Anda di halaman 1dari 29

KEHAMILAN DENGAN HIV

I. PENDAHULUAN
Human Immunodeficiency Virus (HIV) adalah virus yang menyebabkan
penyakit AIDS yang termasuk kelompok retrovirus. Seseorang yang terinfeksi
HIV, akan mengalami infeksi seumur hidup. Kebanyakan orang dengan
HIV/AIDS (ODHA) tetap asimtomatik (tanpa tanda dan gejala dari suatu
penyakit) untuk jangka waktu lama. Meski demikian, sebetulnya mereka telah
dapat menulari orang lain.1
AIDS adalah singkatan dari Acquired Immune Deficiency Syndrome.
Acquired artinya tidak diturunkan, tetapi didapat; Immune adalah sistem daya
tangkal atau kekebalan tubuh terhadap penyakit; Deficiency artinya tidak cukup
atau kurang; dan Syndrome adalah kumpulan tanda dan gejala penyakit. AIDS
adalah bentuk lanjut dari infeksi HIV, yang merupakan kumpulan gejala
menurunnya sistem kekebalan tubuh. Infeksi HIV berjalan sangat progresif
merusak sistem kekebalan tubuh, sehingga penderita tidak dapat menahan
serangan infeksi jamur, bakteri atau virus. Kebanyakan orang dengan HIV akan
meninggal dalam beberapa tahun setelah tanda pertama AIDS muncul bila tidak
ada pelayanan dan terapi yang diberikan.1
Di banyak negara berkembang, HIV merupakan penyebab utama kematian
perempuan usia reproduksi. Pada tahun 2010 diperkirakan terdapat 57.000 ibu
hamil terinfeksi HIV di regional Asia Tenggara. Negara dengan beban penularan
infeksi HIV tinggi dari ibu ke anak seperti India, Thailand, Myanmar dan
Indonesia menunjukan estimasi insidens HIV diantara ibu hamil cenderung tetap
selama lima tahun terakhir. Jumlah anak kurang dari 15 tahun yang terinfeksi telah
HIV sebesar 87.000 dengan estimasi infeksi HIV baru sebesar 48.000. Data
estimasi UNAIDS/WHO (2009) juga memperkirakan 22.000 anak di wilayah
Asia-Pasifik terinfeksi HIV dan tanpa pengobatan, setengah dari anak yang
terinfeksi tersebut akan meninggal sebelum ulang tahun kedua.2
Di Indonesia, infeksi HIV merupakan salah satu masalah kesehatan utama
dan salah satu penyakit menular yang dapat mempengaruhi kematian ibu dan
anak. Human Immunodeficiency Virus (HIV) telah ada di Indonesia sejak kasus
1

pertama ditemukan tahun 1987.Sampai saat ini kasus HIV-AIDS telah dilaporkan
oleh 341 dari 497 kabupaten/kota di 33 provinsi. Selain itu, Indonesia adalah salah
satu negara di Asia dengan epidemi HIV/AIDS yang berkembang paling cepat
(UNAIDS, 2008) dan merupakan negara dengan tingkat epidemi HIV
terkonsentrasi, karena terdapat beberapa daerah dengan prevalensi HIV lebih dari
5% pada subpopulasi tertentu, dan prevalensi HIV tinggi pada populasi umum 1549 tahun terjadi di Provinsi Papua dan Papua Barat (2,4%).2
Virus HIV dapat ditularkan dari ibu HIV kepada anaknya selama masa
kehamilan, pada saat persalinan atau pada saat menyusui. Pencegahan Penularan
HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) telah terbukti sebagai intervensi yang sangat efektif
untuk meningkatkan kesehatan ibu dan anak. Di negara maju risiko penularan dari
ibu ke anak dapat ditekan hingga kurang dari 2% karena layanan PPIA tersedia
dan dilaksanakan secara optimal. Namun di negara berkembang atau negara
miskin, dengan minimnya akses terhadap pelayanan, risiko penularan berkisar
antara 25%45%. Rendahnya pengetahuan dan informasi tentang penularan dari
Ibu ke anak bisa dilihat dari hasil Riskesdas 2010 yang menunjukkan bahwa
persentase penduduk yang mengetahui bahwa HIV/AIDS dapat ditularkan dari ibu
ke anak estimasi jumlah infeksi baru HIV ( x1000) selama hamil, saat persalinan,
dan saat menyusui adalah masing-masing 38,1%, 39,0%, dan 37,4%.2
II. ETIOLOGI
Virus HIV merupakan retrovirus yang termasuk golongan virus RNA
(virus yang menggunakan RNA sebagai molekul pembawa informasi genetik).
Disebut retrovirus karena memiliki enzim reverse transcriptase. Enzim ini
memungkinkan virus mengubah informasi genetiknya yang berada dalam RNA ke
dalam bentuk DNA yang kemudian diintegrasikan ke dalam informasi genetik sel
limfosit yang diserang. Dengan demikian HIV dapat memanfaatkan mekanisme
sel limfosit untuk mengkopi dirinya menjadi virus baru yang memiliki ciri-ciri
HIV. HIV menyerang sistem imun manusia yaitu menyerang limfosit T helper
yang memiliki reseptor CD4 di permukaannya. Limfosit T helper antara lain
berfungsi menghasilkan zat kimia yang berperan sebagai perangsang pertumbuhan
dan pembentukan sel-sel lain dalam sistem imun dan pembentukan antibodi

sehingga yang terganggu bukan hanya fungsi limfosit T tetapi juga limfosit B,
monosit, makrofag dan sebagainya.4
Secara morfologik, virus ini berbentuk bulat, terdiri dari bagian inti (core)
yang berbentuk silindris dan selubung (envelope) yang berstruktur lipid bilayer
yang membungkus bagian core, dimana didalam core ini terdapat RNA virus ini.
Karena informasi genetik virus ini berupa RNA, maka virus ini harus mentransfer
informasi genetiknya yang berupa RNA menjadi DNA sebelum diterjemahkan
menjadi protein-protein. Dan untuk tujuan ini HIV memerlukan enzim reverse
transkriptase.5

Gambar 3. Stuktur anatomy Human Immunodeficiency Virus (HIV). Dikutip dari kepustakaan
nomor 5.

Pada selubung (envelope) terdapat glikoprotein permukaan, terdiri dari dua


protein yang mengkordinasi masuknya HIV kedalam sel. Glikoprotein yang lebih
besar dinamakan gp 120, adalah komponen yang menspesifikasi sel yang
diinfeksi. gp 120 ini terutama akan berikatan dengan reseptor CD4, yaitu suatu
reseptor yang terdapat pada permukaan sel T helper, makrofag, monosit, sel-sel
langerhans pada kulit, sel-sel glial, dan epitel usus (terutama sel-sel kripta dan selsel enterokromafin). Glikoprotein yang besar ini adalah target utama dari respon
imun terhadap berbagai sel yang terinfeksi. Glikoprotein yang lebih kecil, dinamai
gp 41 atau disebut juga protein transmembran, dapat bekerja sebagai protein fusi

yaitu protein yang dapat berikatan dengan reseptor sel lain yang berdekatan
sehingga sel-sel yang berdekatan tersebut bersatu membentuk sinsitium.5
III. PATOGENESIS
Dasar utama patogenesis HIV adalah kurangnya jenis limposit T
helper/induser yang mengandung marker CD 4+ (sel T 4). Limfosit CD4+
berfungsi mengkoordinasi sejumlah fungsi imunologis yang penting. Hilangnya
fungsi tersebut menyebabkan gangguan respon imun yang progresif. Menurun
atau hilangnya sistem imunitas seluler, terjadi karena HIV secara selektif
menginfeksi sel yang berperan membentuk zat antibodi pada sistem kekebalan
tersebut, yaitu sel lymfosit T4. Setelah masuk ke dalam sel, akan dihasilkan enzim
reverse transcriptase. Dengan adanya enzim reverse transcriptase, RNA virus
akan diubah menjadi suatu DNA. Karena reverse transcriptase tidak mempunyai
mekanisme proofreading (mekanisme baca ulang DNA yang dibentuk) maka
terjadi mutasi yang tinggi dalam proses penerjemahan RNA menjadi DNA ini.
Dikombinasi dengan tingkat reproduktif virus yang tinggi, mutasi ini
menyebabkan HIV cepat mengalami evolusi dan sering terjadi resistensi yang
berkelanjutan terhadap pengobatan.5
Bersamaan dengan enzim reverse trancriptase, akan dibentuk RNAse.
Akibat aktivitas enzim ini, maka RNA yang asli dihancurkan. Sedangkan seuntai
DNA yang tadi telah terbentuk akan mengalami polimerisasi menjadi dua untai
DNA dengan bantuan enzim polymerase. DNA yang terbentuk ini kemudian
pindah dari sitoplasma ke dalam inti sel limfosit T dan menyisip ke dalam DNA
sel penjamu dangan bantuan enzim integrase, dan DNA ini disebut sebagai
provirus. Provirus yang terbentuk ini tinggal dalam keadaan laten atau dalam
keadaan replikasi yang sangat lambat, tergantung pada aktivitas dan diferensiasi
sel penjamu (T-CD4) yang diinfeksinya, sampai kelak terjadi suatu stimulasi yang
dapat memicu DNA ini untuk keluar dari DNA inang dan menjadi aktif, serta
selanjutnya terjadi replikasi dalam kecepatan yang tinggi. Keadaan laten ini dapat
berlangsung selama 1 sampai 12 tahun dari infeksi awal HIV dan dalam keadaan
ini pasien tidak mempunyai gejala (asimptomatik). Pada stadium laten ini, HIV
dan respon imun anti HIV dalam tubuh pasien dalam keadaan steady state.5,6
Pada awal infeksi, HIV tidak segera menyebabkan kematian dari sel yang
di infeksinya tetapi terlebih dahulu mengalami replikasi (penggandaan), sehingga

ada kesempatan untuk berkembang dalam tubuh penderita tersebut, yang lambat
laun akan menghabiskan atau merusak sampai jumlah tertentu dari sel limfosit
T4. Setelah beberapa bulan sampai beberapa tahun kemudian, barulah pada
penderita akan terlihat gejala klinis sebagai dampak dari infeksi HIV tersebut.
Masa antara terinfeksinya HIV dengan timbulnya gejala-gejala penyakit (masa
inkubasi) adalah 6 bulan sampai lebih dari 10 tahun, rata-rata 21 bulan pada anakanak dan 60 bulan pada orang dewasa.5,6
Infeksi oleh virus HIV menyebabkan fungsi kekebalan tubuh rusak yang
mengakibatkan daya tahan tubuh berkurang atau hilang, akibatnya mudah terkena
penyakit-penyakit lain seperti penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri,
protozoa, dan jamur dan juga mudah terkena penyakit kanker seperti sarkoma
kaposi. HIV mungkin juga secara langsung menginfeksi sel-sel syaraf,
menyebabkan kerusakan neurologis.5,6
Tanpa pengobatan ARV, walaupun selama beberapa tahun tidak
menunjukkan gejala, secara bertahap sistem kekebalan tubuh orang yang
terinfeksi HIV akan memburuk, dan akhirnya pasien menunjukkan gejala klinik
yang makin berat, pasien masuk tahap AIDS. Jadi yang disebut laten secara klinik
(tanpa gejala), sebetulnya bukan laten bila ditinjau dari sudut penyakit HIV.
Manifestasi dari awal dari kerusakan system kekebalan tubuh adalah kerusakan
mikroarsitektur folikel kelenjar getah bening dan infeksi HIV yang luas di
jaringan limfoid, yang dapat dilihat dengan pemeriksaan hibridisasi in situ.
Sebagian besar replikasi HIV terjadi di kelenjar getah bening, bukan di peredaran
darah tepi.7

IV.
CARA PENULARAN
1. Penularan parenteral
Penularan dari darah dapat terjadi jika darah donor tidak ditapis (uji
saring) untuk pemeriksaan HIV, penggunaan ulang jarum dan semprit suntikan,
atau penggunaan alat medik lainnya yang dapat menembus kulit. Kejadian di
atas dapat terjadi pada semua pelayanan kesehatan, seperti rumah sakit,
poliklinik, pengobatan tradisional melalui alat penusuk/jarum, juga pada

pengguna napza suntik. Pajanan HIV pada organ dapat juga terjadi pada proses
transplantasi jaringan/organ di fasilitas pelayanan kesehatan.1
2. Penularan seksual
Hubungan seksual yang tidak aman atau tidak memakai pengaman
menyebabkan penularan HIV yang paling sering. Penularan melalui hubungan
seksual dapat terjadi selama sanggama laki-laki dengan perempuan atau lakilaki dengan laki-laki. Sanggama berarti kontak seksual dengan penetrasi
vaginal, anal, atau oral antara dua individu. Risiko tertinggi adalah pada
pasangan yang berhubungan seks tanpa pengaman dimana satu diantaranya
mengidap HIV. Kontak seksual oral langsung (mulut ke penis atau mulut ke
vagina) termasuk dalam kategori risiko rendah tertular HIV. Tingkatan risiko
tergantung pada jumlah virus yang ke luar dan masuk ke dalam tubuh
seseorang, seperti pada luka sayat/gores dalam mulut, perdarahan gusi, dan
atau penyakit gigi mulut atau pada alat genital.1
3. Penularan perinatal
Penularan HIV perinatal penularan HIV dari ibu ke bayi yang dapat terjadi
intrauterin, perinatal / saat persalinan dan pasca persalinan melalui air susu
ibu. Lebih dari 90% anak yang terinfeksi HIV didapat dari ibunya. Virus dapat
ditularkan dari ibu yang terinfeksi HIV kepada anaknya selama hamil, saat
persalinan dan menyusui. Tanpa pengobatan yang tepat dan dini, setengah dari
anak yang terinfeksi tersebut akan meninggal sebelum usia 2 tahun.1

a. Penularan in utero atau intra uterin


HIV melalui plasenta masuk kedalam tubuh bayi. Penularan in utero ini
diketahui karena didapatkannya HIV pada jaringan thymus, lien , paru dan
otak dari janin 20 minggu yang digugurkan dari ibu pengidap HIV.6,8
b. Penularan pasca persalinan.
Terjadi penularan melalui ASI pada masa menyusui , karena adanya
HIV pada kelenjar payudara dan ASI pengidap HIV. Semua ibu dengan
HIV positif harus konsumsi obat antiretroviral therapy dan menyusui
6

selama 6 bulan(exclusive breast feed). Dan jika tidak bias menyusui, harus
disusui dengan susu formula secara eksklusif dengan criteria AFASS yaitu
affordable, feasible, acceptable, sustainable dan safe. Data dari Afrika
menunjukkan ibu dengan ART sangat mengurangi kejadian transmisi dari
menyusui. Terdapat juga bukti air susu dari ibu yang konsumsi ART
terdapat sel yang boleh membunuh virus.8
V. PENGARUH HIV TERHADAP KEHAMILAN
Sampai saat ini belum didapatkan adanya pengaruh dari infeksi HIV
terhadap kehamilan. Tetapi jika sudah terjadi AIDS didapatkan pengaruh yang
besar dengan terjadinya prematuritas, kematian janin dalam kandungan (KJDR).
Diduga kondisi bayi dalam kandungan dipengaruhi oleh makin memberatnya
infeksi HIV. Dilaporkan tidak ada hubungan antara infeksi HIV dengan makin
meningkatnya cacat bayi. Meskipun kehamilan dikatakan menambah beban
terhadap sistim tubuh yang sudah berat menghadapi HIV, tetapi sampai sekarang
belum ada bukti yang menunjukkan bahwa HIV akan menjadi progresif setelah
adanya kehamilan.6
VI. PENEGAKAN DIAGNOSIS
Gejala dan Tanda Klinis yang Patut Diduga Infeksi HIV :9
Keadaan Umum
Penurunan berat badan >10% dari berat badan dasar

Demam (terus menerus atau intermiten, temperatur oral >37,5C)


yang lebih dari satu bulan

Diare (terus menerus atau intermiten) yang lebih dari satu bulan

Limfadenopati meluas
Kulit
PPE (Pruritic papular eruption)* dan kulit kering yang luas*
merupakan dugaan kuat infeksi HIV. Beberapa kelainan seperti kutil
genital (genital warts), folikulitis dan psoriasis sering terjadi pada
ODHA tapi tidak selalu terkait dengan HIV
Infeksi
Infeksi jamur :
Kandidiasis oral*

Infeksi viral :
Herpes zoster (berulang atau

Dermatitis

melibatkan lebih dari satu

seboroik
Kandidiasis vagina

dermatom)*
Herpes genital (berulang)

berulang

Moluskum kontagiosum

Kondiloma

Gangguan pernafasan

Batuk lebih dari 1 bulan


Sesak napas
Tuberculosis
Pneumonia berulang
Sinusitis kronis atau berulang

Gejala neurologis :

Nyeri kepala yang semakin parah (terus menerus dan tidak jelas

penyebabnya)
Kejang demam
Menurunnya fungsi kognitif

*Keadaan tersebut merupakan dugaan kuat terhadap infeksi HIV

Kriteria Klinik HIV/AIDS pada dewasa dan anak (WHO)10


Manifestasi Klinik

Diagnosis Klinik

Diagnosis pasti

Asimptomatik

Limphadenopati

Pembesaran KGB > 1 cm, Histology

generalisata persisten

tidak nyeri pada 1 atau 2

Stadium I

tempat dengan sebab yang


tidak diketahui dan persisten
selama 3 bulan atau lebih
Stadium II
BB

turun

sebelumnya

<10%

BB BB turun tanpa sebab yang BB


jelas,

atau

BB

turun

<

10%

tidak terdokumentasi

bertambah pada kehamilan


8

URTI rekuren (>1x selama 6 Sinusitis


bulan)

LAB

Otitis Media
Tonsilopharyngitis

Herpes Zoster

Vesicular

rash,

nyeri

, Diagnosis klinik

distribusi dermatomal, tidak


Angular cheilitis

melewati midline tubuh.


Pecah2 pada sudut bibir yang Diagnosis klinik
bukan diakibatkan oleh def
fe, biasanya berespon dengan
pemberian terapi antijamur

Ulserasi oral rekuren ( 2 x Aphthous,


selama 6 bulan terakhir)

nyeri,

dan Diagnosis klinik

pseudomembran kuning abuabu

Papular preuritic eruption

Lesi popular

Seborrhoic dermatitis

Kulit

Diagnosis klinik

gatal,

terutama

bersisik, Diagnosis klinik

pada

daerah

berambut
Infeksi jamur pada kuku

Paronikia

Kultur jamur

Onycholisis
Stadium III
BB turun > 10 % BB BB turun tanpa sebab yang BB
sebelumnya

turun

>

10%

jelas. Tampak kurus, BMI < terdokumentasi


18,5 kg/m2atau BB turun

pada kehamilan
Diare kronik lebih dari 1 Diare kronik lebih dari 1 Pem feses
bulan

bulan

yang

tidak

dapat

dijelaskan penyebabnya

Demam persisten

Demam persisten lebih dari Suhu > 37.50, dengan kultur


1 bulan

darah negative, ziehl-nelsen


negative, apusan darah malaria
negative, foto thorax normal,
dan tidak ada focus infeksi

Kandidiasis oral persisten

Berupa pseudomembraneus Diagnosis klinik


berwarna

putih

atau

erythematous form
Oral hairy leukoplakia
TB ( berulang)

Diagnosis klinik
Gejala kronik : batuk, batuk BTA sputum +, kultur positif
darah, sesak, nyeri dada, BB
turun,

keringat

demam.

malam,

Dengan

sputum

BTA + atau sputum BTA


dengan gambaran radiologis
yang mendukung.
Infeksi

bakteri

(pneumonia,
empiema,

berat Demam disertai gejala dan Isolasi bakteri

meningitis, tanda spesifik, dan merespon


pyomiositis, terhadap

pemberian

infeksi tulang dan sendi, antibiotic.


septicemia, PID)
Acute necrotizing ulcerative Papilla

gingival

ulserasi, Diagnosis klinik

gingivitis atau necrotizing

sangat nyeri, gigi tanggal,

ulcerative periodontitis.

perdarahan, bau mulut tidak


sedap, dll.

Anemia ( (8 gr%)

Lab

Neutropenia (<0,5109/L)
Trombositopenia
(<50109/L) kronik

10

Stadium IV
HIV wasting sindrom

BB turun > 10% , wasting, BMI < 18.5 kg/m2


Disertai salah satu :
Diare kronik > 1 bulan tanpa sebab yang jelas
Atau
Demam > 1 bulan tanpa sebab yang jelas

Pneumocystis pneumonia

Dispnoe on exertion atau Cytology,


batuk

tidak

imunofloresent

produktif, mikroskopi.

takipneu, dan demam.


Dan
CXR(Chest

X-Ray)

infiltrate difus bilateral


Dan
Tidak

ada

bukti

pneumonia
krepitasi

infeksi
bacterial,

bilateral,

dan

auskultasi dengan atau tanpa


obs jalan nafas
Pneumonia bacterial rekuren 2x selama 6 bulan terakhir, Kultur
onset

akut (<2 minggu),

dengan gejala berat ( demam,


batuk sesak, nyeri dada)
Dan

konsolodasi

pada

pemeriksaan foto thorax atau Antigen test


pemeriksaan fisik.
Herpes
(orolabial,
anorectal)

simplek

kronik Herpes

simplek

kronik Kultur, DNA herpes simplek

genital, (orolabial, genital, anorectal) virus, citologi, histology.


lebih dari 1 bulan

11

Oesofagial candidiasis

Nyeri retrosternal, disfagi, Endoskopi,


disertai oral candidiasis

TB ekstraparu

bronkoskopi,

mikroskopi, histology.

Pleural, pericardia, peritoneal Isolasi M.TB, CXR (Chest Xinvolvement, meningitis,

Ray)

mediastinal atau abdominal


lymphadenopathy

atau

ostetis.
Sarcoma kaposi

Typical gross appearance in Endoskopi,


skin

or

oropharynx

persistent,
patches

initially

with

violaceous

bronkoskopi,

of histology
flat,

pink or

colour,

skin

lesions that usually develop


into plaques or nodules.
CMV disease (selain hati, Retinitis

Kultur, DNA, histologi

limfa, dan KGB)


CNS(Central

Nervous Kelainan

System) toxoplasmosis

neurologis, Antibodi toxoplasma (+) dan

penurunan kesadaran, dan satu


respon

terhadap

lebih

masa

terapi intracranial pada pemeriksaan

spesifik
HIV encephalopati

atau

CT scan atau MRI

Gangguan kognitif / motorik Neuroimaging


progressive

yang

tidak

disebabkan oleh sebab lain


Criptococcosis
ekstrapulmonal
meningitis)

Demam,
(termasuk meningism,
perubahan

sakit

kepala, Isolasi

criptococus

bingung, neoformans atau antigen test


tingkah

laku,

respon terhadap criptococcal


terapi

12

Disseminated
tuberculous

non -

Ditemukannya bakteri atipikal

mycobacteria

infection
Progressive

multifocal -

leukoencephalopathy.

Gangguan

neurologis

progresif (gangguan kognitif,


berbicara,

berjalan,

penglihatan,
ekstremitas,

kelemahan
dan

gangguan

saraf cranial) disertai dengan


lesi hypodense pada white
matter, atau (+) poliomavirus
Chronic cryptosporidiosis

JC PCR pada LCS,


Cysts (+) pada pem Ziehl-

Chronic isosporiasis.
Disseminated
mycosis -

Nielsen
Identifikasi Isospora.
Histology, antigen detection

(coccidiomycosis

Atau culture

atau

histoplasmosis).
Recurrent non-typhoid

Kultur darah

Salmonella bacteraemia.
Lymphoma (cerebral atau -

Histology

Bcell

neuroimaging techniques

non-Hodgkin).
Invasive ca cerviks
Atypical
disseminated -

Histology atau cytologi


Histology

leishmaniasis.
Symptometic HIV-associated -

Biopsy ginjal

nephropathy.
Symptometic HIV-associated -

Kardiomegali, echo

cardiomyopathy.

Dalam menegakkan diagnosa HIV, dilakukan beberapa pemeriksaan laboratorium


antara lain:
13

a. Pemeriksaan Antibodi anti-HIV dan deteksi virus


Pemeriksaan adanya antibodi spesifik dapat dilakukan dengan Rapid Test,
Enzime Linked Sorbent Assay (ELISA) dan Western Blot. Sesuai dengan pedoman
nasional, diagnosis HIV dapat ditegakkan dengan 3 jenis pemeriksaan Rapid Test
yang berbeda atau 2 jenis pemeriksaan Rapid Test yang berbeda dan 1
pemeriksaan ELISA. Pada pemeriksaan ELISA, hasil test ini positif bila antibodi
dalam serum mengikat antigen virus murni di dalam enzyme-linked antihuman
globulin. Pada minggu 23 masa sakit telah diperoleh basil positif, yang lama-lama
akan menjadi negatif oleh karena sebagian besar HIV telah masuk ke dalam
tubuh. Interpretasi pemeriksaan ELISA adalah pada fase pre AIDS basil masih
negatif, fase AIDS basil telah positif. Hasil yang semula positif menjadi negatif,
menunjukkan prognosis yang tidak baik. Pemeriksaan Western Bolt merupakan
penentu diagnosis AIDS setelah test ELISA dinyatakan positif. Bila terjadi
serokonversi HIV pada test ELISA dalam keadaan infeksi HIV primer, harus
segera dikonfirmasikan dengan test WB ini. Hasil test yang positif akan
menggambarkan garis presipitasi pada proses elektroforesis antigen-antibodi HIV
di sebuah kertas nitroselulosa yang terdiri atas protein struktur utama virus. Setiap
protein terletak pada posisi yang berbeda pada garis, dan terlihatnya satu pita
menandakan reaktivitas antibodi terhadap komponen tertentu virus. 6,11
Berdasarkan kriteria WHO, serum dianggap positif antibodi HIV-1 bila 2
envelope pita glikoprotein terlihat pada garis. Serum yang tidak menunjukkan
pita-pita tetapi tidak termasuk 2 envelope pita glikoprotein disebut indeterminate.
Hasil indeterminate harus dievaluasi dan diperiksa secara serial selama 6 bulan
sebelum dinyatakan negatif. Bila hanya dijumpai 1 pita saja yaitu p24, dapat
diartikan hasilnya fase positif atau fase dini AIDS atau infeksi HIV-1. Waktu
antara infeksi dan serokonversi yang berlangsung beberapa minggu disebut
antibody negative window period. Pada awal infeksi, antibodi terhadap
glikoprotein envelope termasuk gp41 muncul dan menetap seumur hidup.
Sebaliknya antibodi antigen inti (p24) yang muncul pada infeksi awal, jumlahnya
menurun pada infeksi lanjut. Pada infeksi HIV yang menetap, titer antigen p24
meningkat, dan ini menunjukkan prognosis yang buruk. Penurunan cepat dan
konsisten antibodi p24 juga menunjukkan prognasi yang buruk.6,11

14

b. Pemeriksaan Status imunologi


Pada pemeriksaan status imunologi ini yang dilakukan adalah
menghitung kadar CD4 dalam darah. Penilaian kadar CD4 ini sangat penting
untuk menilai derajat beratnya infeksi HIV dan untuk memprediksi onset
terjadinya infeksi oportunistik. Pemeriksaan kadar CD4 ini harus diulang setiap 3
bulan untuk menilai perkembangan penyakit dan dasar pertimbangan untuk
tindakan profilaksis dan pengobatan. Berikut ini adalah tabel hubungan antara
jumlah limfosit T, kadar CD4 dan tingkat gejala klinis penyakit. 6,11
Tabel 1. Hubungan Stadium Klinis, Jumlah Limfosit T dan CD4.10
Jumlah Limfosit T (/mm3)

Stadium klinis
Tanpa Gejala
Gejala Minor
Gejala Mayor

dan

infeksi oportunistik
AIDS

Jumlah CD4 (/mm3)

Jumlah Viral Load

>2500
1001-2500
501-1000

501-600
351-500
200-300

(copies/mL)
50-350,000
350,000-1,000,000
1,000,000-

<500

<200

1,500,000
1,500,0002,000,000

VII. MEKANISME PENULARAN HIV DARI IBU KE BAYI


Penularan HIV dari ibu ke bayi memiliki resiko sebesar 15-35%. Terendah
dilaporkan di Eropa dan tertinggi di Afrika. Sebuah lembaga International telah
mengembangkan standar metode perhitungan rerata angka penularan secara
vertical berdasarkan studi prenatal, prosedur pemantauan, kriteria diagnosis dan
definisi kasus. Hal-hal tersebut lebih mempengaruhi terjadinya penularan
dibanding area geografi yang telah dilaporkan. Angka penularan kemungkinan
lebih mencerminkan faktor resiko dari ibu ke bayi pada beberapa kelompok dan
dapat berubah dengan waktu.10
A. Faktor Ibu
1. Jumlah virus (viral load)
Jumlah virus HIV dalam darah ibu saat menjelang atau saat persalinan
dan jumlah virus dalam air susu ibu ketika ibu menyusui bayinya sangat
mempengaruhi penularan HIV dari ibu ke anak. Risiko penularan HIV menjadi

15

sangat kecil jika kadar HIV rendah (kurang dari 1.000 kopi/ml) dan sebaliknya
jika kadar HIV di atas 100.000 kopi/ml.
2. Jumlah sel CD4
Ibu

dengan

jumlah

sel

CD4

rendah

lebih

berisiko

menularkan HIV ke bayinya. Semakin rendah jumlah sel CD4


risiko penularan HIV semakin besar.
3. Status gizi selama hamil
Berat badan rendah serta kekurangan vitamin dan mineral
selama

hamil

meningkatkan

risiko

ibu

untuk

menderita

penyakit infeksi yang dapat meningkatkan jumlah virus dan


risiko penularan HIV ke bayi.
4. Penyakit infeksi selama hamil
Penyakit infeksi seperti sifilis, Infeksi Menular Seksual,
infeksi saluran reproduksi lainnya, malaria, dan tuberkulosis,
berisiko meningkatkan jumlah virus dan risiko penularan HIV
ke bayi.
5. Gangguan pada payudara
Gangguan pada payudara ibu dan penyakit lain, seperti
mastitis,

abses,

dan

luka

di

puting

payudara

dapat

meningkatkan risiko penularan HIV melalui ASI.1


B. Faktor Bayi
1. Usia kehamilan dan berat badan bayi saat lahir
Bayi lahir prematur dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) lebih
rentan tertular HIV karena sistem organ dan sistem kekebalan tubuhnya belum
berkembang dengan baik.
2. Periode pemberian ASI
Semakin lama ibu menyusui, risiko penularan HIV ke bayi akan semakin
besar.
3. Adanya luka di mulut bayi

16

Bayi dengan luka di mulutnya lebih berisiko tertular HIV ketika diberikan
ASI. Respon imun neonatus.1
C. Faktor Obstetrik
Pada saat persalinan, bayi terpapar darah dan lendir ibu di jalan lahir.
Faktor obstetrik yang dapat meningkatkan risiko penularan HIV dari ibu ke
anak selama persalinan adalah:
1. Jenis Persalinan
Risiko penularan persalinan per vaginam lebih besar daripada persalinan
melalui bedah sesar (sectio caesaria).
2. Lama Persalinan
Semakin lama proses persalinan berlangsung, risiko penularan HIV dari
ibu ke anak semakin tinggi, karena semakin lama terjadinya kontak antara bayi
dengan darah dan lendir ibu.
3. Ketuban pecah lebih dari 4 jam sebelum persalinan meningkatkan risiko
penularan hingga dua kali lipat dibandingkan jika ketuban pecah kurang dari 4
jam.
4. Tindakan episiotomi, ekstraksi vakum dan forseps meningkatkan risiko
penularan HIV karena berpotensi melukai ibu atau bayi.1
Pada saat hamil, sirkulasi darah janin dan sirkulasi darah ibu
dipisahkan oleh beberapa lapis sel yang terdapat di plasenta. Plasenta
melindungi janin dari infeksi HIV. Tetapi jika terjadi peradangan, infeksi
ataupun kerusakan pada plasenta, maka HIV bisa menembus plasenta,
sehingga terjadi penularan HIV dari ibu ke anak. Penularan HIV dari ibu ke
anak pada umumnya terjadi pada saat persalinan dan pada saat menyusui.
Risiko penularan HIV pada ibu yang tidak mendapatkan penanganan PPIA
saat hamil diperkirakan sekitar 15-45%. Risiko penularan 15-30% terjadi
pada saat hamil dan bersalin, sedangkan peningkatan risiko transmisi HIV
sebesar 10-20% dapat terjadi pada masa nifas dan menyusui.1
Tabel 2. Waktu dan Risiko Penularan HIV dari Ibu ke Anak
Waktu
Selama hamil

Risiko
5 10 %

17

Bersalin
Menyusui
Risiko penularan keseluruhan

10 20 %
5 20 %
20 50 %

Apabila ibu tidak menyusui bayinya, risiko penularan HIV menjadi


20-30% dan akan berkurang jika ibu mendapatkan pengobatan ARV.
Pemberian ARV jangka pendek dan ASI eksklusif memiliki risiko penularan
HIV sebesar 15-25% dan risiko penularan sebesar 5-15% apabila ibu tidak
menyusui. Akan tetapi, dengan terapi antiretroviral (ART) jangka panjang,
risiko penularan HIV dari ibu ke anak dapat diturunkan lagi hingga 1-5%,
dan ibu yang menyusui secara eksklusif memiliki risiko yang sama untuk
menularkan HIV ke anaknya dibandingkan dengan ibu yang tidak menyusui
(De Cock KM, Fowler MG, Mercier E, et al. JAMA 2000; 283:1175-82).
Dengan pelayanan PPIA yang baik, maka tingkat penularan dapat
diturunkan menjadi kurang dari 2%.1
VIII. PENANGANAN PASIEN HAMIL DENGAN HIV
1. Penanganan ante partum
a. Konseling
Pada konseling, ibu hamil diajak berkomunikasi dua arah, dengan
memberikan informasi mengenai HIV dan hubungannya dengan kehamilan,
tanpa mengarahkan, dimana kemudian ibu hamil ini dapat mengambil
keputusan mengenai kehamilannya dan persalinannya. Pada kehamilan
trimester pertama, konseling perlu dilakukan dengan intensif untuk
memutuskan apakah kehamilan akan diteruskan atau tidak.12
b. Pemeriksaan ante natal
Dilakukan pemeriksaan ante natal seperti biasa, tetapi perlu dilakukan
eksplorasi mengenai partner hubungan seksual, apakah pernah menderita
penyakit hubungan seksual (STD), atau pernah mendapatkan transfusi darah,
dan ditanyakan juga apakah sering mendapatkan pengobatan dengan suntikan.11
c. Pemberian obat anti virus
Tujuan utama pemberian antiretrovirus pada kehamilan adalah menekan
perkembangan virus, memperbaiki fungsi imunologis, memperbaiki kualitas
hidup, mengurangi morbiditas dan mortalitas penyakit yang menyertai HIV.
Pada kehamilan, keuntungan pemberian antiretrovirus ini harus dibandingkan
dengan potensi toksisitas, teratogenesis dan efek samping jangka lama. Akan
18

tetapi, efek penelitian mengenai toksisitas, teratogenesis, dan efek samping


jangka lama antiretrovirus pada wanita hamil masih sedikit.12

2. Penanganan intra partum


Pemilihan persalinan yang aman diputuskan oleh ibu setelah mendapatkan
konseling lengkap tentang pilihan persalinan, risiko penularan, dan berdasarkan
penilaian dari tenaga kesehatan. Pilihan persalinan meliputi persalinan per
vaginam dan perabdominam

(bedah sesar atau seksio sesarea). Dalam

konseling perlu disampaikan mengenai manfaat terapi ARV sebagai cara


terbaik mencegah penularan HIV dari ibu ke anak. Dengan terapi ARV yang
sekurangnya dimulai pada minggu ke-14 kehamilan, persalinan per vaginam
merupakan persalinan yang aman. Apabila tersedia fasilitas pemeriksaan viral
load, dengan viral load < 50 kopi/L, persalinan per vaginam aman untuk
dilakukan. Persalinan secara seksio sesarea hanya boleh dilakukan atas indikasi
obstetrik atau jika pemberian ARV baru dimulai pada saat usia kehamilan 36
minggu atau lebih, sehingga diperkirakan viral load > 50 kopi/L.8
Kewaspadaan

menyeluruh

atau

Universal

Precaution

harus

diperhatikan untuk memperkecil kemungkinan terjadinya penularan dari ibu ke


bayi, penolong maupun petugas kesehatan lainnya. Hindari memecahkan
ketuban pada awal persalinan, terjadinya partus lama dan laserasi pada ibu
maupun bayi. Karena itu pada partus macet tindakan seksio sesarea adalah
lebih baik dari memaksakan persalinan per vaginam. Petugas kesehatan harus
memakai sarung tangan vynil, bukan saja pada pada pertolongan persalinan
tetapi juga pada waktu membersihkan darah , bekas air ketuban dan bahan lain
dari pasien yang melahirkan dengan HIV. Penolong persalinan harus memakai
kacamata pelindung, masker, baju operasi yang tidak tembus air dan sering kali
membersihkan atau mencuci tangan. Membersihkan lendir atau air ketuban dari
mulut bayi harus memakaimesin isap, tidak dengan kateter yang diisap dengan
mulut. Bayi yang baru lahir segera dimandikan dengan dengan air yang
mengandung disinfektan yang tidak mengganggu bayi.
Pilihan persalinan
Persalinan pervaginam

Persalinan perabdomen

19

Syarat :

Syarat :

Pemberian ARV mulai pada


14 minggu (ART > 6 bulan);

atau
VL < 50 kopi/L

Ada indikasi obstetrik; dan


VL > 50 kopi/L atau
Pemberian ARV dimulai pada
usia kehamilan 36 minggu

3. Penanganan pasca persalinan


Pada pasca persalinan dilakukan pencegahan terjadinya penularan melalui
ASI, di samping penularan parenteral melalui suntikan dan luka atau lecet pada
bayi. Pencegahan penularan melalui ASI sudah tentu dilakukan dengan
mencegah pemberian ASI, tetapi untuk daerah yang sedang berkembang hal ini
masih menjadi perdebatan karena dikhawatirkan bayi tidak mendapatkan
pengganti ASI. Ibu pengidap HIV harus diadviskan mencegah kehamilan
berikutnya dengan alat kontrasepsi.12
Pada tahun 2013 WHO mengeluarkan aturan pemberian obat ARV untuk
pencegahan HIV dari Ibu ke bayi, yaitu :13
a. Untuk IBU :
Lini Pertama: TDF + 3 TC (atau FTC) + EFV sebanyak 1 kali sehari pada
ibu yang hamil dan sedang menyusui, termasuk ibu yang berada dalam
trimester pertama kehamilan.

Tabel : ARV Lini Pertama untuk Ibu.13


Lini Kedua: 2 NRTI (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor) + PI
(Ritonavir boosted Protease Inhibitor)
NRTI lini kedua ini direkomendasikan jika
-

Kegagalan TDF + 3 TC (atau FTC), regimen pengobatan lini pertama


gunakan AZT + 3TC dan NRTI sebagai dasar regimen lini kedua

20

Kegagalan AZT atau d4T + 3TC , regimen pengobatan lini pertama


gunakan TDF + 3TC (atau FTC) dan NRTI sebagai dasar regimen
pengobatan lini kedua.

21

Tabel : Obat-obat pada antenatal, intrapartum dan postpartum12


b. Untuk bayi :
Profilaksis NVP (Niverapin) setiap hari selama 6 minggu setelah lahirnya
bayi atau post partum apabila HIV diidentifikasi dan jika bayinya sedang
menerima makanan penganti, maka harus diberikan profilaksis NVP setiap
hari (atau AZT dua kali sehari).

Regimen ARV
AZT
(rekomendasi hanya pada bayi

Usia Bayi
Sampai Usia 6 minggu
2000-2499

dengan makanan pengganti)

gram
2500 gram
Sampai Usia 6 minggu

NVP

:
2000-2499

Dosis
10 mg, 2x sehari
15 m, 2x sehari

10 mg, 1x sehari
15 m, 1x sehari

22

gram
2500 gram
>6 minggu 6

20 mg, 1x sehari

bulan
>6bulan 9 bulan
>9 bulan

30 mg, 1x sehari
40 mg, 1x sehari

berakhirnya periode
menyusui
Tabel : Dosis Pemberian ARV dan NVP untuk Bayi yang menyusui.13
Menurut WHO tahun 2012, pemberian ARV mencakup dua options, yang
keduanya harus mulai lebih awal pada kehamilan, pada usia kehamilan 14
minggu atau segera mungkin setelah ibu hamil. 14
a. Opsi A, yaitu dua kali sehari pemberian AZT (zidovudin) untuk ibu dan
untuk bayi dengan pemberian salah satu dari AZT atau NVP selama enam
minggu setelah lahir jika bayi tidak menyusui. Jika bayi sedang menyusui,
NVP harian profilaksis bayi harus dilanjutkan selama satu minggu setelah
berakhirnya periode menyusui.
b. Opsi B. yaitu pemberian ketiga jenis obat profilaksis untuk ibu yang
dipakai selama kehamilan dan selama menyusui serta untuk bayi
pemberian NVP sekali sehari atau AZT dua kali sehari selama empat
sampai enam minggu setelah lahir.14

23

Tabel : Program PMTCT 2013 13


Sebagai kesimpulan ibu-ibu yang terdiagnosa HIV selama waktu
kehamilan haruslah diberikan ART maternal dan pada bayinya haruslah
diberikan NVP selama 6 minggu. Pada ibu-ibu yang mendapatkan HIV
intrapartum atau postpartum dan ingin menyusui, maka dianjurkan pemberian
ART maternal serta pada bayinya diberikan NVP selama 6 hingga 12 minggu.
Ibu-ibu yang terdiagnosa HIV intrapartum dan mau memberikan makanan
pengganti pada bayinya haruslah dirujuk ke unit perawatan HIV untuk
evaluasi bagi tindakan lanjut dalam pengobatan dan pada bayinya harus
diberikan NVP selama 6 minggu.13
Bagi ibu-ibu yang sedang menerima pengobatan ART tetapi memilih untuk
berhenti regimen pengobatan selama menyusui maka harus dideterminasi
regimen ART alternatif serta diberikan konselling tentang kepentingan
pengobatan ART dan bahayanya jika dihentikan pengobatannnya. Bayi ibu-ibu
ini harus diberikan profilaksis NVP selama 6 minggu selepas ART maternal
dimulakan kembali

atau sehingga 1 minggu selepas proses menyusui

dihentikan.13

24

Tabel : Maternal dan Infant ART Profilaksis pada skenario klinik berbeda13

IX. ASPEK PSIKOSOSIAL PENDERITA HIV


Stigma sering kali menyebabkan terjadinya diskriminasi dan pada
gilirannya akan mendorong munculnya pelanggaran HAM bagi ODHA dan
keluarganya. Stigma dan diskriminasi memperparah epidemi HIV & AIDS.Orang

25

dengan HIV/AIDS (ODHA) di Indonesia hingga kini masih merasakan adanya


stigma dan dikriminasi.Pemahaman kebanyakan orang masih keliru keliru tentang
HIV & AIDS. AIDS dianggap sebagai penyakit yang berbahaya, karena sampai
saat ini belum ditemukan obat yang dapat menyembuhkan. Masalah HIV & AIDS
dianggap hanya masalah bagi mereka yang mempunyai perilaku seks yang
menyimpang. HIV & AIDS seringkali dikaitkan dengan masalah mereka yang
dinilai tidak bermoral, pendosa dan sebagainya.2

X. KESIMPULAN
Penularan HIV dapat melalui hubungan seksual, terjadi secara horizontal
maupun vertikal (dari ibu ke anak). Transmisi horisontal dapat terjadi melalui
darah (diantaranya transfusi darah atau produk darah yang tercemar HIV,
penggunaan alat yang tidak steril di sarana pelayanan kesehatan, penggunaan alat
yang tidak steril di layanan kesehatan tradisional ) dan melalui hubungan seks
(misalnya pelecehan seksual pada anak, pelacuran anak ). Kurang lebih 10%
penularan HIV terjadi melalui transmisi horizontal. Dan yang cukup penting
adalah penularan secara vertikal dari ibu ke anak. Penularan vertikal dapat terjadi
selama intra uterin, intra partum maupun post partum.
Penatalaksanaan klinis penyakit HIV pada kehamilan terus dikembangkan
untuk menekan transmisi secara vertikal. Pemberian antiretrovirus bertujuan
untuk mengurangi viral load agar menjadi sangat rendah atau dibawah tingkat
yang dapat terdeteksi untuk jangka waktu yang lama. Rekomendasi cara
persalinan dikeluarkan oleh Perinatal HIV Guidelines Working Group di Amerika
Serikat untuk mengurangi transmisi HIV dari ibu ke anak dan persalinan dengan
seksio sesarea dipikirkan dapat mengurangi paparan bayi dengan cairan
servikovaginal yang mengandung HIV. Selain itu WHO, Unicef dan UNAIDS
mengeluarkan rekomendasi untuk menghindari air susu ibu yang terkena HIV jika
alternatif susu lain tersedia dan aman menurut kriteria AFASS yaitu, affordable,
feasable acceptable, sustainable and safe.
Cara yang efektif untuk mengurangi resiko penularan HIV dari ibu ke anak
tergantung pada saat kapan wanita tersebut mengetahui status HIV-nya sehingga
dapat ditentukan penatalaksanaannya secepat mungkin. Oleh karena itu peranan

26

konseling dan tes HIV bagi ibu hamil sangatlah penting sebagai salah satu cara
untuk deteksi dini terhadap infeksi HIV.

DAFTAR PUSTAKA

27

1. Pedoman Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak. Kementerian


Kesehatan Republik Indonesia. 30 Mei 2013. Available from: http:// www.
depkes.com. Accessed 28thMarch 2014
2. Rencana Aksi Nasional Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak
(PPIA) Indonesia 2013-2017. Kesehatan Republik Indonesia. 30 Mei
2013. Available from: http:// www.depkes.com. Accessed 23thMarch 2014
3. Guidelines for second generation HIV surveillance: an update: Know your
epidemic. Joint United Nations Programme on HIV/ AIDS. June 2013.
World Health Organization. Available from http:// www.who.int. Accessed
21st March 2014
4. Situasi HIV/AIDS di Indonesia Tahun 1987-2006. Pusat Data dan
Informasi, Departemen Kesehatan R.I. Jakarta, 2006. Available from:
http:// www.depkes.com. Accessed 27thMarch 2014
5. Fauci A, Braunwald E, et.al. Human Immunodeficiency Virus Disease. In:
Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition. United States of
America. McGraw-Hill Companies 2008.p.1-10
6. Cunningham FG, Gant NF, Lereno KJ, Gilstrap III LC, Hanth JC,
Wenstrom KD. Human Immunodeficiency Virus Infection. In : Williams
Obstetric. 22nd Edition. New York: Mc Graw-Hill; 2001.p.1-8
7. Djoerban Z, Djauzi S. HIV/AIDS di Indonesia. Dalam : Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid 3. Edisi 4. Jakarta : Interna Publishing. 2006.
Hal.1803-7
8. Annemick de Ruiter, Taylor G et.al. British HIV Association guidelines for
the management of HIV infection in pregnant woman 2012. (2014 interim
review). British HIV Association. NICE accredited 2014.p.1-77
9. Panduan Tatalaksana Klinis Infeksi HIV pada Orang Dewasa dan Remaja,
Edisi Kedua. Departemen Kesehatan R.I. 2007. Available from: http://
www.depkes.com. Accessed 15thMarch 2014
10. HIV classification : CDC and WHO Staging System. HRSA HIV/AIDS
Bureau.. June 2012. World Health Organization. Available from http://
www. who.int. Accessed 28th March 2014
11. Marino T. HIV in Pregnancy. 28 November 2012. Available from:
http://www.emedicine.com . Accessed 24th March 2014
12. PMTCT Guidelines. The South African Antiretroviral Treatment
Guidelines. 13 March 2013. Department of Health South Africa. Available

28

from

http://web.up.ac.za/PMTCT%20guidelines_March

%202013_DoH.pdf. Accessed 22nd March 2014


13. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and
preventing HIV infection. Joint United Nations Programme on HIV/
AIDS. June 2013. World Health Organization. Available from http://
www.who.int. Accessed 22nd March 2014
14. Programatic Update on use of antiretroviral drugs for treating pregnant
woman and preventing HIV infections in infants. Joint United Nations
Programme on HIV/ AIDS. April 2012. World Health Organization.
Available from http:// www.who.int. Accessed 22nd March 2014

29