Rani Ralph

Hepato

Valvopatias cardacas
Anatomia
Valva mitral
Divide AE do VE.
Valva artica
Divide VE da aorta.
Valva tricspide
Divide AD do VD.
Valva pulmonar
Divide VD da artria pulmonar.
Valvas atrioventriculares: mitral e tricspide.
Valvas semilunares: artica e pulmonar.
Fisiologia
Valvas abertas durante a distole
Mitral e tricspide: elas permitem passagem de sangue dos trios para os ventrculos.
As valvas artica e pulmonar esto fechadas durante a distole.
Valvas abertas durante a sstole
Artica e pulmonar.
As valvas mitral e tricspide esto fechadas durante a sstole.
Estenose
Restrio abertura valvar.
Insuficincia ou regurgitao
Fechamento inadequado.

Semiologia cardaca
Existem 4 pontos de ausculta cardaca... um para cada valva cardaca.
Foco mitral: onde o ictus cordis palpado; em pacientes normais o ictus encontra-se no quinto EICE na linha
hemiclavicular.
Foco tricspide: borda esternal esquerda mais baixa (mais inferior).
Foco artico: segundo EICD.
Foco pulmonar: segundo EICE.
Como determinar espaos intercostais no trax?
Ache o ngulo de Lui no esterno... de cada lado ficam os segundos espaos intercostais.
Observao
A mitral a nica valva bicspide do corao.
Primeira bulha (B1)
Fechamento das valvas AV.
Segunda bulha (B2)
Fechamento das valvas semilunares.
B1: fecham M e T.
B2: fecham Ao e P.
Observaes

Rani Ralph

Hepato

Todo som auscultado entre B1 e B2 um som sistlico.

Todo som auscultado entre B2 e a prxima B1 um s diastlico.
Assim, B3 e B4 so bulhas diastlicas.
B3 ocorre no momento em que o sangue entra rapidamente num ventrculo que j est cheio de sangue
(fase de enchimento rpido ventricular; primeira fase do enchimento). Ocorre na IC sistlica.
B4 ocorre no final da distole (antes da sstole)... bulha pr-sistlica... marca o momento da contrao atrial,
com o sangue entrando de volta num ventrculo que no tem mais capacidade de se relaxar (sem
complacncia). Ocorre na IC diastlica.
B3: sobrecarga de volume.
B4: sobrecarga de presso.
Quando o doente comea a inspirar, temos desdobramento fisiolgico de B2...
Para o ar entrar no trax deve haver reduo da presso intra-torcica... isso facilita o RV para o corao
direito... o sangue retorna para o corao direito. Existe muito sangue no AD e no VD... por isso a sstole do
VD vai ter uma durao um pouco maior do que a sstole do VE. H um atraso no fechamento da valva
pulmonar. o desdobramento fisiolgico da segunda bulha cardaca.
Quando inspiramos profundamente atrasamos o componente pulmonar da segunda bulha (P2).
a manobra de Rivero-Carvalho-Alfredo.
Existem pelo menos 8 leses valvares...
Cada uma das 4 valvas pode sofrer estenose ou insuficincia. Lembre-se ainda de que pode haver dupla
leso em cada valva (estenose + insuficincia em conjunto).
Em prova s cai leso valvar do lado esquerdo do corao...

Estenoses
Estenose mitral
A valva mitral no consegue se abrir direito... o fluxo est reduzido...
EM - Causas
Reumtica (95%): seqela de cardite reumtica.
Conceito de prova: a leso reumtica crnica (seqela da febre reumtica aguda) mais frequente a
estenose mitral. A leso reumtica aguda mais comum a insuficincia mitral.
EM Histria natural
AE tem dificuldade de se esvaziar presso no AE aumenta AE aumenta de tamanho aumento de
presso transmitido de forma retrgrada para o pulmo congesto pulmonar (dispnia)...
O VE no sofre: no se dilata; no se hipertrofia; ele s recebe sangue em menor quantidade.
EM Quadro clnico
Congesto: Dispnia aos esforos... IVD (fase tardia)
Um doente com EM tem a dispnia piorada aos esforos... o AE est em desespero tentando se contrair para
se esvaziar... o aumento da FC reduz o tempo que o AE tem para se esvaziar no VE.
Congesto pulmonar em EM se trata com beta-bloqueador: queremos reduzir a FC para facilitar o
esvaziamento atrial.
Quem vem antes do pulmo tambm pode entrar em falncia em fases mais tardias...
Aumento do AE: FA, rouquido (Ortner), Disfagia
A distenso atrial pode precipitar arritmias, como a FA.
O AE est posteriorizado e tem ntimo contato com o esfago... [a primeira cmara cardaca identificada no
ECO transesofgico o AE e por isso o exame timo para ver trombos atriais ( o local mais frequente)]...
na EM pode haver compresso do esfago com disfagia... o AE tambm pode comprimir o nervo larngeo
recorrente (Sndrome de Ortner).
EM Exames complementares
Os exames so sempre os mesmos na avaliao de leses valvares: ECG; RX e ECO.

Rani Ralph

Hepato

ECG
Alargamento de onda P em D2.
Onda P com componente negativo muito maior do que o componente positivo em V1: o ndice de Morris.
RX
A borda direita do corao quem faz o AD...
PA: duplo contorno atrial direito; sinal da bailarina (AE muito grande empurra brnquio fonte esquerdo para
cima); surgimento de arco esquerda.
Perfil: deslocamento posterior do esfago (quando este est contrastado com brio).
Ecocardiograma
Alm de confirmar o diagnstico, podemos avaliar a AVM (rea valvar mitral) em centmetros quadrados e
classificar a EM:
o Leve: 1,5-2,5.

o
o

Moderada: 1,0-1,5.
Grave: <1,0.

Escore ecocardiogrfico (cai em prova)... o mdico julga alguns critrios durante o exame: calcificao; grau
de mobilidade das cspide; integridade do aparelho subvalvar; espessamento das cspides. Cada alterao
recebe pontuao de 0 a 4...
o Escore de Block ou ECOescore: avalia a integridade da valva... quanto maior o escore, mais estragada
est a valva. Isto importante para o tratamento, como veremos adiante.
EM Exame fsico
Sopro diastlico... ruflar diastlico.
Reforo pr-sistlico: o sopro intensificado antes da primeira bulha... ocorre pela contrao atrial.
Hiperfonese de B1: as cspides das valvas mitral estonosadas esto tensas/rgidas... quando elas se fecham
elas batam mais fortemente.
Estalido de abertura da mitral: as cspides mais tensas quando se abrem permitem a ausculta.
Lembre-se que em caso de calcificao, o estalido de abertura e a hiperfonese de B1 desaparecem.
EM Tratamento
Diurtico
Para aliviar congesto pulmonar.
Beta-bloqueador
Para reduzir FC e aumentar o tempo de enchimento do VE (esvaziamento do AE).
Quando intervir?
AVM < 1,5 (EM moderada ou grave); sintomas (NYHA II-IV) ou HAP.
Como intervir?
Valvoplastia percutnea com balo
Acesso venoso profundo faz cateter chegar ao AD... puno transeptal chega ao AE... cateter migra at o
VE... voltamos com o cateter para a valva mitral e insuflamos um balo.
Isto no pode ser feito em uma valva toda estragada (ECOSCORE muito alto).
Indicao: vlvula favorvel (Block < 8) sem insuficincia mitral (iria piorar a insuficincia mitral) / sem
trombo dentro do AE (podemos facilitar a migrao e embolizao do trombo).
Comissurotomia cirrgica
Indicao: vlvula favorvel (ECOSCORE < 8), mas com trombo (permite a retirada do trombo) ou
indisponibilidade de tcnica percutnea (equipe no treinada, por exemplo).
Troca valvar
Indicao: vlvula desfavorvel (Block > 11) ou insuficincia mitral associada (dupla leso mitral).
Estenose artica
A valva artica no se abre mais de forma adequada.
EAo Causas
3 causas clssicas.
Degenerao calcifica

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Tpico de idoso; de diabtico; de dislipidmico.

Normalmente acompanha a degenerao ateromatosa (aterosclerose).
Valva bicspide
Tpico de doena jovem... uma valva artica mal formada... duas cspides esto fundidas. Pode ser causa
de estenose (mais frequente) ou de regurgitao.
Leso reumtica (seqela)
Tpico de doente que teve cardite reumtica.
EAo Histria natural
HVE (s dilata em fase avanada)...
Funciona como um doente muito hipertenso... o VE tem que vencer uma ps-carga muito grande... e fica
hipertrfico.
A hipertrofia ventricular esquerda a marca da doena. Mas, assim como na cardiopatia hipertensiva, em
algum momento o corao se cansa e perde fora de contrao e comea a aumentar de tamanho
(dilatao).
O doente vai ter disfuno diastlica e quarta bulha no incio (na fase de HVE)... como na HAS...
A HVE aumenta a demanda metablica do corao esquerdo...
Se o doente no conseguir suprir esse aumento de demanda, vai se queixar de angina.
A EAo reduz o fluxo sanguneo que emerge do corao...
O paciente pode sincopar por falta de oxigenao cerebral.
Disfuno...
Pode ser diastlica no incio ou sistlica no final... e o paciente queixa-se de ICC (dispnia).
Podemos marcar a sobrevida do paciente
Angina: primeiro sintoma que o paciente apresenta; sobrevida de 5 anos.
Sncope: segundo sintoma que o paciente apresenta; sobrevida de 3 anos.
Dispnia por falncia cardaca (ICC): ltimo sintoma que o paciente apresenta; sobrevida de 2 anos.
EAo Exames complementares
ECG
Padro de Strain (sugere HVE): aumento da amplitude de QRS em V5 e V6; e inverso assimtrica da onda
T em V5 e V6.
RX
Em fases avanadas... quando depois da HVE j temos uma dilatao do corao...
PA: aumento do dimetro transverso (quase bate na borda torcica); deslocamento caudal da ponta (a
ponta mergulha em direo ao diafragma)... lembra? O corao ocupa metade do dimetro transverso
torcico normal.
Perfil: reduo do espao retrocardaco.
ECO
Avalia a AVAo (cm):
o Leve: 1,5-2,5

o
o

Moderada: 1,0-1,5
Grave: < 1,0

So os mesmos valores da EM.

EAo Exame fsico
Sopro sistlico entre B1 e B2.
Sopro mesosistlico (ou em diamante): mais intenso no meio da sstole.
Pode haver B4 no incio da doena.
Pode haver desdobramento paradoxal de B2 (o desdobramento fisiolgico o que aparece na inspirao): o
doente com EAo tem naturalmente uma sstole do VE prolongada. O componente artico (A2) da segunda
bulha est atrasado em relao ao componente pulmonar (P2). Isto acontece normalmente. Quando esse
doente inspirar profundamente vai haver atraso do componente pulmonar que passa a bater junto com o
componente artico. Desdobramento paradoxal da segunda bulha aquele que desaparece quando voc
inspira profundamente... ou se exacerba na expirao, quando h reduo do RV para o corao direito.

Rani Ralph

Hepato

Pode haver fenmeno de Gallavardin: a valva artica est de certa forma conectada valva mitral. A EAo faz
o sangue passar com dificuldade pela valva Ao e faz o componente Ao vibrar... h um pouco de vibrao no
aparato mitral (um sopro auscultado no foco mitral; o balanar do aparelho mitral)... auscultamos o som
no foco artico... descemos e paramos de auscultar o sopro... e quando chegamos ao aparelho mitral
voltamos a escutar um sopro (na realidade o vibrar do aparelho valvar mitral). H um hiato auscultatrio no
meio do trax do cidado...
O pulso do paciente de baixa amplitude (parvos)... mas como a sstole prolongada temos um pulso
prolongado (tardus)... Pulso parvus e tardus...
EAo Tratamento
No existe nenhuma droga para tratamento clnico.
Existe uma droga que no pode ser dada para o paciente... beta-bloqueador.
Beta-bloqueador contra-indicado...
Interromperemos qualquer estmulo adrenrgico... reduziremos a fora de contrao do corao... e isso no
pode acontecer... precisamos de um VE forte para vencer a estenose.
EAo Quando intervir?
Se ela for grave (AVAo < 1) ou sintomtica (angina; sncope e dispnia por ICC) ou FE< 50%.
EAo Como intervir?
No se faz plstica da valva artica.
Se tivermos que mexer numa valva artica, temos a tendncia de trocar a valva.
EAo Troca valvar

Insuficincias
Insuficincia mitral
Valva mitral que no se fecha de forma adequada.
IM Causas
Crnicas
o Prolapso de valva mitral

H uma cspide/folheto redundante que se projeta/prolapsa em direo ao AE. Isto facilita a

regurgitao de sangue. A cspide posterior a que mais sofre prolapso. A redundncia
tambm pode ser da cordoalha tendnea... Lembre-se sempre de que pequena parte dos
prolapsos resultam em insuficincia/regurgitao, mas pela incidncia de prolapsos ser to
grande (3% da populao mundial), esta entidade acaba respondendo pela maioria dos
casos de insuficincia.
O prolapso ocorre quando as cspides esto se apertando mais e a cavidade ventricular est
menor ainda, ou seja, no final da sstole. Assim, o sopro de IM por prolapso mitral
telesistlico (no final da sstole) e se intensifica quando a cavidade ventricular tem menor
volume (menor retorno venoso).
Reumtica (seqela)

Agudas
o
o
o

Endocardite infecciosa
IAM
Reumtica (leso aguda)

IM Histria natural
Aumento de AE e de VE (desenvolve IC...)
Uma certa quantidade de sangue volta para o AE... o AE comea a trabalhar com muito sangue e aumenta
de tamanho...
O VE sofre na IM... em cada ciclo cardaco, o VE recebe o sangue que ele iria receber e sangue extra (aquele
que ele mesmo retornou para o AE)... o VE acaba trabalhando com sobrecarga de volume... o corao
esquerdo comea a se dilatar... pode inclusive aparecer B3...

Rani Ralph

Hepato

No s o AE quem sofre.
IM Exames complementares
ECG
J vimos... aumento de AE e de VE...
RX
J vimos... aumento do AE e de VE...
ECO
O mdico pode quantificar a IM pelo tamanho do jato que regurgita para o AE.
IM Exame fsico
O ictus do VE vai estar desviado (pela dilatao)...
H um sopro sistlico... no conseguimos perceber B1 e B2 muito bem... h um sopro que ocupa a sstole
inteira... tem a mesma amplitude durante a sstole inteira... depois do sopro, no incio da distole, h uma
bulha acessria (B3) pelo excesso de volume.
Sopro holosistlico.
B3.
Ictus de VE desviado.
IM Tratamento
Tratamento da insuficincia cardaca...
Quando intervir? No tente decorar.
Sintomticos + FE > 30% e/ou VEs 5,5 cm.
Assintomtico + FE 30-60% e/ou VEs 4,0 cm.
Como intervir?
Valvoplastia
Podemos sustentar mais as vlvulas num anel de Carpentier.
Troca valvar
O cirurgio escolhe sem grandes critrios... no h o ECOscore.
Insuficincia artica
IAo Causas
Crnicas
o Valva: reumtica

Aorta (alargamento da raiz da Ao): aterosclerose; Marfan (causa de aneurisma de aorta

ascendente, por exemplo).

Agudas
o
o

Disseco aorta: migrao mais proximal.

Endocardite infecciosa.

IAo Histria natural

Aumento de VE: desenvolve insuficincia cardaca...
O VE comea a trabalhar com excesso de volume... recebe o sangue que sempre receberia do AE mais o
sangue que ele ejetou para a aorta.
As coronrias se enchem na distole. A IAo rouba o fluxo da coronria do paciente... o sangue volta para o
VE e no perfunde coronrias adequadamente... especialmente no doente mais bradicrdico uma vez que a
valva artica fica mais tempo aberta (o corao bate mais devagar).
Isquemia bradicrdico-dependente... paciente que comumente sente dor no peito de noite (quando a FC
cai)... quando ele acorda e liga para o mdico...
IAo Exames complementares
H aumento de VE.
ECG
J vimos... aumento de VE...
RX
J vimos... aumento de VE...

Rani Ralph

Hepato

ECO
O mdico quantifica, a partir do tamanho do jato regurgitante, se a IAo mais grave, moderada ou discreta.
IAo Exame fsico
Colocaramos o esteto no foco artico (2 EICD)... o sangue no corao esquerdo... assim o melhor local para
auscultar a IAo no foco artico acessrio (3 EICE).
O ictus de VE desviado.
H um sopro diastlico: entre B2 e B1 do ciclo seguinte.
um sopro protodiastlico... se o esteto estiver no 3 EICE.
H o sopro de Austin-Flint: no pex (ictus/foco mitral) existe um sopro diastlico. O sangue que volta bate e
fecha o aparelho valvar mitral... faz uma estenose mitral funcional... Sopro que mimetiza o sopro de
estenose mitral... h fechamento mitral pelo jato regurgitante a partir da IAo. E, como estamos na distole,
a valva mitral tambm deveria estar aberta para que ocorresse fluxo normal AE VE.
IAo - Tudo pulsa na IAo
Pulso de Corrigan ou Pulso em Martelo Dgua
Pulso de rpida ascenso e rpido descenso.
Sinal de Quincke
Vemos o leito ungueal pulsando.
Sinal de Muller
a vula pulsando.
Sinal de Musset
a cabea pulsando.
IAo Tratamento
Existe terapia clnica para o paciente.
Devemos ajudar o sangue a no retornar para o corao... uma opo uma droga vasodilatadora....
Sintomtico: vasodilatadores (amlodipina)
Tudo dilatado... o sangue segue em frente e no retorna mais.
Quando intervir?
Parece com EAo.
IAo grave ou sintoma ou FE 50% (a nica diferena para EA o sinal de igual).
Como intervir?
Valva artica em geral no sofre plastia.
Troca valvar.
Manobras semiolgicas
Podem aumentar ou reduzir a amplitude de um sopro cardaco.
Valsalva
o soprar sobre uma mo fechada... expirao com a glote fechada... aumentamos toda a presso torcica.
H aumento exagerado da presso intra-torcica do paciente... isto reduz o retorno venoso para os coraes
direito e esquerdo... eles recebem menos sangue... as cmaras cardacas ficam pequenas... como h
reduo do sangue que circula no corao... reduzimos a intensidade de TODOS os sopros cardacos, exceto
dois...
Agachamento
Facilitamos o RV para os dois coraes do paciente... h mais sangue para soprar... as cavidades esto mais
cheias... aumentamos TODOS os sopros, exceto dois...
Handgrip
Cerrar os punhos por 15-20 segundos... aumentamos muito a RVP do paciente... simula uma intensa
vasoconstrico... atrapalhamos mais ainda a sada do sangue do corao...
Aumentamos o sopro da Iao...
Reduzimos o sorpo da EAo...
Vasodilatador
Faz o contrrio do handgrip...
Aumentamos o sopro da EAo...

Rani Ralph

Hepato

Reduzimos o sorpo da IAo... facilitamos a sada do sangue para a periferia... at tratamento...

Inspirao profunda (Riveiro-Carvalho)
Aumentamos o RV somente para o corao direito... existe mais sangue passando pelo corao direito...
pelas valvas tricspide e pulmonar... aumentamos todos os sopros direita.
As excees
Valsalva: aumenta / Agachamento: reduz
Prolapso de valva mitral
O momento em que a valva mitral se prolapsa quando o ventrculo est muito apertado... no final da
sstole... um sopro telesistlico.
Valsalva reduz o RV para ambos os coraes... as cavidades esquerdas esto de tamanho mais reduzido e
facilitamos ainda mais o prolapso... e o sopro fica mais intenso... o contrrio acontece com o agachamento
que aumenta o RV para os dois coraes... muito sangue chega ao corao esquerdo... o corao esquerdo
est de grande tamanho e com isso o prolapso diminui e o sopro diminui.
Cardiomiopatia hipertrfica
HAS e EAo acabam gerando hipertrofia... uma hipertrofia concntrica... so todas as paredes ventriculares
que se hipertrofiam de forma bem proporcional.
Na cardiomiopatia hipertrfica ocorre hipertrofia totalmente assimtrica... de forma clssica, a parte que se
hipertrofia mais o septo interventricular.
Quando o paciente inicia sstole... o aparelho valvar mitral se aproxima da aorta e impede a sada do fluxo
pela valva artica... uma obstruo dinmica, que ocorre quando o corao faz a sstole... nesse momento
surge o sopro...
H uma obstruo dinmica por movimento anterior sistlico mitral.
Valsalva reduz o retorno venoso e os dimetros do corao... aproximamos ainda mais o septo do aparelho
valvar mitral... sopra ainda mais.
Agachamento aumenta o RV e os dimetros do corao... afastamos ainda mais o septo do aparelho valvar
mitral... sopra menos.
A cardiomiopatia hipertrfica pode causar sncope por obstruo do fluxo e morte sbita arritmognica em
jovens ( a principal causa de morte sbita em atletas).
Quem tem cardiomiopatia hipertrfica proibido de fazer atividade fsica pelo risco de morte sbita.
Memorizao por insistncia...
Sopro
EM
D
IM

EAo

IAo

Exame
Aumento de B1;
estalido de abertura
da valva mitral.
Ictus desviado, B3.

Clnica
Piora com aumento
da FC; rouquido;
disfagia.
ICC

Parvus / Tardus;
B4; Gallavardin; B2
com
desdobramento
paradoxal.
Corrigan,
AustinFlint, tudo pulsa,
ictus desviado.

Angina, sncope e
dispnia.

Angina com queda

da FC (dormindo).

Tratamento
Diurtico;
betabloqueador.
Lembrar: ECO-Block.
Tratar ICC.
Cirurgia??? Difcil de
lembrar...
Droga? No...
Evitar beta-bloqueador.
Trocar?
Grave
com
sintoma ou FE < 50%.
Vasodilatador.
Troca?
Grave
com
sintoma ou FE 50%.