Aurlie Guy-Moyat et Graldine Buisson

9 avril 2015

PLAN
Dfinition
Historique des TCC
Modles thoriques
Mthodes psychothrapiques
Entretien motivationnel

LA TCC : INTEGRATION DE DEUX COURANTS

Application de la psychologie scientifique la psychothrapie. Mthodologie

exprimentale pour comprendre et modifier les troubles psychologiques

La thrapie comportementale et cognitive est une synthse entre les

approches comportementales et les approches cognitives

Elle fait rfrence :

 Aux mthodes issus des thories de lapprentissage : apprentissage
rpondant, oprant (qui mettent laccent sur les modifications des
comportements observables), apprentissage social . Pavlov, Skinner,
Bandura
 Aux modles cognitifs fonds sur ltude du traitement de linformation
(tude des processus de pense conscients et inconscients). Ellis, Beck
3 vagues sont dcrites :
 1re vague comportementale
 2me vague cognitive
 3me vague motionnelle actuelle

HISTORIQUE
BEHAVIORISME (N aux USA)

1913

WATSON et son manifeste : La psychologie telle quun Behavioriste la voit

Influenc par les travaux de PAVLOV, il propose les principes fondamentaux des
TC o lapprentissage joue un rle essentiel

1950

WOLPE : la dsensibilisation systmatique

EYSENCK : Etude critique des psychothrapies, promeut la thrapie
comportementale
SKINNER : applique lHomme le conditionnement oprant

1960

BANDURA : apprentissage social par imitation de modle apprentissage

vicariant
ELLIS : thrapie rationnelle motive rle des penses irrationnelles dans les
troubles psychologiques preuve de ralit
BECK : thrapie cognitive dimension introspective rfrence aux sentiments,
motions, cognitions

COGNITIVISME

Lensemble constitue les THERAPIES

COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES

LA TCC : 3 VAGUES (1)

1re vague : comportementale
 Behaviorisme au dbut du XXme sicle : au dpart, seulement tudes
exprimentales en laboratoire
 Etude des comportements observables, les seuls pouvoir tre quantifis
et valus scientifiquement. Pas dintrt pour la bote noire
 Applications thrapeutiques seulement vers 1950. On ne parle de
thrapie comportementale que vers 1960
2me vague : cognitive
 Vers 1960, Bandura introduit les phnomnes cognitifs
 Intrts pour la bote noire : cognitions, motions, images mentales
et interactions entre ces lments
 Travail sur la modification des penses et croyances dysfonctionnelles

LA TCC : 3 VAGUES (2)

3me vague : motionnelle
 Place centrale donnes aux motions
 Mthodes exprientielles. Pas daction directe sur les
symptmes mais acceptation, et mobilisation des
ressources du patient
 Pas de modification des penses dysfonctionnelles, mais
changement du rapport du patient ces penses
(distanciation)
 Ex : thrapie base sur la pleine conscience (mindfulness),
ACT, thrapie des schmas de Young

LA TCC : UN TRAVAIL A TROIS NIVEAUX

Dans une TCC, on fait travailler le patient sur les

interactions entre penses (cognitions), motions et

comportements, ainsi que sur leurs relations avec
lenvironnement et les facteurs biologiques
Comportement

Environnement

Biologie

Cognition

Emotion

OBJECTIF = COMPORTEMENT-CIBLE
Quest-ce quun comportement?
 Comportement ouvert : comportement observable
 Comportement couvert : comportement pris dans un sens
largi, cest--dire se rfrant aux activits intrieures
(penses, motions, images mentales, ractions
physiologiques)
Cest dans une acceptation large quon le conoit en TCC :
comportement = comportement ouvert + couvert
 Comportement-cible = comportement-problme
 Dfinition : comportement qui gnre une souffrance chez le
patient et/ou son entourage; cest lobjectif de la thrapie = ce que
le sujet souhaite changer dans ce quil pense, fait ou ressent.

MODELES THEORIQUES
Les thories de lapprentissage et thories cognitives
 Le conditionnement classique
 Le conditionnement oprant
 Lapprentissage social
 Thories cognitives
La psychologie du dveloppement
La thorie de lattachement
La psychologie de lapprentissage

LES THEORIES DE LAPPRENTISSAGE

Postulat comportemental : les comportements sont appris,
puis maintenus par diffrents types de conditionnement. Ils
peuvent donc tre modifis.
Diffrents types dapprentissage :
 Apprentissage rpondant, classique, de type I : PAVLOV
Base dacquisition des comportements

 Apprentissage oprant, instrumental, de type II : SKINNER

Base de maintien des comportements
 Apprentissage social : BANDURA

EXPERIENCE DE PAVLOV

SI (nourriture)
SI + SN (sonnerie)
SC (sonnerie)

RI (salivation)
RI (salivation)
RC (salivation)

APPRENTISSAGE REPONDANT
Vers 1927
SI = stimulus inconditionnel entrane RI = rponse

inconditionnelle, neurovgtative, inne, rflexe

SN = stimulus neutre. Associ de faon rpte au SI, le SN

devient SC = stimulus conditionnel

RC = rponse conditionnelle = rponse apprise. Mmes

caractristiques que RI : rflexe, involontaire, passive, inne

Si on cesse dassocier sonnerie (SN) et viande (SI), la raction

va steindre. Ncessit de renforcer de temps en temps.

APPRENTISSAGE OPERANT
Skinner : vers 1938
Le conditionnement oprant, cest lapprentissage dun

comportement en fonction des consquences de ce

comportement
La rponse est : active, volontaire, motrice
S

EXPERIENCE 1 DE SKINNER :
renforcement positif
Pression sur le bouton
poussoir

Apport de nourriture = agent

renforateur

Augmentation du nombre de
pressions sur le levier

EXPERIENCE 2 DE SKINNER
Comportements dchappement et dvitement
A

Plancher lectrifi

1er temps : cpt dexcitation inadapt : passage de A en B par hasard

2me temps : passage en B ds lapparition des chocs.

Acquisition du comportement dchappement

3me temps : passage en B ds lapparition du stimulus discriminatif

SD. Acquisition du comportement dvitement

Fonctionne en R- : viter les chocs = retrait de la consquence ngative

RENFORCEMENT
Le R+ augmente la probabilit dapparition dun comportement
R+
Stimulus

Rponse

Consquence +

Maman me tend
les bras

Je fais un pas

Jai un gros clin

Le R- augmente la probabilit dapparition dun comportement

dvitement ou dchappement
RStimulus

Rponse

Consquence +

Prise de parole
en classe

 cole les jours

Diminution de
lanxit

o sollicit loral

APPLICATION : PHOBIE SPECIFIQUE (1)

Chez lhomme, la rponse danxit sinstalle selon le schma du CR

et se maintient selon le schma du CO

Dans une phobie, lanxit serait une rponse apprise au cours dune

exprience traumatique ou dune rptition de plusieurs expriences

subtraumatiques, o un stimulus neutre serait fortuitement associ
un stimulus inconditionnel aversif

SN proche de SN : gnralisation de la rponse anxieuse

Ex : phobie du bus devient phobie de tous les types de transport

motoris
Chez lhomme, le conditionnement anxieux peut se faire avec une

seule exprience traumatique

Chez lanimal, rptition de lassociation

PHOBIE SPECIFIQUE (2)

Exemple : phobie de lascenseur
Ascenseur (SN) + panne au 32me tage (SI)  Raction de peur (RI)
Ascenseur (SC)

 Raction de peur (RC)

Comportement dchappement : sortir tt de lascenseur

Comportement dvitement : prendre lescalier
Echappement et vitement font baisser langoisse court

terme, donc renforcent le comportement phobique par R-

BANDURA : APPRENTISSAGE SOCIAL

Transition entre re comportementale et cognitive, entre 1re et

2me vague, vers 1960

Intgration des phnomnes cognitifs : sintresse la bote

noire

Lapprentissage social, cest le faonnement de nouveaux

comportements par divers processus faisant appel

lenvironnement social

Apprentissage social par imitation ou apprentissage vicariant :

observation de modles rels, symboliques ou imaginaires

(modeling)

THEORIES COGNITIVES
Thories de Beck sur le traitement de linformation
Schmas cognitifs : reprsentations organises des

expriences antrieures, dfinies comme des rgles

gnrales, inflexibles et tacites, des croyances ou des
postulats silencieux
Le schma permet la personne de trier, coder et valuer les

diffrents stimuli internes et externes, puis de dcider de la

rponse mettre
Modifiable par le raisonnement, leur conscientisation et la

mise en action du sujet (vrification)

MODELE COGNITIF : TRAITEMENT DE

LINFORMATION
Stimulus
Schmas
Processus cognitifs (distorsions cognitives)
Evnements cognitifs (PA)
PA fonctionnelles
Car nuances, impact
modr, mnent
laction dsire

PA dysfonctionnelles
Car rigides, en dsaccord
avec les valeurs de la
personne, paralysantes

DIFFERENTES ETAPES DE LA TCC

1.

2.
3.
4.
5.
6.

Recueil des donnes. Anamnse. Analyse fonctionnelle

(modlisation du cas : S-O-R-C). Mise en place de
lalliance thrapeutique
Expliquer. Informer. Ddramatiser
Dfinir le (ou les) comportements-cible (objectif de la
thrapie). Evaluation
Choix de la stratgie thrapeutique (expliquer au patient
ce quon va faire)
Mise en uvre de la thrapeutique
Liquidation de lalliance thrapeutique

ANALYSE FONCTIONNELLE
Mthode clinique des comportements problmes afin

disoler des hypothses thrapeutiques

Dterminer pour le(s) comportement(s) problme(s),

les antcdents, les consquences, les facteurs de

maintien
 Les troubles sont tudis sur le plan physique,

comportemental, motionnel, cognitif, interpersonnel

et familial

SOURCES DEVALUATION ET DINFORMATION

Rcit du patient
Observation directe et indirecte
Ligne de base : mesures rptes du cpt afin den analyser

les fluctuations avant toute intervention

 Auto-observation par crit

 Mesures dintensit du symptme

 Cubes
 EVA
 Mesures cognitives : capacits cognitives suffisantes
 Questionnaires dvaluation

CONTRAT THERAPEUTIQUE
Mise en place des stratgies thrapeutiques
Dtermine le but de la thrapie
Le rle des parents est dfini

METHODES PSYCHOTHERAPIQUES
Techniques dexposition (conditionnement classique)
Techniques bases sur le conditionnement oprant
Techniques issues de lapprentissage social
Techniques cognitives

TECHNIQUES DEXPOSITION
Troubles anxieux : phobies simples ou spcifiques, trouble

panique, TOC
Elle reposent sur le principe dextinction de la rponse

conditionnelle apprise par lhabituation

Lvitement, renforc par R-, empche lhabituation et

maintien le processus phobique.

Lanxit perdure et peut se gnraliser des situations
proches. Lanticipation anxieuse augmente

Courbe de lhabituation
anxit

Palier

temps

TECHNIQUES DEXPOSITION
Exposition en imagination ou DS
 Wolpe en 1958
 Base sur le principe du contre-conditionnement : raction

de relaxation antagoniste de la raction de peur (inhibition

rciproque)
 Association dune rponse antagoniste de lanxit

(relaxation) la prsentation progressive, en imagination ou

in vivo, des stimuli responsable de celle-ci

TECHNIQUES DEXPOSITION
Exposition en imagination/in vivo
 Graduelle : exposer progressivement le sujet des stimuli gnrant
une anxit dintensit croissante jusqu obtenir lhabituation
 De contact : le thrapeute sert de modle au patient
Immersion : exposition directe la situation gnrant le

maximum dangoisse

Prvention de la rponse : exposition aux ides obsdantes avec

prvention du rituel

Ralit virtuelle

TECHNIQUES BASEES SUR LE

CONDITIONNEMENT OPERANT
Renforcer positivement le comportement alternatif

appropri
Extinction : ne plus faire suivre un cpt de son

renforateur et time-out : mise lcart du

renforcement
Tches assignes : renforcer les changements cptx et

cognitifs obtenus en sance

TECHNIQUES BASEES SUR LE

CONDITIONNEMENT OPERANT
Extinction : arrt de lapplication dune consquence (+

ou -) entranant la diminution puis la disparition du

comportement :
Stimulus

Rponse

consquence neutre

Je veux un bonbon

je fais une colre

Pas de raction

Time out (mise lcart dun renforcement) :

Stimulus

Rponse

Consquence -

Demande manant
de la mre

colre, agitation

lisol dans une pice

TECHNIQUES ISSUES DE LAPPRENTISSAGE

SOCIAL
Travail daffirmation de soi si altration du

fonctionnement social et/ou scolaire et faible estime de

soi :
 Jeu de rle
 Modeling ou apprentissage par imitation
 Faonnement de la rponse : aider le sujet affirmer ses

cpts nouvellement acquis

TECHNIQUES COGNITIVES
Tenir compte du niveau cognitif du sujet
Adapter les techniques cognitives au niveau de

dveloppement cognitif de lenfant

Rsolution de problmes
Thrapie rationnelles motives
 Renforcer les verbalisations rationnelles
 Reformuler les verbalisations irrationnelles
Techniques cognitives de Beck

MODELE COGNITIF DE BECK

1.
2.
3.
4.
5.

Prise de conscience des penses lors du ressenti des

motions dysfonctionnelles
Remise en question des penses pour examiner leur
validit
Recherche dune interprtation plus raliste
Recherche et modifications des croyances
dysfonctionnelles de base (schma)
Faire le lien entre vnements, penses, motions et
comportements

Distorsions cognitives
Linfrence arbitraire : tirer des conclusions sans preuve

si les autres ne veulent pas jouer avec moi cest parce que je suis nul
Labstraction slective : tirer une conclusion en se basant sur un dtail peu

pertinent
Surgnralisation : tirer une conclusion gnrale partir de faits vridiques mais

insuffisants pour arriver cette conclusion

Personnalisation : sattribuer la responsabilit de tout

jai redoubl. Pre fch. Il est parti cause de moi

Maximalisation : exagrer les consquences ngatives
Minimisation : minimiser les vnements positifs

PATHOLOGIES OU TROUBLES CONCERNES (1)

Les troubles anxieux
 Trouble anxit gnralise
 Phobies simples
 Phobie sociale
 Trouble panique et agoraphobie
 Trouble obsessionnel et compulsif
 Etat de stress post-traumatique
 Anxit de sparation
 Refus scolaire anxieux ou phobie scolaire

PATHOLOGIES OU TROUBLES CONCERNES (2)

Trouble dficit de lattention avec ou sans

hyperactivit
Trouble oppositionnel
Trouble des conduites
Dpression
Trouble des conduites alimentaires
nursie, encoprsie
Trouble envahissant du dveloppement
Conduites addictives

ENTRETIEN MOTIVATIONNEL


Dfinition (Miller et Rollnick 2000):

cest un entretien semi-directif, centr sur la
personne , visant l'aider augmenter sa
motivation intrinsque au changement par
lexploration de son ambivalence

40

LENTRETIEN MOTIVATIONNEL
Pr contemplation : le rapport collaboratif
Contemplation : exploration de lambivalence
Dcision : aider la personne terminer les premiers pas
Action : aider la personne effectuer les premiers pas
Maintien : prvention de la rechute
Rechute : reprendre les stratgies ++
41

Pr contemplation
La personne :
- pas de conscience claire du pb
- cela pourrait tre un pb pour quelquun
dautre mais pas pour lui
- sil se dcidait cela se rsoudrait
aisment ( pense magique)
- les autres pensent que..
trouvent que ..
42

Comportements rsistants


Argumenter
- remettre en doute les comptences
- tre hostile

Interrompre:
- couper la parole
- lever la voix

43

Comportements rsistants


Nier :
- tre en dsaccord
- trouver des excuses
- se croire labri des consquences
ngatives
- minimiser
- tre pessimiste
- ne pas dsirer changer
44

Comportements rsistants


Ignorer:
- ne pas porter attention
- donner des rponses qui nen sont pas
- faire de lhumour dplac
- ne pas ragir
- dvier du sujet

45

L ETAPE ESSENTIELLE


La cration du rapport collaboratif +++

Doit faire lobjet dun vrai travail avec la

personne rsistante

46

Les critres du rapport collaboratif



Qualits dvelopper par lintervenant:

Empathique
Authentique
Chaleureux
Professionnel

47

Empathie: tre socratique +++



Aptitude me centrer sur la ralit de la

personne ,laccompagner au bout de sa
ralit

Aptitude restituer la personne ce que jai

compris de sa ralit

La personne est le spcialiste de lui-mme

48

Authentique


Cest me sentir laise:

- avec la personne et la situation
- avec mes propres motions , sentiments,
penses
- particulirement avec mon malaise
49

Chaleureux


Trouver la personne sympathique pour avoir

envie de laider

50

Professionnel


Disposer des comptences :

- relationnelles
- pour conceptualiser les problmes
- pour proposer les mthodes
- pour valuer

51

Comment fait-on?


La technique des 4 R:
Recontextualiser
Reformuler
Rsumer
Renforcer

52

RECONTEXTUALISER


Cest passer du gnral au spcifique

A partir dune situation prcise

A partir dune exprience : le plus du plus ou

le moins du moins

53

REFORMULER

-

Rpter ce quil vient de dire:

Avec ses propres mots
Parfois en formulant une hypothse sous
forme de question
Cela permet la personne de se reconnatre,
de vrifier lcoute ,de ralentir pour laisser la
place la rflexion

54

RSUMER







Faire le point
Montrer que lon peut organiser lentretien
Dobtenir un feed-back
Toujours en fin dentretien
Quand le thme est important
Quand on ne sait pas quoi dire

RENFORCER



Diminue les rsistances et amliore lalliance

En dbut dentretien, un des meilleurs
renforateurs est la reconnaissance de la
souffrance, de la plainte
Quand la personne na plus dmontrer la
ralit de son problme , il sengage plus
facilement

56

RENFORCER


Au cours de lentretien, les renforateurs les

plus utiles concernent:
- les ressources de la personne ( comment a-til fait pour ne pas aller plus mal ?)
- la r attribution des progrs de la personne

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Quatre principes gnraux de lentretien

motivationnel


1/Exprimer lempathie

2/ Rouler avec la rsistance

3/ Dvelopper la divergence

4/Renforcer le sentiment defficacit

personnelle
58