Anda di halaman 1dari 23

PRESENTASI REFERAT

BATU URETER DISTAL

Pembimbing :
dr. Tri Budiyanto, Sp.U

Disusun Oleh:
Aras Nurbarich Agustin

G4A013063

SMF BEDAH
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2015

HALAMAN PENGESAHAN
Telah dipresentasikan serta disetujui presentasi referat dengan judul :
BATU URETER DISTAL

Diajukan untuk memenuhi salah satu ujian


kepanitraan klinik dokter muda SMF Bedah
RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun Oleh:
Aras Nurbarich Agustin

G4A013063

Purwokerto, Mei 2015


Mengetahui,
Dokter Pembimbing,

dr. Tri Budiyanto, Sp.U

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kepada Allah SWT atas segala limpahan nikmat dan
karuniaNya, sehingga dapat menyelesaikan presentasi referat ini. Presentasi
referat yang berjudul Batu Ureter Distal ini merupakan salah satu syarat ujian
kepanitraan klinik dokter muda SMF Bedah RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto
Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr. Tri Budiyanto, Sp.U
sebagai pembimbing atas waktu yang diluangkan, bimbingan, dan saran yang
sifatnya membangun dalam penyusunan presentasi kasus ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih
belum sempurna serta banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, penulis
mengharapkan saran dan kritik membangun dari pembimbing serta seluruh pihak.
Purwokerto, Mei 2015

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN

Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar


dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari
penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam
negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita batu
ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke
tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002,
peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu
ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy) yang secara
total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan operasi terbuka)
(IAUI, 2007).
Dari data di luar negeri didapatkan bahwa resiko pembentukan batu
sepanjang hidup (life time risk) dilaporkan berkisar 5-10% (EAU Guidelines).
Laki-laki lebih sering dibandingkan wanita (kira-kira 3:1) dengan puncak
insidensi antara dekade keempat dan kelima, hal ini kurang lebih sesuai dengan
yang ditemukan di RSUPN-CM. Beberapa macam batu saluran kemih, salah
satunya adalah batu ureter (IAUI, 2007).
Batu ureter pada umumnya adalah batu yang terbentuk di dalam sistim kalik
ginjal, yang turun ke ureter. Terdapat tiga penyempitan sepanjang ureter yang
biasanya menjadi tempat berhentinya batu yang turun dari kalik yaitu
ureteropelvic junction (UPJ), persilangan ureter dengan vasa iliaka, dan muara
ureter di dinding buli. Komposisi batu ureter sama dengan komposisi batu saluran
kencing pada umumnya yaitu sebagian besar terdiri dari garam kalsium, seperti
kalsium oksalat monohidrat dan kalsium oksalat dihidrat. Sedang sebagian kecil
terdiri dari batu asam urat, batu struvit dan batu sistin.
Beberapa faktor yang mempengaruhi penanganan batu ureter antara lain
letak batu, ukuran batu, adanya komplikasi ( obstruksi, infeksi, gangguan fungsi
ginjal ) dan komposisi batu. Hal ini yang akan menentukan macam penanganan
yang kita putuskan. Misalnya cukup di lakukan observasi, menunggu batu keluar
spontan, atau melakukan intervensi aktif.
Kekambuhan pembentukan batu merupakan masalah yang sering muncul
pada semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting perawatan
medis pada pasien dengan batu saluran kemih (IAUI, 2007).

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Batu saluran kemih adalah terbentuknya batu yang disebabkan oleh
pengendapan substansi yang terdapat dalam air kemih seperti garam kalsium,
magnesium, asam urat, atau sistein yang jumlahnya berlebihan atau karena
faktor lain yang mempengaruhi daya larut substansi (Purnomo, 2011).
Ureterolithiasis adalah kalkulus atau batu di dalam ureter. Batu ureter
pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Batu ureter
mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar
bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan
kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga
bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi
kronik dengan hidroureter dan hidronefrosis. Jika disertai dengan infeksi
sekunder dapat menimbulkan pionefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses
perinefrik, abses paranefrik, ataupun pielonefritis. Tidak jarang terjadi
hematuria yang didahului oleh serangan kolik (Purnomo, 2011).
B. Anatomi dan Fisiologi Ureter
Ureter adalah suatu saluran muskuler berbentuk silinder yang
menghantarkan urin dari ginjal menuju kandung kemih. Panjang ureter adalah
sekitar 20-30 cm dengan diameter maksimum sekitar 1,7 cm di dekat
kandung kemih dan berjalan dari hilus ginjal menuju kandung kemih. Ureter
dibagi menjadi pars abdominalis, pelvis, dan intravesikalis. Dindingnya
terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot-otot polos
sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik
(berkontraksi) guna mengeluarkan urine ke buli-buli. Secara anatomis
terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relative lebih sempit
daripada di tempat lain Sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari
ginjal seringkali tersangkut. Tempat-tempat penyempitan itu antara lain
adalah :
1. Pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter atau pelvi-ureter junction
2. Tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis
3. Pada saat ureter masuk ke buli-buli (Snell, 2006).
Sistem perdarahan ureter bersifat segmental dan berasal dari pembuluh
arteri ginjal, gonad, dan buli-buli dengan hubungan kolateral kaya sehingaa

umumnya perdarahan tidak terancam pada tindak bedah ureter. Persyarafan


ureter bersifat otonom (Snell, 2006).

Gambar 2. Anatomi ginjal

Gambar 1. Anatomi Saluran Kemih

Ureter dibagi menjadi 3 bagian. Yaitu ureter proksimal (dari UPJ


sampai bagian atas sakrum), ureter tengah (bagian atas sakrum sampai pelvic
brim) dan ureter distal (dari pelvic brim sampai muara ureter). Hal ini
berkaitan dengan teknik pembedahan (insisi). Namun dengan berkembangnya
terapi minimal invasif untuk batu ureter, maka saat ini untuk keperluan
alternatif terapi, ureter dibagi 2 saja yaitu proksimal (di atas pelvic brim) dan
distal (di bawah pelvic brim) (IAUI, 2007).

Gambar 2. Anatomi Ureter


C. Etiologi
1. Faktor intrinsik
a. Herediter (keturunan)
Studi menunjukkan bahwa penyakit batu diwariskan.Untuk jenis
batu umum penyakit, individu dengan riwayat keluarga penyakit
batu memiliki risiko dua kali lipat lebih tinggi menjadi batu bekas.
Ini risiko yang lebih tinggi mungkin karena kombinasi dari
predisposisi genetik dan eksposur lingkungan yang sama (misalnya,
diet). Meskipun beberapa faktor genetik telah jelas berhubungan
dengan bentuk yang jarang dari nefrolisiasis (misalnya,cystinuria),
informasi masih terbatas pada gen yang berkontribusi terhadap risiko
bentuk umum dari penyakit batu (Purnomo, 2011).
b. Umur
Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun. Untuk
pria, insiden mulai meningkat setelah usia 20, puncak antara 40 dan
60 tahun. Untuk wanita, tingkat insiden tampaknya lebih tinggi pada
akhir 20-an dan pada usia 50 tahunan (Purnomo, 2011).
c. Jenis Kelamin
Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan
pasienperempuan.

Tingginya

kejadian

BSK

pada

laki-laki

disebabkan oleh anatomis saluran kemih pada laki-laki yang lebih


panjang dibandingkan perempuan, secara alamiah didalam air kemih
laki-laki kadar kalsium lebih tinggi dibandingkan perempuan
(Purnomo, 2011).
2. Faktor ekstrinsik
a. Geografi
Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran
kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain, sehingga dikenal
sebagai daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di
Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran
kemih.Prevalensi BSK banyak diderita oleh masyarakat yang tinggal
di daerah pegunungan.Hal tersebut disebabkan oleh sumber air
bersih yang dikonsumsi oleh masyarakat dimana sumber air bersih
tersebut banyak mengandung mineral seperti phospor, kalsium,

magnesium, dan sebagainya.Letak geografi menyebabkan perbedaan


insiden BSK di suatu tempat dengan tempat lainnya.Faktor geografi
mewakili salah satu aspek lingkungan dan sosial budaya seperti
kebiasaan makanannya, temperatur, dan kelembaban udara yang
dapat menjadi predoposisi kejadian BSK (Purnomo, 2011).
b. Iklim dan temperatur
Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh langsung, namun
kejadiannya banyak ditemukan di daerah yang bersuhu tinggi.
Temperatur yang tinggi akan meningkatkan jumlah keringat dan
meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi air kemih yang
meningkat dapat menyebabkan pembentukan kristal air kemih. Pada
orang yang mempunyai kadar asam urat tinggi akan lebih berisiko
menderita penyakit BSK (Purnomo, 2011).
c. Asupan air
Dua faktor yang berhubungan dengan kejadian BSK adalah jumlah
air yang diminum dan kandungan mineral yang terdapat dalam air
minum tersebut. Bila jumlah air yang diminum sedikit maka akan
meningkatkan konsentrasi air kemih, sehingga mempermudah
pembentukan batu saluran kemih (Purnomo, 2011).
d. Diet
Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya
penyakit batu saluran kemih. Diperkirakan diet sebagai faktor
penyebab terbesar terjadinya BSK. Misalnya diet tinggi purine,
kebutuhan akan protein dalam tubuh normalnya adalah 600
mg/kgBB, dan apabila berlebihan maka akan meningkatkan risiko
terbentuknya BSK. Hal tersebut diakibatkan, protein yang tinggi
terutama protein hewani dapat menurunkan kadar sitrat air kemih,
akibatnya kadar asam urat dalam darah akan naik, konsumsi protein
hewani yang tinggi juga dapat meningkatkan kadar kolesterol dan
memicu terjadinya hipertensi (Purnomo, 2011).
e. Pekerjaan
Sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk dan
kurang aktifitas atau sedentary life (Purnomo, 2011).
f. Kebiasaan menahan buang air kemih

Kebiasaan menahan buang air kemih akan menimbulakan statis air


kemih yang dapat berakibat timbulnya Infeksi Saluran Kemih (ISK).
ISK yang disebabkan oleh kuman pemecah urea dapat menyebabkan
terbentuknya jenis batu struvit (Purnomo, 2011).
D. Patogenesis
Secara teoritis batu dapat terbentuk diseluruh saluran kemih, terutama
pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin (statis
urine). Statis urine dapat terjadi pada sistem kalises ginjal atau buli-buli.
Adanya kelainan bawaan seperti pervikalises (stenosis uretro-pelvis),
obstruksi intravesica kronis seperti pada hiperplasia prostat benigna dan
striktur

merupakan

keadaan

yang

dapat

meningkatkan

terjadinya

pembentukan batu (Purnomo, 2011).


Batu

terdiri

atas

kristal-kristal

yang

tersusun

oleh bahan-

bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal


tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine
jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya
presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi
membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi
dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.
Meskipun ukurannya cukup besar, agregat Kristal masih rapuh dan belum
cukup mampu menyumbat saluran kemih. Untuk itu agregat Kristal
menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari
sini bahan bahan lain di endapkan pada agregat itu sehingga membentuk
batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih (Purnomo, 2011).
Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di
dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus
alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu (Purnomo,
2011).
Lebih dari 80 % batu saluran kemih terdiri dari batu kalsium, baik yang
berikatan dengan oksalat maupun dengan fosfat, membentuk batu kalsium
oksalat dan kalsium fosfat, sedangkan sisanya bersalah dari batu asam urat,
batu magnesium amonium fosfat (batu infeksi), batu xanthyn, batu sistein ,

dan batu jenis lainya. Meskipun patogenesis pembentukan batu hampir sama,
tetapi suasana di dalam saluran kemih yang memungkinkan terbentuknay
jenis batu tidak sama. Dalam hal ini misalkan batu asam urat mudah terbentuk
dalam suasana asam, sedangkan batu magnesium amonium fosfat terbentuk
karena urin bersifat basa (Purnomo,2011).

Bahan organik dan anorganik


Larut dalam urine
Kristal
Tetap metastable
Presipitasi kristal
Membentuk inti batu
(nukleasi)
Rapuh dan belum mampu menyebabkan obstruksi
(enukleasi)
Agregasi + menarik bahan lain
Agregat menempel pada epitel saluran kemih
(retensi
kristal)
Kristal
membesar
Gambar 3. Patogenesis
Membentuk batu besar
Batu yang ukuran kecil (< 5mm) pada umumnya dapat keluar
spontan sedangkan yang lebih besar sering kali menetap di ureter dan
menyebabkan reaksi radang (periureteritis) serta menimbulkan obstruksi
kronis berupa hidroureter atau hidronefrosis (Purnomo, 2011).

Batu yang terletak pada ureter maupun sistem pelvikalises mampu


menimbulkan obstruksi saluran kemih dan menimbulkan kelainan struktur
saluran kemih sebelah atas. Obstruksi di ureter menimbulkan hidroureter
dan hidronefrosis, batu dapat menimbulkan kaliskstasis pada kaliks yang
bersangkutan. Jika disertai dengan abses perinefrik, abses paranefrik
ataupun pielonefritis. Pada keadaan yang lanjut dapat terjadi kerusakan
ginjal, dan jika mengenai kedua sisi mengakibatkan gagal ginjal permanen
(Purnomo, 2011).
Penghambat pembentukan batu saluran kemih
Terbentuk atau tidaknya batu di dalam saluran kemih ditentukan juga
oleh adanya keseimbangan antara zat pembentuk batu inhibitor, yaitu zat
yang mampu mencegah timbulnya batu. Dikenal beberapa zat yang dapat
menghambat terbentuknya batu saluran kemih, yang bekerja mulai dari
proses reabsorbsi kalsium di dalam usus, proses pembentukan inti batu
atau kristal, proses agregasi kristal, hingga retensi Kristal (Purnomo,
2011).
Ion magnesium (Mg ++) dikenal dapat menghambat pembentukan
batu karena jika berikatan dengan oksalat, membentuk garam magnesium
oksalat sehingga jumlah oksalat akan berikatan dengan kalsium (Ca ++)
untuk membentuk kalsium oksalat menurun. Demikian pula sitrat,sehingga
jumlah kalsium yang akan berikatan dengan okslat ataupunfosfat
berkurang. Hal ini menyebabkan kristal kalsium oksalat atau kalsium
fosfat jumlahnya berkurang (Purnomo, 2011).
Beberapa protein atau senyawa organik lain mampu bertindak sebagai
inhibitor dengan cara menghambat pertumbuhan kristal, menghambat
agregasi kristal, maupun menghambat retensi kristal. Senyawa itu antara
lain adalah: Glikosaminogen (GAG), protein Tamm Horsfall (THP) atau
Uromukoid, nefrokalsin dan osteopontin. Defisiensi zat zat yang
berfungsi sebagai inhibitor batu merupakan salah satu faktor penyebab
batu salauran kemih (Purnomo, 2011).
E. Klasifikasi Batu Saluran Kemih
Batu saluran kemih dapat diklasifikasikan berdasarkan: ukuran batu,

lokasi batu, karakteristik batu berdasarkan x-ray, etiologi pembentuk batu,


komposisi batu, dan risiko terbentukanya batu berulang (EAU, 2013).

F. Diagnosis
Manifestasi klinis adanya batu dalam traktus urinarius tergantung pada
adanya obstruksi, infeksi, dan edema (Tanagho et.all, 2004). Ketika batu
menghambat aliran urin, terjadinya obstruksi menyebabkan peningkatan
tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi
(pielonefritis dan sistitis yang disertai menggigil, demam, dan disuria) dapat
terjadi dari iritasi batu yang terus-menerus. Beberapa batu, jika ada,
menyebabkan sedikit gejala namun secara perlahan merusak unit fungsional
(nefron) ginjal; sedangkan yang lain menyebabkan nyeri yang luar biasa dan
ketidaknyamanan (Alrecht et al, 2002). Tanda dan gejala penyakit batu
saluran kemih ditentukan oleh letaknya, besarnya dan morfologinya.
1. Anamnesis
Pasien mengeluh nyeri yang hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar
hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan
sampai ke kemaluan. Gerakan peristaltik ureter mencoba mendorong batu
ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan
sebagai nyeri hebat (kolik). Pasien juga mengeluh nyeri pada saat kencing
atau sering kencing. Ini disebabkan oleh letak batu yang berada di sebelah
distal ureter. Hematuria sering kali dikeluhkan oleh pasien akibat trauma
pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu Batu yang

ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan
yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi
peradangan (periureteritis) maka akan ditemukan demam. Pasien juga
kemungkinan mengalami gejala-gejala gastrointestinal seperti mual,
muntah dan distensi abdomen (Alrecht et al, 2002; IAUI, 2007).
2. Pemeriksaan fisis
Inspeksi
Terlihat pembesaran pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas.
Pembesaran ini mungkin karena hidronefrosis.
Palpasi
Ditemukan nyeri tekan pada abdomen sebelah atas. Bisa kiri, kanan atau
dikedua belah daerah pinggang. Pemeriksaan bimanual dengan memakai
dua tangan atau dikenal juga dengan nama tes Ballotement. Ditemukan
pembesaran ginjal yang teraba disebut Ballotement positif.
Perkusi
Ditemukan nyeri ketok pada sudut kostovertebra yaitu sudut yang
dibentuk oleh kosta terakhir dengan tulang vertebra (Tanagho et al, 2004;
IAUI, 2007)
3. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
a) Urinalisis
Makroskopik didapatkan gross hematuria.
Mikroskopik ditemukan sedimen urin yang menunjukkkan adanya
leukosituria,hematuria, kristal-kristal pembentuk batu.
Pemeriksaan kimiawi ditemukan pH urin lebih dari 7,6 menunjukkan
adanya pertumbuhan kuman pemecah urea dan kemungkinan terbentuk
batu fosfat. Bisa juga pH urin lebih asam dan kemungkinan terbentuk
batu asam urat.
Pemeriksaan kultur urin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman
pemecah urea.
Pemeriksaan Faal Ginjal. Pemeriksaan ureum dan kreatinin adalah
untuk melihat fungsi ginjal baik atau tidak. Pemeriksaan elektrolit
untuk memeriksa factor penyebab timbulnya batu antara lain kadar
kalsium, oksalat, fosfat maupun urat di dalam urin.
b) Pemeriksaan Darah Lengkap
Dapat ditemukan kadar hemoglobin yang menurun akibat terjadinya
hematuria. Bisa juga didapatkat jumlah lekosit yang meningkat akibat
proses peradangan di ureter.

Radiologis
Foto BNO-IVP untuk melihat lokasi batu, besarnya batu, apakah terjadi
bendungan atau tidak. Pada gangguan fungsi ginjal maka IVP tidak dapat
dilakukan; pada keadaan ini dapat dilakukan retrograd pielografi atau
dilanjutkan dengan antegrad pielografi, bila hasil retrograd pielografi tidak
memberikan informasi yang memadai. Pada foto BNO batu yang dapat
dilihat disebut sebagai batu radioopak, sedangkan batu yang tidak tampak
disebut sebagai batu radiolusen, berikut ini adalah urutan batu menurut
densitasnya, dari yang paling opaq hingga yang paling bersifat radiolusent;
calsium fosfat, calsium oxalat, magnesium amonium fosfat, sistin, asam
urat, xantine.
Pielografi intra vena (PIV)
Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Juga
untuk mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non-opak yang
tidak terlihat oleh foto polos abdomen.
Ultrasonografi
USG dikerjakan bila tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV yaitu pada
keadaan seperti allergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun
dan pada wanita yang sedang hamil. Terlihat gambaran echoic shadow jika
terdapat batu.
Ct scan
Tehnik CT scan adalah tehnik pemeriksaan yang paling baik untuk melihat
gambaran semua jenis batu dan juga dapat terlihat lokasi dimana
terjadinya obstruksi.
Gambaran

radiologis

dari

hidronefrosis

terbagi

berdasarkan

gradenya. Ada 4 grade hidronefrosis, antara lain :


a. Hidronefrosis derajat 1: Dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi kaliks.
Kaliks berbentuk blunting, alias tumpul.
b. Hidronefrosis derajat 2: Dilatasi pelvis renalis dan kaliks mayor. Kaliks
berbentuk flattening, alias mendatar.
c. Hidronefrosis derajat 3: Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks
minor. Tanpa adanya penipisan korteks. Kaliks berbentuk clubbing,
alias menonjol.
d. Hidronefrosis derajat 4: Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks
minor. Serta adanya penipisan korteks Calices berbentuk ballooning
alias menggembung.

G. Penatalaksanaan
Beberapa faktor yang mempengaruhi penanganan batu saluran kemih
antara lain letak batu, ukuran batu, adanya komplikasi (obstruksi, infeksi,
ganggguan fungsi ginjal) dan komposisi batu. Hal ini yang akan menentukan
macam penanganan yang diputuskan. Misalnya cukup dilakukan observasi,
menunggu batu keluar spontan atau melakukan intervensi aktif. Perlu
diketahui bahwa pengeluaran batu pada saluran kemih baru dapat diperlukan
apabila terdapat indikasi sebagai berikut: (1) obstruksi saluran kemih, (2)
infeksi, (3) nyeri menetap atau nyeri berulang, (4) batu metabolik yang
tumbuh cepat (Shanmugam et al, 2011).
Terapi konservatif
Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter < 5 mm. Seperti
disebutkan sebelumnya, batu ureter < 5 mm bisa keluar spontan. Karena itu
dimungkinkan untuk pilihan terapi konservatif berupa :
1. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari
2. blocker
3. NSAID
Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu
syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada
tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan
observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi,
apalagi pada pasienpasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan
dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien
seperti ini harus segera dilakukan intervensi (EAU, 2013).
Operatif
Dahulu sebelum alat-alat minimal invasif berkembang, untuk keperluan
penanganan batu ureter, ureter dibagi menjadi 3 bagian. Yaitu ureter
proksimal (dari UPJ sampai bagian atas sakrum), ureter tengah (bagian atas
sakrum sampai pelvic brim) dan ureter distal (dari pelvic brim sampai muara
ureter). Hal ini berkaitan dengan teknik pembedahan (insisi). Namun dengan
berkembangnya terapi minimal invasif untuk batu ureter, maka saat ini untuk

keperluan alternatif terapi, ureter dibagi 2 saja yaitu proksimal (di atas pelvic
brim) dan distal (di bawah pelvic brim) (IAUI, 2007).
Batu ureter dengan ukuran < 4 mm, biasanya cukup kecil untuk bisa
keluar spontan. Karena itu ukuran batu juga menentukan alternatif terapi yang
akan kita pilih. Komposisi batu menentukan pilihan terapi karena batu dengan
komposisi tertentu mempunyai derajat kekerasaan tertentu pula, misalnya
batu kalsium oksolat monohidrat dan sistin adalah batu yang keras, sedang
batu kalsium oksolat dihidrat biasanya kurang keras dan mudah pecah (IAUI,
2007).
Adanya komplikasi obstruksi dan atau infeksi juga menjadi
pertimbangan dalam penentuan alternatif terapi batu ureter. Tidak saja
mengenai waktu kapan kita melakukan tindakan aktif, tapi juga menjadi
pertimbangan dalam memilih jenis tindakan yang akan kita lakukan.
Secara garis besar terdapat beberapa alternatif penanganan batu ureter
yaitu observasi, SWL, URS, PNL, dan bedah terbuka. Ada juga alternatif lain
yang jarang dilakukan yaitu laparoskopi dan ekstraksi batu ureter tanpa
tuntunan (blind basketing).

Indication for active ureter stone removal and selection of procedure


1.
2.
3.
4.

Stone with low likelihood of spontaneous passage


Persistent pain despite adequate pain medication
Persistent obstruction
Renal insufficiency (renal failure, bilateral obstruction, single kidney)
(EAU, 2013)

ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)


Alat ESWL adalah pemecah batu yang digunakan untuk memecah batu
ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan
invasif dan tanpa pembiusan. Metode ESWL menggunakan teknologi dengan

gelombang kejut, efek samping yang lebih kecil dibandingkan dengan


tindakan operasi. Batu dipecah menjadi fragmen kecil sehingga mudah
dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang pecahan batu yang sedang
keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria
(Purnomo, 2011).
Angka keberhasilan tindakan ini rata-rata mencapai 90 persen,
tergantung jenis dan ukuran batu. Tindakan ini memerlukan waktu sekitar 1
jam dan biasanya tidak memerlukan rawat inap. Pada kasus dengan faktor
penyulit perlu perawatan lebih lama hingga rawat inap.

Gambar 4. Alat Extracorporeal Shockwave Lithotripsy


Kontraindikasi SWL:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Wanita hamil
Gangguan pembekuan darah
Infeksi saluran kemih
Malformasi tulang yang berat dan obesitas
Aneurisma arteri di sekitar batu
Anatomical distruction distal of the stone (EAU, 2013)
Komplikasi SWL untuk terapi batu ureter hampir tidak ada. Tetapi

SWL mempunyai beberapa keterbatasan, antara lain bila batunya keras


( misalnya kalsium oksalat monohidrat ) sulit pecah dan perlu beberapa kali
tindakan. Juga pada orang gemuk mungkin akan kesulitan. Penggunaan
SWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anak-anak juga harus
dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan
pada ovarium. Meskipun belum ada data yang valid, untuk wanita di bawah
40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya.
Uteroskopi

Pengembangan ureteroskopi sejak tahun 1980 an telah mengubah


secara dramatis terapi batu ureter. Kombinasi ureteroskopi dengan pemecah
batu ultrasound, EHL, laser dan pneumatik telah sukses dalam memecah
batu ureter. Juga batu ureter dapat diekstraksi langsung dengan tuntunan
URS.
Dikembangkannya semirigid URS dan fleksibel URS telah menambah
cakupan penggunaan URS untuk terapi batu ureter. Keterbatasan URS
adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar, sehingga
perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di atas. Pilihan untuk
menggunakan jenis pemecah batu tertentu, tergantung pada pengalaman
masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut (EAU, 2013; IAUI,
2007).
Bedah terbuka
Di klinik atau rumah sakit yang belum mempunyai fasilitas yang
memadai untuk tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, maka
pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka.
Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih
dilakukan. Tergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa
dilakukan lewat insisi pada flank, dorsal atau anterior. Meskipun demikian
dewasa ini operasi terbuka pada batu ureter kurang lebih tinggal 1 -2 persen
saja, terutama pada penderita-penderita dengan kelainan anatomi atau
ukuran batu ureter yang besar.
Indikasi operasi terbuka
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Complex stone burder


Treatment failure of SWL and/or PNL, or URS
Abnormalitas anatomi intrarenal
Obesitas
Deformitas tulang terutama kaki dan panggul
Keinginan pasien (EAU, 2013)

Pemasangan Stent
Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter
terkadang memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam
penanganan batu ureter. Misalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda-

tanda obstruksi, pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang
melekat (impacted).
H. Komplikasi
Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi
akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian, kehilangan
ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak
direncanakan. Data kematian, kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada
tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah. Komplikasi akut dapat
dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan. Yang termasuk
komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis,
trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedang
yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus,
stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent.
Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya
disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu,
terutama yang melekat (IAUI, 2007).
I. Prognosis
Prognosis batu ureter tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak
batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu,
makin buruk prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi
dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan
adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan
fungsi ginjal. Pembedahan pada hidronefrosis akut biasanya berhasil jika
infeksi dapat dikendalikan dan ginjal berfungsi dengan baik (Wedro, 2010).
J. Pencegahan
Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur
yang menyusun batu ureter yang diperoleh dari analisis batu. Pada umumnya
pencegahan itu berupa (Purnomo, 2011):
1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup 8 liter/hari dan diusahakan
produksi urin 2-3 liter per hari.
2. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.
3. Aktivitas harian yang cukup.

4. Pemberian medikamentosa.
Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah:
1. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan
menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam.
2. Rendah oksalat.
3. Rendah garam, karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri.
5. Rendah purin.
Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita
hiperkalsiuri tipe II.

DAFTAR PUSTAKA

Alrecht, H. Tiselius, G., Hans, Andre, J. 2002. Urinary Stone Diagnosis,


Treatment and Prevention of Recurrence : 2nd edition
European Association of Urology (EAU). 2013. Guidelines on Urolithiasis.
Available
from:
www.uroweb.org/individual-guidelines/non-oncologyguidelines. Diakses pada tanggal 21 April 2014
Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IUAI). 2007. Guidelines Batu Saluran Kemih.
Avalable from: www.iaui.or.id/info/guid.php. Diakses pada tanggal 21 April
2014
Purnomo, B.B. 2011. Batu Saluran Kemih. Dalam Dasar Dasar Urologi, Edisi
Kedua. Jakarta : Sagung Seto
Shanmugam, et al. 2011. Profil Analisis Penyakit Batu Saluran Kemih di
Departemen Bedah Urologi RSU dr. Saiful Anwar dari Mei 2009-2011.
Universitas Brawijaya
Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta:
EGC
Tanagho EA, McAninch JW. 2004. Smiths General Urology. Edisi ke-16. New
York : Lange Medical Book.
Wedro,
Benjamin.
2010.
Hydronephrosis.
http://www.medicinenet.com/hydronephrosis/page5.htm

Medicinet.