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Atencin al paciente geritrico

El proceso de envejecimiento es inexorable e irreversible. Comienza en


la edad adulta, pero se hace evidente a partir de la sexta dcada de la
vida por su mayor grado de compromiso orgnico. Afecta todos los
tejidos, rganos y sistemas, y por lo tanto, en la medida que el individuo
tiene ms edad, el compromiso sistmico es mayor y ms complejo.
Los pacientes geritricos padecen con mayor frecuencia de mltiples
enfermedades agudas, crnicas o terminales. Por lo tanto, es muy
probable que se encuentren bajo medicacin simultnea para controlar
diferentes afecciones, lo cual debe ser tomado en cuenta en la prctica
odontolgica a casusa de los efectos secundarios que se producen.
Los tejidos orales y periorales no escapan a este proceso y all se puede
observar diferentes cambios: los propios de cada tejido oral (primarios)
y aquellos ocasionados por el deterioro sistmico que se refleja en los
tejidos orales (secundarios). Es necesario agregar los cambios
producidos por los medicamentos o elementos teraputicos utilizados
en estos pacientes.
Cambios en los tejidos de revestimiento
Las alteraciones en la piel y mucosas obedecen fundamentalmente a
cambios en el epitelio y tejido conectivo. La piel disminuye de grosor
especialmente en las superficies planas, sufre deshidratacin, reduce su
vascularizacin y cantidad de tejido adiposo; esto se traduce en una
prdida de resistencia y elasticidad. Por su parte, los fibroblastos
pierden su capacidad de sintetizar colgeno en la forma usual y el
colgeno tipo I muestra incremento de cadenas cruzadas.
Se presenta un adelgazamiento de la mucosa oral debido a la perdida
de la elastina submucosa y a la disminucin de la cantidad de tejido
graso, lo que clnicamente se manifiesta por un tejido delgado de fcil
laceracin y bastante sensible. Se observan as mismo cambios
fibrticos y atrficos en los acinos glandulares de las glndulas
salivares menores y mayores contenidas en los tejidos orales, razn
frecuente de la disminucin de su capacidad reparativa. Existe tambin
una atrofia gradual de las glndulas sudorparas y sebceas; como
consecuencia, la piel se observa arrugada y laxa con cambios de
coloracin. Este fenmeno tiene gran importancia en el campo de la
odontologa esttica por la importancia que las arrugas radiales de los

labios y la acentuacin del surco nasogeniano tienen en la apariencia de


envejecimiento fsico de las personas.
Cambios en el tejido seo
En los adultos mayores el tejido seo puede verse afectado con gran
severidad. El proceso de remodelacin sea constante que ocurre
normalmente durante toda la vida, y que en el adulto conserva un
equilibrio entre la resorcin sea y la deposicin de hueso, se ve
alterado con los aos. Por causas celulares y/o hormonales a partir de la
sexta dcada de la vida predomina la resorcin sobre la formacin sea.
Los cambios seos son ms dramticos en las mujeres posmenopusicas
y en los hombres mayores de 70 aos. En la mujer mayor,
posteriormente a la menopausia se produce una disminucin en los
niveles de estrgeno y alteraciones en los mecanismos de absorcin y
metabolismo del calcio (Ca), lo que produce mayor secrecin de
hormona paratiroidea la cual incrementa la resorcin sea con el fin de
mantener los niveles de Ca srico. La consecuencia es un hueso de
menor densidad, especialmente del hueso esponjoso, aun cuando
tambin se ve alterado el hueso cortical. La enfermedad se denomina
Osteoporosis y se manifiesta por prdida de la densidad sea, dolores
seos, mayor frecuencia de fracturas radiales y de cuello de fmur,
achatamiento y fractura de los cuerpos vertebrales, y la giba de la
viuda que se manifiesta como perdida de altura de la persona.
A nivel mandibular existe una correlacin positiva entre la ocurrencia
de osteoporosis y la de maxilares severamente reabsorbidos con
rebordes mandibulares en filo de cuchillo. Por estas razones es
importante evitar la prdida dentaria durante toda la vida de los
pacientes pero ms an en las mujeres menopasicas.
Cambios en la funcin salival
Los pacientes ancianos presentan diversos grados de disfuncin salival,
tanto en calidad como en cantidad. Los cambios se pueden deber a
atrofia de los acinos glandulares como parte del proceso de
envejecimiento, o a la accin de medicamentos o radiacin en la zona
de cabeza y cuello.
Cambios en el tejido dentario

Aun cuando no se presenten lesiones cariosas y la oclusin sea


adecuada, el uso de dentadura durante 50 aos o ms ocasiona un
desgaste natural conocido con el nombre de Atricin. A este hecho se
agregan patologas como la caries dental, las lesiones abfractales, la
enfermedad periodontal, bruxismo u otros factores como la reaccin a
los procedimientos odontolgicas o al uso de materiales restauradores.
Todos ellos constituyen agentes irritativos sobre la pulpa que ocasionan
procesos reactivos con consecuencias importantes sobre la estructura
dental e influencia en el proceso de restauracin.
Esmalte
El esmalte dentario pierde agua con el transcurso de los aos, y por ello
se vuelve ms frgil y menos permeable debido al aumento de la
concentracin de sales de calcio y flor. Una mayor concentracin de
flor modifica la incidencia de caries en el esmalte pero, al mismo
tiempo, dificulta los procesos de grabado cido utilizados en la
restauracin. Se presenta tambin aumento de la concentracin de
cido asprtico, lo cual puede ser til como marcador de
envejecimiento y un incremento de la cantidad de nitrgeno, lo cual se
correlaciona con el oscurecimiento del esmalte.
Cemento
El cemento radicular contina su formacin a lo largo de la vida; lo
hace en forma anillada y concntrica alrededor de la raz, de manera
semejante al tronco de los rboles, lo cual puede ser usado
eventualmente para determinar la edad de los individuos. El cemento
aumenta de grosor, especialmente en la zona apical, lo que permite la
erupcin compensatoria frente a la prdida de la estructura dentaria
por desgaste.
Complejo pulpodentinario
El tejido pulpar presenta algunos cambios importantes conforme
avanza la edad:

Compromiso de la irrigacin e inervacin debido a la deposicin


de dentina secundaria y cemento en el foramen apical, nica
entrada de elementos nerviosos, vasculares y linfticos.
Disminucin del aporte nutricio a las clulas pulpares debido a
cambios esclerticos en los vasos sanguneos por calcificacin de
la capa adventicia.

Mineralizacin de las fibras nerviosas y disminucin del nmero


de axones.
Deposicin de gotas de grasa en los odontoblastos, en las clulas
pulpares y en los capilares.
Vacuolizacin de los odontoblastos, en los cuales se observa
separacin de la pared dentinaria ocasionada por la acumulacin
de fluido intercelular.
Fibrosis pulpar por aumento aparente de las fibras colgenas
debido posiblemente a la disminucin del tamao de la cmara
pulpar, del nmero de clulas y del tamao de los odontoblastos.
Degeneracin hialina como consecuencia de la degeneracin
fibrosa prolongada, caracterstica histopatolgica que
corresponde a un estado intermedio conducente a calcificaciones
pulpares.

La atricin dentaria ocasiona aposicin continua de dentina secundaria


durante toda la vida del individuo, fenmeno que tiene como
consecuencia el oscurecimiento y la prdida de translucidez de los
dientes normalmente observados en el adulto mayor. A medida que esto
ocurre se produce la disminucin del espacio de la cavidad pulpar.
Cambios en el tejido periodontal
Se adelgazan y pierden queratina. En el tejido conectivo, especialmente
en el ligamento periodontal, se observa menor cantidad de clulas y
fibras. El ligamento periodontal disminuye de grosor.
A causa de la prdida dentaria, la distribucin de la carga oclusal se
realiza sobre un menor nmero de dientes y en una direccin diferente
al eje axial del diente, de manera que esta resulta inadecuada y
excesiva; por lo que en estos dientes se observa con frecuencia el
aumento del espacio del ligamento periodontal.
La relacin entre el diente y el periodonto tambin vara a lo largo de la
vida debido al proceso de erupcin pasiva. Se describen a este respecto
cuatro estados: en los dos primeros la corona clnica es menor que la
corona anatmica; en el estados tres la corona clnica coincide con la
corona anatmica y el estado cuatro, al continuar la erupcin del
diente, la corona clnica es mayor que la corona anatmica. Los
pacientes geritricos presentan los estados III y IV. El espesor, espacio
o ancho biolgico, definido como la distancia entre el fondo del surco
gingival hasta el nivel de la cresta sea, comprendiendo la insercin

epitelial y la de tejido conectivo, tambin se ve afectado en este proceso


de erupcin pasiva.
La prdida de niveles de insercin es compensada con deposicin
adicional de cemento y aumento de fibras colgenas en el ligamento
periodontal, por eso ocurre que dientes con bastante desgaste y
recesin generalizada son sorprendentemente firmes.
Diagnstico y plan de tratamiento rehabilitador en el paciente
geritrico
Todo paciente debe ser observado cuidadosamente desde el momento
de su entrada al consultorio en su aspecto general o buscando notar
dificultades de marcha y orientacin. Debe indagarse acerca de su
motivo de consulta y de su historia mdica y medicamentos que est
recibiendo, haciendo nfasis en evaluar la coherencia de la informacin
y la memoria acerca de los frmacos y dosis. La anamnesis, ms el
examen clnico, deben permitir confeccionar una historia clnica
completa, nica manera de llegar a un diagnstico acertado; de no ser
as, es necesario recurrir la persona acompaante o consultar con el
mdico tratante para ampliar la informacin.
La etapa diagnstica debe ser llevada a cabo con minuciosidad, tanto
en el aspecto clnico como radiogrfico, analizando modelos articulados
con el fin de detectar lesiones en los dientes y en los tejidos blandos y
duros de la cavidad oral.
Respecto al tipo y complejidad del tratamiento a proponer, es
importante plantear siempre la mejor alternativa viable desde el punto
de vista mdico, evaluar la tolerancia individual, la capacidad de
mantenimiento de la salud oral por parte del paciente y el costo,
asumiendo que va a vivir por largo tiempo. Adems de considerar todas
las medidas preventivas para protegerlo de un deterioro mayor.
Los pacientes necesitan una explicacin clara y detallada de su
problema, del plan de tratamiento, pronstico, nmero y oportunidad
de sus citas, de la forma del pago de honorarios y de las medidas
preventivas que debe adoptar.
CAMBIOS ANATOMICOS, FISIOLOGICOS Y PATOLOGICOS
Los pacientes geritricos en su mayora son parcialmente desdentados
y en muchos casos totalmente desdentados. A medida que el paciente

pierde sus dientes ocurren una serie de cambios de importancia, tanto


en la morfologa como en la fisiologa del sistema estomatogntico, que
se manifiestan como patologas las cuales, a medida que avanza el
tiempo producen un deterioro mucho mayor que compromete a ms
elementos del sistema.
Algunos de estos cambios son:

Prdida dentaria
Desordenes miofuncionales
Desordenes de la articulacin temporomandibular
Lesiones de los tejidos duros del diente
Enfermedad periodontal
Problemas mucogingivales
Prdida de reborde alveolar
Migraciones dentarias y alteraciones del plano oclusal
Desgaste oclusal
Prdida de dimensin vertical
Colapso de mordida posterior
Problema estticos

Prdida dentaria
Causas:
1.
2.
3.
4.

Caries
Enfermedad periodontal
Trauma
Iatrogenia

Consecuencias:
1.
2.
3.
4.

Sobrecarga del resto de los dientes


Alteraciones del plano oclusal
Prdida de reborde alveolar
Prdida de otros dientes crendose un crculo vicioso de deterioro

Los pacientes desdentados parciales han sido clasificados as por


Kennedy:

Clase I: desdentado bilateral posterior


Clase II: desdentado unilateral posterior.
Clase III zona desdentada anterior o posterior con limite dentario
en ambos extremos

Clase IV espacio desdentado anterior que cruza la lnea media sin


espacios adicionales posteriores.

Cada una de las clasificaciones puede tener espacios desdentados


adicionales que se denominan Modificaciones, excepto la clase IV.
Desrdenes miofuncionales
Todas las alteraciones que inducen cambios en la posicin de los
dientes o cambios de las posiciones mandibulares generan problemas
miofuncionales consistentes en alteraciones de la tonicidad de los
msculos o inflamacin de ellos, que se traducen en miositis y mialgias.
Se sabe que estos desordenes ocasionalmente se ven potenciados por
factores emocionales que muchas veces actan como desencadenantes.
Desrdenes de la articulacin temporomandibular
En pacientes ancianos con disfuncin temporomandibular no se debe
insistir en recobrar la posicin ideal, pues es ms sano realizar la
rehabilitacin en la posicin de acomodacin adquirida por el paciente.
Lesiones de los tejidos duros del diente
1.
2.
3.
4.
5.

Erosin
Atricin
Abrasin
Lesiones abfractales
Caries radicular

Alteraciones periodontales
Es necesario realizar un examen periodontal exhaustivo
(Periodontograma + anlisis radiogrfico), ya que el 97% de la
poblacin presenta algn grado de enfermedad periodontal u otras
afecciones que comprometen los tejidos de soporte. Entre los
indicadores de enfermedad periodontal, los ms prevalentes son:

Prdida de niveles de insercin


Aumento de la incidencia de bolsas con perdida sea
Recesin gingival

Cobrando gran importancia el dx y manejo de las lesiones furcales tanto


de origen periodontal como endodntico.

Cuando se evalan los molares, tanto superiores como inferiores, es


importante recordar que mientras ms posterior es el molar peor es el
pronstico y mayor la dificultad para el tratamiento debido a los
siguientes aspectos:

Las races son progresivamente ms cortas y por tanto su soporte


periodontal es menor.
El espacio entre las races es menor y son frecuentes las fusiones
radiculares lo que dificulta su tratamiento mediante hemiseccin
o amputacin radicular.
Los troncos radiculares son ms largos, por lo que las races se
dividen ms apicalmente y hacen imposible su tratamiento.
El manejo endodntico es ms difcil de llevar a cabo por la
dificultad de acceso.

Invasin del espacio biolgico


1.
2.
3.
4.

Caries
Fracturas dentarias
Perforaciones
Preparaciones subgingivales

Es importante preservarlo como garanta de salud periodontal.


Problemas mucogingivales
Las recesiones gingivales ocasionan problemas estticos y de
sensibilidad dentaria, y adems dejan la estructura radicular
expuesta a lesiones abfractales y caries radicular.
Clasificacin de la recesin gingival (Miller, 1985)
Clase I recesin que no supera la lnea mucogingival. Sin prdida de
hueso.
Clase II alcanza o rebasa la lnea mucogingival y sin perdida
periodontal en el rea interdental.
Clase III se extiende ms all de la lnea mucogingival y con
prdida de hueso interdental.
Clase IV se extiende hasta o ms all de la lnea mucogingival y
que presenta perdida de tejido seo y gingival en el espacio
interdental que compromete al diente vecino.

Prdida de reborde alveolar


A medida que el paciente sano envejece pierde hueso alveolar a
consecuencia del proceso de envejecimiento normal. A esto se
agrega la prdida de soporte seo por enfermedad periodontal y la
que siempre ocurre despus de una prdida dentaria.
Segn Knoernschild: La prdida de hueso alveolar en pacientes
desdentados es una entidad crnica, progresiva, irreversible y
acumulativa. El ritmo de reabsorcin es ms rpido en los primeros
seis meses siguientes a las exodoncias y el grado de reabsorcin del
reborde es potencialmente ilimitado.
Medidas para prevenir la prdida de reborde alveolar a lo largo de
toda la vida del individuo:

Evitar exodoncias mediante prevencin primaria, buena


odontologa y tratamiento oportuno.
Prevenir y/o tratar la enfermedad periodontal con el fin de limitar
el dao.
Reemplazar oportunamente los dientes perdidos evitando as la
migracin dentaria y las sobrecargas en los dientes remanentes.
Realizar procedimientos quirrgicos cuidadosos evitando una
gran destruccin de hueso.
Evitar procedimientos de regularizacin extensivos.
Mantener todos aquellos dientes susceptibles de ser utilizados
para sobredentaduras.

En el caso de las mujeres menopasicas en quienes la disminucin


de los niveles de estrgeno y la consecuente alteracin del balance
del Ca acelera el proceso de reabsorcin especialmente en los cinco
aos siguientes al inicio de la menopausia. Se debe evitar practicar
exodoncias y est indicado aplicar rigurosamente las medidas
preventivas ya mencionadas. Se debe hacer un manejo combinado de
dietista, gineclogo y endocrinlogo.
Migraciones dentarias y alteraciones del plano oclusal
Cualquier prdida de tejido dentario, que no sea reemplazado,
conduce a migracin de los dientes vecinos y sus antagonistas.
Kaplan clasific estas alteraciones de la siguiente manera:

Migraciones dentarias: movimiento a lo largo del reborde.

Rotaciones dentarias movimiento del diente alrededor de su


eje.
Intrusiones: dientes que no alcanzan el plano oclusal y son
difciles de encontrar en el paciente geritrico.
Inclinaciones: movimientos que alteran la relacin del eje
longitudinal del diente con su hueso de soporte y ocurren por
perdida del diente proximal mesial. Son patologas de gran
frecuencia en el paciente geritrico, especialmente en el sector
posterior inferior.
Extrusiones: se producen por falta de contacto con el diente
antagonista ya sea por prdida de restauracin o por prdida del
diente. La erupcin compensatoria contina hasta que encuentre
un contacto que lo estabilice. Son muy frecuentes en el paciente
geritrico por su condicin usual de desdentado parcial. La
corona clnica es siempre mayor que la corona anatmica.
Crecimientos alveolares segmentarios: migracin de los
dientes acompaados de su hueso alveolar que se produce como
consecuencia de la prdida extensiva de los dientes antagonistas
especialmente en pacientes jvenes. La corona clnica no
presenta diferencia con la corona anatmica ya que el segmento
migra completo. Por pequea que parezca, toda alteracin del
plano oclusal genera interferencias en relacin cntrica y en los
movimientos de protrusin, trabajo y balance.

Desgaste oclusal
Causas:

Bruxismo (patologa de accin central con manifestaciones


perifricas a nivel del sistema masticatorio consistente en el
apretamiento y/o rechinamiento involuntario de los dientes
durante el da y/o la noche con propsitos no funcionales; es
potencialmente destructiva de las estructuras dentarias, el
periodonto, la musculatura y la ATM. Una de las consecuencias
del bruxismo de frotamiento puede ser el desgaste excesivo de los
diente con o sin prdida de dimensin vertical, dependiendo de la
velocidad del desgaste y de los mecanismos compensatorios del
husped).
Frotamiento de los dientes contra restauraciones de
materiales abrasivos y pobre equilibrio de oclusin, caso en

el cual el desgaste es localizado y ocasiona alteraciones del plano


oclusal.
Hiperfuncin en una posicin de acomodacin por prdida de
soporte posterior. Para observar este desgaste es necesario que el
soporte periodontal de estos dientes tolere la sobrecarga por
largo tiempo, de lo contrario estos se pierden antes que el
desgaste sea evidente.
Oclusin traumtica por contactos prematuros deslizantes
en el sector posterior, por lo general ocasionan desgastes
extensivos en todo el sector anterior o en todos los dientes
anteriores del mismo lado.

Prdida de dimensin vertical


Signo clnico y funcional que puede aparecer solo o como parte
integrante de patologas ms complejas. Siempre es importante
realizar el dx diferencial, ya que existen mecanismos compensatorios
en los que, aunque se pierde altura dentaria, no hay prdida de
dimensin vertical por compensacin alveolar; suele ocurrir a
consecuencia de los siguientes casos:

Atricin generalizada por bruxismo


Colapso de mordida posterior
Prdida dentaria, parcial o total

Colapso de mordida posterior


Sndrome cuyo manejo clnico y restaurativo es de gran complejidad,
y se presenta con gran frecuencia en aquellos pacientes que han
perdido algunos o todos los dientes posteriores.
Caractersticas:

Prdida de la integridad del arco dentario.


Prdida de la integridad diente a diente.
Prdida de soporte posterior.
Enfermedad periodontal.
Abertura en abanico de los dientes anteriores, superiores e
inferiores.
Prdida de dimensin vertical.
Alteraciones del plano oclusal.
Interferencias en los movimientos de protrusin, trabajo y
balanza.

Problemas estticos

Oscurecimiento de los dientes.


Desgaste fisiolgico.
Aumento de pliegues en la regin perioral.
Alteraciones del plano oclusal y migraciones dentarias.
Alteraciones de forma, color y textura de los dientes debido a
caries y restauraciones.
Alteraciones de la arquitectura, color y textura gingival, en la
longitud de los dientes con creacin de espacios obscuros
causados en la prdida de papila gingival y los desplazamientos
dentarios.
Desgaste dentario con disminucin de la dimensin vertical.
Creacin de espacios desdentados y prdida de soporte labial.
Restauraciones deficientes en forma, color, posicin, retenedores
de prtesis removible.
Prtesis totales deficientes que provocan alteraciones de forma,
color y soporte labial.

Las quejas habituales ante el uso cotidiano de prtesis

Dolor e incomodidad
Produccin de ulceraciones en las encas
Dificultad para comer
Movilidad o falta de acomodacin protsica
Acumulacin de restos de comida bajo la prtesis
Problemas en la conformacin de la palabra
Siseo al hablar
Halitosis exagerada
Sensacin de asco o nauseas.