UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PER

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Parto Vaginal despus de una Cesrea previa.

Hospital San Bartolom Lima (Per).

Autores:
Ciro Segundo Liberato Ramon
Julio Cesar Melchor Acevedo

TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO

HUANCAYO PER
2015

CONTENIDO

RESUMEN

II.

INTRODUCCIN

III.

MATERIAL Y METODOS

IV.

RESULTADOS

V.

DISCUSIN

VI.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

VII.

BIBLIOGRAFA

VIII.

ANEXOS

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Fernando Bautista Rodrguez

Al Dr. Fernando Bautista Echaz
Al Dr. Jorge Luis De la Cruz Or
Al Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom

DEDICATORIA

Al maestro, que en paz descanse Dr. Vctor Augusto Torres Montalvo.

I RESUMEN
Ttulo: Parto Vaginal despus de una Cesrea previa. Hospital San Bartolom
Lima (Per).
Objetivo: Identificar los factores pronstico y tasa de xito para un parto vaginal
en gestantes con cesrea previa y comparar los factores asociados en relacin al
parto actual en el Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom en el
periodo 2013.
Materiales y mtodos: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y
transversal en gestantes con antecedente de cesrea, quienes cumplieron los
criterios de inclusin y exclusin. Se evaluaron 188 pacientes con cesrea previa.
Se utilizaron tcnicas de estadstica descriptiva e inferencial. La comparacin
entre los factores se realiz mediante la prueba de t de Student.
Resultados: La tasa xito estudiada fue 68,6 % terminando en parto vaginal y
31,4 % en cesrea. Se identificaron 7 factores pronstico de xito para un parto
vaginal: manejo de parto espontaneo 72.6 % frente a 27,4 % cesrea P=002,
OR=3.7 (1.53-8.94), contracciones al ingreso cada 3 minutos 74.7 % frente 55.3 %
presentaron contracciones ausentes o espordicas terminando en cesrea
P<0.001, OR=0.275 (0.13-0.57), al tacto vaginal con membranas rotas 78,6 %
terminaron en parto vaginal frente 33,1 % que presentaron membranas integras
terminando en cesrea P=0.219, formula obsttrica gesta con una media 3,37 IC
95% P=0.001 culminaron en parto vaginal, Score Bishop al ingreso 6 o 7 56,7% y
8 o ms 84,4% frente a Bishop < 5 representa el 60,0% termin en cesrea
P<0.001, edad materna con una media de 30,38 aos, y peso del recin nacido
una media de 3414,65gr. Al comparar los promedios de las variables numricas de
los factores en relacin al parto actual que terminaron en parto vaginal y cesrea
repetida encontramos que; el incremento de peso materno con una media de
11,66 kg P=0.019 terminaron en cesrea, a mayor periodo intergensico con una
media de 7,32 aos P=0.002 terminando en cesrea y la estancia hospitalaria con
una media de 2,71 das P<0.001 terminando en cesrea.
Conclusin: La tasa de xito del parto vaginal despus de una cesrea 68,6 %.
Identificados los factores pronsticos podramos determinar un parto vaginal
exitoso en gestantes con cesrea previo. El incremento de peso materno y el
periodo intergensico largo ayudara al personal de salud a orientar a las
gestantes sobre cesrea repetida y mayor estancia hospitalaria.
Palabras clave: cesrea previa, parto vaginal, pronstico xito, tasa xito.

ABSTRACT
Title: Vaginal birth after a previous cesarean. Hospital "San Bartolom" Lima (Peru).
Objective: To identify prognostic factors and success rate for vaginal delivery in pregnant
women with previous cesarean section and compare the associated factors in relation to
the current parity in the National Teaching Hospital Mother - Child "San Bartolom" in the
2013 period.
Materials and methods: observational, descriptive, retrospective and cross-sectional
study in pregnant women with previous cesarean section who met the criteria for inclusion
and exclusion. 188 patients with previous cesarean section were evaluated. Techniques of
descriptive and inferential statistics were used. The comparison between the factors was
performed using the Student t test.
Results: The success rate was 68.6% studied ending in vaginal delivery and 31.4% in
cesarean section. 7 predictors of success for a vaginal delivery were identified:
management of spontaneous delivery 72.6% versus 27.4% cesarean P = 002, OR = 3.7
(1.53-8.94), income contractions every 3 minutes 74.7% versus 55.3% presented absent
or sporadic contractions ending in cesarean P <0.001, OR = 0.275 (0.13 to 0.57), vaginal
touch with ruptured membranes 78.6% ended in vaginal birth versus 33.1% who had intact
membranes ending in cesarean P = 0.219, obstetric feat formulated with an average 95%
CI 3.37 P = 0.001 culminating in vaginal delivery, Bishop Score income 56.7% 6 or 7 and 8
or more 84.4% vs. Bishop <5 represents 60.0% ended in cesarean P <0.001, maternal
age with a mean of 30.38 years, and birth weight average 3414,65gr. When comparing the
averages of the numerical variables of the factors in relation to the current labor that ended
in vaginal delivery and cesarean found that repeated; maternal weight increased with an
average of 11.66 kg P = 0.019 ended in cesarean, the higher intergenesic period with an
average of 7.32 years P = 0.002 ending in cesarean and hospital stay with a mean of 2.71
days P <0.001 ending in cesarean section.
Conclusion: The success rate of vaginal birth after cesarean 68.6%. Identified prognostic
factors could determine a successful vaginal delivery in pregnant women with previous
caesarean. The maternal weight gain and long term intergenesic help health personnel to
guide expectant on repeat cesarean and longer hospital stay.
Keywords: previous cesarean, vaginal delivery, forecasting success rate success.

II INTRODUCCIN

El presente estudio de investigacin tiene el objetivo de conocer los

factores pronstico y la tasa de xito para un parto vaginal en gestantes con
cesrea previa, analizar la causa de parto actual de las gestantes que acudieron a
emergencia en trabajo de parto y comparar factores asociados en relacin al parto
actual, de tal modo que podamos establecer lineamientos y poltica de salud del
Estado, tanto en las madres como en el personal de salud para reducir el ndice de
cesreas innecesarias.
El parto, como proceso natural y fisiolgico propio de los mamferos, mediante el
cual se expulsa el feto desde el interior de la cavidad uterina al exterior del
organismo materno [1,2] ha tenido en diferentes pocas y momentos de la historia,
diversas formas en los que ha ocurrido [3]. El embarazo y el parto normal, que hoy
da nos siguen pareciendo mgicos lo describe Hipcrates (460-377 a.C.), en su
libro Naturaleza del Nio.
Si intentramos describir la historia de la cesrea, sta puede dividirse en una
parte anecdtica y mitolgica y otra cientfica. Plinio el Viejo, en su Historia
Natural, refiere que el primero de los Csares llev su nombre por el tero
escindido de su madre y hace derivar el nombre de la operacin de la palabra
caesus, que quiere decir cortado, mondado y su opinin relata al parto de Cayo
Julio Csar (101- 44 a NE), el gran conquistador [4]. Pero el verdadero creador del
nombre de la operacin cesrea fue el mdico francs Francois Rousset (15301603?) que en 1581 en su famosa monografa sobre dicha intervencin quirrgica

habla por primera vez de una section Caesarienne y afirma que la palabra Caesar
(Csar) est relacionada etimolgicamente con una operacin cesrea [5].
Las tasas generales de parto por cesrea estn aumentando significativamente en
muchas partes del mundo [6]. En Inglaterra e Irlanda, en 2010, la proporcin total
de nacimientos por cesrea fue 23.7% y 26 % respectivamente, en comparacin
con slo el 2% en la dcada de 1950 [7]. En las tasas de Estados Unidos y
Australia se han reportado ms de 33% [8,9], en China la misma cifra [10] y partes
de Amrica del Sur, incluyendo Brasil, chile, argentina y Paraguay [11], las tasas
de cesreas entre el 40% y el 50% son comunes. En el Per la tasa de cesrea en
estos ltimos aos es el

26.9 % [12]. Si las tasas de cesrea primaria y

secundaria continan creciendo al mismo paso que en los aos recientes, se

proyecta que la tasa general sea de 56.2 % para 2020 [13] y, si aumenta ms, la
tasa general ser an mayor.
Dentro de las recomendaciones para una apropiada tecnologa del nacimiento,
sealadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se establece que no
existe justificacin en ninguna regin geogrfica especfica para tener ms de un
10 a 15% de cesreas, ya que no existen evidencias de que se requiera una
operacin cesrea despus de una cesrea transversa segmentaria inferior. Se
deberan favorecer los partos vaginales en cesareadas anteriores, en lugares
donde existan las facilidades quirrgicas en caso de emergencia [13].
El manejo ptimo de una paciente que ha sufrido un parto por cesrea anterior se
ha discutido durante ms de 100 aos [14-19]. En la dcada de 1970 se comenz
a reconsiderar el paradigma descrito en 1916 por Craigin, escribi " semel a

cesarean, semper a cesarean. Siendo la nica indicacin de cesrea, pelvis

estrecha.
El 2010, el

Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice

Kennedy Sheriver y la oficina de aplicaciones mdicas del NIH convocaron a una

Conferencia de Desarrollo de Consenso sobre el parto vaginal despus de una
cesrea ( VBAC, por sus siglas en ingls) [20]. Los siguientes son algunos de los
puntos que se plantearon.

La prueba de trabajo de parto post-cesrea es una opcin razonable para

muchas mujeres
Se est negando la oportunidad de una prueba de trabajo de parto post-

cesrea a las mujeres que la desean.

La falta de acceso puede estar llevando algunas mujeres a intentar una

prueba de trabajo de parto post-cesrea en entornos menos seguros

El riesgo de consecuencias perinatales adversas con VBAC es bajo, y

similar a aquel de una primigravida en trabajo de parto.

La disponibilidad inmediata no se seala como indispensable para otras
emergencias obsttricas potenciales tales como desprendimiento prematuro

de la placenta y prolapso de cordn umbilical.

Las decisiones respecto al VBAC estn siendo guiadas por factores

mdico-legales.
Las sociedades mdicas profesionales deben reevaluar sus lineamientos
para facilidad el acceso a la prueba de trabajo de parto post-cesrea.

Despus de la conferencia, el Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia

(ACOG, por sus siglas en ingls) emiti un nuevo boletn de prctica con
lineamientos actualizados para el VBAC [21]. Este documento afirma que la

prueba de trabajo de parto post-cesrea es una opcin segura y apropiada para la

mayora de las mujeres que han tenido un cesrea previa, incluyendo alguna de
ellas que hayan tenidos dos cesreas anteriores. Reafirmo el punto de vista
respecto a que la prueba de trabajo de parto post-cesrea se puede emprender
con ms seguridad cuando el personal puede ofrecer de inmediato una cesrea de
emergencia, pero tambin reconoci que dichos recursos no se encuentran
universalmente disponibles. Los lineamientos establecen que no deben emplearse
polticas restrictivas de VBAC para forzar a una mujer a someterse a un parto por
cesrea iterativa contra su voluntad.
Las preocupaciones acerca de la tasa de cesrea aumenta como resultado una
declaracin de consenso por el ACOG, que "la mayora de las mujeres con una
cesrea anterior con una incisin transversal baja son candidatos para y deben ser
asesorados acerca del parto vaginal despus de una cesrea [22-26]. Estos
cambios en el manejo favorecieron el incremento de la tasa de partos vaginales en
cesreas anteriores de 5% en 1985 a 28,3% en 1996. Sin embargo, tambin
incrementaron los reportes de complicaciones materno fetales y rotura uterina y
aument la tasa de cesreas a 31,1% [27,28]. Muchas preocupaciones se han
expresado en relacin a la cesrea con resultado posterior al embarazo [29,30],
donde se evidenciaron en pacientes con cesrea primaria asociacin en un
pequeo aumento del ndice de muerte fetal, embarazo ectpico [31], as mismo
anormalidades en la placenta, infeccin previa, y las formaciones de adherencias
debido a una cesrea [32-34].

En un esfuerzo por disminuir esta tasa, el ACOG recomend que las pacientes con
cesrea anterior podran ser sometidas a una prueba de trabajo de parto postcesrea (TOLAC, por sus siglas en ingls), debido a que el porcentaje de xito de
lograr un parto vaginal fluctuaba entre 60% y 80%, con riesgo de rotura uterina
menor al 1%, resultados importantes en la toma de decisiones [35,36].
Desde ese momento, varios investigadores han intentado dilucidar los factores
qu estaran asociados con un parto vaginal exitoso despus de una cesrea
anterior. En una revisin sistemtica el 2010, en el que se identific once estudios
y encontraron dos puntajes validados, los de Flamm y Grobman, con porcentajes
de prediccin de xito de 88% y 78%, considerando: edad, parto vaginal previo,
causa de primera cesrea, borramiento y dilatacin [35-41].
Las recomendaciones respecto a TOLAC se basan principalmente en la
experiencia y estudios de observacin, ms que evidencia cientfica rigurosa. El
parto vaginal tiene como consecuencia menos complicaciones que la cesrea, es
menos costoso, tiene una recuperacin ms rpida. Y para muchas mujeres es
ms satisfactorio que la cesrea. Numerosos estudios han mostrado que 60-80 %
de las mujeres que intentan TOLAC, tendrn como resultados partos vaginales
exitosos [42,21]. Sin embargo, estas tasas a menudo presentan una poblacin
seleccionada por lo general, se han excluido las pacientes que no se adecuan a
TOLAC o que se niegan a intentar un VBAC; de manera que el porcentaje exacto
de mujeres con una cesrea previa que se someten a trabajo de parto es incierta.
Ante un VBAC exitoso est relacionado con menos morbilidad que una cesrea
iterativa, los pacientes que deben nuevamente someterse a un parto por cesrea

despus de una prueba de trabajo de parto fallida corre un riesgo ms alto de

infecciones y otras complicaciones maternas [43,44]. Los neonatos nacidos con
cesrea iterativa despus de una prueba de trabajo de parto fallida, presentan una
incidencia ms alta de infecciones [45]. La paciente debe tener consentimiento
informado y conocer las complicaciones del trabajo de parto que podran requerir
una cesrea iterativa.
La influencia favorable de parto vaginal previo y el trabajo de parto espontaneo
son ms profundas que otros factores [46-49]. La probabilidad de un VBAC para
aquellas pacientes con un diagnstico previo de distocia es consistentemente ms
baja (40-70 %) que para aquellas con indicaciones no recurrentes [50,51]. Un
porcentaje de condiciones menores tambin se ha asociado a probabilidades
negativas, pero estadsticamente significativas de lograr un VBAC, en estudios de
poblaciones extensas. Estas incluyen un intervalo corto entre embarazos [52],
mayor edad de la gestante [53] y obesidad materna [54].
Revisado la literatura buscamos identificar los objetivos de nuestro trabajo e
incentivar la investigacin en los hospitales de nuestra regin y el estudiantado de
nuestra alma mater promoviendo las futuras investigaciones a favor de nuestras
gestantes peruanas.

III MATERIAL Y MTODOS

Tipo de estudio: Observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal.
Poblacin: Total de gestantes atendidas en trabajo de parto espontaneo que
acudieron a emergencia, en el servicio de Obstetricia del Hospital Nacional
Docente Madre - Nio San Bartolom en el periodo 2013.
Poblacin a estudiar: Pacientes que tuvieron un parto vaginal con antecedente
de cesrea, atendidas en el Hospital Nacional Docente Madre - Nio San
Bartolom que cumplen los criterios de inclusin y exclusin.
Muestra: Gestantes con antecedente de cesrea anterior una vez, quienes
acuden a parto vaginal, en el Hospital Nacional Docente Madre-Nio San
Bartolom durante el periodo del 1 de Enero 2013 al 31 de Diciembre 2013.
Criterios de inclusin:

Cesrea anterior una vez.

Presentacin ceflica de vrtex.
Pelvis ginecoide.
Gestacin nica
Tipo de incisin
Ponderado fetal clnico y/o ecogrfico
Consentimiento informado de chance vaginal
Presentacin podlica completa
Historia clnica accesible

Criterios de Exclusin

Antecedente de ciruga uterina (histerotoma, miomectoma).

Cesrea previa dos o ms veces.
Embarazo mltiple
Sndrome dao endotelial en el embarazo
Edad gestacional < 33 semanas
Alteraciones morfolgicas de la pelvis
Sufrimiento fetal
Presentacin podlica incompleta
Feto grande o macrosmico
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
Que no se repita mismo factor anterior de cesrea
Mala actitud de presentacin ( podlico, oblicuo, transverso)
Malformacin fetal
Pelvis estrecha
Indicacin de cesrea justificable
bito fetal

Tcnica y mtodo del trabajo: La tcnica utilizada es documentar datos de las

historias clnicas revisadas en total 287. De ellos 188 cumplieron criterios de
inclusin y 99 con criterios de exclusin. El mtodo usado es mediante una ficha
de recoleccin de datos, elaborada para los fines de la investigacin siendo
ordenados y procesados. (Anexo 01).

Se evaluaron Factores epidemiolgicos y sociales:

Edad materna
Peso materno,
Talla materna,
Estado civil
Grado de instruccin

Factores en relacin al embarazo actual:

Incremento de peso materno

Edad gestacional
Formula obsttrica Gesta
Periodo intergensico
Controles prenatales
Membranas
Contracciones
Score de Bishop
Manejo de trabajo de parto

Factores en relacin al neonato:

Peso del recin nacido

Talla del recin nacido
Apgar

As mismo se evaluaron: Causa del primer parto en relacin al parto actual y

Comparacin de los promedios de las variables entre los grupos que terminaron
en parto vaginal y cesrea en relacin al parto actual.
Tratamiento estadstico:
Los datos obtenidos durante la investigacin, por medio de la ficha de recoleccin
de datos, se ordenaron y procesaron en una computadora personal, valindonos
de los programa SPSS 18.0. Epi info y Mini tab. Para las variables numricas se

hallaron medidas de tendencia central y dispersin como media y desviacin

estndar, y para las variables categricas se presentaron tabla de frecuencia. Para
la diferencia de medias para las variables numricas y la prueba de independencia
de chi cuadrado para las variables categricas. Se estudiaron las variables
obtenidas en la consolidacin y se procesaron estadsticamente, se observaron y
analizaron los resultados y la posible aparicin de relaciones entre ellos utilizando
el mtodo de Chi cuadrado y prueba exacta de Fisher, en caso de variables
cualitativas, y en los casos de las variables cuantitativas se aplic el Test de
Student. Para la medicin de la fuerza de asociacin se utiliz el OR (Odds Ratio)
con un intervalo de confianza del 95%.

IV RESULTADOS
Parto vaginal despus de una cesrea previa. Hospital San Bartolom
(Lima-Per)
Tabla 01

Tipo de
parto
actual

Frecuencia

Vaginal

129

68,6

59

31,4

188

100,0

Cesrea
Total

Porcentaje

Se evaluaron 188 pacientes con cesrea anterior de las cuales 68.6%

pudieron dar a luz por va vaginal y 31.4% lo hicieron por cesrea.
Parto vaginal despus de una cesrea previa. Hospital San Bartolom
(Lima-Per)
Tabla 02: Factores epidemiolgicos sociales.
Estadsti

Edad

cos

mater

Peso

Talla

mater matern

na

no

(aos)

(Kg)

(cm)

Estado

Tipo de parto Total

civil

actual
Vagin Cesrea

Media

30,38

70,40

153,40 Soltera

63.6
%
30

Mediana

31,00

70,00

153,00 Casada

68.2
%

D.
estndar.

85
5,40

9,92

5,69

Otros

69.7
%
129

Mnimo

18

47

141

Total

68.6
%

Mximo

42

102

173

Tipo de parto

de

actual

22

08
36.4%

14
31.8%

37
30.3%

59
31.4%

Total

instrucci Vagin Cesre

al

14

Grado

al

06

100.0 Primaria 60.0

%
44
100.0
%

%
Secunda
ria

122

95
73.6
%
28

100.0 Superior 57.1

%

188

129

100.0
%

Total

68.6
%

04

10

40.0%

100.0%

34

129

26.4%

100.0%

21

49

42.9%

100.0%

59

188

31.4%

100.0%

La edad materna promedio fue de 30.38 aos, con una mediana de 31,
una desviacin estndar de 5.4 aos, la edad mxima fue de 42 y la
mnima de 18 aos. La distribucin de las edades se sigue una
distribucin aproximadamente normal. Los estadsticos de las otras
variables numricas se muestran en la tabla. Estado civil

(p=0.32).

Grado de instruccin (p=0.088), no se evidencia asociacin significativa

con el tipo de parto actual.
Parto vaginal despus de una cesrea previa. Hospital San Bartolom (Lima-Per)
Tabla 03
Estadsticos

Incremen

Edad

Gesta

Periodo

Controles

Membran

Tipo de parto

to de

gestaciona

(nmer

intergens

prenatales

as

actual

o)

ico (aos)

(nmero)

peso (Kg) l (semana)

Media

10,49

38,80

3,16

6,13

6,45

Integras

Mediana

10,00

39,00

3,00

5,00

6,50

Rotas

D. estndar.

4,64

1,39

1,35

3,60

2,93

Total

Mnimo

-12

34

Mximo

20

41

11

21

16

Contracciones

Tipo de parto actual

Vaginal

Total

Score de

Tipo de parto

Bishop

actual
Vaginal Cesrea

Cesrea

Total

Total

Vaginal

Cesrea

107

53

160

66,9%

33,1%

100,0%

22

28

78,6%

21,4%

100,0%

129

59

188

68,6%

31,4%

100,0%

Manejo

Tipo de parto

de

actual

trabajo

Total

Vaginal

Cesrea

119

45

164

72,6%

27,4%

100,0%

10

14

24

41,7%

58,3%

100,0%

de parto

Ausentes o
espordicos

Cada 3 minutos

Total

107

53

66,9%

33,1%

22

78,6%

21,4%

129

59

68,6%

31,4%

160

45

100,0
%
28

67

100,0
%
188
100,0

8 o ms

10

15

25

40,0%

60,0%

100,0%

38

29

67

56,7%

43,3%

100,0%

81

15

96

84,4%

15,6%

100,0%

Esponta
neo

Inducido

Total

129
68,6%

59

188

31,4%

100,
0%

Total

129

59

188

68,6%

31,4%

100,0%

Como se observa en la tabla 03, el incremento de peso materno en

kilogramos con una media de 10,49; mediana de 10,00; con una mxima
de 20 y mnima de -12 para la muestra en general, de las que
terminaron en parto vaginal exitoso con una media de 9,96 y en cesrea
con una media de 11,66 (p=0,019). Para la edad gestacional en
semanas la media es de 38,8; mediana 39,00; mxima de 41 y mnima
de 34, terminaron en parto vaginal exitoso en una media de 38,70 y
cesrea la media es 39,03 (p=0,125). Numero de gestaciones con una
media de 3,16; mediana de 3,00; con nmero mximo de gestaciones de
11 y mnimo de 2, finalizan en parto vaginal exitoso en una media de
3,37 y en cesrea con media de 2,69 (p=0,001). Periodo intergensico
en aos de media 6,13; mediana de 5,00; con una mxima de 21 y un
mnimo de 1, terminaron en parto vaginal exitoso con una media de 5,58
y cesrea la media es 7,32 (p=0,002). Con nmero de controles
prenatales de media 6,45; mediana de 6,50; con 16 controles como
mximo y 0 para el mnimo, en parto vaginal exitoso una media de 6,27
y cesrea la media es 6,85 (p=0,212). En manejo de trabajo de parto al
ingreso de emergencia fue espontaneo 72,6% que terminan en parto
vaginal exitoso y 27,4% que terminaron en cesrea (p=0,002 y OR=3,7),
mientras que el 58,3% con trabajo de parto inducido culmin en cesrea
(p=0,002 y OR=3,7). Contracciones cada tres minutos al ingreso de
emergencia representa 74,7% terminaron en parto vaginal exitoso y
55,3% en cesrea; fueron contracciones espordicas o ausentes al

15

ingreso (p<0,001 y OR=0,275). En relacin a la evaluacin de las

membranas rotas al ingreso 78,6% terminan en parto vaginal exitoso y
33,1% con membranas integras en cesrea (p=0,219). El Score Bishop
de 6 7 representan 56,7 y >8 el 84,4% terminan en parto vaginal
exitoso y Score Bishop <5 el 60,0% terminaron en cesrea (p<0,001).
Parto vaginal despus de una cesrea previa. Hospital San Bartolom
(Lima-Per)
Tabla 04
Estadsti
cos

Peso del

Talla del recin

Estancia

Apgar al

Tipo de parto

recin

nacido (cm)

hospitalaria

minuto

actual

nacido (g)

(das)

Vaginal

Total

Cesre
a

Media

3414,65

49,72

2,13

Hasta 7

Mediana

3420,00

50,00

2,00

8 ms

430,01

1,82

0,88

Total

Mnimo

1750

41

Mximo

4595

56

D.
estndar.

62,5%

37,5%

100,0%

124

56

180

68,9%

31,1%

100,0%

129

59

188

68,6%

31,4%

100,0%

La mediana sobre el peso del recin nacido 3 420 kg, correspondiente a las
gestantes que terminaron en parto vaginal y cesarea. > 4kg disminuye
probabilidad de parto exitoso.Talla del recin nacido con una media de 49,72 cm y
mediana 50 cm, no se evidenciaron relacin al parto actual. Acerca del Apgar al 1
y 5 que terminaron en parto vaginal con puntaje > 7 corresponde el 68,6 % y 31,4
% con el mismo puntaje de Apgar termino en cesarea (p=0.708). La variable del
cuadro en mencion no es significativo por el valor de p > 0.5. En un trabajo de
investigacin de tesis realizado en el Instituto Nacional Perinatal de Lima en
nuestro pas encontraron que el 5,4% de complicaciones perinatales, siendo la

16

asfixia perinatal y la muerte neonatal las complicaciones perinatales ms

frecuentes en pacientes con cesrea previa y parto vaginal. En nuestro trabajo en
la evaluacin fisiolgica del Apgar al primer minuto y 5 minutos respectivamente
no encontramos complicaciones del total de la poblacin estudiada.

Parto vaginal despus de una cesrea previa. Hospital San Bartolom

(Lima-Per)
Tabla 05.

Causa de la primera
cesrea
Sufrimiento fetal
Podlico
Induccin fallida
Otros
Total

Frecuencia

Porcentaje

26
48
24
57
155

13,8
25,5
12,8
30,3
82,4

Causa de la cesrea
Frecuencia
actual
No acepta chance vaginal
33
Trabajo de parto
19
disfuncional
Sufrimiento fetal
4
Otros
3
Total
59

Porcentaje
17,6
10,1
2,1
1,6
31,4

Las tablas siguientes resumen las causas principales de indicacin de cesrea

tanto para el primer parto como para el actual. Se ve de la tabla que la principal
causa de cesrea en el primer parto es el sufrimiento fetal, mientras que la primera
causa para cesrea en el parto actual es la no aceptacin de chance vaginal por

17

parte de la madre. En el presente estudio, nos muestra en sta tabla; el primer

parto, fue por cesrea 82,4 % y vaginal 17,6 %. Siendo la primera causa de
indicacin de cesrea; Mala actitud de presentacin en podlica 25,5 %, seguida
de sufrimiento fetal 13,8 %, induccin fallida 12,8 %.

Parto vaginal despus de una cesrea previa. Hospital San Bartolom

(Lima-Per)
Tabla 06

Primer parto

Tipo de parto
actual

Total

Vaginal Cesre
a
Vaginal
Cesre
a
Total

31

33

93,9%
98
63,2%
129

6,1%
57
36,8%
59

100,0%
155
100,0%
188

68,6%

31,4%

100,0%

P=0.001, OR=9.02 (2.08 39.08)

18

19

V DISCUSIN
Las mujeres con antecedente de una cesrea previa presentan un
dilema con respecto a la va de parto en sus siguientes embarazos: intentar un
parto vaginal o repetir la cesrea (19 - 21). Ni la cesrea electiva ni la prueba de
parto estn exentas de riesgo (22, 23). La morbilidad materna es siempre mayor
cuando fracasa el intento de parto vaginal que en la cesrea electiva, pero
siempre es menor en el parto vaginal que en la cesrea (24). Asimismo, el repetir
una cesrea est asociada a incremento en el riesgo de placenta acreta,
laceraciones

vesicales,

transfusiones,

histerectomas

complicaciones

perioperatorias (24-26). As mismo en un trabajo de investigacin de tesis para

optar el ttulo de especialista en Gineco-Obstetricia

realizada en el Instituto

Nacional Perinatal de nuestro pas, concluyen que el parto vaginal en pacientes

con cesrea previa present mayor riesgo de complicaciones obsttricas y
perinatales [55].
El xito del parto vaginal en pacientes con cesrea anterior depende de
caractersticas demogrficas y obsttricas; el desarrollo de puntajes que combinan
estos factores permite seleccionar a las pacientes con mayores posibilidades de
lograr un parto vaginal [56].
El Hospital Nacional Docente Madre-Nio San Bartolom de nivel 3-I (el mismo
de referencia Nacional y resolucin de patologas de alta complejidad). Se
evaluaron 188 pacientes de la poblacin estudiada, se describe en la tabla 01. El
68,6 % terminaron en parto vaginal y 31,4 % en cesrea. En un trabajo reciente
con el objetivo de desarrollar y validar internamente un modelo que predice el
20

resultado de un VBAC para una poblacin de Europa occidental [57], en un total

de 371 de cada 515 mujeres tuvieron un parto vaginal (72%). Las tasas de xito
publicadas de VBAC destinado varan entre 49 y 87%, [42] pero es evidente que
los factores en el paciente y el nivel del hospital pueden influir en la probabilidad
de el xito y la morbilidad relacionada con el VBAC [42, 58,59]. La tasa de xito de
VBAC fue de 63,6% en una publicacin en el mes de enero 2015 en el Hospital
de Karimabad, Karachi Pakistan donde buscaban la tasa de xito de parto
vaginal despus de una cesrea previa [60]. Tasa de VBAC-2 veces el xito fue
del 71,1%, en un metanalisis y el riesgo de ruptura uterina 1,36 % [61].

En

nuestra trabajo el 68,6 %, encontrndonos dentro del rango de tasas de xito (49
y 87%) publicadas en la literatura mundial.
Tabla 02. Los factores epidemiolgicos y sociales considerados en el
presente estudio: Edad materna, Peso materno, Talla materna, Estado civil y
Grado de instruccin. Siendo edad materna media de 30,38 aos, con una
mediana de 31 aos, una desviacin estndar de 5.4 aos, la edad mxima fue 42
aos y la mnima de 18 aos. Estado civil (p=0.32) y nivel educativo (p=0.088) no
se evidencia asociacin significativa con el tipo de parto actual. En un trabajo de
investigacin de tesis para optar el ttulo de especialista en Gineco-Obstetricia
realizada en el Instituto Nacional Perinatal de nuestro pas [55], la edad materna
de las pacientes con cesrea previa y parto vaginal

represento el 29,3 %

estadsticamente significativa. La edad materna > 35 aos que tiene una

probabilidad claramente reducida de VBAC, inform de su estudio de 14 aos que
cubre 2493 las mujeres que la edad materna en TOLAC fue igual o mayor de 35

21

aos de edad se asoci con una menor tasa de xito del parto vaginal [62] .
Encontrando similitud en nuestro trabajo respecto a la edad materna y tasa de
xito ya que nuestra poblacin represento una mediana de 31 aos en relacin al
parto actual.
Tabla 03. Factores en relacin al embarazo actual: Incremento de peso
materno, Edad gestacional, Formula obsttrica Gesta, Periodo intergensico,
Controles prenatales, Manejo de trabajo de parto, Score de Bishop,
Membranas y Contracciones.
Manejo de trabajo de parto al ingreso de emergencia fue espontaneo 72,6 %, que
terminaron en parto vaginal exitoso y 27,4 % termino en cesrea (p=0.002,
OR=3.7). Mientras que el 58,3 % del total de gestantes con trabajo de parto
inducido, culminaron en cesrea (p=0.002, OR=3.7).
Cuando los pacientes ingresan en trabajo espontaneo y/o con una alta puntuacin
Bishop con mayor probabilidad a tener TOLAC exitoso que las mujeres que estn
siendo inducidos o que tienen bajos puntajes de Bishop [63,64].
La tasa de xito para TOLAC despus de cesrea oscila entre 50% y 85%. [6571], cumpliendo determinadas caractersticas. En una reciente publicacin donde
compararon los resultados del embarazo en las mujeres con un parto por cesrea
transversal baja, encontraron que el parto vaginal fue menos probable despus de
la induccin del parto, tanto en mujeres con y sin con un parto vaginal previo (51%
versus 65%, p <0,001; y el 83% vs 88%, P <0,001). El aumento del riesgo de
ruptura uterina despus de la induccin del parto se encontr slo en mujeres sin

22

parto vaginal previo, concluyendo que un cuello uterino desfavorable en la

induccin del parto no se asoci con resultados adversos, excepto un mayor
riesgo de parto por cesrea NIVEL DE EVIDENCIA II [72]. En nuestro trabajo
considerando el total de la poblacin, las pacientes que fueron inducidos a trabajo
terminaron en cesrea en ms del 50 % (58,3%)

as como lo describe esta

publicacin en la ACOG.
Contracciones cada 3 al ingreso emergencia representan 74,7 % terminaron en
parto vaginal exitoso y 55,3 % en cesrea, que fueron contracciones ausentes o
espordicas al ingreso (p<0.001, OR=0.275).
Membranas rotas a la evaluacin de ingreso 78,6% terminaron en parto vaginal
exitoso y 33,1% membranas integras en cesrea (p=0.219)
El Score Bishop de 6 o 7 represento 56,7 %, >8 el 84,4% terminaron en parto
vaginal exitoso y con Score Bishop < 5 encontramos 60,0% terminaron en
cesrea. El Score Bishop > 6 nos ayudara identificar el pronstico de xito para
parto vaginal en cesrea previa (p<0.001). En un estudio donde se compararon el
examen clnico de Bishop y ecografa para medir la longitud de crvix se hall
significativamente asociada a la induccin exitosa, concluyen el Score Bishop > 5
y longitud de cervical <25 mm llevaron un parto vaginal xito [73].
Tabla 04. Factores en relacin al Neonato del parto actual: Peso del recin
nacido, Talla del recin nacido, Apgar al 1 y 5 minutos.
La mediana sobre el peso del recin nacido 3,420 kg,

correspondiente a las

gestantes que terminaron en parto vaginal. En un estudio encontraron que los

23

recin nacidos con peso superiores a 3 kg haba menos posibilidades de xito

VBAC en comparacin a los que tienen pesos neonatales <= 3 kg [74]. Un
resultado similar se obtuvo por otro estudio en el que se concluy que las
posibilidades de un parto vaginal disminuyeron a medida que el peso fetal super
3,5 kg [75].
Talla del recin nacido con una media de 49,72 cm y mediana 50 cm, no se
evidenciaron relacin al parto actual.
Encontramos en relacin al Apgar del 1 y 5 que terminaron en parto vaginal con
puntaje > 7 corresponde el 68,6 % y 31,4 % con el mismo puntaje de Apgar
termino en cesrea (p=0.708).

La variable del cuadro en mencin no es

significativo por el valor de p > 0.5. En un trabajo de investigacin de tesis [55]

realizado en el Instituto Nacional Perinatal de Lima en nuestro pas encontraron
que el 5,4% de complicaciones perinatales, siendo la asfixia perinatal y la muerte
neonatal las complicaciones perinatales ms frecuentes en pacientes con cesrea
previa y parto vaginal. En nuestro trabajo en la evaluacin fisiolgica del Apgar al
primer minuto y 5 minutos respectivamente no encontramos complicaciones del
total de la poblacin estudiada.
Tabla 05. Causa del primer parto en relacin al parto actual
En el presente estudio, nos muestra en sta tabla; el primer parto, fue por cesrea
82,4 % y vaginal 17,6 %. Siendo la primera causa de indicacin de cesrea; Mala
actitud de presentacin en podlica 25,5 %, seguida de sufrimiento fetal 13,8 %,
induccin fallida 12,8 %. Un estudio retrospectivo realizado en Ecuador publicada

24

el

2014 en busca de cules fueron las principales causas de indicacin de

cesrea [76], describe como primera causa de cesrea; la cesrea anterior

32.4%, luego el sufrimiento fetal agudo 8%, desproporcin cfalo - plvica 7.8%,
dilatacin estacionaria 7,3%, trastornos hipertensivos del embarazo 7.3%,
distocias de presentacin 6.4%, ruptura prematura de membranas 4.1%, cesrea
iterativa 3.4%, distocias seas 3.1% y Macrosoma fetal 2%. Diferente a nuestra
investigacin que como principal causa

encontramos mala actitud de

presentacin podlica frente a cesrea anterior respecto al trabajo en mencin,

coincidiendo en segundo lugar con sufrimiento fetal. Las principales indicaciones y
responsables del 85% de los partos por cesrea en Estados Unidos publicada el
2012 [77], son el parto por cesrea anterior, presentacin pelviana, distocia y
sufrimiento fetal. Coinciden con el trabajo realizado en Ecuador pero diferente al
nuestro en sufrimiento fetal y similar con presentacin podlica. En Espaa
publicada el 2006 [78] las principales causas en el siguiente orden corresponde a
distrs fetal o alteraciones del trazado de frecuencia cardaca fetal, Distocias de
presentacin, Macrosoma fetal, Malformaciones fetales, Anomalas fetales,
Desproporcin Cfalo Plvica, Retardo de crecimiento intrauterino severo. En
una reciente publicacin de un Hospital al norte de Italia en busca riesgo de
cesrea fueron: cesrea anterior, la mala posicin / mala presentacin, sufrimiento
fetal, y desprendimiento de placenta o placenta previa o hemorragia preparto.
Estas variables representan ms del 60% de toda la los partos por cesrea [79].
Podemos evidenciar en estos recientes trabajos de investigacin, diferente, en el
orden de presentacin pero similar en las tres primeras causas de nuestro estudio.

25

El acceso a la informacin y autonoma del paciente ha llevado a peticiones para

intervenciones quirrgicas que no se recomienda tradicionalmente. Despus que
el mdico ha proporcionado asesoramiento, junto al consentimiento informado,
llegando a una decisin aceptable para ambas partes. O quizs buscar una
segunda opinin [80,81]. Es ticamente apropiado realizar una cesrea, previa
solicitud materna en un embarazo a trmino y sin complicaciones [82,83]?. Quizs
son an ms importantes los factores no obsttricos y sociales. Algunas gestantes
perciben que la cesrea es ms fcil y conveniente que el trabajo de parto y el
parto vaginal, y las solicitudes por parte de las pacientes de una cesrea sin
indicacin obsttrica, son ahora una realidad. A los mdicos se les ha indicado que
es ticamente aceptable asentir a estas solicitudes despus de un proceso
apropiado de consentimiento informado. Decisiones autnomas de las mujeres
embarazadas debe ser respetado, las mismas no deben ser castigados por
resultados perinatales adversos y la buena relacin mdico paciente, son las
recomendaciones de la comisin de tica de la ACOG sobre: Toma de decisin
materna, tica, y la Ley [84].
El parto por cesrea previa solicitud materna se define como un preparto cesrea
primaria a peticin de la madre en ausencia de cualquier indicacin materna o
fetal. Entre los posibles riesgos de un parto por cesrea en solicitud materna
incluye una estancia ms larga materna hospitalaria, un mayor riesgo de
problemas respiratorios para el recin nacido, y mayores complicaciones en
embarazos posteriores, incluyendo la rotura uterina, problemas de implantacin de
la placenta, y la necesidad de histerectoma. Beneficios potenciales a corto plazo

26

de la cesrea programada, en comparacin con un parto vaginal planificado,

incluyen un menor riesgo de hemorragia y transfusin, menos complicaciones
quirrgicas, y una disminucin en la incontinencia urinaria durante el primer ao
despus del parto. Teniendo en cuenta el balance de riesgos y beneficios, el
Comit de Prctica Obsttrica cree que, en ausencia de indicaciones maternas o
fetales para el parto por cesrea, un plan para el parto vaginal es seguro y
adecuado y se debe recomendar a los pacientes. En los casos en que est
prevista la cesrea previa solicitud materna, el parto no se debe realizar antes de
39 semanas de gestacin. El parto por cesrea a peticin de la madre no debe
estar motivada por la falta de disponibilidad del manejo del dolor. El parto por
cesrea a peticin de la madre en particular no se recomienda para las mujeres
que desean varios nios, dado que los riesgos de la placenta previa, placenta
adherida, y aumento de la histerectoma grvido con cada parto por cesrea [85].
En la tabla 07 apreciamos que la principal causa de cesrea en el parto actual es
No acepta chance vaginal 17,6 % es decir parto por cesrea a peticin de la
madre, arriba descrito, que la institucin donde recolectamos la poblacin
estudiada no es ajena a la publicacin de la ACOG [85]. Seguida del trabajo de
parto disfuncional en el descenso secundario a la dilatacin e induccin fallida.
Tabla 06. Comparacin de los promedios de las variables entre los grupos
que terminaron en parto vaginal y cesrea en relacin al parto actual.
Se evidencia el incremento de peso materno; mayor en quienes terminaron en
cesrea (p=0.019). En una reciente publicacin donde se evaluaron gestantes con
peso normales, sobrepeso y obesidad, encontrando en las mujeres con IMC
27

normal antes de su primer embarazo experimentaron con una ganancia moderada,

un descenso del 8% en el xito VBAC y una disminucin del 12% en el xito con
alta ganancia en comparacin con las mujeres de peso normal que mantienen el
peso. La prdida de peso incrementa el xito VBAC en mujeres con sobrepeso u
obesos antes de su primer parto en comparacin con las mujeres con sobrepeso y
obesidad, respectivamente, que mantuvieron el peso. Concluyen que las mujeres
pueden mejorar sus posibilidades de xito VBAC mediante el control de peso entre
embarazos [86].
En la poblacin estudiada del presente trabajo encontramos que el nmero de
embarazos (gestas) es mayor en quienes tuvieron un parto vaginal (p=0.001). Del
mismo modo encontramos en el trabajo el periodo intergensico > 7 aos es
mayor entre quienes terminaron en cesrea (p=0.002).
Perodo intergensico de >/ = 2 aos se asoci con mayores tasas de xito en
VBAC y el perodo intergensico <19 meses se asoci con resultado adverso de
VBAC [63]. El intervalo entre embarazos de ms de seis meses es deseable, un
intervalo de menos de seis meses es un factor de riesgo independiente para
ruptura uterina y morbilidad materna durante TOLAC Nivel de evidencia II. [87,88].
En otro estudio cuestiona el efecto causal de intervalos cortos en los resultados
adversos del parto y se seala la posibilidad que factores maternos no medidos o
insuficientemente especificadas estn relacionadas [89]. Los intervalos cortos se
asociaron significativamente con la mortalidad neonatal, pero no post-neonatales.
El periodo intergensico mayor a 23 meses no se asoci con la mortalidad infantil
en el mencionado trabajo. El periodo intergensico corto (18 meses o menos)
28

aumenta significativamente el riesgo de mortalidad infantil neonatal, incluso

despus de controlar los factores de confusin conocidos, se suma a la evidencia
existente sobre los resultados perinatales adversos. Asesorar a las mujeres en
edad reproductiva en los beneficios de espaciar los embarazos a por lo menos 18
meses aborda un riesgo prevenible de mortalidad infantil temprano. [90].
Estancia hospitalaria > de dos das (p < 0.001) correspondieron a las pacientes
que terminaron en cesrea, que la institucin donde recolectamos la poblacin
estudiada no es ajena a la publicacin de la ACOG [85], podemos afirmar que
sera una condicin importante para explicar a la gestante.
Edad gestacional en promedio encontramos media de 38,80 semanas en relacin
al parto actual. En un trabajo publicado referido a cesrea planificada entre las
mujeres de bajo riesgo, el nacimiento a las 39 semanas de gestacin o ms tarde
ha demostrado beneficios para la madre y recin nacido [91-94]. Las guas
actuales recomiendan que, en ausencia de indicaciones mdicas imperiosas, la
cesrea electiva debe ocurrir despus de completar las 38 semanas de gestacin
[95-98].
Controles prenatales > 6, represent en nuestra poblacin estudiada. En una
publicacin la tasa de VBAC tambin fue significativamente alta entre los
pacientes que haba acogido la atencin prenatal habitual en comparacin con los
casos que ingresaron a emergencia sin controles prenatales. Esto fue destacado
por la Academia Americana de Mdicos de Familia que claramente declar que el
asesoramiento y la evaluacin de la mujer adecuada con cesrea previa es

29

esencial para asegurar exitoso VBAC, as como para reducir la tasa de

complicaciones como ruptura uterina [99].
El ndice de masa corporal (IMC) es otra de las variables estudiadas y est
publicado que en mujeres obesas (IMC>30) existe una tasa de xito del 68,4% y si
se le aade induccin y ausencia de parto vaginal previo tras la cesrea,
disminuye al 44,2% [100]. Otra publicacin en Espaa concluye que no
encontraron diferencias estadsticamente significativas en cuanto al IMC y la
resolucin de parto, pero claramente el porcentaje de cesrea aumenta al
aumentar el IMC: para un IMC superior a 30 la tasa de cesreas fue del 52,17
frente al 20% para aqullas con un IMC inferior a 20 (p = 0,103) [101].
Desprendemos del trabajo el IMC para parto vaginal tuvo una media de 29.80 y
cesrea 30.17 y un valor de p=0.54. No hay diferencia en el IMC promedio entre
ambos

grupos.

En

una

publicacin

reciente

encontraron

el

IMC

fue

significativamente con IMC> 25 kg / m2 fue exitosa para TOLAC [102].

El modelo final para predecir con xito la intencin VBAC publicada con el objetivo
de predecir parto vaginal xito en cesrea previa hecha para una poblacin de
Europa occidental describe seis variables; incluyendo variable demogrfica (IMC
previo al embarazo y raza blanca), historia obsttricas (parto vaginal anterior y el
ausente trabajo de parto anterior), y las variables de embarazo actuales (induccin
del trabajo actual y percentil ponderado fetal P90). El desarrollado modelo de
prediccin tiene capacidad discriminativo razonable y es precisa, especialmente
para las mujeres con una probabilidad superior a 65% [57]. Los factores descritos

30

quizs no estn acorde a nuestra realidad sin embargo tiles para definir y tener
un horizonte mucho ms amplio por los pocos trabajos publicados.
La cesrea electiva repetida programada y la induccin planificada del trabajo de
parto para las mujeres con un parto por cesrea previo se asocian con daos y
beneficios. La evidencia de estas prcticas de atencin se extrae de los estudios
no aleatorios, asociada con sesgo potencial. Cualquier resultado y conclusiones
deben interpretarse con cautela. Se necesitan ensayos controlados aleatorios para
aportar ms evidencia confiable con respecto a los beneficios y daos de la
repeticin de la cesrea electiva planificada y la induccin planificada del trabajo
para las mujeres con un parto por cesrea anterior [59, 103]. ndice de Bishop (
4), parto vaginal anterior, IMC <30 kg / m2, peso al nacer <4.000 g, y la indicacin
del anterior parto por cesrea. Evidenciando

estas variables puede ayudar a

identificar a las mujeres con una mayor posibilidad de VBAC exitoso [103].
En el presente estudio logramos identificar la tasa de xito 68,6 % y los factores
pronstico que terminaron en parto vaginal exitoso, siendo los siguientes:

Bishop > 6
Peso del recin nacido, una media de 3414,65gr
Edad materna con una media de 30,38 aos
Gestaciones > 3 para VBAC exitoso
Evolucin espontanea del trabajo de parto
Contracciones al ingreso cada 3 minutos
Membranas rotas al ingreso

31

VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La tasa de xito del parto vaginal despus de una cesrea en nuestra poblacin
represento el 68,6 %.
Identificamos los factores pronstico de xito; las contracciones, membranas rotas al
ingreso, manejo de trabajo de parto espontaneo, mayor gestacin y Bishop > 6, peso del
recin nacido y edad materna, que nos podra determinar un parto vaginal exitoso en
gestantes con cesrea previa.
El incremento de peso materno > de 11 kg y el periodo intergensico > de 7 aos
ayudara al personal de salud a orientar a las gestantes sobre cesrea repetida y el
mismo resultado nos llevara a mayor estancia hospitalaria.
Recomendamos realizar estudios en busca de ms factores pronstico de xito para un
parto vaginal despus de una cesrea en mayor periodo de investigacin al presente
trabajo y comparar con otros hospitales del pas y de esta manera identificar los mismos
para tener una gua clnica universal en beneficio de nuestras gestantes peruanas.
Recomendar a las futuras investigaciones realizar en pacientes a nivel del mar en
comparacin a la altura, como nuestra regin.

32

VII BIBLIOGRAFA
1. Lailla Vicens JM. Conceptos y causas del parto. En: Gonzlez Merlo J, Lailla
Vicens JM, Fabr GE, Gonzlez BE Obstetricia. Barcelona: Elsevier Masson;
2006. p. 285.
2. Bogu Ponsa JM, Lailla Vicens JM. Asistencia al parto normal. En: Gonzlez
Merlo J, Lailla Vicens JM, Fabr GE, Gonzlez BE. Obstetricia. Barcelona:
Elsevier Masson; 2006. p. 285.
3. Kirschhoff H. La posicin de la mujer durante el parto. De la prehistoria hasta la
fecha. Oss, The Netherlands: Organorama, Organon Nederland. 1971;14:1
4. Ferrarelli, L.: Dudas histricas sobre la operacin cesrea. Gaceta Sanitaria.
4(5-6): 41- 43. Sept.-Dic. 1949.
5. Quecke, K.: La denominacin Operacin cesrea. Actas Ciba. Julio-Sept.
1952. pp. 114-115.
6. Lavender T, Hofmeyr GJ, Neilson JP, Kingdon C, Gyte GM (2012) Caesarean
section for non-medical reasons at term. Cochrane Database Syst Rev 3:
CD004660. doi:10.1002/14651858.CD004660.pub3
7. Information Centre for Health and Social Care (2010) Maternity statistics
England: 20092010. Leeds: Information Centre for Health and Social Care.
8. MacDorman MF, Menacker F, Declercq E (2008) Cesarean birth in the United
States: epidemiology, trends, and outcomes. Clin Perinatol 35: 293307.
9. Laws P, Li Z, Sullivan E (2010) Australias mothers and babies 2008. Perinatal
statistics series no. 24. Canberra (Australia): Australian Institute of Health and
Welfare.
10. Feng XL, Xu L, Guo Y, Ronsmans C (2012) Factors influencing rising
caesarean section rates in China between 1988 and 2008. Bull World Health
Organ 90: 3039. doi:10.2471/blt.11.090399
11. Mazzoni A, Althabe F, Liu N, Bonotti A, Gibbons L, et al. (2012) Womens
preference for cesarean section: a systematic review and meta-analysis of
observational studies. Obstet Anesth Dig 32.1: 2324.
12. Gonzales GF, Tapia VL, Fort AL, Betran AP. (2013) Pregnancy outcomes
associated with Cesarean deliveries in Peruvian public health facilities.
International Journal of Women's Health 2013, 5:637-645.
13. Goetzinger KR, Macones GA. Operative vaginal delivery: current trends in
obstetrics. Womens Healt (Lond Engl) 2008;4:281-90.
14. Williams JW. Obstetrics; A Textbook for the Use of Students and Practitioners,
1st ed, D Appleton & Co, New York 1903.
33

15. Cragin, E. Conservatism in Obstetrics. NY J Med 1916; 104:1.

16. Kerr JMM. The lower uterine segment incision in conservative caesarean
section. BJOG 2005; 28:475.
17. Eastman NJ. Williams Obstetrics, 10th ed, Appleton-Century-Crofts, New York
1950.
18. Pauerstein CJ. Once a section, always a trial of labor? Obstet Gynecol 1966;
28:273.
19. Pauerstein CJ, Karp L, Muher S. Trial of labor after low segment cesarean
section. South Med J 1969; 62:925.
20. National Institutes of Healt. NIH consensus Development conference: Vaginal
birth after cesarean: new insights. Consensus Development Conference
Statement.
Bethesda
(MD):
NIH;
2010.
Available
at:
http://consensus.nih.gov/2010/vbacstatement.htm. retrieved March 21, 2010.
21. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice Bulletin N 115.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol
2010;116:450-63.
22. ACOG Committee opinion. Vaginal delivery after a previous cesarean birth.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet.
1995;48(1):127-9.
23. ACOG Committee opinion. Vaginal delivery after previous cesarean birth.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet.
1999;66(2):197-204.
24. ACOG Committee on Obstetric Practice. Vaginal birth after previous cesarean.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2010;116(2
Pt 1):450-63.
25. Zweifl J, Garza A. Vaginal birth after cesarean in California: before and after a
change in guidelines. Ann Fam Med. 2006;4(3):228-34.
26. Biswas A. Management of previous cesarean section. Curr Opin Obstet
Gynecol. 2003;15(2):123-9.
27. Macones GA, Peipert J. Maternal complications with vaginal birth after
cesarean delivery: a multicenter study. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:165662.
28. Landon MB, Hauth JC. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial
of labor after prior cesarean delivery. National Institute of Child Health and Human
Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. N Engl J Med
2004;351:25819.

34

29. Jackson S, Fleege L, Fridman M, Gregory K, Zelop C, et al. (2012) Morbidity

following primary cesarean delivery in the Danish National Birth Cohort. Am J
Obstet Gynecol 206: 139.e15.
30. Porter M, Bhattacharya S, Van Teijlingen E, Templeton A, Reproductive
Outcome Following Caesarean Section (ROCS) Collaborative Group (2003) Does
Caesarean section cause infertility? Hum Reprod 18: 19831986.
31. Mollison J, Porter M, Campbell D, Bhattacharya S (2005) Primary mode
ofdelivery and subsequent pregnancy. BJOG 112: 10611065.
32. O'Neill SM, Agerbo E, Kenny LC, Henriksen TB, Kearney PM. Cesarean
section and rate of subsequent stillbirth, miscarriage, and ectopic pregnancy: a
Danish register-based cohort study. PLoS Med. 2014 Jul 1;11(7):e1001670. doi:
10.1371/journal.pmed.1001670. eCollection 2014.
33. Hemminki E, Merilainen J (1996) Long-term effects of cesarean sections:
ectopic pregnancies and placental problems. Am J Obstet Gynecol 174: 1569
1574
34. Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM (1997) The association of placenta
previa with history of cesarean delivery and abortion: a metaanalysis. Am JObstet
Gynecol 177: 10711078.
35. Flenady V, Koopmans L, Middleton P, Froen JF, Smith GC, et al. (2011) Major
risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and
metaanalysis. Lancet 377: 13311340. doi:10.1016/S0140-6736(10)62233-7.
36. Eden KB, McDonagh M, Denman MA, Marshall N, Emeis C, Fu R, Janik R, et
al. New insights on vaginal birth cesarean. Can it be predicted? Obstet Gynecol.
2010;116(4):967-81.
37. Landon MB, Leindecker S, Spong CY, Hauth JC, Bloom S, Varner MW, et al.
The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labor after
previous cesarean delivery. National Institute of Child Health and Human
Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol.
2005;193:101623.
38. Newton ER. Vaginal birth after cesarean prediction. A self-fulfilling prophecy?
Obstet Gynecol. 2007;109(4):796-7.
39. Srinivas SK, Stamilio DM, Stevens EJ, Odibo AO, Peipert JF, Macones GA.
Predicting failure of a vaginal birth attempt after cesarean delivery. Obstet Gynecol.
2007;109:8005.
40. Macones GA, Hausman N, Edelstein R, Stamilio DM, Marder SJ. Predicting
outcomes of trials of labor in women attempting vaginal birth after cesarean
delivery: a comparison of multivariate methods with neural networks. Am J Obstet
Gynecol. 2001;184:40913.
35

41. Hashima JN, Guise JM. Vaginal birth after cesarean: a prenatal scoring tool.
Am J Obstet Gynecol. 2007;196:e223.
42. Guise J-M, Eden K, Emeis C, Dennman MA, Marshall M, Fu R, et al. Vaginal
birth after cesarean: new insights. Evidence reports/technology Assessments N
191. (Prepared by the Oregon Health & Science University Evidence based
Practice Center under Contract N 290-2007-10057-I). AHRQ Publication N 10E003, Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; March 2010.
43. McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA, Olshen AF. Comparison of a trial of labor
with an elective second cesarean section. N Engl J Med 1996;335:689-95.
44. Hibbard JU, Ismall MA, Wang Y, Te C, Karrison T. Falled vaginal birth after a
cesarean section: how risky is it I ? Maternal morbidity. Am J Gynecol
2001;184:1365-71.
45. Hook B, Kiwi R, Amini SB, Fanaroff A, Hack M. Neonatal morbidity after
elective repeat cesarean section and trial of labor. Pediatrics 1997;100:348-53.
46. London MB, Haulth JC. Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, Varner MW, et al.
Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior
cesarean delivery. N Engl J Med 2004;351:2581-9.
47. Bedoya C, Bartha JL, Rodriguez I, Bedoya JM, Sanchez-Ramos J. A trial of
labor after cesarean section in patients with or without a prior vaginal delivery. Int J
Gynaecol Obstet 1992;39:285-9.
48. Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, Zelop C, Cohen A, Lieherman E. Trial of
labor after cesarean delivery: the effect of previous vaginal delivery. Am J Obstet
Gynecol 1998;179:938-41.
49. Cahill AG, Macones GA. Vaginal birth after cesarean delivery: evidence-based
practice. Clin Obstet Gynecol 2007;50:518-25.
50. Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, Cohen A, Caughey AB, Lieberman E. Labor
after previous cesarean: influence of prior indication and parity. Obstet Gynecol
2000;95:913-6.
51. Scoot JR, Avoiding labor problems during vaginal birth after cesarean delivery.
Clin Obstet Gynecol 1997;40:533-41.
52. Huang WH, Nakashima DK, Rummey PJ, Keegan KA, Chan K, Interdelivery
interval and the success of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol
2002;99:41-4.
53. Srinivas SK, Stamilio DM, Sammel MD, Stevens EJ, Peipert JF, Odibo AO,et al.
Vaginal birth after cesarean delivery: does maternal age affect safety and
success ? Paediatr Perinat Epidemiol 2007;21:114-20.

36

54. Goodall PT, Ahn JT, Chapa JB, Hibbard JU. Obesity as risk factor for failed trial
of labor in patients with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol
2005;192:1423-6.
55. Jos Miguel RM, Complicaciones obsttricas y perinatales del parto vaginal en
gestantes con cesrea previa : Instituto Nacional Materno Perinatal 2007.
Trabajo de investigacin para optar el Ttulo de Especialista en Gineco-Obstetricia.
UNMSM Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado. Lima-Per 2009.
56. Anny TJ, Jos LC, Mara LP. Parto vaginal despus de una cesrea, aplicando
un puntaje al momento del ingreso en un hospital. Rev. peru. ginecol. obstet.
vol.59 no.4 Lima oct./dic. 2013.
57. Schoorel ENC, van Kuijk SMJ, Melman S, Nijhuis JG, Smits LJM, Aardenburg
R, de Boer K, Delemarre FMC, van Dooren IM, Franssen MTM, Kaplan M,
Kleiverda G, Kuppens SMI, Kwee A, Lim FTH, Mol BWJ, Roumen FJME, Sikkema
JM, Smid-Koopman E, Visser H, Woiski M, Hermens RPMG, Scheepers HCJ.
Vaginal birth after a caesarean section: the development of a Western European
population-based prediction model for deliveries at term. BJOG 2014;121:194201
58. Grobman WA. Rates and prediction of successful vaginal birth after cesarean.
Semin Perinatol 2010;34:2448.
59. Smith GC, White IR, Pell JP, Dobbie R. Predicting cesarean section and uterine
rupture among women attempting vaginal birth after prior cesarean section. PLoS
Med 2005;2:e252.
60. Raffat B, Ammara M, Mehreen A, Muhammad D, Saleem A. Rates of caesarian
section and trials and success of vaginal birth after caesarean sections in
secondary care hospital. J Pak Med Assoc. Vol. 65, No. 1, January 2015.
61. Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)a
systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of
VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG 2010;117:5
19.
62. Bujold E, Hammoud AO, Hendler I et al. Trial of labor in patients with previous
cesarean section: does maternal age influence outcome? Am J Obstet Gynecol
2004;190:1113-8.
63.Guise J-M, Eden K, Emeis C, Denman MA, Marshall N, Fu R, Janik R, Nygren
P, Walker M, McDonagh M. Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. Evidence
Report/Technology Assessment No.191. (Prepared by the Oregon Health &
Science University Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-200710057-I). AHRQ Publication No. 10-E003. Agency for Healthcare Research and
Quality, Rockville, MD 2010. http://www.ahrq.gov/clinic/tp/cesarreqtp.htm#Report.
(Accessed on May 21, 2012).

37

64.Landon MB, Leindecker S, Spong CY, et al. The MFMU Cesarean Registry:
factors affecting the success of trial of labor after previous cesarean delivery. Am J
Obstet Gynecol 2005; 193:1016.
65. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Vaginal birth after
previous Caesarean birth. Clinical Practice Guideline No. 68. Ottawa (ON):SOGC;
December 1997.
66. Biswass A. Management of previous Cesarean section. Curr Opin Obstet
Gynecol 2003;15:1239.
67. Flamm BL, Lim OW, Jones C, Fallon D, Newman LA, Mantis JK. Vaginal birth
after Cesarean section: results of a multicenter study. Am J Obstet Gynecol
1988;158:107984.
68. Quilligan EJ. Vaginal birth after Cesarean section: 270 degrees. J Obstet
Gynecol Res 2001;27:16973.
69. Scott JR. Avoiding labor problems during vaginal birth after Cesarean delivery.
Clin Obstet Gynecol 1997;40:53341.
70. Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher H. Delivery after previous Cesarean: a risk
evaluation. Obstet Gynecol 1999;93:3327.
71. Lovell R. Vaginal delivery after Caesarean section: factors influencing success
rates. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996;36:48.
72. Grobman WA, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ, Varner
MW, Moawad AH, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M,
Carpenter M, O'Sullivan MJ, Sibai BM, Langer O, Thorp JM, Ramin SM, Mercer
BM. Outcomes of induction of labor after one prior cesarean. Obstet Gynecol. 2007
Feb;109(2 Pt 1):262-9.
73. Ibrahim AA, Mohannad LA. Sonographic assessment of the cervical length
before induction of labor. Asian Pacific Journal of Reproduction 2012; 1(4): 253257.
74. Doshi HU, Jain RK, Vazirani AA, Prognostic factors for successful
vaginal birth after cesarean section - Analysis of 162 cases. J Obstet
Gynecol India Vol. 60, No. 6 : November / December 2010 pg 498 502.
75. Iyer S, Handa PR, Basu SB. Delivery after one previous cesarean section: one
year prospective study. J Obstet Gynecol India 2001;51:51-4.
76. Juregui M, Tapia I, Duque S, Grate G, Montesdeoca G, Gaybor M.
Principales causas de Cesrea en la Fundacin Humanitaria Pablo Jaramillo,
Enero Diciembre de 2011. Rev Med HJCA 2014; 6(1):46-50.
doi:10.14410/2014.6.1.009.

38

77. Joy S, Roman A, Istwan N, Rhea D, Desch C, Stanziano G, Saltzman D. The

effect of maternal obesity on pregnancy outcomes of women with gestational
diabetes controlled with diet only, glyburide, or insulin. Am J Perinatol. 2012 Sep;29
(8):643-8.
78. Herane A, Driggers R. Parto normal, parto quirrgico y anomalas de la
presentacin fetal. Hopkins J (ed), Ginecologa y Obstetricia. Madrid. Marbn
2006; 5:88-89.
79. Stivanello et al.: Determinants of cesarean delivery: a classification tree
analysis. BMC Pregnancy and Childbirth 2014 14:215.
80. Elective surgery and patient choice. Committee Opinion No. 578. American.
College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;122:11348.
81. Informed consent. ACOG Committee Opinion No. 439. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;114:4018.
82. Minkoff H, Chervenak FA. Elective primary cesarean delivery. N Engl J Med
2003;348:94650.
83. Bettes BA, Coleman VH, Zinberg S, Spong CY, Portnoy B, DeVoto E, et al.
Cesarean delivery on maternal request: obstetricians-gynecologists knowledge,
perception, and practice patterns. Obstet Gynecol 2007;109:5766.
84. Maternal decision making, ethics, and the law. ACOG Committee Opinion No.
321. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol
2005;106:112737.
85. Cesarean delivery on maternal request. Committee Opinion No. 559. American
College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013:121;9047.
86. Callegari LS, Sterling LA, Zelek ST, et al. Interpregnancy body mass index
change and success of term vaginal birth after cesarean delivery. Am J Obstet
Gynecol 2014;210:330.e1-7.
87. Gemmill A, Lindberg LD. Short interpregnancy intervals in the United States.
Obstet Gynecol 2013; 122:64.
88. Conde-Agudelo A, Rosas-Bermudez A, Castao F, Norton MH. Effects of birth
spacing on maternal, perinatal, infant, and child health: a systematic review of
causal mechanisms. Stud Fam Plann 2012; 43:93.
89. Ball SJ, Pereira G, Jacoby P, et al. Re-evaluation of link between
interpregnancy interval and adverse birth outcomes: retrospective cohort study
matching two intervals per mother. BMJ 2014; 349:g4333.
90. Hussaini KS, Ritenour D, Coonrod DV. Interpregnancy intervals and the risk for
infant mortality: a case control study of Arizona infants 2003-2007. Matern Child
Health J 2013; 17:646.
39

91. Clark SL, Miller DD, Belfort MA, Dildy GA, Frye DK, Meyers JA: Neonatal and
maternal outcomes associated with elective term delivery. Am J Obstet Gynecol
2009, 200(2):156. e151-154.
92. Hansen AK, Wisborg K, Uldbjerg N, Henriksen TB: Risk of respiratory morbidity
in term infants delivered by elective caesarean section: cohort study. BMJ 2008,
336(7635):8587.
93. Tita AT, Lai Y, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Varner MW, Caritis SN, Meis
PJ, Wapner RJ, Sorokin Y, Peaceman AM, O'Sullivan MJ, Sibai BM, Thorp JM,
Ramin SM, Mercer BM: Timing of elective repeat cesarean delivery at term and
maternal perioperative outcomes. Obstet Gynecol 2011, 117(2 Pt 1):280286.
94. Tita ATN, Landon MB, Spong CY, Lai Y, Leveno KJ, Varner MW, Moawad AH,
Caritis SN, Meis PJ, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, Carpenter M, Peaceman
AM, O'Sullivan MJ, Sibai BM, Langer O, Thorp JM, Ramin SM, Mercer BM, the
Eunice Kennedy Shriver, Nichd Maternal-Fetal Medicine Units Network: Timing of
Elective Repeat Cesarean Delivery at Term and Neonatal Outcomes. N Engl J Med
2009, 360(2):111120.
95. Main E, Oshiro B, Chagolla B, Bingham D, Dang-Kilduff L, Kowalewski L:
Elimination of non-medically indicated (elective) deliveries before 39 weeks
gestational age (California Maternal Quality Care Collaborative Toolkit to Transform
Maternity Care). 2011. [http://cmqcc.org/_39_week_toolkit] (Accessed April 2014).
96. NICE Clinical Practice Guideline (CG132): Caesarean Section. London: Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists; 2011.
[http://www.nice.org.uk/guidance/CG132] (Accessed April 2014).
97. NSW Health Policy Directive (PD2007_024): Timing of elective or prelabour
caesarean section. 2007.
[http://www0.health.nsw.gov.au/policies/pd/2007/pdf/PD2007_024.pdf] (Accessed
April 2014).
98. Royal Australian and New Zealand College of Obstetrics and Gynaecology:
Timing of Elective Caesarean Section at Term. College Statement C-Obs 23 2006.
[http://www.ranzcog.edu.au/college-statements-guidelines.html] (Accessed April
2014).
99. Eric W, Richard R, Mark D, William H. AAFP Releases Guidelines on Trial of
Labor After Cesarean Delivery. Am Fam Physician. 2005 Nov 15;72(10):21262134.
100. Landon MB, Leindecker S, Spong CY, Hauth JC, Bloom S, Varner MW, et al.
The MFMU Cesarean Registry: Factors affecting the success of trial of labor after
previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:1016-1023.

40

101. Castillo N, Arenas R, Muoz O, Santos S, Lpez C, Castao M. Factores

relacionados con la va de parto tras cesrea anterior. Clin Invest Gin Obst. 2009;
36(4):122-126.
102. Ibrahim AA, Assem AM, Elbiaa MAl-K, Amr HY, Bassam SN, Mohannad AF.
Maternal and obstetrical factors associated with a successful trial of vaginal birth
after cesarean section. J Turk Ger Gynecol Assoc 2014; 15: 245-9
103. Dodd JM, Crowther CA. Elective repeat caesarean section versus induction of
labour for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012, Issue
5. Art. No.: CD004906. DOI:
10.1002/14651858.CD004906.pub3.
104. Zaitoun MM, Eldin SAN, Mohammad EY (2013) A Prediction Score for Safe
and Successful Vaginal Birth after Cesarean Delivery: A Prospective Controlled
Study. J Womens Health Care 2: 129. doi:10.4172/2167-0420.1000129.

41

VIII ANEXO

FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS.

Parto Vaginal despus de una Cesrea previa. Hospital San Bartolom Lima (Per).
1. Edad: ______ Peso: ______ Talla: _____ Incremento de peso: ______Historia Clnica________
2. Edad gestacional por FUR confiable o Ecografa 1 trimestre:_____ G: ___ P: ____/____/____/___
3. Estado civil:
Soltera

Casada

4. Nivel educativo:
Primaria
Secundaria

Conviviente
Superior tcnico

Separada
Superior universitario

Otro
otro

5. PERIODO INTERGENESICO: _________ aos

6. NUMERO DE CONTROLES PRENATALES_________
7. VALORACION OBSTETRICA (al ingreso )
Pelvis ______________
Membranas __________
Contracciones ________
Score de BISHOP _____________
8. TIPO DE MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO
Parto inducido _________
Parto espontaneo _______
9. EVOLUCION DEL TRABAJO DE PARTO
Adecuado
Disfuncional
10. Primer parto por cesrea SI ( )

NO ( ) Si es s, causa de cesrea ______________________

11. Tipo de parto actual

Vaginal ( ) Cesrea ( )

12. Puntuacin del APGAR al minuto________APGAR a los 5 minutos____________

13. Sexo del RN

Masculino ( )

Femenino ( )

14. Estancia hospitalaria: _________das

42

Peso del RN: ______ Talla del RN: _____

DEFINICIN DE TRMINOS

VBAC: Parto vaginal despus de una cesrea.

ACOG: Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia
TOLAC: Prueba de trabajo de parto post-cesrea
OMS: Organizacin mundial de la Salud
IMC: ndice de masa corporal

43