Delirium

Deterioro Cognitivo y
Demencias
Dr. Eduardo Gallegos Chvez
Dr. Rubn Alvarado Vera

Caso Clnico
Paciente de 72 aos, obesa, diabtica e HTA en control.
Hipercolesterolmica.
Vive con un hijo soltero que trabaja. En el da est sola.
Tiene otra hija que vive en Canad.
Consulta acompaada de su hijo y una hermana de la
paciente.
Refieren problemas de memoria de un ao de evolucin,
menos comunicativa, ms descuidada en su presentacin
personal y aseo de la casa.
Realiza compras en la feria cercana al domicilio y es
capaz de tomar micro para ir al Consultorio.

Dicen...
La paciente: no tengo nada, mi mdico en el consultorio
dice que estoy bien y que es normal que con la edad se
me le afecte la memoria.
El hijo: me pregunta a cada rato, lo mismo ser
arterioesclerosis Doctor?, mi hermana que vive en
Canad dice que puede ser Alzheimer.
La hermana: yo la encuentro deprimida doctor.
El hijo: El otro da la lleve a la Posta porque le subi la
presin y le cont al mdico del problema de memoria y
me dijo que era deterioro orgnico cerebral.

Preguntas
En pacientes ancianos con esta
sintomatologa.
Cmo la abordamos?
Cmo la manejamos?
Cul es su pronstico?

Caso clnico: diagnstico

arterioesclerosis?
DOC?
demencia senil?
deterioro psico-orgnico?
Envejecimiento normal?
Deterioro cognitivo leve?
Demencia tipo Alzheimer?
Otro tipo de demencia?
Depresin?

Queja de memoria en paciente AM

Tejido Cerebral

Neurotransmisores

Receptores

Neuroplasticidad

Enzimas

Genes-Ambiente

Circuitos

Neurotoxicidad

Canales
Membranas

Vasos

Investigacin

Envejecimiento cerebral
Prevencin

Tratamiento
Rehabilitacin

Pronstico

Cognicin
(cognitivo, neurocognitivo)
Que est relacionado con la capacidad
de pensar y razonar.
Incluye la capacidad para
concentrarse, recordar cosas,
procesar la informacin, aprender,
hablar y entender.

Otra...
La actividad
cognitiva es un
proceso multiple e
interactivo que
involucra
armnicamente a
todas las funciones
mentales

Percepcin
Memoria
Pensamiento
Lenguaje
Creatividad
Imaginacin
Intuicin
Inters
Atencin
Motivacin
Conciencia
Creencias
Valores
Emociones, etc.

Envejecimiento cerebral
Disminucin del peso y volumen cerebral (5 a 10%)
Prdida de neuronas corticales y de algunos ncleos
subcorticales
Disminucin de la sustancia gris (disminucin numero de
neuronas y atrofia):
Afectacin mayor cortical en reas de los sentidos
Menos en reas motoras y reas asociativas.

Aumento de los ventrculos, los surcos y las circunvoluciones.

Disminucin de la sustancia blanca.
Aumento de grnulos de lipofuscina en neuronas y gla
Cambios hipertrficos en la gla astrocitaria
Cerebelo y asta anterior de la mdula:
Prdida del 20 a 30% de las clulas de Purkinje

Vascular: mayor ateromatosis y aneurismas

Qu es normal?
Memoria: se afecta la memoria de trabajo, episdica
y de recuerdo libre, mientras que la memoria icnica
(a corto plazo), el reconocimiento, recuerdo
facilitado, memoria semntica, implcita y
prospectiva se mantiene preservada.
Lenguaje: se deteriora la denominacin y disminuye
la fluencia verbal, pero se conserva la sintaxis y el
lxico.
El razonamiento, la capacidad de resolver problemas
y la velocidad de procesado de la informacin
declinan con la edad.
Se preserva la atencin.

Es un problema de Salud Pblica?

Reino Unido

Melzer, D. et al. BMJ 1997;315:462

Copyright 1997 BMJ Publishing Group Ltd.

Encuesta Nacional de Salud, MINSAL Chile 2003

Factores asociados a
envejecimiento cerebral

Factores de riesgo en
Enfermedad de Alzheimer

Genticos
Estrs oxidativo
Enfermedad vascular
cerebral
Acido Flico y
Homocistena
Diabetes
Estrs
Dieta
Educacin
Depresin

Genes y herencia
Genero
Etnia
Capacidad intelectual
TEC
Vasculares
Depresion

Es bastante conocida la relacin entre riesgo cardiovascular y

mayor riesgo de Demencia tipo Alzheimer,Vascular y otras.

Lancet Neurol 2006; 5: 73541

Deterioro Cognitivo leve

Mild Cognitive Impairment (MCI)
Concepto antiguo: olvidos benignos del anciano, deterioro
de memoria asociado a la edad, deterioro cognitivo
asociado a la edad.
Criterios diagnsticos de Petersen (DCL amnsico)
1.Quejas de fallos de memoria, preferiblemente corroboradas por un
informador fiable.
2.Rendimiento cognitivo general normal.
3.Evidencia objetiva de defectos de memoria inferior a 1,5 desviaciones
estndar en relacin a la media de su edad.
4.Ausencia de defectos funcionales relevantes en actividades de la vida
diaria.
5.Ausencia de criterios diagnsticos de demencia.

Diagnostico de Deterioro Cognitivo

Short Portable Mental State Questionnaire de Pfeiffer
Item
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pregunta a realizar

Errores

Qu fecha es hoy? (da, mes y ao)

Qu da de la semana es hoy?
Dnde estamos ahora? (lugar o edificio)
Cul es su nmero de telfono? (si no tuviese telfono, preguntar
cul es su direccin)
Qu edad tiene?
Cundo naci? (da, mes y ao)
Cmo se llama el Presidente del Pas?
Cmo se llamaba el anterior Presidente del Pas?
Cul es el primer apellido de su madre?
Reste de tres en tres desde veinte
Total:

Se adjudica un punto por cada error, considerando patolgico un total de 5 ms puntos, y

permitindose un error de ms en caso de no haber recibido el paciente estudios primarios
o un error de menos si ha recibido estudios superiores

NORMAL 24 PUNTOS DE 30

Evoluci
n Deterioro Cognitivo Leve (DCL)
Evolucin
hacia Enfermedad de Alzheimer (EA)
DCL EA 12% x ao

Controles EA 1-2% x ao

100

100

90

90

80

80

70

70

60

60

50

50
Inicio

12

24
36
Meses

DCL

EA

48

Inicio

12

24
36
Meses

Controles

48

EA

Petersen RC, et al. Arch Neurol 1999;56:303-308

Tasas anuales de conversin DCL a

demencia
ESTUDIO

TAMAO

EDAD
MEDIA

MAYO
TORONTO

66
107

81
74

COLUMBIA

127

66

MGH
SEATLE

124
21

72
74

NYU

32

72

CRITERIOS

SEGUIMIENTO

D.C.L.
MEMORY
IMPAIRMENT
QUESTIONABLE
DEMENTIA
CDR 0,5
ISOLATED
MEMORY LOSS
G DS 3

4 aos
2 aos

PORCENTAJE
ANUAL DE
CONVERSION
A DEMENCIA
12%
14%

2,7 aos

15%

3 aos
3,8 aos

6%
12%

2,2 aos

25%

Gua SEGG, mayo 2003

Examina las
siguientes habilidades:
atencin,
concentracin,
funciones ejecutivas
(incluyendo la
capacidad de
abstraccin), memoria,
lenguaje, capacidades
visuoconstructivas,
clculo y orientacin
El tiempo de
administracin
requerido es de
aproximadamente diez
minutos.
El puntaje mximo es
de 30; un puntaje igual
o superior a 26 se
considera normal.

Deterioro cognitivo: implicancias

38% discapacitados tienen Deterioro Cognitivo

> 85 aos + DC mayor peso en generar

discapacidad e institucionalizacin.

Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study

Melzer et al. BMJ 1999;318:1108-1111.

MANEUVER

EFFECTIVENESS

LEVEL OF EVIDENCE
<REF>

RECOMMENDATION

Screening of
asymptomatic elderly
individuals for cognitive
impairment.

The Mini Mental State

Examination (MMSE)
Instrumental activities of
Daily Living measurement is
estimated to have an average
sensitivity of 83% and
specificity of 82% to detect
dementia.
A characteristic of mild
cognitive impairment that
may be predictive of
progression is self reported
memory complaint,
preferably corroborated by a
family member.

II-2 <52-55>

There is insufficient
evidence to recommend for,
or against, screening for
cognitive impairment in the
absence of dementia, (C)

II-2 <18,26>

Memory complaints should

be evaluated and the
individual followed to assess
progression (B)

In a meta-analysis of studies
using informant description
of an individuals cognitive
decline, the sensitivity and
specificity was estimated as
86% and 80% respectively.

II-2 <26,47-50>

When caregivers or
informants describe
cognitive decline in an
individual, these
observations should be taken
very seriously: cognitive
assessment and careful
follow-up are indicated (A)

U.S. Preventive Services Task Force

Demencias

Prevalencia Demencias
Proyecto EURODEM 1980-1990

GRUPOS DE EDAD

HOMBRES

MUJERES

60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
95-99

1.6
2.2
4.6
5.0
12.1
18.5
31.1
31.6

0.5
1.1
3.9
6.7
13.5
22.8
32.2
36.0

Proyecto Demencias Asociadas a Edad

OMS - CHILE Universidad de Concepcin

PREVALENCIA DEMENCIAS
65 aos y ms
Urbano
Rural
Total

5,96 %
5,47 %
5,86%
Quiroga y cols.

Criterios diagnsticos
Actualmente existen 3 sistemas de criterios
diagnsticos para demencias

Asociacin Americana de Psiquiatra (DSM IV)

Organizacin Mundial de la Salud (CIE-10)

Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y

de la Comunicacin (NINCDS-ADRDA)

Criterios Diagnosticos de Demencia

Desarrollo de deficits cognoscitivos
multiples que se manifiestan por :
1. Alteracion de la memoria
2. Al menos una de las siguientes:
a) Afasia
b) Agnosia
c) Apraxia
d) Alteracion de la funcion ejecutiva.
DSM IV

Criterios Diagnosticos de Demencia

Los criterios anteriores deben ser lo
suficientemente graves para deteriorar las
actividades sociales o laborales.
- Estos items suponen una merma
respecto un nivel previo.
- No aparecen exclusivamente en el
transcurso de un delirium.
- Etiologicamente relacionada con una
causa organica.
DSM IV

Sntomas cognitivos
Se define como la aparicin de mltiples dficit cognitivos que
comprenden Amnesia (alteracin de la memoria) y al menos una
de las siguientes manifestaciones :

Afasia (alteracin del lenguaje)

Apraxia (incapacidad para acciones motoras)
Agnosia (incapacidad para reconocer personas y objetos)
Un trastorno de la funcin ejecutiva (capacidad
para seleccionar informacin y dirigir conductas para
resolver problemas)

American Psychiatric Association : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed

4. Washington , DC, American Psychiatric Association, 1994.

Sntomas no cognitivos en las

demencia
Los sintomatologa no cognitiva corresponde a
trastornos neuropsiquitricos que involucran:

Sntomas psiquitricos
Trastornos afectivos (depresin , ansiedad)
Trastornos del contenido del pensamiento (ideas
delirantes)

Trastornos de percepcin (alucinaciones)

Alteraciones de conducta
Agresividad, irritabilidad
Desinhibicin sexual
Conductas motoras aberrantes
Agitacin
Trastornos de personalidad
Alteraciones en alimentacin

Tipos bsicos de demencia

Demencias primarias o degenerativas

Tipo Cortical
Tipo Subcortical
Formas Focales
Formas infrecuentes

Demencias secundarias

vasculares
otras

Demencias de etiologa mltiple

Demencia mixta (vascular y degenerativa)

Otras

Demencias corticales
Se caracterizan por dficit en procesos de asociacin
neocortical (funciones instrumentales: memoria,
lenguaje, praxias)
Sntomas segn dficit

Proceso sensorial cortical (falta de concentracin, agnosias,

alucinaciones)
Organizacin motriz cortical (apraxias)
En proceso de lenguaje (afasias)
En almacenamiento de informacin (amnesias)
En la integracin global de la conducta (alteracin conductual)

Demencias corticales
Enfermedad de Alzheimer
Demencia con Cuerpos de Lewy
Demencias Frontotemporales
Formas focales (Afasia progresiva primaria, Demencia
semntica, Apraxia primaria progresiva, Degeneracin
talmica selectiva, etc.)
Formas infrecuentes (Demencia con grnulos
argiroflicos, Esclerosis hipocampal, etc.)

Enfermedad de Alzheimer
Es el tipo de demencia ms frecuente
Se define como la aparicin de mltiples dficit
cognitivos que comprenden Amnesia (alteracin de la
memoria) y al menos una de las siguientes
manifestaciones :

Afasia (alteracin del lenguaje)

Apraxia (incapacidad para acciones motoras)
Agnosia (incapacidad para reconocer personas y objetos)
Un trastorno de la funcin ejecutiva (capacidad
para seleccionar informacin y dirigir conductas para
resolver problemas)
(Criterios diagnsticos DSM IV)

Gentica
La concordancia de Enfermedad de
Alzheimer (EA) en gemelos monocigticos
es de un 40 a 60% (Breitner, 1995).
Antecedentes de parientes de primer grado
con EA (padres, hermanos)
Un antecedente: aumento de riesgo 3.5 veces
Dos antecedentes : aumento de riesgo 7.5
veces
Van Duijn (1991) Int. J. Epidemiol. 20:S13-20

Acumulacin de A42
Activacin glial y produccin de
radicales libres

Ovillos neurofibrilares

Prdida neuronal y dficits de

neurotransmisores

EA

ETAPAS CLINICAS DE EA
ETAPA

Aos de GDS
duracin

MMSE Autonoma

Leve

2- 3

3- 4

26-18

Autovalencia
Completa

Moderada 2

17-10

Requiere
supervisin

Severa

6- 7

9- 0

Dependencia
total

2- 3

Demencia con Cuerpos de Lewy

Declinacin cognitiva progresiva que interfiere
AVD. Puede no existir deterioro de memoria en
etapas iniciales.
Funcionamiento cognitivo fluctuante con
variaciones en atencin y alerta
Alucinaciones visuales recurrentes
Parkinsonismo espontneo
Cadas repetidas, Sncopes, Hipersensibilidad a
neurolpticos, Ideacin delirante.

Demencia Frontotemporal
Trastornos conductuales

desinhibicin, inquietud o apata, desmotivacin o conductas

repetitivas, rituales y rutinas rgidas
Falta de higiene y de cuidado personal

Sntomas afectivos

Depresin, ansiedad, ideacin delirante

Indiferencia, distanciamiento, falta de empata

Trastornos de lenguaje

Reduccin progresiva del habla

Repeticin de palabras, frases o temas
Ecolalia
mutismo

Demencias subcorticales
Ocurren en relacin con compromiso de regiones
subcorticales (estrado, tlamo, sustancia blanca
subcortical, ncleos del tronco, cerebelo). Se afectan
funciones fundamentales (atencin, motivacin,
programacin)
Sntomas

bradipsiquia
apata, aplanamiento afectivo, prdida de motivacin
Alteraciones frontales
Liberacin de conductas afectivas (llanto o risa espasmdicos)
Trastornos motores marcados
En los casos tpicos no existe afasia, apraxia, agnosia,
alteracin de la memoria es ms tarda y menos grave

Demencias subcorticales
Enfermedad de Huntington
Parlisis Supranuclear Progresiva
Demencia asociada a Enfermedad de Parkinson
Degeneracin cortico-basal (compromiso
corticosubcortical)
Atrofia multisistmica

Demencias globales
Se refiere a la presencia de dficit cortical y
subcortical
Son frecuentes en etapas avanzadas de
demencias corticales y subcorticales
Otros tipos de demencias como las vasculares
pueden combinar caractersticas corticales y
subcorticales

Demencias vasculares
Suelen ser de inicio brusco posterior a uno o
varios eventos cerebrovasculares, existen
signos neurolgicos focales, puede
observarse apata o desinhibicin,
frecuentemente existe fluctuacin en
rendimiento cognitivo. Curso escalonado.
Tipos

Multiinfarto
Infarto en lugar estratgico
Dao de pequeo vaso (Enfermedad de
Binswanger)
Hemorragia subdural crnica

Isquemia y demencia vascular

Factores que aumentan el riesgo de demencia
posterior a un AVE:
Edad avanzada
Bajo nivel socioeconmico
Tabaquismo
Hipotensin ortosttica o bajos niveles de
presin arterial
Eventos hipxicos (convulsiones, arritmias, neumona)

El concepto de
demencia vascular
incluye el dao
isqumico de
pequeo
vaso

Hipertensin arterial y demencia

HIPERTENSIN
Degeneracin
hialina de
vasos
subcorticales

Dao
endotelial

Produccin
alterada
oxido ntrico

Disminucin
flujo sanguneo
cerebral
Alteracin transporte
nutrientes

Respuesta
inflamatoria

Dao
tisular
a nivel
cerebral

Dao vascular

Demostrating the case that Alzheimer Disease is a vascular disease.

Ageing Research Reviews (2002); 1:61-77.

Depresin y demencia
En algunos estudios
longitudinales se ha
observado que la
depresin constituye
un factor de riesgo
para demencia y que
puede manifestarse
muchos aos antes
del inicio del deterioro
cognitivo.

Causas de demencia potencialmente

reversible
Hidrocefalia normotensiva
Hematoma subdural
Hipo/hipercalcemia
Hiponatremia
Hipo/hipertiroidismo
Hipovitaminosis (vit. B12, cido flico)
Neurosfilis
Por frmacos (benzodiacepinas,
neurolpticos, litio)

Diagnstico Demencia
Historia clnica:

Antecedentes personales.
Antecedentes sociales.
Antecedentes familiares.
Historia farmacolgica.
Enfermedad actual.

Exploracin fsica y neurolgica

Exploracin neuropsicolgica y funcional
Pruebas complementarias
Pruebas complementarias optativas

Pruebas complementarias
Hemograma y velocidad globular de
sedimentacin.
Bioqumica: glucosa, electrolitos (calcio),
prueba de funcin renal, heptica y
tiroidea.
Vitamina B12.
Serologa sfilis.
Prueba de imagen: TAC/RMN.

Pruebas complementarias
optativas
Serologa VIH.
Puncin lumbar.
Estudio inmunolgico.
Sedimento de orina.
Estudio toxicolgico.
Neuroimagen funcional: SPECT/PET.
Electroencefalograma.
Estudios genticos.

Evaluacin: neuroimagen
TAC y RNM:
Pueden mostrar atrofia cerebral,
dilatacin ventricular, lesiones
isqumicas. La RNM visualiza
mejor la fosa posterior. El patrn
de atrofia cerebral no permite
diferenciar individuos normales
de aquellos con demencia.
PET y SPECT:
Permiten una evaluacin
funcional determinando
metabolismo regional y
cuantificando perfusin. Se
puede evidenciar disminucin en
metabolismo cerebral de la
glucosa y disminucin del flujo
sanguneo en las reas afectadas.

Diagnstico
caso clnico
Examen neurolgico normal
Pfeiffer 3 errores
Minimental 25 puntos
Test del reloj Normal
Evaluacin Neuropsicolgica

Pruebas de memoria alteradas

Sin alteracin significativa en rendimiento intelectual global
Sin alteracin en lenguaje, atencin, ni capacidad para resolver
problemas

Test de funcionalidad: NORMAL

DEMENCIA: NO
DETERIORO COGNITIVO LEVE: SI
DEPRESIN?... EVALUAR
DEMENCIA INICIAL??... DAR TIEMPO AL TIEMPO
TAC-RNM?

Tratamiento

Factores asociados a
envejecimiento cerebral
Genticos
Estrs oxidativo
Enfermedad vascular
cerebral
Acido Flico y
Homocistena
Diabetes
Estrs
Dieta
Educacin
Depresin

Factores de riesgo en
Enfermedad de Alzheimer
Genes y herencia
Genero
Etnia
Capacidad intelectual
TEC
Vasculares
Depresion

PREVENCIN

El principal objetivo es conseguir la

mejor calidad de vida del anciano
en el entorno ms adecuado,
potenciando sus capacidades
intelectuales, emocionales,
sociales y fsicas de forma integral.

Evaluacin multidimensional
Escalas breves
(MMSE)
Baterias
Neuropsicolgicas
(CAMCOG)

AVD
Katz
Barthel
Valoracin Funcional

Valoracin Cognitiva

Valoracin
Neuropsiquitrica

Valoracin
Afectiva
(Cornell Scale)
Valoracin
Conducta
(NPI)

CALIDAD
DE
VIDA
Sobrecarga Cuidador

Estadio Evolutivo

FAST
CDR
GDS

Sobrecarga del
cuidador de
Zarit

Condicionantes Tratamiento Demencia

Perfil del paciente
Funcionalidad
Comorbilidades
Acceso a Tratamiento mdico
Red social
Apoyo psicosocial y nutricional
Apoyo del cuidador y familia

Objetivos del tratamiento

Demencias
Enlentecimiento del deterioro cognitivo
Incremento de la autosuficiencia
Duracin de la enfermedad
Control de los trastornos del
comportamiento

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Demencia tipo Alzheimer
1.- BENEFICIOS DEMOSTRADOS
2.- PROBABLEMENTE BENEFICIOSOS

3.- EFICACIA INCIERTA

4.- SIN EFICACIA

5.- EFECTOS ADVERSOS

Donepezilo
Galantamina
Rivastigmina
Memantina
Vitamina E
Selegilina
Terapia hormonal
Hyde rgina
AINEs
Nimodipina
Piracetam
Tiamina
Acetil-Carnitiva
Nicotina
Cicloserina
Propentofilina
Epstagmina
Metrifonato
Idebenona
Gua SEGG, mayo 2003

Manejo sntomas no cognitivos

No todos los subtipos de demencia presentan ni la
misma frecuencia ni los mismos tipos de sntomas no
cognitivos
Los sntomas no cognitivos tienden a ser fluctuantes
y recurrentes.
Se asocian con un deterioro cognitivo ms rpido y
afectan la capacidad funcional del paciente
Tienden a ser ms frecuentes a medida que la
enfermedad progresa
Son causa frecuente de institucionalizacin
Pueden mejorarse o retrasarse mediante algunas
intervenciones
Clnicas Neurolgicas de Norteamrica. Vol. 4, ao 2000. Pgs 889-909.

Manejo no farmacolgico:
Recomendaciones generales
Evitar deprivacin sensorial
Medio ambiente seguro y agradable
Individualizacin del cuidado
Mantener en los pacientes cierto grado
de independencia y de control sobre
situaciones cotidianas
Inducir cambios en conductas negativas
mediante persuasin (tono de voz
agradable, no gritar, no ordenar)
Actitud comprensiva y afectuosa de
quienes rodean al paciente
Caminar, ejercicio suave
Musicoterapia

Reduccin en ansiedad e inquietud

Induccin de sueo
Disminucin de agresividad

International Psychogeriatric Association. Module 5: Non-pharmacologic management.

Behavior and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) Educational Pack. 1998:1-22.

Alternativas de terapias no
farmacolgicas
Orientacin de realidad
Reminiscencia
Terapia de validacin
Terapia de remotivacin
Entrenamiento de memoria
Terapia de resolucin
Psicoestimulacin

Cuidando a los Cuidadores

La mayora son familiares
Predominan mujeres > 50 aos
Gastan 40-100 horas por semana
90% afeccin emocional
60% depresin
Deterioro financiero, social, emocional y
fisico

Neurolpticos
frmaco

Sintomas
Extrapiramid

anticoliner gicos

hipotensin

Arritmias

Agranulocitosis

clsicos

++++

+++

+++

+++

+/-

clozapina

+/-

++++

+++

+/-

++++

risperidona

++

+/-

olanzapina

+/-

++

+/-

quetiapina

+/-

+/-

Antipsicticos atpicos y convencionales

aumentan el riesgo de muerte en ancianos con
demencia.

Un estudio Canadiense asocia aumento de

la mortalidad para ambas familias de
antipsicticos a 30 das y largo plazo,
aunque los autores no tuvieron a la mano
las causas de mortalidad.

Annals 2007 146: 775-786

Seguimiento continuado

Valoracin Integral

Diag. etiolgico

Diagnstico sindrmico

Sospecha de demencia
Criterios DSM-IV
No

Deterioro de memoria ?
Sndrome confusional ?
Depresin ?

Tratamiento

S
Caractersticas clnicas
Demencia
Antecedentes personales y familiares
Consumo de frmacos
Dficit sensoriales
Test mental
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Criterios etiolgicos
Examen general
Tratamiento
Examen neurolgica
etiolgico
Pruebas complementarias
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Escala de graduacin
Valorar Tratamiento
Valoracin funcional
funcional
Valorar depresin

Tratamiento
antidepresivo

Valoracin social
Tratamiento social
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnstico de enfermedades
Tratamiento
acompaantes
pluripatolgica
Deteccin de Problemas
comunes y de complicaciones

Fase diagnstica

Tratamiento preventivo,
de soporte y plan de
cuidados continuados
Fase Teraputica

El futuro

Citron M, Nature Neuroscience, Nov 2002

1 mes despus
Consulta por cuadro de desorientacin y
alucinaciones.
Inicio brusco. No Duerme.
La familia le comenta a Ud. ahora s est
con Alzheimer Dr.
Exmen Fsico Normal.
Cmo la abordamos y tratamos?
Cul es su pronstico?

Delirium
Sndrome de causa orgnica.
Alteracin del nivel de conciencia y de la atencin, as como de
diversas funciones cognitivas:

Memoria
Orientacin
Pensamiento
Lenguaje
Percepcin

Puede ser plurietiolgico

Comienzo agudo
Curso fluctuante
Alteracin de la percepcin: ilusiones o alucinaciones-miedo o
agresividad ante estmulos externos.
Trastorno del ciclo vigilia-sueo.
Fases de agitacin psicomotriz y desorientacin suelen alternar con
fases de somnolencia diurna.

Criterios diagnsticos de sndrome

confusional agudo segn DSM IV
Alteracin de la conciencia (menor alerta al ambiente),con
menor capacidad para enfocar, mantener o cambiar la
atencin.
Cambio en lo cognitivo (dficit de memoria, desorientacin,
alt del lenguaje) o aparicin de disturbios de la percepcin no
explicables por una demencia preexistente o en desarrollo.
Desarrollo en un corto periodo (horas o das), y con
fluctuaciones a lo largo del da.
Evidencia por anamnesis, examen fsico o laboratorio que el
delirio es causado por:

una enfermedad mdica general, o

intoxicacin o efecto colateral de drogas, o
privacin de sustancias, o

mltiples factores.

CAM
(Confusion Assessment Method)
a) Falta de atencin
b) Comienzo agudo curso fluctuante
c) Pensamiento desorganizado
d) Alteracin del nivel de conciencia
Sospechar si:
(a+b) y (c d)

Los signos y sntomas somticos son ms

frecuentes en ancianos con Delirium:

Incontinencia
Alteraciones de la marcha
Afasia, trastorno del lenguaje
Temblor
Taquicardia, hipertensin,
sudoracin.

Subtipos de delirium
(segn la actividad psicomotriz)
Hiperactivo (15%)
Hipoactivo (20%)
Mixto hiper e hipoactivo (50%)
Inclasificable (15%)
Liptzin B et al. Br J Psychiatr, 1992

Curso clnico
Depende de la causa del mismo
Puede durar das y hasta semanas
Pueden persistir sntomas aislados
Ms riesgo de estancias hospitalarias
prolongadas, deterioro funcional e ingreso
en residencia
Mortalidad del 10 al 65%

Delirium: Factores
predisponentes
Prdida de visin
Enfermedad severa
Deterioro cognitivo
Tasa urea/creatinina elevada
Riesgo bajo (ninguno)

3%

medio (uno o dos) -

16%

alto (tres o cuatro) -

32%

Inouye SK et al. Ann Intern Med 1993

Factores de riesgo para Delirium

Los pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas mayores (
cadera, fmur, cardiovasculares )
Los que sufren procesos infecciosos generalizados (VIH,
septicemia )
Los pacientes con cualquier tipo de alteracin o lesin en el SNC
(AVE, Parkinson, Demencia )
Pacientes oncolgicos, terminales, con polifarmacia y con
alteraciones hidroelectrolticas
Polifarmacia
Alteraciones hidroelectroltica
Aislamiento
Cambio de hbitat en paciente con deterioro cognitivo previo
Entorno estresante (UCI, Urgencias)
Inmovilismo prolongado

Factores de riesgo para

Delirium
En la actualidad el modelo con ms poder para
integrar los distintos factores de riesgo de
delirium se apoya en el concepto de reserva
cerebral
Una reserva cerebral exigua como
consecuencia de circunstancias previas puede
predisponer delirium con mayor facilidad ante la
presencia de factores de riesgo

Etiologa del delirium

Se identifica al menos una causa en el 80
a 95% de los casos
Con mucha frecuencia es multifactorial
Debe entenderse el delirium como un
sndrome en el que debe investigarse la
etiologa

Frmacos que causan delirium

Practicamente cualquiera, incluyendo

Psicotrpicos, sedantes
Hipnticos, opiceos
Alcohol
Anticolinrgicos, antiparkinsonianos
Anestsicos
drogas

Delirium y demencia
La demencia es un frecuente factor de
riesgo
Muchos (hasta el 55%) desarrollan ms
adelante una demencia
No puede diagnosticarse una demencia
hasta haber pasado de 3 a 6 meses del
inicio del delirium

Delirium y depresin
El delirio hipoactivo puede simular una
depresin (humor triste, ideas de muerte,
apata, retardo del lenguaje)
Hasta el 42% de los ancianos
hospitalizados con sospecha de depresin
tienen un delirium
Farrell KR et al. Arch Intern Med, 1995

Fisiopatologa del delirium

Disminuye la actividad de diversas vas
colinrgicas
Exceso relativo de dopamina
Aumenta la actividad gabargica
Probable implicacin de serotonina,
corticoides, opioides e histamina

Delirium: Actitud diagnstica

Historia

Obtenerla del paciente y los cuidadores

Revisar uso de medicamentos, alcohol,
drogas.
Buscar precipitantes/predisponentes

Exploracin

Valorar el estado mental

Exploracin fsica y neurolgica cuidadosa
Buscar signos de causas frecuentes

Delirium: Actitud diagnstica

Pruebas complementarias bsicas

Sangre
Rx trax, ECG

Otras pruebas adicionales

medicin txicos
EEG. TC o RM craneal
Examen del LCR
Otras: TSH, Mg, VIH, hemocultivos...

Diagnstico diferencial
CARACTERISTICA
Inicio
Curso
Duracin
Atencin
Alucinaciones
Ilusiones
Orientacin
Memoria
Psicomotricidad
Lenguaje
Pensamiento

DELIRIUM

DEMENCIA

Agudo
Insidioso
Fluctuante
Estable
Das a semanas
Meses a aos
Disminuida
Leve disminucin
Visuales o auditivas
A menudo ausentes
Fluctuantes
A menudo ausentes
Deterioro
Deterioro
Deterioro
Deterioro
Aum o dism
Normal
Incoherente lent o rap Perseverancia
Desorganizado
Empobrecido o vago

Consecuencias
El delirium incrementa las complicaciones
mdicas
En ocasiones puede establecerse un dao
cerebral permanente con deterioro cognitivo
irreversible
McCusker demostr que el delirium es el mejor
predictor independiente de deterioro cognitivo y
de mal funcionamiento general a 2 aos
Otro estudio constat que el delirium era el mejor
factor predictor de muerte, mal pronstico con
mayores demandas de enfermera tras el alta y
declive en la funcionalidad.

Prevencin

Delirium in Hospitalized Older Patients:Recognition and Risk Factors Sharon K.

Inouye, MD, MPH

Delirium:
Tratamiento no farmacolgico
Mejorar el ambiente

Uso de gafas y audfonos

Papel y lpiz si no puede hablar
Ventana en la habitacin
Luz nocturna
Objetos familiares
Evitar sobreestmulos o deprivacin
No juntar dos pacientes delirantes

Tratamiento no farmacolgico
Soporte psicosocial
Continuidad del equipo que atiende
No hablar del paciente cerca de l
(malinterpretaciones)
Soporte familiar suficiente
Proporcionar confort
Control del dolor
Actividad fsica (evita desacondicionamiento,
lceras, mejora la orientacin)
Orientacin da / noche
No interrumpir el sueo nocturno
Nutricin adecuada

Tratamiento
El tratamiento debe ser etiolgico
Tratamiento sintomtico ya sea con medidas
ambientales o con medicamentos
Neurolpticos son los medicamentos de eleccin
para los sntomas psicticos (hiperactivo)
Haloperidol
Quetiapina
Olanzapina
Risperidona
Abstinencia Benzodiacepinas (Lorazepam)

Conclusiones
El delirium tiene alta incidencia, esta
infradiagnosticado, y no recibe un adecuado
abordaje preventivo y teraputico
Genera alta morbi mortalidad, prolonga la
estancia hospitalaria y aumenta los costos.
Frecuente en pacientes de edad avanzada
Aconsejable una conducta de constante alerta
por parte del equipo de salud para su correcto y
pronto abordaje.

"Lo que sabemos es una gota de agua;

lo que ignoramos es el ocano".
Isaac Newton