UNIVERSIDAD NACIONAL

PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DEPARTAMENTO ACADMICO DE CIENCIAS CLNICAS

PEDIATRA I
SEMINARIO:
HIPERBILIRRUBINEMIA
NEONATAL
ALUMNOS:
GAMBOA DAZ Richard
GASTELO LIVAQUE Julio Adrin
GONZALEZ LAGUADO Erick Alexander
GUERRERO VALLADOLID Luis Armando
GUEVARA COTRINA Yessenia Anal
TAVARA CHUPILLN Ana Rosa

DOCENTE:
Dr. Carmen Zegarra Hinostroza
Chiclayo Abril del 2012

OBJETIVOS

Definir una hiperbilirrubinemia neonatal, mencionando sus posibles

causas, para su posterior manejo y tratamiento adecuado.

Conocer la definicin de la hiperbilirrubinemia, comprender la fisiologa

de la degradacin y el metabolismo de la bilirrubina en el RN.

Conocer los distintos tipos de tratamiento que se pueden utilizar en la

hiperbilirrubinemia neonatal, los tratamientos especficos, y el empleado
en la hiperbilirrubinemia severa.

Conocer las manifestaciones clnicas de la hiperbilirrubinemia, as como

la aproximacin diagnstica y el manejo primario del recin nacido con
hiperbilirrubinemia.

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
I.

INTRODUCCIN

La hiperbilirrubinemia o ictericia del recin

nacido es un problema comn de los neonatos
y suele ser benigno 1. La ictericia, como nico
hallazgo

inicial,

habituales

de

es

una

de

las

presentacin

formas
de

las

hepatopatas infantiles e, incluso, hay que

tenerla

en

manifestacin

cuenta
de

como

primera

enfermedades

no

primariamente hepticas. No tiene en s

misma ninguna especificidad diagnstica.Es
muy importante tener en cuenta que el
espectro de causas de enfermedad heptica y
su

habitual

forma

de

debut

son

muy

diferentes segn sea la edad del nio. En el

recin nacido o lactante, las causas de hepatopata predominantes son: la
inflamacin idioptica (atresia biliar) y los trastornos genticos (colestasis
intraheptica, dficit alfa-1-AT, metabolopatas, etc.), y la presentacin habitual
es la de un cuadro de ictericia colesttica que en un porcentaje pequeo asocia
una situacin de fallo heptico. En el lactante o nios mayores, las posibles
causas de hepatopata son ms variadas (congnitas o adquiridas) y se
detectan frecuentemente de forma casual o ante sntomas inespecficos
(astenia, anorexia, dolor abdominal, etc.). Es en este grupo de nios donde con
frecuencia es la deteccin de una elevacin de transaminasas y, con menos
frecuencia, de una ictericia lo que constituye con frecuencia el punto de partida
para el diagnstico de su enfermedad heptica.Las enfermedades hepticas en
la infancia pueden presentarse, la mayora de ellas, de formas diferentes (p.
ej.: la enfermedad de Wilson puede debutar como un fallo heptico agudo con
ictericia o diagnosticarse en el estudio de un paciente tras el hallazgo de
transaminasas elevadas) o debutar con una presentacin clnica constante (p.
ej.: la atresia biliar como ictericia colesttica en las primeras semanas de
vida).A lo largo de este tema, se irn describiendo las distintas entidades que
pueden debutar como una ictericia colesttica pero teniendo en cuenta que, en
muchas ocasiones, pudiera ser otra la forma de presentacin (aumento de
transaminasas, fallo heptico, etc.) .
4

II.

DEFINICION
La ictericia, o tinte amarillento de piel y escleras,
es la traduccin clnica del aumento de la cifra de
bilirrubina total en sangre por encima de 1,5-2
mg/dL. La ictericia aparece cuando la bilirrubina
total alcanza, aproximadamente, 5 mg/dL.
Este incremento puede producirse por aumento
de la fraccin indirecta (no conjugada) que si es
intensa y no tratada puede ser neurotxica o de
la fraccin directa (conjugada) que suele reflejar
una enfermedad heptica o sistmica grave.

III.

INCIDENCIA
La ictericia afecta alrededor del 60% de los nios nacidos a termino y del 80%
de los nios prematuros durante la primera semana de vida, por lo que se trata
de uno de los hallazgos mas frecuentes en la exploracin del recin nacido (RN)
. Alrededor del 5% de los recin nacidos con ictericia tienen niveles de
bilirrubina lo suficientemente elevados como para precisar tratamiento con
fototerapia. Niveles mas altos de bilirrubina pueden producir dao cerebral con
resultados devastadores y permanentes (kernicterus), secuelas que se pueden
evitar con una adecuada monitorizacin de todos los recin nacidos ictricos.
En el Per la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal reportada para el ao
2004, es de 39/1000 NV, siendo las DISAS de Lima y Callao las que reportan el
48% de los casos, y a nivel regional Cusco, Arequipa, La Libertad e Ica, las que
reportan mayor tasa de incidencia. Se observa con ms frecuencia en neonatos
prematuros que en neonatos a trmino.

IV.

FISIOLOGIA DE LA BILIRRUBINA

El recin nacido en general tiene una predisposicin a la produccin excesiva

de bilirrubina debido a que posee un nmero mayor de glbulos rojos cuyo
tiempo de vida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya
estn envejecidos y en proceso de destruccin; adems que el sistema
enzimtico del hgado es insuficiente para la captacin y conjugacin
adecuadas. La ingesta oral est disminuida los primeros das, existe una
disminucin de la flora y de la motilidad intestinal con el consecuente
incremento de la circulacin entero-heptica. Finalmente, al nacimiento el
neonato est expuesto a diferentes traumas que resultan en hematomas o
sangrados que aumentan la formacin de bilirrubina y adems ya no existe la
dependencia fetal de la placenta. Cuadro 1.

CATABOLISMO DEL HEMO

En condiciones funcionales, en el adulto humano se destruye 1 a 2 x108
eritrocitos cada hora. Cuando la hemoglobina es catabolizada, la porcin
protenica globina puede ser usada nuevamente como tal o bajo la forma de
sus aminocidos constituyentes. El hierro del grupo hemo entra a la fuente
comn de hierro para tambin ser reutilizado. Sin embargo, la porcin
porfirinica es degradada y eliminada. Al envejecer, los sistemas metablicos de
los hemates se hacen menos activos y ms frgiles; en este momento la clula
se rompe al pasar a travs de un punto estrecho de la circulacin, lo que ocurre
6

principalmente en el bazo. La hemoglobina liberada es fagocitada casi de

inmediato por los macrfagos en muchas partes del organismo, especialmente
en las clulas de kupffer hepticas, en el bazo y medula sea. La hemooxigenasa acta sobre la hemoglobina formando cantidades equimolares de
monxido de carbono, hierro y biliverdina. El hierro resultante es liberado a
la sangre, y es transportado por la transferrina a la medula sea para la
formacin de nueva hemoglobina y produccin de nuevos hemates, o al
hgado y otros tejidos para almacenarlo unido a ferritina. El otro producto de la
desintegracin de la hemoglobina es la biliverdina la cual es convertida en
bilirrubina no conjugada por accin de la enzima biliverdina reductasa.
Esta es un anin liposoluble y txico en su estado libre.
Se

calcula

que

de

hemoglobina

rinde

35

mg

de

bilirrubina

aproximadamente se forman 8-10 mg de bilirrubina al da por cada kilogramo

de peso corporal..

La transformacin de los anillos pirrlicos del grupo hemo en bilirrubina implica

una serie de transformaciones bioqumicas absolutamente esenciales para su
excrecin.

Aproximadamente

el

80%

de

la bilirrubina proviene

de

la

destruccin diaria de los glbulos rojos, el otro 20% proviene de una

eritropoyesis inefectiva de la medula sea y en el hgado de las enzimas
microsmicas P-450 y citocromo B-5. Una vez sintetizada, la bilirrubina debe
ser excretada, proceso que involucra varios pasos.

1) TRANSPORTE DE LA BILIRRUBINA.
La bilirrubina, denominada tambin bilirrubina no conjugada o indirecta,
circula en el plasma unida a la albmina. Normalmente en estas condiciones no
atraviesa la barrera hematoenceflica. Puede aparecer bilirrubina no conjugada
libre (no unida a la albmina) en condiciones en que la cantidad de bilirrubina
supera la capacidad de unin de la albmina. Esto puede ocurrir porque hay
cifras muy altas de bilirrubina, hipoalbuminemia o presencia de sustancias y
factores que desplazan o debilitan la unin de la bilirrubina con la albmina. La
presencia de bilirrubina no conjugada libre es siempre anormal y lleva al pasaje
al SNC y eventual dao del cerebro.
La albmina capta dos molculas de bilirrubina indirecta. La primera se une
fuertemente a la bilirrubina, pero la segunda tiene una unin lbil y puede
liberarse

fcilmente

en

presencia

de

factores

clnicos

(deshidratacin,

hipoxemia, acidosis), agentes teraputicos (cidos grasos por alimentacin

parenteral) y algunas drogas (estreptomicina, cloranfenicol, alcohol benzlico,
sulfisoxasole, ibuprofeno), que compiten con esta unin y liberan bilirrubina en
forma libre a la circulacin. Un gramo de albmina puede unir hasta 8, 2 mg de
bilirrubina. La bilirrubina indirecta libre penetra fcilmente al tejido nervioso
causando encefalopata bilirrubnica.

2) CAPTACIN DE LA BILIRRUBINA POR LAS CLULAS DEL PARNQUIMA

HEPTICO
La bilirrubina circulante es captada por receptores especficos del polo
sinusoidal del hepatocito. Ya en la clula heptica, el hepatocito toma la
bilirrubina y la une a protenas (ligandinas & protenas y-z) para ser
transportada al retculo endoplasmtico. Al llegar la bilirrubina al hepatocito se
desprende de la albmina y es captada en sitios especficos por las protenas YZ (ligandinas), cuyos niveles son bajos los primeros 3-5 das de vida, las cuales
transportan la bilirrubina indirecta al interior del hepatocito hacia el retculo
endoplsmico liso, donde se lleva a cabo la conjugacin

3)

CONJUGACIN

DE

LA

BILIRRUBINA

EN

EL

RETCULO

ENDOPLASMTICO LISO
La conjugacin es el proceso en el cual se aumenta la solubilidad en agua o
polaridad de la bilirrubina. Principalmente (80%) se conjuga con cido
glucurnico formndose monoglucornido de bilirrubina por accin de la
enzima UDP- glucuronil transferasa. En baja proporcin se forma sulfato de
bilirrubina (20%). Se obtiene as la llamada bilirrubina conjugada o directa
que se caracteriza por ser soluble en agua y no difundir a travs de las
membranas celulares. Bajo condiciones fisiolgicas toda la bilirrubina secretada
en la bilis se encuentra conjugada. La actividad de la UDP-glucuronil
transferasa es ms baja en los primeros das de vida. El principal estmulo
fisiolgico para aumentar su actividad son los niveles sricos de bilirrubina.
Puede ser estimulada por tratamiento farmacolgico con fenobarbital.
Existen defectos congnitos en la captacin y conjugacin de la bilirrubina de
los cuales el ms frecuente es el sndrome de Gilbert y en los recin nacidos el
Sndrome de Crigler-Najjar I y II.

4) EXCRECIN Y REABSORCIN DE LA BILIRRUBINA. CIRCULACIN

ENTEROHEPTICA.
9

La bilirrubina directa tomada por los lisosomas y el aparato de Golgi es sacada

activamente hacia los canalculos biliares, de los canalculos a la vescula biliar
y luego al intestino delgado. Por accin de las bacterias intestinales, se
transforma en urobilingeno y se elimina por heces como estercobilingeno.
La bilirrubina conjugada que llega al duodeno es en parte reabsorbida en la
mucosa intestinal. Por circulacin enteroheptica, la mayor parte (90%) vuelve
al hgado y reinicia el circuito hacia al intestino. El 10% se excreta por orina ya
que llega al rin por la circulacin general y filtra a travs del glomrulo renal.
En el neonato, debido a la ausencia de una flora bacteriana normal, en los
primeros das de vida la materia fecal no tiene coloracin. La bilirrubina es
desconjugada por medio de la enzima -glucoronidasa de la pared intestinal. El
producto final de esta desconjugacin es bilirrubina no conjugada, que es reabsorbida en el intestino y unida a la albmina. Es llevada a travs de la
circulacin enteroheptica hacia el hgado, para su nueva captacin y
conjugacin.
A medida que se desarrolla la flora bacteriana se incrementa la formacin de
los urobilingenos fecales. La ausencia o escasa flora bacteriana, el inadecuado
transito intestinal y la enzima beta glucuronidasa produce desconjugacin de la
bilirrubina que es reabsorbida por el intestino, incrementando la circulacin
entero heptica.

10

V.

CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LAS HIPERBILIRRUBINEMIAS

La causa ms frecuente, es la ictericia fisiolgica, le siguen las hemolticas por

isoinmunizacin o por dficit enzimtico (glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa).
Las hemolticas aparecen al nacer,

tener un inicio precoz. La fisiolgica,

aparece al 3er o 4to da, mientras que las ictericias por hepatitis, o por atresia
de vas biliares, son ms tardas y prolongadas.
PARAMETRO

ICTERICIA FISIOLOGICA
Despus de las 24 hrs

ICTERICIA PATOLOGICA
Antes de las 24 hrs de

Inicio

de vida

vida.

11

Aumenta

Aumenta

Concentracin srica de

menos de 5 mg % por

mg % por da.

bilirrubina

da

Nivel

en

el

RN

de

trmino

Nivel

en

el

pretrmino

RN

ms

de

De 6 a 8 mg % en el

Mayor a 12,9 mg %

en el 3 a 4 da y

da,

disminuye en el 7 a

persiste

10 da.

semana.

De 10 a 12 mg en el

Mayor a 15 mg % en

el

da

disminuye

y
en

ms de una

persiste

da

ms

de

10 a 15

semanas.

Se considera benigno.

Es patolgico y puede

Pronstico del cuadro

producir
complicaciones.

A. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUAGADA

FISIOLGICA
Aparece despus de las 24 horas de vida y que se resuelve antes de los diez
das
La mayora de los RN desarrollan niveles de bilirrubina srica no conjugada
superiores a 2 mg/dl durante la primera semana de vida.
Este valor crece normalmente en los RN a trmino hasta un promedio de 6-8
mg/dl a los tres das de vida y disminuye a menos de 1,5 mg/dl al dcimo da
en RN normales.

Fase I: incluye los primeros 5 das de vida en lactantes a trmino y se

caracteriza por un rpido aumento de los niveles de bilirrubina durante 3
4 das, cuando el nivel empieza a descender.

12

Fase II: est caracterizada por niveles de bilirrubina estables pero

elevados, que duran 2 semanas

La principal causa de la aparicin de ictericia fisiolgica en el RN es la

inmadurez del sistema enzimtico del hgado, a esto se le suma: una
menor vida media del glbulo rojo, la poliglobulia, la extravasacin sangunea
frecuente y la ictericia por lactancia.
En los primeros tres das luego del nacimiento, la ictericia neonatal afecta al
60% de los nios nacidos a trmino y al 80% de los pretrmino.
Entre los factores que provocan un aumento de la incidencia tenemos:
alimentacin con leche materna (a causa de los elevados niveles de betaglucoronidasa), adems de una mayor concentracin de la enzima en el
intestino de los neonatos.
De esta manera hay una mayor reabsorcin de bilirrubina no conjugada a
travs de la circulacin enteroheptica, de esto resulta que es 3 y 6 veces ms
probable que aparezca ictericia y que progrese, respectivamente, en neonatos
alimentados a pecho.
Criterios de ictericia neonatal fisiolgica:
-

Aparicin a partir del 2 da.

Cifras mximas de bilirrubina inferiores a:

13 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche de frmula.
17 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche materna.
15 mg/dl en RN pretrmino alimentados con leche de frmula.

Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa

<1.5 mg/dl).

El incremento diario de bilirrubina no debe ser superior a 5 mg/dl.

Duracin inferior a:
Una semana en RN a trmino.
Dos semana en RN pretrmino.

13

Otros factores de riesgo son: Mayor prdida de peso (ms de 5%), sexo
masculino, Edad gestacional < 35 semanas, Diabetes materna, Hematomas,
Raza oriental.
El diagnstico de ictericia fisiolgica, tanto en los nacidos a trmino como en
prematuros, slo se puede establecer una vez descartadas otras causas
conocidas de ictericia basndose en la historia y los datos de laboratorio.

1. AUMENTO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA.

-

Mayor Produccin: un RN produce el doble de bilirrubina que un adulto,

por una mayor masa globular y tambin por su disminucin fisiolgica en
la 1er. semana (por menor vida media del eritrocito fetal).

Circulacin Enteroheptica: el RN reabsorbe gran parte de la bilirrubina

debido a este mecanismo, esto se debe principalmente a que el intestino
no ha instalado su flora, y a una mayor actividad de la enzima
betaglucuronidasa.

2. DISMINUCION EN LA ELIMINACION DE LA BILIRRUBINA.

Puede suceder por alteraciones en uno o ms de los siguientes pasos:
-

Captacin y Transporte Intracelular: es menor en el RN y logra alcanzar

los niveles del adulto al 5to. da de vida.

Conjugacin: la enzima glucuroniltransferasa presenta una disminucin

de su actividad (no de su concentracin) durante los primeros tres das
de vida, aumentando luego hasta los niveles del adulto.

Excrecin: en caso de produccin excesiva hay una incapacidad

relativa de eliminacin.

Circulacin Heptica: el clampeo del cordn produce una cesacin

brusca de la sangre oxigenada que reciba el hgado en la vida fetal, esto
podra ocasionar una insuficiencia relativa y transitoria en los primeros
das.

14

 PATOLGICA
Se produce en las primeras 24 horas de vida, en presencia de un incremento
superior a los 0,5mg% por hora o los 5 mg% diarios; o bien, en caso de que
supere los 15 mg% o 10 mg% en neonatos a trmino y pretrmino,
respectivamente.
Tambin se considera que la ictericia es patolgica cuando hay evidencia de
hemlisis aguda o si persiste durante ms de 10 o 21 das, respectivamente,
en recin nacidos a trmino o pretrmino.
Las causas ms frecuentes son:
1. AUMENTO PATOLOGICO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA.
-

Enfermedad Hemoltica:
ISOINMUNIZACIN RH
La

causa

patolgica

identificada

ms

comn

que

conduce

hiperbilirrubinemia . El anticuerpo Rh se produce en la madre en

respuesta a la presencia del antgeno R de la membrana celular del
eritrocito fetal.
Se ha demostrado que en muchas situaciones clnicas hay paso de
glbulos rojos Rh(+) fetales al torrente sanguneo materno Rh(-). Las IgM
producidas al inicio, no atraviesan la barrera placentaria, luego lo hacen
en cantidades importantes, luego se forman IgG que llegan al torrente
sanguneo fetal cubriendo al eritrocito Rh (+), con lo que se atraen
macrfagos que se adhieren a l y causan hemlisis extravascular en el
bazo. El acontecimiento sensibilizante principal, ocurre en el parto,
momento en el que entra una gran cantidad de sangre fetal en la
circulacin materna. Debido a esto, es menos probable que la
incompatibilidad de grupo sanguneo cause hemlisis o complicaciones
con el primer embarazo, aumentando esta posibilidad a medida que se
desarrollen otros embarazos.
15

El desarrollo de la sensibilizacin materna puede identificarse mediante

la reaccin de antiglobulina indirecta (de Coombs), la cual identifica IgG
en su circulacin.
La hemlisis puede causada puede conducir a anemia grave, hidropesa
y

muerte

uterina.

Tras

el

nacimiento,

la

hemlisis

causa

hiperbilirrubinemia, que suele manifestarse en las primeras 24 horas de

vida.
Un 15-20% no muestran ningn signo clnico de la enfermedad, 25%
tienen enfermedad grave con muerte fetal.
INCOMPATIBILIDAD ABO
Causada por los anticuerpos antiA- anti B maternos, que reaccionan con
antgenos A o B fetales sobre la superficie del eritrocito, es ms
frecuente que la enfemedad hemoltica causada por incompatibilidad Rh,
pero es leve. Se produce en madres tipo O. Aparece en las primeras 2472 horas tras el nacimiento.

16

DFICIT

DE

GLUCOSA-

6FOSFATODESHIDROGENASA
Rasgo
sexo,

recesivo
aqu

deficientes,

ligado

los

al

eritrocitos

no

pueden

activar la va metablica de
la pentosa fosfato, y son
incapaces de defenderse del
estrs

oxidativo.

casos,

puede

En

estos

producirse

hiperbilirrubinemia

intensa

por la hemlisis asociada con

sepsis, exposicin a ciertos
qumicos

(frmacos,

naftalina). La exposicin del

recin nacido a un agente
hemoltico, puede ocurrir por
va

transplacentaria,

materna,

leche

inhalacin,

ingestin, o inyeccin.

DFICIT DE PIRUVATO QUINASA

Su deficiencia conduce a una supervivencia acortada de los eritrocitos,
producindose hemlisis en exceso. Ocurre con menos frecuencia que el
anterior.
SEPSIS
Es consecuencia de una rpida hemlisis, debido a que los eritrocitos de
los neonatos son suceptibles a lesin celular, y formacin de cuerpos de
Heinz en respuesta al estrs oxidativo.

17

DEFECTOS DE LA MEMBRANA ERITROCITARIA

Entre ellas tenemos a la esferocitosis hereditaria que es la ms
frecuente, siendo estos eritrocitos, son anormalmente frgiles bajo el
estrs osmtico. La ictericia aparece en un 50%, la prueba de Coombs es
negativa
SANGRE EXTRAVASCULAR
La sangre que ha sido deglutida (de origen placentario o por hemorragia
digestiva) o permace secuestrada tras un episodio hemorrgico, da lugar
a hiperbilirrubinemia por la degradacin de los eritrocitos de la
hemorragia.
Un ejemplo son los cefalohematomas por frceps, espontneos o
cualquier extravasacin de sangre con rotura de hemates.
INCREMENTO EN LA REABSORCIN INTESTINAL
Cuando hay retardo en la eliminacin de meconio, la bilirrubina ya
excretada vuelve a ser reabsorbida, y regresa al hgado.

Por mayor

actividad del circuito enteroheptico por retraso en la alimentacin

gstrica en RN enfermos o la presencia de obstruccin intestinal total y
parcial (paraltico, por frmacos, hipoperistaltismo, tapones de meconio),
as como en la estenosis hipertrfica pilrica.
POLICITEMIA
Por mayor volumen

globular,

ocasiona destruccin y produccin

aumentada de bilirrubina que llevara a una hiperbilirrubinemia.

2. DISMINUCION PATOLOGICA DE LA ELIMINACION.
HIPOTIROIDISMO
Un 10% de RN con hipotiroidismo, presentan una ictericia prolongada (de
1 hasta 8 meses), inicia al 2do o tercer da. Intensa, con tinte rojizo,
presentando

remisiones,

atenuaciones

transitorias

antes

de

desaparecer.

18

Debido al retraso en la maduracin de las enzimas de conjugacin de la

bilirrubina, aun que se estn realizando ms estudios para corroborar
esta asociacin.

3. TRANSTORNOS CONGNITOS DEL METABOLISMO DE LA BLIRRUBINA

ENF. DE CRIGLER NAJJAR
-tipo I: forma ms grave de un grupo de transtornos congnitos

del

metabolismo de la bilirrubina, resultado de la reduccin o ausencia de la

actividad de la UDP-glucoronosiltransferasa. Los padres de estos
pacientes, son heterocigotos anictricos. Alcanza niveles de bilirrubina
indirecta, a menudo letal de 25 35 mg/dl o ms. No responden a
tratamiento farmacolgico.
-tipo II (Enf. De Arias): ms frecuente que el de tipo I, aunque ms
difcil de identificar en la primera semana de vida. Hay una reduccin de
la

actividad

de

la

UDP-glucoronosiltransferasa,

siendo

la

hiperbilirrubinemia menos intensa: 8-25mg/dl, con menos riesgo de

ictericia nuclear, excretan pequeas cantidades de glucornido de
bilirrubina hacia la bilis, la cual es amarilla.

Se curan clnicamente,

mediante el uso de fenobarbital, u otras sustancias que inducen la

actividad enzimtica.
ENF. DE GILBERT
Forma leve de deficiencia de UDP-glucoronosiltransferasa. Ictericia no
hemoltica hereditaria leve, crnica o recurrente, con pruebas hepticas
normales, ausencia de exceso de pigmento en la orina. Puede tratarse
con fenobarbital.
Ms adelante, es frecuente que sean nios de talla baja, distintos
sntomas

menores

(neuropata,

dolor

en

hipocondrio,

transtornos

digestivos)

19

SINDROME DE LUCEY DRISCOLL( Hiperbilirrubinemia neonatal

familiar)
Descrita en madres que tenan en su suero, una sustancia que inhiba, la
conjugacin de agliconas, como el O-amino- fenol, in vitro. Esta
sustancia se relaciona con una hormona, de la gestacin, que pasara al
feto, por la circulacin placentaria y se mantendra en el suero del RN los
primeros das, produciendo una ictericia intensa y transitoria.

B. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

NEONATAL
-

Afectacin de vas biliares:

ATRESIA DE LAS VAS BILIARES

20

Causa ms frecuente de hiperbilirrubinemia conjuada en el

periodo neonatal, es la principal indicacin de transplante
heptico, por falla heptica.
Se considera un proceso inflamatorio-esclerosante, que primero
lesiona,

luego

destruye

una

va

biliar

extra

heptica

previamente desarrollada, y que durante un tiempo ha sido

normal. Es panductal (afecta va intra y extraheptica), tiene
evolucin progresiva.
Es ms frecuente en nias, hay hiperbilirrubinemia conjugada,
acolia, coluria, desde el nacimiento o primeras semanas de vida,
hepatomegalia, esplenomegalia en fases avanzadas, ascitis,
insuficiencia renal.
En ausencia en tratamiento, evoluciona a cirrosis biliar y muerte
antes de los dos aos de vida, por insuficiencia heptica,
hemorragia, o infeccin.

Hepatocelular:

1. POR LESIN DE CLULAS HEPTICAS

HEPATITIS NEONATAL
Presenta un cuadro clnico, parecido al descrito en el de atresia
de la va biliar. De causa viral , bacteriana, hay hipoacolia,
coluria, hepatoesplenomegalia.
HEPATOPATA POR NUTRICIN PARENTERAL
La NPT prolongada, puede producir colestasis, dao intracelular
que puede evolucionar a cirrosis y cncer si se prolonga. Es
inversamente proporcional a la edad gestacional.

21

Las soluciones de aminocidos, dextrosa, e hidrolizados de

protenas, pueden condicionar a un aumento de fosfatasas
alcalinas, hiperaminoacidemia, acidosis, o hiperamoniemia. Hay
toxicidad de componentes de las soluciones y disbalance de las
soluciones. Debido a la falta de estimulacin intestinal, hay
estasis biliar en los hepatocitos, los que estn aumentados de
tamao, y tienen varios ncleos, hay infiltrado inflamatorio en los
espacios porta, y proliferacin de los conductos biliares y tejido
fibroso.
2. TRANSTORNOS CONGNITOS DEL METABOLISMO DE LA BLIRRUBINA

DUBIN JOHNSON
Afectacin hereditaria, por el dficit de una enzima que produce
una disminucin del transporte de la bilirrubina conjugada. La
ictericia aparece en el nio mayor, solo en el 10% de casos del
RN y lactante. Hay hiperbilirrubinemia moderada: de 2-4mg/dl de
predominio directo, con posible aumente discreto de la fosfatasa
alcalina.
La biopsia heptica muestra un pigmento intrahepatocitario, en
forma de grnulos pequeos, color ocre (lipofucsina y melanina),
ms evidentes con la coloracin argntica o tricrmica de
Masson.
ROTOR
Rara vez en el RN, parecido al anterior, pero la biopsia, no
muestra ningn depsito de pigmento en los hepatocitos.
VI.

MANIFESTACIONES CLNICAS

1. La hiperbilirrubinemia indirecta se caracteriza por la pigmentacin amarillo

claro o anaranjado de piel y mucosas. Clnicamente puede ser evaluada
segn la progresin cefalocaudal
Zona 1: en cabeza (bilirrubinemia de 5 mg/dL).
Zona 2: en trax (10 mg/dL).
22

Zona 3: hasta rodillas (15 mg/dL).

Zona 4: hasta plantas y palmas (>18 mg/dL).

Esta valoracin se aplica para recin nacidos a trmino.

2. La hiperbilirrubinemia directa se caracteriza clnicamente por el
amarillo parduzco o verdnico.

color

3. La encefalopata por hiperbilirrubinemia, en su fase aguda se acompaa

frecuentemente con un cuadro de pobre succin, irritabilidad, fiebre,
convulsiones e hipertona muscular.

APROXIMACIN
CLNICA
HIPERBILIRRUBINEMIA

AL

RECIN

NACIDO

CON

La bilirrubina es visible con niveles sricos superiores a 4-5 mg/dL. Es

necesario evaluar la ictericia neonatal con el nio completamente desnudo y
en un ambiente bien iluminado, es difcil reconocerla en neonatos de piel
oscura, por lo que se recomienda presionar la superficie cutnea.
Con relacin a los niveles de bilirrubina y su interpretacin visual errada, es
comn que se aprecie menor ictericia clnica en casos de piel oscura,
policitemia, ictericia precoz y neonatos sometidos a fototerapia y que se
aprecie ms en casos de ictericia tarda, anemia, piel clara, ambiente poco
iluminado y prematuros.
La ictericia neonatal progresa en sentido cfalo-caudal y se puede estimar en
forma aproximada y prctica aunque no siempre exacta, los niveles de sricos
de bilirrubina segn las zonas corporales comprometidas siguiendo la escala de
Kramer.

23

Existen dos patrones clnicos de presentacin de la ictericia neonatal, sin

considerar la etiologa y como base para el manejo:
1. Hiperbilirrubinemia severa temprana, generalmente asociada a una
produccin incrementada por problemas hemolticos y presente antes de
las 72 horas de vida. Los niveles sricos de bilirrubina se encuentran por
encima del percentilo 75 en el nomograma horario y representan un alto
riesgo para el recin nacido.
2. Hiperbilirrubinemia severa tarda, generalmente asociada a una
eliminacin disminuida, que puede o no asociarse a incremento de su
produccin y presente luego de las 72 horas de vida. Generalmente se
debe a
problemas de lactancia materna, estreimiento, mayor
circulacin entero heptica, etc. El cribado de bilirrubina al alta la
reconoce y de acuerdo a sus percentilos en el nomograma horario se
instituye el manejo correspondiente.
Ictericia patolgica
A diferencia de la ictericia transitoria fisiolgica, la patolgica necesita una
evaluacin y seguimiento para tomar las medidas necesarias y evitar su
incremento y probable neurotoxicidad. Se acepta como hiperbilirrubinemia
patolgica, cuando se comprueban los siguientes parmetros parmetros:

24

25

26

Complicaciones
La encefalopata bilirrubnica o toxicidad aguda y el kernicterus o toxicidad
crnica se usan actualmente en forma intercambiable y se deben a la
deposicin de bilirrubina no conjugada en el cerebro. Cuando la cantidad de
bilirrubina libre no conjugada sobrepasa la capacidad de unin de la
albmina, cruza la barrera hematoenceflica y cuando sta, est daada,
complejos de bilirrubina unida a la albmina tambin pasan libremente al
cerebro. La concentracin exacta de bilirrubina asociada con la
encefalopata bilirrubnica en el neonato a trmino saludable es
impredecible.
A cualquier edad, cualquier neonato ictrico con cualquier signo neurolgico
sospechoso de encefalopata bilirrubnica debe asumirse que tiene
hiperbilirrubinemia severa o al contrario cualquier recomendacin
hiperbilirrubinemia severa debe considerarse sospechoso de encefalopata
bilirrubnica hasta que se demuestrelo contrario.
La sintomatologa de la neurotoxicidad de la bilirrubina es compleja, se
resumen las manifestaciones clnicas ms importantes en el cuadro.

Ictericia secundaria a la leche materna

Ictericia infrecuente y ms tarda, sin una patogenia definida, se culpa a la
existencia de cidos grasas o beta glucoronidasa en la leche que inhiben el
metabolismo normal de la bilirrubina. La bilirrubinemia disminuye
gradualmente y puede persistir por tres a diez semanas.

Ictericia secundaria a la mala tcnica lactancia materna

Ictericia ms frecuente y temprana por mala tcnica delactancia,
deprivacin calrica, frecuencia y volumen de alimentacin disminuidos,
ayuno prolongado, que resultan en estreimiento y deshidratacin. Adems
de escasa flora intestinal y mayor actividad de beta glucuronidasa que
incrementan la circulacin enteroheptica. Se debe implementar habitacin
27

compartida, lactancia frecuente y a demanda, evitando la ingesta de otros

lquidos para disminuir su presentacin.

VII.

Ictericia persistente
Es aquella hiperbilirrubinemia que persiste por ms de dos semanas. La
elevacin de la bilirrubina indirecta generalmente sugiere hemolisis,
galactosemia, ictericia secundaria la leche materna, hipotiroidismo,
obstruccin intestinal, como causas ms frecuentes.
Hiperbilirrubinemia conjugada
La hiperbilirrubinemia directa 2 mg/dL o mayor al 20% de la bilirrubina
srica total, en cualquier momento de la vida, se considera patolgica y
necesita una evaluacincompleta. Las caractersticas clnicas sobresalientes
son la ictericia, hipo/acolia y coluria. Generalmente se necesita recurrir a
mltiples exmenes complementarios para su confirmacin o exclusin. El
tratamiento depende de la causa y ser sencillo en ciertos casos y
complicado en otros, recurrindose incluso a la ciruga y trasplante de
hgado.
DIAGNSTICO

El plan de estudios del RN ictrico se basa en un trpode:

Interrogatorio
Examen Clnico
Laboratorio

Interrogatorio:
Investigar sobre Antecedentes de: ictericia y anemia crnica familiar, drogas
tomadas durante el embarazo. Antecedentes Perinatales: buscar datos
correspondientes al
Embarazo y el Parto (parto traumtico, frceps,
ginecorragia del 3er. trimestre, induccin con oxitocina, etc).
Examen Clnico:
La presencia de la coloracin ictrica de la piel puede ser el nico signo clnico.
Su aparicin sigue, en general, una distribucin cfalo-caudal. En el cuadro 2
se aprecia la relacin entre la progresin de la ictericia drmica y los niveles
de Bb srica determinados por Kramer.
Si hay hemlisis se puede acompaar de otros signos como palidez de piel y
mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado (Hidrops Fetalis) etc.
Otro sntoma frecuentemente asociado a la hemlisis es la hipoglucemia, como
resultado de la hiperplasia pancretica. Se debe buscar la presencia de
cefalohematomas y otras hemorragias internas, como causa de
hiperbilirrubinemia. La presencia de petequias y prpuras sugieren la
posibilidad de infeccin connatal.
28

Laboratorio:

Grupo sanguneo y factor Rh en madre y nio.

Hematocrito, reticulocitos.
Dosaje de bilirrubinas totales y fraccionadas en sangre perifrica.
Prueba de Coombs directa.
Estudio de lmina perifrica (morfologa de glbulos rojos).
Otros segn sospecha clnica.

En general son pocos los exmenes requeridos en la mayora de los casos y se

necesita solamente determinar el grupo y el RH materno y del neonato,
bilirrubina srica, hematocrito o hemoglobina, recuento de reticulocitos, prueba
de Coombs y frotis sanguneo. De acuerdo a la situacin clnica, se puede
evaluar la hiperbilirrubinemia de acuerdo a las sugerencias descritas en el
cuadro.

MANEJO
El manejo correcto de la hiperbilirrubinemia se basa en el reconocimiento de
factores de riesgo y/o en los niveles de bilirrubina srica total especfica para la
edad post nataldel neonato.
Factores de riesgo.
El desarrollo de hiperbilirrubinemia severa depende de factores de riesgo
mayores y menores que se deben investigar en todo recin nacido, puesto
quela presencia de stos alerta al mdico a la probabilidad de que el neonato
desarrolle ictericia severa. Mencionamos los ms importantes.

29

Bilirrubina srica total horaria

Es la determinacin del nivel de bilirrubina y su relacin con la edad en horas
del recin nacido saludable, con una edad gestacional mayor a las 35 semanas
y peso superior a los 2000 g, sin evidencia de hemlisis u otra enfermedad
grave. El nomograma permite predecir la severidad de la hiperbilirrubinemia
con bastante precisin. Consta de tres zonas: de alto riesgo, de riesgo
intermedio y de bajo riesgo y de acuerdo a estas zonas se gua el manejo.
La meta principal del nomograma es la de ayudar en forma rpida, exacta y
sencilla, identificar aquellos que desarrollaran hiperbilirrubinemia severa y
tomar las previsiones respectivas. Algunos autores la consideran como la
manera ms exacta de evaluar la hiperbilirrubinemia neonatal, inclusive
recomiendan determinarla en formarutinaria en todos los recin nacidos antes
del alta, sobre todo aquellos que son externados antes de la 24 horas de vida.

30

Prevencin de la hiperbilirrubinemia severa

La Academia Americana de Pediatra el ao 2004, publica recomendaciones
para evitar la hiperbilirrubinemia severa y sus consecuencias neurotxicas y
disminuir un dao no intencionado. Estas recomendaciones las enunciamos en
cuadro.

31

VIII.

TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

El objetivo principal y de mayor importancia en el Tratamiento de la ictericia

neonatal es
induce

evitar la neurotoxicidad, la disfuncin neurolgica aguda que

su

consecuencia

neurolgica

tarda, el kernicterus. El recin

nacido pretrmino es el ms susceptible, pero cada vez hay ms informe de

kernicterus en recin nacidos a trmino o casi trmino. Todava existe confusin
acerca de los nivel es de bilirrubina que producen el dao neurolgico.
Los siguientes niveles de bilirrubina srica total (BST) deben tenerse en cuenta
y aplicar el manejo respectivo

TRATAMIENTO ESPECFICO
Como principio general es importante mantener una hidratacin adecuada, ya
sea incrementando y estimulando la alimentacin oral y/o canalizando una
vena que permita la administracin de fluidos. Los principales tratamientos
comprenden a la luminoterapia, tratamiento farmacolgico y el recambio
sanguneo.
A. Luminoterapia
Desde 1958 se viene utilizando la luminoterapia o fototerapia convencional e
intensiva, utilizando la luz blanca o la azul fluorescentes con excelentes
resultados.
Se utiliza una luz con longitud de onda entre 430 y 460 nm (luz azul), ello
origina fotoconjugacin de la bilirrubina que se encuentra en la piel y en los
capilares drmicos, apareciendo derivados conjugados que son solubles y se
32

eliminan por rin y tubo digestivo. Los principales inconvenientes son: una
duracin de la lmpara de 10.000 horas, exige proteccin ocular del recin
nacido, la radiacin lumnica puede originar un eritema, habindose adoptado
el trmino de "nio broceado" para referirse a la coloracin oscura griscea de
la piel de algunos nios sometidos a fototerapia; esta tcnica no se debe
emplear cuando existe una enfermedad heptica parenquimatosa o una
ictericia obstructiva. Pueden observarse hipertermias-hipotermias y diarrea,
por el paso a intestino de elementos solubles fotosensibles que son irritantes.
La fototerapia blanquea rpidamente la piel, sin embargo, el nivel de bilirrubina
puede persistir elevado.
Su efecto es local, actuando sobre la bilirrubina circulante a travs de los
capilares cutneos, transformndola en ismeros no txicos (lumirrubina) e
hidrosolubles.
Existe una relacin directa entre la intensidad de la luz, la superficie expuesta
de la piel y su efecto teraputico.
Es importante cambiar de posicin al paciente y tener la mayor superficie
corporal desnuda expuesta a los efectos de la luminoterapia, con excepcin de
los ojos que deben estar cubiertos, para evitar posibles daos retinianos.
La luminoterapia se utiliza en forma continua, aunque la forma intermitente es
tambin efectiva. De esta manera no limitamos el tiempo de contacto del nio
con su madre y mantenemos la lactancia materna exclusiva a libre demanda.
La dosis lumnica til est entre 6-9 mw/cm2/ nm, en la longitud de onda entre
420-500 nm.
Generalmente se utiliza la luz blanca o la luz azul con un mnimo de seis de
tubos. La distancia pacienteluminoterapia aconsejada es de 20-30 cm, con una
proteccin plstica (plexiglas) para evitar la irradiacin infrarroja y los
accidentes casuales. La vida media de los tubos de luz es de aproximadamente
2000 h u 80 das de uso continuo Se recomienda verificar con cada productor
de tubos, su tiempo de vida til y no caer en lafocoterapia o luminoterapia
inefectiva por el uso de tubos viejos sin actividad teraputica.
La luminoterapia es el mtodo mayormente utilizado para el tratamiento y
profilaxis de la ictericia neonatal indirecta.

33

Disminuye los niveles de bilirrubinemia independientemente de la madurez del

neonato, la presencia o no de hemlisis o el grado de ictericia cutnea y
disminuye la necesidad de recambio sanguneo. La efectividad de la
luminoterapia guarda una relacin directa con los niveles de bilirrubina srica,
a mayores niveles mayor efectividad.

Se recomienda suspender la luminoterapia cuando se comprueba descenso de

los niveles de bilirrubina en 4-5 mg/dL y por debajo de 14-15mg/dL. El efecto
de rebote es menor a un mg/dL y es infrecuente.
Se describen como efectos adversos inmediatos el incremento en el nmero de
las deposiciones, eritemas, distensin abdominal y deshidratacin, situaciones
que mejoran al descontinuar el tratamiento. Se ha descrito el sndrome del
beb bronceado por la coloracin que adquiere la piel del nio expuesto a
luminoterapia con niveles elevados de bilirrubina directa.

34

B. Tratamiento farmacolgico
El fenobarbital es un potente inductor enzimtico, especialmente de la
glucuronil-transferasa mejorando la conjugacin de la bilirrubina. Se aconseja
administrar entre 2-5 mg/kg/da en tres dosis por 7-10 das. Su accin es tarda
y se necesita 3-4 das para obtener niveles sricos teraputicos. El tratamiento
exclusivo con fenobarbital o asociado con luminoterapia adecuada, utilizado en
forma cautelosa y en circunstancias especiales, puede evitar el recambio
sanguneo.
El agar gel o carbn administrados por va oral, son sustancias no
absorbibles que se unen a la bilirrubina intestinal, facilitando su eliminacin,
disminuyendo el crculo entero-heptico.
Las protoporfirinas como la protoporfirina-estao (PPSn) y la mesoporfirina
estao

(MPSn),

han

sido

utilizadas

recientemente

en

casos

de

hiperbilirrubinemia de diversas causas con resultados favorables. Estos

compuestos se fijan a la hemo-oxigenasa ms vidamente que el propio factor

35

hem, bloqueando de esta manera el acceso del sustrato natural al punto de

fijacin de la enzima inhibiendo la degradacin del factor hem y por
consiguiente la produccin de bilirrubina. Como estos compuestos no contienen
hierro y por lo tanto no pueden fijar el oxgeno, no pueden ser transformados
oxidativamente en bilirrubina por la enzima hemooxigenasa, por lo que
permanecen intactos hasta que se excretan. Los compuestos se presentan en
viales para inyeccin intramuscular (20 umol/mL); la dosis recomendada es de
6 umol/kg IM en dosis nica en las primeras 24 horas despus del nacimiento.
La gammaglobulina intravenosa se recomienda para disminuir la hemlisis,
sobre todo en casos de incompatibilidad de grupo en dosis de 0,5- 1 g por kg
administrada en dos horas, pudiendo repetirse si es necesario.
C. Recambio sanguneo
Este procedimiento se reserva para los casos refractarios a las medidas
anteriores y para los de hemlisis severas, es muy efectivo para la remocin de
anticuerpos antieritrocitarios y bilirrubina, as como para reponer hemoglobina,
disminuir la anemia y mejorar el volumen plasmtico. Mientras se prepara el
recambio sanguneo, se debe colocar al neonato bajo luminoterapia intensiva y
realizar controles seriados de bilirrubina srica total.
La tendencia actual es tratar de evitarla, puesto que es un procedimiento
cruento que necesita espacio e instrumental estril, costoso en tiempo y dinero
y la utilizacin de sangre implica el riesgo de transmisin de mltiples
enfermedades.
En casos de prematuros, se sugiere evitar que el nivel de bilirrubina indirecta
sobrepase el equivalente al 1% del peso del neonato, hasta los 2000 g de peso.
Las indicaciones para realizar el recambio sanguneo se mencionan en la
siguiente figura.
.

36

Ictericia del prematuro

La ictericia visible es casi
universal
recin

en

todos

los

nacidos

prematuros y la ictericia
fisiolgica

persiste

por

ms de una semana sin

tratamiento con niveles
de bilirrubina total dentro
de rangos fisiolgicos. La
fototerapia profilctica al
nacimiento o al momento de diagnosticarla, no es sustentada por la mayora
de los investigadores. A continuacin vemos la sugerencia del manejo de la
ictericia neonatal del prematuro y de acuerdo al peso de nacimiento en nios
con peso inferior a los 2500 g.

Resumimos los mecanismos de accin de las diferentes modalidades de terapia

utilizadas en el tratamiento de la ictericia neonatal.

37

38

A continuacin se muestra la relacin entre los factores involucrados en la

produccin y eliminacin de la bilirrubina y los niveles donde actan diferentes
tratamientos.

TRATAMIENTO URGENTE DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA

Una vez reconocido cualquier signo de encefalopata bilirrubnica o si los
niveles de la bilirrubina srica total sobrepasan >30 mg/dL o si la luminoterapa
intensiva no disminuye los niveles de bilirrubina < 0.5 mg/dL/h, la meta del
tratamiento es la pronta, rpida y segura reduccin de la sobrecarga de
bilirrubina.
39

Para lo cual se sugiere recambio sanguneo como nico mtodo efectivo para
eliminar bilirrubina en un neonato sintomtico y disminuir el dao cerebral,
utilizando mientras uno se alista, luminoterapia intensiva (>30 W/cm2/nm con
el propsito de reducir los niveles de bilirrubina > 0.5 mg/dL/h.

A continuacin resumimos el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal,

sugerido por Bhutn y colaboradores.

40

PREVENCION DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA SEVEREA

La Academia Americana de Pediatra el ao 2004, publican recomendaciones
para evitar la hiperbilirrubinemia severa y sus consecuencias neurotxicas y
disminuir un dao no intencionado.

41

CONCLUSIONES

La hiperbilirrubinemia se define cuando los valores de bilirrubina se

encuentran sobre 1,5 - 2 mg, pudiendo presentarse a predominio de
bilirrubina directa o indirecta.

Se definieron los puntos ms importantes del metabolismo y fisiologa de

la bilirrubina logrndose comprender la importancia que tiene en el
establecimiento de la fisiopatologa de la hiperbilirrubinemia en los
neonatos.

La hiperbilirrubinemia ms frecuente de predominio indirecto, es la

fisiolgica, causada por una inmadurez enzimtica del hgado, teniendo
como criterios: Aparicin a partir del 2 da,

Cifras mximas de

bilirrubina inferiores a: 13 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche

de frmula, 17 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche materna y
15 mg/dl en RN pretrmino alimentados con leche de frmula.
Tambin puede ser causada por una mayor hemlisis de la masa globular
alta, y por alteraciones en su metabolismo. Otra causa es por
enfermedad

hemoltica,

sangre

extravascular,

incremento

en

la
42

reabsorcin

intestinal.

En

las

causas

de

hiperbilirrubinemia

no

conjugada, la causa ms frecuente es por atresia de vas biliares.

Como principio general es importante mantener una hidratacin

adecuada, ya sea incrementando y estimulando la alimentacin oral y/o
canalizando una vena que permita la administracin de fluidos. Los
principales tratamientos comprenden a la luminoterapia, tratamiento
farmacolgico y el recambio sanguneo. cualquier signo de encefalopata
bilirrubnica o si los niveles de la bilirrubina srica total sobrepasan >30
mg/dL o si la luminoterapa intensiva no disminuye los niveles de
bilirrubina < 0.5 mg/dL/h, la meta del tratamiento es la pronta, rpida y
segura reduccin de la sobrecarga de bilirrubina.

En todo recin nacido se debe realizar un examen fsico exhaustivo,

hacer el interrogatorio correspondiente a la madre y si se sospecha de
hiperbilirrubinemia solicitar los exmenes omplementarios bsicos.
Asimismo todo recin nacido con ictericia requiere un control precoz y
seriado hasta la resolucin de la misma.

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DE LAS PERSONAS. ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL
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JOS

PEDIATRA
DE
PM.

LA

UBEROS

FERNNDEZ.

EXTRAHOSPITALARIA

HIPERBILIRRUBINEMIA

SOCIEDAD
ATENCIN

NEONATAL.

DISPONIBLE

ESPAOLA
PRIMARIA.

DE

MANEJO

ACCESO: 12/04/12, 5:00

EN:

(HTTP://WWW.SEPEAP.ORG/ARCHIVOS/REVISIONES/NEONATOLOGIA/BILI1.
HTM)

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