Anda di halaman 1dari 49

Escoliosis II

Ciruga

King
1. Curva S con L > T y flexible
2. Curva S con T > L y flexible
3. Curva T nica, no L
compensatoria que cruce
lnea media
4. Curva T larga, L4 inclinada en
curva T
5. Doble curva T

Problemas King
Fusin selectiva torcica para tipo 2 (curva S con T
> L y flexible).
Nueva descompensacin de curva lumbar y
progresin. Sospecha de seleccin inadecuada de
nivel de fusin distal.

Lenke (I) Tipo de curva


PT, MT, TL/L, segn Cobb
La mayor de MT, TL/L es considerada la curva
mayor. PT es siempre menor.
Las menores son estructurales si:
o 25 en bending lateral
o hipercifosis en PT (T2-T5 20) o TL (T10-L2 20)

Lenke (I)

Lenke (II) Modificador


columna lumbar
Segn posicin del apex de la curva lumbar
respecto de la lnea vertical sacra central (CSVL)
CSVL desde centro geomtrico de S1
Alza en caso de ms de 2cm de oblicuidad plvica
Vrtebra estable: la ms craneal bajo la curva
mayor, cuyo centro atraviesa cerca la CSVL.

VSE A
Si CSVL cae entre ambos
pedculos (41%) hasta la
vrtebra estable

VSE B
Si CSVL toca pedculode
vrtebra apical, o
vrtebras,s i el apex es un
disco; o en caso de duda
(37%)

VSE C
si CSVL cae fuera del
aspecto lateral de la
vrtebra lumbar apical, o
vrtebras,si el apex es un
disco (22%)

Lenke (III) Modificador


torcico sagital

Segn cifosis de T5-T12:


: < 10 (14%)
N: 10-40 (75%)
+: >40 (11%)

Lenke: Patrones
54 patrones tericos
42 patrones reales (curvas TL/L estn desviadas de
la lnea media y son slo C)
Descritos como tipo + mod. lumbar + mod
torcico.
El tipo 1, el A y el N son los ms comunes.
Slo 5 patrones abarcan el 60% de IQ:
o
o
o
o
o

1AN = 19%
1BN = 11%
2AN = 10%
5CN = 10%
1CN = 8%

Tratamiento Qx
Principio general (Lenke)
o curvas estructurales -> artrodesis
o curvas menores -> dejar corregir
espontneamente tras la fusin de curvas
estructurales
Fusin torcica selectiva para curvas estructurales
si tienen:
1. >20% ms traslacin apical vertebral
2. >20% ms rotacin vertebral
o Que la curva compensatoria

Objetivos de la Qx
1. Corregir o mejorar la deformidad
2. Mantener balance sagital
3. Preservar o mejorar funcin pulmonar
4. Minimizar morbilidad o dolor
5. Maximizar funcin post-Qx
6. Mejorar (o no daar al menos) la
columna lumbar

UIV
No problemas de preservar movilidad
Disbalance hombros:
o Mejorar si est inclinado en direccin opuesta
a la curva (izquierdo)
o ngulo clavicular positivo (elevacin izqda)
necesita de Qx
Progresin curva proximal
Cifosis de la unin proximal (27%, sin relacin con
UIV).

Difference in the soft tissue shadow directly superior to each


acromioclavicular joints on a standing P-A radiograph

Intersection of a line touching the two highest points of the


clavicle and a line parallel to the horizontal reference line

LIV
Relacin con severidad de dolor lumbar y
degeneracin discal a largo plazo
Tan proximal como sea posible: especialmente
ltimos 3 espacios discales
Se fija columna lumbar en Lenke 3, 4, 5, 6, y en
algunas 1C y 2C
Sin reglas estandarizadas, LIV depende de
o rigidez de la curva
o rotacin en plano axial
o modificador lumbar relacin con CSVL

Lenke tipo 1 - MT

Tipo 1 (MT)
Fusin selectiva anterior o posterior de MT, sin
importar modificadores de columna lumbar o
torcica sagital.
Instrumentacin segmentaria: permite correccin
excelente de curva MT
Tradicional: instrumentacin segmentaria posterior
y fusin desde vrtebra neutral (arriba) a vrtebra
estable o VE menos uno o dos niveles (abajo), si:
o Perfil normal o hiperciftico sagital
o Funcin pulmonar disminuda (evitar abordaje anterior)

Tipo 1 (MT): UIV


UIV requiere estudio de hombro ngulo clavicular
en Rx (correcin de MT dcha eleva hombro izqdo):
o UIV hasta T4 o T5 si elevacin de hombro derecho
(curva derecha).
o UIV hasta T3 o T4 si los hombros estn nivelados antes
de la ciruga (para evitar hombro izquierdo elevado
post-Qx)
o UIV hasta T2 si el hombro izquierdo est elevado preQx

Tipo 1 (MT): LIV


Vrtebra estable (VE): la ms proximal cuyos
pedculos atraviesa CSVL
VE 1: un nivel proximal, generalmente CSVL
toca el cuerpo lateral / pedculo
Alternativa: LIV = LEV 1 (un nivel caudal)
Considerar VE 2 segn flexibilidad de la curva,
correccin intra-Qx, angulacin residual:
o Suk et. al: hasta vrtebra neutra (en general VE 1 o
VE2).
o Si diferencia > 2 niveles entre neutra y LEV, fusin hasta
vrtebra neutra 1 (= VE 2)

Tipo 1 (MT): Fusin


Fusin anterior (aumenta cifosis). Indicada:
o Hipocifosis
Puede estar contraindicado en cifosis normalalta o hipercifosis
o Modificador lumbar C
o Esqueleto inmaduro (minimizar cigeal)
Resultados similares a fusin posterior (disminuye
cifosis); ventajas:
o Fusin 1.5 niveles ms corta que posterior
o Correcin espontnea de PT puede ser mejor

Tipo 1C
Fusin torcica selectiva por curva lumbar
generalmente flexible con potencial para
correccin espontnea.
Condiciones:
o Unin TL NO hiperciftica
o Hombro izquierdo NO alto
o Prominencia y traslacin torcica debe dominar
sobre la deformidad lumbar - Cobb, escolimtero y
traslacin apical y rotacin de regiones MT y TL/L:
ratios mayores a 1.25 predicen buenos resultados

Tipo 1: Abordaje
combinado
Abordaje anterior + posterior en tipo 1 es raro en
poca de instrumentacin segmentaria posterior.
Indicaciones relativas:
o Curvas severas y rgidas: <90-100
bipedestacin, >60-70 de curva residual en
bending
o Lordosis o hipercifosis severa
o Alta inmadurez esqueltica

Lenke tipo 2 - DT

Tipo 2: DT (MT + PT)


Segundo tipo ms frecuente
Tto: Fusin posterior de ambas curvas
UIV requiere estudio Rx de hombro:
o Hombro izqdo alto: hasta T2
o Hombros nivelados: T2 o T3, segn correccin y equilibrio
de hombros conseguido
o Hombro dcho alto: hasta T3

PT normalmente hiperciftica: compresin en


convexidad antes de distraccin en concavidad
LIV similar a tipo 1 > vrtebra lumbar ms proximal
atravesada por CSVL
Abordaje combinado raramente necesario

PT estructural
PT es estructural si:
o >30 y permanece >20 en Rx bending lateral
o Rotacin apical Nash-Moe > grado 1
o Hay ms de 1cm de traslacin apical desde
lnea de plomada C7
o Hay tilt T1 positivo
o Elevacin clnica de cualquier hombro (izqdo
normalmente)

Lenke tipo 3 - DM

Tipo 3: DM (MT + TL/L)


MT mayor y TL/L estructural. Tercera ms comn. Ms
frecuente C lumbar.
Tto: instrumentacin posterior y fusin de ambas curvas
Hipercifosis de unin toracolumbar frecuente (T10L2>20) debe tratarse intraoperatoriamente
UIV T3-T5 segn tamao y rigidez de curva PT (no
estructural) y asimetra de hombros
LIV L3 o L4 segn nivel ms proximal atravesado por
CSVL
Objetivo quirrgico: horizontalizacion, centralizacin,
neutralizacin del nivel escogido como LIV (hacer disco
de LIV horizontal)

Tipo 3C
Tto con fusin torcica selectiva. Requisitos:
o NO cifosis de la unin T/L
o Predominio de deformidad clnica torcica
Liberacin anterior o fusin circunferencial (raro) si:
o Curva torcica o lumbar severa y rgida

Lenke tipo 4 - TM

Tipo 4: TM

Raras (3% de curvas Qx).


Curva mayor puede ser MT o TL/L
Tto: instrumentacin segmentaria posterior y fusin.
UIV: T2 o T3 segn Rx de hombro (como en tipo 2):
o Hombro izqdo alto: hasta T2
o Hombros nivelados: T2 o T3, segn correccin y equilibrio
de hombros conseguido
o Hombro dcho alto: hasta T3

LIV: debe lograr horizontalizacin, centralizacin y


estabilizacin, nivel como en tipo 3: L3 o L4 segn
nivel ms proximal atravesado por CSVL

Tipo 4: Abordajes
Liberacin anterior y fusin en casos raros de curva
MT o TL/L larga y rgida
Correccin ptima: fijacin posterior segura con
tornillos pediculares de las 3 curvas para correcin
y realineamiento.

Lenke tipo 5 TL/L

Tipo 5: TL/L
TL/L curva estructural, puede fusionarse:
Anterior: de UEV a LEV (incluye todos los niveles con
discos convexos).
Fijacin transpedicular (posterior): mismos niveles o uno
adicional caudal.
Si se espera curva MT o PT residual, UIV se puede dejar
inclinada deliberadamente correspondiendo con
cantidad de curva MT residual esperada
Fijacin limitada regin TL/L. Pero La deformidad
torcica previa debe ser aceptable para el paciente,
porque:
o La correccin secundaria de la curva torcica
compensatoria tiende a elevar el hombro izquierdo.
o No cambia la deformidad en la costilla

Tipo 5: TL/L
Sanders et al. Fusion selectiva TL, buenos resultados
en:
o 42/43 con cartlago trirradiado cerrado
o 42/44 con ratio de Cobb TL/T de al menos 1.25, o
bending T hasta 20

Lenke tipo 6 TL/L - MT

Tipo 6: TL/L - MT
TL/L con MT menor estructural
TTo: fijacin posterior de TL/L y MT
UIV: T3-T5 segn curva MT y altura de hombros
LIV: lumbar ms proximal tocada por CSVL,
generalmente L3 o L4
Fusin anterior selectiva solo TL/L (similar tipo 5) si:
o Cartlago trirradiado cerrado
o Curva T residual con aceptable apariencia Rx
o Asimetra clnica T y de hombro aceptable.

Conclusin Lenke
Ventajas:
o Evita infracorreccion de curvas menores
estructurales
o Evita fijacin innecesaria de curvas no
estructurales
Desventajas:
o Clasificacion biplanar falta rotacional (mayor
correccin espontnea en curvas lumbares no
fijadas que en curvas torcicas).
o Desacuerdo en cuanto a niveles de fusin