HISTORIA CLINICA PEDITRICA

Datos de filiacin
Nombre: Chichande Condoi David
Edad: 3 aos 7 meses
Sexo: Masculino
Lugar de residencia: Quito
Antecedentes heredo familiares: Asma hermano mayor (12 aos)
Antecendetes personal no patolgicos

Antecedentes prenatales: Paciente producto de 2da gesta, se realiza

7 controles prenatales, cursa su embarazo normal pero al final del
embarazo comenta que tiene sangrados pero que no pasa a mayores, 6
ecografas con resultado normal.
Antecedentes perinatales: Nacida por parto normal, tendida por
facultativo, Peso: 3500gr. Talla: no refiere. APGAR: no refiere.
Antecedentes post- natales: Madre refiere vacunacin imcompleta
pero no recuerda cual falta, no trae carnet

APP: Hospitalizacin por NAC bacteriana hace un ao :

Hbitos

Comidas: 5 veces al dia

Urinario: 6-7 veces da
Defecatorio: desde el dia lunes no hace deposicin

Motivo de consulta:
Fiebre
Enfermedad actual:
Madre de paciente refiere que jueves en la noche presenta fiebre, tos, y
escucha sibilancias por tal motivo la madre lo lleva al centro de salud del
sector, mismos que envan a esta casa de salud con paracetamol (no especifica
dosis), en el hospital nota que su hijo esta agitado y que el personal que lo
atiende al paciente le comentan a la madre que el nio satura 83%, madre
refiere que le realizan nebulizaciones sin notar resultado ni mejora, el cual el
personal mdico decide hospitalizar.

RAS
Paciente presenta falta de apetito y constipacin, presenta tambin dolor al
ingerir yogurt frio
Examen Fsico:

Sat O2: 88%

FC: 96 lpm
Frecuencia Respiratoria: 28 rpm
Temperatura: 37.5

Paciente consiente, irritable, febril, hidratado.

Piel y tegumentos: Elasticidad Conservada
Cabeza: Sin alteracin
Cuello: Mvil no adenopatas. Tiroides tipo 0A
Ojos: Pupilas isocoricas normo reactivas a la luz y acomodacin, escleras
anictericas
Fosas nasales: No permeables, congestivas secrecin liquida blanquecina
Trax: simtrico, expansible, no retracciones esternales, murmullos
vesiculares normales
Corazn: Ruidos cardiacos rtmicos no hay la presencia de soplos
Abdomen: Suave depresible no doloroso a la palpacin, Ruidos hidroaereos
disminuidos, dolor al ingerir alimentos (yogurt frio).
Regin inguino-genital: Masculino sin alteracin aparente
Extremidades: Simtricas no edemas, tono y fuerza conservados.
Lista de problemas
Activos
-

Fiebre (resuelto)
Dolor torcico (resuelto)
Dolor abdominal
Hiporexia
Taquicardia (resuelo)
Taquipnea (resuelto)
Sat de O2 83% (resuelto)

Agrupacin sindrmica
-

Sndrome respiratoria
Sndrome infeccioso
Sndrome digestivo

Diagnstico diferencial
NAC bacteriana, NAC viral, bronquiolitis, CRUP
Mtodos diagnostico
Rx de anteroposterior y lateral de trax.
Biometra Hemtica
PCR
Resultados:
Rx: infiltrado parahiliar bilateral
BH:

leucocitos 6630
Neutrfilos 75,5 %
Linfocitos 16,9 %
Hemoglobina 13,1 %
Hematocrito 38,4 %
Plaquetas 246000

PCR: 2,6
Diagnstico definitivo:
NAC viral ms una intolerancia alimentaria
Plan de tratamiento:
Oxigeno por cnula nasal hasta que la saturacin marque mayor de 90%
Paracetamol 15 mg/kg/dosis cada 8 horas
Suspender lquidos fros y yogurt

Anlisis de caso

Paciente que viene a la casa de salud por presentar fiebre, tos (no productiva),
agitacin, sibilancias y saturacin de O2 de 83%, dando sospechas clnicas de
NAC bacteriana o viral, para confirmar el diagnstico se pide realizar examanes
diagnostico como Rx el cual nos refiere infiltrado parahiliar bilateral tpico de
una neumona viral ya que las bacterianas son lobares y generalmente es
unilateral. En cuanto a la biometra hemtica presentan los siguientes
resultados: leucocitos 6630
Neutrfilos 75,5 %
Linfocitos 16,9 %
Hemoglobina 13,1 %
Hematocrito 38,4 %
Plaquetas 246000
Hay una neutrofilia la cual es mas especifica para bacterias pero tambien es
sugerente para un infeccin viral, y una leucopenia la cual nos podra indicar
un desgaste de los mismos o solo una reaccin normal a un aumento de los
neutrfilos ya que solo nos da en valores porcentuales; y por ultimo tenemos
una PCR: 2,6 la cual nos indica que no esta aumentada ya que el aumento es
una sugerencia de infeccin bacteriana aunque no es muy confirmatorio pero
nos orienta.
De ah que mi diagnostico es una NAC VIRAL.