Anda di halaman 1dari 32

REFERAT

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

CROHN DISEASE

Penyusun :
Sheila Rosita F., S.Ked.

2007.04.0.0058

Shallaint Prisella T., S.Ked.

2009.04.0.0066

Sonya Selly H., S.Ked.

2009.04.0.0097

Stevy Liliana, S.Ked.

2009.04.0.0128

Pembimbing :
dr.Zainal Udin, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH
SURABAYA
2014

BAB I
INFLAMATORY BOWEL DISEASE DAN CROHNS DISEASE

1.1. DEFINISI
IBD (Inflamatory Bowel Disease) adalah kondisi kronis intestinal yang
immune-mediated (Friedman, 2013). Idiopathic IBD merupakan kondisi yang
dikarakteristikkan dengan aktivasi imun dan inflamasi kronis atau berulang.
Bentuk Idopathic IBD yang utama adalah ulcerative colitis dan Crohn disease.
Keduanya memiliki karakteristik klinis dan epidemiologis yang mirip. Kadang
keduanya sulit dibedakan secara klinis, tapi keduanya adalah sindrom yang
berbeda dengan penanganan dan prognosis yang berbeda pula (Feldman,
2010).
Crohn disease adalah suatu kondisi inflamasi kronis yang memiliki potensi
melibatkan posisi apapun dari traktus digestivus mulai dari mulut sampai anus,
tapi dengan tendensi untuk intestinum distal dan colon proksimal. Inflamasi
tersebut biasanya diskontinyu pada aksis longitudinal intestinum dan bisa
mengenai semua lapisan dari mukosa sampai serosa. (Feldman, 2010).
1.2. EPIDEMIOLOGI
Meskipun IBD jarang terjadi, insiden IBD terus meningkat. Mortalitas
tertinggi terjadi pada tahun pertama dan penyakit dengan durasi lama karena
kanker kolon. Beberapa poin epidemiologi terlampir pada tabel 1 (Friedman,
2013).
Tabel 1.1. Epidemiologi IBD
Epidemiologi IBD
Insiden (Amerika
Utara) per personyears
Age of onset
Etnisitas
Male / Female
ratio
Merokok

Ulcerative Colitis (UC)


2,2 14,3 : 100.000

Crohn Disease (CD)


3,1 14,6 : 100.000

15-30 dan 60-80


Jewish > non-Jewish white > Afrika Amerika > Hispanik > Asia
1:1
1,1 1,8 : 1
Mungkin
penyakit

bisa

mencegah Mungkin bisa menyebabkan


penyakit

Kontrasepsi oral
Tidak ada peningkatan resiko
Appedectomy
Protektif
Kembar
6% terjadi pada keduanya
monozigotik
Kembar dizigotik
0% terjadi pada keduanya
(Dikutip dengan modifikasi dari Friedman, 2013)

Odds ratio 1,4


Non-protektif
58% terjadi pada keduanya
4% terjadi pada keduanya

Meskipun UC dan CD terjadi pada usia 15-30 dan 60-80 tahun, UC dan
CD masih bisa terjadi pada anak-anak yang berusia kurang dari 15 tahun,
meskipun insidennya jarang. UC lebih sering terjadi pada anak yang berusia
kurang dari 10 tahun dibandingkan CD. Pada usia tersebut, dikatakan bahwa
rasio terjadinya UC dan CD pada laki laki dan perempuan adalah sama. Studi
lain menunjukkan bahwa insiden CD pada anak perempuan lebih tinggi 30%
dibandingkan laki-laki, sedangkan penderita UC pada usia ini didominasi oleh
laki-laki (Yamada, 2009). Selain daripada itu, perbedaan usia onset juga
menunjukkan adanya perbedaan presentasi klinis antara orang tua dan anakanak. Meskipun secara penampakan patologis tidak didapatkan perbedaan
antara orang tua dan anak-anak, beberapa studi menunjukkan predominansi
yang lebih besar untuk penyakit di kolon dan distal pada orang tua, sedangkan
predominansi untuk penyakit ileocolonic pada anak-anak (Feldman, 2010).
Faktor

lain

yang

mempengaruhi

terjadinya

IBD

adalah

keadaan

sosioekonomik, riwayat merokok dan genetik. Area urban memiliki prevalensi


lebih tinggi untuk terjadinya IBD daripada area rural, dan kelas sosioekonomik
tinggi memiliki prevalensi lebih tinggi daripada kelas sosioekonomik lebih
rendah (Friedman, 2013). Menurut Yamada (2009), sanitasi yang buruk pada
masa kanak-kanak adalah faktor protektif untuk CD, meskipun tidak protektif
untuk UC.
Efek dari merokok berbeda antara UC dan CD. Resiko UC pada perokok
adalah 40% lebih tinggi daripada yang tidak merokok (Friedman, 2013).
Beberapa studi mendapati bahwa resiko terkena UC lebih tinggi pada orang
yang tidak merokok dibandingkan yang merokok (Yamada, 2009). Sebagai
tambahan, mantan perokok memiliki resiko 1,7 kali lebih tinggi daripada orang
yang tidak pernah merokok (Friedman, 2013). Jadi, menurut Yamada (2009),
faktor resiko terkena UC lebih tinggi pada non-smoker dibandingkan perokok
aktif, dan meningkat jauh lebih banyak pada mantan perokok bila dibandingkan

dengan orang yang seumur hidup tidak merokok. Berhenti merokok bisa
memicu timbulnya UC, meskipun itu hanya efek yang lebih kecil dibandingkan
dengan efek rokok pada kesehatan secara umum (Yamada, 2009). Pada CD,
merokok meningkatkan resiko 2 kali lipat (Friedman, 2013). Perokok memiliki
perjalanan penyakit yang lebih berat, sehingga memerlukan medikasi
imunosupresif yang lebih baik dan memiliki rekurensi lebih cepat setelah
operasi. Berhenti merokok bisa memperingan perjalanan klinis meskipun
keuntungan terbesar dari pemberhentian merokok terlihat pada perokok berat.
Zat aktif rokok yang berpengaruh pada terjadinya UC dan CD. Melalui
percobaan, ditemukan bahwa nikotin transdermal dan nicotine gum bisa
membantu untuk pengobatan UC (Yamada, 2009).
Apendektomi memberikan perlindungan terhadap perkembangan dari UC,
tapi tidak pada CD. Apendektomi memiliki efek terutama bila dilakukan karena
penyakit inflamasi seperti apendisitis atau limfadenitis, dan dilakukan sebelum
usia 21 tahun (Yamada, 2009).
IBD adalah penyakit familial pada 5-10% pasien. Beberapa pasien bisa
memiliki manifestasi penyakit sejak dini selama dekade pertama kehidupannya
dan pada CD, bisa ada kesamaan letak anatomis dan tipe klinis dalam
sekeluarga. Sisanya terjadi secara sporadik. Jika pasien terkena IBD, terdapat
<10% lifetime risk untuk first degree relative. Jike kedua orangtua terkena IBD,
tiap anak memiliki resiko 36% untuk terkena IBD (Friedman, 2013).
Predisposisi genetik lain bisa terjadi dengan asosiasi dengan sindrom
genetik tertentu. Beberapa sindroma genetik primer yang berasosiasi dengan
IBD terlampir pada tabel 2.
Tabel 1.2. Kelainan genetik utama yang berkaitan dengan IBD
Kelainan genetik utama yang berkaitan dengan IBD
Nama
Asosiasi genetik
Sindroma Turner
Kehilangan sebagian atau
seluruh kromosom X
Hermansky-Pudlak Kromosom resesif autosomal
10q23

Fenotip
Berkaitan dengan UC dan CD
colon
Granulomatour colitis, albino
okulokutaneus,
disfungsi
platelet, fibrosis pulmo
Sindroma Wiskott- Gangguan resesif X-linked, Colitis,
defisiensi
imun,
Aldric (WAS)
kehilangan fungsi protein disfungsi platelet berat, dan
WAS
trombositopenia
Glycogen Storage Defisiensi protein transport Granulomatous colitis, ada

Disease

glucose-6-phosphate tipe B1

pada
anak-anak
disertai
hipoglikemia, gagal tumbuh,
hepatomegali,
dan
neutropenia
Immune
Hilangnya faktor transkripsi UC-like
autoimmune
dysregulation
FoxP3
dan
fungsi
sel enteropathy,
dengan
polyendocrinopath regulator
endocrinopathy
(neonatal
y, enteropathy Xtype 1 diabetes atau tiroiditis),
linked (IPEX)
dermatitis
Early onset IBD
Fungsi reseptor IL-10 tidak IBD refrakter berat di awal
adekuat
kehidupan
(Dikutip dengan modifikasi dari Friedman, 2013)
1.3. ETIOLOGI

Genetik, terutama pada firsr-degree relatives dan anak-anak kembar. Tidak


ada pola dari pewarisan IBD yang sudah ditemukan, tapi mutasi spesifik
ditemukan berkaitan dengan IBD. Pada CD, didapati ada mutasi pada gen
NOD2 dan IL-23R (Interleukin 23 Receptor), yang menunjukkan ada
keterlibatan innate and adaptive immune system. Hal itu memperkuat teori
adanya general basis pada terjadinya CD. Tidak hanya dari pewarisan
penyakitnya, tapi juga lokasi anatomis, usia onset dan disease behavior
(inflamasi, fistula atau stenosis).

Agen etiologi dan trigger antigenik potensial. Ada tiga hipotesis yang
diakui. Pertama, ada respon imun yang sesuai tapi tidak efektif terhadap
patogen tersebut. Organisme yang diberi perhatian khusus adalah spesies
mycobacteria

yang

mirip

atau

identik

dengan

Mycobacterium

paratuberculosis; tapi data untuk keterlibatan organisme ini dengan


terjadinya Crohn disease masih sedikit. Kedua, ada respon imun abnormal
terhadap antigen makanan normal atau agen mikroba nonpatogenik.
Dalam hal ini ada kegagalan regulasi terhadap respon imun terhadap
paparan kronis, yang dalam hal ini bisa berupa flora normal usus,
sehingga terjadi aktivasi sistem imun. Pada CD, kelainan regulasi ini
disebabkan karena

adanya mutasi terhadap gen NOD2, gen yang

mengatur proten yang terlibat dalam dalam respon terhadap produk


bacteria, sehingga terjadi disregulasi respon imun terhadap flora normal
usus yang berakibat terjadinya inflamasi pada mukosa usus. Ketiga,
adanya suatu kelainan autoimun terhadap sel-sel intestinal penderita. Hal

ini terjadi sebagai akibat adanya respon imun adekuat terhadap antigen
makanan atau mikrobial yang memiliki struktur proten yang mirip dengan
sel epitel sehingga terbentuk antibodi yang berperan pada antibodydependent cellular toxicity.

Respon imun. Sekuens imunologis sebagai respon inflamasi pada IBD


dimulai dari sensitisasi eksogen terhadap luminal antigen, seperti bakteri,
difasilitasi oleh pengaruh genetik. Populasi sel pertama yang terlibat
adalah sel dendritic, yang memfagosit dan memproses antigen dan
mengenalkannya pada CD4+ T cell. Ada dua populasi CD4+ T cell yang
diproduksi : populasi efektor yang teraktivasi dan populasi sel T regulator.
Sel

yang

teraktivasi

memproduksi

interferon-

(IFN-),

yang

mengaktivasi makrofag dan ikut berpartisipasi dalam injuri epitel. Sel T


regulator

memproduksi

transforming

growth

factor-

(TGF-)

dan

interleukin-10 (IL-10), yang down-regulate activated CD4 + T cell dan


activated macrophage. Activated macrophage membuat IL-2, yang
menyebabkan diferensiasi CD4+ T cell menjadi Th1. Activated macrophage
berpartisipasi dalam injuri epitel dengan memproduksi tumor necrosis
factor- (TNF-) dan spesies oksigen reaktif dan dengan pengumpulan
neutrofil, yang juga memproduksi spesies oksigen reaktif. Makrofag dan
neutrofil juga memproduksi prostaglandin E 2 (PGE2) dan leukotriene
(LTB4),

yang

berkontribusi

pada

vasodilatasi

permeabilitas vaskuler yang menjadi karakteristik IBD.

dan

peningkatan

Gambar 1.1. Proses inflamasi pada usus (dikutip dari Yamada, 2009)

Sekresi antibodi, yang paling menonjol pada IBD adalah IgM dan IgG

Inflamasi. Baik UC maupun CD juga memiliki karakteristik histologis dari


inflamasi akut, termasuk infiltrasi intens oleh neutrofil ke mukosa dan
submukosa. Adesi molekul dan migrasi neutrofil diregulasi oleh sitokin
inflamasi (IL-8 dan TNF) dan mediator lemak, termasuk PAF dan leukotrien
B4. Aktivasi neutrofil berakibat pada release protease granule-bound dan
produksi superoxide dan spesies oksigen reaktif lainnya sehingga
menunjukkan ciri destruksi epitel. Secara makroskopik, pada IBD dapat
ditemukan pola seperti proses inflamasi pada umumnya seperti hiperemia
mukosa dan edema mukosa. Hal itu disebabkan oleh soluble mediator
inflamasi. Pengobatan untuk UC dan CD didasarkan pada pemilihan obat
yang dapat memblok sintasa soluble inflamasi tersebut (contoh :
Cortikosteroid

dan

5-Aminosalicylate).

Mukosa

yang

mengalami

peradangan pada IBD tidak hanya mengaktivasi gen yang berkaitan


dengan inflamasi saja, seperti COX-2 dan IL-8, tapi juga mengaktivasi gen
yang berkaitan dengan penyembuhan luka termasuk growth factor dan
metalloproteinase.
(Yamada, 2009)

BAB II
PATOFISIOLOGI

2.1. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI


Crohns disease merupakan suatu penyakit yang belum diketahui
penyebabnya, diduga akibat keradangan kronis, autoimun dan genetic. Suatu
hipotesa konsensus mengatakan bahwasanya pada suatu individu yang secara
genetik terpapar, faktor eksogen (contohnya flora luminal normal) dan faktor
host (contohnya fungsi sawar sel epitel intestinal, fungsi innate, dan imun
adaptif) dapat mengakibatkan keadaan kronik dari disregulasi fungsi imun
mukosa yang kemudian akan dimodifikasi faktor lingkungan (misalnya
merokok).
Sistem imunitas tubuh pada penderita PC (sel limfoid T Helper 1) bereaksi
tidak normal terhadap bakteri, makanan, dan substansi lain yang dianggap
sebagai benda asing, yang dipresentasikan oleh APC (Antigen Presenting
Cells). Sistem imunitas tersebut memberikan respon serangan terhadap setiap
antigen pada APC.
Selama proses ini terjadi, sel-sel darah putih (leukosit) terakumulasi di
sepanjang lapisan

dalam usus (intestine) dan

merangsang terjadinya

inflammatory kronis dengan akibat terjadinya ulserasi, perlukaan usus, dan


pembentukan jaringan parut / jejas (scar) pada jaringan usus. Sedangkan pada
ulcerative chronic, patofisiologi yang mendasari adalah konsep imunologik yang
disebut GALT (gut-associated-lymphoid-tissue) atau sistem imun mukosa usus
besar (SIMUB) yang terpicu oleh intervensi antigen berasal dari komponen
nutrisi atau agen infeksi. Konsep ini bersifat individual, dimana antigen muncul
di dinding mukosa usus besar (DMUB) menghasilkan aktivasi substan
pembawa pesan peradangan khusus di usus besar ( T helper 2) disebut sitokin
dan oleh faktor pemicu peradangan sekunder menimbulkan kerusakan dari
dinding mukosa usus besar (DMUB).
Berkaitan dengan inflamasi kronis, pola inflamasi pada Crohns disease
memiliki pola patchy segments atau dikenal dengan skip lesion. Inflamasi
tersebut menembus semua lapisan pada segmen tersebut. Di antara segmen
inflamasi, terdapat segmen yang tidak kena inflamasi. Pada awalnya, inflamasi

terjadi

mulai

dari

mukosa

dan

submukosa.

Selanjutnya,

peningkatan

permeabilitas dan vaskularitas berkontribusi untuk terjadinya edema dan


fibrosis. Sebagai respon dari mediator inflamasi, dilepaskan makrofag, sel
plasma dan limfosit. Terbentuk granuloma sebagai batas dari area yang
terinfeksi (Braun, 2011).
Seiring berjalannya proses inflamasi, permukaan interior menebal karena
edema berlebihan, fibrosis dan formasi granuloma. Penebalan ini bisa
menyebabkan obstruksi usus total. Obtruksi ini menyebabkan makanan tidak
bisa melalui traktus digestivus sehingga bisa menjadi kegawatdaruratan yang
membahayakan nyawa. Ciri khas Crohns disease selain penebalan mukosa
adalah terbentuknya ulkus pada mukosa intestinal. Ulkus ini bisa menjadi dalam
dan kemudian penetrasi melalui lapisan usus, membentuk fistula. Pada basis
fistula, seringkali terbentuk abses atau kantong yang berisi eksudat purulent.
Permukaan luar seringkali mengalami gangguan karena respon inflamasi
kronis. Permukaan luar bisa menempel dengan bagian usus lainnya yang
kemudian membatasi fungsi usus (Braun, 2011).
Destruksi mukosa dan submukosa bisa merusak vili dan kripta. Kerusakan
ini mengganggu fungsi absorbsi dan regenerasi epitel di area tersebut sehingga
dapat terjadi malnutrisi. Selanjutnya, malnutrisi ini bisa memperburuk keadaan
seiring dengan penyembuhan. Komplikasi paling berat adalah infeksi massif
dan syok karena obstruksi usus total dan perforasi (Braun, 2011).

Gambar 2.1. Patofisiologi Crohns Disease


2.2. PATOLOGI
Stadium dini Crohns disease ditandai dengan limfedema obstruktif dan
pembesaran folikel-folikel limfoid pada perbatasan mukosa dan submukosa.
Ulserasi mukosa yang menutupi folikel-folikel limfoid yang hiperplastik
menimbulkan pembentukkan ulkus aptosa. Pada pemeriksaan mikroskopis,
ulkus aptosa terlihat sebagai ulkus-ulkus kecil yang berbatas tegas dan
tersebar, dengan diameter sekitar 3 mm dan dikelilingi oleh daerah eritema.
Sebagai tambahan, lapisan mukosa menebal sebagai akibat dari inflamasi dan
edema, dan proses inflamasi tersebut meluas hingga melibatkan seluruh
lapisan usus
Ulkus aptosa cenderung membesar atau saling bersatu, menjadi lebih
dalam dan sering menjadi bentuk linear. Sejalan dengan makin buruknya
penyakit, dinding usus menjadi semakin menebal dengan adanya edema dan
fibrosis, dan cenderung menimbulkan pembentukkan striktura. Karena lapisan
serosa dan mesenterium juga mengalami inflamasi, maka lengkunganlengkungan usus menjadi saling menempel. Akibatnya, ulkus-ulkus yang telah
meluas hingga keseluruhan dinding usus akan membentuk fistula antar
lengkungan usus yang saling menempel. Tetapi lebih sering terjadi saluran

sinus yang berakhir buntu ke dalam suatu cavitas abses di dalam ruang
peritoneal, mesenterium, atau retroperitoneum

Gambar 2.2. Makroskopik Crohns disease di kolon. Tampak penebalan dinding


disertai stenosis, linear serpiginous ulcer, dan gambaran cobblestone pada
mukosa. (dikutip dari Friedman, 2013)

Gambar 2.3. Mikroskopik Crohns colitis. Tampak inflamasi akut dan kronis,
atrofi kripta, dan granuloma epiteloid kecil multipel pada mukosa usus (dikutip
dari Friedman, 2013)

Gambar 2.4. Perbandingan gambaran endoskopi mukosa usus normal, colitis ringan,
dan colitis berat pada Crohns disease (dikutip dari Yamada, 2009)

BAB III
DIAGNOSIS

3.1. MANIFESTASI KLINIS


Diare kronik yang disertai atau tanpa darah dan nyeri perut merupakan
manifestasi klinik IBD yang paling umum dengan beberapa manifestasi ekstra
intestinal seperti artritis, uveitis, pioderma gangrenosum, eritema nodosum dan
kolangitis. Sedangkan pada crohns disease lebih bervariasi yaitu dapat
melibatkan atau terjadi pada semua segmen saluran cerna, mulai dari mulut
sampai anorektal.
Pada crohns disease selain gejala umum di atas adanya fistula
merupakan hal yang karakteristik (termasuk perianal). Nyeri perut relatif lebih
mencolok. Hal ini disebabkan oleh sifat lesi, yang transmural sehingga dapat
menimbulkan fistula dan obstruksi serta berdampak pada timbulnya bacterial
overgrowth.
3.2. GAMBARAN LABORATORIUM
Adanya abnormalitas parameter laboratorium dalam hal kadar Hb,
lekosit, LED, tromboosit, C-reactive protein, kadar besi serum dapat terjadi pada
kasus IBD, tetapi gambaran demikian juga dapat ada pada kasus infeksi. Tidak
ada parameter laboratorium yang spesifik untuk IBD. Sebagian besar hanya
merupakan parameter proses inflamasi secara umum atau dampak sistemik
akibat

proses

inflamasi

gastrointestinal

yang

mempengaruhi

proses

digesti/absorbsi
3.3. DIAGNOSIS
3.3.1. ANAMNESIS
Gambaran klinis umum pada Crohns disease adalah demam,
nyeri abdomen, diare, dan penurunan berat badan. Diare dan nyeri
abdomen merupakan gejala utama keterlibatan colon. Perdarahan per
rectal lebih jarang terjadi. Keterlibatan usus halus dapat berakibat nyeri
yang menetap dan terlokalisasi pada kuadran kanan bawah abdomen.
3.3.2. PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri pada kuadran kanan


bawah abdomen yang dapat disertai rasa penuh atau adanya massa.
Pasien

juga

dapat

menderita

anemia

ringan,

leukositosis,

dan

peningkatan LED.
Obstruksi saluran cerna merupakan komplikasi yang paling sering
terjadi. Pada stadium dini, obstruksi pada ileum yang terjadi akibat
edema dan inflamasi bersifat reversibel. Sejalan dengan makin
memburuknya

penyakit,

akan

terbentuk

fibrosis,

yang

berakibat

menghilangnya diare yang digantikan oleh konstipasi dan obstruksi


sebagai akibat penyempitan lumen usus
Pembentukkan fistula sering terjadi dan menyebabkan abses,
malabsorpsi, fistula cutaneus, infeksi saluran kemih yang menetap, atau
pneumaturia. Meskipun jarang, dapat terjadi perforasi usus sebagai
akibat dari keterlibatan transmural dari penyakit ini
3.3.3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang disarankan adalah x-foto polos, xfoto kontras tunggal saluran cerna bagian atas dengan follow-though
usus halus atau enteroclysis dengan CT, dan pemeriksaan kontras ganda
usus halus. USG dan MRI dapat digunakan sebagai penunjang jika
terdapat masalah dengan penggunaan kontras.
Hingga saat ini tidak ada pemeriksaan laboratorium spesifik yang
berguna dalam diagnosis Crohns disease, atau yang berhubungan
dengan aktivitas klinis penyakit.
Pemeriksaan radiologi pada Crohns disease akan dibahas lebih
lanjut pada poin 3.4.
3.4. PEMERIKSAAN RADIOLOGI PADA CROHNS DISEASE
3.4.1. X-FOTO
Peranan x-foto polos dalam mengevaluasi Crohns disease adalah
terbatas. Dua keunggulan utama x-foto polos adalah (1) untuk
memastikan adanya obstruksi usus dan (2) untuk mengevaluasi adanya
pneumoperitoneum

sebelum

dilakukannya

pemeriksaan

radiologis

lanjutan. Melalui x-foto polos dapat pula diketahui adanya sacroiliitis atau
batu ginjal oksalat yang mungkin terjadi pada penderita Crohns disease

Pemeriksaan barium enema kontras ganda bermanfaat dalam


mendiagnosis penyakit inflamasi usus dan untuk membedakan antara
Crohns disease dengan colitis ulcerativa, khususnya pada tahap dini
penyakit. Pada pemeriksaan kontras ganda, Crohns disease tahap dini
ditandai dengan adanya ulkus aptosa yang tersebar, yang terlihat
sebagai bintik-bintik barium yang dikelilingi oleh edema yang radiolusen.
Ulkus-ulkus aptosa seringkali terpisah oleh jaringan usus yang normal
dan terlihat sebagai skip lesions
Sejalan dengan makin parahnya penyakit, ulkus-ulkus yang kecil
akan membesar, lebih dalam, dan saling berhubungan menjadi ulkusulkus yang berbentuk seperti bintang, berpinggiran tajam, atau linear.
Ulkus-ulkus ini paling sering terlihat di daerah ileum terminal disepanjang
perbatasan mesenterium. Gambaran ini patognomonik dari Crohns
disease. Sebagaimana inflamasi menembus lapisan submukosa dan
muskularis, ulkus-ulkus tersebut terpisah satu sama lain oleh edema
pada dinding usus dan pada pemeriksaan dengan kontras terlihat
gambaran pola-pola cobblestone atau nodular, yaitu pengisian kontras
pada lekukan ulkus yang terlihat radioopaque dikelilingi mukosa usus
yang radiolusen
Kadang-kadang terjadi inflamasi transmural yang berakibat
pengecilan diameter lumen usus dan distensinya menjadi terbatas. Hal
ini tampak sebagai string sign

Gambar 3.1. Gambar X-Ray dengan Barium. Tampak halo sign


sebagai tanda dari ulkus aptosa (dikutip dari Yamada, 2009)

Gambar 3.2. Foto X-Ray dengan Barium pada Crohn Ileitis.


Tampak pengisian yang tidak rata pada ileum

karena penebalan dinding ileum (dikutip dari Yamada, 2009)


3.4.2. CT-SCAN
Peranan pencitraan CT dalam evaluasi Crohns disease telah
diterima secara luas. Kemampuan CT untuk mencitrakan keterlibatan
usus dan patologi ekstraluminal (misalnya, abses, obstruksi, fistula)
membuatnya menjadi cara pencitraan yang penting. Hasil pencitraan CT
pada Crohns disease tahap dini adalah penebalan dinding usus, yang
biasanya melibatkan usus halus bagian distal dan colon, meskipun setiap
segmen pada saluran cerna dapat terlibat. Biasanya, penebalan dinding
usus mencapai 5 15 mm
Ulserasi pada mukosa dapat terdeteksi pada potongan tipis CT.
dapat pula terlihat adanya lilitan mesenterium, penebalan lapisan lemak
mesenterium, adenopati lokal, fistula, dan abses
Edema atau inflamasi jaringan lemak mesenterium menimbulkan
peningkatan hilangnya densitas lemak, yang disebut hazy fat pada CT.
Inflammasi atau fibrosis jaringan lemak yang lebih besar menimbulkan
menghilangnya densitas pita linear jaringan lunak yang melintasi
mesenterium. Pada CT, sebuah massa yang berbatas kabur dengan
densitas campuran dapat menunjukkan adanya flegmon atau tahap dini
pembentukan abses. Pembesaran kelenjar limfe biasanya terlihat
proksimal terhadap dinding usus disepanjang sisi mesenterium
Pada CT scan, abses-abses terlihat sebagai massa berbentuk
bulat atau oval dengan densitas rendah, berbatas jelas, dan seringkali
multilokus.

Terlihatnya

gambaran

gelembung-gelembung

gas

menunjukkan adanya hubungan fistula dengan usus atau, lebih jarang,


timbul dari infeksi oleh mikroorganisme yang menghasilkan gas
CT Scan merupakan prosedur radiologis pilihan pertama pada
pasien-pasien dengan gejala-gejala akut Crohns disease. Kemampuan
CT Scan dalam mencitrakan dinding usus, organ-organ abdomen yang
lokasinya berdekatan dengan usus, mesenterium dan retroperitoneum
membuatnya lebih unggul terhadap pemeriksaan radiologi konvensional
dengan kontras barium dalam mendiagnosis komplikasi-komplikasi yang
menyertai

Crohns

disease.

CT

Scan

dapat

secara

langsung

menunjukkan

penebalan

dinding

usus,

edema

mesenterika,

limfadenopati, phlegmon dan abses. Sensitivitas CT Scan untuk Crohns


disease adalah sekitar 71%
CT Scan tidak hanya merupakan prosedur diagnostik terpilih,
tetapi dapat pula digunakan dalam penatalaksanaan abses, yaitu melalui
prosedur CT-guided percutaneous abscess drainage, yang telah
menampakkan hasil yang sangat memuaskan

Gambar 3.3. CT scan enterografi pada Crohns disease


yang melibatkan ileum terminal (dikutip dari Yamada, 2009)
3.4.3. MRI
Secara tradisional, MRI hanya memberikan manfaat yang terbatas
dalam pemeriksaan abdomen karena banyaknya artefak yang bergerak.
Dengan adanya peningkatan gradien dan pencitraan dengan menahan
napas telah memungkinkan pencitraan MRI terhadap abdomen dan
pelvis pada sebagian besar pasien. Serbagai tambahan, untuk mencapai
pencitraan

yang

optimal

dengan

MRI

seringkali

membutuhkan

penggunaan sejumlah besar volume zat kontras positif atau negatif yang
diberikan baik secara oral atau melalui selang nasojejunal atau rectal.

Akan tetapi, pasien dengan penyakit akut mungkin tidak dapat mentoleransi pemberian sejumlah besar cairan per oral. Jika terjadi distensi
usus suboptimal, akan terjadi gangguan dalam mendeteksi segmensegmen usus yang ter-inflamasi
Secara

tradisional,

MRI

dapat

mengevaluasi

komplikasi-

komplikasi anorectal Crohns disease dengan baik. MRI dengan teknik


regular fast spin-echo,dapat mendeteksi adanya fistula, saluran sinus,
dan abses pada regio anorectal
Saluran sinus dan fistula sering terlihat hiperintense pada
pencitraan T1-weighted dan hiperintense pada T2-weighted karena
kandungan cairannya. Dengan supresi lemak, sinyal cairan dapat diintensifikasi dan dengan mudah terlihat hiperintense pada pencitraan T2weighted. Suatu abses sering terlihat sebagai pengumpulan yang
terisolasi dari daerah-daerah dengan intensitas sinyal tinggi (high-signalintensity areas) pada pencitraan T2-weighted, khususnya pada fossa
ischioanal
Parameter-parameter penyakit aktif mencakup penebalan dinding,
proliferasi fibrosa dan lemak, dan enhancement dinding usus dengan zat
kontras gadolinium-based. Selama fase inflamasi aktif, enhancement
gadolinium dinding usus dapat pula terlihat pada pencitraan T2-weighted,
dan dapat dengan mudah dibedakan dari usus yang normal. Pola
enhancement dideskripsikan oleh Koh et al sebagai berlapis-lapis dan
spesifik untuk Crohns disease
Gadolinium-enhanced spoiled gradient-echo MRI mempunyai
sensitivitas sekitar 85 89%, spesifisitas sekitar 96 94%, dan akurasi
sekitar 94 91% untuk mendeteksi penyakit akut. Sementara single-shot
fast spin-echo MRI mempunyai sensitivitas sekitar 51 52%, spesifisitas
sekitar 98 96%, dan akurasi sekitar 83 84%. Hasil positif palsu paling
sering terjadi jika terdapat enhancement gadolinium tanpa adanya
penebalan usus. Hasil negatif palsu paling sering terjadi jika terdapat
distensi usus yang suboptimal

Gambar 3.4. Foto MRI pada Crohns disease.


Tampak striktur ileum panjang (dikutip dari Yamada, 2009)
3.4.4. USG
Hasil pemeriksaan USG mempunyai variabilitas yang tinggi, yang
tergantung pada keahlian pemeriksa dalam mendeteksi perubahanperubahan pada dinding usus.
USG dapat menjadi alternatif dari CT Scan dalam mengevaluasi
manifestasi-manifestasi intra dan ekstra luminal dari Crohns disease.
Dinding saluran cerna yang normal terlihat sebagai 5 konsentris dari
lapisan-lapisan

echogenic dan

hypoechoic yang

berseang-seling;

gambaran ini dikenal sebagai the gut signature. Dinding saluran cerna
yang normal mempunyai ketebalan kurang dari 5 mm
Pada kasus Crohns disease aktif, ketebalan dinding usus berkisar
antara 5 mm hingga 2 cm dengan gambaran lapisan-lapisan yang
menghilang sebagian atau seluruhnya, yang merefleksikan adanya
edema transmural, inflamasi, atau fibrosis. Jika terjadi inflamasi yang
hebat, dinding usus akan tampak hypoechoic merata dengan garis

hyperechoic ditengahnya yang berhubungan dengan penyempitan


lumen. Gerakan peristalsis menurun atau menghilang, dan segmen usus
yang sakit tidak dapat dikompresi dan kaku dengan hilangnya haustra
USG dapat mencitrakan adanya ballooning dari segmensegmen yang tidak terlibat, yang terlihat sebagai kantung-kantung fokal.
Hasil pemeriksaan ini merefleksikan skip lesions pada Crohns disease.
Akurasi USG dapat ditingkatkan dengan menggunakan pencitraan
berwarna Doppler, yang dapat bermanfaat dalam mendeteksi dinding
usus yang hiperemis atau terinflamasi selama fase aktif penyakit
Dengan adanya inflamasi transmural, terjadilah edema and
fibrosis dari mesenterium yang berhubungan, berakibat adanya proyeksi
jaringan

lemak

mesenterium

yang

terlihat

seperti

jari-jari

yang

mencengkram permukaan serosa usus. Pada ultrasonogram, gambaran


ini tampak sebagai massa yang hyperechoic, yang secara klasik terlihat
pada batas cephalic ileum terminal. Dengan penyakit yang telah
berlangsung lama, gambaran ini akan terlihat lebih heterogen atau
bahkan hypoechoic

Gambar 3.5. Foto USG Crohns ileitis. Tampak inflamasi transmural


dan formasi abses (dikutip dari Puylaert, 2007)

Gambar 3.6. Foto USG Crohns ileitis. Tampak fistula (tanda panah)
menuju appendix, struktur lapisan dinding ileum rusak
dan ada massa lemak terkena inflamasi (FAT) (dikutip dari Puylaert, 2007)
3.4.5. RADIONUKLIR
Leukosit yang diberi penanda technetium-99m-HMPAO atau
indium-111 dapat digunakan untuk menentukan inflamasi aktif usus pada
inflammatory bowel disease. Dibandingkan dengan penanda 111In,
penanda 99mTc HMPAO mempunyai karakteristik pencitraan yang lebih
baik dan dapat lebih cepat dicitrakan segera setelah injeksinya. Akan
tetapi, biasanya pencitraan harus dilakukan dalam waktu beberapa jam
setelah injeksi leukosit berlabel 99mTc HMPAO sebagaimana telah
terjadi ekskresi normal ke usus, tidak seperti leukosit berlabel 111In, yang
tidak mempunyai ekskresi ke usus
Molnar dkk menemukan bahwa pencitraan leukosit berlabel
99mTc HMPAO pada Crohns disease yang aktif mempunyai sensitivitas
76,1% dan spesifisitas 91,0%, dan lebih baik dalam mendeteksi aktivitas
inflamasi segmental dibandingkan dengan CT Scan, sementara CT Scan
lebih unggul dalam mendeteksi adanya komplikasi
Positif palsu dapat terlihat pada perdarahan saluran cerna,
tertelannya leukosit (misalnya, dari uptake yang berhubungan dengan
sinusitis atau nasogastric tubes), atau aktivitas yang berhubungan
dengan pelepasan enteric tubes. Sebagai tambahan, uptake leukosit
tidak spesifik untuk Crohns disease dan akan terlihat pada sebagian
besar proses-proses infeksius atau inflamasi usus

3.5. DIAGNOSIS BANDING


Penyakit-penyakit yang harus dipikirkan sebagai diagnosis banding
Crohns disease antara lain :
Cholangitis
Colitis iskemik
Colitis pseudomembranosa
Diverticulitis colon
Tuberculosis gastrointestinalis
Colitis ulserativa
Enteritis infeksiosa
Colitis infeksiosa
Penyakit yang memiliki gejala mirip dengan IBD tertera dalam tabel 3.1.
Tabel 3.1. Penyakit yang mirip IBD
Dengan dasar etiologi infeksi
Bakteri
Mycobacteria
Virus
- Salmonella
- Tuberculosis
- Cytomegalovirus
- Shigella
- Mycobacterium avium - HIV
- Toksigenik
- Herpes simplex
- E.coli
Parasit
Fungi
- Campylobacter
- Amebiasis
- Histoplasmosis
- Yersinia
- Isospora
- Candida
- Clostridium difficile
- Trichuris trichiura
- Aspergillus
- Gonorrhea
- Hookworm
- Chlamydia trachomatis
- Strongyloides
Dengan dasar etiologi non infeksi
Inflamasi
Neoplastik
Obat dan bahan
kimia
Appendicitis
Limfoma
NSAID
Diverculitis
Karsinoma
Phosphosoda
metastasis
Diversion colitis
Collagenous / lymphocytic colitis Karsinoma ileum Cathartic colon
Carcinoid
Emas
Ichemic colitis
Poliposis familial Kontrasepsi
Radiation colitis / enteritis
oral
Sindrom ulkus rektal soliter
Kokain
Gastroenteritis eosinofilik
Kemoterapi
Neutropenic colitis
Behets syndrome
Graft-versus host disease
(Dikutip dengan perubahan dari Friedman, 2013)

3.6. PERBEDAAN UC DAN CD


Meskipun UC dan CD sama-sama tergolong sebagai Idiopathic IBD
dan memiliki banyak kemiripan baik secara klinis maupun epidemiologis, kedua
penyakit ini merupakan dua penyakit yang sangat berbeda. Baik terapi maupun
hasil temuan radiologis kedua penyakit ini berbeda, sehingga perlu dipahami
dimana letak perbedaan penyakit ini dalam menegakkan diagnosa.
Berikut ini adalah tabel mengenai perbedaan dari UC dan CD.
Tabel 3.2. Perbedaan secara klinis, endoskopi dan radiologis
UC
Klinis
Perdarahan makros pada feses
Ya
Mukus
Ya
Gejala sistemik
Occasional
Nyeri
Occasional
Massa abdomen
Jarang
Penyakit perineum signifikan
Tidak
Fistula
Tidak
Obstruksi usus halus
Tidak
Obstruksi kolon
Jarang
Respon terhadap antibiotik
Tidak
Rekurensi setelah pembedahan
Tidak
ANCA (Anti-Neutrophil Cytoplasm Antibody)-positif
Sering
ASCA (Anti-Saccaromyces sereviceae Antibody)Jarang
positif
Endoskopi
Ketidakikutsertaan rektum
Jarang
Penyakit kontinyu
Ya
Cobblestoning
Tidak
Granuloma (pada biopsi)
Tidak
Radiografis
Abnormalitas usus halus signifikan
Tidak
Abnormalitas ileum terminalis
Tidak
Kolitis segmental
Tidak
Kolitis Asimetris
Tidak
Striktur
Occasional
(Dikutip dengan perubahan dari Friedman, 2013)

CD
Occasional
Occasional
Sering
Sering
Ya
Sering
Ya
Sering
Sering
Ya
Ya
Jarang
Sering
Sering
Occasional
Ya
Occasional
Ya
Ya
Ya
Ya
Sering

Tabel 3.3. Fitur kolonoskopi mukosa pada IBD


Lesi
Inflamasi
Distribusi

UC

CD

Kolon
Kontinyu
+++
Simetris
+++
Rektum
+++
Friabilitas
+++
Topografi
Granularitas
+++
Cobblestone
+
Ulserasi
Lokasi
Overt colitis
+++
Ileum
0
Discrete lesion
+
Fitur
Ukuran > 1 cm
+
Dalam
+
Linear
+
Apthoid
0
Bridging
+
Spesifisitas : 0 (tidak terlihat) sampai ++++ (diagnostik)
(Dikutip dengan perubahan dari Yamada, 2009)

+
+
+
+
+
+++
+
++++
+++
+++
++
+++
++++
++

BAB IV
PENATALAKSANAAN DAN KOMPLIKASI

4.1. MANAGEMENT
Crohns

disease

merupakan

suatu

penyakit

yang

belum

dapat

disembuhkan. Tujuan pemberian terapi pada Crohns disease adalah untuk


mengurangi gejala (menginduksi remisi) dan menjaga remisi.
4.1.1. DIET DAN NUTRISI.
Pasien harus mengkonsumsi makanan sehat yang seimbang,
yaitu cukup kalori, cukup protein dan vitamin dari berbagai jenis
makanan. Tidak ada diet spesifik yang dapat membuat gejala Crohns
disease menjadi lebih baik atau buruk. Masalah dari tipe makanan akan
berbeda dari satu pasien dengan pasien yang lain. Beberapa makanan
dapat menyebabkan diare dan terbentuknya gas. Untuk membantu
mengatasi gejala yang ringan, dapat dicoba :
-

Makan makanan dalam porsi kecil sepanjang hari

Minum banyak air (minum dalam jumlah kecil sepanjang hari)

Menghindari makanan dengan serat yang tinggi (gandum,


kacang-kacangan, biji-bijian, popcorn)

Menghindari makanan berlemak tinggi, berminyak atau


makanan

yang

digoreng

(butter,

mentega,

dan

krim

berlemak)
-

Membatasi produk susu jika mempunyai masalah mencerna


produk susu.

Menghindari makanan yang dapat menghasilkan gas seperti


kacang polong.

Konsumsi vitamin atau suplemen ekstra yang dibutuhkan, seperti


-

Suplemen besi (bila anemia)

Suplemen Calsium dan Vitamin D untuk menjaga tulang tetap


kuat

Vitamin B12 untuk mencegah anemia

4.1.2. MEDIKAMENTOSA

5-ASA AGENTS (Aminosalisilate). Terapi utama untuk Crohns


disease ringan sampai sedang adalah sulfasalazine dan agen 5ASA lain (azulfidine, dipentum, pentasa). Agen ini efektif dalam
menginduksi remisi baik pada Ulcerative Colitis maupun pada
Crohns

disease.

Sulfasalazine

mengandung

antibacterial

(sulfapyridine) dan anti inflamasi (5-ASA). Meski sulfasalazine lebih


efektif pada dosis tinggi yaitu 6-8 gram/hari, 30% dari pasien akan
mengalami

reaksi

alergi

seperti

ruam,

demam,

hepatitis,

agranulositosis, pancreatitis, perburukan colitis dan abnormalitas


sperma yang reversible. Selain itu, dapat terjadi pula efek samping
yang tidak diinginkan seperti sakit kepala, anoreksia, mual dan
muntah. Sulfasalazine juga dapat mengganggu absorpsi dari asam
folat sehingga pasien perlu diberi suplemen untuk menambah asam
folat.

GLUCOCORTICOIDS. Glukokortikoid yang berperan sebagai antiinflamasi yang lebih kuat, efektif dalam mengobati Crohns disease
sedang sampai berat dan menginduksi 60-70% kecepetan remisi.
Budesonide digunakan untuk 2-3 bulan dengan dosis 9 mg/hari
kemudiang tappering off. Budesonide 6 mg/hari efektif mengurangi
kekambuhan dalam 3-6 bulan. Efek samping yang ditimbulkan
meliputi retensi cairan, striae abdominal, osteonecrosis, myopathy,
hiperglikemi, subkapsular katarak, gangguan emosi.

ANTIBIOTICS. Biasanya diberikan untuk mengatasi abscess dan


fistula. Metronidazole efektif pada Crohns disease dengan inflamasi
aktif, fistula dan perianal, serta dapat mencegah kekambuhan
setelah reseksi ileum. Dosis yang paling efektif adalah 15-20 mg/kg
per hari dalam dosis terbagi tiga dan biasanya dilanjutkan sampai
beberapa bulan. Efek samping yang paling sering muncul termasuk
mual, metallic taste. Penggunaan jangka lama (beberapa bulan)
dapat menyebabkan peripheral neuropathy.

Ciprofloxacin (500 mg bid) juga efektif untuk Crohns


disease dengan inflamasi, fistula dan perianal.

Metronidazole dan Ciprofloxacin dapat diberikan sebagai


second-line drugs pada Crohns disease aktif dan sebagai
first-line drugs pada Crohns disease perianal dan fistula.

AZATHIOPRINE AND 6-MERCAPTOPURINE. Azathioprine dan 6Mercaptopurine merupakan analog purin yang sering digunakan
untuk glucocorticoid-dependent Inflammatory Bowel syndrome.
Azathioprine 2-3 mg/kg perhari atau 6-MP 1-1,5 mg/kg perhari
terbukti dapat digunakan agar glucocorticoid dapat dihentikan
pemberiannya.

METHOTREXATE. Methotrexate (MTX) menghambat dihidrofolat


reduktase yang akhirnya mempengaruhi sintesis DNA. MTX 25
mg/minggu secara intramuscular atau subcutan terbukti dapat
menginduksi remisi dan menurunkan dosis glukokorticoid. MTX 15
mg/minggu efektif dalam menjaga remisi pada Crohns disease aktif.
Memiliki potensi tiksisitas seperti leukopenia dan hepatic fibrosis.

CYCLOSPORINE. Cyclosporine (CSA) adalah peptida lipofilik


dengan efek inhibisi baik pada sistem imun selular maupun
humoral. CSA memblok produksi IL-2 oleh limfosit T-helper. Paling
efektif diberikan pada dosis 2-4 mg/kg perhari secara iv. Efek
samping yang timbul dapat berupa hipertensi, gingival hyperplasia,
hyperthricosis, paresthesias, tremors, sakit kepala dan abnormalitas
elektrolit. Harus dilakukan monitoring fungsi renal. Peningkatan
creatinine mengindikasikan dosis harus diturunkan atau pemberian
dihentikan.

TACROLIMUS. Tacrolimus adalah antibiotik macrolide dengan


properti immunomodulator yang mirip dengan CSA. 100 kali lebih
potent dibanding CSA dan tidak tergantung pada integritas mukosa
atau empedu dalam penyerapannya, sehingga memungkinkan
tacrolimus dapat diberikan secara oral. Terbukti efektif pada steroiddependent or refractory Crohns disease.

ANTI-TNF ANTIBODY. TNF merupakan kunci sitokin inflamasi dan


mediator dari inflamasi intestinal. Pada inflammatory bowel disease
terjadi peningkatan TNF. Infliximab memblok TNF pada serum dan

pada permukaan sel. Selain itu, infliximab juga melisis makrofag


dan sel T penghasil TNF melalui fiksasi komplemen dan antibodydependent cytotoxicity.

Adalimumab merupakan recombinant human monoclonal IgG1


antibody. Adalimumab mengikat TNF- dan menetralisir fungsi TNF
dengan memblok interaksi antara TNF dengan reseptor permukaan
sel. Adlimumab telah disetujui untuk pengobatan Crohns disease
dan terbukti efektif pada pasien yang alergi pada infliximab.

4.1.3. TINDAKAN PEMBEDAHAN


Kebanyakan pasien dengan Crohns disease membutuhkan paling
tidak satu kali operasi dalam masa hidupnya untuk menghilangkan
bagian usus yang rusak. Dalam beberapa kasus, seluruh usus besar
akan diambil dengan atau tanpa rectum. Operasi hanyalah merupakan
pilihan ketika terapi dengan obat-obatan, perubahan diet dan gaya hidup
telah gagal atau muncul komplikasi.
Indikasi Operasi pada Crohns Disease :

Usus halus
o Striktur dan obstruksi yang tidak respon dengan terapi
obat-obatan
o Perdarahan masif
o Refractory fistula
o Abscess

Colon dan Rectum


o Intractable disease
o Fulminant disease
o Perianal disease yang tidak respon dengan terapi obatobatan
o Refractory fistula
o Colonic obstruction
o Cancer prophylaxis
o Colon dysplasia or cancer

4.2. KOMPLIKASI
Crohns disease merupakan proses transmural, adanya perlekatan
serosa dapat menyebabkan terbentuknya fistula (jalur abnormal antara organ ke
jaringan). Fistula dapat terbentuk di vesica urinaria, kulit dan vagina. Perforasi
terjadi pada 1-2% pasien, biasanya terjadi di illeum namun dapat terjadi di
jejunum sebagai komplikasi dari toxic megacolon. Peritonitis atau perforasi
bebas yang terutama terjadi pada colon dapat bersifat fatal. Absces
intraabdomen dan absces pelvis terjadi pada 10-30% pasien Crohns disease
yang muncul bersamaan dengan waktu sakitnya. Komplikasi lain meliputi
obstruksi intestinal pada 40% pasien, perdarahan masif (anemia), malabsorpsi
dan penyakit perianal berat, kekurangan nutrisi penting (B12 dan Besi). Pasien
dengan Crohns Disease juga mempunyai resiko tinggi untuk mengalami
Carcinoma Colon dan Usus halus.
Crohns disease merupakan penyakit autoimun, sehingga bagian tubuh
selain organ pecernaan juga dapat terkena, termasuk sendi, mata, mulut dan
kulit. Pada anak-anak, Crohns Disease dapat menyebabkan keterlambatan
pertumbuhan dan perkembangan sexual.
4.3. PROGNOSIS
Saat ini, masih belum ada pengobatan yang dapat menyembuhkan
Crohns disease, namun terapi yang diberikan dapat memperbaiki symptom
yang ada. Kualitas hidup pasien dengan Inflammatory Bowel Disease
tergantung pada assessment, evaluasi dan terapi yang diberikan.

DAFTAR PUSTAKA

Braun, Carie A, Anderson, Cindy M, 2011, Pathophysiology : A Clinical Approach,


edisi 2, United Kingdom : Lippincot William and Wilkins
Crohns

Disease.

http://seniorhealth.about.com/cs/digestivetract/a/crohns.htm

[ONLINE]
Feldman, Mark et. al., 2010, Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver
Disease : Pathophysiology / Diagnosis / Management, edisi 9, Philadelphia :
Saunders
Friedman, Sonia, Blumberg, Richard S., 2013, Inflammatory Bowel Disease in
Harrisons Gastroenterology and Hepatology, edisi 2, United States : McGraw-Hill
Friedman,Sonia;

Blumberg,S,Ricard.

2008.

Inflammatory

Bowel

Disease

in

Harrisons Principles of Internal Medicine. Edisi 17. Mc-Graw Hills Company. United
States of America.
Kodner IJ, Fry RD, Fleshman JW, Birnbaum EH, Read TE. Colon, Rectum, and Anus.
Schwartz Principles of Surgery. 7th Ed. Vol. 2. Ch. 26. McGraw-Hill. Singapore. pp
1318 28.
Longstreth, F, George. 2013. Crohns Disease. Department of Gastroenterology,
Kaiser

Permanente

Medical

Care

Program.

San

Diego.

California.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000249.htm
Puylaert, Julien, 2007, Acute Abdomen-Role of Ultrasound in Radiology Assisstant,
Netherland

Department

of

Radiology

MCH

Westeinde

Hospital,

[http://www.radiologyassistant.nl/en/p4613dde72e42c/acute-abdomen-role-ofultrasound.html#i4613e1b9922d7]

Sabiston. Textbook of Surgery. 17th ed. Ch. 43. WB Saunders. Philadelphia. 2002.
pp 888 95.
Seibert,

Andrew.

2012.

Crohns

Disease.

WebMD

Medical

Reference.

http://www.webmed.com/ibd-crohns-disease/crohns-disease/digestive-diseasescrohns-disease
Taveras JM, Kelvin FM. Crohns Disease. Radiology on CD-ROM. Lippincott-Raven.
Philadelphia-Pennsylvania. 1994. [ONLINE]
Yamada, Tadataka, 2009, Textbook of Gastroenterology, edisi 5, United Kingdom :
Willey-Blackwell
Yung-Hsin C. Crohn Disease. 2004. http://www.emedicine.com/radio/topic197.htm
[ONLINE]