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FECHA LTIMA
MEDICINA INTERNA
ACTUALIZACIN:
SEPTIEMBRE 2012

GUIAS DE MANEJO
URGENCIAS
AUTORES
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Dra. GLORIA REYES
HUEM

COLABORADORES
ESTUDIANTES
Mara del Pilar Cogollo Hernndez
Cindy Paola Cuadros Calvo

Fecha de elaboracin:
Agosto de 2012
Fecha de ltima revisin:
Septiembre de 2012

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CUADRO DE APROBACIN
ELABORADO POR

REVISADO POR

APROBADO POR

DR. JAIRO LIZARAZO

DRA. GLORIA REYES

DRA. GLORIA REYES

ESTUDIANTES
COLABORADORES:
-MARA DEL PILAR
COGOLLO HERNNDEZ
-CINDY PAOLA CUADROS
CALVO

HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ

GUA DE PRCTICA CLNICA
El fin de esta gua es dar elementos para llegar a un diagnstico y un
tratamiento adecuados de los pacientes con infecciones de vas
urinarias.

PATOLOGA / ENFERMEDAD / CONDICIN CLNICA: Infeccin de vas

urinarias
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
AUTORES
Dra. Gloria Reyes
ESTUDIANTES COLABORADORES:
Mara del Pilar Cogollo Hernndez
Cindy Paola Cuadros Calvo

DEFINICIN DE LA PATOLOGA/ENFERMEDAD/CONDICIN CLNICA

La infeccin de las vas urinarias (IVU) en adultos se define como cualquier
proceso inflamatorio causado por un microorganismo patgeno localizado en
las vas urinarias. La IVU es la causa ms usual de infeccin bacteriana, se
presenta ms frecuentemente en mujeres, la clnica suele ser variable desde
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bacteriuria asintomtica hasta pielonefritis y sepsis.
La IVU se clasifica segn los factores de riesgo tanto estructurales como
funcionales de la va urinaria en IVU complicada e IVU no complicada.
La IVU aguda puede subdividirse en dos categoras anatmicas a saber:
1. Infeccin de vas urinarias bajas: uretritis, prostatitis y cistitis.
2. Infeccin de vas urinarias altas: pielonefritis aguda, abscesos
intrarenales, pararenales y perinfricos.
La IVU aguda puede ser mixta, es decir que afecta la va urinaria alta y baja, o
puede presentarse de manera independiente, puede ser asintomtica o
constituir sndromes clnicos diferentes.
La bacteriuria se define como la presencia de bacterias en muestra de orina
evidenciada por microscopa o cultivo.
La bacteriuria significativa se define por el aislamiento de 100.000 unidades
formadoras de colonias por mililitro (105 UFC/mL) de un nico patgeno en
una muestra de orina espontnea. Esta
condicin que puede variar
dependiendo de la situacin clnica y de los mtodos de recoleccin de la orina.
El espectro de la IVU comprende:
Piuria: >104 leucocitos (WBC)/ml en una muestra fresca de orina.
Bacteriuria asintomtica, se define como la presencia de un mismo
microorganismo patgeno en dos muestras de orina en un conteo de 104
UFC/mL, adecuadamente recogida en un paciente que no presenta ningn
signo o sntoma de IVU.
El sndrome uretral agudo se caracteriza por la presencia de leucocituria
bacteriana, acompaada de disuria y otros sntomas urinarios bajos, puede ser
secundaria a Chlamydia trachomatis o Ureaplasma urealyticum.
La cistitis aguda es la infeccin de la mucosa superficial de la vejiga, que
causa sntomas urinarios bajos.
La pielonefritis aguda es la infeccin del intersticio renal que se acompaa
de sntomas urinarios altos, lumbalgia, fiebre, sntomas generales y en el 50%
de los casos ocasiona sntomas urinarios bajos.
Infeccin de vas urinarias no complicada: Proceso infeccioso que ocurre
en pacientes sin alteraciones anatmicas o funcionales del tracto urinario.
Infeccin de vas urinarias complicada: Proceso infeccioso que ocurre en
pacientes con alteraciones anatmicas o funcionales del tracto urinario.
IVU recurrente: se caracteriza por sntomas urinarios recurrentes secundarios
a recada o reinfeccin.
Recada: ocurre cuando reaparece el mismo germen dentro de las dos
semanas siguientes despus de completar la terapia antibitica.
Reinfeccin: es causada por un microorganismo diferente o por un serotipo
distinto de la misma especie, debido a colonizacin, usualmente despus de
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dos semanas de haber completado el tratamiento antibitico de manera
exitosa.
Otros cuadros relacionados con la IVU son:
Los abscesos renales: son infrecuentes, los sntomas son inespecficos, suele
haber dolor abdominal en el flanco irradiado a la regin inguinal y a la pierna,
especialmente cuando la infeccin se extiende.
La prostatitis: es la inflamacin de la prstata secundaria a los mismos
grmenes responsables de otros tipos de infeccin urinaria, aunque
predominan las cepas de E. coli, tambin se pueden producir por Proteus,
Enterobacter, Klebsiella y Serratia.
Las infecciones de las vas urinarias en pacientes portadores de
sonda. Sus indicaciones son tanto el drenaje de la orina en pacientes con
obstruccin funcional o anatmica del tracto urinario, como el control preciso
de la diuresis. Sin embargo, siendo uno de los dispositivos invasivos ms
utilizados, el que ocasiona un mayor nmero de infecciones y en el que la
introduccin de medidas de control de infeccin ha tenido su mayor eficacia,
persisten en la actualidad controversias muy notables tanto desde el punto de
vista diagnstico como teraputico.

EPIDEMIOLOGIA
Se estima que globalmente ocurren al menos 150 millones de casos de IVU por
ao. En EEUU, 7 millones de consultas son solicitadas cada ao por IVU. En el
Per se desconocen cifras exactas de su incidencia pero es muy probable que
sean similares a las de EE UU. Las estadsticas en Colombia se encuentran en
un rango se subrregistro, con inferencias similares a las del vecino pas.
Las mujeres jvenes son comnmente afectadas, con un frecuencia estimada
de 0,5 a 0,7 infecciones por ao. Del total de las mujeres afectadas por una
IVU, el 25% al 30% desarrollar infecciones recurrentes que no estn
relacionadas con alguna anormalidad del tracto urinario, ya sea funcional o
anatmica.
La incidencia estimada de IVU en los hombres jvenes con respecto a las
mujeres de la misma edad es significativamente inferior: 5 a 8 infectados por
10.000.
Las infecciones urinarias asociadas a sondas vesicales constituyen el 35% a
40% de todas las infecciones intrahospitalarias; en general, 10% de los
pacientes con catter de corta duracin y 15% de los pacientes con catter de
intermedia y larga duracin desarrollan infeccin, con un riesgo diario de 5%.
La IVU es la causa ms frecuente de sepsis por gramnegativos.
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ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

Existen diversos microorganismos que pueden infectar las vas urinarias,
aunque los ms comunes son los bacilos gramnegativos. La Escherichia coli
presente en la flora rectal, entra a la vejiga a travs de la colonizacin uretral y
causa alrededor del 80% de las infecciones agudas, sin que existan
necesariamente factores de riesgo asociados como el uso de sondas vesicales,
anomalas urolgicas o clculos.
Otros bacilos gramnegativos, en especial Proteus y Klebsiella, y en ocasiones,
Enterobacter, Serratia y Pseudomona, provocan un porcentaje menor de
infecciones no complicadas, los cuales cada vez tienen mayor importancia en
infecciones recidivantes o asociadas a manipulacin, clculos u obstruccin.
En la IVU, los cocos grampositivos como Staphylococcus saprophyticus, una
especie coagulasa negativa provoca 10-15% de las infecciones sintomticas
agudas en mujeres jvenes. Es frecuente que grmenes como Enterobacter y
Staphylococcus aureus, causen infecciones en pacientes con nefrolitiasis o que
han sido sometidos a instrumentacin o ciruga con anterioridad.
Existen mltiples factores tanto del husped como del ambiente, que pueden
predisponer (predominante en mujeres), a presentar IVU no complicada.
Las infecciones de las vas urinarias en pacientes con sonda urinaria son las
infecciones intrahospitalarias ms frecuentes, representando alrededor del
40% de todas las infecciones hospitalarias, siendo una de las causas ms
usuales de bacteriemia intrahospitalaria por bacilos gramnegativos. Alrededor
de un 30% de los pacientes son sometidos a cateterismo urinario durante su
estancia hospitalaria y un 10-15% de ellos presentarn bacteriuria
asintomtica, con un riesgo de infeccin que oscilar entre 3-5% por da de
cateterizacin.
Los microorganismos causales de las IVU asociadas a catter urinario proceden
de la flora fecal endgena del propio paciente, modificada con frecuencia por la
presin selectiva antibitica, o de la flora ambiental exgena transportada por
las manos del personal sanitario. Con frecuencia son infecciones
polimicrobianas, especialmente en los casos de cateterismo prolongado, en
donde E. coli abandona el protagonismo casi absoluto que tiene en las IVU del
paciente sin catter, siendo frecuente el aislamiento de P. aeruginosa y K.
pneumoniae, grampositivos como E. faecalis y levaduras del tipo de las
cndidas, mostrando adems elevadas tasas de resistencia a los antibiticos.
Los factores de riesgo de IVU son determinados principalmente por la edad y el
gnero:
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Gnero: las mujeres son 30 veces ms susceptibles que los varones a

desarrollar IVU.
Edad:
En el grupo de mujeres en edad frtil tienen ms riesgo las que usan
diafragma y espermicida.
En el grupo de mujeres menopusicas, hasta 20% padecen IVU por la
alteracin de la flora endgena.
Los hombres jvenes rara vez tienen IVU. La IVU en este grupo se asocia
con homosexualidad, falta de circuncisin y exposicin a parejas con
colonizacin anormal de la flora vaginal.
Los hombres mayores de 50 aos padecen mayor nmero de infecciones
por patologas prostticas.
Catter vesical: El solo hecho de colocar una sonda vesical conlleva un
riesgo de
5% de infeccin, y por cada da de permanencia de la sonda hay un riesgo
estimado de 5%.
Tabla 1. Etiologa bacteriana de las IVU
Microorganismo
GRAM NEGATIVOS
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Klebsiella especies
Citrobacter especies
Enterobacter especies
Pseudomonas aeruginosa
Otras
GRAM POSITIVOS
Staphylococos
coagulasa
negativos
Enterococos
Streptococo del grupo B
Staphylococcus aureus
Otros

Infeccin no
complicada

Infeccin
complicada

70-95%
1-2%
1-2%
<1%
<1%
<1%
<1%

21-54%
1-10%
2-17%
5%
2-10%
2-19%
6-20%

5-20%
1-2%
<1%
<1%
<1%

1-4%
1-23%
1-4%
1-2%
2%

Tomada de Nicolle LE: A practical guide to the management of urinary tract infection. Drugs
1997; 53: 583-592.

PERFIL DE RESISTENCIA DE Escherichia coli EN EL HUEM

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Grmenes ms frecuentes en orina 2010- HUEM

CUADRO CLNICO
Cuatro sntomas y un signo incrementan significativamente la probabilidad de
infeccin
urinaria siendo las caractersticas ms importantes:
Disuria
Polaquiuria
Hematuria
Dolor lumbar
Dolor a la palpacin en el ngulo costovertebral
A

su vez, cuatro sntomas y un signo disminuyen la probabilidad de IU:

Ausencia de disuria
Ausencia de dolor lumbar
Historia de flujo e irritacin vaginal.
Evidencia al examen genital de flujo vaginal

las manifestaciones clnicas de las IVU tienen comportamiento variable. Los

sntomas urinarios bajos como disuria, polaquiuria, miccin urgente y tenesmo
son frecuentes en la cistitis aguda. Los sntomas sistmicos como malestar
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general, fiebre, taquipnea, lumbalgia y dolor abdominal, ocasionan severo
compromiso del estado general por bacteriemia y sepsis.
La prostatitis aguda, se caracteriza por escalofro sbito, fiebre, dolor perineal,
disuria, polaquiuria, urgencia y sntomas generales como mialgias y artralgias.
Al tacto rectal, la prstata es dolorosa y est aumentada de tamao, con signos
claros de inflamacin. El masaje prosttico puede producir secrecin purulenta
con cultivo positivo para el agente etiolgico, pero es prudente omitirlo, dado
el alto riesgo de bacteriemia que conlleva. Se ha asociado a cateterizacin
uretral.
La prostatitis crnica es una de las causas ms frecuentes de infeccin urinaria
recurrente en el hombre y se manifiesta algunas veces slo como bacteriuria
asintomtica. Los sntomas son similares a los de la cistitis, aunque las
molestias perineales o uretrales son ms comunes; pueden causar
hematospermia o eyaculacin dolorosa.
La tuberculosis renal causa disuria, hematuria, dolor en flanco y leucocituria
abacteriana. El urocultivo es positivo para Mycobacterium tuberculosis en el
90% de los casos, la urografa es anormal en 93% de los pacientes, y puede
observarse vejiga en bola de ping-pong, alteraciones del urter en boquilla o
espiral, calcificaciones focales, cavitacin del parnquima renal y en ocasiones
es necesario realizar nefrectoma.
En cuadros severos hay que descartar la presencia de abscesos corticales o
necrosis papilar. Los abscesos renales se sospechan cuando los sntomas
agudos llevan 5-7 das de evolucin y no hay respuesta adecuada al
tratamiento antibitico bien conducido.
En ancianos y nios el diagnstico se dificulta por la inespecifidad de los
sntomas.
Paciente con sonda
Todo paciente con sonda vesical aumenta el riesgo de IVU entre el 2% y 7% por
cada da. A largo plazo todos tienen bacteriuria. No hay evidencia de algn
criterio que sugiera IVU en estos pacientes. Sin embargo se debe pensar en
iniciar antibitico por IVU en presencia de: 1. Fiebre 38C por ms de 12 horas,
2. Nuevo dolor suprapbico o en el flanco, 3. Cambio en las caractersticas de
la orina, 4. Alteracin del estado de conciencia, 5. Ausencia de otro foco
infeccioso.

CRITERIOS DE SEVERIDAD
La severidad debe ser definida segn la clnica, las comorbilidades asociadas a
la respuesta al tratamiento inicial. La IVU complicada, que se relaciona con
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alteraciones anatmicas o funcionales requiere de seguimiento estricto de
azoados, hemograma, electrolitos y reactantes de fase aguda, monitorizacin
de la presin arterial, establecer patologas asociadas que ameriten un manejo
especial como diabetes mellitus, litiasis, o procedimientos quirrgicos
recientes, estado de embarazo e inmunosupresin, que en el curso de un
proceso infeccioso pueden poner en riesgo la vida del paciente. Los pacientes
con choque sptico deben ser manejados en la unidad de cuidados intensivos.

COMPLICACIONES Y PRONSTICO INICIAL

Dentro de las complicaciones se encuentran:
Pielonefritis enfisematosa
Malacoplaquia renal
Pielonefritis xantogranulomatosa
Necrosis papilar
Absceso renal
La IVU no somplicada responde de manera adecuada al tratamiento y rara vez
presenta complicaciones asociadas. La IVU complicada tiene mayor tasa de
recadas y requiere de tratamiento antibitico por periodos ms prolongados
ra asegurar la erradicacin de la infeccin.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Mujeres en edad frtil:

Infeccin vaginal: cursan con flujo vaginal y sensacin de irritacin sin
disuria. Su etiologa ms frecuente es Gardnerella, Candida albicans,
Trichomonas sp.
Enfermedad plvica inflamatoria: cuyos sntomas pueden mimetizar una
IVU.
Hombre jven y de mediana edad:
Cistitis en ausencia de patologa urolgica
Instrumentacin de la va urinaria
Infeccin por Chlamydia trachomatis

EXAMENES PARACLNICOS
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La sospecha de infeccin de orina se sustenta en el cuadro clnico y el anlisis

de la orina, y se confirma mediante el estudio del sedimento urinario y, si est
indicado, el urocultivo.
Sedimento urinario: Se requiere una muestra de orina espontnea tomada
de la mitad de la miccin previo aseo genital, la cual debe ser procesada sin
demora. En el uroanlisis deben evaluarse las siguientes caractersticas:
Piuria: deteccin de ms de 5 leucocitos por campo en orina centrifugada
y examinada con microscopio de 40 aumentos. En los pacientes con cistitis
este hallazgo tiene una sensibilidad superior a 95%.
Prueba de nitritos con tira colorimtrica: la prueba tiene una
especificidad mayor de 90%, pero una sensibilidad de apenas 50%, que
puede ser inferior si la concentracin de microorganismos es menor de 10
UFC/ml o el tiempo de permanencia de la orina en la vejiga es inferior a 4
horas.
Urocultivo: Es considerado el estndar diagnstico clsico para la infeccin de
vas urinarias. Tradicionalmente se considera positivo el hallazgo en el
urocultivo de ms de 100.000 UFC/mL.
El urocultivo est indicado solamente en pacientes con las siguientes
condiciones:
Cistitis en pacientes del sexo masculino
Infeccin de vas urinarias complicada
Recidivas precoces, es decir durante el primer mes
Los recuentos menores de 105 UFC/mL suelen ser significativos en las
siguientes situaciones:
Mujeres con manifestaciones clnicas floridas de cistitis, con aislamiento de
102 UFC/mL en una muestra de orina espontnea, tomada de la mitad de la
miccin o cuando la muestra se obtiene a travs de un catter en un
paciente asintomtico.
En varones sintomticos, se considera bacteriuria significativa la presencia
de 103 UFC/mL.
Infeccin asociada a sonda vesical en pacientes sintomticos con 10 2
UFC/mL.
Radiologa:
Los exmenes funcionales y morfolgicos estn indicados en los siguientes
casos:
En pacientes de sexo masculino con infeccin de vas urinarias
En mujeres con infeccin urinaria recidivante
En pacientes con sospecha de patologa urolgica concomitante
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PLAN DE MANEJO
No existe una recomendacin nica y la seleccin del esquema de tratamiento
depende de los patrones de susceptibilidad microbiana prevalentes en cada
rea, la farmacocintica del antibitico, el espectro de actividad
antimicrobiana, los efectos adversos y la duracin de la terapia.
Estas guas establecen esquemas de tratamiento consistentes en la evaluacin
de tres
parmetros fundamentales:
1. Erradicacin de la bacteriuria.
2. Eliminacin de la posibilidad de recurrencia de bacteriuria.
3. Aparicin de efectos adversos de medicamentos.
La adaptacin de las anteriores recomendaciones a nuestro medio debe
sustentarse en los estudios de sensibilidad. Como en Colombia no existen
estadsticas nacionales que indiquen la prevalencia de la resistencia de la E.
coli a trimetropim-sulfametoxazol (TMS), tal vez el ms usado antibitico en el
tratamiento de la IVU, se recomienda basarse en las estadsticas de cada
institucin. El tratamiento antimicrobiano se realiza con diferentes antibiticos
y esquemas segn el contexto clnico.
Bacteriuria asintomtica
No se recomienda tratamiento, excepto en nios menores de 5 aos,
embarazadas (> riesgo pielonefritis y parto prematuro), enfermos sometidos a
ciruga o manipulacin urolgica, pacientes con comorbilidades asociadas
(diabetes mellitus, acv, etc.), trasplantado renal, neutropnicos e
inmunodeprimidos, pacientes con anomalas urolgicas no corregibles y
episodios de infeccin urinaria sintomtica, bacteriuria persistente despus de
intervencin urolgica o despus de retirar la sonda urinaria. Se recomienda
nitrofurantona 100 mg cada 8 horas por 7 das. Si persisten los sntomas
continuar manejo segn antibiograma.
Cistitis aguda no complicada
Se recomienda para el tratamiento utilizar cefalexina 500 mg cada 6 horas por
7 das. En caso de hipersensibilidad a betalactmicos, usar nitrofurantona 100
mg cada 8 horas por 7 das. Si persisten los sntomas continuar manejo segn
antibiograma.
Cistitis aguda complicada
Se recomienda la administracin de cefalosporinas de tercera generacin por 3
das. Si persisten los sntomas continuar manejo segn antibiograma.
Sndrome uretral agudo
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Debe realizarse siempre urocultivo y se elegirn preferiblemente quinolonas
(mejor penetracin prosttica).
Tratamiento emprico de eleccin: ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 horas por
7 das.
Control: Se ha de efectuar urocultivo postratamiento y si recidiva excluir
prostatitis crnica.
Si no hay respuesta al tratamiento emprico y el urocultivo es negativo se debe
descartar Chlamydia, Ureaplasma o Neisseria.
Su tratamiento es respectivamente, doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 7
das, azitromicina 500 mg/da VO por 3 das y ceftriaxona 1 g IV dosis nica.
Pielonefritis aguda
Se recomienda administrar ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas o ceftriaxona
2 g IV al da, se evala su evolucin en 72 horas, y si hay resolucin de los
sntomas se recomienda continuar el tratamiento antibitico de manera
ambulatoria hasta completar 14 das, con ciprofloxacino 500 mg VO cada 12
horas o cefalexina 500 mg VO cada 6 horas.

PRONSTICO DE LA CONDICIN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y

EVOLUCIN
El pronstico de la IVU en general es bueno y depende del momento oportuno
del diagnstico, las comorbilidades asociadas y la presencia de compromiso
sistmico asociado a la infeccin. La IVU recurrente se presenta cuando se
documentan ms de 3 episodios por ao, y la severidad se define segn la
forma y frecuencia de la presentacin. Las recadas, son causadas por el mismo
germen, bien sea por un tratamiento antibitico inadecuado o demasiado
corto, o por falla en el diagnstico, y por ltimo cuando existen anomalas del
tracto genitourinario. La reinfeccin suele ser producida por un microorganismo
o cepa diferente a la que ocasion el primer episodio y ocurre dos semanas
despus de haber finalizado el tratamiento antibitico, y en general varias
semanas o meses despus. Cuadros repetitivos de IVU pueden ocasionar
pielonefritis crnica, nefritis tbulointersticial crnica con compromiso de la
funcin renal.

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FLUJOGRAMAS
Flujograma 1. Manejo de la Bacteriuria asintomtica

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Flujograma 2. Manejo de la Cistitis no complicada

CTC
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Flujograma 3. Manejo de la Cistitis complicada

CTC
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Flujograma 4. Manejo del Sndrome uretral

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Flujograma 5. Manejo de la pielonefritis no complicada

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Tratamiento emprico
parenteral (IV)
Ciprofloxacino 400 mg
c/ 12h
Ceftriaxona 2 g/da

Tratamiento
emprico oral (VO)
Ciprofloxacino 500 mg
c/ 12h
Cefalexina 500 mg c/6h

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BIBLIOGRAFA
1. Yomayusa N, Altahona H. Clnica Reina Sofa, Bogot/Colombia. Infeccin
de la va urinaria inferior. 2009; 1176:1184.
2. Caldern E. ESE Carmen emilia ospina, Neiva/Colombia. Gua infeccin
urinaria en el adulto. 2010; 1:18.
3. Pigrau C, Horcajada JC, Cartn JA, Pujol M, Mensa J. Infeccin urinaria.
Protocolos clnicos SEIMC. Espaa. 2002.
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ACTA SOCIALIZACIN Y APROBACIN POR EL GRUPO

GUA: INFECCIONES DE VAS URINARIAS
Fecha de presentacin: Septiembre de 2012
ASISTENTES

FIRMAS

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Guas de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz