BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. A

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 5 tahun

Alamat

: krajan Lor

Agama

: Islam

Tanggal kontrol pertama

: 7 mei 2014

II. ANAMNESIS (Auto dan Alloanamnesis)

A. Keluhan Utama:
Nyeri kepala
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 minggu yang
lalu disertai mual. Kepala terasa kencang dan cekot-cekot pada seluruh
bagian kepala. Sejak 2 hari yang lalu pasien mengeluhkan telinga kanan
dan kiri mengeluarkan cairan berwarna bening agak putih, banyak, tidak
berbau. Nyeri telinga (-), telinga kanan dan kiri berdengung (+), gatal pada
telinga (-), penurunan pendengaran (-), batuk (-), hidung tersumbat (-).

C. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah mengalami keluarnya cairan dari telinga.

Riwayat pengobatan (-).

Riwayat alergi disangkal

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat DM dan asma disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.

III. PEMERIKSAAN
Keadaan Umum

: Cukup

Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign

Suhu

: 36,7 0C

Nadi

: 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Respirasi

: 20 x/menit

1. Kepala
Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

Bibir

: Sianosis (-), sariawan (-)

Mandibula

: Sikatrik (-), Fraktur (-)

2. Leher
Limfonodi tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat, massa(-)
3. Thoraks
Pulmo (Paru)

Cor (Jantung)

Inspeksi

Gerakan respirasi simetris

Ictus kordis tidak

Palpasi

Ketinggalan gerak (-)

tampak

Perkusi

Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

Suara dasar (SD) vesikuler, suara

S1-S2

tambahan (ST) (-)

bising (-)

reguler,

4. Abdomen
Inspeksi

: Datar, tanda-tanda radang (-), venektasi (-)

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal

Perkusi

: Timpani pada seluruh lapang abdomen

Palpasi

: Nyeri tekan (-) epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak

teraba

5. Ekstremitas
Superior

: Akral hangat, edema (-/-)

Inferior

: Akral hangat, edema (-/-)

Status Lokalis THT:

1. Telinga
Inspeksi, Palpasi
AD/AS : hematom (-/-), edema (-/-), otore (+/+)
serous memenuhi CAE sehingga membran
timpani sulit dinilai, nyeri tragus (-/-), nyeri
mastoid (-/-), limfonodi tidak teraba.
Otoskopi
AD/AS : hasil sulit dinilai

2. Hidung dan Paranasal

Inspeksi, Palpasi
Deviasi nasal (-), massa (-), darah (-), nyeri tekan (), krepitasi (-)
Mukosa:

Cavum nasi : edema (-), hiperemi (-),sekret (-)

Septum : edema (-), hiperemi (-)

Rhinoskopi Anterior
Septum letak sentral, deformitas os nasal (-).
ND/NS : Mukosa edema (-/-), concha hiperemi (-/), massa(-/-), sekret (-).
Rhinskopi Posterior
Tidak dilakukan

3. Tenggorokan dan Laring (Leher)

Inspeksi, Palpasi
Trakhea letak sentral, gld. Thyroid tak teraba. tak
teraba, massa (-), NT (-), retraksi (-).
Cavum oris : Karies (-), mukosa mulut dalam batas
normal, papil lidah dalam batas normal,
lidah mobile, uvula sentral gerak
simetris, massa (-)
Faring :

mukosa tidak hiperemis, edema (-), massa

(-)

Tonsil

: hiperemis (-), (T1-T1), abses peritonsiler

(-)

Arcus palatoglossus : tidak hiperemis, protrusi

asimetris (-), massa (-)
Arcus palatopharingeus : tidak hiperemis, protrusi
asimetris (-), massa (-)
Laringoskopi Indirek
Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Rontgen
Foto mastoid dekstra et sinistra, kondisi cukup, hasil :
Tampak mastoid air cell kanan kiri berkurang
Mastoid tampak sklerotik
Kesan:
- Mendukung gambaran mastoiditis kanan dan kiri

Pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan :

Kultur dan tes sensitivitas

Audiometri nada murni

Timpanometri

CT scan

V. DIAGNOSIS
Diagnosis : OMSK ADS dengan komplikasi mastoiditis ADS
Diagnosis banding :

otitis media akut ADS

otitis media supuratif kronik ADS

mastoiditis ADS

VI. TERAPI
Penatalaksanaan
Cefila syr 2 dd I cth
Tarivid 3 dd gtt I
Lapifed syr 3 dd I C
Imunosplus syr 1 dd I cth

Terapi yang diberikan berupa :

Antibiotic
vitamin
Pada OMSK Benigna, tindakan operatif (mastoidektomi) dilakakukan
bila setidaknya memenuhi 2 kriteria dari 4 kriteria berikut :
1. Penurunan pendengaran sedang 41-60 dB
2. Laboratorium ditemukan bakteri Pseudomonas
3. Otoskopi : jaringan yang sifanya irregular (granulasi, fibrosis,
kolesteatom)
4. Radiologi terdapat kelainan anatomi (cellulae menghilang)
Edukasi : mencari sumber infeksi dan dieradikasi seperti karies gigi,
sinusitis, tonsillitis, adenoiditis

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI DAN FISIOLOGI PENDENGARAN

Anatomi telinga

Gambar Anatomi telinga

Telinga dibagi atas :

1. Telinga luar, terdiri atas
a. Aurikulum: Bagian yang bertulang rawan (heliks, antiheliks, tragus,
antitragus, konka dan sulkus retroaurikuler), Bagian yang tidak bertulang
rawan yaitu lobulus.
b. Meatus akustikus eksterna , terdiri atas pars kartilagenus dan pars osseus
c. Membrana timpani, terdiri atas 2 bagian : pars tensa dan pars flaksida

2. Telinga tengah
Berbentuk kubus dengan:
batas luar

: membrane timpani

batas depan

: tuba eustachius

batas bawah

: vena jugularis

batas belakang

: aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis

batas atas

: tegmen timpani

batas dalam

: telinga dalam

3. Telinga dalam
Terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran dab
vestibuler yang terdiri atas 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak
koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan
skala vestibule

Fisiologi Pendengaran dan jaras pendengaran

Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun
telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke
koklea. Getaran tersebut menggetarkan membrane timpani diteruskan ke
telinga tengah melalui
rangkaian

tulang

pendengaran

yang

akan mengamplifikasi
getaran melalui daya
ungkit

tulang

pendengaran

dan
perkalian

perbandingan
membrane

luas
timpani

dan tingkap jorong.

Energi getar yang
Gambar

Proses

terjadinya pendengaran
telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap
jorong sehingga perilimfe pada skala vestibuli bergerak. Getaran diteruskan
melalui membrane Reissner yang ,mendorong endolimfa, sehingga akan

menimbulkan gerak relative antara membrane basilaris dan membrane

tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan
terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan
terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini
menimbulkan depolarisasi sel rambut sehingga neurotransmitter dilepaskan
yang akan menimbulkan potensial aksi di saraf auditorius(nervus koklearis)
lalu dilanjutkan ke nucleus auditorius sampai ke korteks pendengaran (area
39-40 di lobus) temporalis.

Secara skema dapat ditulis sebagai berikut :

Getaran - membrane tympani - maleus - stapes - tingkap oval / jorong - tingkap
bundar - cairan koklea - organ corti (fonoreseptor) - saraf auditori - otak

Jaras Pendengaran
Serabut-serabut nervus koklearis masuk ke permukaan anterior batang
otak di pinggir bawah pons. Saat memasuki pons, serabut ini terbagi 2 , satu
cabang masuk ke dalam
nucleus koklearis posterior
dan yang lain ke nervus
koklearis posterior, yang
selanjutnya akan berakhir
di korpus trapizoideum dan
nucleus
Selanjutnya
tersebut
membentuk

olivatorius.
kason-akson
naik

dan
traktus

lemniskus lateralis. Ketika

Gambar Jaras auditorik

mencapai mesensefalon diteruskan ke korpus genikulatum medial dan akan

berjalan menuju korteks auditorius hemisferium cerebri.

Susunan dan Cara Kerja Alat Keseimbangan

Bagian dari alat vestibulum atau alat keseimbangan berupa tiga saluran
setengah lingkaran yang dilengkapi dengan organ ampula (kristal) dan organ
keseimbangan yang ada di dalam utrikulus clan sakulus. Ujung dari setup saluran
setengah lingkaran membesar dan disebut ampula yang berisi reseptor, sedangkan
pangkalnya berhubungan dengan utrikulus yang menuju ke sakulus. Utrikulus
maupun sakulus berisi reseptor keseimbangan. Alat keseimbangan yang ada di
dalam ampula terdiri dari kelompok sel saraf sensori yang mempunyai rambut
dalam tudung gelatin yang berbentuk kubah. Alat ini disebut kupula. Saluran
semisirkular (saluran setengah lingkaran) peka terhadap gerakan kepala. Alat
keseimbangan di dalam utrikulus dan sakulus terdiri dari sekelompok sel saraf
yang ujungnya berupa rambut bebas yang melekat pada otolith, yaitu butiran
natrium karbonat. Posisi kepala mengakibatkan desakan otolith pada rambut yang
menimbulkan impuls yang akan dikirim ke otak.

10

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK

Suatu teori patogenesis mengatakan terjadinya otititis media nekrotikans
akut

menjadi

awal

penyebab

OMSK

yang

merupakan

hasil

invasi

mukoperiusteum organisme yang virulen, terutama berasal dari nasofaring

terbesar pada masa kanak-kanak, atau karena rendahnya daya tahan tubuh
penderita sehingga terjadinya nekrosis jaringan akibat toxin nekrotik yang
dikeluarkan oleh bakteri kemudian terjadi perforasi pada membrane timpani
setelah penyakit akut berlalu membran timpani tetap berlubang atau sembuh
dengan membrane atrofi. OMSK lebih merupakan penyakit kekambuhan daripada
menetap, keadaan ini lebih berdasarkan waktu dan stadium daripada keseragaman
gambaran patologi, ketidakseragaman ini disebabkan oleh proses peradangan yang
menetap atau kekambuhan disertai dengan efek kerusakan jaringan, penyembuhan
dan pembentukan jaringan parut.
a. Perjalanan penyakit
OMS TIPE BENIGNA
Gejalanya berupa discharge mukoid yang tidak terlalu berbau busuk ,
ketika pertama kali ditemukan bau busuk mungkin ada tetapi dengan
pembersihan dan penggunaan antibiotiklokal biasanya cepat menghilang,
discharge mukoid dapat konstan atau intermitten.
Gangguan pendengaran konduktif selalu didapat pada pasien dengan
derajat ketulian tergantung beratnya kerusakan tulang2 pendengaran dan
koklea selama infeksi nekrotik akut pada awal penyakit.
Perforasi membrane timpani sentral sering berbentuk seperti ginjal tapi selalu
meninggalkan sisa pada bagian tepinya . Proses peradangan pada daerah
timpani terbatas pada mukosa sehingga membrane mukosa menjadi berbentuk
garis dan tergantung derajat infeksi membrane mukosa dapt tipis dan pucat
atau merah dan tebal, kadang suatu polip didapat tapi mukoperiosteum yang
tebal dan mengarah pada meatus menghalangi pandangan membrane timpani
dan telinga tengah sampai polip tersebut diangkat . Discharge terlihat berasal
dari rongga timpani dan orifisium tuba eustachius yang mukoid da setelah
satu atau dua kali pengobatan local abu busuk berkurang. Cairan mukus yang

11

tidak terlalu bau datang dari perforasi besar tipe sentral dengan membrane
mukosa yang berbentuk garis pada rongga timpani merupakan diagnosa khas
pada omsk tipe benigna.
OMSK TIPE MALIGNA DENGAN KOLESTEATOM
Sekret pada infeksi dengan kolesteatom beraroma khas, sekret yang sangat
bau dan berwarna kuning abu-abu, kotor purulen dapat juga terlihat keepingkeping kecil, berwarna putih mengkilat.
Gangguan pendengaran tipe konduktif timbul akibat terbentuknya
kolesteatom bersamaan juga karena hilangnya alat penghantar udara pada
otitis media nekrotikans akut. Selain tipe konduktif dapat pula tipe campuran
karena kerusakan pada koklea yaitu karena erosi pada tulang-tulang kanal
semisirkularis akibat osteolitik kolesteatom.
b. Terapi
Prinsip terapi OMSK tipe benigna ialah konstervatif atau dengan medika
mentosa. Bila sekret yang keluar terus-menerus, maka diberikan obat pencuci
telinga, berupa larutan H2o2 3 % selama 3 5 hari. Setelah sekret berkurang
terapi dilanjutkan dengan obat tetes telinga yang mengandung antibiotic dan
kortikosteroid, kultur dan tes resisten penting untuk perencanaan terapi
karena dapat terjadi strain-strain baru seperti pseudomonas atau puocyaneous.
Infeksi pada kolesteatom sukar diobati sebab kadar antibiotic dalam
kantung yang terinfeksi tidak bias tinggi. Pengangkatan krusta yang
menyumbat drainage sagaat membantu. Granulasi pada mukosa dapat diobati
dengan larutan AgNo3 encer ( 5 -100 %) kemudian dilanjutkan dengan
pengolesan gentian violet 2 %. Untuk mengeringkan sebagai bakterisid juga
berguna untuk otitis eksterna dengan otorhea kronik.
Cara terbaik mengangkat polip atau masa granulasi yang besar,
menggunakan cunam pengait dengan permukaan yang kasar diolesi AgNo3
25-50 % beberapa kali, selang 1 -2 minggu. BIla tidak dapat diatasi , perlu
dilakukan pembedahan untuk mencapai jaringan patologik yang irreversible.
Konsep dasar pembedahan adalah eradikasi penyakit yang irreversible dan

12

drainase adekwat, rekontruksi dan operasi konservasi yang memungkinkan

rehabilitasi pendengaran sempurna pada penyakit telinga kronis.

MASTOIDITIS
Definisi
Mastoiditis adalah segala proses peradangan pada sel- sel mastoid yang
terletak pada tulang temporal. Biasanya timbul pada anak-anak atau orang dewasa
yang sebelumnya telah menderita infeksi akut pada telinga tengah.

Epidemiologi
Masih belum diketahui secara pasti , tetapi biasanya terjadi pada pasienpasien muda dan pasien dengan gangguan sistem imun.

Anatomi
Kavum timpani merupakan suatu rongga yang bagian lateralnya dibatasi
oleh membran timpani, di medial oleh promontorium, di superior oleh tegmen
timpani, di inferior oleh bulbus jugularis dan n. fasialis. Sebelah anterior dibatasi
oleh tuba Eustachius, semikanal m.tensor timpani, arteri karotis dan di posterior
dibatasi oleh eminensia piramidalis, aditus ad antrum, tempat keluarnya korda
timpani, fosa inkudis, dan dibaliknya terdapat antrum mastoid.
Kavum timpani terutama berisi udara yang mempunyai ventilasi ke
nasofaring melalui tuba Eustachius. Menurut ketinggian batas superior dan
inferior membran timpani, kavum timpani dibagi menjadi tiga bagian, yaitu
epitimpanum yang merupakan bagian kavum timpani yang lebih tinggi dari batas
superior membran timpani, mesotimpaninum yang merupakan ruangan di antara
batas atas dengan batas bawah membran timpani dan hipotimpanum, yaitu bagian
kavum timpani yang terletak lebih rendah dari batas bawah membran timpani. Di
dalam kavum timpani terdapat tiga buah tulang pendengaran (osikel) dari luar ke
dalam, yaitu maleus, inkus dan stapes.
Pars mastoid tulang temporal ialah tulang keras yang terletak di belakang
telinga. Di dalam kavum timpani, terdapat rongga seperti sarang lebah yang berisi

13

udara. Rongga-rongga udara ini (air cells) terhubung dengan rongga besar yang
disebut antrum mastoid. Kegunaan air cells ini adalah sebagai udara cadangan
yang membantu gerak normal gendang telinga. Prosesus mastoid sering disebut
juga ujung mastoid (mastoid tip) merupakan suatu tonjolan di bagian bawah
tulang temporal yang dibentuk oleh prosesus zigomatikus di bagian anterior dan
lateralnya, serta pars petrosa tulang temporal di bagian ujung dan posteriornya.
Pneumatisasi mastoid mulai setelah bayi lahir dan hampir lengkap pada usia 3 dan
4 tahun, kemudian berlangsung terus sampai usia dewasa. Proses pneumatisasi ini
bervariasi pada individu, sehingga terdapat tiga tipe pneumatisasi, yaitu
pneumatik, diploik dan sklerotik. Pada tipe pneumatik, hampir seluruh prosesus
mastoid terisi oleh pneumatisasi. Sklerotik tidak terdapat pneumatisasi sama
sekali dan tipe diploik pneumatisasi kurang berkembang. Sel mastoid dapat
meluas ke daerah sekitarnya, dapat sampai ke arkus zigomatikus dan ke pars
skuamosa tulang temporal.

14

Etiologi
Mastoiditis adalah hasil dari infeksi yang lama pada telinga tengah, bakteri
yang didapat pada mastoiditis biasanya sama dengan bakteri yang didapat pada
infeksi telinga tengah. Bakteri gram negative dan streptococcus aureus adalah
beberapa bakteri yang paling sering didapatkan pada infeksi ini. Seperti telah
disebutkan diatas, bahwa keadaan-keadaan yang menyebabkan penurunan dari

15

sistem imunologi dari seseorang juga dapat menjadi faktor predisposisi

mastoiditis. Pada beberapa penelitian terakhir, hampir sebagian dari anak-anak
yang menderita mastoiditis, tidak memiliki penyakit infeksi telinga tengah
sebelumnya. Bakteri yang berperan pada penderita anak-anak ini adalah S.
Pnemonieae.
Seperti semua penyakit infeksi, beberapa hal yang mempengaruhi berat
dan ringannya penyakit adalah faktor tubuh penderita dan faktor dari bakteri itu
sendiri. Dapat dilihat dari angka kejadian anak-anak yang biasanya berumur di
bawah dua tahun, pada usia inilah imunitas belum baik. Beberapa faktor lainnya
seperti bentuk tulang, dan jarak antar organ juga dapat menyebabkan timbulnya
penyakit. Faktor-faktor dari bakteri sendiri adalah, lapisan pelindung pada
dinding bakteri, pertahanan terhadap antibiotik dan kekuatan penetrasi bakteri
terhadap jaringan keras dan lunak dapat berperan pada berat dan ringannya
penyakit.

Patologi dan Patogenesis

Komplikasi otitis media terjadi apabila sawar (barrier) pertahanan telinga
tengah yang normal dilewati, sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke
struktur sekitarnya. Pertahanan pertama ialah mukosa kavum timpani yang
menyerupai mukosa saluran pernapasan yang mampu melokalisir dan mengatasi
penyakit. Bila sawar ini dapat ditembus masih ada sawar kedua, yaitu dinding
kavum timpani dan sel mastoid. Komplikasi terjadi karena perluasan radang
infeksi melalui tulang. Radang yang semula terbatas pada mukosa, meluas ke
lapisan histologik yang lebih dalam, yaitu periosteum dan tulang sendiri, sehingga
terjadi komplikasi yang diakibatkan oleh osteitis atau osteomielitis di sekitar
rongga telinga tengah. Istilah mastoiditis digunakan ketika infeksi menyebar dari
mukosa sampai melibatkan dinding tulang sel-sel mastoid. Faktor-faktor yang
menyebabkan terjadinya mastoiditis ini antara lain: virulensi kuman, kerentanan
tubuh

penderita,

pneumatisasi

mastoid

dan

kolesteatoma.

Streptokokus

betahemolitikus merupakan kuman penyebab tersering. Apabila peradangan pada

mastoid tidak tertangani, tekanan nanah menyebabkan asidosis lokal dan

16

dekalsifikasi tulang, iskemik, serta terputusnya trabekula antarsel. Mastoid

menjadi satu rongga yang luas yang berisi eksudat purulen dan jaringan granulasi
menghasilkan empiema yang disebut mastoiditis koalesen
Kuman aerob

Gram negative :
proteus,
pseudomonas spp E
colli, kuman an
aerob

Gram positif :
s pyogenes dan s
albus

Bakterioides spp

Timbul Infeksi pada telinga

Rinogen dari
penyakit ronggga
hidung dan
sekitarnya

Eksogen infeksi dari

luar melalui
perforosi membrane
tympani

Endogen alergi,DM,
TBC paru

Peradangan padda Mastoid

Mastoiditis

Nyeri

Gangguan rasa
nyaman Nyeri

Timbul suara
denging

Kemerahan pada
mastoid

Cemas

Hiperemis

Gangguan
pendengaran

Gangguan
Komunikasi

Kerusakan
jaringan/dikontinuitas
jaringan

Keluarnya push

push

Otolitis

Penurunan harga
diri

17

Manifestasi klinis
1. Febris/subfebris
2. Nyeri pada telinga
3. Hilangnya sensasi pendengaran
4. Bahkan kadang timbul suara berdenging pada satu sisi telinga (dapat juga
pada sisi telinga yang lainnya)
5. Kemerahan pada kompleks mastoid
6. Keluarnya cairan baik bening maupun berupa lendir.
7. Matinya jaringan keras (Tulang, Tulang Rawan).
8. Adanya abses (Kumpulan jaringan mati dan nanah)
Namun harus diperhatikan juga bahwa kemungkinan adanya mastoiditis
walaupun tidak ada riwayat otitis media, anatomi eksternal yang normal, tidak
ada nyeri, dan tidak ada tanda-tanda infeksi eksternal. (www.emedicine.com)
Pemeriksaan penunjang yang dapat diminta adalah, pemeriksaan kultur
mikrobiologi, pengukuran sel darah merah dan sel darah putih yang menandakan
adanya infeksi, pemeriksaan cairan sumsum untuk menyingkirkan adanya
penyebaran ke dalam ruangan di dalam kepala. Pemeriksaan lainnnya adalah
CT-scan kepala, MRI-kepala dan foto polos kepala.

Penatalaksanaan
Pengobatan dengan obat-obatan seperti antibiotik, anti nyeri, anti peradangan dan
lain-lainnya adalah lini pertama dalam pengobatan mastoiditis. Tetapi pemilihan
anti bakteri harus tepat sesuai dengan hasil test kultur dan hasil resistensi.
Pengobatan yang lebih invasif adalah pembedahan pada mastoid.

Komplikasi
Komplikasi mastoiditis meliputi kerusakan di abducens dan syaraf-syaraf
kranial wajah (syaraf-syaraf kranial VI dan VII), menurunnya kemampuan klien
untuk melihat ke arah sam-ping/lateral (syaraf kranial VI) dan menyebabkan
mulut mencong, seolah-olah ke samping (syaraf kranial VII). Komplikasi-

18

komplikasi lain meliputi vertigo, meningitis, abses otak, otitis media purulen yang
kronis dan luka infeksi.

19

DAFTAR PUSTAKA

Adams, L. G. et al. 1997. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Edisi ke-6. Penerbit
Buku Kedokteran EGC : Jakarta.
Soepardi, E. A., dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorokan Kepala & Leher. FKUI : Jakarta.
www.emedicine.com

20