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ARTCULO ESPECIAL
PALABRAS CLAVE
Gua de la EAU;
Cncer de testculo;
Evaluacin;
Diagnstico;
Tratamiento;
Seguimiento
Resumen
Contexto: La Asociacin Europea de Urologa (EAU) estableci la gua clnica para el diagnstico, la terapia y el seguimiento del cncer de testculo.
Objetivo: Este artculo es una versin abreviada de la gua clnica del cncer de testculo de la
EAU y resume las conclusiones principales de la gua sobre el tratamiento del cncer testicular.
Obtencin de evidencia: Un equipo multidisciplinar de guas clnicas compil esta gua. Se llev
a cabo una revisin sistemtica mediante Medline y Embase, tomando tambin datos Cochrane
e informacin del European Germ Cell Cancer Consensus Group. Un grupo de expertos valor
las referencias y se asign un nivel de evidencia y grado de recomendacin.
Resultados: La bibliografa, especialmente con respecto al seguimiento a ms largo plazo, es
escasa y los resultados de varios ensayos en curso estn a la espera. La eleccin del centro
de tratamiento es de suma importancia y el tratamiento en centros de referencia en ensayos
clnicos, especialmente en tumores de clulas germinativas no seminomatosos, proporciona
mejores resultados. En los pacientes con seminoma en estadio clnico I, en base a informacin
publicada recientemente sobre toxicidad a largo plazo, ya no se recomienda la radioterapia
adyuvante como tratamiento adyuvante de primera lnea. Se recomienda la clasicacin TNM
del 2009.
Conclusiones: Esta gua contiene informacin para el tratamiento normalizado de los pacientes
con cncer de testculo en base a las apreciaciones cientcas ms recientes. Las tasas de
La traduccin y publicacin de este artculo se ha llevado a cabo con el permiso de la Asociacin Europea de Urologa.
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: Peters.albers@med.uni-duesseldorf.de (P. Albers).
0210-4806/$ see front matter 2011 AEU. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.acuro.2011.06.017
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128
P. Albers et al
curacin son generalmente excelentes, pero como el cncer de testculo afecta principalmente
a hombres en su tercera o cuarta dcada de vida, los efectos del tratamiento en la fertilidad
requieren ayuda psicolgica para los pacientes. Adems, el tratamiento debe ser individualizado
teniendo en cuenta las circunstancias individuales y las preferencias del paciente.
Mensaje a principal: Aunque el cncer de testculo presenta unas tasas de curacin excelentes,
la eleccin del centro de tratamiento es de capital importancia. Los centros expertos logran
mejores resultados tanto para el cncer testicular en estadio inicial (tasas de recidiva ms
bajas) como para la supervivencia global (estadios ms altos en los ensayos clnicos). En los
pacientes con seminoma en estadio clnico I, ya no se recomienda la radioterapia adyuvante
como tratamiento adyuvante de primera lnea.
2011 AEU. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
EAU Guidelines;
Testicular cancer;
Assessment;
Diagnosis;
Treatment;
Follow-up
Introduccin
El cncer de testculo es un tumor relativamente raro que
representa alrededor del 1-1,5% de los cnceres masculinos
y afecta principalmente a hombres jvenes en la tercera
o cuarta dcada de la vida1---3 . Se puede clasicar en tres
categoras: tumores de clulas germinativas (90-95%), tumores de la mdula del estroma y tumores variados de clulas
germinativas / de los cordones sexuales (tabla 1)4 .
Las tasas de curacin de los tumores testiculares de
riesgo bajo e intermedio son excelentes, lo cual se
debe principalmente a una estadicacin cuidadosa en
el momento del diagnstico; un tratamiento precoz adecuado a base de combinaciones quimioterpicas, con o sin
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Obtencin de evidencia
Un equipo multidisciplinar de urlogos, onclogos mdicos, radioterapeutas y un anatomopatlogo particip en
la elaboracin de este texto, que se basa en una revisin
estructurada de la bibliografa desde enero de 2008 hasta
diciembre de 2010 en el caso de los tumores de clulas germinativas y de partes ajenas a estas. Tambin se han incluido
datos procedentes de estudios metaanalticos, datos Cochrane y las recomendaciones de la reunin del European Germ
Cell Cancer Consensus Group celebrada en msterdam en
noviembre de 20069---11 . Se buscaron artculos originales y
de revisin en Medline y Embase en la plataforma DialogDataStar. La seccin de clulas no germinativas de la gua
sobre el cncer de testculo no est incluida en este resumen. La versin completa de la gua de 2011 est disponible
en la Ocina Central de la Asociacin Europea de Urologa
(EAU) y el sitio web de la EAU (www.uroweb.org).
Se han evaluado las referencias de acuerdo a su nivel de
evidencia cientca y las recomendaciones de la gua han
sido clasicadas de acuerdo a un sistema modicado del
Centro de Medicina Basado en la Evidencia de Oxford12 . El
objetivo de las recomendaciones de clasicacin es la transparencia entre la evidencia esencial y la recomendacin
ofrecida.
Tabla 2
129
Factores de riesgo de cncer testicular
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130
La ecografa diagnstica conrma la presencia de una
masa testicular y se utiliza para explorar el testculo contralateral. La ecografa testicular es econmica y debe
realizarse incluso si hay un tumor clnicamente evidente15 .
Ha de realizarse siempre en los varones jvenes sin una
masa escrotal palpable que presentan masas viscerales
o retroperitoneales o una elevacin de los marcadores tumorales sricos, o en hombres con problemas de
fertilidad16,17 .
P. Albers et al
Tabla 3
Caractersticas macroscpicas
Lado testicular
Tama
no del testculo
Tama
no mximo del tumor
Epiddimo
Cordn espermtico
Tnica vaginal
Muestras
Un corte de 1 cm2 por cada centmetro de dimetro
mximo del tumor, incluido el parnquima macroscpico
normal (en su caso), la albugnea y el epiddimo, con
seleccin de las zonas sospechosas
Al menos un corte proximal y otro distal del cordn
espermtico junto con toda zona sospechosa
Caractersticas microscpicas y diagnstico
Tipo histolgico
Especicar los componentes individuales y calcular la
cantidad en porcentaje
Presencia o ausencia de invasin venosa o linftica
peritumoral
Presencia o ausencia de invasin de la albugnea, tnica
vaginal, rete testis, epiddimo o cordn espermtico
Presencia o ausencia de una neoplasia intratubular de
clulas germinativas (TIN) en parnquima no tumoral
Neoplasia intratubular de clulas germinativas
Categora Pt
Segn TNM de 2009
Estudios inmunohistoqumicos
En caso de seminoma y tumores de clulas germinativas
mixtos, AFP y hCG.
TIN: neoplasia intraepitelial testicular; AFP: alfafetoprotena;
hCG: gonadotropina corinica humana.
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pT
pTX
pT0
pTis
pT1
pT2
pT3
pT4
Tumor primarioa
No se puede evaluar el tumor primario
Ausencia de datos de tumor primario (por ejemplo, cicatriz histolgica en el testculo)
Neoplasia intratubular de clulas germinativas (neoplasia intraepitelial testicular)
Tumor limitado al testculo y epiddimo sin invasin vascular/linftica: el tumor puede invadir la tnica
albugnea pero no la tnica vaginal
Tumor limitado al testculo y epiddimo con invasin vascular/linftica, o tumor que se extiende por la tnica
albugnea con afectacin de la tnica vaginal
El tumor invade el cordn espermtico con o sin invasin vascular/linftica
El tumor invade el escroto con o sin invasin vascular/linftica
a distancia anatomopatolgicas
No se pueden evaluar las metstasis a distancia
Ausencia de metstasis a distancia
Metstasis a distancia
M1a Ganglio(s) linftico(s) no regionales o pulmn
M1b Otros lugares
S1
S2
S3
LDH, U/l
hCG, mlU/ml
AFP, ng/ml
<1,5 N and
1,5---10 N o
>10 N o
<5.000 and
5.000---50.000 o
>50.000 o
<1.000
1.000---10.000
>10.000
AFP: alfafetoprotena; hCG: gonadotropina corinica humana; LDH: lactato deshidrogenasa; N: lmite superior de la normalidad para el
anlisis de LDH.
a Salvo en el caso de pTis y pT4, en los que no siempre es necesaria una orquiectoma radical con nes de clasicacin, la extensin
del tumor primario se clasica tras la orquiectoma radical; vase pT. En otras circunstancias se utiliza TX cuando no se ha realizado una
orquiectoma radical.
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132
P. Albers et al
Tabla 5
Metasttico
Grupo de buen pronstico
No seminomatoso (56% de los casos)
SSP a los 5 a
nos del 89%
Supervivencia a los 5 a
nos del 92%
Seminomatoso
Ningn paciente clasicado como de mal pronstico
AFP: alfafetoprotena; hCG: gonadotropina corinica humana; LDH: lactato deshidrogenasa; LSN: lmite superior de la normalidad; SSP:
supervivencia sin progresin.
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Sistema de estadicacin
Se recomienda el sistema de estadicacin TNM de 2009
(tabla 4)20 . En series poblacionales amplias, el 75-80% de los
pacientes con seminomas y en torno al 55% de aquellos con
TCGNS tienen una enfermedad en estadio I en el momento
del diagnstico31 . Un estadio IS real (concentraciones sricas
elevadas de forma persistente o crecientes de marcadores
tras la orquiectoma) se identica en el 5% de los pacientes
con TCGNS32 .
En 1997, el IGCCCG deni un sistema de estadicacin
basado en factores pronsticos del cncer de clulas germinativas metastsico basado en la identicacin de algunos
factores adversos independientes clnicos. Este sistema de
estadicacin se ha incorporado a la clasicacin TNM y
emplea la histologa, la localizacin del tumor primario, la
localizacin de las metstasis y las concentraciones sricas de marcadores antes de la quimioterapia como factores
pronsticos para clasicar a los pacientes en grupos de pronstico bueno, intermedio o malo20 (tabla 5).
133
B
B
AFP: alfafetoprotena; GR: grado de recomendacin; hCG: gonadotropina corinica humana; LDH: lactato deshidrogenasa.
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134
P. Albers et al
B
A
A
Radioterapia adyuvante
Las clulas seminomatosas son extremadamente radiosensibles. La radioterapia adyuvante sobre un campo paraartico
(PA) o un campo en palo de hockey (ganglios paraarticos e ilacos ipsolaterales) en dosis moderadas (total de
20---24 Gy) reduce la tasa de recidiva hasta el 1---3%37,38 . Despus de la radioterapia moderna, casi todas las recidivas
se producen fuera del campo irradiado (ganglios linfticos, supradiafragmticos o pulmones). Basndose en los
resultados de un ensayo aleatorizado extenso del MRC, Foss
et al recomendaron la radioterapia sobre un campo PA como
tratamiento de referencia para los pacientes con seminoma
testicular en estadio I, T1---T3, y con un drenaje linftico no
interrumpido37,38 . Se redujo la toxicidad aguda y el recuento
de espermatozoides en los 18 primeros meses fue considerablemente mayor despus de la irradiacin PA que despus
de la irradiacin del tradicional campo en pata de perro.
Sin embargo, la tasa de recidiva de los ganglios linfticos
ilacos fue de aproximadamente el 2% (en el lado derecho)
despus de la irradiacin PA y 0% despus de la irradiacin
en pata de perro. Otra localizacin posible del fracaso es
el hilo renal izquierdo. La irradiacin PA debe adaptarse en
funcin de la localizacin del tumor primario. La irradiacin
adyuvante de los ganglios linfticos supradiafragmticos no
est indicada en el seminoma en estadio I.
En cuanto a la dosis de radiacin, el MRC naliz un
ensayo aleatorizado extenso sobre la irradiacin PA con 20 o
30 Gy en el seminoma en estadio I que revel la equivalencia de ambas dosis en cuanto a tasas de recidiva38 . La tasa
de toxicidad intensa a largo plazo inducida por la radiacin
fue inferior al 2%. La principal preocupacin en torno a la
radioterapia adyuvante es el aumento del riesgo de malignidades secundarias de clulas no germinativas inducidas
por la radiacin42---44 . Un protector escrotal puede resultar til durante la radioterapia adyuvante para prevenir la
toxicidad por radiacin dispersada43 . En vista de la informacin publicada acerca de la toxicidad a largo plazo, ya no
se recomienda la radioterapia adyuvante como tratamiento
adyuvante de primera lnea para los pacientes con seminoma
en estadio clnico I.
Linfadenectoma retroperitoneal (LRP)
Un estudio prospectivo no aleatorizado de radioterapia
frente a la linfadenectoma retroperitoneal (LRP) sugiri una
Tabla 8 Tratamientos adaptados al riesgo para estadio clnico I basados en invasin vascular
Tratamientos adaptados al riesgo para ES1
basados en invasin vascular
EC1A (pT1, sin invasin vascular): riesgo bajo
Si el paciente se muestra de acuerdo y est
capacitado para cumplir una poltica de
vigilancia, debe recomendarse un seguimiento
estrecho a largo plazo (al menos 5 a
nos)
La quimioterapia adyuvante o la LRP con
conservacin nerviosa en los pacientes de bajo
riesgo siguen siendo opciones para los que no
desean someterse a vigilancia. La quimioterapia
adyuvante o la LRP con conservacin nerviosa
son opciones de tratamiento en los pacientes de
bajo riesgo que no desean (o no son adecuados)
para someterse a la vigilancia
Cuando la LRP revela una enfermedad PN+
(afectacin ganglionar) debe contemplarse la
quimioterapia con dos ciclos de PEB
EC1B (pT2---pT4): riesgo alto
Debe recomendarse la quimioterapia primaria con
dos ciclos de PEB (un ciclo de PEB en un ensayo
clnico o registro)
La vigilancia o la LRP con conservacin nerviosa
en los pacientes de alto riesgo siguen siendo
opciones para los que no deseen someterse a
quimioterapia adyuvante
Cuando se identica un estadio
anatomopatolgico II en la LRP, debe
contemplarse la administracin de ms
quimioterapia
GR
Aa
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Riesgo bajo
Sin invasin vascular
Opcin
habitual
Opcin en caso de
circunstancias en
contra de la vigilancia
Riesgo alto
Presencia de invasin vascular
Opcin en caso de
circunstancias en
contra de la vigilancia
y la quimioterapia
Opcin
habitual
Opcin en caso
de circunstancias
en contra de la
quimioterapia
O BIEN
Vigilancia
Quimioterapia
adyuvante con
2 ciclos de PEB
LRP con
conservacin
nerviosa (CN)
Quimioterapia
adyuvante
con 2 ciclos
de PEB
LRP-CN
Vigilancia
Recidiva
Figura 1 Algoritmo de tratamiento tras la orquiectoma segn los factores de riesgo individuales en pacientes con TCGNS no
seminomatosos en EC1.
PEB: cisplatino, etopsido, bleomicina; EC: estadio clnico; IGCCCG: International Germ Cell Cancer Collaborative Group; LRP:
linfadenectoma retroperitoneal; VIP: etopsido, cisplatino, ifosfamida.
Vigilancia
Las mejoras en los mtodos de estadicacin clnica y
seguimiento y la disponibilidad de un tratamiento de rescate ecaz con quimioterapia a base de cisplatino y ciruga
Quimioterapia primaria
Varios estudios han empleado dos ciclos de quimioterapia con cisplatino, etopsido y bleomicina (PEB) como
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P. Albers et al
IIA, marcadores +
EC IIA, marcadores
o
o
Quimioterapia
PEB X 3
Tumor residual
EAP I
Seguimiento
independiente
de la invasin
vascular
Seguimiento
PE
EAP IIA/B
o
Reseccin
Seguimiento despus
de 6 semanas
LRP-CN
2 ciclos
de PEB
SC
Regresin
Marcadores
3 ciclos de
PEB +/- reseccin del
tumor residual
LRP-CN
o quimio
terapia
LRP-CN
Seguimiento
adicional
Figura 2 Opciones teraputicas en los pacientes con tumores no seminomatosos en estadio clnico IIA (23).
PEB: cisplatino, etopsido, bleomicina; CN: conservacin nerviosa; LRP: linfadenectoma retroperitoneal; EAP: estadio anatomopatolgico; PE: progresin de la enfermedad; SC: sin cambios.
Posologa
Duracin de
los ciclos
Cisplatino
Etopsido
Bleomicina
20 mg/m2
100 mg/m2
30 mg
Das 1---5a
Das 1---5
Das 1, 8, 15
Ms hidratacin.
ve apoyada por varios estudios con tasas similares de supervivencia y una tasa de curacin nal prxima al 100% con
todas las opciones teraputicas disponibles al emplear una
estrategia de estraticacion del riesgo49,50,55,56 .
Utilizando esta estrategia, los pacientes con invasin vascular se someten a quimioterapia adyuvante con dos ciclos
de PEB, mientras que en aquellos sin invasin vascular se
aplica la vigilancia. nicamente si los pacientes o los mdicos no estn dispuestos a aceptar el tratamiento adaptado
al riesgo subsiguiente o si existen circunstancias que van en
contra de la opcin de tratamiento adaptado al riesgo ha
de considerarse el resto de tratamientos. El paciente debe
estar plenamente informado.
Linfadenectoma retroperitoneal
Cuando se practica una LRP, alrededor del 30% de los
pacientes presenta metstasis en los ganglios linfticos
retroperitoneales, lo que corresponde a una enfermedad
en estadio anatomopatolgico II (EAP2)57 . Cuando no se
identican metstasis retroperitoneales en la LRP (EAP1),
aproximadamente el 10% de los pacientes en EAP1 presenta
recidivas en focos distantes58 .
El principal factor predictivo de recidivas en los TCGNS en
EC1 tratados mediante vigilancia, en caso de enfermedad en
EAP2 y de recidiva en EAP1 tras la LRP, son los datos histopatolgicos de invasin vascular por las clulas tumorales en el
tumor primario o cerca del mismo59---61 . La invasin vascular
fue el factor ms predictivo del estadio en un anlisis multifactorial. La ausencia de invasin vascular tiene un valor
predictivo negativo del 77%, lo que permite la vigilancia en
los pacientes cumplidores de bajo riesgo59,60 .
Los pacientes sin invasin vascular constituyen alrededor
del 50---70% de la poblacin en EC1 y estos pacientes slo
tienen un riesgo de recidiva del 15---20% con la vigilancia, en
comparacin con el 50% en aquellos con invasin vascular.
El riesgo de recidiva en los pacientes en EAP1 es inferior al
10% en caso de no haber invasin vascular y en torno al 30%
en caso de invasin vascular59,62 .
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Posologa
Duracin de los
ciclos
PEI/VIP
Cisplatinoa
Etopside
Ifosfamidab
20 mg/m2
75---100 mg/m2
1,2 g/m2
Das 1---5
Das 1---5
Das 1---5
TIP
Paclitaxel
250 mg/m2,c
1,5 g/m2
25 mg/m2
Infusin continua
durante 24 h el da
1
Das 2---5
Das 2---5
0,11 mg/kg
1,2 g/m2
20 mg/m2
Das 1 + 2
Das 1---5
Das 1---5
Ifosfamidab
Cisplatinoa
VeIP
Vinblastina
Ifosfamidab
Cisplatinoa
PEI/VIP: cisplatino, etopsido, ifosfamida; TIP: paclitaxel, ifosfamida, cisplatino; VeIP: vinblastina, ifosfamida, cisplatino.
a Ms hidratacin.
b Ms proteccin con mesna.
c Un programa del Consejo de Investigacin Mdica utiliza
paclitaxel 175 mg/m2 en infusin de 3 horas.
137
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Tabla 11
P. Albers et al
Interpretacin de la puntuacin IGCCCG-2 (Lorch-Beyer)
Puntos/ Variable
Histologa
Localizacin primaria
Respuesta
SSP
Rescate de AFP
Rescate de hCG
LBB
Seminomatoso
No seminomatoso
Gonadal
RC/RPm
> meses
Normal
<1000
No
Retroperitoneal
RPm+/EE
3 meses
<1000
1000
S
3
Mediastnico
EP
1000
AFP: alfafetoprotena; EE: enfermedad estable; hCG: gonadotropina corinica humana; IGCCCG: International Germ Cell Cancer Collaborative Group; LBB: metstasis de hgado, hueso y cerebro; RC: remisin completa; RPm: respuesta del marcador tumoral parcial
negativa; RPm+: respuesta del marcador tumoral parcial positiva; SSP: supervivencia sin progresin.
crecimiento indica un teratoma o un tumor maligno indiferenciado. Si los niveles de los marcadores tumorales no han
aumentado, un cirujano experimentado debe realizar una
LRP por sospecha de teratoma. Una lesin en crecimiento
con un aumento de los marcadores tumorales precisa quimioterapia con PEB, segn el algoritmo teraputico para los
pacientes con enfermedad metastsica y las recomendaciones del IGCCCG (g. 2)10,11,71 .
Una biopsia (guiada por CT) es una alternativa a la vigilancia en el marcador negativo IIA / B TCGNS con sospecha
de tumor maligno indiferenciado.
Los pacientes que no deseen recibir quimioterapia primaria tienen la opcin de una LRP con conservacin
nerviosa primaria con quimioterapia adyuvante (dos ciclos
de PEB). La quimioterapia primaria y la LRP primaria tienen resultados similares y una tasa de curacin prxima al
90%64,72 .
En los pacientes de buen pronstico, segn la clasicacin del IGCCCG, el tratamiento de referencia consiste
en tres ciclos de PEB26,74 , o en los casos en que el uso
de bleomicina est contraindicado, cuatro ciclos de EP.
La administracin prolctica de factores de crecimiento
hematopoytico, por ejemplo, el factor estimulante de
colonias de granulocitos, slo se recomienda si se han producido complicaciones infecciosas en ciclos anteriores de
quimioterapia75 .
El grupo de pronstico intermedio segn el IGCCCG est
formado por pacientes con una tasa de supervivencia a los
5 a
nos de alrededor del 80% y deberan recibir cuatro ciclos
de PEB26 .
En los pacientes de mal pronstico, el tratamiento de
referencia consiste en cuatro ciclos de PEB, con una supervivencia sin progresin a los 5 a
nos del 45---50%. Los pacientes
con una reduccin lenta de los marcadores despus del primer o segundo ciclo podran constituir un subgrupo inferior
desde el punto de vista pronstico, con un papel potencial
para la quimioterapia en dosis intensicadas76 . Tambin se
puede investigar una quimioterapia ms agresiva para los
pacientes de muy mal pronstico (por ejemplo, tumores de
clulas germinativas primarios del mediastino o metstasis
cerebral sincrnica).
Los pacientes de mal pronstico deberan ser tratados
en ensayos prospectivos en curso que investigan la quimioterapia en dosis intensicadas o en dosis altas. No
hay recomendaciones generales para los pacientes con un
estado general deciente (Karnofsky <50%) o inltracin
heptica extensa (>50%). Los pacientes con inltracin pulmonar extensa corren el riesgo de padecer sndrome de
Tabla 12 Estimaciones de supervivencia sin progresin y supervivencia global segn la puntuacin de pronstico del International Germ Cell Cancer Collaborative Group-2
Puntuacin
(n = 1435)
HR
SSP 2 a
nos
SG 3 a
nos
Muy bajo
Bajo
Intermedio
Alto
Muy alto
Sin clasicar
76
257
646
351
105
159
5,30
17,9
45,0
24,5
7,3
1
2,07
2,88
4,81
8,95
75,1
52,6
42,8
26,4
11,5
77,0
69,0
57,3
31,7
14,7
HR: cociente de riesgos instantneos; SG: supervivencia global; SSP: supervivencia sin progresin.
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Si hay descenso de los marcadores pero con metstasis crecientes, el tratamiento de induccin va seguido de reseccin
del tumor.79 .
Un cruzamiento precoz del tratamiento est indicado slo
con un aumento documentado de los marcadores despus de
dos ciclos de quimioterapia. Los pacientes con una estabilizacin de la hCG en una concentracin baja despus de
la quimioterapia deben ser observados para comprobar si se
produce una normalizacin completa. Los pacientes con una
estabilizacin de la AFP en una concentracin baja deben
someterse a ciruga de las masas residuales, con control de
la AFP despus de la operacin80 . La quimioterapia de rescate slo est indicada en caso de elevacin conrmada de
los marcadores.
Reseccin del tumor residual
Una masa residual de seminoma no debe ser resecada primariamente, independientemente del tama
no, sino controlada
mediante estudios de imagen, incluyendo FDG-PET, y marcadores tumorales81 . En caso de progresin, est indicado
el tratamiento de rescate82 . En caso de TCGNS y remisin completa tras la quimioterapia (sin tumor visible) no
est indicada la reseccin del tumor residual83,84 . La tasa
de recidivas a largo plazo es del 6---9%, aunque un tercio
de pacientes con recidivas tardas no sobrevive84 . En caso
de encontrarse masa residual visible y normalizacin de
los marcadores est indicada la reseccin quirrgica. Si es
tcnicamente viable, debera realizarse un tratamiento de
conservacin nerviosa85 .
En general, tras la quimioterapia de induccin con
PEB, tan solo el 10% de las masas residuales contiene
cncer viable, el 50% teratoma maduro y el 40% tejido
necrtico---brtico. Hasta ahora, ningn estudio de imagen,
incluida la PET o un modelo pronstico, puede predecir la
diferenciacin histolgica del tumor residual no seminomatoso. Por tanto, la reseccin del tumor residual es obligatoria
en todos los pacientes con enfermedad residual mayor de
1 cm86 .
El grado de ciruga debe basarse en el riesgo de recidiva del paciente individual y la calidad de vida85 . La
creciente evidencia sugiere que las resecciones patrn en
pacientes seleccionados dan resultados a largo plazo equivalentes a resecciones bilaterales sistemticas en todos los
pacientes87 . Sin embargo, la reseccin simple del tumor residual (mastectoma parcial) no debe realizarse.
La ciruga despus de la quimioterapia es muy exigente
y requiere a menudo intervenciones vasculares ad hoc (por
ejemplo, la vena cava o una prtesis artica). Los pacientes
referidos a centros especializados capacitados para ciruga interdisciplinaria muestran una reduccin signicativa
en la mortalidad perioperatoria; los cirujanos urolgicos especializados tienen una mayor tasa de resecciones
completas7 .
Quimioterapia de consolidacin tras la ciruga secundaria
Tras la reseccin de necrosis o teratoma maduro/inmaduro,
no se requiere tratamiento adicional. En caso de reseccin incompleta de otras patologas de tumor de clulas
germinativas, pueden administrarse dos ciclos adyuvantes
de quimioterapia a base de cisplatino en dosis convencionales en ciertos subgrupos (por ejemplo, pacientes de
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P. Albers et al
Tabla 14 Cncer de testculo no seminomatoso en estadio I: calendario de seguimiento mnimo para la vigilancia y tras la
linfadenectoma retroperitoneal o la quimioterapia adyuvante
Procedimiento
A
no 1, n.
seguimientos
A
no 2, n.
seguimientos
A
nos 3---5, n.
seguimientos
A
nos 6---10, n.
seguimientos
1 al a
no
1 al a
no
1 al a
no
1 al a
no
Una vez al a
no
Una vez al a
no
Una vez al a
no
Una vez al a
no
Ciruga de rescate
En caso de progresin segn los marcadores tras el tratamiento de rescate y ausencia de otras opciones de
quimioterapia, ha de plantearse la reseccin (ciruga a la
desesperada) cuando la reseccin completa parece viable.
Puede lograrse una supervivencia a largo plazo del 25% de
los casos aproximadamente89,96 .
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141
Tabla 15 Cncer de testculo seminomatoso en estadio I: calendario de seguimiento mnimo para la vigilancia tras la orquiectoma, la radioterapia o la quimioterapia
Procedimiento
A
no 1, n. de
seguimientos
A
no 2, n. de
seguimientos
A
no 3, n. de
seguimientos
A
nos 4---5, n. de
seguimientos
Exploracin fsica
Marcadores tumorales
Radiografa de trax
TC abdominoplvica
3
3
2
2
3
3
2
2
1 al a
no
1 al a
no
--1 al a
no
1 al a
no
1 al a
no
--1 al a
no
Tabla 16
Procedimiento
A
no 1, n. de
seguimientos
A
no 2, n. de
seguimientos
A
nos 3---5, n. de
seguimientos
En adelante, n.
de seguimientos
Exploracin fsica
Marcadores tumorales
Radiografa de trax
TC abdominoplvicaa,b
TC de traxb,c
TC de cerebrod
4
4
4
2
Como se indica
Como se indica
4
4
4
2
Como se indica
Como se indica
2 al a
no
2 al a
no
2 al a
no
Como se indica
Como se indica
Como se indica
1 al a
no
1 al a
no
1 al a
no
Como se indica
Como se indica
Como se indica
Metstasis cerebrales
La supervivencia a los 5 a
nos de pacientes con metstasis cerebrales es escasa (30---40%) y slo del 2---5% en una
metstasis cerebral como recidiva97 . La quimioterapia es el
tratamiento inicial y algunos datos respaldan el uso de la
radioterapia de consolidacin98 . La ciruga puede ser adecuada en caso de una metstasis solitaria persistente, en
funcin del estado sistmico, la histologa del tumor primario y la localizacin. La tabla 13 resume las recomendaciones
para el tratamiento de los tumores de clulas germinales
metastticos.
Autora
Peter Albers tuvo pleno acceso a toda la informacin del
estudio y asume la responsabilidad por la integridad de los
datos y la exactitud de los anlisis de la informacin.
Concepto y dise
no de estudio: Albers, Albrecht, Algaba,
Bokemeyer, Cohn-Cedermark, Fizazi, Horwich, Laguna.
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142
Obtencin de informacin: Albers, Albrecht, Algaba,
Bokemeyer, Cohn-Cedermark, Fizazi, Horwich, Laguna.
Anlisis e interpretacin de la informacin: Albers.
Redaccin del manuscrito: Albers, Albrecht, Algaba,
Bokemeyer, Cohn-Cedermark, Fizazi, Horwich, Laguna.
Revisin crtica del manuscrito de importante contenido
intelectual: Albers, Albrecht, Algaba, Bokemeyer, CohnCedermark, Fizazi, Horwich, Laguna.
Anlisis estadstico: No.
Obtencin de nanciacin: No.
Apoyo administrativo, tcnico o material: No.
Supervisin: Albers.
Otros (especicar): No.
Conicto de intereses
Divulgacin de informacin nanciera: Yo certico que todos
los conictos de inters, incluyendo los intereses nancieros
especcos y las relaciones y aliaciones correspondientes
a la materia o materiales discutidos en el manuscrito (por
ejemplo, el empleo / aliacin, donaciones o nanciacin,
asesoras, honorarios, propiedad de acciones u opciones,
testimonios de expertos, las regalas, o patentes archivadas, recibidas o pendientes), son los siguientes: Peter Albers
recibe regalas de Thieme Books. Es consultor de empresa
en Pzer, MSD y Novartis. Recibe honorarios como orador de empresa de Pzer, Novartis, Sano-Aventis, Amgen,
AstraZeneca y Astellas. Participa en ensayos para Novacea, Sano-Aventis, Bayer, Astra Zeneca, Novartis y Ferring.
Recibe becas de investigacin de Novartis Oncology. Walter Albrecht recibe honorarios como orador de empresa de
Takeda, Astellas y Aesca. Carsten Bokemeyer es consultor de
empresa en Fresenius Biotech, Sano Aventis, Ortho Biotech
y MSD. Recibe honorarios como orador de empresa de Roche,
Sano Aventis, Amgen, MSC, Novartis y Chugai. Ha participado en varios ensayos durante a
nos. Ha recibido becas
de investigacin de Bristol y Lilly. Ferran Algaba, Gabriella
Cohn-Cedermark, Karim Fizazi, Alan Horwich y Mara Pilar
Laguna no tienen nada que comunicar.
Financiacin
No.
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