Anda di halaman 1dari 19

TERAPI BOTOX PADA BIDANG DERMATOLOGI

Asih Apriliani1, Muhammad Anggo1, Putri Purwo Lintang1,


Rahmi Eka Putri1,Rezki Purnama Sari1,Siti Rahmah1,Yunisyah Putri1
Dwi Astuti Candrakirana2
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin
FK Universitas Riau / FK Universitas Abdurrab / RSUD Arifin Achmad, Pekanbaru
ABSTRACT
Botox is a toxin produced by Clostridium botulinum which produces 7 different
neurotoxin, types A, B, C1, D, E, F and G, which has a different antigen, but has a
homologous subunits structure. This neurotoxin inhibits the release of acetyl choline (ACh)
at the Neuromuscular Junction (NMJ) in the striped muscles, causing flaccid paralysis.
Indications of Botox as an anti wrinkle, face shape and modifications and hyperhidrosis
therapy. Injection techniques are frequently used include glabellar Frown Lines,
Horizontal Forehead, Crow's Feet Lines, Brow Lift, each technique has different
indications and complications.
Keyword : Botulinum toxcin, anti wrinkle, face shape and modification, hyperhidrosis
ABSTRAK
Botox merupakan toksin yang dihasilkan oleh Clostridium botulinum.yang
menghasilkan 7 macam neurotoksin, yaitu tipe A, B, C1, D, E, F dan G, memiliki antigen
yang berbeda, tetapi memiliki struktur subunit yang homolog. Neurotoksin ini menghambat
pelepasan Asetil kolin (Ach) pada Neuromuscular Junction (NMJ) pada otot bergaris,
sehingga menyebabkan paralisis flasid. Indikasi botox antara lain sebagai anti kerut,
modifikasi bentuk wajah dan sebagai terapi hiperhidrosis. Teknik injeksi yang sering
digunakan antara lain Glabellar Frown Lines, Horizontal Forehead, Lines Crows Feet,
Brow Lift, masing-masing teknik memiliki indikasi dan komplikasi yang berbeda.
Kata kunci : Toksin botulinum, anti kerut, modifikasi bentuk wajah, hiperhidrosis
3.Dokter Muda bagian Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas
Riau/Fakultas Kedokteran Universitas Abdurrab/Rumah Sakit Arifin Achmad
4.Dokter Spesialis Bagian Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran universitas Riau/
Rumah Sakit Arifin Achmad

PENDAHULUAN
Clostridium botulinum pertama kali diidentifikasikan oleh Emile Pierre Marie van
Ermengem, pada tahun 1893. Penggunaan klinis dari toksin botulinum (botox) dimulai
pada sekitar tahun 1950 oleh dr. Vernon Brooks, dan maju pesat pada tahun 1970,
dikembangkan oleh dr. Alan Scott, yang menunjukkan nilai terapeutik botox tipe A pada
penatalaksanaan strabismus non operatif. Kini penggunaan botox meluas untuk perawatan
pada bidang dermatologi, kosmetik, kelainan sekretori, ophthalmologi, dan ortopedi.1
Botox merupakan toksin yang dihasilkan oleh Clostridium botulinum, yang dapat
menyebabkan paralisis otot dengan merusak transmisi sinyal antara neuromuscular junction
(NMJ). Kontraksi otot wajah secara volunter dan involunter memegang peran penting pada
berbagai macam ekspresi emosi individu. Kerut merupakan tanda awal proses penuaan,
terdapat 2 macam, yaitu kerut dinamik dan kerut statis. Pada bidang kosmetik, botox
digunakan sebagai terapi pada kerut dinamik akibat kontraksi otot yang kita gunakan
sehari-hari pada ekspresi wajah. Penggunaan botox pada terapi wajah bagian atas dapat
dilakukan pada glabellar frown lines, horizontal forehead lines, crows feet dan brow lift.
Walaupun bekerja secara sementara, botox mempunyai efek samping minimal dan tehnik
pelaksanaannya mudah, sehingga berkembang pesat dan diminati masyarakat.1
Penggunaan botox selain di bidang kosmetik juga dapat digunakan pada kelainan
sekretori

yaitu

meningkatnya

produksi

kelenjar

keringat.

Keringat

berlebihan

(hiperhidrosis) dapat menyebabkan masalah fisik dan sosial. Hiperhidrosis dapat terjadi
pada ketiak, tangan dan kaki. Hasil survei yang dilakukan di Amerika Serikat dan Kanada
didapatkan 50% yang mengenai aksilla dan 25% mengenai tangan.2
Etiologi hiperhidrosis dibagi menjadi dua, yaitu primer dan sekunder. Hiperhidrosis
primer disebabkan seperti tantangan emosional, dan idiopatik. Idiopatik hiperhidrosis
memiliki latar belakang genetik. Hiperhidrosis sekunder dapat disebabkan oleh infeksi yang
mendasari, keganasan atau ketidakseimbangan hormon, seperti hipertiroidisme, pengobatan
endokrin untuk penyakit ganas, menopause, obesitas, gangguan kejiwaan, penyakit ganas
sistemik. Botox A melumpuhkan otot-otot dan mengurangi keringat dengan menghalangi
pelepasan asetilkolin dari vesikel presinaptik. Botox diberikan melalui suntikan ke dalam
bagian yang lebih dalam dari kulit di mana kelenjar keringat berada. Heckmann dkk,
menyelidiki kemanjuran botox A 200 unit pada 145 peserta dengan aksila hiperhidrosis.

Setelah 2 minggu produksi keringat berkurang di bawah 25mg / menit, sekitar 64,8% dari
aksila yang diobati dengan botox.2
Penggunaan botox di bidang kosmetik selain untuk terapi pada kerut juga dapat
digunakan

untuk pengobatan hipertrofi otot masseter. Penggunaan terapi botox untuk

hipertrofi otot masseter pertama kali dilaporkan pada tahun 1994. Sejak itu, telah ada
sejumlah laporan tentang kemanjuran suntikan botox A untuk bruxism dan disfungsi
temporomandibular-mandibula. Data penelitian penggunaan botox A yang dilakukan Liew
dan Dart pada populasi Asia Timur didapatkan rentang usia 19 35 tahun, sedangkan pada
populasi Barat didapatkan rentang usia 21 52 tahun. Penggunaan botox A untuk estetika
pengurangan massa masseter dan kontur wajah bagian bawah serta masalah fungsional
(bruxism dan disfungsi temporomandibular-mandibula) telah dibuktikan pada populasi Asia
Timur dan pada populasi Barat.3
Mekanisme Kerja
Toksin botulinum dihasilkan oleh Clostridium botulinum, yang menghasilkan 7
macam neurotoksin, yaitu tipe A, B, C1, D, E, F dan G, yang memiliki antigen yang
berbeda, tetapi memiliki struktur subunit yang homolog. Neurotoksin ini menghambat
pelepasan Asetil kolin (Ach) pada Neuromuscular Jungction (NMJ) pada otot bergaris,
sehingga menyebabkan paralisis flasid.1
Secara normal, pada NMJ terdapat vesikel-vesikel berisi neurotransmitter ACh. Saat
terjadi potensial aksi melalui saraf, vesikel-vesikel tersebut akan menempel pada membran
terminal pada NMJ, terjadi fusi dengan membran dan ACh akan dilepaskan ke celah
sinaptik serta menempel pada post sinaptik pada otot dan terjadilah kontraksi otot, yang
memungkinkan vesikel ACh menempel dan fusi dengan membran otot adalah synaptic
fusion complex, yang dibentuk oleh protein Soluble N-ethylmaleimide-sensitive factor
attachment protein receptor (SNARE). Kompleks yang terdiri dari SNARE VAMP-2
(vesicle associated membrane protein) atau v-SNARE, dan 2 target protein, yaitu
synaptosome-associated protein of 25 kDa (SNAP-25) dan syntaxin, yang memungkinkan
terjadinya pelepasan neurotransmiter, yang dipicu oleh influks kalsium. Pembentukan
formasi kompleks SNARE merupakan proses yang melepaskan energi yang dibutuhkan
untuk fusi membran.4

Toksin botulinum merusak struktur untuk transmisi sinyal antara NMJ, yaitu pada
kompleks SNARE. Apabila kompleks SNARE pada otot bergaris rusak, maka kontraksi
otot tidak terjadi, yang secara klinis terjadi paralisis. Paralisis mulai terjadi dalam 48 jam
setelah injeksi, dan terjadi paralisis maksimal pada 7-10 hari, yang bersifat lokal dan
reversibel. Otot yang paralisis akan kembali berfungsi sekitar 2 hingga 5 bulan setelah
injeksi Botox, tergantung pada dosis yang diberikan.1
Pada bidang dermatologi botox dimanfaatkan sebagai terapi antikerut, perubahan
bentuk wajah dan hiperhidrosis. Secara umum mekanisme kerja botox sebagai antikerut
yakni saraf memblokade otot yang menyebabkan imobilisasi lokal pergerakan otot,
imobilisasi ini pada wajah mencegah pembentukan garis-garis kerut dan keriput, yang dapat
dilakukan pada glabellar frown lines, horizontal forehead lines, crows feet dan brow lift.
Sedangakan pada perubahan bentuk wajah dengan cara yang sama dapat dilakukan pada
otot masseter. Pada hiperhidrosis botox bekerja pada kelenjar ekrin dan kelenjar apokrin
yang diatur oleh system saraf sismpatis sehingga terjadi penurunan produksi keringat
dilakukan pada ketiak, telapak tangan atau telapak kaki.1
Toksin botulinum terutama mempengaruhi sekeliling sistem syaraf:1
1. Ganglionic synapses
2. Post-ganglionic parasympathetic synapses
3. Myoneural junction, akhir syaraf dimana saraf bergabung dengan otot dan botox
membloksaraf (motor nerve terminals)

Bentuk dan Sediaan


Botox secara komersial tersedia dalam beberapa nama. Botox-A dikenal dengan
nama Botox (Allergan Inc.), dikemas dalam vial berisi 100 unit dalam bentuk lyophilized,
yang mengandung 5 ng neurotoksin dan 0,9 mg natrium chloride, serta 0,5 mg albumin
human sebagai stabilisator. Selain itu, Botox-A juga tersedia dengan nama dagang Dysport
dan Xeomin. Botox-B tersedia dalam nama Myobloc TM , tersedia dalam bentuk solusio
dengan pH 5,6, dimana tiap vialnya ada yang mengandung 2500 unit, 5000 unit atau 10000
unit. Botox-B lebih stabil, tetapi kurang poten dibandingkan Botox-A dan membutuhkan
50150 kali dosis Botox-A untuk mencapai hasil yang sama. Produk-produk diatas
mempunyai dosis penggunaan yang beragam sehingga diperlukan suatu unit standart untuk
mengukur potensi preparat toksin botulinum dengan Mouse Protection Assay (MPA).
4

Dimana 1 unit toksin botulinum adalah jumlah toksin yang diinjeksikan intraperitoneal dan
mematikan 50% (LD 50%) pada sekelompok mencit.5
Indikasi Penggunaan Botox
1. Anti Kerut
a. Glabellar Frown lines
Botox pada Glabellar frown lines diindikasikan untuk menghilangkan kerutan dan
meregangkan kulit disekitar dahi atau diantara 2 alis.6

Gambar 1 Glabellar Frown lines.6


b. Pada Fore Head
Botox pada fore head diindikasikan untuk mengangkat dan membentuk alis.
Sebelum pengobatan, sangat penting untuk dicatat posisi alis, bentuk, tingkat
blepharochalasis / dermatochalasis atau bekas luka. Perempuan cenderung memiliki alis
melengkung sedangkan laki-laki cenderung memiliki lebih orientasi alis / horisontal.6

Gambar 2 Fore Head.6

c. Pada Crows Feet


Botox

pada crows feet diindikasikan untuk mengencangkan kulit dan

menghilangkan kerutan disekitar mata.6

Gambar 3 Crows Feet.6


2. Bentuk Wajah
Botox diindikasikan untuk perubahan bentuk wajah didaerah mandibula. Ada 2 macam
bentuk wajah, yaitu wajah orang Asia dan wajah orang Barat.7

Orang Asia
Pada orang asia botox digunakan untuk mengurangi lebar wajah terutama didaerah
mandibula. Rentang usia berkisar 19-35 tahun.7

Gambar 4 wanita Asia usia 23 tahun dengan wajah persegi, sebelum dan sesudah di
injeksi Botox.7

Orang Barat
Pada orang barat Botox digunakan untuk mengurangi sebagian besar massa jaringan
lunak pada sudut mandibula. Rentang usia berkisar 21-52 tahun.7

Gambar 5 wanita Barat usia 31 tahun dengan wajah bagian bawah lebar, sebelum dan
sesudah di injeksi Botox.7
3. Hiperhidrosis
a. Hiperhidrosis Aksila
Pada pasien dengan hiperhidrosis aksila cenderung mengalami kelebihan produksi
keringat didaerah ketiak sehingga mereka perlu mengganti baju terus menerus. Hal ini
menyebabkan penurunan produktivitas dan kinerja dalam bekerja. Berkeringat berlebihan
ini dapat menyebabkan maserasi kulit, memicu infeksi bakteri dan jamur serta akan
menyebabkan bromhidrosis. Botox dapat digunakan untuk mengurangi produksi keringat
didaerah ketiak.8
b. Hiperhidrosis Palmar dan Plantar

Pada pasien dengan hiperhidrosis palmar dan plantar akan kesulitan dengan
berbagai kegiatan sehari-hari dan tugas kerja seperti mencekram alat, bermain alat musik,
menulis, mengetik, menggunakan alas kaki dll. Pasien cenderung merasa malu ketika
berjabat tangan dengan orang lain sehingga botox ini dapat digunakan untuk mengurangi
keringat di telapak tangan dan telapak kaki sehingga dapat menimbulkan rasa percaya diri
pada pasien.8
Tabel1 Rata-Rata Pengeluaran Keringat Perhari.8
Anatomi

Normal

Aksila Pria

14,4 mg/min

Aksila Wanita
Palmar

9,4 mg/min
< 20 mg/min

Kriteria diagnosis
Hiperhidrosis
> 20 mg/min
> 10 mg/min
> 30-40 mg/min

Kontra Indikasi Penggunaan Botox


Adapun kontra indikasi penggunaan Botox adalah sebagai berikut :1
-

Terdapat kelainan neuromuscular (seperti myasthenia gravis, Eaton-Lambert

syndrome).
Minum obat-obatan yang dapat mempengaruhi efek Botox (misalnya aminoglycosides,

penicillamine, quinine, calcium blockers).


Orang yang memliki hipersensitivitas dan alergi terhadap komponen Botox.
Wanita hamil dan menyusui ( Botox termasuk klasifikasi obat C ).
Usia > 65 tahun.

Pengenceran dan Penyimpanan Botox


Salah satu sumber menyebutkan dilusi botox yang telah dilakukan berkisar antara
2,5100 u/ml. Tetapi kebanyakan botox digunakan dengan dilusi 25100 u/ml. Konsentrasi
5 u/0,1 ml atau pengenceran dengan 2 ml salin per vial memberikan volume distribusi yang
baik dan menyediakan volume yang efisien sehingga injeksi lebih mudah dilakukan. Saat
mengencerkan botox, normal salin harus dimasukkan perlahan kedalam vial menggunakan
jarum 25 gauge dengan spuit 3 ml. Lalu dicampur perlahan dengan gerakan sirkuler
mendatar, dan tidak boleh dikocok. Apabila salin dimasukkan kedalam vial dengan cepat,
maka akan terjadi turbulensi, lalu rantai ringan dan rantai berat berdisosiasi dan
menyebabkan toksin botulinum tidak aktif. Botox sebaiknya disimpan pada temperatur

dibawah 50 C (freezer). Setelah diencerkan, penyimpanan dilakukan di lemari pendingin


atau suhu kamar.1

Selalu pastikan sediaan dalam keadaan


tidak kadaluarsa. Perhatikan film
hologrampada label. Jika garis pelangi
atau kataallergen tidak muncul,
hubungi Allergen Product Information
di 1-800-890-4345.

Ambil 1.25 mL atau 2.5 mL


larutan salin 0.9 (lihat tabel).

Campurkan larutan salin pada


sediaan botox.

Lepaskan syringe dari jarum, dan kocok


dengan memutar. Catat tanggal dan
waktu pengerjaan pada label.

Gunakan syringe steril baru dan


ambil 0,5 ml.

Lepaskan syringe dari jarum,


gunakan jarum 30 33 untuk
injeksi

Gambar 6. Cara pengenceran.1


Teknik Injeksi
Sebelum melakukan terapi Botox-A, perlu dilakukan identifikasi penderita,
penjelasan mengenai terapi Botox-A, penandatanganan

informed consent, serta

dokumentasi foto sebelum terapi. Setelah itu, dilakukan perencanaan perawatan yang
meliputi dokumentasi dosis dan lokasi tiap injeksi. Posisi terbaik untuk melakukan injeksi
Botox-A adalah duduk dengan kemiringan 2530 derajat dari posisi vertikal.1
Botox-A diambil dari vial dengan spuit 1 ml dengan jarum 25 gauge sesuai dosis
ditambahkan 0,05 ml, lalu jarum diganti dengan jarum 30 gauge untuk injeksi. Asisten
menyiapkan pak gel dingin sebagai anestesi topikal, digunakan selama 12 menit untuk
mengurangi rasa nyeri, lalu dibersihkan dari area injeksi dengan kapas alkohol. Spuit
dipegang pada tangan dominan, dan kasa pada tangan yang tidak dominan. Apabila dalam 1
sesi disuntikkan lebih dari 1 injeksi, sebaiknya antar injeksi diberikan jarak waktu 1015
detik. Apabila terjadi titik perdarahan setelah injeksi, sebaiknya segera diberikan penekanan
untuk mengurangi resiko ekimosis.1

Gambar 7. Contoh cara melakukan injeksi.1


Teknik Pelaksanaan Terapi Kerutan Wajah Bagian Atas
Tehnik injeksi toksin botulinum dilakukan secara spesifik sesuai lokasi injeksi
secara intramuskular. Injeksi tidak boleh terlalu dangkal, karena efeknya kurang optimal,
tetapi tidak boleh mengenai periosteum. Karakteristik klinis berupa sudut alis, alis
asimetris, besar otot yang bervariasi merupakan faktor penting dalam menentukan dosis dan
lokasi injeksi. Laki-laki biasanya mempunyai otot yang lebih besar, sehingga membutuhkan
dosis yang lebih besar.1
1. Glabellar Frown Lines
Glabellar Frown Lines dibentuk oleh 3 otot yaitu musculus procerus, musculus
depressor supercilii dan musculus corrugator. Glabellar Frown Lines merupakan area yang
pertama kali berhasil diterapi dengan Botox-A dan merupakan indikasi Botox-A di bidang
kosmetik yang mendapat persetujuan FDA. Biasanya pada laki-laki diberikan 60-80 unit
Botox-A untuk mereduksi glabellar lines, sedangkan pada wanita lebih sedikit, yaitu 30-40
unit. Terapi Botox-A pada area glabella mempunyai hasil yang baik pada penderita kinetik
dan hiperkinetik.1
Teknik Pelaksanaan
Penderita duduk dengan dagu ke bawah dan kepala lebih rendah daripada dokter.
Injeksi dilakukan pada 3-5 titik, yaitu 1 titik pada musculus procerus (ditengah garis
imajiner antara alis dan canthus medialis), 2 titik pada musculus corrugator (0,5-1 cm diatas
canthus medialis), 2 titik pada titik sebelahnya pada musculus orrugator dan musculus
frontalis bagian lateral, 1 cm diatas mata.1
Injeksi pada musculus procerus pada titik silang alis medial dengan canthus
medialis kontralateral diberikan Botox-A sebanyak 5-10 unit. Injeksi pada musculus
corrugator diberikan sebanyak 4-6 unit, jarum ditarik, direposisi dan diinjeksikan lagi
minimal 1 cm diatas injeksi awal dan pada sisi kontralateral. Setelah prosedur selesai,

10

penderita diminta untuk tetap vertikal 2-3 jam , mengerutkan dahi serta tidak boleh
memanipulasi area tersebut. Efek Botox-A pada glabellar frown lines bertahan hingga 3-4
bulan, walaupun pada beberapa kasus dapat berlangsung hingga 6-8 bulan.1
Dosis total Botox : 2040 Unit

Gambar 8. Lokasi Injeksi pada Terapi Glabellar Lines.1


Komplikasi
a. Ptosis
Ptosis terjadi akibat difusi toksin pada musculus levator palpebra, dapat terjadi pada
48 jam hingga 14 hari setelah injeksi, biasanya tidak menetap. Untuk pencegahan, dihindari
penggunaan volume injeksi yang besar, tempat injeksi 1 cm di atas tulang orbita bagian
tengah, dan menghindari memanipulasi. Apabila telah terjadi ptosis, dapat diberikan adrenergic agonist opthalmic eyedrops sebagai midriatikum, yang akan menyebabkan
kontraksi otot adrenergik (Millers muscle), yang berada dibawah musculus levator
palpebra.1
b. Area glabella menjadi datar dan lebih lebar, terutama terjadi pada penderita yang
hipertonik, dimana area di antara alis melebar.1
2. Horizontal Forehead Lines
Penggunaan Botox-A pada otot frontalis tidak boleh dalam dosis yang besar karena
dapat mengakibatkan brow ptosis. BOTOX-A efektif dalam menghilangkan Horizontal
forehead lines, dan berlangsung hingga 4-6 bulan. Terapi Botox-A pada horizontal
forehead lines memberikan hasil baik pada penderita kinetik. Sedangkan pada penderita
hipertonik dapat menimbulkan penurunan alis. Pada wanita diberikan dosis total 48 unit
diinjeksikan setengah pada frontalis dan setengah pada musculus depressor (musculus

11

procerus dan bagian lateral musculus orbicularis oculi) menghasilkan perbaikan minimal
pada Horizontal forehead line.1
Teknik Pelaksanaan
Biasanya forehead lines diterapi bersama dengan glabellar lines. Untuk penggunaan
terapi bersama, sebaiknya dosis total Botox-A dikurangi untuk menghindari efek wajah
seperti topeng. Injeksi diberikan pada 46 titik pada tengah dahi diatas alis untuk mencegah
browptosis. Penderita dengan dahi sempit (kurang dari 12 cm antara temporal fusion line
pada garis dahi) diberikan dosis yang lebih kecil.1
Dosis total Botox : 1015 Unit untuk 1 garis kerut

Gambar 9. Lokasi Injeksi pada Terapi Horizontal Forehead Lines.1

Komplikasi
a.

Brow ptosis
Brow ptosis merupakan komplikasi tersering, yang terutama terjadi pada penderita

hiperkinetik dan hipertonik. Efek samping ini lebih mudah terjadi pada injeksi botox
dengan konsentrasi yang lebih rendah sehingga botox lebih mudah menyebar pada 11,5
cm sekitar tempat injeksi (diameter 22,5 cm). Untuk menghindarinya, penderita
diberitahukan untuk tidak memanipulasi tempat injeksi dan melakukan kontraksi otot.1
b.

Mephisto sign
Mephisto sign adalah efek samping penggunaan botox yang terbatas pada daerah

midpupillary lines sehingga akan timbul gerakan dari musculus frontalis bagian lateral
sehingga akan tampak kerut baru dan kerut lama semakin jelas. Mephisto sign dapat
dikoreksi dengan injeksi pada titik kontraksi maksimal saat penderita menaikkan alis, kirakira 1 cm di atas tulang mata.1
3.

Crows Feet

12

Kontraksi musculus orbicularis oculi akan menimbulkan garis dari sudut canthus
lateralis yang disebut crows feet. Akibat tipisnya kulit pada regio ini, filler tidak dapat
digunakan untuk mengurangi garis ini. Botox-A dapat mengurangi crows feet dengan
melemahkan musculus orbicularis oculi lateral.1
Teknik Pelaksanaan
Lokasi injeksi ditentukan pada posisi penderita tersenyum maksimal untuk
menentukan pusat crows feet. Sebelum injeksi, sebaiknya kulit diregangkan, serta
melakukan injeksi dengan dosis kecil dan secara superfisial untuk menghindari perdarahan.
Injeksi dapat dilakukan dengan cara dokter searah atau berlawanan arah dengan penderita.
Posisi berlawanan arah dengan penderita mempunyai keuntungan dimana arah injeksi
mengarah ke lateral sehingga menjauhi mata.1
Injeksi diberikan pada 35 titik. Injeksi pertama pada area kerut maksimal, yaitu
pada 12 cm lateral dari lateral tulang orbita. Lokasi kedua dan ketiga adalah pada 11,5
cm di atas dan dibawah injeksi pertama. Injeksi dilakukan pada saat penderita dalam
keadaan tidak tersenyum. Apabila tersenyum, toksin dapat mempengaruhi zygomaticus
complex ipsilateral yang menyebabkan ptosis.1
Dosis total Botox : 615 Unit

Gambar 9. Lokasi Injeksi pada Terapi Crows Feet.1


Komplikasi
Ekimosis dapat timbul akibat injeksi yang dalam pada crows feet, dapat
berlangsung 715 hari. Untuk pencegahannya, dapat digunakan kantong es sebelum dan
setelah injeksi. Selain itu, blokade berlebihan pada bagian palpebra dari m. orbicularis oculi
menimbulkan gangguan mekanisme pompa lakrimalis, penutupan palpebra dan refleks
berkedip, yang akan mengakibatkan mata kering.1
4. Brow Lift
Proses penuaan menyebabkan penurunan dahi dan alis, terutama bagian sepertiga
lateral. Selain itu, hiperaktivitas otot-otot alis medial dan kontraksi musculus frontalis akan
menimbulkan kerut dahi transversal. Posisi alis pada wanita dan pria berbeda. Pada wanita,
alis terletak di atas tulang orbita, sedangkan pada pria, alis terletak pada tulang orbita.

13

Ujung medial dan lateral alis seharusnya terletak pada level horisontal yang sama. Apabila
ketinggian ujung medial dan lateral berbeda, penderita biasanya akan mengeluhkan wajah
yang tampak lelah, terutama akibat penuruan alis bagian lateral. Tujuan terapi brow lift
dengan botox ini adalah menaikkan alis bagian lateral, walaupun bagian medial juga dapat
dikoreksi pada kasus-kasus tertentu. Penderita harus dianalisis pada posisi statik dan
dinamik. Pada posisi statik, penderita dengan musculus frontalis yang lemah dan musculus
depresor yang kuat, akan mendapatkan hasil yang baik.1
Teknik Pelaksanaan
Ada 3 teknik injeksi pada brow lift.
1. Teknik 1 digunakan pada mild lateral brow lifting, apabila dengan antagonist
blocking, otot oponen kuat untuk mengelevasi alis. Injeksi yang diberikan adalah 1
injeksi kira-kira 0,5 cm diatas mata, dengan dosis Botox 34 Unit per point.1

Gambar 10. Lokasi injeksi pada tehnik brow lift 1.


2. Tehnik 2 baik digunakan pada penderita dengan sedikit garis horisontal pada
frontalis hanya ada di garis tengah. Injeksi diberikan pada 7 titik, dengan dosis
Botox untuk mm. Corrugatores (35 Unit per titik), m. procerus (35 Unit untuk 2
titik), medial m. frontalis (2-6 Unit untuk 2 titik). Corrugatores (1015 Unit per
titik), m. procerus (1015 Unit untuk 2 titik), medial m. frontalis (615 Unit untuk 2
titik).1

Gambar 11. Lokasi injeksi pada tehnik brow lift 2.1

14

3. Tehnik 3 digunakan pada koreksi brow lift di bagian lateral, intermediate, dan
medial. Pada tehnik 3 diberikan 35 injeksi kira-kira 0,5 cm diatas mata, dengan
dosis Botox 1 Unit per titik.1

Gambar 12. Lokasi injeksi pada tehnik brow lift 3.1


Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada brow lift adalah ptosis, yang terjadi bila toksin
berdifusi melalui septum orbita ke musculus levator palpebralis. Ptosis dapat terjadi pada
48 jam sampai 14 hari setelah terapi dan berlangsung 212 minggu. Pada penderita
hipertonik dengan injeksi BOTOX-A pada lateral alis dapat mengakibatkan brow ptosis,
bila dosis berlebihan, injeksi terlalu dalam atau arah jarum yang mengarah ke bawah.1
Teknik Pelaksanaan Terapi Bentuk Wajah

Gambar 13. Mengukur sudut wajah bagian bawah. Garis tengah (titik kuning) pada wajah
digambar demikian juga dengan garis vertical yang melewati sudut rahang. Tarik garis dari
bagian terluar tulang pipi melewati apeks sudut mandibula (garis merah). Sudut A adalah
sudut antara vertical mandibula dengan dan garis tengah.9
Teknik Injeksi
Seratus unit lyophilized Botox-A diencerkan dengan 2 ml normal saline sehingga
konsentrasinya menjadi 5 unit per 0,1 ml. Larutan diinjeksikan dengan jarum 30 G dan
spuit injeksi 1 ml. Area injeksi diberi tanda dengan membuat garis batas anterior dan

15

posterior otot masseter. Caranya: Pasien diinstrusksikan untuk menggigit sehingga rahang
rapat. Lalu dibuat batas anterior dan posterior otot masseter dengan perabaan untuk
mengetahui batasnya. Buat 5 titik injeksi pada setengah bagian bawah otot. Titik injeksi
masing-masing berjarak 1 cm dari batas otot dan di bawah garis yang telah dibuat dari
bagian bawah meatus auditorius eksternal ke tengah philtrum bibir atas (Gambar 13).
Injeksi dilakukan dalam dan intramuskular. Tiap titik menerima 25-30 unit.9
Injeksi tambahan
Bila dalam 8 minggu tidak menunjukkan respons yang memadai maka dilakukan
injeksi ulang dengan dosis 10-20 unit tiap sisi.9

Gambar 14. Lokasi injeksi Botox-A untuk otot masseter.9


Pasien dikontrol selama 10 sampai 18 bulan. Ukur sudut wajah bagian bawah
dengan membandingkan dokumentasi foto yang dibuat tiap kali control. Onset terjadinya
perubahan dimulai dari 2-4 minggu dan dapat bertahan selama 9-12 bulan. Bila terdapat
keadaan asimetri perlu dilakukan injeksi ulang pada sisi yang kurang.9
Komplikasi
Timbulnya penebalan otot masseter dalam 24 jam post injeksi, pembengkakan,
memar pada lokasi injeksi dan perubahan ekspresi wajah saat tersenyum. Pada umumnya
keluhan akan membaik dalam 10 hari. Belum pernah dilaporkan adanya kelemahan dalam
mengunyah. Pembengkakan umumnya disebabkan oleh perdarahan minor pada lokasi
injeksi yang akan membaik secara spontan.9

16

Gambar 15. Kiri : Pengukuran sudut mandibula sebelum treatment (5; rahang kanan).
Kanan: 3 bulan post terapi 25 unit Botox-A pada kedua sisi. Tampak lebih ramping.
Pengukuran post terapi menunjukkan sudut mandibula menjadi lebih baik 10 (rahang
kanan).9
Teknik Pelaksanaan Terapi Hiperhidrosis
FDA menyetujui penggunaan Botox-A untuk pengobatan hiperhidrosis aksila.
Clostridium botulinum menghasilkan tujuh racun antigen berbeda, 2 di antaranya jenis
botulinum toxin A (BOTOX-A), serotipe yang paling ampuh, telah secara ekstensif
dipelajari untuk hiperhidrosis.10
Teknik Pelaksanaan
Toksin pertama diencerkan dalam saline normal, kemudian disuntikkan intradermal
menggunakan jarum kecil (ukuran 30) 2-2,5 u dengan kedalaman beberapa millimeter pada
setiap titik. Untuk mengurangi nyeri, kulit biasanya diberikan anestesi topikal sekitar satu
jam sebelum injeksi.10

Gambar 16. Titik-titik injeksi pada aksila.

17

Gambar 17. Titik-titik injeksi pada palmar.1

18

DAFTAR PUSTAKA
1. Damayanti dkk. Toksin Botulinum Pada Terapi Wajah Bagian Atas.
Departement/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Soetomo Surabaya. Surabaya. Volume 21. 2009
2. Rzany B, Spinner DM. Focal Hyperhidrosis Dalam Evidance-Based
Dermatology. BMJ Publishing Group. London. 2003. Page 688-691
3. Liew S Dart . Nonsurgical Reshaping of the Lower Face dalam The American
Society for Aesthetic Surgery Journal. USA. Volume 28. 2008. Page 251-257
4. Cather,J.et al. Update on botulinum toxin for facial aesthetics Texas
Dermatology Research Institute. Dallas USA Baylor Medical University.Volume
20. 2002. Page 1-3
5. Jankovic J. Botulinum Toxin in Clinical Practice. Journal of Neurosurgery and
Psychiatry. Volume 75. 2004. Page 951-57
6. Kenner Beth M.D., Joel L. Cohen, M.D, Alastair Carruthers.
Cosmetic Uses of Botulinum Toxin A. USA. 2007. Page 328-348
7. Steven Liew, FRACS, Andrea Dart, MBBS. Nonsurgical Reshaping of The
Lower Face. Aesthetic Surgery Journal. Sydney. Volume 28. 2008. Page 251257
8. Kathani A. Amin, MD. Primary Focal Hyperhidrosis. Dermatology Journal.
USA.2007
9. Beer, K, Cohen, JL, Carruthers, A. Cosmetic uses of botulinum toxin A.
Cambridge University Press. 2007
10. Amin, KA. Primary Focal Hyperhidrosis. Dermatology Journal. 2007

19