Anda di halaman 1dari 51

BAB I

PENDAHULUAN

Kehilangan cairan terjadi setiap saat dan mutlak diganti agar


metabolisme tubuh dapat berlangsung normal. Harus ada keseimbangan
antara jumlah air yang berasal dari masukkan serta dari hasil oksidasi
karbohidrat, lemak dan protein dan pada satu pihak lain dengan keluarnya
air melalui ginjal, paru, kulit dan saluran cerna. Keseimbangan air ini
dikelola dengan pengaturan masukkan dan pengeluaran. Air tubuh terdapat
di dalam sel (intrasel) dan di luar sel (ekstrasel). Cairan extraselular
meliputi cairan interstisial dan plasma yang mempunyai komposisi sama.
Natrium merupakan kation terpenting sedangkan anion terpenting adalah
klorida dan bikarbonant. Kation terpenting pada intrasel adalah kalium dan
magnesium sedangkan anion terpenting adalah fosfat organik, protein dan
sulfat. Biasanya perubahan komposisi plasma darah mencerminkan
perubahan yang terjadi dalam semua cairan tubuh. Kehilangan cairan
normal berlangsung akibat pemakaian energi yang dapat dibagi menjadi
tiga kategori yaitu kehilangan cairan insensibel, produksi urin serta
kehilangan cairan melalui tinja. Selain itu dapat terjadi kehilangan cairan
abnormal yang disebabkan oleh berbagai penyakit yang berupa
pengurangan masukkan cairan atau peningkatan pengeluaran cairan.
Pemenuhan cairan berdasarkan kehilangan cairan akibat penyakit dan
kehilangan yang tetap berlangsung secara normal. Cara pemberian cairan

akibat kehilangan oleh karena penyakit bisa diberikan secara oral ataupun
parenteral. Perlu diperhatikan bahwa sebaiknya pemberian cairan
diusahakan secara oral tapi pada keadaan yang tidak memungkinkan, dapat
pula diberikan secara intravena. Dalam pelaksanaannya pemberian cairan
secara intravena pada bayi dan anak yang sakit perlu diperhatikan hal-hal
seperti pemilihan jenis cairan, jumlah dan lama pemberian yang
disesuaikan dengan keadaan penyakit dan gejala klinik lainnya karena
terdapat perbedaan komposisi, metabolisme dan derajat kematangan sistem
pengaturan air dan elektrolit.
Syok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana
terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan
beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan
berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Paling sering, syok
hipovolemik merupakan akibat kehilangan darah yang cepat (syok
haemoragik). Kehilangan darah dari luar yang akut akibat trauma tembus
dan perdarahan gastrointestinal yang berat merupakan dua penyebab yang
paling sering pada syok hemoragik. Syok hemoragik juga dapat
merupakan akibat dari kehilangan darah yang akut secara signifikan dalam
rongga dada dan rongga abdomen. Dua penyebab utama kehilangan darah
dari dalam yang cepat adalah cedera pada organ padat dan rupturnya
aneurisma aorta abdominalis. Syok hipovolemik dapat merupakan akibat
dari kehilangan cairan yang signifikan (selain darah). Dua contoh syok

hipovolemik

yang

terjadi

akibat

kehilangan

cairan,

antara

lain

gastroenteritis refrakter dan luka bakar yang luas.

BAB II
PEMBAHASAN

II.1

Kompartemen Cairan Tubuh


Tubuh orang dewasa terdiri dari: zat padat 40 % berat badan dan
zat cair 60% berat badan; zat cair terdiri dari: cairan intraselular 40 %
berat badan dan cairan ekstraselular 20 % berat badan; sedangkan cairan
ekstraselular terdiri dari : cairan intravaskular 5 % berat badan dan cairan
interstisial 15 % berat badan.

Gambar 1. Distribusi Cairan Tubuh


Ada pula cairan limfe dan cairan transselular yang termasuk cairan
ekstraselular. Cairan transselular sekitar 1-3 % berat badan, meliputi
sinovial, pleura, intraokuler dan lain-lain. Cairan intraselular dan
ekstraselular dipisahkan oleh membran semipermeabel.2

Cairan intraselular
Cairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular. Pada

orang dewasa, sekitar dua pertiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di
intraselular (sekitar 27 liter rata-rata untuk dewasa laki-laki dengan berat
badan sekitar 70 kilogram), sebaliknya pada bayi hanya setengah dari berat
badannya merupakan cairan intraselular.3

Cairan ekstraselular
Cairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. Jumlah

relatif cairan ekstraselular berkurang seiring dengan bertambahnya usia.


Pada bayi baru lahir, sekitar setengah dari cairan tubuh terdapat di cairan
ekstraselular. Setelah usia 1 tahun, jumlah cairan ekstraselular menurun
sampai sekitar sepertiga dari volume total. Ini sebanding dengan sekitar 15
liter pada dewasa muda dengan berat rata-rata 70 kg.3

Gambar 2. Susunan Kimia Cairan Ekstraselular dan Intraselular4

Cairan ekstraselular dibagi menjadi:3

Cairan Interstitial
Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial, sekitar

11- 12 liter pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume
interstitial. Relatif terhadap ukuran tubuh, volume ISF adalah sekitar 2 kali
lipat pada bayi baru lahir dibandingkan orang dewasa.3

Cairan Intravaskular
Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya

volume plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6 liter,
dimana 3 liter merupakan plasma, dan sisanya terdiri dari sel darah merah,
sel darah putih, serta platelet.3

Cairan Transselular
Merupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu

seperti serebrospinal, perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan


sekresi saluran pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan
transelular adalah sekitar 1 liter, tetapi cairan dalam jumlah banyak dapat
masuk dan keluar dari ruang transselular.3

Gambar 3. Anatomi cairan tubuh5


Volume kompartemen cairan sangat dipengaruhi oleh Natrium dan
protein plasma. Natrium paling banyak terdapat di cairan ekstraselular, di
cairan intravaskular (plasma) dan interstisial kadarnya sekitar 140 mEq/L.
Pergerakan cairan antar kompartemen terjadi secara osmosis
melalui membran semipermeabel, yang terjadi apabila kadar total cairan di
kedua sisi membran berbeda. Air akan berdifusi melalui membran untuk
menyamakan osmolalitas. Pergerakan air ini dilawan oleh tekanan osmotik
koloid. Tekanan osmotik koloid atau tekanan onkotik sangat dipengaruhi
oleh albumin. Apabila kadar albumin rendah, maka tekanan onkotik
rendah sehingga tekanan hidrostatik dominan mengakibatkan ekstravasasi
dan terjadi edema.
Cairan ekstraselular adalah tempat distribusi Na+, sedangkan
cairan intravaskular adalah tempat distribusi protein plasma dan koloid;

juga tempat distribusi K+, PO4 . Elektrolit terpenting di dalam cairan


intraselular: K+ dan PO4- dan di cairan ekstraselular: Na+ dan Cl.
Osmolaritas adalah konsentrasi osmolar suatu larutan bila
dinyatakan sebagai osmol per liter larutan (osm/L). Osmolalitas adalah
konsentrasi osmolar suatu larutan bila dinyatakan sebagai osmol per
kilogram air (osm/kg). Tonisitas merupakan osmolalitas relatif suatu
larutan. Osmolaritas total setiap kompartemen adalah 280 300 mOsm/L.
Larutan dikatakan isotonik, jika tonisitasnya sama dengan tonisitas serum
darah yaitu 275 295 mOsm/kg.
Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui
membran semipermeabel dari larutan dengan kadar rendah menuju larutan
dengan kadar tinggi sampai kadarnya sama. Seluruh membran sel dan
kapiler permeabel terhadap air, sehingga tekanan osmotik cairan tubuh di
seluruh kompartemen sama. Membran semipermeabel dapat dilalui air
(pelarut), tetapi tidak dapat dilalui zat terlarut.
Difusi adalah peristiwa bergeraknya molekul melalui pori-pori.
Larutan akan bergerak dari yang berkonsentrasi tinggi menuju konsentrasi
rendah.Tekanan hidrostatik di dalam pembuluh darah akan mendorong air
secara difusi masuk melalui pori-pori. Difusi tergantung kepada tekanan
hidrostatik dan perbedaan konsentrasi.
Perpindahan air dan zat terlarut di bagian tubuh menggunakan
mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak

membutuhkan energi; mekanisme transpor aktif membutuhkan energi


berkaitan dengan Na-K Pump yang membutuhkan energi ATP.
Pompa Natrium-Kalium adalah pompa yang memompa ion
natrium keluar melalui membran sel dan pada saat yang bersamaan
memompa ion kalium ke dalam sel. Bekerja untuk mencegah keadaan
hiperosmolar di dalam sel.

Gambar 4. Pompa Natrium-Kalium


Berikut ini merupakan kebutuhan air dan elektrolit perhari:
Dewasa:
Air 30 35 ml/kg
Setiap kenaikan suhu 10 C diberi tambahan 10-15 %
K+ 1 mEq/kg ( 60 mEq/hari atau 4,5 g )
Na+ 1-2 mEq/kg ( 100 mEq/hari atau 5,9 g )
Bayi dan Anak:
Air 0-10 kg: 4 ml/kg/jam ( 100 ml/g )

10-20 kg: 40 ml + 2 ml/kg/jam setiap kg di atas 20 kg


(1000 ml + 50 ml/kg di atas 10 kg)
> 20 kg : 60 ml + 1 ml/kg/jam setiap kg di atas 20 kg
(1500 ml + 20 ml/kg di atas 20 kg)
K+ 2 mEq/kg (2-3 mEq/kg)
Na+ 2 mEq/kg (3-4 mEq/kg)2

Tabel 1. Perubahan cairan tubuh total sesuai usia3

Tabel 2. Rata-rata harian asupan dan kehilangan cairan pada orang dewasa

II.2

Definisi Syok
Syok adalah suatu sindrom klinis akibat kegagalan akut fungsi
sirkulasi

yangmenyebabkan

ketidakcukupan

perfusi

jaringan

dan

oksigenasi jaringan, dengan akibat gangguan mekanisme homeostasis.


Berdasarkan penelitian Moyer dan Mc Clelland tentang fisiologi keadaan

10

syok dan homeostasis, syok adalah keadaan tidak cukupnya pengiriman


oksigen ke jaringan.
Syok hipovolemik disebut juga syok preload yang ditamdai dengan
menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan. Syok
hipovolemik juga bisa terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain.
Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume
intraventrikel kiri pada akhir diastole yang akibatnya juga menyebabkan
menurunnya

curah

jantung

(cardiac

output).

Keadaan

ini

juga

menyebabkan terjadinya mekanisme kompensasi dari pembuluh darah


dimana terjadi vasokonstriksi oleh katekolamin sehingga perfusi makin
memburuk.

II.2

Fase Syok
Secara fisiologis, syok hipovolemik dibagi menjadi 4 fase :
1.

Fase Inisial
Pada fase ini, gejala dan tanda yang muncul tidak terlalu signifikan

karena tubuh masih mentoleransi jumlah cairan yang hilang. Namun,


pasien dapat cepat berpindah ke fase berikutnya bahkan tidak melewati
fase ini apabila jumlah cairan yang hilang dari tubuh cukup banyak.
Gejala dan tanda :

Tekanan darah menurun 5-10 mmHg

Denyut jantung agak meningkat

2. Fase Kompensasi

11

Pada fase ini tubuh berusaha lebih keras untuk mengkompensasi


hilangnya volume cairan, sehingga akan terjadi perubahan besar pada
tanda vital. Pemberian resusitasi cairan dan pencegahan kehilangan cairan
lebih lanjut pada fase ini sangat penting.
Gejala dan tanda:

Penurunan tekanan darah 10-15 mmHg

Takikardi (untuk mencukupi jumlah cardiac output)

Takipnea (sebagai kompensasi terhadap penurunan perfusi


jaringan)

Peningkatan aliran darah ke organ vital (otak, paru-paru, dan


jantung)

Penurunan jumlah urin

Vasokontriksi perifer :
-

Akral dingin, peningkatan capillary refill time

3. Fase Progresif
Apabila tubuh tidak dapat mengkompensasi kehilangan cairan
yang terjadi, maka syok akan berlanjut pada fase ini. Pada fase ini akan
terjadi hipotensi yang menyebabkan perfusi pada organ vital menurun
yang kemudian dapat berujung pada kerusakan organ.
Gejala dan tanda :

Penurunan tekanan darah

Nadi meningkat dan lemah

Penurunan vaskularisasi pada kulit, abdomen, dan ginjal :

12

Kulit dingin

Penurunan bising usus akibat motilitas usus yang menurun

Penurunan jumlah urin

4. Fase Refraktor
Pada fase ini telah terjadi kerusakan organ multipel yang bersifat
irreversible.
Gejala dan tanda:

II.3

Hipoksia

Oligouria

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)1

Derajat Syok Hipovolemik


Seperti yang sudah dibahas sebelumnya, syok hipovolemik merupakan
kondisi dimana terjadinya kehilangan volume sirkulasi yang berujung pada
kegagalan organ akibat perfusi yang inadekuat. Syok hipovolemik sendiri
paling sering disebabkan oleh perdarahan. Selain itu dapat juga disebabkan
oleh dehidrasi. Berdasarkan jumlah darah yang hilang, maka syok
hipovolemik dibagi menjadi 4 kelas :2

13

II.4

Etiologi
Syok hipovolemik disebabkan oleh penurunan volume darah
efektif. Kekurangan volume darah sekitar 15 sampai 25 persen biasanya
akan menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik, sedangkan defisit
volume darah lebih dari 45 persen umumnya fatal. Syok hipovolemik
disebabkan oleh perdarahan (internal atau eksternal) atau karena
kehilangan cairan ke dalam jaringan kontusio.

14

Syok hipovolemik yang dapat disebabkan oleh hilangnya cairan


intravaskuler, misalnya terjadi pada :
1. Kehilangan darah atau syok hemoragik karena perdarahan pada organ
dalam seperti hemothoraks, ruptura limpa, dan kehamilan ektopik
terganggu.
2. Trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung
kehilangan darah yang besar. Misalnya fraktur humerus menghasilkan
500-1000 ml perdarahan atau fraktur femur menampung 1000-1500 ml
perdarahan.
3. Kehilangan cairan intravaskular lain yang dapat terjadi karena
kehilangan protein plasma atau cairan ekstraseluler, misalnya pada :
Gastrointestinal : peritonitis,pankreatitis, dan gastroenteritis.
Renal : terapi diuretik, krisis penyakit Addison.
Luka bakar ( kombusio) dan anafilaksis.
Pada syok, konsumsi oksigen dalam jaringan menurun akibat berkurangnya
aliran darah yang mengandung oksigen atau berkurangnya pelepasan oksigen
ke dalam jaringan. Kekurangan oksigen di jaringan menyebabkan sel terpaksa
melangsungkan metabolisme anaerob dan menghasilkan asam laktat.
Keasaman jaringan bertambah dengan adanya asam laktat, asam piruvat,
asam lemak, dan keton. Yang penting dalam klinik adalah fokus perhatian
syok hipovolemik yang disertai asidosis adalah saturasi oksigen yang perlu
diperbaiki serta perfusi jaringan yang harus segera dipulihkan dengan
penggantian cairan.2

15

II.5

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang muncul sebanding dengan volume darah
yang berkurang. Semakin banyak volume darah yang hilang, semakin
berat gejala klinis yang dapat ditemui.
1. Takikardi
Terjadi karena tubuh berusaha mencukupi cardiac output. Seperti yang
diketahui, cardiac ouput merupakan hasil perkalian antara stroke volume
dengan heart rate (CO = HR x SV). Pada keadaan syok hipovolemik, yang
terjadi

adalah

penurunan

stroke

volume,

sehingga

untuk

tetap

mempertahankan cardiac output, maka kompensasi yang dilakukan adalah


dengan meningkatkan heart rate.
2. Nadi yang cepat dan lemah
Berhubungan dengan poin sebelumnya, akibat denyut jantung yang
meningkat, maka denyut nadi juga akan meningkat, namun lemah akibat
volume vaskuler yang menurun pada keadaan syok serta pengalihan
vaskularisasi ke organ vital yaitu otak, paru, dan jantung.
3. Hipotensi
Hipotensi terjadi akibat volume darah yang berkurang, yang kemudian
menyebabkan venous return menurun dan lama-kelamaan tekanan darah
juga akan menurun sebagai hasil dari volume sirkulasi yang menurun.
4. Perubahan Status Mental

16

Hal ini terjadi akibat penurunan perfusi oksigen ke otak. Pasien akan
menunjukkan gejala seperti agitasi. Penurunan kesadaran dapat terjadi
apabila terjadi kehilangan darah yang lebih dari 2 liter.
5. Penurunan Jumlah Urin
Akibat pengalihan vaskularisasi ke otak, jantung, dan hati, maka akan
terjadi penurunan aliran darah ke ginjal yang bermanifestasi klinis pada
penurunan jumlah urin
6. Akral Dingin
Hal ini juga disebabkan oleh hal yang sama, yaitu peningkatan aliran
darah ke organ vital, dan penurunan aliran darah ke tempat lain yang
berarti penurunan perfusi ke kulit sehingga kulit teraba dingin, dan
lembab, terutama daerah akral.1
II.6

Patofisiologi
Tubuh

manusia

berespon

terhadap

perdarahan

akut

dengan

mengaktivasi sistem fisiologi utama sebagai berikut: sistem hematologi,


kardiovaskuler, ginjal, dan sistem neuroendokrin.
1. Sistem hematologi
Sistem hematologi berespon terhadap kehilangan darah yang berat
dan akut dengan mengaktivasi kaskade koagulasi dan vasokonstriksi
pembuluh darah (melalui pelepasan tromboksan A2 lokal). Selain itu,
platelet diaktivasi (juga melalui pelepasan tromboksan A2 lokal) dan
membentuk bekuan darah immatur pada sumber perdarahan. Pembuluh
darah yang rusak menghasilkan kolagen, yang selanjutnya menyebabkan

17

penumpukan fibrin dan menstabilkan bekuan darah. Dibutuhkan waktu


sekitar 24 jam untuk menyempurnakan fibrinasi dari bekuan darah dan
menjadi bentuk yang sempurna.
2. Sistem Kardiovaskuler
Sistem kardiovaskuler pada awalnya berespon terhadap syok
hipovolemik dengan meningkatkan denyut jantung, meningkatkan
kontraktilitas miokard, dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Respon
ini terjadi akibat peningkatan pelepasan norepinefrin dan penurunan
ambang dasar tonus nervus vagus (diatur oleh baroreseptor di arcus
caroticus, arcus aorta, atrium kiri, dan penbuluh darah pulmonal). Sistem
kardiovaskuler juga berespon dengan mengalirkan darah ke otak, jantung,
dan ginjal dengan mengurangi perfusi kulit, otot, dan traktus
gastrointestinal.
3. Sistem Renal
Sistem renalis berespon terhadap syok hemoragik dengan
peningkatan sekresi renin dari apparatus juxtaglomeruler. Renin akan
mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin I, yang selanjutnya akan
dikonversi menjadi angiotensin II di paru-paru dan hati. Angotensin II
mempunyai 2 efek utama, yang keduanya membantu perbaikan keadaan
pada syok hemoragik, yaitu vasokonstriksi arteriol otot polos, dan
menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron
bertanggungjawab pada reabsorbsi aktif natrium dan akhirnya akan
menyebabkan retensi air.

18

4. Sistem Neuroendokrin
Sistem neuroendokrin berespon terhadap syok hemoragik dengan
meningkatan Antidiuretik Hormon (ADH) dalam sirkulasi. ADH
dilepaskan dari glandula pituitari posterior sebagai respon terhadap
penurunan tekanan darah (dideteksi oleh baroreseptor) dan terhadap
penurunan konsentrasi natrium (yang dideteksi oleh osmoreseptor). Secara
tidak langsung ADH menyebabkan peningkatan reabsorbsi air dan garam
(NaCl) pada tubulus distalis, duktus kolektivus, dan lengkung Henle.2,3

II.7
-

II.8

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
Analisa Gas Darah
Kadar Elektrolit (Na, K, Cl)
Tes faal ginjal (ureum, kreatinin, BUN)
Golongan darah (bila perlu transfusi darah)
Tes kehamilan
EKG (untuk monitoring jantung)4
Penatalaksanaan
Penanggulangan syok dimulai dengan tindakan umum yang
bertujuan untuk memperbaiki perfusi jaringan, memperbaiki oksigenasi
tubuh, dan mempertahankan suhu tubuh. Tindakan ini tidak bergantung
pada penyebab syok. Diagnosis harus segera ditegakkan sehingga dapat
diberikan pengobatan kausal. Segera berikan pertolongan pertama sesuai
dengan prinsip resusitasi ABC. Jalan nafas (airway) harus bebas kalau
perlu dengan pemasangan pipa endotrakeal. Pernafasan (breathing) harus
terjamin, kalau perlu dengan memberikan ventilasi buatan dan pemberian

19

oksigen 100%. Defisit volume peredaran darah (circulation) pada syok


hipovolemik harus diatasi dengan pemberian cairan intravena. Segera
menghentikan perdarahan yang terlihat dan mengatasi nyeri yang hebat,
yang juga bisa merupakan penyebab syok.
Langkah-langkah yang perlu dilakukan sebagai pertolongan pertama
dalam menghadapi syok :

Posisi Tubuh
1. Secara umum posisi pasien dibaringkan telentang dengan tujuan
meningkatkan aliran darah ke organ-organ vital
2. Apabila terdapat trauma pada leher dan tulang belakang, jangan
digerakkan pada bagian tersebut agar tidak memperparah kondisi
pasien
3. Pada penderita-penderita syok hipovolemik, baringkan penderita
telentang dengankaki ditinggikan 30 cm sehingga aliran darah
balik ke jantung lebih besar dan tekanandarah menjadi
meningkat. Tetapi bila penderita menjadi lebih sukar bernafas
atau penderita menjadi kesakitan segera turunkan kakinya

kembali.
Pertahankan Respirasi
1. Bebaskan jalan napas. Lakukan penghisapan, bila terdapat
muntah.
2. Ekstensikan kepala, kalau perlu pasang alat bantu jalan
nafas (Gudel/oropharingeal airway)
3. Berikan oksigen 6 liter/menit
4. Bila pernapasan / ventilasi tidak adekuat, berikan oksigen

dengan pompa sungkup (Ambu bag) atau ETT


Pertahankan Sirkulasi
1. Segera pasang infus intravena. Bisa lebih dari satu infus.
2. Pantau nadi, tekanan darah, warna kulit, dan produksi urin
20

Cari dan atasi penyebab syok hipovolemik5


Primary survey meliputi : airway, breathing, circulation, disability,

dan exposure. Secondary survey meliputi pengkajian fisik. Sedangkan tersier


survey dilakukan selain pengkajian primary dan secondary survey, misalnya terapi
atau resusitasi cairan.
Primary Survey
Mencatat tanda vital awal (baseline recordings) penting untuk
memantau respon penderita terhadap terapi. Yang harus diperiksa adalah tandatanda vital, produksi urin dan tingkat kesadaran.
a) Airway & Breathing
Prioritas pertama adalah menjamin airway yang paten dengan
cukupnya pertukaran ventilasi dan oksigenasi. Diberikan tambahan
oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 95%.
Airway (Jalan Nafas) :
Ada tiga hal utama dalam tahapan airway ini yaitu
look, listen, dan feel. Look atau melihat yaitu melihat ada
tidaknya obstruksi jalan napas, berupa agitasi: (hipoksemia),
penurunan kesadaran (hipercarbia), pergerakan dada dan
perut pada saat bernapas (see saw-rocking respiration),
kebiruan pada area kulit perifer pada kuku dan bibir
(sianosis), adanya sumbatan di hidung, posisi leher, keadaan
mulut untuk melihat ada tidaknya darah. Tahapan kedua
yaitu listen atau mendengar, yang didengar yaitu bunyi

21

napas. Ada dua jenis suara napas yaitu suara napas tambahan
obstuksi

parsial,

antara

lain:

snoring,

gurgling,

crowing/stridor, dan suara parau (laring) dan yang kedua


yaitu suara napas hilang berupa obstruksi total dan henti
napas. Terakhir yaitu feel, pada tahap ini merasakan aliran
udara yang keluar dari lubang hidung pasien.
b) Breathing (Pernafasan) :
- Look (Melihat)
Melihat apakah pasien bernapas, pengembangan dada apakah napasnya
kuat atau tidak, keteraturannya, dan frekuensinya.
-

Listen (Mendengar)
Suara nafas vesikuler atau tidak, terdapat suara nafas tambahan atau tidak
Feel
Merasakan pengembangan dada saat bernapas, lakukan perkusi, dan

pengkajian suara paru dan jantung dengan menggunakan stetoskop.


c) Circulation
- Look
Mengamati nadi saat diraba, berdenyut selama berapa kali per menitnya,
ada tidaknya sianosis pada ekstremitas, ada tidaknya keringat dingin pada
tubuh pasien, menghitung capillary refill time, ada tidaknya akral dinginFeel
Yang dirasakan yaitu gerakan nadi (nadi radialis, brakhialis, dan carotis)
- Listen
Bunyi aliran darah pada saat dilakukan pengukuran tekanan darah
d) Disability Pemeriksaan Neurologi
-

Yang dikaji pada tahapan ini yaitu GCS (Glasgow Coma Scale), dan
kedaan pupil dengan menggunakan penlight. Pupil normal yaitu isokor.
Dilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat
kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil, fungsi motorik dan sensorik.

22

e) Exposure Pemeriksaan Lengkap


Penderita harus dibuka seluruh pakaiannya dan diperiksa dari ubunubun sampai jari kaki untuk mencari ada atau tidaknya bagian yang
cedera.
f) Dilatasi lambung Dekompresi
Dilatasi lambung sering kali terjadi pada penderita trauma,
khususnya pada anak-anak dan dapat mengakibatkan hipotensi atau
disritmia jantung yang tidak dapat diterangkan, biasanya berupa bradikardi
dari stimulasi nervus vagus yang berlebihan. Distensi lambung membuat
terapi syok menjadi sulit. Pada penderita yang tidak sadar distensi
lambung membesarkan resiko aspirasi isi lambung, ini merupakan suatu
komplikasi yang bisa menjadi fatal. Dekompresi lambung dilakukan
dengan memasukan selang atau pipa kedalam perut melalui hidung atau
mulut dan memasangnya pada penyedot untuk mengeluarkan isi lambung.
g) Pemasangan kateter urin
Kateterisasi kandung kemih memudahkan penilaian urin akan
adanya hematuria dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau
produksi urin.
Secondary Survey
Pasang satu atau lebih jalur infus intravena nomor 18/16. Infus
dengan cepat larutan kristaloid atau kombinasi larutan kristaloid dan koloid
sampai vena (V. Jugularis) yang kolaps terisi. Bila telah jelas ada peningkatan isi
nadi dan tekanan darah, infus harus dilambatkan. Bahaya infus yang cepat adalah
edema paru, terutama pada pasien tua. Perhatian harus ditujukan agar jangan
sampai terjadi kelebihan cairan.
Pemantauan yang perlu dilakukan dalam menentukan kecepatan infus :

23

1. Nadi
Nadi yang cepat menunjukkan adanya hipovolemia.
2. Tekanan darah
Bila tekanan darah < 90 mmHg pada pasien normotensi atau tekanan darah
menurun > 40 mmHg pada pasien hipertensi, menunjukkan masih
perlunya transfusi cairan.
3. Produksi urin.
Pemasangan kateter urin diperlukan untuk mengukur produksi urin.
Produksi urin harus dipertahankan minimal 1/2 ml/kg/jam. Bila kurang,
menunjukkan adanya hipovolemia.
Cairan diberikan sampai vena jelas terisi dan nadi jelas teraba. Bila
volume intravaskuler cukup, tekanan darah baik, produksi urin < 1/2 ml/kg/jam,
bisadiberikan Lasix 20-40 mg untuk mempertahankan produksi urine. Dopamin 2
5 g/kg/menit bisa juga digunakan pengukuran tekanan vena sentral (normal 812 cm H2O), dan bila masih terdapat gejala umum pasien seperti gelisah, rasa
haus, sesak, pucat, dan ekstremitas dingin, menunjukkan masih perlu transfusi
cairan.

Tersiery Survey : Terapi cairan

24

II.9

Resusitasi Cairan
Manajemen resusitasi cairan sangat penting. Untuk mempertahankan

keseimbangan cairan maka input cairan harus sama untuk mengganti cairan yang
hilang. Cairan itu termasuk air dan elektrolit. Tiga tujuan penanganan
kegawatdaruratan pasien dengan syok hipovolemik antara lain:
1. Memaksimalkan pengantaran oksigen-dilengkapi dengan ventilasi yang
adekuat, peningkatan saturasi oksigen darah, dan memperbaiki aliran darah.

25

Jalan napas pasien sebaiknya dibebaskan segera dan stabilisasi jika perlu.
Kedalaman dan frekuensi pernapasan, dan juga suara napas, harus
diperhatikan. Jika terjadi keadaan patologi (seperti pneumothoraks,
hemothoraks, dan flail chest) yang mengganggu pernapasan, harus segera
ditangani. Tambahan oksigen dalam jumlah besar dan bantuan ventilator
harus diberikan pada semua pasien. Ventilasi tekanan positif yang berlebihan
dapat berbahaya pada pasien yang mengalami syok hipovolemik dan
sebaiknya dihindari.
Sebaiknya dibuat dua jalur intravena berdiameter besar. Hukum Poeseuille
mengatakan bahwa aliran berbanding terbalik dengan panjang kateter infus
dan berhubungan langsung dengan diameter. Sehingga kateter infus intravena
yang ideal adalah pendek dan diameternya lebar; diameter lebih penting
daripada panjangnya. Jalur intravena dapat ditempatkan pada vena antecubiti,
vena saphena, atau vena tangan, atau pada vena sentralis dengan
menggunakan teknik Seldinger. Jika digunakan jalur utama vena sentralis
maka digunakan kateter infus berdiameter lebar. Pada anak kurang dari 6
tahun dapat digunakan jalur intraosseus. Faktor yang paling penting dalam
melakukannya adalah skill dan pengalaman. Pengadaan infus arteri perlu
dipertimbangkan pada pasien dengan perdarahan hebat. Untuk pasien ini,
infus arteri akan memonitoring tekanan darah secara berkala dan juga analisa
gas darah.
Pada jalur intravena, cairan yang pertama digunakan untuk resusitasi
adalah kristaloid isotonik, seperti Ringer Laktat atau Saline Normal. Bolus

26

awal 1-2 liter pada orang dewasa (20 ml/kgBB pada pasien anak), dan respon
pasien dinilai. Jika tanda vital sudah kembali normal, pasien diawasi agar
tetap stabil dan darah pasien perlu dikirim untuk dicocokkan. Jika tanda vital
membaik sementara, infus kristaloid dilanjutkan dan dipersiapkan darah yang
cocok. Jika perbaikan yang terjadi tidak bermakna atau tidak ada, infus
kristaloid harus dilanjutkan, dan darah O diberikan (darah tipe O rhesus (-)
harus diberikan kepada pasien wanita usia subur untuk mencegah sensitasi
dan komplikasi lanjut). Jika pasien sekarat dan hipotensi berat (syok derajat
IV), diberikan cairan kristaloid dan darah tipe O. Pedoman pemberian
kristaloid dan darah tidak diatur, terapi yang diberikan harus berdasarkan
kondisi pasien.
Posisi pasien dapat digunakan untuk memperbaiki sirkulasi; salah satu
contohnya menaikkan kedua kaki pasien sementara cairan diberikan. Contoh
lain dari posisi yang bermanfaat adalah memiringkan pasien yang sementara
hamil dengan trauma kearah kirinya, dengan tujuan memposisikan janin
menjauhi

vena

cava

inferior

dan

meningkatkan

sirkulasi.

Posisi

Trendelenburg tidak dianjurkan untuk pasien dengan hipotensi karena


dikhawatirkan terjadi aspirasi. Posisi Trendelenburg juga tidak memperbaiki
keadaan kardiopulmonal dan dapat mengganggu pertukaran udara.
2. Mengontrol kehilangan darah lebih lanjut
Kontrol perdarahan tergantung sumber perdarahan dan sering memerlukan
intervensi bedah. Pada pasien dengan trauma, perdarahan luar harus diatasi
dengan menekan sumber perdarahan secara langsung, perdarahan dalam

27

membutuhkan intervensi bedah. Fraktur tulang panjang ditangani dengan


traksi untuk mengurangi kehilangan darah.
Pada pasien dengan nadi yang tidak teraba di unit gawat darurat atau awal
tibanya, dapat diindikasikan torakotomi emergensi dengan klem menyilang
pada aorta diindikasikan untuk menjaga suplai darah ke otak. Tindakan ini
hanya bersifat paliatif dan butuh segera dibawa di ruang operasi.
Pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal, vasopressin intravena dan
H2 bloker telah digunakan. Vasopressin umumnya dihubungkan dengan
reaksi negatif, seperti hipertensi, aritmia, gangren, dan iskemia miokard atau
splanikus. Oleh karena itu, harus dipertimbangkan untuk penggunaanya
secara tetap. H2 Bloker relatif aman, tetapi tidak terlalu menguntungkan.
Infus somatostatin dan ocreotide telah menunjukkan adanya pengurangan
perdarahan gastrointestinal yang bersumber dari varises dan ulkus peptikum.
Obat ini membantu kerja vasopressin tanpa efek samping yang signifikan.
Pada pasien dengan perdarahan varises, penggunaan SengstakenBlakemore tube dapat dipertimbangkan. Alat ini memiliki balon gaster dan
balon esofagus. Balon gaster pertama dikembangkan dan dilanjutkan balon
esofagus bila perdarahan berlanjut. Penggunaan selang ini dikaitkan dengan
akibat yang buruk, seperti ruptur esofagus, asfiksi, aspirasi, dan ulserasi
mukosa. Oleh karena alasan tersebut, penggunaan ini dipertimbangkan hanya
sebagai alat sementara pada keadaan yang ekstrim.
Pada dasarnya penyebab perdarahan akut pada sistem reproduksi
(contohnya kehamilan ektopik, plasenta previa, solusio plasenta, ruptur kista,

28

keguguran) memerlukan intervensi bedah.Konsultasi segera dan penanganan


yang tepat adalah kuncinya. Tujuan penanganan kegawatdaruratan adalah
untuk menstabilkan keadaan pasien hipovolemik, menentukan penyebab
perdarahan, dan menyediakan penanganan yang tepat sesegera mungkin. Jika
perlu untuk membawa pasien ke rumah sakit lain, hal ini harus dilakukan
segera.
Pada pasien trauma, jika petugas unit gawat darurat mengindikasikan telah
terjadi cedera yang serius, ahli bedah (tim trauma) harus diberitahukan segera
tentang kedatangan pasien. Pada pasien yang berusia 55 tahun dengan nyeri
abdomen, sebagai contohnya, ultrasonografi abdomen darurat perlu utnuk
mengidentifikasi adanya aneurisma aorta abdominalis sebelum ahli bedahnya
diberitahu. Setiap pasien harus dievaluasi ketat karena keterlambatan
penanganan yang tepat dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
Untuk mengetahui jumlah volume darah seseorang, biasanya digunakan patokan
berat badan. Walau dapat bervariasi, volume darah orang dewasa adalah kira-kira
7% dari berat badan. Dengan demikian laki-laki yang berat 70 kg, mempunyai
volume darah yang beredar kira-kira 5 liter. Bila penderita gemuk maka volume
darahnya diperkirakan berdasarkan berdasarkan berat badan idealnya, karena bila
kalkulasi didasarkan berat badan sebenarnya, hasilnya mungkin jauh di atas
volume sebenarnya. Volume darah anak-anak dihitung 8% sampai 9% dari berat
badan (80-90 ml/kg).8

29

Lebih dahulu dihitung EBV (Estimated Blood Volume) penderita, 65 70


ml/kg berat badan. Kehilangan sampai 10% EBV dapat ditolerir dengan baik.
Kehilangan 10% - 30% EBV memerlukan cairan lebih banyak dan lebih cepat.
Kehilangan lebih dari 30% - 50% EBV masih dapat ditunjang untuk sementara
dengan cairan saja sampai darah transfusi tersedia. Total volume cairan yang
dibutuhkan pada kehilangan lebih dari 10% EBV berkisar antara 2 4 x volume
yang hilang.7
Perkiraan volume darah yang hilang dilakukan dengan kriteria Traumatic
Status dari Giesecke. Dalam waktu 30 sampai 60 menit susudah infusi, cairan
Ringer Laktat akan meresap keluar vaskular menuju interstitial. Demikian sampai
terjadi keseimbangan baru antara Volume Plasma/Intravascular Fluid (IVF) dan
Interstitial Fluid (ISF). Ekspansi ISF ini merupakan interstitial edema yang tidak
berbahaya. Bahaya edema paru dan edema otak dapat terjadi jika semula organorgan tersebut telah terkena trauma. 24 jam kemudian akan terjadi diuresis
spontan. Jika keadaan terpaksa, diuresis dapat dipercepat lebih awal dengan
furosemid setelah transfusi diberikan.7
Pada bayi dan anak yang dengan kadar hemoglobin normal, kehilangan
darah sebanyak 10-15% volume darah, karena tidak memberatkan kompensasi
badan, maka cukup diberi cairan kristaloid atau koloid, sedangkan diatas 15%
perlu transfusi darah karena ada gangguan pengangkutan oksigen. Sedangkan
untuk orang dewasa dengan kadar hemoglobin normal angka patokannya ialah
20%. Kehilangan darah sampai 20% ada gangguan faktor pembekuan. Cairan

30

kristaloid untuk mengisi ruang intravaskular diberikan sebanyak 3 kali lipat


jumlah darah yang hilang, sedangkan koloid diberikan dengan jumlah sama.8,9
Transfusi darah umumnya 50% diberikan pada saat perioperatif dengan
tujuan

untuk

menaikkan

kapasitas

pengangkutan

oksigen

dan

volume

intravaskular. Kalau hanya menaikkan volume intravaskular saja cukup dengan


koloid atau kristaloid. Indikasi transfusi darah antara lain:
1.

2.

Perdarahan akut sampai Hb < 8 gr/dL atau Ht < 30%. Pada orang tua,
kelainan paru, kelainan jantung Hb < 10 gr/dL.
Bedah mayor kehilangan darah > 20% volume darah.9

Tabel 5. Traumatic status dari Giesecke


Tanda

TS I

TS II

TS III

Sesak nafas

Ringan

++

Tekanan darah

Turun

Tak teratur

Nadi

Cepat

Sangat cepat

Tak teraba

Urin

Oliguria

Anuria

Kesadaran

Disorientasi

Gas darah

pO2

CVP

Rendah

Sangat rendah

Blood loss % EBV

Sampai 10%

Sampai 30%

Lebih 50%

/ pCO2

/ Koma
pO2

/ pCO2

31

Tabel 6. Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah

Kehilangan darah (ml)

Kelas I

Kelas II

Kelas III

Kelas IV

Sampai 750

750 - 1500

1500 - 2000

>2000

30% - 40%

>40%

Kehilangan darah (% volume Sampai 15% 15% - 30%


darah)
Denyut nadi

<100

>100

>120

>140

Tekanan darah

Normal

Normal

Menurun

Menurun

Tekanan nadi

Normal /

Frekuensi pernapasan

14-20

20 -30

30-40

>35

Produksi urin (ml/jam)

>30

20-30

5-15

<5

CNS/Status mental

Sedikit

Agak Cemas

Cemas,

Bingung,

Bingung

Lesu

Kristaloid

Kristaloid

dan darah

dan darah

Cemas
Penggantian cairan
(hukum 3:1)

Kristaloid

Kristaloid

1. Perdarahan Kelas I (Kehilangan volume darah sampai 15%)


Gejala klinis dari kehilangan volume ini adalah minimal. Bila tidak ada
komplikasi, akan terjadi takikardi minimal. Tidak ada perubahan yang
berarti dari tekanan darah, tekanan nadi, atau frekuensi pernafasan. Untuk
penderita yang dalam keadaan sehat, jumlah kehilangan darah ini tidak
perlu diganti. Pengisian transkapiler dan mekanisme kompensasi lain akan
memulihkan volume darah dalam 24 jam. Namun, bila ada kehilangan
cairan

karena

sebab

lain,

kehilangan

jumlah

darah

ini

dapat

32

mengakibatkan gejala-gejala klinis. Penggantian cairan untuk mengganti


kehilangan primer, akan memperbaiki keadaan sirkulasi.
2. Perdarahan Kelas II (Kehilangan volume darah 15% - 30%)
Gejala klinis termasuk takikardi, takipnoe, dan penurunan tekanan nadi.
Penurunan tekanan nadi ini terutama berhubungan dengan peningkatan
dalam komponen diastolik karena bertambahnya katekolamin yang
beredar. Zat inotropik ini menghasilkan peningkatan tonus dan resistensi
pembuluh darah perifer. Tekanan sistolik hanya berubah sedikit pada syok
yang dini karena itu penting untuk lebih mengandalkan evaluasi tekanan
nadi daripada tekanan sistolik. Penemuan klinis yang lain yang akan
ditemukan pada tingkat kehilangan darah ini meliputi perubahan sistem
syaraf sentral yang tidak jelas seperti cemas, ketakutan atau sikap
permusuhan. Walau kehilangan darah dan perubahan kardiovaskular besar,
namun produksi urin hanya sedikit terpengaruh. Aliran air kencing
biasanya 20-30 ml/jam untuk orang dewasa. Kehilangan cairan tambahan
dapat memperberat manifestasi klinis dari jumlah kehilangan darah ini.
3. Perdarahan Kelas III (Kehilangan volume darah 30% - 40%)
Akibat kehilangan darah sebanyak ini dapat sangat parah. Penderita
hampir selalu menunjukkan tanda klasik perfusi yang tidak adekuat,
termasuk takikardi dan takipnue yang jelas, perubahan penting dalam
status mental, dan penurunan tekanan darah sistolik. Dalam keadaan yang
tidak berkomplikasi, inilah jumlah kehilangan darah paling kecil yang

33

selalu menyebabkan tekanan sistolik menurun. Penderita dengan


kehilangan darah tingkat ini hampir selalu memerlukan tranfusi darah.
Keputusan untuk memberi tranfusi darah didasarkan atas respons penderita
terhadap resusitasi cairan semula dan perfusi dan oksigenisasi organ yang
adekuat.
4. Perdarahan Kelas IV (Kehilangan volume darah lebih dari 40%)
Dengan kehilangan darah sebanyak ini, jiwa penderita terancam. Gejalagejalanya meliputi takikardi yang jelas, penurunan tekanan darah sistoluk
yang cukup besar, dan tekanan nadi yang sangat sempit. Produksi urin
hampir tidak ada, dan kesadaran jelas menurun. Pada kulit terlihat pucat
dan teraba dingin. Penderita ini sering kali memerlukan tranfusi cepat dan
intervensi pembedahan segera. Kehilangan lebih dari 50% volume darah
penderita mengakibatkan ketidaksadaran, kehilangan denyut nadi dan
tekanan darah.8
3. Resusitasi Cairan.
Pasang kanul intravena ukuran besar, lakukan pemeriksaan laboratorium
(croosmatch, hemoglobin, hematocrit, thrombosit, elektrolit, creatinin,
analisis gas darah dan pH, laktat, parameter koagulasi, transamine, albumin).
Nilai kebutuhan oksigen, intubasi, atau ventilasi (PO 2 > 60 mmHg dan
saturasi oksigen > 90%).
Resusitasi cairan dilakukan dengan perbandingan kristaloid dan koloid
sebesar 3:1. Bila kehilangan darah>25% maka perlu diberikan eritrosit

34

konsentrat, sementara kehilangan darah > 60% maka perlu juga diberikan
fresh frozen plasma (setelah 1 jam pemberian konsentrasi eritrosit atau lebih
cepat jika fungsi hati terganggu). Tujuan utama terapi syok hipovolemik
adalah penggantian volume sirkulasi darah. Penggantian volume intravascular
sangat penting untuk kebutuhan cardiac output dan suplai oksigen ke
jaringan. Syok hipovolemik yang disebabkan oleh kehilangan darah dalam
jumlah besar sering perlu dilakukan transfusi darah. Adapun indikasi transfusi
darah atau komponen darah pada syok hipovolemik yaitu:
Tabel 2.3 Indikasi transfusi komponen darah
Indication for blood component therapy
Component
Indication
Packed RBC
Replacement
of

Usual strating dose


Oxygen- 2-4 units IV

Platelets

carrying capacity
Thrombocytopenia

Fresh frozen plasma


Crycoprecipitate

bleeding
Coagulopaty
Coagulopaty with fibrinogen

with 6-10 units IV


2-6 units IV
10-20 units IV

Pemilihan cairan sebaiknya didasarkan atas status hidrasi pasien,


konsentrasi elektrolit dan kelainan metabolic yang ada. Berbagai larutan
parenteral telah dikembangkan menurut kebutuhan fisiologis berbagai kondisi
medis. Terapi cairan intravena atau infus merupakan salah satu aspek terpenting
yang menentukan dalam penanganan dan perawatan pasien.
Terdapat beberapa jenis cairan resusitasi yaitu cairan koloid, kristaloid dan
darah. koloid merupakan cairan dengan tekanan osmotik yang lebih tinggi

35

dibandingkan plasma (cairan hiperonkotik). Hipertonik dan hiperonkotik adalah


cairan plasma expander karena kemampuan untuk memindahkan cairan intrselular
dan interstisial selama resusitasi dan dengan cepat menggantikan volume plasma
(seperti albumin, dextran, dan starch). Cairan kristaloid adalah cairan yang
mengandung air, elektrolit dan atau gula dengan berbagai campuran. Cairan ini
bisa isotonik, hipotonik, dan hipertonik terhadap cairan plasma. Sedangkan cairan
koloid yaitu cairan yang Berat Molekulnya tinggi. Cairan kristaloid terdiri dari:
1.

Cairan Hipotonik
Cairan ini didistribusikan ke ekstraseluler dan intraseluluer. Oleh karena

itu penggunaannya ditujukan kepada kehilangan cairan intraseluler seperti pada


dehidrasi kronik dan pada kelainan keseimbangan elektrolit terutama pada
keadaan hipernatremi yang disebabkan oleh kehilangan cairan pada diabetes
insipidus. Cairan ini tidak dapat digunakan sebagai cairan resusitasi pada
kegawatan (dextrosa 5%).
2. Cairan Isotonik
Cairan isotonik terdiri dari cairan garam faali (NaCl 0,9%), ringer laktat
dan plasmalyte. Ketiga jenis cairan ini efektif untuk meningkatkan isi
intravaskuler yang adekuat dan diperlukan jumlah cairan ini 4x lebih besar dari
kehilangannya. Cairan ini cukup efektif sebagai cairan resusitasi dan waktu yang
diperlukan relatif lebih pendek dibanding dengan cairan koloid.
3. Cairan Hipertonik

36

Cairan ini mengandung natrium yang merupakan ion ekstraseluler utama.


Oleh karena itu pemberian natrium hipertonik akan menarik cairan intraseluler ke
dalam ekstraseluler.Peristiwa ini dikenal dengan infus internal. Disamping itu
cairan natrium hipertonik mempunyai efek inotropik positif antara lain
memvasodilatasi pembuluh darah paru dan sistemik. Cairan ini bermanfaat untuk
luka bakar karena dapat mengurangi edema pada luka bakar, edema perifer dan
mengurangi jumlah cairan yang dibutuhkan, contohnya NaCl 3%. Beberapa
contoh cairan kristaloid :
1) Ringer Laktat (RL)
Larutan yang mengandung konsentrasi Natrium 130 mEq/L, Kalium 4
mEq/l, Klorida 109mEq/l, Kalsium 3 mEq/l dan Laktat 28 mEq/L. Laktat pada
larutan ini dimetabolisme didalam hati dan sebagian kecil metabolisme juga
terjadi dalam ginjal. Metabolisme ini akan terganggu pada penyakit yang
menyebabkan gangguan fungsi hati. Laktat dimetabolisme menjadi piruvat
kemudian dikonversi menjadi CO2 dan H2O (80% dikatalisis oleh enzimpiruvat
dehidrogenase) atau glukosa (20% dikatalisis oleh piruvat karboksilase). Kedua
proses ini akan membentuk HCO3. Sejauh ini Ringer Laktat masih merupakan
terapi pilihan karena komposisi elektrolitnya lebih mendekati komposisi elektrolit
plasma. Cairan ini digunakan untuk mengatasi kehilangan cairan ekstra seluler
yang akut. Cairan ini diberikan pada dehidrasi berat karena diare murni dan
demam berdarah dengue. Pada keadaan syok, dehidrasi atau DSS pemberiannya
bisa diguyur.
2) Ringer Asetat

37

Cairan ini mengandung Natrium 130 mEq/l, Klorida 109 mEq/l, Kalium 4
mEq/l, Kalsium 3mEq/l dan Asetat 28 mEq/l. Cairan ini lebih cepat mengoreksi
keadaan

asidosis

metabolik dibandingkan

Ringer

Laktat,

karena

asetat

dimetabolisir di dalam otot, sedangkan laktat didalam hati. Laju metabolisme


asetat 250 400 mEq/jam, sedangkan laktat 100 mEq/jam.Asetat akan
dimetabolisme menjadi bikarbonat dengan cara asetat bergabung dengan koenzim A untuk membentuk asetil ko-A., reaksi ini dikatalisis oleh asetil ko-A
sintetase danmengkonsumsi ion hidrogen dalam prosesnya. Cairan ini bisa
mengganti pemakaian Ringer Laktat. Glukosa 5%, 10% dan 20%Larutan yang
berisi Dextrosa 50 gr/liter , 100 gr/liter , 200 gr/liter.9 Glukosa 5% digunakanpada
keadaan gagal jantung sedangkan Glukosa 10% dan 20% digunakan pada keadaan
hipoglikemi , gagal ginjal akut dengan anuria dan gagal ginjal akut dengan
oliguria.
3) NaCl 0,9%
Cairan fisiologis ini terdiri dari 154 mEq/L Natrium dan 154 mEq/L
Klorida, yang digunakan sebagai cairan pengganti dan dianjurkan sebagai awal
untuk penatalaksanaan hipovolemia yang disertai dengan hiponatremia,
hipokloremia atau alkalosis metabolik. Cairan ini digunakan pada demam
berdarah dengue dan renjatan kardiogenik juga pada sindrom yang berkaitan
dengan

kehilangan

natrium

seperti

asidosis

diabetikum,

insufisiensi

adrenokortikaldan luka bakar. Pada anak dan bayi sakit penggunaan NaCl
biasanya dikombinasikan dengancairan lain, seperti NaCl 0,9% dengan Glukosa
5%. Adapun Jenis-jenis cairan koloid adalah :

38

1) Albumin.Terdiri dari 2 jenis yaitu:


a) Albumin endogen. Albumin endogen merupakan protein utama yang
dihasilkan dihasilkan di hati dengan BM antara 66.000 sampai dengan 69.000,
terdiri dari 584 asam amino. Albumin merupakan protein serum utama dan
berperan 80% terhadap tekanan onkotik plasma. Penurunan kadar Albumin 50 %
akan menurunkan tekanan onkotik plasmanya 1/3nya.
b) Albumin eksogen. Albumin eksogen ada 2 jenis yaitu human serum albumin,
albumin eksogen yang diproduksiberasal dari serum manusia dan albumin
eksogen yang dimurnikan (Purified protein fraction)dibuat dari plasma manusia
yang dimurnikan.8Albumin ini tersedia dengan kadar 5% atau 25% dalam garam
fisiologis. Albumin 25% biladiberikan intravaskuler akan meningkatkan isi
intravaskuler mendekati 5x jumlah yangdiberikan.Hal ini disebabkan karena
peningkatan tekanan onkotik plasma. Peningkatan inimenyebabkan translokasi
cairan intersisial ke intravaskuler sepanjang jumlah cairan intersisial mencukupi.
Komplikasi albumin adalah hipokalsemia yang dapat menyebabkan depresi fungsi
miokardium, reaksi alegi terutama pada jenis yang dibuat dari fraksi protein
yangdimurnikan. Hal ini karena factor aktivator prekalkrein yang cukup tinggi
dan disamping ituharganya pun lebih mahal dibanding dengan kristaloid. Larutan
ini digunakan padasindroma nefrotik dan dengue syok sindrom.
2) HES (Hidroxy Ethyl Starch). Merupaka senyawa kimia sintetis yang
menyerupai glikogen. Cairan ini mengandung partikel dengan BM beragam dan
merupakan campuran yang sangat heterogen. Tersedia dalam bentuk larutan 6%
dalam garam fisiologis. Tekanan onkotiknya adalah 30 mmHg dan osmolaritasnya

39

310 mosm/l. HES dibentuk dari hidroksilasi aminopektin, salah satu cabang
polimer glukosa. Pada penelitian klinis dilaporkan bahwa HES merupakan volume
ekspander yang cukup efektif. Efek intarvaskulernya dapat berlangsung 3-24 jam.
Pengikatan cairan intravasuler melebihi jumlah cairan yang diberikan oleh karena
tekanan onkotiknya yang lebih tinggi. Komplikasi yang dijumpai adalah adanya
gangguan mekanisme pembekuan darah. Hal ini terjadi bila dosisnya melebihi
20ml/ kgBB/ hari.
3) Dextran. Merupakan campuran dari polimer glukosa dengan berbagai macam
ukuran dan berat molekul. Dihasilkan oleh bakteri Leucomostoc mesenteriodes
yang dikembangbiakkan di mediasucrose. BM bervariasi dari beberapa ribu
sampai jutaan Dalton. Ada 2 jenis dextran yaitu dextran 40 dan 70. Dextran 70
mempunyai BM 70.000 (25.000-125.000). Sediaannya terdapat dalam konsentrasi
6% dalam garam fisiologis. Dextran ini lebih lambat dieksresikan dibandingkan
dextran 40. Oleh karena itu dextran 70 lebih efektif sebagai volume ekspander dan
merupakan pilihan terbaik dibadingkan dengan dextran 40. Dextran 40
mempunyai BM 40.000 tersedia dalam konsentrasi 10% dalam garam fisiologis
atau glukosa 5%. Molekul kecil ini difiltrasi cepat oleh ginjal dan dapat
memberikan efek diuretik ringan. Sebagian kecil dapat menembus membran
kapiler dan masuk ke ruang intertisial dan sebagian lagi melalui sistim limfatik
kembali ke intravaskuler. Pemberian dextran untuk resusitasi cairan pada syok dan
kegawatan menghasilkan perubahan hemodinamik berupa peningkatan transpor
oksigen. Cairan ini digunakan pada penyakit sindroma nefrotik dan dengue syok

40

sindrom. Komplikasi antara lain payah ginjal akut, reaksi anafilaktik dan
gangguan pembekuan darah.
4) Gelatin. Cairan ini banyak digunakan sebagai cairan resusitasi terutama pada
orang dewasa. Terdapat 2 bentuk sediaan yaitu:1.Modified Fluid Gelatin (MFG)
2.Urea Bridged Gelatin (UBG). Kedua cairan ini punya BM 35.000. Kedua jenis
gelatin ini punya efek volume expander yang baik pada kegawatan. Komplikasi
yang sering terjadi adalah reaksi anafilaksis. Cairan ini digunakan sebagai cairan
rumatan pada penyakit bronkopneumonia, status asmatikus dan bronkiolitis.
Pemilihan cairan resusitasi pada syok hipovolemik hingga saat ini masih
menjadi perdebatan. Pemberian infus koloid (plasma/albumin) pada syok
hipovolemik post operative dapat meningkatkan pengambilan okisgen lebih cepat
dibandingkan infus kristaloid. Inisial resusitasi pada syok hipovolemik sering
dimulai dengan hypertonic dan isotonic kristaloid yang kemudian dilanjutkan
dengan cairan koloid dan infuse eritrosit dan plasma.
Resusitasi syok hipovolemik pada luka bakar dimana terjadi kehilangan
plasma maka dilakukan resusitasi dengan kombinasi kristaloid dan koloid. Pada
kasus diabetes yang tidak terkontrol, diare dan insufisiensi korteks adrenal yang
menyebabkan kehilangan cairan plasma dan elektrolit maka cairan resusitasi
terpilih adalah cairan kristaloid. Cairan ini dapat mempertahankan volume
intravascular, interstisial, dan intraselular. Pembarian transfusi darah diindikasikan
pada kasus dengan kehilangan darah >40% atau syok derajat IV. Menurut CPG
2007 resusitasi cairan optimal pada syok hipovolemik yang disebabkan oleh

41

trauma adalah penggunaan darah. Bila transfusi darah tidak tersedia maka
penggunaan kristaloid isotonic lebih dianjurkan karena kristaloid menghasilkan
peningkatan cardiac output yang dapat diperkirakan dan secara umum
didistribusikan ke ekstraselular. Compound Sodium Lactat adalah alternative
pilihan yang dianjurkan untuk resusitasi awal pasien hipovolemik.compound
sodium lactate mengandung precursor bicarbonate yang ketika dimetabolisme
dapat membantu memperbaiki asidosis metabolic. Pemberian cairan ini dihentikan
pada pasien dengan gangguan hati. Alternative lain yang dapat diberikan yaitu
normal saline (NaCl 0.9%) meskipun pemberiannya dalam dosis besar dapat
menyebabkan asidosis metabolic.
ANESTESI SYOK HIPOVOLEMIK
Tujuan utama dalam mengatasi syok hipovolemik adalah
1. Memulihkan volume intravascular untuk membalik urutan peristiwa sehingga tidak
mengarah pada perfusi jaringan yang tidak adekuat.
Eredistribusi volume cairan, dan
2. Memperbaiki penyebab yang mendasari kehilangan cairan secepat mungkin.
Jika pasien sedang mengalami hemoragi, upaya dilakukan untuk menghentikan
perdarahan. Mencakup pemasangan tekanan pada tempat perdarahan atau mungkin diperlukan
pembedahan untuk menghentikan perdarahan internal.
Pemasangan dua jalur intra vena dengan jarum besar dipasang untuk membuat akses
intra vena guna pemberian cairan. Maksudnya memungkinkan pemberian secara simultan
terapi cairan dan komponen darah jika diperlukan. Contohnya : Ringer Laktat dan Natrium
clorida 0,9 %, Koloid (albumin dan dekstran 6 %).
Pemberian posisi trendelenberg yang dimodifikasi dengan meninggikan tungkai
pasien, sekitar 20 derajat, lutut diluruskan, trunchus horizontal dan kepala agak dinaikan.
Tujuannya, untuk meningkatkan arus balik vena yang dipengaruhi oleh gaya gravitasi.
Medikasi akan diresepkan untuk mengatasi dehidarasi jika penyebab yang mendasari
adalah dehidrasi. Contohnya, insulin akan diberikan pada pasien dengan dehidrasi sekunder

42

terhadap hiperglikemia, desmopresin (DDVP) untuk diabetes insipidus, preparat anti diare
untuk diare dan anti emetic untuk muntahmuntah.
Military anti syoc trousersn (MAST) adalah pakain yang dirancang untuk
memperbaiki perdarahan internal dan hipovolemia dengan memberikan tekanan balik
disekitar tungkai dan abdomen. Alat ini menciptakan tahanan perifer artificial dan membantu
menahan perfusi coroner.
Penatalaksanaan pra rumah sakit pada pasien dengan syok hipovolemik sering
dimulai pada tempat kejadian atau di rumah. Tim yang menangani pasien sebelum ke rumah
sakit sebaiknya bekerja mencegah cedera lebih lanjut, membawa pasien ke rumah sakit
sesegera mungkin, dan memulai penanganan yang sesuai. Intervensi sebelum ke rumah sakit
terdiri dari immobilisasi (pada pasien trauma), menjamin jalan napas yang adekuat, menjamin
ventilasi, dan memaksimalkan sirkulasi. Dalam penanganan syok hipovolemik, ventilasi
tekanan positif dapat mengurangi aliran balik vena, mengurangi cardiac output, dan
memperburuk status/keadaan syok. Walaupun oksigenasi dan ventilasi penting, kelebihan
ventilasi tekanan positif dapat merusak pada pasien dengan syok hipovolemik.
Penanganan yang sesuai biasanya dapat dimulai tanpa keterlambatan transportasi.
Beberapa prosedur, seperti memulai pemberian infus atau fiksasi ekstremitas, dapat dilakukan
ketika pasien
sudah dibebaskan. Namun, tindakan yang memperlambat pemindahan pasien sebaiknya
ditunda. Keuntungan pemberian cairan intravena segera pada tempat kejadian tidak jelas.
Namun, infus intravena dan resusitasi cairan harus dimulai dan dilanjutkan dalam perjalanan
ke tempat pelayanan kesehatan.
Intervensi yang dapat dilakukan antara lain:
1. Kaji jumlah kehilangan volume cairan dan mulai lakukan penggantian cairan sesuai
order. Pastikan golongan darah untuk pemberian terapi transfuse
2. Kaji AGD/Analisa Gas Darah, jika pasien mengalami cardiac atau respiratory arrest
lakukan CPR
3. Berikan terapi oksigen sesuai order. Monitor saturasi oksigen dan hasil AGD untuk
mengetahui adanya hypoxemia dan mengantisipasi diperlukannya intubasi dan
penggunaan ventilasi mekanik. Atur posisi semi fowler untuk memaksimalkan
ekspansi dada. Jaga pasien tetap tenang dan nyaman untuk meminimalkan kebutuhan
oksigen
4. Monitor vital sign, status neurologis, dan ritme jantung secara berkesinambungan.
Observasi warna kulit dan cek capillary refill
5. Monitor parameter hemodinamik, termasuk CVP, PAWP, dan cardiac output, setiap
15 menit, untuk mengevaluasi respon pasien terhadap treatmen yang sudah diberikan

43

6. Monitot intake dan output.pasang dower cateter dan kaji urin output setiap jam. Jika
perdarahan berasal dari gastrointestinal maka cek feses, muntahan, dan gastric
drainase. Jika output kuranng dari 30 ml/jam pada pasien dewasa pasang infuse,
tetapi awasi adnya tanda kelebihan cairan seperti peningkatan PAWP. Lapor dokter
jika urin output tidak meningkat
7. Berikan transfuse sesuai lorder, monitor Hb secara serial dan HCT
8. Berikan Dopamin atau norepineprin I.V. sesuai order untuk meningkatkan
kontraktilitas jantung dan perfusi renal
9. Awasi tanda-tanda adanya koagulopati seperti petekie, perdarahan, catat segera
10. Berikan support emosional
11. Siapkan pasien untuk dilakukan pembedahan, jika perlu.
Pemantauan yang perlu dilakukan dalam menentukan kecepatan infus:

Nadi: nadi yang cepat menunjukkan adanya hipovolemia.


Tekanan darah: bila tekanan darah < 90 mmHg pada pasien normotensi atau tekanan
darah turun > 40 mmHg pada pasien hipertensi, menunjukkan masih perlunya

transfuse cairan.
Produksi urin. Pemasangan kateter urin diperlukan untuk mengukur produksi urin.
Produksi urin harus dipertahankan minimal ml/kg/jam. Bila kurang, menunjukkan

adanya hipovolemia.
Cairan diberikan sampai vena jelas terisi dan nadi jelas teraba.
Bila volume intra vaskuler cukup, tekanan darah baik, produksi urin < 1/2 ml/kg/jam,

bisa diberikan Lasix 20-40 mg untuk mempertahankan produksi urine.


Dopamin 2-5 g/kg/menit bisa juga digunakan pengukuran tekanan vena sentral
(normal 8-12 cmH2O), dan
Bila masih terdapat gejala umum pasien seperti gelisah, rasa haus, sesak, pucat, dan

ekstremitas dingin, menunjukkan masih perlu transfusi cairan.

4. Evaluasi Resusitasi Cairan dan Perfusi Organ


Tanda-tanda dan gejala-gejala perfusi yang tidak memadai, yang
digunakan untuk diagnosis syok, dapat juga digunakan untuk menentukan respons
penderita. Pulihnya tekanan darah ke normal, tekanan nadi dan denyut nadi

44

merupakan tanda positif yang menandakan bahwa perfusi sedang kembali ke


normal. Walaupun begitu, pengamatan tersebut tidak memberikan informasi
tentang perfusi organ. Perbaikan pada status sistem saraf sentral dan peredaran
kulit adalah bukti penting mengenai peningkatan perfusi, tetapi kualitasnya sukar
ditentukan.8
Tabel 7. Jenis Respons Penderita terhadap Resusitasi Cairan Awal
RESPONS
CEPAT

RESPONS

TANPA
RESPONS

SEMENTARA
Tanda vital

Kembali

ke Perbaikan sementara,

Tetap abnormal

normal

tensi dan nadi

Minimal
(10 - 20%)

kembali turun
Sedang, masih ada
(20 - 40%)

Berat
(> 40%)

kehilangan darah
Kebutuhan

Sedikit

Banyak

Banyak

kristaloid
Kebutuhan darah

Sedikit

Sedang-banyak

Segera

Persiapan darah

Specific type dan Specific type

Dugaan

Emergensi

crossmatch
Operasi
Kehadiran

Mungkin
dini Perlu

Sangat mungkin

Hampir pasti

Perlu

Perlu

ahli bedah

Jumlah produksi urin merupakan indikator yang cukup sensitif untuk


perfusi ginjal. Produksi urin yang normal pada umumnya menandakan aliran
darah ginjal yang cukup, bila tidak dimodifikasi oleh pemberian obat diuretik.
45

Sebab itu, keluaran urin merupakan salah satu dari pemantauan utama resusitasi
dan respons penderita.8
Dalam batas tertentu, produksi urin dapat digunakan sebagai pemantau
aliran darah ginjal. Penggantian volume yang memadai seharusnya menghasilkan
keluaran urin sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam pada
anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam untuk bayi (di bawah umur 1 tahun). Bila kurang,
atau makin turunnya produksi urin dengan berat jenis yang naik, maka ini
menandakan resusitasi yang tidak cukup. Keadaan ini menuntut ditambahnya
penggantian volume dan usaha diagnostik.8
Respons penderita kepada resusitasi cairan awal merupakan kunci untuk
menentukan terapi berikutnya. Setelah membuat diagnosis dan rencana sementara
berdasarkan evaluasi awal dari penderita, dokter sekarang dapat mengubah
pengelolaannya berdasarkan respons penderita pada resusitasi cairan awal.
Dengan melakukan observasi terhadap respons penderita pada resusitasi awal
dapat diketahui penderita yang kehilangan darahnya lebih besar dari yang
diperkirakan, dan perdarahan yang berlanjut dan memerlukan pengendalian
perdarahan internal melalui operasi. Dengan resusitasi di ruang operasi dapat
dilakukan kontrol langsung terhadap perdarahan oleh ahli bedah dan dilakukan
pemulihan volume intravaskular secara simultan. Resusitasi di ruang operasi juga
membatasi kemungkinan transfusi berlebihan pada orang yang status awalnya
tidak seimbang jumlah kehilangan darah. Adalah penting untuk membedakan
penderita dengan hemodinamik stabil dengan hemodinamik normal. Penderita
yang hemodinamik stabil mungkin tetap ada takikardi, takipneu, dan oliguri, dan
46

jelas masih tetap kurang diresusitasi dan masih syok. Sebaliknya, penderita yang
hemodinamik normal adalah yang tidak menunjukkan tanda perfusi jaringan yang
kurang memadai. Pola respons yang potensial dapat dibahas dalam tiga kelompok:
respons cepat, respons sementara, respons minimum atau tidak ada pada
pemberian cairan.8
a. Respons cepat
Penderita kelompok ini cepat memberi respons kepada bolus cairan awal
dan tetap hemodinamik normal setelah bolus cairan awal selesai dan cairan
kemudian diperlambat sampai kecepatan rumatan/maintenance. Penderita seperti
ini biasanya kehilangan volume darah minimum. Untuk kelompok ini tidak ada
indikasi bolus cairan tambahan atau pemberian darah lebih lanjut. Jenis darahnya
dan crossmatch nya tetap dikerjakan. Konsultasi dan evaluasi pembedahan
diperlukan selama penilaian dan terapi awal, karena intervensi operatif mungkin
masih diperlukan.8
b. Respons sementara
Kelompok yang kedua adalah penderita yang berespons terhadap
pemberian cairan, namun bila tetesan diperlambat hemodinamik penderita
menurun kembali karena kehilangan darah yang masih berlangsung, atau
resusitasi yang tidak cukup. Jumlah kehilangan darah pada kelompok ini adalah
antara 20 - 40% volume darah. Pemberian cairan pada kelompok ini harus
diteruskan, demikian pula pemberian darah. Respons terhadap pemberian darah
menentukan penderita mana yang memerlukan operasi segera.8

47

c. Respons minimal atau tanpa respons


Walaupun sudah diberikan cairan dan darah cukup, kondisi hemodinamik
pasien tetap buruk dengan respons minimal atau tanpa respons, ini menandakan
perlunya operasi segera. Walaupun sangat jarang, namun harus tetap diwaspadai
kemungkinan syok non-hemoragik seperti tamponade jantung atau kontusio
miokard. Kemungkinan adanya syok non-hemoragik harus selalu diingat pada
kelompok ini.8

BAB III
KESIMPULAN

Kehilangan cairan terjadi setiap saat dan mutlak diganti agar metabolisme
tubuh dapat berlangsung normal. Keseimbangan air ini dikelola dengan
pengaturan masukkan dan pengeluaran. Air tubuh terdapat di dalam sel (intrasel)
dan di luar sel (ekstrasel). Cairan extraselular meliputi cairan interstisial dan
plasma yang mempunyai komposisi sama. Kehilangan cairan normal berlangsung
akibat pemakaian energi yang dapat dibagi menjadi tiga kategori Syok
hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana terjadi kehilangan
cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan
oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak
48

adekuat. yaitu kehilangan cairan insensibel, produksi urin serta kehilangan cairan
melalui tinja. Secara fisiologis, syok hipovolemik dibagi menjadi 4 fase, fase
insial, fase kompensasi, fase progresif, dan fase refraktor. Derajat syok
hipovolemik dibagi menjadi 4 kelas berdasarkan jumlah darah yang hilang.
Penanggulangan syok dimulai dengan tindakan umum yang bertujuan untuk
memperbaiki

perfusi

jaringan,

memperbaiki

oksigenasi

tubuh,

dan

mempertahankan suhu tubuh. Segera berikan pertolongan pertama sesuai dengan


prinsip resusitasi ABC. Primary survey meliputi : airway, breathing, circulation,
disability, dan exposure. Secondary survey meliputi pengkajian fisik. Sedangkan
tersier survey dilakukan selain pengkajian primary dan secondary survey,
misalnya terapi atau resusitasi cairan. Manajemen resusitasi cairan sangat penting.
Untuk mempertahankan keseimbangan cairan maka input cairan harus sama untuk
mengganti cairan yang hilang. Pemilihan cairan sebaiknya didasarkan atas status
hidrasi pasien, konsentrasi elektrolit, dan kelainan metabolik yang ada. Tujuan
dari terapi cairan dibagi atas resusitasi untuk mengganti kehilangan cairan akut
dan rumatan untuk mengganti kebutuhan harian. Komplikasi yang dapat
ditimbulkan akibat syok hipovolemik adalah kegagalan multi organ, sindrom
distress pernafasan, dan DIC.

49

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA

1. Garner K. Management of Hypovolemic Shock in the Trauma Patient.


2013
2. Butler A. Shock Recognition, Pathophysiology, and Treatment. 2010.
Available at : http://www.dcavm.org/10oct.html. Accessed on July 3th,
2013.
3. Kolecki P. Hypovolemic Shock. 2012. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/760145-overview#a0104. Accessed
on July 3th, 2013.
4. Maier RV. Pendekatan Pada Pasien Dengan Syok. Dalam: Fauci AS, TR
Harrison, eds. Harrison 's Prinsip Kedokteran Internal . 17 ed. New York,
NY: McGraw Hill, 2008: chap 264.

50

5. Purwadianto A, Sampurna B. Kedaruratan Medik. Binarupa Aksara.


Jakarta. 2011; 47-53.
6. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi.
Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta. 2009; 133-140..
7. Spaniol JR, AR Knight, Zebley JL, Anderson D, JD Pierce. Resusitasi
Cairan Terapi Untuk Syok Hemoragik. J Trauma Nurs . 2007; 14:152-156.

51