CAPACITACION EN IRAB
PARA EL EQUIPO DE
SALUD
PROGRAMA MATERNO
INFANTIL DEL MINISTERIO
DE SALUD DE LA
PROVINCIA DE BUENOS
AIRES
Lic. en Enfermera Vernica Basso
Dra. Estela Grad
Ao 2008
INTRODUCCIN
Las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB) constituyen uno de los principales
problemas de la Salud Pblica en la actualidad, con gran impacto en la mortalidad
infantil.
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Tendencia de la mortalidad por enfermedades respiratorias en menores de 5 aos. Repblica Argentina, tasas por
1.000 nacidos vivos, 1980-2003
5.00
Nmero de muertes
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0.50
Nmero
Tasa
Porcentaje
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
3002
4.37
12.29
2784
4.15
11.28
2392
3.64
10.75
2390
3.69
11.07
2403
1750
1655
1755
1691
1583
1547
1606
1622
1625
1370
1498
1513
1284
3.87
2.72
2.46
2.66
2.51
2.40
2.31
2.34
2.41
2.46
2.06
2.29
2.26
1.87
9.34
8.25
9.08
8.85
8.36
8.12
8.46
9.12
9.70
8.47
9.39
9.67
8.95
11.13
1534
1233
1036
1042
1045
2.24
1.78
1.48
1.52
1.50
9.29
8.17
8.56
8.17
10.60
1387
1.99
11.06
Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Emilio Coni, con base en datos de la Direccin Nacional de Estadsticas e
Informacin de Salud. Ministerio de Salud y Ambiente, Argentina, Enero de 2005.
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OBJETIVOS ESPECFICOS
Mejorar la capacidad de resolucin de los equipos de salud del rea
ambulatoria para el manejo de estas patologas.
Reducir la hospitalizacin innecesaria por esta causa y detectar oportunamente
al paciente crtico.
Mejorar el conocimiento de la comunidad sobre las medidas preventivas y los
signos de alarma de las IRAB.
Desde el Programa Materno Infantil del Ministerio de Salud de la Provincia se
gener en el ao 2002 una estrategia de atencin basada en la creacin de Centros
de Prehospitalizacin, o Centros de Internacin Abreviada, o Postas de
Bronquiolitis, tanto en los centros de atencin primaria de la salud (CAPS) como en
los hospitales en los que se atiende a los nios.
Esta Estrategia fue tomada de la experiencia de la Repblica de Chile que se inici en
el ao1991. Posteriormente fue tomada por la provincia de Tucumn en1996 y por el
Ministerio de Salud de la Nacin en 2003.
QU SON LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS?
Las IRA bajas se clasifican en altas y bajas.
Las IRA altas son: resfro comn, faringitis y faringoamigdalitis, otitis media aguda y
adenoiditis.
Las IRA bajas abarcan la neumona, la laringitis (en los nios), la traquetis, la
bronquitis y los cuadros considerados bajo la denominacin de sndrome bronquial
obstructivo (SBO).
La mayora de los casos de IRAB corresponden a episodios agudos de SBO. Por
ejemplo, en la provincia de Buenos Aires (segn datos del Programa IRA), en el ao
2005, el 6 % correspondi a neumonas y el 91 % a casos de SBO.
La mayor parte de las IRA son virales.
Este Programa se dedica centralmente al tratamiento del SBO porque constituye el
problema principal desde la Salud Pblica (mayor demanda ambulatoria y mayor
nmero de internaciones hospitalarias).
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Definicin de SBO
Cuadro clnico caracterizado por tos, sibilancias y espiracin prolongada de variable
intensidad, provocado por un conjunto de causas exgenas y endgenas. Abarca los
cuadros de:
bronquiolitis (1er episodio de fiebre, tos y sibilancias en el menor de 2 aos);
el lactante sibilante (tos y sibilancias en el menor de 2 aos);
los nios sibilantes recurrentes (de 2 a 5 aos).
QU ES LA BRONQUIOLITIS?
Es la IRAB ms frecuente en el menor de 2 aos. Designa al 1er. episodio agudo de
obstruccin bronquial desencadenado por una infeccin viral, en un nio menor de 2
aos. En realidad el trmino bronquiolitis proviene de la Anatoma Patolgica.
Actualmente se prefiere utilizar la expresin Sndrome Bronquial Obstructivo, que
engloba todos los cuadros obstructivos independientemente de la edad.
Definicin: es una inflamacin difusa de las vas areas inferiores de causa viral,
expresada clnicamente por obstruccin de la pequea va area.
Epidemiologa: es ms frecuente en lactantes, en especial menores de 6 meses.
Predomina en los meses de otoo e invierno.
Agentes etiolgicos: virus Sincicial Respiratorio (el 70 % de los casos, ms
frecuente en invierno); Influenza (ms frecuente en otoo); Parainfluenza, Adenovirus
y Rinovirus.
John David Molina
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Cuadro clnico:
Sntomas de infeccin respiratoria alta 1 a 3 das previos (rinorrea, congestin,
tos y eventualmente fiebre de escasa magnitud).
Sntomas de obstruccin bronquial (taquipnea, retraccin costal, espiracin
prolongada, sibilancias) que duran 5 6 das.
Puede originar una hipoxia grave durante su evolucin. Por otra parte, la enfermedad
es de resolucin espontnea al cabo de 7 a 10 das de evolucin. De cun severa y
cun prolongada sea esta hipoxia, depende la vida del paciente.
Vas de contagio: es muy importante saber que el virus Sincicial Respiratorio (el ms
comn en bronquiolitis) y el Parainfluenza se transmiten por contacto. El contacto
puede ser directo de persona a persona, o indirecto por objeto contaminado. El
Adenovirus y el Influenza son de transmisin respiratoria (por gotas de Pflgge).
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Equipamiento:
Lavamanos. Termmetro (en lo posible digital).
Camillas. Reloj de pared.
Estetoscopio.
Espaciadores (o aerocmaras).
Medicamentos:
Oxgeno.
Salbutamol en aerosol y en gotas.
Antitrmico por va oral (en gotas y en jarabe).
Corticoides por va oral (en gotas).
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2. TRATAMIENTO OBSERVADO
En este lugar se lleva a cabo el TRATAMIENTO OBSERVADO, que dura 1 2 horas
como mximo. Este tratamiento tambin se denomina RESCATE. Luego de este lapso
es posible diferenciar a los pacientes en 2 grupos:
El que se puede retirar a su domicilio con el tratamiento correspondiente.
El que deber ser internado porque necesita tratamiento de sostn (oxgeno,
hidratacin).
Por qu es necesario hacer un tratamiento observado o rescate?
La gran mayora de los pacientes (ms del 90 %) responde al tratamiento con
salbutamol.
Un pequeo grupo NO responde y se mantiene sin variantes o empeora. No es
posible predecir de antemano cul nio va a responder y cul no.
Es importante saber esto, ya que si el nio no responde favorablemente al
salbutamol es peligroso que contine el tratamiento en su domicilio: se puede agravar
y morir en la casa, sobre todo si es menor de 1 ao.
Por este motivo el intento de rescate se debe llevar a cabo frente al equipo de salud, y
no en el domicilio. El tratamiento observado otorga el tiempo necesario para conocer
la respuesta del paciente frente a la medicacin.
Actualmente se estn usando dos puntajes clnicos que se diferencian entre s por
uno de los 4 signos clnicos: uno de ellos emplea cianosis y el otro frecuencia
cardaca. Los otros tres signos son comunes a ambos puntajes.
Esta diferencia en los signos del puntaje lleva a que el flujograma de decisin clnica
sea tambin diferente. Las distintas provincias han ido adoptando una u otra variante
de puntaje y flujograma. En el caso de la provincia de Buenos Aires se adopt el
flujograma que corresponde al puntaje con frecuencia cardaca.
FLUJOGRAMA DE DECISIN TERAPUTICA CON PUNTAJE DE TAL
MODIFICADO (CON FRECUENCIA CARDACA)
Primeras medidas al ingreso del paciente
ANTES de tomar el puntaje de Tal, es fundamental considerar si el paciente rene
criterios absolutos de derivacin o no. Estos criterios han sido definidos sobre la base
de investigaciones que determinaron cules son los factores que predisponen a la
muerte por IRA.
Hay dos momentos importantes en la atencin del paciente en que es necesario tener
en cuenta los factores de riesgo: al principio y al final.
Al principio se repasan los criterios absolutos de derivacin.
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puntaje
Menor de 3 meses
Enfermedad pulmonar crnica: displasia broncopulmonar, EPOC postviral, fibrosis
qustica.
Cardiopata.
Inmunodeficiencia.
Desnutricin moderada a grave.
Apneas.
Luego de considerar los criterios absolutos de derivacin, se completan los primeros
registros y se procede a tomar los signos vitales.
Si el nio se halla febril debemos descender su temperatura corporal a 37,5 C pues la
FC se modifica con la hipertermia. En menor medida modifica la frecuencia
respiratoria (FR), aumentndola.
Utilizar el antitrmico disponible. Se pueden emplear medios fsicos para bajar
transitoriamente la temperatura: bao tibio o colocacin de paos tibios en axilas e
ingles. Si esto irrita ms al nio, no aplicarlos.
Luego de bajar la temperatura corporal se procede a tomar los 4 signos y realizar el
puntaje de TAL. El nio debe estar lo ms tranquilo posible para poder tomar los
signos con rapidez y precisin.
Evaluacin de la gravedad: Puntaje de Tal modificado con FC
Los siguientes pasos son necesarios a fin de tomar los signos que se utilizan para
confeccionar el puntaje de TAL. (Tal es el apellido del autor del puntaje original,
puntaje que luego sufri una serie de modificaciones.)
Consiste en la toma de 4 signos y su valoracin segn una escala. Estos 4 signos
muestran la lucha del paciente por aumentar la llegada de oxgeno a sus tejidos.
Los 4 signos son:
Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
Presencia de sibilancias
Uso de msculos accesorios (tirajes)
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SIBILANCIAS
>6m
(*) Si no hay
sibilancia por
insuficiente
40
30
No (*)
Menos de 120
No
41 55
31 45
120-140
(+)
Subcostal
56 70
46 60
Inspiracin y
espiracin con
estetoscopio
141-160
(++)
Subcostal e
intercostal
Audibles sin
estetoscopio
Mas de 160
> 70
> 60
entrada de aire
(+++)
Universal con
Aleteo nasal
debe anotarse
3 puntos.
Puntaje
0-4:
LEVE
Puntaje
5-8:
MODERADO.
Puntaje: 9-12:
GRAVE
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2) Secuencia de pasos
Nunca se debe efectuar la aerosolterapia con el nio acostado.
Antes de iniciar el procedimiento se realizan los siguientes pasos:
Lavado de manos.
Se agita el aerosol durante 1 minuto.
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Se inserta en la ranura del espaciador, siempre con el cuerpo del aerosol hacia
arriba (ver fotos).
El espaciador se aplica cubriendo nariz y boca del nio pasando la mano por
debajo de la barbilla de manera de poder sujetar las mejillas y fijar el espaciador
al mentn.
Se realiza un disparo a fondo, 1 solo puff, se cuentan 10 segundos (se puede
contar 1.001,1.002, 1.003 hasta 1.010, para respetar la pausa
correspondiente).
Se retira el espaciador.
Se vuelve a agitar el aerosol durante 1 minuto.
Se vuelve a colocar el espaciador cubriendo nariz y boca
Se realiza el segundo puff, contando 10 segundos a partir del disparo.
ESPACIADORES O AEROCMARAS
Los espaciadores o aerocmaras sin vlvula son recomendables en el tratamiento del
SBO ya que permiten un buen resultado en la administracin de medicacin por
inhalacin en los cuadros agudos (mejor que con nebulizador). La funcin del
espaciador es establecer una distancia entre el aerosol y la boca, creando lo que
llamamos atmsfera, para permitir una llegada de las partculas del medicamento a
la va area baja (bronquios y bronquolos) de manera satisfactoria. El nio pequeo
no puede coordinar la inspiracin con el disparo del aerosol. Adems no convendra
que la nube fra y seca que se produce al efectuar el disparo del aerosol llegara
directamente al bronquio.
Para tratar estos cuadros agudos no resulta imprescindible el empleo de la
aerocmara con vlvula ya que el objetivo esperado se cumple perfectamente con el
espaciador.
Algunas recomendaciones para la fabricacin de espaciadores:
Los envases utilizados deben ser plsticos lisos.
El tamao no debe ser menor de 10 cm de longitud.
La ranura donde se coloca el aerosol lo ms sellada posible.
La parte que se adosa a la cara del nio debe adaptarse completamente, es decir,
ajustarse lo ms posible.
En el caso de que el espaciador no se adapte bien a la cara del paciente, se le
puede adosar una mascarita de las utilizadas para administrar oxgeno o para
nebulizar.
El espaciador es individual para cada paciente, su higiene se realiza con agua y
detergente, y luego se lo deja escurrir sin enjuagar. Esto va a permitir que las
partculas de medicacin no se adosen a las paredes del espaciador.
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Limpieza:
Unidad del paciente (camilla, bebesit): despus de cada paciente.
Unidad de atencin: 1 vez al da.
No barrer (para no levantar el polvo).
Pisos y azulejos: doble balde (el primero con agua y detergente y el
segundo con agua y lavandina al 1 %).
Recordar cmo se prepara la lavandina al 1%: se colocan 10 gotas por cada litro de
agua; es necesario contar con un envase cualquiera de 1 litro y un gotero para medir
las gotas.
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ANEXO
FISIOPATOLOGA RESPIRATORIA:
Para comprender mejor cmo se produce el SBO es necesario hacer un repaso de
la anatoma y la fisiologa del Aparato Respiratorio:
Va area: se divide en superior e inferior. La superior es la que se encuentra
por encima de la trquea: nariz, faringe. La inferior comprende a la trquea, los
bronquios y los alvolos pulmonares; en los nios la laringe se incluye en la va
area inferior.
rbol respiratorio: bronquios que se van bifurcando, desde un calibre mayor
(bronquios fuentes) hasta un calibre mnimo (bronquolos).
A nivel del bronquolo se halla la conexin con los alvolos pulmonares.
Aqu se produce el intercambio gaseoso: en la inspiracin, pasa oxgeno a la
sangre; en la espiracin, se elimina el dixido de carbono proveniente de la
circulacin.
En el nio el calibre de los bronquios es mucho menor.
El bronquio posee una capa de msculo liso, que puede contraerse y, por lo
tanto, disminuir su calibre, frente a ciertos estmulos.
La va area est tapizada por cilias que poseen un movimiento ondulante, de
manera que barren las partculas inhaladas, desde el rbol respiratorio hacia la
faringe.
Existe un sistema defensivo contra microorganismos: sustancias bacteriostticas
e inmunoglobulinas en el moco que segregan las clulas de la mucosa
respiratoria, moco que cubre la superficie de la va area y de los alvolos.
Hay tejido linfoide distribuido en las vas de conduccin area.
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MUCOSA INFLAMADA
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