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Denuncia de Siniestros
Nro.Stro.: 02-01-00537610
Fecha Stro.: 30/03/2015 5:10:00 PM
Tipo Stro.: 04 - Daos al Casco con Daos Terc No Soc.
Aceptacin CLEAS: 03 - No aplicable

Datos del Socio

Nombre: ZIPILIVAN, IRMA GRACIELA
Domicilio: 1ERO DE MAYO 2580
Localidad: 3000 - SANTA FE
Datos Pliza

Nro. de Socio: 02-00088559

Agencia: 01-SANTA FE
Inicia Reclamo al Tercero: NO
Acreedor: No

Pliza: 03870182
Productor: 000214 - GONZALEZ, MYRIAM LILIANA
Cliente Esp.: -

Vigencia: 08/10/2014 - 08/04/2015

Organizador: 999999 - SAN CRISTOBAL SANTA FE
Tarjeta de Crdito: 2811 - MASTERCARD S.A.

Datos del Vehculo

Marca: CHEVROLET
Modelo: CELTA
Versin: 1.4 5P LS AA
Ao: 2012
Cat.: 02 - AUTOMVIL SEDAN / RURAL
Tipo: 01 - COMUN
Motor: T70026521
Chasis: 9BGRG4850CG352573 Patente: LGQ005 Color: 19 - Gris Oscuro
S.Aseg.: $80.900,00
Uso Pol.: 01 - PARTICULAR
Uso Dcia.: 01 - PARTICULAR
Est.Vehculo: 1 - Vehculo Asegurado Sin Inspeccin
Aj. Aut.: 20 %
Acces.: No
C. Stros.: 1
Cod.Franq.: 01 - SIN FRANQUICIA

Concepto: Renovacin

Costo Siniestral: $0,00

Coberturas
C+ - RC con Lmite - DESTRUCCIN TOTAL POR ACCIDENTE, TOTAL/PARCIAL POR INCENDIO TOTAL Y PARCIAL POR
ROBO/HURTO

Accesorios
Datos del conductor
Nombre: ,
Domicilio:
Par. Soc.: No Especifica
Fec. Venc.:

Documento: Localidad: N Reg.:

Exp. Por.:

Edo. Civ.:
Telfono:
Cat.:

Declaracin
SANTA FE, martes 31 de marzo de 2015

En mi caracter de Socio Asegurado cumplo en comunicar que he sufrido y/o causado un accidente y a cuyo efecto declaro
fielmente que el mismo ocurri en la Calle CATAMARCA Y 1 DE MAYO en jurisdiccin de la localidad de SANTA FE
provincia de SANTA FE el 30/03/2015 a la hora 5:10:00 PM, habiendo tomado intervencin la seccional policial ,
exposicin / sumario n

Narracin del Hecho

Modificado por:NicolaM/31/03/2015 112756/CIRCULABA CON MI VEHICULO POR CALLE CATAMARCA LLEGANDO A 1 DE
MAYO, EN MOMENTOS QUE GIRO PARA TOMAR ESTA ULTIMA SENTIDO HACIA EL SUR, NO PUEDO EVITAR EMBESTIR CON
EL LATERAL DERECHO DE MI CONDUCIDO UNA MOTOCICLETA QUE SE ENCONTRABA DETENIDA EN EL LUGAR CON UN
OCUPANTE.
NO INTERVINO POLICIA NI SERVICIOS DE EMERGENCIAS MEDICAS.
EL TERCERO SE RETIRO DEL LUGAR POR SUS PROPIOS MEDIOS.
SIN DAOS VA.
DATOS VT: ABALOS CLAUDIO ANDRES
30894937
MOTO GUERRERO DOM: 172KMC
SEGURO BERNARDINO RIVADAVIA.
TEL VA: 154276146

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CIRCULABA CON MI VEHICULO POR CALLE CATAMARCA LLEGANDO A 1 DE MAYO, EN MOMENTOS QUE GIRO PARA TOMAR
ESTA ULTIMA SENTIDO HACIA EL SUR, NO PUEDO EVITAR EMBESTIR CON EL LATERAL DERECHO DE MI CONDUCIDO UNA
MOTOCICLETA QUE SE ENCONTRABA DETENIDA EN EL LUGAR CON UN OCUPANTE.
NO INTERVINO POLICIA NI SERVICIOS DE EMERGENCIAS MEDICAS.
EL TERCERO SE RETIRO DEL LUGAR POR SUS PROPIOS MEDIOS.
SIN DAOS VA.
DATOS VT: ABALOS CLAUDIO ANDRES
30894937
MOTO GUERRERO DOM: 172KMG
SEGURO BERNARDINO RIVADAVIA.
TEL VA: 154276146

Firma y aclaracin del denunciante ........................................................

Constancia
Dejo expresa constancia que es de mi conocimiento que la pliza nmero 02-01-03870182 que ampara el vehculo asegurado
no cubre daos parciales al mismo.-

Firma del asegurado ........................................................

N de Siniestro 02-01-537610

Partes daadas del vehculo asegurado

Varios:

Paragolpe Delantero :
Paragolpe Trasero :
Puerta Delantera Derecha:
Puerta Delantera Izquierda :
Puerta Trasera Derecha :
Puerta Trasera Izquierda :
Techo :
Varios :
Baul :
Capot :
Faros Delanteros :
Faros Traseros :
Guardabarro Delantero Derecho :
Guardabarro Delantero Izquierdo :
Guardabarro Trasero Derecho :
Guardabarro Trasero Izquierdo :

Firma y aclaracin del denunciante ........................................................

Otras Caractersticas del Evento

Estado del tiempo: Diurno - Seco
Tipo calzada: Pavimento
Semforo: NO
Tipo Accidente: frontal
Colisin: vehculo
Detalle Otros:

Estado Calzada: Bueno

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N de Siniestro 02-01-537610

Datos del Tercero

Datos Vehculo del Tercero
Marca:
Ao:
Color:
Nro. Pliza:

Motor:
Patente:
Cia. de Seguros :
Cobertura:

Partes daadas del vehculo Tercero

Paragolpe Delantero :
Paragolpe Trasero :
Puerta Delantera Derecha:
Puerta Delantera Izquierda :
Puerta Trasera Derecha :
Puerta Trasera Izquierda :
Techo :
Varios :
Baul :
Capot :
Faros Delanteros :
Faros Traseros :
Guardabarro Delantero Derecho :
Guardabarro Delantero Izquierdo :
Guardabarro Trasero Derecho :
Guardabarro Trasero Izquierdo :

Varios:

Estado de cuenta a fecha de la denuncia

Plan de Pagos:
Nro. de Endoso

Fecha Cuota

000000

08/10/2014 $448,00

$0,00

000000

08/11/2014 $449,00

$0,00

000000

08/12/2014 $449,00

$0,00

000000

08/01/2015 $449,00

$0,00

000000

08/02/2015 $449,00

$0,00

000000

08/03/2015 $445,00

$445,00

Firma socio o persona autorizada (Aclaracin - Tipo y N Doc.)

Importe

Saldo

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