warna merah pada setiap kartu.
3. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah satu kartu katalog yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bukti pengadilan.
IV. Sistem Kearsipan Rekam Medis (tata cara pengolahan dokumen)
Rekam Medis.
1. Penyimpanan Rekam Medis.
A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit Ernaldi Bahar
adalah sentralisasi. Dengan cara sentralisasi tidak terjadi pemisahan antara
rekam medis poli klinik dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis
poliklinik dan rekam medis penderita dirawat disimpan satu tempat
penyimpanan dan sistem penyimpanan menurut nomor yang dipakai adalah
sistem angka langsung (Straigth numbering system).
Keuntungannya :
1. Mengurangi duplikasi

Buku Pedoman Rekam Medis

49

2. Biaya untuk perawatan dan ruangan lebih sedikit


3. Tata kerja dan alat mudah diseragamkan
4. Efisiensi kerja petugas
5. Mudah dilayani setiap saat
Kelemahannya :
1. Perlu waktu dalam pelayanan rekam medis
2. Perlu ruangan yang luas, alat dan tenaga yang banyak
Fasilitas Fisik Ruang Penyimpan.
Alat penyimpanan yang baik, pengarsipan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan maupun perhatian terhadap faktor keselamatan berupa
suatu kamar penyimpanan rekam medis, tempat membantu, memelihara dan
mendorong semangat kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang berada
disitu. Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak terbuka (open
self file unit).
B. Petunjuk Penyimpanan
Pada deretan map-map rekam medis yang tersimpan di rak harus di beri
tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan
rekam medis. Alat penunjuk ini agar dipilih model yang kuat tahan lama dan
mudah dilihat. Pinggir petunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga
angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat.
C. Sampul Pelindung Rekam Medis
Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan sesunan lembaran-lembaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran sebagai akibat sering dibolakbaliknya lembaran tersebut.
Sampul dipakai adalah map. Bagian tengah map harus diberi lipatan sehingga
memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan
didalamnya, Nama penderita dan nomor harus jelas tertulis pada setiap sampul
(map).
2. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)

Buku Pedoman Rekam Medis

50

Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari


poliklinik, dari dokter yang melakukan riset harus diajukan ke unit Rekam
Medis setiap hari pada jam yang telah ditentukan. Poliklinik yang meminta
rekam medis untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu
bertugas membuat (mengisi) Kartu Permintaan. Petugas harus menulis
dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya. Untuk
permintaan-permintaan langsung dari dokter dan bagian administrasi surat
permintaan dapat diisi langsung oleh petugas Bagian Rekam Medis sendiri.
Permintaan / peminjaman rekam medis yang tidak rutin seperti untuk
pertolongan gawat darurat harus dipenuhi segera mungkin. Permintaan lewat
telepon dapat juga dilayani dan petugas Bagian Rekam Medis harus mengisi
surat permintaan
Petugas dari bagian lain yang meminta harus datang sendiri untuk
mengambil rekam medis yang diminta ke Bagian Rekam medis. Surat
permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama penderita dan nomor
rekam medisnya, nama poliklinik atau nama orang yang meminta, tanggal
rekam medis itu diperlukan.
Formulir tersebut dibuat rangkap tiga, satu copy ditempelkan pada rekam
medisnya, satu copy disimpan sebagai tanda keluarnya rekam medis pada rak
dimana rekam medis tersebut disimpan, dan satu copy ditinggal di poliklinik
(orang) yang memintanya. Pada saat rekam medisnya kembali, kedua copy
surat permintaan dibuang. Kartu permintaan rekam medis bisa dibuat dari
kertas biasa dengan ukuran 10,50 x 7 cm.
3. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis tanpa
tanda keluar / kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi
orang-orang diluar rekam medis tetapi juga bagi petugas-petugas rekam
medis sendiri.

Buku Pedoman Rekam Medis

51

b. Seseorang yang menerima / meminjam rekam medis berkewajiban untuk


mengembalikan rekam medis dalam keadaan baik dan tepat waktunya
harus dibuat.
c. Ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan
tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis
kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam
keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang
diperlukan.
d. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit kecuali atas
perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis untuk dibawa ke ruang
kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikemballikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa
rekam medis akan dipergunakan selama beberapa hari, rekam medis
tersebut

disimpan

dalam

tempat

Kemungkinan rekam medis

sementara

di

rekam

medis.

dipergunakan oleh beberapa orang

perpindahan dari orang satu ke lain orang. Ini harus dilakukan dengan
mengisi Kartu Pindah Tangan karena dengan cara ini rekam medis
tidak perlu bolak balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah
tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis untuk diletakkan sebagai
penunjuk keluarnya rekam medis. Kartu pindah tangan tersebut berisi
tanggal pindah tangan dari siapa, kepada siapa untuk keperluan apa dan
digunakan oleh dokter siapa.
2. Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya Petunjuk Keluar ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang
diambil (dikeluarkan) dari map rekam medis yang diambil (dipinjam)
kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan
kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat
diberi warna yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-

Buku Pedoman Rekam Medis

52

tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan.


Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya.
Ketentuan dasar yang membantu mempelancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis yaitu :
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke bagian rekam medis harus
disortir menurut nomor sebelum disimpan. Hal ini membantu
menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada tempat
penyimapanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam
medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang
bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit,
pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam
medis dari tempat penyimpanannya.
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas harus segera
diperbaiki untuk mencegah makin rusak / hilangnya lembaran-lembaran
yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik
untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam
medisnya masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai Bagian rekam medis itu sendiri atau
rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum jangan disimpan
ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan
pimpinan bagian rekam medis sedang ditempat penyimpanan biasa diberi
petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
h. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan
rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.

Buku Pedoman Rekam Medis

53

- Jumlah permintaan darurat.


- Jumlah salah simpan.
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan.
Data tersebut berguna untuk rencana pengolahan dan pengawasan
penyimpanan rekam medis.
4. Distribusi Rekam Medis
Ada beberapa cara untuk mengangkut rekam medis pada Rumah Sakit
Ernaldi Bahar. Pengangkutan dilakukan dengan tangan dari satu tempat ke
tempat lainnya. Oleh karena itu bagian rekam medis harus membuat satu
jadwal pengiriman dan pengembalian untuk berbagai bagian yang ada di
Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Frekuensi pengiriman dan pengembalian ini
ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.
Petugas rekam medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara
rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang
memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil
sendiri ke bagian rekam medis.
5. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak
aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan patokan utama untuk menentukan
rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia
untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan
tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah
tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekam medis aktif harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan
rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan
jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif dapat
disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat
diambilnya rekam medis tidak aktif ditempat semula harus diletakkan tanda

Buku Pedoman Rekam Medis

54

keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu
rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
a. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari
rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif
dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan
sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
1.

Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

2.

Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat


penyimpanan berkas rekam medis yang baru.

3.

Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan


rekam medis jika sewaktu - waktu dipelukan.

4.

Menyelamatkan arsip yagn bernilai tinggi serta mengurangi yang


tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah
menurun.

b. Jadwal Retensi Arsip (JRA)


Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurangkurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)
ditentukan atas dasar nilai
obyektivitas dalam

kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga

menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun

oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan
unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi, dan
nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar, terlebih
dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang
diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang
sama dengan penyusunan JRA.

Buku Pedoman Rekam Medis

55

c. Jadwal Pemusnahan / Penghapusan Dokumen.


Jadwal pemusnahan.
Proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan
secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang
sehingga tidak dapat dikenal lagi isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis :
1.

Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan


dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

2.

Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar membuat Surat Keputusan


tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah,
sekurang-kurangnya

beranggotakan

Ketata

Usahaan,

Unit

Penyelenggaraan Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.


3.

Tim

pemusnah

melaksanakan

dan

membuat

Berita

Acara

Pemusnahan yang disahkan Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar.


4.

Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik

BAB VII
JAMINAN KEAMANAN DAN KERAHASIAAN DOKUMEN
1. Aspek Persyaratan Hukum.
Rekam medis harus memenuhi objek persyaratan hukum (PERMENKES
No.749a/th.1989) yaitu :

Buku Pedoman Rekam Medis

56

1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.


2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan petugas.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan PERMENKES No.749a/MenKes/XII/1989 tentang
Rekam Medis serta keputusan DitJen YanMed Nomor 78/YanMed/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah
Sakit Ernaldi Bahar adalah :
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
di Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
2. Dokter tamu yang merawat di Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik.
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan
lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan / konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
2. Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan
rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa
berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras
mempertahankan berkas rekam medis dilingkungan kerjanya. Dilain pihak
pasien sering memaksa untuk membawa / membaca berkas yang memuat
riwayat lahirnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam
medis.

Buku Pedoman Rekam Medis

57

Secara umum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien
oleh Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Rumah sakit sebagai pemilik catatan yang ada
di rumah masuk termasuk rekam medis.
Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam
medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah
sebagai

tanda

bukti

rumah

sakit

terhadap

segala

usahanya

dalam

menyembuhkan pasien.isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya


penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut.
Beberapa hal yang perlu

mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan

kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien, yaitu :


1.

Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari


instansi pelayanan kesehatan kecuali atas izin pimpinan dan dengan
sepengetahuan kepala Bagian Rekam Medis yang peraturannya
digunakan oleh Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

2.

Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap


kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan oleh pasien.

3.

Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas
atau pembocoran isi berkas rekam medis.

4.

Itulah sebabnya maka petugas rekam medis harus menghayati sebagai


peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para
aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara
terkecil yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam
medis dapat diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas
pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi dari

pada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk
mendengar informsi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang
merawatnya.

Buku Pedoman Rekam Medis

58

Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa


berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter Rumah Sakit
Ernaldi Bahar serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai.
Apablia dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit yang lebih
terperinci maka pihak Rumah Sakit Ernaldi Bahar diperkenankan untuk
memfotocopy dan melegalisisr halaman-halaman yang di fotocopy tersebut
serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah
Sakit Ernaldi Bahar wajib memegang berkas asli kecuali untuk resep obat
pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka
tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian
umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun
bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud /
kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah / badan yang berwenang yang
secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus
belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien
dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif. Rumah Sakit
Ernaldi Bahar akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat rekam medis.
Dalam hal ini Rumah Sakit Ernaldi Bahar bertanggung jawab secara moral dan
hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi
orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam
rekam medis pasien. Pengamatan harus dimulai sejak pasien masuk, selama
pasien dirawat, dan sesudah ia pulang.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini akan
ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa
rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib

Buku Pedoman Rekam Medis

59

dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
4. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan
pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu
perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada
pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat
sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien /
keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki
hak sama sekali.
5. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dan lain-lain) serta informasi yang tidak mengandung nilai medis.
Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis
rawat jalan maupun rawat inap (Ringkasan Riwayat Klinik atau Ringkasan
Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa
akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh
disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas
tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit
Ernaldi Bahar lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasien
dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien
tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah
seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukan demi
ketenangan pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit Ernaldi Bahar
dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud mengganggu. Oleh karena itu
dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi
agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan

Buku Pedoman Rekam Medis

60

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam kerahasiaan suatu


sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada
Peraturan Pemerinath No.10 tahun 1966 yaitu mengenai Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran. Dengan adanya peraturan pemerintah itu maka siapapun
yang bekerja di Rumah Sakit Ernaldi Bahar, khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasi kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui
oleh orang-orang tersebut pada pasal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaan dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasi yang dimaksud dalam pasal 1 ialah :
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 undang-undang

Tenaga Kesehatan

(Lembar Negara Th. 1963 No. 78).


b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan / atau perawat dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
6. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar harus mengikuti
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Bilamana pasien hanya
datang untuk berobat jalan maka aspek hukum yang diterimanya relatif lebih
sederhana daripada bilamana pasien tersebut dirawat. Dari hubungan ini terlihat
bahwa setiap pasien yang mendapat pelayanan tersebut mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka
walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di dalam Rumah Sakit Ernaldi Bahar hal mengenai keputusan pasien (atau
wali) yang dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan
meliputi:
1. Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera

menyetujui usulan

pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit persetujuan dapat dalam


bentuk lisan atau tulisan.

Buku Pedoman Rekam Medis

61

2. Persetujuan secara tak langsung. Tindakan pengobatan dilakukan dalam


keadaan darurat atau ketidakmampuan

mengingat ancaman terhadap

nyawa pasien.
Dimana persetujuan tindakan medik (Informed Consent) di Rumah Sakit
Ernaldi Bahar sudah mengacu kepada Surat Keputusan Direktur Jenderal
Pelayanan Medik Nomor HK.00.06.3.5.1866 tanggal 21 April 1999 tentang
Pedoman Persetujuan Tindakan Medik
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan
khusus dalam hal mana pasien / wali mencantumkan pernyataan bahwa
kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan
oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan
diambil. Persetujuan ini dekenal dengan istilah Informed Consent, hanya
diperlukan bila mana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur
pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan
yang akan diambil tersebut akan menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit,
pasien, dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka Rumah
Sakit Ernaldi Bahar melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila
ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu :
a.

Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien


mendapat

penjelasan

dari

petugas penerima pasien di tempat

pendaftaran.
b.

Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan


dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit, dan
pengobatan medis umum.

c.

Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya satu


tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan yang akan dilakukannya

secara jelas. Dalam hal ini dokter jangan sekali-kali memberi kesembuhan pada
pasien, tetapi diskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga
pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta
persetujuan dari suami / isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi

Buku Pedoman Rekam Medis

62

fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan
kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini

diambil sebagai upaya

hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.


Berkas pasien yang akan diotopsi harus harus memiliki lembaran perintah
otopsi. Perintah otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian :
1. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda
tangan keluarga pasien.
2. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.
7. Pemberian Informasi Kepada Orang / Badan Yang Mendapat Kuasa.
Berbicara tentang pemberian informasi kadang-kadang membingungkan
bagi petugas rekam medis karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi
pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap
informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya,
seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di
rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan
staf medis akan tetap harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satusatunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal
yang sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga / memelihara hubungan baik
dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang
wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta
informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam
medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat
kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang sah kepada
pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang
diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia
mengenai seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan
hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka
hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang
bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan
yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah surat
persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang

Buku Pedoman Rekam Medis

63

pasien atau pihak yang bertanggung jawab selalu diperlukan untuk setiap
pemberian informasi dari rekam medis terutama dalam keadaan belum adanya
peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut. Pada saat ini makin
banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi diantaranya ada asuransi
sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat
membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih
dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis
seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit.
Informasi ini hanya dapat diberikan

apabila ada surat kuasa / persetujuan

tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan


meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga
makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan
satu formulir standar yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien
dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk
melengkapi

persyaratan bahwa surat kuasa / persetujuan tertulis harus

ditandatangani oleh yang bersangkutan. Rumah Sakit Ernaldi Bahar


menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat
diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Bagian Rekam Medis dan Komite Rekam
Medis menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang
berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke
dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasiorganisasi yang sering berhubungan dengan Bagian Rekam Medis untuk
meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman
kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku.

Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :

Buku Pedoman Rekam Medis

64

1.

Setiap informasi yang bersifat medik yang dimiliki Rumah Sakit Ernaldi
Bahar tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit Ernaldi Bahar
kecuali bila pimpinan Rumah Sakit Ernaldi Bahar mengijinkan.

2.

Rumah Sakit Enaldi Bahar tidak boleh sekehendaknya menggunakan rekam


medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali
jika Rumah Sakit Ernaldi Bahar sendiri akan menggunakan rekam medis
tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.

3.

Para asisten dan dokter bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi


dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka
persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya
hendaknya diserahkan kepada keputusan Direktur Rumah Sakit Ernaldi
Bahar. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa
persetujuan

khusus dari kepala bagian rekam medis, yang akan

bermusyawarah dengan Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar jika ada keraguraguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari
pihak Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar (terkecuali mengadakan diskusi
mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyai kepentingan yang sah).
4.

Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau


badan lain untuk memperoleh rekam medis.

5.

Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis,
apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi
namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien
yang bersangkutan.

6.

Permohonan pasien untuk memperoleh informasi sebaiknya ditolak karena


cara permintaan harus ditulis.

7.

Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda
tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara
mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain
dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah di tanda tangani dan diberi tanggal

Buku Pedoman Rekam Medis

65

oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas
rekam medis tersebut.
8.

Informasi di dalam berkas rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian


Rumah Sakit Ernaldi Bahar yang sah untuk melindungi kepentingan Rumah
Sakit Ernaldi Bahar dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung
jawaban.

10. Informasi boleh diberikan kepada Rumah Sakit Ernaldi Bahar tanpa surat
kuasa yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari Rumah
Sakit Ernaldi Bahar itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam
perawatan mereka.
11. Dokter dari luar Rumah Sakit Ernaldi Bahar yang mencari keterangan pasien
pada Rumah Sakit Ernaldi Bahar itu harus memiliki surat kuasa dari pasien
tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang
dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon
bukan dokter. Rumah Sakit Ernaldi Bahar dalam hal ini akan berusaha
memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu
berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan Rumah Sakit Ernaldi
Bahar Provinsi Sumatera Selatan.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi semua orang yang menangani rekam
medis, perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar Rumah Sakit Ernaldi
Bahar, kecuali bila atas permintaan pengadilan dengan surat kuasa khusus
tertulis dari Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari Rumah Sakit Ernaldi Bahar, kecuali jika diperlukan untuk
transaksi dalam kegiatan Rumah Sakit Ernaldi Bahar itu. Apabila mungkin
rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan
bagi mereka yang memerlukannya.
15. Dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar, pemakaian rekam
medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf
medis Rumah Sakit Ernaldi Bahar apabila ingin melakukan riset harus
memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

Buku Pedoman Rekam Medis

66

16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendalah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam
medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus
diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang asli tersebut
kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos Rumah Sakit Ernaldi Bahar bagi pegawainya tidak dapat
dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut kepada tadi tanpa surat kuasa / persetujuan tertulis dari
pasien atau walinya yang sah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa / persetujuan itu hanya
berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu / tanggal yang
di tulis didalamnya.
8. Rekam Medis di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti
suatu sidang pengadilan atau didepan satu badan resmi lainnya senantiasa
merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya rekam medis disimpan dan
dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif
tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang
secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan
kronologis tidak dapat disangsikan kebenarannya tentang pertolongan,
perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di
Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Rekam Medis dibuat sebagai suatu prosedur rutin
penyelenggaraan kegiatan Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Penyimpanan dan
pemeliharaan merupakan satu bagian keseluruhan kegiatan Rumah Sakit
Ernaldi Bahar.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam
rekam medis dapat dipakai sebagai bukti karena rekam medis adalah
dokumen resmi dalam kegiatan Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Jika pengadilan
dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya

Buku Pedoman Rekam Medis

67

dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat
dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak
bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi
rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada
Rumah Sakit Ernaldi Bahar yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah
Sakit Ernaldi Bahar yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut
dapat diminta seorang saksi untuk datang dan membawa rekam medis yang
diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak Rumah Sakit Ernaldi Bahar
dapat membuat copy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada
bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian rekam
medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan.
Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan
ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli
rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang objektif.
Pihak Rumah Sakit Ernaldi Bahar tidak memperkirakan setiap saat
rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu,
setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat / diperlukan
untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim dipengadilan. Konsekuensinya
terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari Rumah Sakit
Ernaldi Bahar harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap
isian / tulisan di dalam rekam medis yang dihapus tanpa paraf, dan setiap isian
yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan Rumah
Sakit Ernaldi Bahar harus ditolak dan dikembalikan kepada pihak yang
bersangkutan untuk diperbaiki / dilengkapi. Kedudukan Kepala Bagian
Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di Rumah
Sakit Ernaldi Bahar, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam
medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat rekam
medis diminta untuk keperluan pengadilan jika diminta.

Buku Pedoman Rekam Medis

68

BAB VIII
JENIS PELAPORAN DAN TATA CARA PELAPORAN

1. Jenis Laporan
1.

Laporan Mingguan wabah.

2.

RL1 (Data Kegiatan Rumah Sakit)

3.

RL2a (Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap)

4.

RL2b (Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat jalan)

5.

RL2a1 (Data Keadaan Penyakit Khusus

Pasien Rawat Inap Rumah

Sakit)
6.

RL2b1 (Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan Rumah


Sakit)

7.

RL2c (Data Status Imunisasi)

8.

RL3 (Data dasar Rumah Sakit)

9.

RL4 (Data Ketenagaan Rumah Sakit)

10. RL5 (Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan Data Kegiatan Kesehatan
Lingkungan).
11. RL5 (Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit).
2. Tata Cara Pelaporan
2.1.Frekuensi dan Periode Laporan.
Pasa sistem informasi Rumah Sakit Frekwensi dan periodenya disesuaikan
dengan jenis data yang dikumpulkan yaitu :
a. Data Kegiatan Rumah Sakit Formuler RL1
Formulir RL1 dibuat setiap terwulan oleh masingmasing Rumah Sakit
berdasarkan pencatatan harian yang dikompilasi setiap bulan. Data yang
dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan
tanggal 30/31 bulan ketiga pada setiap tribulan yang bersangkutan.
b. Data Keadaan Morbiditas Formolir RL2a,RL2b
Data morbiditas pasien rawat inap dan rawat jalan, dibuat setiap triwulun oleh
masing-masing Rumah Sakit berdasarkan pencatatan harian yang dikompilasi
setiap bulan. Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan

Buku Pedoman Rekam Medis

69

pertama sampai dengan tanggal 30/31 bulan ketiga pada setiap triwulan yang
bersangkutan.
c. Data Keadaan Penyakit Khusus-Formulir RL2a1, RL2b1 dan RL2c
Data keadaan penyakit khusus rawat inap dan rawat jalan dibuat setiap bulan
serta data status imunisasi yang dilaporkan keadaan mulai tanggal 1 sampai
dengan tanggal 30/31 setiap bulan yang bersangkutan. Laporan ini sebagai
pelaksanaan laporan surveilans terpadu di rumah sakit.
d. Data Dasar Rumah Sakit Formulir RL3
Formolir RL3 diisi satu kali dalam setahun. Data yang dilaporkan pada RL3
merupakan data dasar sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 Desember setiap
tahunnya.
e. Data Keadaaan Ketenagaan Formolir RL4
Formolir RL4 dibuat dua kali setahun. Data yang dilaporkan sesuai dengan
keadaan pada tanggal 30 juni dan tanggal 31 Desember.
f. Data Peralatan Medik Rumah Sakit

dan Data Kegiatan Kersehatan

Lingkungan Rumah Sakit-Formolir RL5


Formolir RL5 dibuat satu kali

setahun, sesuai dengan keadaan pada 31

Desember
g. Khusus untuk data yang hanya dikirimkan ke Dinas Kesehatan setempat seperti
formolir data individual mengenai penyakit pasien rawat inap (formulir RL2.1.
RL2.2. dan RL2.3), dibuat bagi setiap pasien yang keluar Rumah Sakit (hidup
dan meninggal), pada tanggal 1-10 bulan

Februari, Mei, Agustus, dan

Nopember.
Sedangkan data individual ketenagaan Rumah Sakit ( RL4 a) dibuat untuk
setiap tenaga pada Rumah Sakit Vertikal

Depkes saja baik RSU dan RS

Khusus lainnya sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 Desember dan


diperbaharuai pada tahun selanjutnya jika ada perubahan.
h. Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit-Formolir RL6
Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit dikumpulkan sekali sebulan

dari

tanggal 1 sampai dengan tanggal 30/31 akhir setiap bulan dan dilaporkan pada
tanggal 5 setiap bulan.

Buku Pedoman Rekam Medis

70

2.2. Jadwal Pengiriman.


Agar data yang dikumpulkan dapat diolah sesuai dengan jadual yang
ditentukan, maka pengiriman formulir standar yang telah diisi dari Rumah
Sakit dilakukan paling lambat 15 hari sesudah jangka waktu data yang
dilaporkan.

Buku Pedoman Rekam Medis

71

BAB IX
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
UU No923 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib
menyelenggarakan upaya kesehatan kerrja adalah tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kesehatan, mudah terjakit penyakit atau mempunyai paling sedikit
10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti
yang disebut diaras,berarti wajab menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan
kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja dibagian rekam medik bertujuan
melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan
didalam dan diluar rumah sakit.
Dalam Undang-undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
setiap warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja sehingga dapat hidup
layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Bagian Rekam Medis dan
perlindungan terhadap rumah sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah
sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakat
termasuk pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu pemerintah mengatur dan
mengawasi kegiatan pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undangundang No.1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja dimaksudkan untuk mengatur:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

Buku Pedoman Rekam Medis

72

Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat


digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja.
b. Kesadaran dan kualitas pekerja.
c. Peranan dan kualitas manajemen.
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi apabila :
a. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus.
b. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi.
c. Ruangan kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin.
d. Tidak tersedia alat-alat pengaman.
e. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran, dan
lain-lain.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dibagian penyimpanan rekam medis :
a. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
b. Harus dicegah jangan sampai terjadi seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus
tersedia tangga anti tergelincir.
c. Ruang gerak untuk bekerja selebar papan tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
d. Penerangan lampu yan cukup baik, menghindari kelelahan penglihatan petugas.
e. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau
rak-rak beroda.
f. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu,
dan pencegahan bahaya kebakaran.

Buku Pedoman Rekam Medis

73

BAB X
INDIKATOR KINERJA
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek
yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi
Sumatera Selatan.
Definisi Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik
Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam

melaksanakan

upaya

peningkatan

mutu

pelayanan

maka

harus

memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut :


1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih :
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output dari pada input dan proses.

Buku Pedoman Rekam Medis

74

b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok dari
pada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah
Sakit.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor.
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan :
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai indikator.
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara.
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.

Buku Pedoman Rekam Medis

75

DAFTAR PUSTAKA
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 1991. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Rekam Medis Medical Record Rumah Sakit. DEPKES.
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 1997. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis
Rumah Sakit di Indonesia. Revisi I DEPKES.
Direktorat

Jenderal

Pelayanan

Medik.

2006.

Pedoman

Prosedur

dan

Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit di Indonesia. Revisi II


DEPKES.

Buku Pedoman Rekam Medis