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19/05/2015

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Obesidadefatoresgenticosouambientais?
DurvalDamiani
ProfessorlivredocentedaUnidadedeEndocrinologiaPeditricadoInstitutodaCrianadoHospitaldasClnicasdaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeSoPaulo(HC
FMUSP).

DanielDamiani
AcadmicodeIniciaoCientficaUniversidadedeSantoAmaro(UNISA).

RenataGiudicedeOliveira
Nutricionista.
PediatriaModernaMar02V38N3
IndexadoLILACSLLXP:S003139202002004300002

Unitermos:obesidadeinfantil,fatoresambientais,fatoresgenticos.
Unterms:childobesity,environmentalfactors,geneticfactors.

Numeraodepginasnarevistaimpressa:5780
Introduo
O estigma da obesidade tem sido relatado em diversos estudos, seja analisando a populao em geral ou grupos especficos, como estudantes ou
profissionaisdareadesade.Osadolescentes,especialmentedosexofeminino,tambmsoconsideradosgruposderiscoparaodesenvolvimento
detranstornosalimentares.Sabesequecrianasobesassomaisfreqentementeimportunadasporcolegasquecrianascompesonormaleso
menosaceitasdoquecrianasmagrasemgruposdeamigos.Aolongodavida,opesoexcessivoproporcionaoutrasdificuldades,comomenorndice
deemprego,timidezeproblemasderelacionamentocomosexooposto.
Deste modo, a pessoa com excesso de peso sofre ou impese restries em importantes aspectos da vida, como ir escola, mudar de emprego,
comprar roupas, namorar ou mesmo procurar servios de sade. Estas restries esto associadas a maior incidncia de depresso. No mais
tolervel imputarmos todos esses distrbios a baixa de autoestima, falta de cuidado consigo mesmo, falta de vontade de cuidarse, entre outras,
atribuindoseaoobesoumpapeldeviloque,definitivamente,elenomerece!
Vrios aspectos importantes da obesidade humana so desconhecidos e o esclarecimento dos mecanismos bsicos que controlam o peso corporal
estoapenasnasuamaistenrainfncia.Portanto,umaatitudedeajudaaopacienteobesonodevecentrarseemreprimendasefalsasinferncias
sobreseuamorprprioousuaautoestima,masdeve,realisticamente,tentaroferecerferramentasparaqueopacienteobesopossalidardamelhor
maneiracomestesrioeprogressivamentemaisfreqentedistrbiodometabolismo.
Epidemiologia
fatocomprovadoquedesde1960temhavidoumaumentoprogressivodaprevalnciadeobesidadeemdiversaspopulaesdomundo,chegando,
nosEstadosUnidosdaAmricadoNorte,ataxasverdadeiramentealarmantes:umestudorealizadopeloNationalHealthandNutritionExamination
Survey(1)mostrouque22%dapopulaonorteamericanaadultaobesa,definidaporndicedemassacorprea(IMC=peso/quadradodaaltura)
superiora27,8parahomense27,3paramulheres.Podemosdizerqueaincidnciadeobesidadedobrounosltimos30anos.NosEUA,15%a25%
dascrianasadolescentessoobesas.Nosltimosdezanostemhavidoaumentode50%nessascifras.NaInglaterra,aproporodeobesosduplicou
entre1980e1991.
Se avaliarmos dados de prevalncia de obesidade na Amrica Latina, verificamos que, conforme ela aumenta, aumentam as mortes por doena
cardiovascularecncer.Nospasesemquepredominamascausasinfecciosascomocausasdebito,reduzseaobesidadeeaumentaadesnutrio.
AsinformaessobreastendnciasdaobesidadenaAmricaLatinasolimitadasadadosespecficosdealgunspases.Ovalormdiodeprevalncia
de obesidade em oito pases analisados de 8% a 10%, levandose em conta mulheres e crianas(2). A Tabela 1, compilada de Martorell e col.,
mostraaporcentagemdemulheresecrianascomsobrepesoeobesidade(3).
Notamosumagrandevariaonaprevalnciadeobesidadeconformeopas.Temsenotadoumatendnciacrescenteobesidadeconformeopas
emergedapobreza,especialmenteemreasurbanas.Emcontraste,empasescomrendapercapitamdia,aobesidadetendeadeclinarconformea
rendaaumenta,especialmenteemmulheres.
Osdadostmmostradoumataxacrescentedeobesidadeemadultos(IMC>30),nasltimasduasdcadasnoBrasilenaltimadcadanoChile.Um
estudodeSichieriecol.,utilizandoIMC>30paradefinirobesidade,encontrou4,8%deobesidadeemhomense11,7%emmulheresbrasileiras(4).
AoseanalisaremastendnciasobservadasnoBrasilnasltimasduasdcadas,temsidoobservadaumainteraoentrenveleducacional,localde
residncia(ruralouurbana)envelsocioeconmico(5).

Fatorescondicionantesdaobesidade
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Tmseatribudoaosedentarismoemudanadehbitosalimentares,comaintroduodealimentoshipercalricos,ricosemlipdeose
carboidratos, nos cardpios dirios, a causa bsica da obesidade. A esse respeito, convido o leitor a ler atentamente a seo "Causas
Genticas da Obesidade": possvel que a vontade de comer e de se exercitar seja determinada por genes especficos. No devemos
atribuirosmaushbitosaumafaltadeamorprprioouaumaautoimagemdistorcida,porquecertamenteestaremossendoinjustoscom
umaboapartedenossosobesos.Aetiologiadaobesidadecomplexaeresultadainteraoentregenes,ambienteeestilodevida,mas
lembremosqueumambientecomcomidafartanoimplica,necessariamente,aumentodaingestoalimentar.
Porquealgumaspessoasseexcedemdiantedeumaofertamaisliberaldealimentos?Noteramosaofatorgenticocondicionandoa
"vontade de comer"? Por que algumas pessoas no conseguem ficar paradas, enquanto outras detestam atividades que impliquem
movimentofsico?Serquesoavessasaoexercciosimplesmenteporquenosegostamosuficienteequeremganharpeso?Ouserquea
avidezpelaatividadefsicatambmcondicionadaporgenes?
ATabela2resumeosprincipaisfatorescontribuintesaodesenvolvimentodaobesidade(6).
Fatoresneuroendcrinosdaobesidade
Acompreensodaregulaoneuroendcrinadobalanoenergticotevenotvelprogressonosltimosseisanos:alasderegulaocom
retroinibio negativa foram caracterizadas e incluem neuromoduladores e efetores que permitem uma rgida regulao do balano
energtico.
Htrscomponentesprimriosnessesistemaneuroendcrino:
1.Osistemaaferente(leptinaeoutrossinaisdesaciedadeedeapetiteatuandonocurtoprazo)
2.Aunidadedeprocessamentodosistemanervosocentral(localizadanohipotlamoventromedialeconstitudapelosncleosarqueadoe
ventromedial),ncleoparaventricularehipotlamolaterale
3. O sistema eferente, um complexo de apetite/saciedade, efetores autonmicos, termognicos e motores. Uma quebra de qualquer um
dessescomponentespodeiniciarumcrculoviciosoquelevaaoestoqueenergtico,culminandocomobesidade(7).
O sistemaaferentetantonojejumquantodurantearefeiouma sriedesinaissogerados e podematuar acurto ou alongo prazo,
podemsinalizarsaciedadeoufome,podeminformarsobreosestoquesdetecidoadiposoepodemsergeradosnaperiferiaouemnvel
central.Ahipoglicemia,abaixadecortisoleaelevaodosnveisdorecmdescobertohormniogstricoGhrelinsosinaisparaingesto
alimentar.
Os sinais aferentes de saciedade incluem macronutrientes (particularmente protenas) e colecistocinina, bombesina, glucagon, amilina,
peptdeoglucagonlike(GLP1)einsulina.Aleptina,produtodogeneobdorato,foiisoladaem1994.umaprotenade167aminocidos
eseupapelneuroendcrinoprimriosinalizaraohipotlamoventromedialaquantidadedetecidoadiposodepositadonaperiferia.
O sistema eferente a unidade de processamento central coordena o gasto energtico em relao aos estoques. Podemos organizar o
sistemaeferenteem:apetiteeseuscomponentesmotoressistemanervosoautnomo(simpticoeparassimptico)ostrscomponentesdo
gastoenergticodirio(gastoenergticoemrepouso,efeitotrmicodoalimentoeogastoenergticovoluntrio).
Controleneuroendcrinodoapetite
Nosltimosdezanos,muitosetemaprendidosobreossistemasneuraisqueregulamopeso,conseqnciadiretadoempregodetcnicas
de biologia molecular no estudo de modelos de obesidade em roedores. Os sistemas de neurotransmisso implicam basicamente trs
categorias:
a)cidogamaaminobutrico(GABA)funcionanosistemanervosocentral(SNC)comouminterruptor(liga/desliga)deumavariedade
decircuitosneurais.Seusefeitosnosoespecficosparanenhumsistemaoucomportamento
b)Monoaminasincluemnorepinefrina,dopaminaeserotonina.DistribuemseamplamentenoSNCefuncionamcomoum"reguladorde
volume" numa variedade de sistemas, aumentando ou diminuindo a atuao de diversas vias, mas no provocando efeitos em nenhum
comportamento especfico. Se, de um lado, a dopamina no parece estar envolvida no apetite propriamente dito, a norepinefrina e a
serotoninaparecemterimportantesefeitosnaregulaodopesocorpreo(8).Poressarazo,essesneurotransmissorestmsidoalvode
manipulaomedicamentosaeoexemplomaisextensamenteutilizadoasibutramina,queinibearecaptaodeserotoninae,comisso,
proporcionasensaodesaciedade
c) Neuropeptdeos apresentam efeitos mais especficos nos comportamentos individuais e nas funes corpreas. Muito de nosso
conhecimento recente sobre neuropeptdeos especficos vem da clonagem de genes que causam obesidade monognica em modelos de
roedores:leptina,neuropeptdeoY,melanocortinas,orexgenosAeB,transcritosrelacionadosacocanaeanfetamina(CART),hormnio
concentrador de melanina (MCH) (Tabela 3). (Na seo Aspectos Genticos da Obesidade entraremos em mais detalhes com relao a
essesneuropeptdeos.)

Aspectosgenticosdaobesidade
Como a obesidade pode provocar alteraes metablicas mltiplas que contribuem para o aparecimento de doenas cardiovasculares
(coronariopatias, hipertenso arterial, trombose venosa), diabetes mellitus, dislipidemias, afeces pulmonares, renais, biliares e certos
tiposdeneoplasias,dentreoutras,podemosdizerqueestacondioclnicacaminhaparaseramaisimportantecausadedoenacrnicado
mundo(9,10).
A questo que se tem feito h dcadas : quanto o aspecto ambiental interfere no aumento da incidncia da obesidade, comparado ao
componente gentico? A importncia do componente gentico fica patente quando verificamos que nossa vontade de comer e de se
exercitartemumabasegenticaetendeamanifestarsesejaqualforoambienteemquevivemos,desdequetenhamosacessoaoalimento.
Por outro lado, se convivemos com familiares que ingerem quantidades excessivas de alimento, poderemos incorporar este hbito, pela
simplesimitaoenostornarmosobesos?
Osestudosdegmeostmtentadosepararasinflunciasambientaisdasgenticas,jque,seforemcriadosemambientesdistintos(quando
umdosgmeosadotadoporoutrafamlia),teremosapossibilidadedeobterinformaessobreainflunciaambientalemindivduoscom
omesmopatrimniogentico.Stunkardecol.realizaramumestudonaDinamarca,ondeascrianasadotadaspuderamsercomparadas
comseuspaisbiolgicosecomseuspaisadotivos.Foramobtidasinformaessobre3.580adotados,utilizandosecomocritriooIMCea
populaofoidivididaemquatroclasses,tomandosetodaafaixadeadiposidade:magros(IMCnos4percentismaisbaixos)pesomdio
(IMCprximomdia)acimadopeso(IMCentrepercentis92e96)eobesos(IMCacimadopercentil96).Houveumarelaoclara
entre a classe de peso dos adotados e a de seus pais biolgicos, no havendo relao aparente entre as crianas adotadas e seus pais
adotivos,sugerindofortementequeinflunciasgenticassodeterminantesimportantesdaadiposidadeequeasinflunciasambientaistm
poucoounenhumefeito.importanteressaltarqueasinflunciasgenticasobservadasnesseestudonosoapenasconfinadasaogrupo
obeso,masseestendematodaafaixadeadiposidade,desdeosmuitomagrosatosmuitogordos(11).
Borjeson,naSucia,estudando5.008paresdegmeos,selecionou101,dosquaisumoumaisestavamacimadopesoemrelaoaltura
pormaisdedoisdesviospadro.Oautoravalioutambmaspregascutneastricipital,subescapulareabdominalechegouconclusode
queosfatoresgenticosdesempenhamumpapeldecisivonaorigemdaobesidade.Aindamais,osresultadosdosestudosdeBorjesondo
respaldo sugesto de que a nutrio intratero no seja importante na etiologia da obesidade, bem como a tcnica alimentar na
infncia(12).
Ambos os estudos concluem que altamente provvel uma herana polignica na determinao da obesidade. Dessa forma, o risco de
obesidadequandonenhumdospaisobesode9%,enquantoquequandoumdosgenitoresobesosobea50%eatinge80%quando
ambossoobesos.
Quando analisamos o padro alimentar de gmeos, tambm notamos uma notvel influncia gentica. Num estudo de 4.640 gmeos,
homens e mulheres com mais de 50 anos de idade, van den Bree e col. consideraram dois padres alimentares: o primeiro (padro 1)
consistianaingestodealimentosricosemgordura,saleacareosegundo(padro2)consistiadehbitosalimentares"maissaudveis".
De 15% a 38% da variao total observada no padro 1 e de 33% a 40% da variao observada no padro 2 era devido a influncias
genticas(13).
Noentanto,umaspectoquedeveserlembradoemuitobemenfatizadoporWardle(14)queofatodetermosforteinflunciagenticana
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obesidadenoindicaqueamesmasejainevitveletodososesforosdevemserpostosemprticaparatentarmosadequaropesodessas
crianaserealizarmos,assim,umimportantetrabalhopreventivo,numacondioligadaatantosefeitosdeletriosacurto,mdioelongo
prazos.
Influnciasbiolgicasnaobesidade
Temcrescidorapidamenteoconhecimentosobreoscomponentesbiolgicosdaregulaodopeso.Opensamentoatualempesquisasobre
obesidade parte do princpio de que todo indivduo tem um peso corpreo geneticamente programado, atravs de um "set point".
Alteraes nos nveis de atividade fsica (portanto, gasto energtico) e de ingesto alimentar tendem a manter o indivduo no seu "set
point"depeso.Osprogramasdeperdadepesoatravsdealteraesdietticas,exercciose/oudrogasrequeremqueopacientemantenha
seunovopesopormuitotempo,sobpenaderecuperaremtodoopesoperdido,umavezquenosealterouo"setpoint"eissocertamente
respondepelosmausresultadosalongoprazo,obtidosnessestratamentos(15).
Umacomplexamisturadefatoresambientaisegenticosacabamporinfluenciaropesodeumindivduo.Seosestudosdegmeostm
enfatizadooaspectogenticodaobesidade,osaumentosrecentesdosndicesdemassacorpreaemnveisverdadeiramenteepidmicos
tm apontado para fortes influncias ambientais no ganho de peso. A maior parte das estimativas apontam para efeitos ambientais
contribuindoemumterodasvariaesnotamanhocorpreo(16).

Oefeitodagenticanaobesidadepodeserindireto,deacordocomotrabalhodeHarris(17).Oautorcitacomoexemploumpardegmeos
adotados que, devido a uma influncia gentica, apresenta apetite excessivo. A partir do momento em que as diferentes mes adotivas
percebemqueumaofertadealimentomaisfreqentecapazde"acalmar"acriana(induzindoaoganhodepeso),podesedizerquea
respostaambientalestvinculadaaumefeitogentico.Seumadasmescontrolaroconsumoalimentardacriana,apesardamanuteno
dairritabilidadeprovocadapeloapetite,podernohaverumexcessodepeso.importantesalientarqueestecontrolesomentepossvel
enquantoacriananoconsegueadquiriralimentosporsiprpria,oquebastantecomumnaatualidade,comagrandeofertadealimentos
debaixocustoeexcelentepalatabilidade.
AafirmaodequeoaleitamentomaternocapazdepreveniraobesidadediscutidaporHebebrand(18,19),que,seguindoamesmalinha
deraciocnioanteriormentedescrita,relataquebebsquetmfomeexcessiva(causagentica)passamparaoaleitamentoartificialmais
cedo(respostaambiental)doquebebscomapetitenormal.Afinal,segundooautor,arazomaiscomumquelevaasmesaoptarempelo
aleitamentoartificialaimpressodequeacriananoconsegueumaadequadaprovisodeleite.
A interao entre fatores genticos e ambientais pode tambm existir no campo do comportamento, pois variaes genticas podem
predisporumindivduoinatividadefsicaouescolhadealimentosricosemgorduras.
DeacordocomotrabalhodeHeitmannetal.,umestilodevidasedentriopodeteracapacidadedepromoveraobesidadeemindivduos
geneticamentepredispostos(20).
Aprocurado"genedaobesidade"temresultadonadescobertadefortescandidatospelomenos26locicromossmicosrelacionadosao
pesoforamdetectadosemsereshumanose98emmodelosanimais.Osgenesenvolvidosnamaiorpartedesseslocicromossmicosainda
noforamidentificados(Tabela4,obtidaemhttp://www.obesity.chair.ulaval.ca).
Genesconhecidoscomocausadoresdeobesidade
Oinciodoestudodagenticamoleculardaobesidadesedcomaclonagemdosgenesagoutiedaleptinaemroedores.
Em1994foiclonadoogenedaleptina,quedesencadeouumaverdadeirarevoluonacompreensodabiologiadaobesidade.Ohormnio
leptina produzido no tecido adiposo branco e seu receptor se expressa em vrios tecidos, mas seus efeitos sobre o peso corpreo se
manifestam por ao hipotalmica. A leptina um marcador da quantidade de tecido adiposo, de modo que com o aumento da massa
adiposaaumentaaproduodeleptina,quereduzaingestoalimentar(viainibiodeneuropeptdeoY)eaumentaogastoenergtico,o
quetendeafazeramassaadiposaretornaraoseu"setpoint".
Nas pessoas obesas, no entanto, o "set point" diferente, talvez devido a resistncia ao da leptina. J foram identificadas vrias
crianasquenoproduzemleptina:elasnascemcompesonormal,mas,devidoaumapetitevoraz,rapidamente,tornamseobesas.Estes
pacientes se beneficiam do uso de leptina, semelhana das experincias realizadas com os ratos ob (ratos deficientes em leptina). No
entanto,amaioriadaspessoasobesasapresentamexcessoenofaltadeleptina,sugerindoqueomecanismosejamaisumaresistncia
aodestehormniodoquesuafalta,talvezdevidaadificuldadeematravessarabarreirahmatoliqurica.
Atomomento,setegenessoconhecidoscomocausadoresdaobesidadehumanae,pelomenos,20tminfluncianoacmulolipdico
em ratos. Os dois primeiros genes a serem implicados foram o gene agouti e o gene da leptina e vrios princpios surgiram do estudo
dessesvriosgenes:
1.Osmamferospodemtornarseobesosatravsdevriosmecanismos
2. A maioria dos homlogos humanos dos genes da obesidade do rato causa obesidade em humanos e da o interesse no estudo da
obesidadenessesanimais
3. Somente alguns dos genes que podem causar obesidade sero teis como alvos para o desenvolvimento de drogas para combater a
obesidade
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4. A obesidade humana mais comum causada por interao de mltiplos genes. Desta forma, a despeito de um maior avano sobre a
biologiadaobesidade,comapossvelexceodogenedoreceptordemelanocortina4(MC4R),nenhumgenenicoconhecidocomo
causadordeobesidade(15).
Numaavaliaode63crianasgravementeobesas,Dubernecol.avaliaram,porseqenciamentodireto,apresenademutaesnosgenes
doreceptordamelanocortina4(MC4R),protenasrelacionadasaoagouti(AGRP)eaMSHeencontraramquatromutaes"missense",
heterozigotas, em quatro crianas no aparentadas e em nenhum dos controles. A expresso fenotpica foi varivel nos membros das
famliaspositivosparaamutaoeascaractersticasclnicaselaboratoriaiseramsemelhantesnascrianasobesascomesemamutao.
ComrelaoaosgenesAGRP,foramencontradosdoispolimorfismoscomfreqnciassemelhantesnogrupoobesoecontroleenenhuma
mutaonogenedoaMSHfoidetectada.OsautoresconcluemseramutaoparaMC4Rumacausaimportantedeobesidadegraveem
crianas,comexpressoepenetrnciavariveis(21).
Mehmetecol.,estudandoamutaonogeneMC4Rnoseuprojeto"EstudodoGenomadaObesidadenaTurquia",referemqueofentipo
se assemelha ao estado de deficincia MC4R no rato, com relao preservao da capacidade reprodutiva. Os indivduos afetados
apresentamhiperfagianainfncia,queperdeintensidadeemidadesposteriores,suasalturassonormaisediabetesmellitusestpresente.
Acumulase evidncia de que o sistema endcrino melanocortina ou defeito de sinalizao de melanocortina apresenta diferentes
caractersticasemratoseemhumanos,assemelhandosesvariaesobservadasemambasasespciesnoquetangeleptina(22).
Aviadamelanocortinatemsetornadoextremamenteexcitanteemtermosdeelucidaodemecanismosfisiopatolgicosenvolvidosna
obesidade,porvriasrazes:
1.Elaincluimaisgenesdaobesidadedoqueaviadaleptina
2.Incluiogenecomamutaomaiscomumcausadoradeobesidadee
3. Sua descoberta ilustra, uma maneira enftica, que a compreenso da biologia pode seguirse compreenso das vias envolvidas no
processo.
Oestudodaviadamelanocortinaseinicioucomoestudodosratosobesoscompelagemamarela(conhecidoscomoratosamarelosagouti),
descobertoshmaisdecemanos.Ogenemutadochamadoagoutiouprotenasinalizadoradoagouti(ASIP).Inicialmente,aASIPno
eravistocomoumgenecandidatoobesidade,porserproduzidosomentenapeleonde,comoumfatorparcrino,bloqueiaaligaodo
aMSH ao receptor de melanocortina1 (MC1R). Este efeito no causava obesidade, porque os ratos sem MC1R so amarelos, mas no
obesos.Todavia,ASIPtambmbloqueavaaligaodeaMSHaoutrosreceptoresdemelanocortina,incluindooMC3ReMC4R,queso
expressosemcentroshipotalmicosreguladoresdopeso.
Dessaforma,nosratosamarelosobesosaobesidaderesultavadaexpressoectpicadaASIPnohipotlamo,ondeelaantagonizaaligao
de aMSH ao MC3R e MC4R. Vrios estudos tm demonstrado que a injeo intraventricular de aMSH resulta em reduzida ingesto
alimentar.
Aviadamelanocortinainclui:
MC4R expresso no hipotlamo, onde se liga ao aMSH, com reduo de ingesto alimentar. Pode causar formas autossmicas
dominantesourecessivasdeobesidade
POMC (prpiomelanocortina) crianas com certas mutaes deste gene apresentam cabelo avermelhado, insuficincia adrenal e
obesidade.OaspectodacordoscabelosdevidoinflunciadoaMSHsobreosreceptoresMC1R,enquantoainflunciasobreaingesto
alimentar se deve ao sobre os receptores MC3R e MC4R no hipotlamo. A deficincia adrenocorticotrfica devido ao fato de o
ACTHserderivadodaPOMC(defato,aPOMCamolculame,tantodoaMSHquantodoACTH)
PC1ouPCSK1(prconvertase1)suafunoprocessaraconversodePOMCaaMSH(Figura1).Humcasodescritodemulher
que teve incio precoce de obesidade na infncia e apresentava as duas cpias de PCSK1 mutadas. A paciente apresentava alterao
glicmica, hipogonadismo hipogonadotrfico, hipocortisolismo, nveis baixos de insulina, mas nveis elevados de POMC e de pr
insulina(23)

Figura 1 Representao esquemtica da relao entre prpiomelanocortina (POMC), leptina, aMSH e gene agouti na regulao do
apetiteenainduodeobesidade(Mod.deWarden,2001)(15).
ASIP (agouti signaling protein) no h provas de que alelos ASIP contribuam para a obesidade humana, mas vrios grupos tm
mostradoquegenesdaobesidadefamilialsomapeadosnamesmaregiocromossmicadoASIP
MC3R(receptordamelanocortina3)apesardenohaverrelatosdemutaesemMC3Rlevandoaobesidadeemhumanos,oreceptor
expressasenohipotlamoeligaseaaMSH,reduzindoaingestoalimentareaumentandoogastoenergtico
AgRP(agoutirelatedprotein)expressasenohipotlamo,ondeinibealigaodoaMSHaoMC3ReaoMC4R(Figura1).
Almdesses,houtrosgenesquepodeminfluenciaraadiposidadeemsereshumanoseemratos,comopodeserverificadonaTabela5.
Diagnsticodiferencial
Os distrbios genticos e endcrinos, como causa de obesidade, respondem por menos de 10% das causas da obesidade infantil. No
entanto,devemosdescartarcuidadosamentetaiscausas,poismerecemumamodalidadedeterapiabemdiferente,queimplicaemreposio
hormonal.ATabela6enfatizaalgunsaspectosdediagnsticodiferencialdaobesidadeinfantil.
O quadro clnico da obesidade faz seu aparecimento, com maior freqncia no primeiro ano de vida, entre cinco e seis anos e na
adolescncia.Oganhodepesoacompanhadoporaumentodealturaedeidadessea.Afacecaracterstica,comnarizebocapequenos,
queixoduplo,adiposidademamria,abdomependular,comestriasbrancasoupurpricas.Agenitliaexterna,nomenino,daaparncia
demicropnis(causafreqentedeprocuraaomdico).

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Apuberdadepodeocorrermaiscedo,oqueacarretaalturafinaldiminuda,porfechamentomaisprecocedascartilagensdecrescimento.
Socomunsgenuvalgo,coxavaraedeslizamentodacabeadofmur.
A presena de excesso de peso com desenvolvimento neuropsicomotor normal, altura acima do percentil 50 para a idade e idade ssea
discretamenteavanada,praticamentefechamodiagnsticodeobesidadeexgena.Distrbiosendcrinosrespondemporumafraomuito
pequenadoscasoseumaexploraoendcrinaestindicadaapenasquandohouverretardoestaturale/oudeidadessea,associadosao
ganho de peso, ou quando sinais especficos de endocrinopatia se fizerem presentes. Com grande freqncia, no entanto, mais para
justificarumaadministraoindevidadehormnios,sosemprelembradosproblemasdetireideoudeoutrasglndulas,comoetiologia
daobesidade.
Noscasosdehipotireoidismo,amaiorpartedoganhodepesoassociadoaodesenvolvimentodomixedemadevidoaacmulodefluido,
maisdoquedetecidoadiposo.Aadministraodehormniotireoidianolevaperdademassamagramaisdoquedegorduraeprovoca
aumentodoapetite,estandocontraindicadonotratamentodaobesidadeexgena.Aavaliaoclnica,associadaavaliaolaboratorial,
permitirexcluiroshipotireoidismosdoscasosdeobesidadeexgena.
Nasdeficinciasdehormniodecrescimento(GH),ofatomarcantealentificaodocrescimento,comquedaprogressivadavelocidade
decrescimentoeretardoimportantedeidadessea.Umdadoquenopodeseresquecidoquecrianasobesaspodemnoresponderaos
testesdeestmuloparaGHepodemserincorretamenteinterpretadoscomodeficientesemGH,quando,naverdade,nooso.Odadoque
melhordiferenciaadeficinciadeGHdaalteraoderespostapelaobesidadeaidadessea,que,naobesidade,encontraseavanadaou
normal, enquanto que est atrasada na deficincia de GH. Alm disso, a velocidade de crescimento absolutamente diferente nas duas
situaes:acrianaobesa,emgeral,grande,acimadopercentilalvodesuaestaturaemantmvelocidadedecrescimentonormal,oque
noocorrenasdeficinciasdeGH.
NasndromedeCushing,adistribuiodotecidoadiposo(centrpeta),presenadeestriasvermelhas,policitemia,pletora,diminuioda
fora muscular, osteoporose, entre outras, permitem o diagnstico correto. Lembramos que, nesses casos, a idade ssea se encontra
atrasadaeocrescimentolento,opondosefrontalmenteaoqueocorrenaobesidadeexgena.Aavaliaolaboratorial,mostrandonveis
elevadosdecortisolcomperdadoritmocircadianoenosupressocomdosesfisiolgicasdedexametasona,permiteadiferenciaocom
aobesidadeexgena,emcasosdifceis.
Asdeficinciasgonadais,particularmenteasndromedosovriospolicsticos(hiperandrogenismoovarianofuncional),apresentamoutras
caractersticas clnicas, como hirsutismo, hipertenso arterial e alteraes menstruais, que permitem a diferenciao com obesidade
exgena. Uma marca importante da sndrome hiperandrognica (nome preferido em relao a ovrios policsticos) a resistncia
insulina.
Asleseshipotalmicasraramentelevamobesidade,masquandoofazemporalteraodienceflica.
Sndromes congnitas como a sndrome adiposogenital (sndrome de Frlich), PraderLabhardtWilli, LaurenceMoonBiedl, pseudo
hipoparatireoidismo e BongiovaniEisenmenger apresentam deficincias hipotalmicas como eventual causa do aumento de peso. No
entanto,asoutrascaractersticasdessassndromesasseparamdoscasosdeobesidadeexgena.AdoenadeBlount(necroseasspticado
cndilomdiotibial)pode,tambm,acompanharsedeobesidade.
Emalgumassituaesocorredistribuioincomumdotecidoadiposo,comonalipodistrofiaparcialelipomatosemltipla.
Oalgoritmoabaixoorientaoclniconapesquisadacausadaobesidade(Figura2)(6).

Tratamentodaobesidade
Classicamente,otratamentodaobesidadeconsistenamodificaodoestilodevidadopaciente,semoqueficamuitodifcilimplementar
seumaperdasignificativadepesoe,maisqueisso,mantla.Oenvolvimentoparentalabsolutamenteimprescindveletodosqueestejam
em contato com o paciente obeso devem executar o mesmo "plano de trabalho", pois muitas vezes verificamos que algum familiar ou
algumquetemcontatocomopacienteobesotenta"ganharpontos"comacriana,oferecendolheaoportunidadedesaborearalimentos
que as "pessoas ms" da casa proibiram. Curioso que isso no ocorre somente com os avs, sabidamente propensos a este tipo de
comportamento,mastambmcomumdosgenitores,comoquerendoganharaamizadedofilhooudafilhaeseropaiouame"bonzinho
ouboazinha".Noprecisamosdizerquenohplanoteraputicoqueresistaaessasinvestidas.
No momento em que se consegue a adeso da famlia e de todos volta do paciente, atravs do esclarecimento dos benefcios que
resultarodaperdadepeso,otrabalhoficamaisfcil,masnuncafcilinduzirseaperdadepeso,especialmenteemcrianas.
As estratgias de que dispomos implicam na adequao alimentar a um teor calrico que induza perda de peso e grande estmulo
atividadefsica.Talvezsejaesteopontomaisimportante,quandosetrataopacientecomobesidadeexgena.Jhouveestratgiasbem
sucedidasdeperdadepesoapenasreduzindoseotempogastodiantedateleviso(24),que,comosabemos,induzamenorgastoenergtico
doquejogarbaralho!
ColditzanalisouoscustosdiretosdainatividadeedaobesidadenosistemadesadedosEstadosUnidosdaAmricadoNorteeverificou
que responde por 9,4%. Nas palavras do autor, "a inatividade, com sua ampla gama de conseqncias, representa a maior contribuio
evitvel aos custos com doenas nos Estados Unidos da Amrica do Norte e em outros pases em que os estilos de vida modernos
substituramotrabalhofsicoporocupaessedentriasetransportemotorizado"(25).
Ousodemedicamentosdeveserpesadocomrelaoidadedopaciente,aotipodesubstnciaquesepretendeutilizareavaliaodo
potencial de dependncia. Uma vez indicada, a medicao pode ser um adjuvante importante, em casos em que dieta e exerccios no
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estejam trazendo os benefcios esperados, o que leva frustrao e ao abandono do tratamento. Lembramos, no entanto, que pacientes
peditricos,nasuamaioria,nonecessitamdenenhummedicamentoparainduzirperdadepeso.Poroutrolado,mesmonoscasosemque
aopoincluaalgumadrogaantiobesidade,amodificaodehbitosalimentareseoengajamentodetodosdacasanoprocessodeperda
depesoacondiosinequanonparaseobteremosresultadosdesejados.
Vriasdrogastmsidoempregadasparaotratamentodaobesidade,cadaumaprometendoresolverdefinitivamenteoproblema.Setais
drogas fossem eficazes, pela quantidade em que so vendidas, poderamos afirmar, sem temor de errar, que "a humanidade seria
extremamentemagra".Naverdade,sebemqueafarmacoterapiapossaterseupapelnotratamentodaobesidadedeadultos,nenhumadas
drogastemsemostradoeficazeisentadeefeitoscolateraisparaserutilizadaemcrianasobesas.Apenasparadarmosumanoogeraldo
tipodemedicamentosquetmsidoutilizadosempacientesadultosobesos,faremosumabreveexposiodo"arsenal"disponvel.
Podemos dividir as medicaes que diminuem a ingesto alimentar em dois grupos: medicamentos catecolaminrgicos, que incluem os
clssicosinibidoresdoapetite(anorticos)eosserotoninrgicos,queatuamaumentandoasensaodesaciedade(sacietgenos).Aogrupo
doscatecolaminrgicospertencemasanfetaminasque,aoladodeinibiremoapetite,proporcionamumaatividadepsicomotoraaumentada,
induzindo perda de peso por aumentada termognese. As drogas psicotrpicas so divididas em cinco classes, sendo a classe II
representada pela anfetamina, metanfetamina e fenmetrazina, com alta capacidade de induzir ao vcio. O grupo de drogas que tm sido
empregadasemobesosadultospertenceaogrupoIV(dietilpropiona,fentermina,fenproporexemazindol).
Ogrupodemedicamentosserotoninrgicosincluiafenfluramina,dexfenfluramina(ambosretiradosdomercadodevidoassociaocom
lesesdevlvulascardacassemelhantessencontradasnasndromedocarcinideounatoxicidadeporergotamina).Ummedicamento
queestsendousadoequeinibearecaptaodeserotonina,aoladodainibiodarecaptaodenoradrenalina(tendoportantoumefeito
sacietgeno,aoladodeaumentarogastoenergtico)asibutramina,umaaminaterciriasintetizadaem1980.
Ao lado desses dois grupos de medicamentos, existem as drogas calorignicas, que incluem os hormnios tireoidianos (s indicados se
houverevidnciadehipotireoidismo)eosmedicamentoscomaonosistemanervososimptico,comoaefedrinaeafenilpropanolamina.
Quantoleptina,quegerouextremaexpectativa,graasaresultadosobtidosemratosdeficientes(ratosob/ob),queemagreciamcomouso
dohormnio,seupapelnotratamentodaobesidadeemsereshumanosaindaincerto.Osobesos,emgeral,apresentamnveiselevadosde
leptina,oquesugerequeoproblemaestejanosreceptoresenonaproduodeleptina(nessesentido,oshumanoscomportamsemais
como os ratos db/db do que como os ob/ob). Questionase se a administrao de doses farmacolgicas de leptina poderia superar a
insensibilidadedosreceptores,masfaltamdadosarespeito.
ATabela7resumeasprincipaisdrogasaprovadaspeloFDAparausoemobesos.NotesearessalvadoFDA,dequetaisdrogasnoso
recomendadasparacrianas.

Dessa forma resta ao pediatra, ao endocrinologista peditrico, ao nutrlogo, ao nutricionista e a toda a equipe que lida com o paciente
obeso,aopodereeducaracrianaeafamliaparaumaalimentaoequilibrada,proporcionandolheosnutrientesnecessriosaobom
desenvolvimentodeumorganismoemcrescimento,aomesmotempoqueevitaoganhoexageradodepeso.,semdvida,aopoporum
caminhomaisdifcil,jqueasfamliasemgeralprocuram"remdiosmgicos",queresolvamoproblemaempoucosdiasousemanas.No
entanto,vemoscommuitafreqnciacrianasobesasentrandoesaindodeconsultriosmdicos,embuscadeumamaneiracmodapara
perderpeso,semestarempreocupadascomareeducaoalimentarque,semdvida,trarosresultadosdesejadoseconscientizartodaa
famliaparaoproblemaemquesto.Trataraobesidadenoscuidardaparteestticadacriana,maspermitirumaduraoeuma
qualidadedevidamuitosuperioressconseguidascomamanutenoouoagravamentodoestadoobeso.
Naseoseguinte,discutiremosalgunstiposdeprogramasalimentaresquetmsidopropostosparaotratamentodepacientesobesose
procederemosaumaanlisecrticadetaisprogramas.
Anlisecrticadosprogramasalimentarespropostosparaaobesidade
Durante a adolescncia o apelo esttico muito forte. Por outro lado e em direo oposta, existem diversas campanhas publicitrias
incentivando constantemente o consumo de alimentos ricos em gorduras e acares. Para o jovem se torna complicado optar entre um
corpomuitomagroeoconsumodealimentosquesoanunciadosdemaneiraostensivapelamdia.UmestudorealizadonoChilemostra
que os comercias de TV vistos pelas crianas so capazes de influenciar a escolha dos lanches consumidos na escola(26). Este
comportamentopodelevaradistrbiosdaimagemcorporaleaumaatitudenegativaemrelaoaosalimentos.Asmeninas,emespecial,
adquirem o hbito de fazer dietas sem orientao adequada e muitas vezes este comportamento possibilita o surgimento de carncias
nutricionaisedoconhecido"efeitosanfona",noqual,apsoabandonodeumadietamuitorestritiva,opesorecuperadorapidamente.
Um estudo realizado na Noruega mostra que, em uma amostra de 1.117 adolescentes, 13% dos entrevistados relataram estar seguindo
algumtipodedietae50%dasgarotase24%dosgarotosapresentavamcomportamentosrelacionadosaocontrolealimentar.Otrabalho
tambm mostrou que meninas que tinham o hbito de fazer dieta eram mais suscetveis a sofrer de obstipao intestinal e episdios de
compulsoalimentarqueaquelasquenofaziamdieta.Istomostraqueessasgarotastmumriscomaiordedesenvolveremtranstornos
alimentares.
Ao contrrio disso, h trabalhos mostrando que o nvel de atividade fsica entre as crianas muito baixo. Um estudo que monitorou,
duranteumasemana,aatividadefsicade92crianaseadolescentesentre10e16anos,comousodeumdetectordemovimento(Actitrac
IMSystems)mostrouqueascrianaspermaneceraminativasem75%dotempo:assistindoTV,usandocomputadorefazendoaliode
casa.Atividadesvigorosasaconteceramemapenas1,4%dodia(27).
Deste modo, o tratamento comportamental uma ferramenta essencial para a obteno de resultados realistas e que permitam a
manutenodopesodesejvel.
Tratamentocognitivocomportamental
O tratamento comportamental consiste na anlise funcional do comportamento, para identificar eventos associados ao ato de comer,
prticadeatividadefsicaoupensamentosrelacionadosalimentao.
Os"antecedentes"aoatodecomersobastanteenfocadosnaabordagemcomportamental,poisinfluenciammuitooconsumoalimentar
dosindivduos.Paraexemplificar,separaumacrianacomernafrentedatelevisoimpedeumenvolvimentoconscientecomarefeio,
devese orientla a comer sempre na cozinha ou sala de jantar, sem outras distraes. Comer devagar tambm til para aumentar o
envolvimentocomarefeio,almdeaumentarasaciedade.
Orientaessobremudanadecomportamentoalimentarpodemserexploradastantoemconsultasindividuaisquantoemgrupo.Reunies
emgruposreduzemcustosepermitemumatrocadeexperinciasentreospacientes.
Um dos aspectos mais interessantes do tratamento comportamental a automonitorizao. O paciente deve ser incentivado a anotar,
diariamente, todos os alimentos e bebidas consumidos ao longo do dia. Alm de permitir ao paciente um melhor conhecimento de sua
alimentao, fornece aos profissionais elementos para fazer ajustes no plano alimentar, ressaltar progressos e discutir comportamentos
inadequados. Ao longo do tratamento, outros elementos podem ser incorporados ao dirio, como atividade fsica, local da refeio,
sentimentosrelacionadosaosalimentos,episdioscompulsivoseoutrasobservaesespecficas,segundoanecessidadeindividual.Vrios
estudostmdemonstradoqueaautomonitorizaoestassociada,comsucesso,manutenodopesocorporal.
Nesta abordagem de tratamento no existe a prescrio de uma DIETA. Costumase orientar estratgias que permitam a reduo de
gorduras e acares e um melhor fracionamento da dieta. Quantidades rgidas e listas de alimentos no so utilizadas. A pirmide dos
alimentos um recurso utilizado para orientao. Atualmente, podese utilizar a Pirmide Alimentar adaptada ao hbito alimentar
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brasileiro(Figura3)(28).

Figura3Pirmidealimentaradaptadaaohbitoalimentardobrasileiro.
Umanovaidiadetratamentodiettico
Oconceitodeque"umacaloriaumacaloria"fundamentaamaioriadasestratgiasutilizadasparaorientarumplanoalimentarquevisa
adequaodopesocorporal.Nocasodecrianaseadolescentes,aabordagemnodiferente.Sabese,porm,quedietasconvencionais
paraotratamentodaobesidadetmpossibilitadoresultadosmuitasvezesdiscretosecomaltondicederecidiva.
Damesmaformaquenaprimeirapartedestetrabalho,procurousedemonstrarqueosfatoresgenticosdesempenhamimportantepapelno
desenvolvimento da obesidade, em contraposio aos fatores ambientais. Discutiremos, a seguir, as caractersticas de um esquema
alimentarpoucoconvencionalnotratamentodaobesidadenainfnciaeadolescncia.
Dietascombaixondiceglicmico(IG)
Esta abordagem diettica vista com preconceito por alguns profissionais, pois remete diretamente a esquemas alimentares
nutricionalmentedesequilibrados,comconsumoabusivodegordurassaturadaseprotenas,aomesmotempoqueexcluioscarboidratos.
Estaidianocorresponderealidade.possvelaliarosconceitosdealimentaosaudvelreduodondiceglicmicodadieta.
Umestudoexaminouosefeitosdeumadietacombaixondiceglicmico,aplicadaaumapopulaopeditricacomexcessodepeso.Em
comparaocomumgrupoqueseguiuumesquemaconvencional,comreduodegorduras,ogrupodadietacombaixoIGobtevemaior
reduodondicedemassacorporal.UmaparcelasignificativadepacientesdogrupodebaixoIGtevediminuiodepesoemtornode3
kg/m2(29).
ndiceglicmico
OconceitodendiceglicmicofoipropostoporJenkinsecols.,em1981,paracaracterizarondicedeabsorodoscarboidratosapsuma
refeio.
Muitos fatores, incluindose tipo de carboidrato, fibras, protenas, gorduras e forma de preparo dos alimentos determinam seu ndice
glicmico(30).Aocontrriodoqueseimaginavaanteriormente,nohmuitadiferenaentrecarboidratossimplesecomplexos.Oprprio
acar pode ter IG inferior a alguns carboidratos complexos, como ficou demonstrado em estudos com diabticos. Em geral, cereais
refinadosebatatastmaltoIG,enquantovegetais,frutaseleguminosasapresentammenoresIGs.
Refeiescomaltondiceglicmico,oumesmolanchesintermedirios(muitousadosemdietasconvencionais:bolachas,barrasdecereais,
algumas frutas), possibilitam um fenmeno conhecido como efeito rebote, ou seja, aps a rpida absoro da glicose, o indivduo
experimentarapidamenteumasensaodefome,fatorquepodeexplicarabaixatolernciasdietasconvencionais.
EsquemasalimentarescomaltoIGestimulamafomeefavorecemoarmazenamentodegorduras,eventosquepodempromoveroganhode
peso.
Naprticaclinica,esteesquemapodeserumaalternativainteressanteparaotratamentodepacientes,especialmenteadolescentes,quej
tentaramoutrosesquemasalimentaressemsucessooucomhistricodereganhodepeso.Aomesmotempoemqueoesquemapermiteo
consumodealgunsalimentospoucoconvencionaisemdietas,comosorvetessemacar(comaltopercentualdegorduras),estimulandoos
pacientes,arestriodoscarboidratosrefinados(pesebolachascomuns,arrozbranco,batatas)podeserumfatorlimitante.
necessrioqueopacientetenhaumgrausatisfatriodemotivaoecomprometimentocomotratamento,especialmentenoincio.A
primeira orientao de grande importncia, pois, por tratarse de um esquema no convencional, ocorrem muitas dvidas. Uma lista
simples, contendo os alimentos que devem ser evitados e sugestes de preparaes, essencial como material educativo. importante
ressaltarquenosetratasimplesmentedeproibiroscarboidratos,masdeintroduziralimentossaudveis,comovegetaisefrutas,gorduras
monoinsaturadaseleguminosas.
Aps o primeiro retorno, com a apreciao dos resultados (geralmente satisfatrios), h uma maior motivao para a continuidade do
tratamento. De acordo com o trabalho de Mc Manus e col.(31), pacientes seguindo este esquema alimentar tiveram maior ndice de
continuidade,numprogramadereduodepeso,queaquelestratadoscomdietahipocalrica/hipogordurosaconvencional.
EstadietapodeserconsideradasemelhantedietaMediterrnea,pelapresenadehortaliasefrutas,gordurasmonoinsaturadas(azeite),
leguminosasealimentosintegrais,almdoconsumomoderadodeprotenas.
PodeseapresentarumapirmidedosalimentosilustrandooconceitodedietacombaixoIG(Figura4).
Segueumexemplodeesquemaalimentarcommenorndiceglicmico,deacordocomohbitoalimentarbrasileiro.
Cafdamanh:
Leitedesnatadocomachocolatadodiet
Pointegralcommargarinalight
Mamo
Lanchedamanh:
Laranja
Almoo:
Arrozintegral
Feijo
Saladaderculacomtomate
Frangoassado
Berinjelarefogadacomazeite
Sobremesa:sorvetediet
Lanchedatarde:
Iogurtedesnatadobatidocommorango
Jantar:
Saladadealface,pepinoecenouracrua
Sopadeervilhacomcarneemacarrointegral
Sobremesa:gelatinadiet

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interessanteressaltarqueesteesquemaalimentarpodeedeveestaraliadosestratgiascomportamentaisdescritasnotpicoanterior,
especialmenteparagarantiramelhoradohbitoalimentaremaiorchancedemanutenodopesocorporal.
Paraumacomparaodesteesquemaalimentarcomumadietaconvencionalrecomendamosaleituradoartigosobreobesidadenainfncia
eadolescnciapublicadoporDamianiecol.(10).

Figura4Pirmidealimentarilustrandooconceitodedietacombaixondiceglicmico(Ludwig,2001).
Concluso
Estamosvivendoummomentoespecialcomrelaoobesidade.Porumlado,observamosumaumentoverdadeiramenteepidmicode
suaprevalnciaemdiferentespopulaesnomundoe,deoutro,ficamosconhecendo,acadadia,novosgenescandidatosacausadoresde
obesidade.OconhecimentodabiologiadaobesidadetemavanadoecaminhamosparaaFarmacogentica,comaqualpoderemosdispor
demedicamentosespecficosparacadacasodeobesidade,umavezdescobertasuacausaespecfica.Esteser,certamente,umavanono
tratamentoenocontrolealongoprazodaobesidadeetransformarateraputicaatual,emgrandedoseemprica,emumaatividademuito
maisembasadaemdadoscientficos.
Todos ns que lidamos com crianas e adolescentes obesos, bem como os clnicos que tratam de adultos obesos, sabemos do grande
desafioquetratarcomsucessoumpacienteobeso.Basicamente,tentamosmodificaroshbitosalimentares,poisofatodereconhecermos
acadadiaqueainflunciagenticamuitoimportante,nodevefazercomqueadotemosumaatitudefatalistadiantedopacienteobeso:o
"ser gentico" no deve significar "ser inevitvel". Desde cedo, quando notamos que a criana est desviandose de sua curva ponderal
para mais, a preocupao deve ser a mesma que sempre tivemos com crianas que se desviam da curva para menos. Providncias no
sentido de adequao alimentar devem ser tomadas sem demora, evitandose a crena que ainda existe, muito disseminada, de que a
criana,aocrescer,resolverseupeso.
Comgrandeinteresseaguardamosadescobertadomodo(gentico,medicamentoso?)desemodificaro"setpoint"daobesidadedeum
determinadopaciente,pois,apartirda,teremosresolvidodefinitivamenteestegrandeproblemadeSadePblica,queteminsistidoem
tornarse,acadadcada,maisprevalente.

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