Anda di halaman 1dari 10

Ketoasidosis Diabetik Pada Anak

1. Pendahuluan
Ketoasidosis diabetik adalah kondisi medis darurat yang dapat mengancam jiwa bila tidak
ditangani secara tepat. Ketoasidosis diabetik disebabkan oleh penurunan kadar insulin efektif
di sirkulasi yang terkait dengan peningkatan sejumlah hormon seperti glukagon, katekolamin,
kortisol, dan growth hormone. Ketoasidosis diabetik (KAD) merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas pada anak dengan diabetes mellitus tipe 1 (IDDM). Mortalitas
terutama berhubungan dengan edema serebri yang terjadi sekitar 57% - 87% dari seluruh
kematian akibat KAD.1
Peningkatan lipolisis, dengan produksi badan keton (?-hidroksibutirat dan asetoasetat) akan
menyebabkan ketonemia dan asidosis metabolik. Hiperglikemia dan asidosis akan
menghasilkan diuresis osmotik, dehidrasi, dan kehilangan elektrolit. Secara klinis,
ketoasidosis terbagi ke dalam tiga kriteria, yaitu ringan, sedang, dan berat, yang dibedakan
menurut pH serum.2
Risiko KAD pada IDDM adalah 1 10% per pasien per tahun. Risiko meningkat pada anak
dengan kontrol metabolik yang jelek atau sebelumnya pernah mengalami episode KAD, anak
perempuan peripubertal dan remaja, anak dengan gangguan psikiatri (termasuk gangguan
makan), dan kondisi keluarga yang sulit (termasuk status sosial ekonomi rendah dan masalah
asuransi kesehatan). Pengobatan dengan insulin yang tidak teratur juga dapat memicu
terjadinya KAD.3
Anak dengan tanda-tanda KAD berat (durasi gejala yang lama, gangguan sirkulasi, atau
penurunan derajat kesadaran) atau adanya peningkatan risiko edema serebri (termasuk usia <
5 tahun dan onset baru) harus dipertimbangkan dirawat di unit perawatan intensif anak.
Terdapat lima penanganan prehospital yang penting bagi pasien KAD, yaitu: penyediaan
oksigen dan pemantauan jalan napas, monitoring, pemberian cairan isotonik intravena dan
balance elektrolit, tes glukosa, dan pemeriksaan status mental (termasuk derajat
kesadaran).2,3
Mengingat masih sedikitnya pemahaman mengenai ketoasidosis diabetik dan prosedur atau
konsensus yang terus berkembang dalam penatalaksanaan ketoasidosis diabetik. Maka, perlu
adanya pembahasan mengenai bagaimana metode tatalaksana terkini dalam menanganai
ketoasidosis diabetik pada anak.
2.1 Pengertian
Ketoasidosis Diabetik Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah kondisi medis darurat yang dapat
mengancam jiwa bila tidak ditangani secara tepat. Ketoasidosis diabetik disebabkan oleh
penurunan kadar insulin efektif di sirkulasi yang terkait dengan peningkatan sejumlah
hormon seperti glukagon, katekolamin, kortisol, dan growth hormone. Hal ini akan memicu
peningkatan produksi glukosa oleh hepar dan ginjal disertai penurunan penggunaan glukosa
perifer, sehingga mengakibatkan keadaan hiperglikemia dan hiperosmolar. Peningkatan
lipolisis, dengan produksi badan keton (?-hidroksibutirat dan asetoasetat) akan menyebabkan
ketonemia dan asidosis metabolik. Hiperglikemia dan asidosis akan menghasilkan diuresis
osmotik, dehidrasi, dan kehilangan elektrolit. Kriteria biokimia untuk diagnosis KAD

mencakup hiperglikemia (gula darah > 11 mMol/L / 200 mg/dL) dengan pH vena < 7,3 dan
atau bikarbonat < 15 mMol/L). Keadaan ini juga berkaitan dengan glikosuria, ketonuria, dan
ketonemia.1,2
Ketoasidosis diabetik pada umumnya dikategorisasi berdasarkan derajat keparahan asidosis,
dari ringan (pH < 7,30; bikarbonat , 15 mmol/L), moderat (pH < 7,20; bikarbonat < 10) dan
berat (pH < 7,10; bikarbonat < 5,4).4
2.2 Epidemiologi dan Faktor Risiko
Kejadian ketoasidosis diabetik pada anak meliputi wilayah geografik yang luas dan bervariasi
bergantung onset diabetes dan sebanding dengan insidensi IDDM di suatu wilayah. Frekuensi
di Eropa dan Amerika Utara adalah 15% - 16%. Di Kanada dan Eropa, angka kejadian KAD
yang telah dihospitalisasi dan jumlah pasien baru dengan IDDM telah diteliti, yaitu sebanyak
10 dari 100.000 anak.5
Onset KAD pada IDDM lebih sering terjadi pada anak yang lebih muda (berusia < 4 tahun),
memiliki orang tua dengan IDDM, atau mereka yang berasal dari keluarga dengan status
sosial ekonomi rendah. Pemberian dosis tinggi obat-obatan seperti glukokortikoid,
antipsikotik atipik, diazoksida, dan sejumlah immunosuppresan dilaporkan mampu
menimbulkan KAD pada individu yang sebelumnya tidak mengalami IDDM.6
Risiko KAD pada IDDM adalah 1 10% per pasien per tahun. Risiko meningkat pada anak
dengan kontrol metabolik yang jelek atau sebelumnya pernah mengalami episode KAD, anak
perempuan peripubertal dan remaja, anak dengan gangguan psikiatri (termasuk gangguan
makan), dan kondisi keluarga yang sulit (termasuk status sosial ekonomi rendah dan masalah
asuransi kesehatan). Pengobatan dengan insulin yang tidak teratur juga dapat memicu
terjadinya KAD.3
Anak yang mendapat terapi insulin secara teratur dan terkontrol jarang mengalami episode
KAD. Sekitar 75% episode KAD berkaitan dengan kelalaian pemberian insulin atau
pemberian yang salah. Angka mortalitas KAD di sejumlah negara relatif konstan, yaitu
0,15% di Amerika Serikat, 0,18% di Kanada, 0,31% di Inggris. Di tempat dengan fasilitas
medik yang kurang memadai, risiko kematian KAD relatif tinggi, dan sebagian penderita
mungkin meninggal sebelum mendapatkan terapi.2
Edema serebri terjadi pada 57% - 87% dari seluruh kematian akibat KAD. Insidensi edema
serebri relatif konstan pada sejumlah negara yang diteliti: Amerika Serikat 0,87%, Kanada
0,46%, Inggris 0,68%. Dari penderita yang bertahan, sekitar 10-26% mengalami morbiditas
yang signifikan. Meski demikian, sejumlah individu ternyata tidak mengalami peningkatan
morbiditas dan mortalitas bermakna setelah kejadian KAD dan edema serebri.1
Selain edema serebri, penyebab peningkatan angka morbiditas dan mortalitas pada KAD
mencakup hipoglikemia, hipokalemia, hiperkalemia, komplikasi susunan saraf pusat,
hematom, trombosis, sepsis, infeksi, pneumonia aspirasi, edem pulmonar, RDS, dan
emfisema. Beberapa sekuele lanjut yang berkaitan dengan edema serebri dan komplikasi SSP
mencakup insufisiensi hipotalamopituitary, defisiensi growth hormone, dan defisiensi
thyroid-stimulating hormone.2
2.3 Patofisiologi

Interaksi berbagai faktor penyebab defisiensi insulin merupakan kejadian awal sebagai
lanjutan dari kegagalan sel-? secara progresif. Keadaan tersebut dapat berupa penurunan
kadar atau penurunan efektivitas kerja insulin akibat stres fisiologik seperti sepsis dan
peningkatan kadar hormon yang kerjanya berlawanan dengan insulin. Secara bersamaan,
perubahan keseimbangan hormonal tersebut akan meningkatkan produksi glukosa, baik dari
glikogenolisis maupun glukoneogenesis, sementara penggunaan glukosa menurun. Secara
langsung, keadaan ini akan menyebabkan hiperglikemia (kadar glukosa > 11 mmol/L atau >
200 mg/dL), diuresis osmotik, kehilangan elektrolit, dehidrasi, penurunan laju filtrasi
glomerulus, dan hiperosmolaritas.7
Secara bersamaan, lipolisis akan meningkatkan kadar asam lemak bebas, oksidasi akan turut
memfasilitasi glukoneogenesis dan membentuk asam asetoasetat dan hidroksibutirat (keton)
secara berlebihan, sehingga menyebabkan terjadinya asidosis metabolik (pH < 7,3). Keadaan
ini juga diperparah oleh semakin meningkatnya asidosis laktat akibat perfusi jaringan yang
buruk. Dehidrasi yang berlangsung progresif, hiperosmolar, asidosis, dan gangguan elektrolit
akan semakin memperberat ketidak-seimbangan hormonal dan menyebabkan keadaan ini
berlanjut membentuk semacam siklus. Akibatnya, dekompensasi metabolik akan berjalan
progresif. Manifestasi klinis berupa poliuria, polidipsia, dehidrasi, respirasi yang panjang dan
dalam, akan menurunkan nilai pCO2 dan buffer asidosis, menyebabkan keadaan berlanjut
menjadi koma. Derajat keparahan KAD lebih terkait dengan derajat asidosis yang terjadi:
ringan (pH 7,2 7,3), moderat (pH 7,1 7,2), dan berat (pH < 7,1).7
Meskipun dapat terjadi penurunan kadar kalium, adanya hiperkalemia biasanya didapatkan
pada pasien dengan KAD yang mendapat resusitasi cairan. Hiperkalemia serum terjadi akibat
pergeseran distribusi ion kalium dari intrasel ke ekstrasel karena adanya asidosis akibat
defisiensi insulin dan penurunan sekresi tubular renal. Terjadinya penurunan kadar fosfat dan
magnesium serum juga akibat pergeseran ion. Hiponatremia terjadi akibat efek dilusi akibat
osmolaritas serum yang tinggi. Kadar natrium dapat diukur dengan menambahkan kadar
natrium sebanyak 1,6 mEq/L untuk setiap kenaikan kadar glukosa 100 mg/dL. Peningkatan
osmolaritas serum akibat hiperglikemia juga akan menyebabkan peningkatan osmolaritas
intraselular di otak. Koreksi hiperglikemia serum yang dilakukan secara cepat dapat
memperlebar gradien osmolaritas serum dan intraserebral. Cairan bebas kemudian akan
memasuki jaringan otak dan menyebabkan edema serebri beserta peningkatan risiko herniasi.
Oleh sebab itu, resusitasi cairan dan koreksi hiperkalemia harus dilakukan secara bertahap
dengan monitoring ketat.3
Edema serebri pada Ketoasidosis Diabetik
Edema serebri paling sering terjadi pada 4 12 jam setelah terapi diberikan, namun dapat
pula terjadi sebelum terapi dilakukan, dan pada beberapa kasus dapat terjadi kapan pun
selama terapi diberikan (tidak terikat waktu). Gejala dan tanda edema serebri cukup
bervariasi dan meliputi keluhan nyeri kepala, penurunan bertahap atau memburuknya derajat
kesadaran, nadi yang melambat, dan tekanan darah yang meningkat.2,4
Pada penelitian in vitro pada hewan coba dan manusia, terjadinya edema serebri dipicu oleh
penyebab lain (misalnya trauma dan stroke) menunjukkan bahwa mekanisme etiopatologik
edema serebri pada KAD cukup kompleks. Sejumlah mekanisme telah dianalisis, termasuk
peranan iskemia/hipoksia serebral dan peningkatan berbagai mediator inflamasi, yang akan
meningkatkan aliran darah ke otak serta mengganggu transpor ion dan air melalui membran

sel. Adanya osmolit organik intraselular (mioinositol dan taurin) dan ketidakseimbangan
osmotik selular juga merupakan faktor yang penting. Pada pemeriksaan imaging anak dengan
KAD menggunakan ultrasonografi, CT Scan, dan MRI, menunjukkan berbagai derajat edema
serebri yang terjadi meskipun tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
yang signifikan.2
2.4 Diagnosis
Kriteria biokimia untuk diagnosis KAD mencakup hiperglikemia (gula darah > 11 mmol/L /
200 mg/dL) dengan pH vena < 7,3 dan atau bikarbonat < 15 mmol/L). Keadaan ini juga
berkaitan dengan glikosuria, ketonuria, dan ketonemia.2 Beberapa pemeriksaan laboratoris
dapat diindikasikan pada pasien KAD, yaitu:1,5
Gula darah
- Analisis gula darah diperlukan untuk monitoring perubahan kadar gula darah selama terapi
dilakukan, sekurang-kurangnya satu kali setiap pemberian terapi.
- Pemeriksaan dilakukan setidaknya setiap jam apabila kadar glukosa turun secara progresif
atau bila diberikan infus insulin.
Gas darah
- Pada umumnya, sampel diambil dari darah arteri, namun pengambilan darah dari vena dan
kapiler pada anak dapat dilakukan untuk monitoring asidosis karena lebih mudah dalam
pengambilan dan lebih sedikit menimbulkan trauma pada anak.
- Derajat keparahan ketoasidosis diabetik didefinisikan sebagai berikut: Ringan (pH < 7,30;
bikarbonat, 15 mmol/L), moderat (pH < 7,20; bikarbonat < 10 mmol/L) dan berat (pH < 7,10;
bikarbonat < 5,4 mmol/L).
Kalium
- Pada pemeriksaan awal, kadar kalium dapat normal atau meningkat, meskipun kadar kalium
total mengalami penurunan. Hal ini terjadi akibat adanya kebocoran kalium intraselular.
Insulin akan memfasilitasi kalium kembali ke intraselular, dan kadar kalium mungkin
menurun secara cepat selama terapi diberikan.
- Pemeriksaan secara berkala setiap 1-2 jam dilakukan bersamaan dengan monitoring EKG,
terutama pada jam-jam pertama terapi.
Natrium
- Kadar natrium pada umumnya menurun akibat efek dilusi hiperglikemia
- Kadar natrium yang sebenarnya dapat dikalkulasi dengan menambahkan 1,6 mEq/L natrium
untuk setiap kenaikan 100 mg/dL glukosa (1 mmol/L natrium untuk setiap 3 mmol/L
glukosa).
- Kadar natrium umumnya meningkat selama terapi
- Apabila kadar natrium tidak meningkat selama terapi, kemungkinan berhubungan dengan
peningkatan risiko edema serebri.
Ureum dan Kreatinin: Peningkatan kadar kreatinin seringkali dipengaruhi oleh senyawa
keton, sehingga memberikan kenaikan palsu. Kadar ureum mungkin dapat memberikan
ukuran dehidrasi yang terjadi pada KAD.
Kadar keton: Pengukuran kadar keton kapiler digunakan sebagai tolok ukur ketoasidosis,
dimana nilainya akan selalu meningkat pada KAD (> 2 mmol/L). Terdapat dua pengukuran

yang dilakukan untuk menilai perbaikan KAD, yaitu nilai pH >7,3 dan kadar keton kapiler <
1 mmol/L.
Hemoglobin terglikosilasi (HbA1c): Peningkatan HbA1c menentukan diagnosis diabetes,
terutama pada pasien yang tidak mendapat penanganan sesuai standar. Pemeriksaan darah
rutin: Peningkatan kadar leukosit sering ditemukan, meskipun tidak terdapat infeksi.
Urinalisis: Pemeriksaan urin dilakukan untuk menilai kadar glukosa dan badan keton per 24
jam, terutama bila pemeriksaan kadar keton kapiler tidak dilakukan.
Insulin: Pemeriksaan ini khusus dilakukan pada anak dengan KAD rekuren, dimana
rendahnya kadar insulin dapat terkonfirmasi. Perlu diperhatikan adanya senyawa analog
insulin yang dapat memberikan nilai palsu dalam hasil pemeriksaan.
Osmolaritas serum: Osmolaritas serum umumnya meningkat.
Pada pemeriksaan imaging (radiologis) dapat dilakukan terhadap pasien KAD, yaitu:5
CT scan kepala dilakukan bila terjadi koma atau keadaan yang menuju ke arah koma, selain
sebagai ukuran dalam menangani edema serebri.
Pemeriksaan radiografi thoraks dilakukan apabila terdapat indikasi klinis.
Pemeriksaan lainnya yang juga perlu dilakukan terhadap pasien KAD, yaitu:5
EKG cukup berguna untuk menentukan status kalium. Perubahan karakter EKG akan terjadi
apabila status kalium terlalu ekstrem.
Perubahan karakter hipokalemia yang terepresentasi pada EKG, yaitu:
- Interval QT memanjang
- Depresi segmen ST
- Gelombang T mendatar atau difasik
- Gelombang U
- Interval PR memanjang
- Blok SA
Hiperkalemia dapat terjadi akibat overkoreksi kehilangan kalium, dengan perubahan EKG
sebagai berikut:
- Kompleks QRS melebar
- Gelombang T tinggi
- Interval PR memanjang
- Gelombang P hilang
- Kompleks QRS difasik
- Asistole
Penilaian rutin derajat kesadaran:
- Menentukan derajat kesadaran per jam sampai dengan 12 jam, terutama pada anak yang
masih muda dan mengalami diabetes untuk pertama kali. Penilaian menggunakan GCS
direkomendasikan untuk penentuan derajat kesadaran.
- Skor maksimum normal GCS adalah 15. Skor 12 atau kurang menunjukkan gangguan
kesadaran yang bermakna. Skor yang terus menurun menunjukkan edema serebri yang
semakin berat.
Beberapa prosedur yang dilakukan terhadap pasien KAD, yaitu:3

Dilakukan pemasangan kateterisasi intravena yang besar untuk keperluan cairan, infus
insulin, drip, dan lain-lain.
Kateterisasi arteri dilakukan pada kondisi: status mental yang buruk, adanya tanda syok
berat, dan adanya tanda asidosis berat.
2.5 Tatalaksana
Anak dengan ketosis dan hiperglikemia tanpa disertai gejala muntah dan dehidrasi berat dapat
diterapi di rumah atau pusat layanan kesehatan terdekat. Namun, untuk mendapatkan
perawatan yang baik, perlu dilakukan reevaluasi berkala dan pemeriksaan sebaiknya
dilakukan oleh dokter ahli. Dokter anak yang telah mendapat pelatihan penanganan KAD
harus terlibat langsung. Anak juga dapat dimonitoring dan diterapi sesuai standar baku, serta
dilakukan berbagai pemeriksaan laboratoris secara berkala untuk mengevaluasi sejumlah
parameter biokimia.8 Anak dengan tanda-tanda KAD berat (durasi gejala yang lama,
gangguan sirkulasi, atau penurunan derajat kesadaran) atau adanya peningkatan risiko edema
serebri (termasuk usia < 5 tahun dan onset baru) harus dipertimbangkan dirawat di unit
perawatan intensif anak. Terdapat lima penanganan prehospital yang penting bagi pasien
KAD, yaitu: penyediaan oksigen dan pemantauan jalan napas, monitoring, pemberian cairan
isotonik intravena, tes glukosa, dan pemeriksaan status mental.8 Penanganan pasien anak
dengan KAD, antara lain:3
Prinsip utama penanganan KAD sesuai dengan resusitasi emergensi dasar, yaitu airway,
breathing, dan circulation.
Sebagai tambahan, pasien dengan KAD harus diberikan diet nothing by mouth,
suplementasi oksigen, dan apabila terjadi kemungkinan infeksi, diberikan antibiotik. Tujuan
utama terapi pada satu jam pertama resusitasi cairan dan pemeriksaan laboratorium adalah:
- Cairan: pemberian NaCl isotonis bolus, 20 mL/Kg sampai dengan 1 jam atau kurang.
- Glukosa : Tidak diberikan, kecuali bila penurunan glukosa serum mencapai 250 300
mg/dL selama rehidrasi.
Tujuan berikutnya dilakukan pada jam-jam selanjutnya setelah hiperglikemia, asidosis dan
ketosis teratasi, yaitu monitoring, pemeriksaan laboratorium ulang, stabilisasi glukosa darah
pada level 150 - 250 mg/dL.
Monitoring
Perlu dilakukan observasi dan pencatatan per jam mengenai keadaan pasien, mencakup
medikasi oral dan intravena, cairan, hasil laboratorium, selama periode penanganan.
Monitoring yang dilakukan harus mencakup:2
Pengukuran nadi, respirasi, dan tekanan darah per jam.
Pengukuran input dan output cairan setiap jam (atau lebih sering). Apabila terdapat
gangguan derajat kesadaran, maka pemasangan kateterisasi urine perlu dilakukan.
Pada KAD berat, monitoring EKG akan membantu menggambarkan profil hiperkalemia
atau hipokalemia melalui ekspresi gelombang T.
Glukosa darah kapiler harus dimonitor per jam (dapat dibandingkan dengan glukosa darah
vena, mengingat metode kapiler dapat menjadi inakurat pada kasus asidosis atau perfusi
perifer yang buruk)
Tes laboratorium: elektrolit, ureum, hematokrit, glukosa darah, dan gas darah harus diulangi
setiap 2 4 jam. Pada kasus berat, pemeriksaan elektrolit dilakukan per jam. Peningkatan
leukosit menunjukkan adanya stress fisiologik dan bukan merupakan tanda infeksi.
Observasi status neurologik dilakukan per jam atau lebih sering, untuk menentukan adanya
tanda dan gejala edema serebri: Nyeri kepala, detak jantung melambat, muntah berulang,
peningkatan tekanan darah, penurunan saturasi oksigen, perubahan status neurologik (gelisah,

iritable, mengantuk, atau lemah). Pemeriksaan spesifik neurologik dapat ditemukan


kelumpuhan saraf kranialis atau penurunan respons pupil.
Cairan dan Natrium
Osmolalitas cairan yang tinggi di dalam kompartemen ekstraselular akan menyebabkan
pergeseran gradien cairan dari intrasel ke ekstrasel. Beberapa penelitian terhadap pasien
dengan IDDM yang mendapat terapi insulin menunjukkan defisit cairan sebanyak kurang
lebih 5L bersamaan dengan kehilangan 20% garam natrium dan kalium. Pada saat yang sama,
cairan ekstraselular mengalami penyusutan. Keadaan syok dengan kegagalan hemodinamik
jarang terjadi pada KAD. Pengukuran kadar natrium serum bukan merupakan ukuran derajat
penyusutan cairan ekstrasel terkait efek dilusi cairan. Osmolalitas efektif (2[Na+ K+] +
glukosa) pada saat yang sama berkisar antara 300 350 mOsm/L. Peningkatan ureum
nitrogen serum dan hematokrit mungkin dapat memprediksi derajat penyusutan cairan
ekstraselular.2,3
Onset dehidrasi berhubungan dengan penurunan laju filtrasi glomerulus, yang menyebabkan
penurunan regulasi kadar glukosa dan keton yang tinggi di dalam darah. Penelitian pada
manusia menunjukkan bahwa pemberian cairan intravena saja akan menyebabkan penurunan
kadar glukosa darah dalam jumlah yang relatif besar akibat peningkatan laju filtrasi
glomerulus. Tujuan pemberian cairan dan natrium pada KAD, antara lain:6
Mengembalikan volume sirkulasi efektif.
Mengganti kehilangan natrium dan cairan intrasel maupun ekstrasel.
Mengembalikan laju filtrasi glomerulus dengan meningkatkan clearance glukosa dan keton
dari dalam darah.
Menghindari edema serebri.
Pada penelitian terhadap hewan dan manusia, terlihat bahwa ada kemungkinan terjadi
peningkatan tekanan intrakranial selama pemberian cairan intravena. Pada hewan coba yang
dibuat ke dalam kondisi KAD, tampak bahwa pemberian cairan hipotonik, bila dibandingkan
cairan hipertonik, berkaitan dengan peningkatan tekanan intrakranial. Pada pemberian cairan
isotonik atau yang mendekati isotonik dapat segera mengatasi asidosis, bila diberikan sesuai
standar. Namun, penggunaan cairan isotonis 0,9% dalam jumlah besar juga memiliki risiko
lain, yaitu asidosis metabolik hiperkloremik.2
Belum terdapat data yang mendukung penggunaan koloid dibandingkan kristaloid dalam
tatalaksana KAD. Juga belum terdapat data mengenai pemberian cairan yang lebih encer dari
larutan NaCl 0,45%. Penggunaan cairan ini, yang mengandung sejumlah besar cairan dan
elektrolit, dapat menyebabkan perubahan osmolaritas dengan cepat dan memicu perpindahan
cairan ke dalam kompartemen intraselular.2
Insulin Meskipun rehidrasi saja sudah cukup bermanfaat dalam menurunkan konsentrasi
glukosa darah, pemberian insulin juga tidak kalah penting dalam normalisasi kadar glukosa
darah dan mencegah proses lipolisis dan ketogenesis. Meskipun diberikan dengan dosis dan
cara yang berbeda (subkutan, intramuskular, intravena), telah banyak bukti yang
menunjukkan pemberian insulin intravena dosis rendah merupakan standar terapi efektif.
Penelitian fisiologis menunjukkan bahwa insulin pada dosis 0,1 unit/Kg/jam, yang akan
mencapai kadar insulin plasma 100 200 unit/mL dalam 60 menit, cukup efektif. Kadar ini
cukup potensial karena mampu mengimbangi kemungkinan resistensi insulin dan yang
paling penting menghambat proses lipolisis dan ketogenesis, menekan produksi glukosa,
dan menstimulasi peningkatan ambilan glukosa di perifer. Pemulihan asidemia bervariasi

bergantung normalisasi kadar glukosa darah.2,3 Adapun pedoman pemberian insulin pada
anak dengan KAD, antara lain:5
Insulin tidak diberikan sampai hipokalemia terkoreksi.
Insulin diberikan 0,1 U/Kg secra bolus intravena, dilanjutkan dengan pemberian 0,1
U/Kg/jam intravena secara konstan melalui jalur infus.
Untuk memberikan drip insulin, penambahan setiap unit regular insulin setara dengan Kg
berat badan pasien untuk setiap 100 mL salin. Pengaturan kecepatan infus adalah 10 mL/jam,
sehingga didapatkan dosis 0,1 U/Kg/jam.
Untuk menghindari keadaan hipoglikemia, dapat ditambahkan glukosa secara intravena
apabila glukosa plasma menurun hingga 250 300 mg/dL.
Kalium
Pada orang dewasa dengan KAD, terjadi penurunan kalium hingga 3 6 mmol/Kg. Namun,
pada anak, data yang ada masih sedikit. Sebagian besar kehilangan kalium dari intrasel
adalah hipertonisitas, defisiensi insulin, dan buffering ion hidrogen di dalam sel. Kadar
kalium serum pada awal kejadian dapat normal, meningkat, atau menurun. Hipokalemia yang
terjadi berkaitan dengan perjalanan penyakit yang lama, sedangkan hiperkalemia terjadi
akibat penurunan fungsi renal. Pemberian insulin dan koreksi asidosis akan memfasilitasi
kalium masuk ke intrasel sehingga kadar dalam serum menurun.3,8
Adapun pedoman pemberian cairan dan kalium pada anak dengan KAD, antara lain:3,7
Berikan larutan NaCl isotonik atau 0,45% dengan suplementasi kalium.
Penambahan kalium berupa kalium klorida, kalium fosfat, atau kalium asetat.
Apabila kadar kalium serum berada pada nilai rendah yang membahayakan,
dipertimbangkan pemberian kalium oral (atau melalui NGT) dalam formulasi cair. Apabila
koreksi hipokalemia lebih cepat daripada pemberian intravena, kecepatan pemberian harus
dikurangi.
Apabila kadar kalium serum < 3,5, tambahkan 40 mEq/L kedalam cairan intravena.
Apabila kadar kalium serum 3,5 5,0, tambahkan 30 mEq/L
Apabila kadar kalium serum 5,0 5,5, tambahkan 20 mEq/L
Apabila kadar kalium serum lebih besar dari 5,5, maka tidak perlu dilakukan penambahan
preparat kalium ke dalam cairan intravena.
Apabila kadar kalium serum tidak diketahui, evaluasi gambaran EKG untuk menilai profil
hiperkalemia pada EKG.
Fosfat
Penurunan kadar fosfat intrasel terjadi akibat diuresis osmotik. Pada dewasa, penurunan
berkisar antara 0,5 2,5 mmol/Kg, sedangkan pada anak belum ada data yang lengkap.
Penurunan kadar fosfat plasma setelah terapi dimulai akan semakin memburuk dengan
pemberian insulin, karena sejumlah besar fosfat akan masuk ke kompartemen intraselular.
Kadar fosfat plasma yang rendah berhubungan dengan gangguan metabolik dalam skala yang
luas, yaitu penurunan kadar eritrosit 2,3-difosfogliserat dan pengaruhnya terhadap oksigenasi
jaringan. Penurunan kadar fosfat plasma akan terjadi sampai beberapa hari setelah KAD
mengalami resolusi. Namun, beberapa penelitian prospektif menunjukkan tidak adanya
keuntungan klinis yang bermakna pada terapi penggantian fosfat. Meski demikian, dalam
upaya menghindari keadaan hipokalemia berat, kalium fosfat dapat diberikan secara aman
yang dikombinasikan dengan kalium klorida atau asetat untuk menghindari hiperkloremia.2
Asidosis
Asidosis yang berat dapat diatasi dengan pemberian cairan dan insulin. Pemberian insulin

akan menghentikan sintesis asam keton dan memungkinkan asam keton dimetabolisme.
Metabolisme keto-anion akan menghasilkan bikarbonat (HCO3-) dan akan mengoreksi
asidemia secara spontan. Selain itu, penanganan hipovolemia akan memperbaiki perfusi
jaringan dan fungsi renal yang menurun, sehingga akan meningkatkan ekskresi asam organik
dan mencegah asidosis laktat.2
Pada KAD, terjadi peningkatan anion gap. Anion utama dalam hal ini adalah ?-hidroksibutirat
dan asetoasetat.
Anion gap = [Na+] [Cl-] + [HCO3-]
Nilai Normal: 12 2 mmol/L
Indikasi pemberian bikarbonat pada KAD masih belum jelas. Beberapa penelitian menelaah
pemberian natrium bikarbonat kepada sejumlah anak dan dewasa, namun tidak menunjukkan
adanya manfaat yang bermakna.2
Sebaliknya, terdapat beberapa alasan untuk tidak menggunakan bikarbonat. Hal ini diperkuat
oleh kenyataan bahwa terapi bikarbonat dapat menyebabkan asidosis SSP paradoksikal dan
koreksi asidosis yang terlalu cepat dengan bikarbonat akan menghasilkan keadaan
hipokalemia dan meningkatkan penimbunan natrium sehingga terjadi hipertonisitas serum.
Selain itu, terapi alkali dapat meningkatkan produksi badan keton oleh hepar, sehingga
memperlambat pemulihan keadaan ketosis.2,6
Namun, pada pasien tertentu dan pada keadaan tertentu, pemberian terapi alkali justru
memberikan keuntungan, misalnya pada keadaan asidemia sangat berat (pH < 6,9) yang
disertai dengan penurunan kontraktilitas jantung dan vasodilatasi perifer, maka pemberian
terapi alkali ditujukan untuk menangani gangguan perfusi dan hiperkalemia yang mengancam
jiwa.6
Edema Serebri
Terapi edema serebri harus dilakukan sesegera mungkin setelah gejala dan tanda muncul.
Kecepatan pemberian cairan harus dibatasi dan diturunkan. Meskipun manitol menunjukkan
efek yang menguntungkan pada banyak kasus, namun sering kali justru menimbulkan efek
merusak bila pemberian tidak tepat. Pemberian manitol harus dilakukan sesuai keadaan dan
setiap keterlambatan pemberian akan mengurangi efektivitas. Manitol intravena diberikan
0,25 1,0 g/Kg selama 20 menit pada pasien dengan tanda edema serebri sebelum terjadi
kegagalan respirasi. Pemberian ulang dilakukan setelah 2 jam apabila tidak terdapat respons
positif setelah pemberian awal. Saline hipertonik (3%), sebanyak 5 10 mL/Kg selama 30
menit dapat digunakan sebagai pengganti manitol. Intubasi dan ventilasi mungkin perlu
dilakukan sesuai kondisi. Seringkali, hiperventilasi yang ekstrem terkait dengan edema
serebri yang terkait dengan KAD.2,3,7
2.6 Pencegahan
Sebelum Diagnosis
Diagnosis awal mencakup skrining genetik dan imunologi terhadap anak dengan risiko tinggi
KAD terkait onset diabetes mellitus. Kesadaran tinggi terhadap individu dengan riwayat
keluarga dengan IDDM juga akan membantu menurunkan risiko KAD. Berbagai strategi,
seperti publikasi kesehatan oleh dokter dan sekolah pada anak-anak akan menurunkan
komplikasi KAD dari 78% hingga hampir 0%. Peningkatan kesadaran dan pemahaman
masyarakat mengenai tanda dan gejala diabetes harus dilakukan agar diagnosis dini menjadi

lebih mudah dan misdiagnosis dapat dicegah.2,3


Sesudah Diagnosis
Pada pasien dengan terapi insulin kontinu, episode KAD dapat diturunkan dengan edukasi
algoritmik mengenai diabetes mellitus. Setiap gejala yang merujuk pada episode KAD harus
segera ditangani. Pada kasus rekurensi KAD yang multiple, selain dengan pemberian insulin
berkala, juga diberikan edukasi yang baik, evaluasi psikososial, dan status kesehatan fisik ke
pusat pelayanan kesehatan.2