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DIAGNSTICO CLNICO EN ENDODONCIA

En la actualidad no existen mtodos confiables ni precisos para determinar cul es el estado


pulpar. Slo disponemos de procedimientos diagnsticos indirectos que nos permiten suponer
cmo se encuentra la pulpa. Estos son: la descripcin subjetiva que hace el paciente de sus
sntomas, la realizacin de pruebas tales como test de sensibilidad pulpar, percusin y el examen
radiogrfico.
Diversos estudios han comprobado que los aspectos clnicos y el estado histopatolgico de la
pulpa en pocas ocasiones se correlacionan. La ausencia de sintomatologa no es indicativo de
salud pulpar, dependiendo del tipo de injuria y la respuesta del husped existen procesos
inflamatorios que se dan de manera crnica asintomtica.

I. ESTADOS PULPARES:
Identify and Define All Diagnostic Terms for Pulpal Health and Disease. JOE Volume 35, Number 12, December 2009

1. Pulpa Normal.
2. Pulpa Asintomtica.
3. Pulpa Estresada.
4. Pulpitis Reversible.
5. Pulpitis Irreversible Sintomtica.
6. Pulpitis Irreversible Asintomtica.
7. Necrosis Pulpar.


Diente Previamente Tratado.

Diente con Terapia Previamente Iniciada.

PULPA NORMAL:
Corresponde a una pulpa sana. Est libre de sntomas y todos los signos clnicos se encuentran
dentro de parmetros normales.
Responde leve a moderadamente al fro y la respuesta dura un par de segundos. Generalmente
no responde al calor. Radiogrficamente hay ausencia de calcificaciones, reabsorciones y la lmina
dura se encuentra intacta.
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PULPA ASINTOMTICA:
Corresponde a una pieza que presenta grandes injurias para la pulpa (p/ej: caries o restauraciones
muy grandes) que hacen suponer que la pulpa ya no se encuentra sana, sin embargo no presenta
sintomatologa y responde a los test de sensibilidad como una pulpa normal. Histolgicamente
presenta diversos grados de inflamacin crnica.
Tratamiento: depende del caso clnico (edad del paciente, tipo de tratamiento restaurador).
PULPA ESTRESADA:
Estado en que el complejo dentino-pulpar ha sido sometido a mltiples noxas, por lo que su
capacidad de respuesta defensiva se encuentra notablemente disminuida y ante una nueva injuria
la pulpa podra evolucionar rpidamente a una pulpitis irreversible o a una necrosis. La pieza
generalmente se encuentra asintomtica. El umbral del dolor est muy retrasado y la respuesta a
las pruebas de sensibilidad pulpar son confusas. Histolgicamente: La pulpa se encontrara con
principios de degeneracin fibrosa y clcica, con focos de inflamacin crnica. A la Rx se puede
observar una cmara pulpar estrecha o calcificada, pulpolitos, conductos estrechos,
restauraciones profundas, caries, recidiva de caries, desgastes dentarios, etc.
Tratamiento: en el caso que vaya a ser restaurada (nueva injuria) requiere tratamiento
endodontico.
PULPITIS REVERSIBLE:
Diagnstico clnico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la inflamacin se
podra resolver y la pulpa volver a su estado normal si se elimina la causa. Es comn despus de
colocar una restauracin nueva o de un pulido radicular, en piezas con caries dentinarias de poca
profundidad, afectadas por bruxismo y traumatismos.
Clnica: Dolor provocado por estmulos (trmicos, osmticos). Dolor corto (dura segn el estmulo)
y agudo, leve a moderado. Respuesta dolorosa ms intensa al fro que al calor (respuesta de fibras
nerviosas mielnicas A-delta). Nunca espontneo. Test de sensibilidad pulpar (+) aumentado. Test
de percusin (-). Examen radiogrfico: estado periapical normal.
Tratamiento: orientado a eliminar la causa, sin embargo depende del caso clnico. En cavidades
profundas segn la edad cronolgica y funcional de la pulpa (radiogrficamente la recesin de

los cuernos y el encogimiento de la cmara pulpar son indicativos de que la pulpa se


encuentra envejecida) y el tipo de tratamiento restaurador (restauraciones complejas, coronas)
podra estar indicada la endodoncia.

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PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMTICA:


Diagnstico clnico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la pulpa vital
inflamada es incapaz de reparar. A partir de este punto la inflamacin progresar lenta o
rpidamente a la necrosis.
Clnica: Dolor provocado que persiste a los cambios de temperatura. Dolor moderado a severo,
agudo o sordo. Cuando la pulpitis es moderada el dolor se inicia generalmente con el fro. Cuando
es avanzada la reaccin ser exagerada al calor y ceder con el fro, esto se debe al gran aumento
de la presin intrapulpar que aumenta aun ms con la aplicacin de calor. Dolor espontneo. Se
incrementa al acostarse y con cambios de postura. El dolor generalmente es difuso (provocado por
fibras nerviosas amielnicas tipo C) y puede ser referido a diferentes reas, ya sea del mismo arco o
del opuesto, sin sobrepasar la lnea media. Dolor intermitente o continuo.
Test de sensibilidad pulpar (+) aumentado. Test percusin y palpacin (-), aunque puede existir
sensibilidad a la percusin y masticacin (pulpo-periodontitis) si es que ya se ha producido
compromiso inflamatorio del ligamento periodontal apical. Examen Radiogrfico: ligamento
periodontal apical sano. Estados avanzados en que la inflamacin se ha extendido al periodonto el
ligamento periapical podra estar ensanchado.
Tratamiento: Trepanacin de urgencia. Endodoncia. Exodoncia.
PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMTICA:
Diagnstico clnico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la pulpa vital
inflamada es incapaz de reparar. La pieza se presenta asintomtica ya que debido a la
comunicacin que se ha producido entre la cmara pulpar y el medio externo, no hay aumento de
la presin intrapulpar. Es una patologa poco frecuente que se observa por lo general en pacientes
jvenes donde el gran aporte sanguneo le permite a la pulpa resistir la injuria bacteriana sin
necrosarse.
TIPOS:
1)

Hiperplsica: La cmara pulpar ha sido perforada por la caries y se observa la


presencia de un POLIPO PULPAR (tejido de granulacin rico en capilares, fibroblastos y
clulas inflamatorias). La proliferacin del tejido pulpar se debe a un irritante que acta de
manera crnica y a la gran vascularidad de las pulpas jvenes. Generalmente
asintomtica aunque puede existir dolor leve y momentneo durante la masticacin.

2)

Ulcerativa: Caries profunda con exposicin pulpar. La superficie pulpar se encuentra


ulcerada. Generalmente asintomtica aunque puede existir dolor leve y momentneo
durante la masticacin.

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Tratamiento: Apexognesis. Endodoncia. Exodoncia


NECROSIS PULPAR:
Diagnstico clnico indicativo de muerte pulpar. Es el resultado de la inflamacin avanzada de la
pulpa o de un trauma que interrumpa el aporte sanguneo. Dado que es un proceso gradual (a
excepcin de las piezas que han sufrido un trauma) existe un perodo variable de tiempo en que la
pulpa se encontrar parcialmente necrtica. La necrosis parcial es muy difcil de diagnosticar ya
que se mezclan los signos y sntomas de una pieza vital con los de una necrtica. En la medida que
la pulpa va necrosndose los microorganismos van invadiendo el sistema de conductos dando
origen a lo que se conoce como una Necrosis Pulpar Sptica o Gangrena Pulpar. Slo en caso de
traumatismos donde se rompe el paquete vsculo-nervioso habr ausencia de microorganismos
(Necrosis Pulpar Asptica). Si no se trata la necrosis sta dar origen a una Periodontitis Apical.
Los sntomas de un diente necrtico varan desde la ausencia de sintomatologa a dolor severo de
origen periradicular. Sin respuesta a los test de sensibilidad pulpar. Ocasionalmente el diente
puede presentar tincin como resultado de la hemlisis que se produce durante la
descomposicin pulpar. Examen Radiogrfico: va desde un ligero engrosamiento hasta una zona
radiolcida periapical.
Tratamiento: Endodoncia-Exodoncia.
DIENTE CON TERAPIA PREVIAMENTE INICIADA:
Diagnstico clnico indicativo que el diente ha sido previamente tratado en forma parcial
(trepanacin, pulpotoma, pulpectoma). Puede estar asociado a alguna patologa pulpar o
periapical que debe ser especificada.
DIENTE PREVIAMENTE TRATADO:
Diagnstico clnico indicativo que el diente ha sido tratado endodnticamente y que el o los
conductos estn obturados con algn tipo de material de relleno que no sea medicacin
intraconducto. La calidad tcnica del tratamiento de endodoncia debe ser evaluada. Puede estar
asociado a alguna patologa periapical que debe ser especificada.

II.

ESTADOS PERIAPICALES:

Identify and Define All Diagnostic Terms for Periapical/ Periradicular Health and Disease States JOE Volume 35,
Number 12, December 2009

CLASIFICACIN:
1.

Periodontitis Apical Sintomtica.

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2.

Periodontitis Apical Asintomtica.

3.

Absceso Apical Agudo.

4.

Absceso Apical Crnico.

5.

Osteitis Condensante.

TEJIDOS APICALES NORMALES:


Diente con tejidos perirradiculares que no estn sensibles a la percusin o palpacin. La lmina
dura que rodea la raz est intacta y el espacio del ligamento periodontal se presenta uniforme.
PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA:
Es una inflamacin aguda circunscrita del ligamento periodontal en la zona apical que puede ser
de origen:
-

Infeccioso: Difusin de irritantes y/o microorganismos desde una pulpa necrtica,


impulsin de bacterias o dentina infectada desde el conducto hacia el peripice durante
un tratamiento endodntico.

Mecnico: Irritacin Fsica de los tejidos periapicales por sobreinstrumentacin y/o


sobreobturacin. Traumatismos. Restauraciones altas.

Qumico: irritacin qumica causada por medicamentos.

Dependiendo de la causa la pulpa se puede encontrar vital o necrtica.


Se denomina primaria cuando se inicia en un periodonto sano, en respuesta a diversos irritantes.
Se considera secundaria cuando la respuesta ocurre en una pieza con periodontitis apical
asintomtica preexistente. Cuando se inicia el tratamiento de conducto, nuevos irritantes
(bacterias, limalla contaminada) pueden ser introducidos en la lesin provocando una reaccin
local violenta (Reagudizacin, Flare-Up).
Clnica: Dolor moderado a intenso a la percusin (patognomnico), dolor espontneo, dolor
intenso al ocluir, sensacin de elongacin. Test de Sensibilidad Pulpar: segn origen (pulpa vital o
necrtica)
Examen Radiolgico: Periodontitis apical sintomtica primaria: ligamento engrosado. Periodontitis
apical sintomtica secundaria: zona radiolcida periapical que indica la presencia una lesin
crnica preexistente.
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Tratamiento: Depende de la causa (puede ser ajuste oclusal, endodoncia, analgsicos, etc.)
PERIODONTITIS APICAL ASINTOMTICA:
Inflamacin y destruccin del periodonto apical que es de origen pulpar, se observa un rea
radiolcida periapical y no da sntomas clnicos, aunque puede estar precedida de una
Periodontitis Apical Sintomtica o de un Absceso Apical Agudo. Su origen principal est en una
pulpa necrtica que libera gradualmente agentes nocivos de escasa patogenicidad en
concentraciones bajas. Otra causa es un mal tratamiento endodntico.
Clnica: Pieza asintomtica. Por lo general hay poco o nulo dolor a la percusin, puede haber dolor
al palpar los tejidos por perforacin de la lmina cortical del hueso. Sin repuesta a test de
sensibilidad pulpar. Radiologa: es la clave diagnostica, se observa una zona radiolcida
generalmente bien delimitada.
Histologa: puede corresponder a un granuloma o quiste (su diferenciacin es slo histolgica, no
radiogrfica). Nobuhara y del Rio (JOE, 1993) encontraron la siguiente incidencia: 59,3 %
Granulomas, 22 % Quistes, 12 % Fibrosis Apical (Cicatriz Fibrosa), 6,7 % Otras patologas.
Granuloma periapical Corresponde a tejido inflamatorio de granulacin, con muchos capilares
pequeos, fibroblastos, fibras de tejido conjuntivo y por lo general una capsula de tejido
conjuntivo. Este tejido reemplaza al ligamento periodontal, al hueso apical y a veces a cemento y
dentina. El infiltrado inflamatorio est constituido principalmente por clulas plasmticas,
linfocitos y monocitos, a veces se ven remanentes de cristales de colesterol y clulas gigantes de
cuerpo extrao multinucleadas. Tratamiento: Endodoncia. Exodoncia.
Quiste perirradicular Se origina de los restos epiteliales de Malassez, muy similar al granuloma,
su diferencia est en que posee una cavidad central revestida por epitelio y llena de un lquido o
un material semislido. Una vez formado suele seguir una evolucin lenta pero continua, si no es
detectado a tiempo puede producir gran destruccin sea, desplazamiento de estructuras vecinas
y deformacin facial.
Se describen dos clases de quistes:
-

Quiste apical verdadero: cavidad patolgica bien definida, que se encuentra


encerrada en la mucosa epitelial, donde no existe comunicacin con el conducto
radicular.

Quiste apical falso o Quiste en Baha: con una cavidad similar a la de un saco,
recubierta por epitelio, pero abierta y comunicada con el conducto.

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Tratamiento: Endodoncia: el quiste sobrevive en virtud de los irritantes enviados a los tejidos
perirradiculares desde un conducto necrtico y suele desintegrarse de manera espontnea
despus de la endodoncia (especialmente los quistes en baha). Ciruga Apical: cuando el
tratamiento endodntico no da buen resultado est indicada la Quistectoma, Apicectoma y
Obturacin a retro. Exodoncia y curetaje del tejido periapical.
Ostetis Condensante:
Lesin radiopaca difusa que representa una reaccin localizada del tejido seo a un estmulo
inflamatorio de baja intensidad, generalmente se observa en el pice del diente. De origen
desconocido, se caracteriza por la estimulacin de la actividad osteoblstica. Ms frecuente en
molares mandibulares con necrosis pulpar o pulpitis crnica.
Clnica: variable segn estado pulpar.
Examen Radiogrfico: rea radiopaca circunscrita (signo patognomnico).
Tratamiento: Endodoncia o Exodoncia.
ABSCESO APICAL AGUDO:
Reaccin inflamatoria a la infeccin y necrosis pulpar caracterizada por una rpida aparicin, dolor
espontneo, dolor del diente a la presin, formacin de pus y aumento de volumen de los tejidos
vecinos. La inflamacin ya no est confinada al ligamento periodontal sino que se ha diseminado
al hueso. El pus se localiza inicialmente bajo el periostio (absceso subperiostico) para luego
perforarlo produciendo un aumento de volumen ms difuso a nivel de la mucosa (absceso
submucoso).
Clnica: Fondo de vestbulo aumentado de volumen en grado variable y enrojecido. Dolor a la
palpacin de la mucosa, dolor espontneo el que inicialmente es leve, variando a moderado o
intenso, pulstil. Dolor a la masticacin. La pieza se puede encontrar ligeramente extruida y mvil.
Sensacin de diente elongado. Test de sensibilidad pulpar (-). Test de percusin (+): dolor
moderado a intenso. Puede existir fiebre, malestar general y linfoadenopata regional. Puede
existir celulitis facial asociada. La zona afectada est dada por la relacin del pice con las
inserciones musculares.
Examen Radiolgico: Absceso apical agudo Primario (no existe lesin osteoltica previa): ligamento
periodontal apical engrosado. Absceso apical agudo Secundario (lesin osteolitica previa: quiste o
granuloma): rea radiolucida periapical.
Tratamiento: Trepanacin de urgencia: se debe tratar de drenar el absceso a travs del conducto
radicular y desinfectar el conducto con abundante hipoclorito de sodio. Segn la severidad del
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cuadro indicar antibioterapia. En caso de celulitis facial se debe instaurar la antibioterapia


sistmica y esperar que ceda el cuadro agudo antes de iniciar el tratamiento endodntico o
realizar la exodoncia. Drenaje Quirrgico: se realiza cuando hay un aumento de volumen
fluctuante y circunscrito a nivel de los tejidos blandos (fondo de vestbulo). Endodoncia.
Extraccin.
ABSCESO APICAL CRNICO:
Reaccin inflamatoria a la necrosis pulpar donde los irritantes salen de manera gradual a los
tejidos periapicales, formndose un exudado que drena de manera continua o intermitente a
travs de una fstula. La fstula puede drenar a travs de piel, mucosa (V o P/L) o del surco gingival
imitando a un saco periodontal pero sin prdida de insercin en un principio.
Clnica: Asintomtica o presenta muy poca molestia, presencia de Fstula, pruebas de sensibilidad
pulpar negativas. Test de percusin (-) o malestar leve. Puede existir movilidad ligera. Puede existir
ligera molestia a la palpacin.
Examen Radiolgico: Zona radiolcida periapical.
Tratamiento: Endodoncia. Extraccin.

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