Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TUMOR OTAK

A. Pengertian
Tumor otak adalah terdapatnya lesi yang ditimbulkan karena ada desakan
ruang baik jinak maupun ganas yang tumbuh di otak, meningen, dan tengkorak.
(price, A. Sylvia, 1995: 1030). Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang
bersifat jinak (benigna) ataupun ganas (maligna) membentuk massa dalam
ruang tengkorak kepala (intra cranial) atau di sumsum tulang belakang
(medulla spinalis). Neoplasma pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa
tumor primer maupun metastase.Apabila sel-sel tumor berasal dari jaringan
otak itu sendiri disebut tumor otak primer dan bila berasal dari organ-organ lain
(metastase) seperti kanker paru, payudara, prostate, ginjal, dan lain-lain disebut
tumor otak sekunder. (Mayer. SA,2002).
Tekanan intra kranial ( TIK ) adalah suatu fungsi nonlinier dari fungsi
otak, cairan serebrospinal (CSS) dan volume darah otak sehingga. Sedangkan
peningkatan intra kranial (PTIK) dapat terjadi bila kenaikan yang relatif kecil
dari volume otak, keadaan ini tidak akan cepat menyebabkan tekanan tinggi
intrakranial, sebab volume yang meninggi ini dapat dikompensasi dengan
memindahkan cairan serebrospinal dari rongga tengkorak ke kanalis spinalis
dan volume darah intrakranial akan menurun oleh karena berkurangnya
peregangan durameter. Hubungan antara tekanan dan volume ini dikenal
dengan complience. Jadi jika otak, darah dan cairan serebrospinal volumenya
terus menerus meninggi, maka mekanisme penyesuaian ini akan gagal dan
terjadi peningkatan intrakranial yang mengakibatkan herniasi dengan gagal
pernapasan dan gagal jantung serta kematian.
B. Etiologi dan patofisiologi
Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti walaupun
telah banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-faktor yang perlu
ditinjau, yaitu:
1. Herediter

Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan


kecuali pada meningioma, astrocytoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada
anggota-anggota
Weberyang

dapat

sekeluarga.Sklerosis
dianggap

sebagai

tuberose

atau

manifestasi

penyakit Sturge-

pertumbuhan

baru

memperlihatkan faktor familial yang jelas.Selain jenis-jenis neoplasma tersebut


tidak ada bukti-bukti yang kuat untuk memikirkan adanya faktor-faktor
hereditas yang kuat pada neoplasma.
2. Sisa-sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest)
Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunanbangunan yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam
tubuh.Ada kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam tubuh
menjadi ganas dan merusak bangunan di sekitarnya.Perkembangan abnormal
itu dapat terjadi pada kraniofaringioma, teratoma intrakranial dan kordoma.
3. Radiasi
Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat
mengalami perubahan degenerasi namun belum ada bukti radiasi dapat memicu
terjadinya suatu glioma.Meningioma pernah dilaporkan terjadi setelah
timbulnya suatu radiasi.
4. Virus
Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar
yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam
proses terjadinya neoplasma tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan
antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat.
5. Substansi-substansi karsinogenik
Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas
dilakukan.Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik

sepertimethylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea.Ini berdasarkan percobaan yang


dilakukan pada hewan.
6. Trauma Kepala
C. Gejala Klinis
1. Nyeri Kepala
Merupakan gejala awal pada 20% penderita dengan tumor otak yang
kemudian berkembang menjadi 60%.Nyerinya tumpul dan intermitten.
Nyeri kepala berat juga sering diperhebat oleh perubahan posisi, batuk,
maneuver valsava dan aktivitas fisik. Muntah ditemukan bersama nyeri
kepala pada 50% penderita.Nyeri kepala ipsilateral pada tumor
supratentorial sebanyak 80 % dan terutama pada bagian frontal.Tumor
pada fossa posterior memberikan nyeri alih ke oksiput dan leher.
2. Perubahan Status Mental

Gangguan

konsentrasi,

cepat

lupa,

perubahan

kepribadian,

perubahan mood dan berkurangnya inisiatif adalah gejala-gejala umum


pada penderita dengan tumor lobus frontal atau temporal.Gejala ini
bertambah buruk dan jika tidak ditangani dapat menyebabkan terjadinya
somnolen hingga koma.
3. Seizure

Adalah gejala utama dari tumor yang perkembangannya lambat


seperti astrositoma, oligodendroglioma dan meningioma.Paling sering
terjadi pada tumor di lobus frontal baru kemudian tumor pada lobus
parietal dan temporal.
4. Edema Papil

Gejala umum yang tidak berlangsung lama pada tumor otak, sebab
dengan teknik neuroimaging tumor dapat segera dideteksi.Edema papil
pada awalnya tidak menimbulkan gejala hilangnya kemampuan untuk
melihat, tetapi edema papil yang berkelanjutan dapat menyebabkan

perluasan bintik buta, penyempitan lapangan pandang perifer dan


menyebabkan penglihatan kabur yang tidak menetap.
5. Muntah

Muntah sering mengindikasikan tumor yang luas dengan efek dari


massa tumor tersebut juga mengindikasikan adanya pergeseran otak.
Muntah berulang pada pagi dan malam hari, dimana muntah yang
proyektil tanpa didahului mual menambah kecurigaan adanya massa
intracranial.
6. Vertigo

Pasien merasakan pusing yang berputar dan mau jatuh.


D. Penatalaksaan
Untuk tumor otak ada tiga metode utama yang digunakan dalam
penatalaksaannya, yaitu :
a. Surgery
Terapi Pre-Surgery :
1) Steroid : menghilangkan swelling, contoh dexamethasone
2) Anticonvulsant : untuk mencegah dan mengontrol kejang, seperti
carbamazepine
3) Shunt : digunakan untuk mengalirkan cairan cerebrospinal
Pembedahan merupakan pilihan utama untuk mengangkat tumor.
Pembedahan pada tumor otak bertujuan utama untuk melakukan dekompresi
dengan cara mereduksi efek massa sebagai upaya menyelamatkan nyawa
serta memperoleh efek paliasi. Dengan pengambilan massa tumor sebanyak
mungkin diharapkan pula jaringan hipoksik akan terikut serta sehingga akan
diperoleh efek radiasi yang optimal. Diperolehnya banyak jaringan tumor

akan memudahkan evaluasi histopatologik, sehingga diagnosis patologi


anatomi diharapkan akan menjadi lebih sempurna. Namun pada tindakan
pengangkatan tumor jarang sekali menghilangkan gejala-gelaja yang ada pada
penderita.
b. Radiotherapy
Radioterapi
penatalaksanaan

merupakan
proses

salah

keganasan.

satu

modalitas

Berbagai

penting

penelitian

klinis

dalam
telah

membuktikan bahwa modalitas terapi pembedahan akan memberikan hasil


yang lebih optimal jika diberikan kombinasi terapi dengan kemoterapi dan
radioterapi.
Sebagian besar tumor otak bersifat radioresponsif (moderately sensitive),
sehingga pada tumor dengan ukuran terbatas pemberian dosis tinggi radiasi
diharapkan dapat mengeradikasi semua sel tumor.Namun demikian
pemberian

dosis

ini

dibatasi

oleh

toleransi

jaringan

sehat

disekitarnya.Semakin dikit jaringan sehat yang terkena maka makin tinggi


dosis yang diberikan.Guna menyiasati hal ini maka diperlukan metode serta
teknik pemberian radiasi dengan tingkat presisi yang tinggi.
Glioma dapat diterapi dengan radioterapi yang diarahkan pada tumor
sementara metastasis diterapi dengan radiasi seluruh otak.Radioterapi jyga
digunakan dalam tata laksana beberapa tumor jinak, misalnya adenoma
hipofisis.
c. Chemotherapy
Pada

kemoterapi

dapat

menggunakan

powerfull

drugs,

bisa

menggunakan satu atau dikombinasikan. Tindakan ini dilakukan dengan


tujuan untuk membunuh sel tumor pada klien.Diberikan secara oral, IV, atau
bisa juga secara shunt.Tindakan ini diberikan dalam siklus, satu siklus terdiri
dari treatment intensif dalam waktu yang singkat, diikuti waktu istirahat dan
pemulihan.Saat siklus dua sampai empat telah lengkap dilakukan, pasien

dianjurkan untuk istirahat dan dilihat apakah tumor berespon terhadap terapi
yang dilakukan ataukah tidak.

E. Pengkajian Keperawatan
Anamnesa
a. Keluhan Utama
Hal yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan biasanya berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial
dan adanya gangguan fokal, seperti nyeri kepala hebat, muntah-muntah,
kejang dan penurunan tingkat kesadaran
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Kaji adanya keluhan nyeri kepala, muntah, kejang dan penurunan
tingkat kesadaran dengan pendekatan PQRST.Adanya penurunan atau
perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan perubahan di
dalam intrakranial.Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi.Sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi letargik, tidak responsif dan koma.
c. Riwayat Penyakit Terdahulu
d. Kaji adanya riwayat nyeri kepala pada masa sebelumnya.
Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat
penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh
dan untuk memberikan tindakan selanjutnya
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Kaji adanya hubungan keluhan tumor intracranial pada generasi
terdahulu
f. Pengkajian psikososial
Pengkajian psikologis klien tumor intracranial meliputi beberapa
dimensi yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang
jelas mengenai status emosi, kognitif dan perilaku klien.Pengkajian
mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai
respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya, perubahan peran
klien, serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik
dalam keluarga maupun masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul
pada klien yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan
pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh).

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami


kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.Pola persepsi dan
konsep diri didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan,
mudah marah, tidak kooperatif. Pila penanganan stress, klien biasanya
mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses
berpikir dan kesulitan berkomunikasi. Pola tata nilai dan kepercayaan,
klien biasanya jarang melakukan ibadah spiritual karena tingkah laku yang
tidak stabil, dan kelemahan atau kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
Pemeriksaan fisik
a. B1 (Breathing)
Inspeksi: pada keadaan lanjut yang disebabkan adanya komprehensi
pada medulla oblongata didapatkan adanya kegagalan pernapasan.
Pada klien tanpa kompresi medulla oblongata pada pengkajian inspeksi
pernapasan tidak ada kelainan.Palpasi toraks didapatkan taktil premitus
seimbang kanan dan kiri.Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas
tambahan.
b. B2 (Blood)
Pada keadaan lanjut yang disebabkan adanya kompresi pada medulla
oblongata didapatkan adanya kegagalan sirkulasi.Pada klien tanpa
kompresi medulla oblongata pada pengkajian tidak ada kelainan.Tekanan
darah biasanya normal, dan tidak ada peningkatan heart rate.
c. B3 (Brain)
Tumor intracranial serig menyebabkan berbagai deficit neurologis,
bergantung

pada

gangguan

fokal

dan

adanya

peningkatan

intracranial.Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan


lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.Trias klasik
tumor otak adalah nyeri kepala, muntah, dan papilledema.
d. B4 (Bladder)
Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan

kerusakan

neurologis luas.
e. B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menurun, mual muntah pada fase akut.Mual dan muntah terjadi sebagai
akibat rangsangan pusat muntah pada medulla oblongata.Muntah paling
sering terjadi pada anka-anak dan berhubungan dengan peningkatan

tekanan intracranial disertai pergeseran batang otak.Muntah dapat terjadi


tanpa didahului mual dan dapat berupa muntah proyektil.
f. B6 (Bone)
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensori dan mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan
istirahat
Pemeriksaan Diagnostik
1. CT scan dan MRI
Memperlihatkan semua tumor intrakranial dan menjadi prosedur
investigasi awal ketika penderita menunjukkan gejala yang progresif atau
tanda-tanda penyakit otak yang difus atau fokal, atau salah satu tanda
spesifik dari sindrom atau gejala-gejala tumor. Kadang sulit membedakan
tumor dari abses ataupun proses lainnya.
2. Foto polos dada
Dilakukan untuk mengetahui apakah tumornya berasal dari suatu
metastasis yang akan memberikan gambaran nodul tunggal ataupun
multiple pada otak.
3. Pemeriksaan cairan serebrospinal
Dilakukan untuk melihat adanya sel-sel tumor dan juga marker tumor.
Tetapi pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan terutama pada pasien dengan
massa di otak yang besar. Umumnya diagnosis histologik ditegakkan
melalui pemeriksaan patologi anatomi, sebagai cara yang tepat untuk
membedakan tumor dengan proses-proses infeksi (abses cerebri).
4. Biopsi stereotaktik
Dapat digunakan untuk mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam
dan untuk memberikan dasar-dasar pengobatan dan informasi prognosis.
5. Angiografi Serebral

Memberikan gambaran pembuluh darah serebral dan letak tumor


serebral.
6. Elektroensefalogram (EEG)
Mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati
tumor dan dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal pada
waktu kejang.
F. Diagnosa Keperawatan (NANDA)
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penekanan medulla
oblongata
3. Ketidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhantubuh berhubungan
dengan mual muntah
G. Perencanaan Keperawatan (NOC, NIC)
Diagnosa

Rencana keperawatan

Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Nyeri akut

NOC :

NIC :

berhubungan

a. Pain Level
b. pain control
c. comfort level

Pain Management :

Masalah Kolaborasi

dengan peningkatan

a. Lakukan

tekanan intrakranial

pengkajian nyeri
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . pasien
tidak mengalami nyeri, dengan
a. Mampu mengontrol nyeri
mampu
tehnik

komprehensif
termasuk

lokasi,

karakteristik,

kriteria hasil:
(tahu

secara

penyebab

nyeri,

menggunakan
nonfarmakologi

untuk mengurangi nyeri,


mencari bantuan)

durasi, frekuensi,
kualitas

dan

faktor presipitasi
b. Observasi reaksi
nonverbal

dari

ketidaknyamanan
c. Bantu pasien dan

b. Melaporkan bahwa nyeri


berkurang

dengan

menggunakan manajemen
nyeri
c. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
e. Tanda vital dalam rentang
normal
f. Tidak
gangguan tidur

keluarga

untuk

mencari

dan

menemukan
dukungan
d. Kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,

mengalami

pencahayaan dan
kebisingan
e. Kurangi
faktor
presipitasi nyeri
f. Kaji tipe dan
sumber

nyeri

untuk
menentukan
intervensi
g. Ajarkan tentang
teknik

non

farmakologi:
napas

dalam,

relaksasi,
distraksi,
kompres
hangat/dingin
h. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
i. Evaluasi
keefektifan
kontrol
j. Tingkatkan
istirahat

k. Kolaborasikan
dengan

dokter

jika ada keluhan


dan

tindakan

nyeri

tidak

berhasil
l. Monitor
penerimaan
pasien

tentang

manajemen nyeri
Analgesik
administration :
a. Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas,

dan

derajat

nyeri

sebelum
pemberian obat
b. Cek
instruksi
dokter

tentang

jenis obat, dosis,


dan frekuensi
c. Cek
riwayat
alergi
d. Pilih

analgesic

yang

diperlukan

atau

kombinasi

dari

analgesik

ketika pemberian
lebih dari satu
e. Tentukan pilihan
analgesik
tergantung
dan

tipe

beratnya

nyeri
f. Tentukan
analgesik pilihan,
rute

pemberian,

dan dosis optimal


g. Pilih
rute
pemberian secara
IV,

IM

untuk

pengobatan nyeri
secara teratur
h. Monitor vital sign
sebelum

dan

sesudah
pemberian
analgesik pertama
kali
i. Berikan analgesik
tepat
terutama

waktu
saat

nyeri hebat
j. Evaluasi
efektifitas
analgesik,

tanda

dan gejala
NIC :

Ketidakefektifan pola

NOC :

nafas berhubungan

a. Respiratory

status

: Airway management

dengan penekanan

ventilation
b. Respiratory

status

medulla oblongata

airway patency
c. Vital sign status
Setelah dilakukan
tindakankeperawatanselama.
menunjukkan keefektifan pola
nafas dengan kriteria hasil :

a. Buka jalan nafas,


gunakan

teknik

chin lift atau jaw


thrust bila perlu
b. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi

a. Mendemontrasikan batuk

c. Identifikasi

efektif dan suara nafas yang

pasien

bersih, tidak ada sianosis

pemasangan alat

dan dispneu (mampu

jalan

mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
b. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
c. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal ( TD, nadi,
pernafasan)

perlunya
nafas

buatan
d. Lakukan
fisioterapi

dada

jika perlu
e. Keluarkan secret
dengan

batuk

atau suction
f. Auskultasi suara
nafas,

catat

adanya

suara

tambahan
g. Berikan
bronkodilator
bila perlu
h. Berikan
pelembab udara,
kassa basah NaCl
lembab
i. Atur intake untuk
cairan
mengoptimal
keimbangan
j. Monitor respirasi
dan status O2
Oxygen Therapy :
a. Bersihkan mulut,
hisung dan secret
trakea
b. Pertahankan jalan
nafas yang paten
c. Atur
peralatan

oksigenasi
d. Monitor
aliran
oksigen
e. Pertahankan
posisi pasien
f. Observasi adanya
tanda-tanda
hipoventilasi
g. Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap
oksigenasi
Vital

Sign

Monitoring :
a. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
b. Catat
adanya
fluktuasi TD
c. Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk,

atau

berdiri
d. Auskultasi

TD

pada
lengan

kedua
dan

bandingkan
e. Monitor TD, nadi,
RR,
selama,

sebelum,
dan

setelah aktivitas
f. Monitor kualitas
dari nadi
g. Monitor frekuensi
dan

irama

pernafasan
h. Monitor
suara

paru
i. Monitor

pola

pernafasan
abnormal
j. Monitor

suhu,

warna,

dan

kelembaban kulit
k. Monitor sianosis
perifer
l. Monitor

adanya

Cushing

Triad

(Tekanan

nadi

yang

melebar,

bradikardi,
peningkatan
sistolik)
m. Identifikasi

Ketidakseimbangan
nutrisikurang

dari

kebutuhantubuh
berhubungan dengan
mual muntah

NOC :
1. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
2. Nutritional Status : food
and Fluid Intake
3. Nutritional status :
nutrient intake
4. Weight control

penyebab

dari

perubahan

vital

sign
NIC :
Nutrition
Management
1. Kaji adanya alergi
makanan
2. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang

Setelah dilakukan tindakan


keperawatanselama. nutrisi
kurangteratasi dengan kriteria
hasil :

dibutuhkan pasien
3. Anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
intake Fe

a. Adanya peningkatan berat


badan
b.Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
c. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
d.Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
e. Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti

4. Anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
protein dan
vitamin C
5. Berikan substansi
gula
6. Yakinkan diet
yang dimakan
mengandung
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
7. Berikan makanan
yang terpilih
(sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien
bagaimana
membuat catatan
makanan harian
9. Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
10. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
11. Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan
nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition

Monitoring
1. BB pasien dalam
batas normal
2. Monitor adanya
penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas

H. Pelaksanaan
Pelaksanan tindakan pelaksanaan yang dilakukan pada klien disesuaikan
dengan prioritas masalah yang telah disusun.Yang paling penting pelaksanaan
mengacu pada intervensi yang telah ditentukan dengan maksud agar kebutuhan
klien terpenuhi secara optimal.
I. Evaluasi
Hasil yang diharapkan :
1. Pasien tidak mengalami nyeri
2. Ketidakefektifan pola nafas teratasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi

Daftar Pustaka
Abdul. 2013. Pathway Tumor Otak. Available
on :https://www.scrib.com/doc/1334329878/pathway-SOL. Diakses tanggal
06 Oktober 2014

NANDA NIC-NOC. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa


Medis, Jilid I & 2.Jakarta : Med Action Publishing.
NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Jakarta: EGC.
Nuzulul. 2013. Asuhan Keperawatan Tumor Otak. Available http://nuzululfkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-35597-Kep%20Neurobehaviour-Askep
%20Tumor%20Otak.html. Diakses tanggal 6 Oktober 2014.
Smeltzer dan Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddarth, Vol. 3. Jakarta : EGC.