HISTORIA CLINICA

A. DATOS GENERALES
Nombre
Sexo
Fecha de Nacimiento
Edad
Religin
Escolaridad
Estado Civil
Direccin
Telfono
Ocupacin

Ximena Valentina Suarez Rivas

femenino
11 de junio de 1997
13 aos
catlica
1ero. bsico
Soltera
Calzada Sn Juan 35-38 El Rodeo zona 7
---------------Estudiante

B. MOTIVO DE CONSULTA
Indica la madre que la hija desde hace como 8 meses empez a mostrarse diferente a
como era antes. Se ve muy desganada. No se siente motivada para realizar ninguna
actividad. Slo quiere estar durmiendo en su habitacin y no desea salir con sus
amigas. Se mantiene aislada y sola en su habitacin, lo cual ya es preocupante porque
ha perjudicado la relacin familiar, su rendimiento escolar e incluso hasta su relacin
con el novio.

C. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Ximena es una seorita de 13 aos que cursa el 1er grado bsico, fue trada por la
madre a la consulta, debido a que segn comenta la progenitora, se ha mostrado
ltimamente con mucho desgano, no se siente motivada para realizar ninguna
actividad. Slo quiere estar durmiendo en su habitacin y no desea salir con sus
amigas. Se mantiene aislada y sola en su habitacin, lo cual ya es preocupante porque
ha perjudicado la relacin familiar, su rendimiento escolar e incluso hasta su relacin
con el novio. Otra cosa que tambin le preocupa, es que esto le ha generado bajas
calificaciones y por estar en bsicos le preocupa a la madre que se retrase en su
progreso acadmico correspondiente
Ximena tiene 6 meses de tener novio, pero por su misma conducta la relacin ha
sufrido deterioro, puesto que por la corta edad, no se encuentra en capacidad, ni ella, ni
el novio de poder manejar la situacin asertivamente. Esto ha empeorado la situacin
de la paciente.

La madre trabaja la mayor parte del da y esto hace que Ximena permanezca sola la
mayora del tiempo ya que tiene un hermano de 20 aos, que tambin trabaja. A
Ximena la cuida una vecina de la familia y al parecer le da buen trato.
La relacin entre Ximena y la madre es un tanto inestable, debido a la poca
comunicacin que mantienen, segn indica la progenitora. No obstante, preocupada
por el cuadro que presenta, tom la decisin de llevarlo a la consulta.
Ximena comenta que extraa tener padre, ya que nunca lo conoci y solo sabe que se
llama Juan Antonio Suarez, esto le hace sentir triste tambin.

D. FACTORES PRECIPITANTES
Segn comenta Ximena, empez a sentirse mal a partir que la madre al parecer tiene
una nueva relacin sentimental con otra persona que no es el padre de Ximena.

E. IMPACTO DEL TRASTORNO EN EL SUJETO Y SU FAMILIA

La situacin a perjudicado su relacin familiar, su relacin social con amigas,
sentimental con el novio y su desempeo acadmico.

F. ANTECEDENTES PERSONALES
La paciente indica que actualmente cursa 1ero bsico, que no haba tenido problemas
de este tipo con anterioridad, aunque siempre le ha hecho falta el padre. No obstante,
siempre trat que esto no el perjudicara. Adicionalmente, la relacin con la madre
aunque no haba una relacin muy estrecha, no obstante, la poca atencin que la madre
le daba era solamente para ella. Actualmente, no es as ya que la madre debe atender
tambin su propia relacin sentimental y eso ha hecho que la paciente se sienta muy
sola y desanimada.
Ximena dice sentirse desanimada y triste casi todo el da, se siente muy cansada, slo
quiere estar durmiendo en su habitacin, no tiene deseos de ir a estudiar, ni de salir de
su casa. No le da hambre, no quiere ver, ni relacionarse con ninguna persona. Indica
que ha bajado mucho de peso ltimamente. Sus amigas le dicen que la ven muy aislada
y deprimida. Ha pensado que tal vez estara mejor si se muriera y ha pensado varias
veces en quitarse la vida, pero no lo ha hecho porque no ha tenido el valor para
hacerlo. Siente que no hay nada que la haga sentirse bien, ya no quiere ver al novio
porque se siente fea, ya que no se arregla.
Tambin dice que no duerme bien, le cuesta dormirse, se despierta mucho en la noche
y regularmente est despierta antes que la madre se levante en las maanas. Dice que
empez con a sentirse as desde hace como 8 meses atrs, cuando se enter que la
madre tiene novio.

G. HISTORIA MEDICA
No padece ninguna enfermedad que requiera medicamento permanente, no ha sido
hospitalizada.

H. HISTORIA FAMILIAR
La familia de Ximena est compuesta por la madre, un hermano mayor y ella. No
conoci al padre, viven en casa alquilada y cuando la madre no est, se queda al
cuidado de una vecina, que segn la paciente indica, la trata bien. No mantiene mayor
relacin con ningn otro familiar.

I. CRITERIOS DIAGNOSTICOS (Signos, lo que se ve. Sntomas, lo que

el paciente siente)
-

Desanimada, le cuesta dormirse, ha bajado de peso, se despierta continuamente, ha

querido suicidarse, se mantiene aislada, se siente desanimada casi todo el da, esto
ha perjudicado su desempeo acadmico, sus relaciones familiares, sociales y
sentimentales
Se observa muy desanimada, poco arreglada, divaga en sus pensamientos, pareciera
estar ausente mientras describe su situacin. Por momentos se queda callada y se le
humedecen los ojos, retiene el llanto.

Criterios para el episodio depresivo mayor

-

A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2

semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los
sntomas debe ser 1 estado de nimo depresivo o 2 prdida de inters o de la
capacidad para el placer.

Nota: No se incluyen los sntomas que son claramente debidos a enfermedad

mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de
nimo.
1. estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica
el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por
otros (p. ej., llanto). En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser
irritable
2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el
propio sujeto u observan los dems)

3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un
cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del
apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los
aumentos de peso esperables

4. insomnio o hipersomnia casi cada da

5. agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los
dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)

6. Fatiga o prdida de energa casi cada da

7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden
ser delirantes) casi cada da (no los simples autor reproches o culpabilidad por
el hecho de estar enfermo)
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi
cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena)
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin
suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan
especfico para suicidarse
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej.,
hipotiroidismo).
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus
de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se
caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de
inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.

J. EVALUACIN MULTIAXIAL
Eje I

Trastornos del

F3x.x

estado de nimo

Trastorno
depresivo
Mayor

Eje II

Trastornos de la

Ninguno

Eje III

personalidad
Enfermedades

Eje IV

Mdicas
Problemas

diagnosticado
Problemas

Perturbacin

Psicosociales y

relativos al

familiar por

ambientales

grupo primario

separacin.

diagnosticado
Ninguno

Eje V

EEAG

de apoyo
50-41 actual

Sntomas
Graves

K. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Pareciera ser un trastorno depresivo mayor con sntomas melanclicos, pero no cumple
con la sintomatologa, toda vez que: no especifica cuando es peor la situacin
depresiva, habla de despertarse antes de la madre pero no especficamente en
determinado periodo de tiempo previo, no manifiesta ningn tipo de culpabilidad.

L. PRONOSTICO
Favorable, pero requiere tratamiento teraputico para poder superar el estado actual

M.PLAN TERAPEUTICO
Objetivos Psicoteraputicos

Desaparicin de los sntomas.

Reversin de las causantes psicolgicas y relacionales de la depresin.

Independencia y autonoma del paciente.

El trabajo teraputico implica ir logrando que la persona vaya paulatinamente hacindose
cargo de su vida y pueda resolver cada vez mejor sus problemticas por s mismo. De lo
contrario el terapeuta quedar colocado en el lugar de bastn, de por vida. Lo cual no es el
objetivo de la terapia
Las tcnicas
Dentro de las necesidades y posibilidades se trabajar con:

Terapia Cognitiva para contrarrestar la triada de componentes de la depresin,

mismos que se describen a continuacin

El primer componente de la trada se centra en la visin negativa del paciente

acerca de s mismo. Tiende a atribuir sus experiencias desagradables a un defecto
suyo de tipo psquico, moral o fsico. Debido a este modo de ver las cosas, el
paciente cree que, a causa de estos defectos es un intil carente de valor. Por ltimo,
piensa que carece de los atributos esenciales para lograr la alegra y la felicidad.

El segundo componente de la trada cognitiva se centra, en el caso del depresivo, a

interpretar sus experiencias de una manera negativa. Le parece que el mundo le
hace demandas exageradas y/o le presenta obstculos insuperables para alcanzar sus
objetivos. Interpreta sus interacciones con el entorno en trminos de relaciones de
derrota o frustracin. Estas interpretaciones negativas se hacen evidentes cuando se
observa cmo construye el paciente las situaciones en una direccin negativa.

El tercer componente de la trada cognitiva se centra en la visin negativa acerca

del futuro. Espera penas, frustraciones y privaciones interminables. Cuando piensa
en hacerse cargo de una determinada tarea en un futuro inmediato, inevitablemente
sus expectativas son de fracaso.

El modelo cognitivo considera el resto de los signos y sntomas, por ejemplo de un

sndrome depresivo, como consecuencia de los patrones cognitivos negativos. Por
ejemplo, si el paciente piensa errneamente que va a ser rechazado, reaccionar con el
mismo efecto negativo (tristeza, enfado) que cuando el rechazo es real. Si piensa
errneamente que vive marginado de la sociedad, se sentir solo.
Por lo tanto se realizaran actividades enfocadas a contrarrestar tres aspectos:
-

Visin negativa del paciente acerca de s mismo

Interpretacin negativa de sus experiencias

Visin negativa del acerca del futuro.

Para dicho efecto, ser necesario integrar a la madre y al hermano, como coterapeutas en el
proceso. Por medio de actividades que mejoren la autoestima de la evaluada, que la pongan
en contacto con otras personas, especialmente sus familiares. Entre otras actividades.

Instrumentos de Evaluacin
Dibujo de la Figura Humana
Ximena Valentina Suarez Rivas

Interpretacin:
La posicin del dibujo se encuentra del lado izquierdo hacia la parte superior lo cual indica
en el individuo que tiene ciertas caractersticas de introversin, aferramiento al origen, a la
madre al plano familiar, aunque tambin se puede interpretar como temor o huida.

El dibujo suele verse normal, ni muy grande ni muy pequeo, se encuentra situado arriba de
la pgina, ms arriba que abajo, significa alegra, optimismo, euforia, idealismo y
espiritualidad tambin se puede interpretar como huida de la realidad.
La fuerza del trazo, es firme, suficiente normal, lo que nos indica vitalidad fsica excelente,
mezclas de introversin y extraversin, voluntad capaz de esfuerzos razonados y
persistentes, buena salud, lo que nos indicara que el individuo posee una buena disposicin
fsica saludable, que por su edad esta entrando en esa lucha de mantenerse en la realidad de
no ser ni muy introvertido ni demasiado extrovertido, a lo cual tiene a depender de la madre
y a buscar mas de ella.
Muchas lneas curvas nos indican tambin, como una persona afectiva y sensible, tendencia
al arte, gracia y expresividad, extraversin, memoria, imaginacin y suavidad en los
contactos.
El estilo personal va acorde a la edad de la persona ya que por lo tanto, es un estilo juvenil.
La cabeza se puede observar ms pequea que el cuerpo, no tan pequea pero si se puede
ver a simple vista, lo cual se interpreta como un poco de deprimido e inadaptado al medio
ambiente en el cual se ve rodeado.
La boca, el labio superior es ms grueso es smbolo de sensualidad, no posee cejas a lo cual
no significa nada, las orejas atrs del cabello puede interpretarse como un poco
preocupacin e lo que la gente diga sobre esa persona, a las criticas tambin.
La falta de manos se suele interpretar como omisin, nos indica falta de adaptacin al
medio y al entorno con el cual puede lidiar de las personas que socializa.
El cuello se presenta corto y estrecho, se interpreta como personas elegantes y acaso
tambin arrogantes.

En la vestimenta se dibujaron bolsillos lo cual indica sentimientos de culpa y tendencia a

esconder los sentimientos.

Conclusiones
En lo que respecta al Test de la figura humana, se puede concluir,
que la nia refleja un patrn de conducta inadaptada a su entorno
social, adems

se encuentra en un proceso de apego a la figura

materna, por lo que el distanciamiento ocasionado por la nueva relacin

de la madre ha causado la condicin depresiva de la paciente.
Adicionalmente se observa sensibilidad a la crtica.

Dibujo de la Figura Humana

Ximena Valentina Suarez Rivas

Interpretacin:
La posicin del dibujo se encuentra del lado izquierdo hacia la parte superior lo cual indica
en el individuo que tiene ciertas caractersticas de introversin, aferramiento al origen, a la
madre al plano familiar, aunque tambin se puede interpretar como temor o huida.
El dibujo suele verse normal, ni muy grande ni muy pequeo, se encuentra situado arriba de
la pgina, mas arriba que abajo, significa alegra, optimismo, euforia, idealismo y
espiritualidad tambin se puede interpretar como huida de la realidad.

La fuerza del trazo, es firme, suficiente normal, lo que nos indica vitalidad fsica excelente,
mezclas de introversin y extraversin, voluntad capaz de esfuerzos razonados y
persistentes, buena salud, lo que nos indicara que el individuo posee una buena disposicin
fsica saludable, que por su edad esta entrando en esa lucha de mantenerse en la realidad de
no ser ni muy introvertido ni demasiado extrovertido, a lo cual tiene a depender de la madre
y a buscar mas de ella.
Muchas lneas curvas nos indican tambin, como una persona afectiva y sensible, tendencia
al arte, gracia y expresividad, extraversin, memoria, imaginacin y suavidad en los
contactos.
El estilo personal va acorde a la edad de la persona ya que por lo tanto, es un estilo juvenil.
La cabeza se puede observar ms pequea que el cuerpo, no tan pequea pero si se puede
ver a simple vista, lo cual se interpreta como un poco de deprimido e inadaptado al medio
ambiente en el cual se ve rodeado.
La boca, el labio superior es mas grueso es smbolo de sensualidad, no posee cejas a lo cual
no significa nada, las orejas atrs del cabello puede interpretarse como un poco
preocupacin e lo que la gente diga sobre esa persona, a las criticas tambin.
La falta de manos se suele interpretar como omisin, nos indica falta de adaptacin al
medio y al entorno con el cual puede lidiar de las personas que socializa.
El cuello se presenta corto y estrecho, se interpreta como personas elegantes y acaso
tambin arrogantes.
En la vestimenta se dibujaron bolsillos lo cual indica sentimientos de culpa y tendencia a
esconder los sentimientos.