Referat

Terapi Paliatif
Dan
Nyeri Pada Kanker

Oleh:
Alfred H L Toruan
Pembimbing:
Dr. Budianto T, SpB-KOnk

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN/
RSUP DR HASAN SADIKIN/RSUD ULIN
BANJARMASIN
2014

TERAPI PALIATIF DALAM BIDANG ONKOLOGI DAN NYERI PADA

KANKER

PENDAHULUAN
Pada permulaan abad XX ini hampir tidak ada orang yang dapat disembuhkan
dari kanker maka kini di akhir abad ini diperkirakan baru 1/3 penderita yang dapat
khemosensitif sedang sisanya cepat atau lambat sebagian besar akan meninggal
karena kanker yang dideritanya.
Sebagaimana kita ketahui bahwa macam terapi di bidang onkologi meliputi :
tindakan bedah, kemoterpi, terapi hormonal, dan imunoterapi. Cara tersebut dapat
dilakukan sendiri-sendiri maupun kombinasi dan beberapa cara penanganan tersebut,
sesuai dengan diagnosa dan kondisi pasien. Dalam menangani pasien tersebut kita
harus mengetahui tujuan dari tindakan tersebut, yaitu apakah tindakan tersebut
bersifat kuratif (penyembuhan) atau tindakan tersebut bersifat paliatif (meringankan)
Garis petunjuk yang dapat dipergunakan untuk titik tolak mengenai pemberian
pelayanan yaitu :
Berilah keterangan dan informasi yang adekuat mengenai penyakitnya, kepada
penderita dan lingkungannya.
Bicarakan dengan pederita tentang rencana penanganannya.
Dengarkanlah keluhan penderita, bantulah dan tenangkan sebanyak mungkin.
Perhatikan tanda-tanda problema psikologik
Rujuklah penderita, jika perlu untuk konsultasi psikiatri.
Waspadai kemungkinan untuk bantuan psikologik, misalnya oleh psikiater,
rohaniwan atau perkumpulan tertentu didalam masyarakat
Jika diagnosa kanker sudah ditegakkan dan bersifat lokal tanpa bukti-bukti
penyebaran, maka tujuan terapi adalah untuk membasmi kanker dan menyembuhkan
pasien. Jika kanker telah telah menyebar melampaui kemampuan terapi lokal, maka
terapi ditujukan untuk paliatif.
Dalam tulisan ini akan dibahas mengenai terapi dan perawatan paliatif dalam
bidang onkologi dan juga akan dibahas mengenai nyeri pada kanker dan
penanganannya karena keluhan tersebut banyak muncul pada kanker terutama yang
lanjut.
TERAPI PALIATIF
Terapi paliatif adalah terapi atau tindakan aktif untuk meringankan beban
penderita kanker dan memperbaiki kualitas hidupnya terutama yang tidak dapat
disembuhkan lagi.
Fase paliatif terminal biasanya dimulai dengan berita buruk, jika tidak ada lagi
kemungkinan untuk terapi. Sering berita buruk ini sulit untuk dicerna oleh keluarga
daripada pemberitahuan terdahulu bahwa penyakitnya memeang kanker. Pada waktu
itu masih ada gambaran untuk terapi tapi sekarang tidak ada lagi dan yang dihadapi
adalah kematian.
Tujuan terapi paliatif adalah :
1. Meningkatkan kualitas hidup penderita
2

2.
3.
4.
5.

Menghilangkan nyeri dan keluhan berat lainnya

Menjaga keseimbangan fisik, psikologik, dan sosial penderita
Membantu penderita agar dapat aktif sampai akhir hayatnya
Ikut berduka cita atas kematian penderita

Perawatan paliatif bukan untuk mempercepat atau menunda kematian

penderita, juga bukan untuk eutanasia (membunuh penderita) baik aktif maupun pasif,
tetapi untuk meringankan penderitaan penderita supaya dalam menjalani penyakitnya
dan menyongsong ajalnya, tidak dalam keadaan berat baik secara fisik maupun
mental.
Bagi banyak penderita, bantuan rohani dapat memberikan arti kepada
kehidupan sehari-hari. Ada beberapa aspek yang perlu diperhatikan pada bantuan
rohani ini yaitu, keterasingan dari lingkungannya, kecemasan, rasa berdosa, rasa
kehilangan atau kehilangan harapan.
CARA TERAPI PALIATIF
Cara terapi paliatif sama dengan terapi kuratif yaitu dengan operasi,
radioterapi, dan khemoterapi ditambah dengan hormon terapi hanya saja prosedurnya
jauh lebih sederhana dan lebih kecil serta proporsi penggunaannya yang berbeda.
Pada terapi kuratif lebih kearah operasi, sedangkan terapi paliatif lebih kearah
radioterapi dan khemoterapi. Resiko komplikasi biaya operasi atau tindakan pada
terapi paliatif lebih kecil daripada terapi kuratif.
Titik berat perawatan paliatif ini ditujukan kepada perawatan dan solidaritas.
Ada beberapa titik perhatian dalam melaksanakan pembicaraan. Dalam hal ini harus
dinilai seberapa penting pembicaraan memenuhi kebutuhan hidup penderita dan
dilaksanakan secara dua arah.
Perawatan paliatif dapat dilangsungkan di rumah penderita sendiri, di rumah
penampungan atau di rumah sakit tergantung pada kemauan penderita dan
keluarganya. Biasanya yang terbaik adalah perawatan dirumah karena pada umumnya
penderita merasa tenang di dekat keluarganya. Dalam fase akhir kehidupan ini harus
diberikan kesempatan kepada penderita untuk bersama dengan keluarga dan
partnernya sampai menuju ke saat akhir.
NYERI PADA KANKER
Nyeri adalah suatu perasaan dan keadaan emosi yang tidak menyenangkan
sebagai suatu kenyataan karena adanya kerusakan atau yang berhubungan dengan
jaringan rusak, karena itu nyeri bersifat subjektif dan gejala objektif yang dapat dilihat
sebagai parameter adalah meringis, takikardi atau hipertensi.
Nyeri pada kanker biasanya baru timbul pada tahap lanjut akibat penyusupan
jaringan yang peka seperti periosteum atau plexus saraf, atau karena komplikasi.
Nyeri ini dapat ringan, sedang atau berat sampai mengganggu aktivitas penderita.
Nyeri pada kanker dini jarang, sedangkan pada kanker lanjut sering dan
diperkirakan 1/3 penderita kanker tidak nyeri dan 2/3-nya merasakan nyeri. Nyeri
merupakan suatu masalah subjektif yang sangat mengganggu penderita, disamping
badan lemas, tidak ada nafsu makan, dsb. Dan masalah objektif seperti ulkus yang
berbau, sesak nafas, dsb. Rasa nyeri sangat menurunkan kualitas hidup penderita.

ASAL NYERI
Nyeri pada penderita kanker dapat berasal dari:
1. somatik
Nyeri somatik berasal dari adanya kerusakan jasmaniah akibat adanya
kanker tersebut. Nyeri tersebut dapat berupa nyeri :
- Nosiseptif
Nyeri nosiseptif ialah nyeri karena rangsangan pada nosiseptor aferen saraf
perifer yang diakibatkan oleh prostaglandin E, kerusakan, infiltrasi atau
tekanan pada jaringan karena adanya kanker tersebut.
- Neurogenik
Nyeri neurogenik ialah nyeri karena demyelinasi atau diferensiasi saraf, akibat
tekanan atau infiltrasi saraf oleh kanker tersebut.
2. Psikogenik
Banyak gejala-gejala gambaran psikiatrik yang dapat disebabkan oleh
aktivitas tumor atau terapinya, walaupun tidak ada penelitian epidemologik yang
baik mengenai problema psikiatri pada penderita kangker. Gejala-gejala yag
mungkin timbul adalah depresi berat, ketakutan, bahaya bunuh diri, sukar untuk
tidur, kelelahan, mual dan muntah serta nyeri.
Nyeri psikogenik adalah nyeri kejiwaan akibat adanya stress, depresi,
marah, cemas, dsb.
Pada kanker ini nyeri dapat disebabkan oleh :
- kehilangan pekerjaan, kedudukan, dan peran dalam masyarakat
- kehilangan harapan
- perubahan bentuk tubuh
Nyeri pada seorang penderita kanker dapat berasal dari kelainan
jasmaniah, kejiwaan atau kedua-duanya.
SEBAB NYERI
Nyeri pada penderita kanker dapat disebabkan oleh :
a. kanker itu sendiri
Nyeri karena kanker itu sendiri diperkirakan sebanyak 70%. Nyeri itu dapat
karena :
- Kanker, terutama pada saraf otak, saraf atau tulang.
- Infiltasi kanker ke saraf, tulang atau kanker lanjut
- Metastase kanker, antara lain di tulang, organ, otak
- Komplikasi kanker
Fisik : destruksi, fraktur, nekrose
Psikis : depresi, cemas, dsb.
b. komplikasi pengobatan kanker
Nyeri karena komplikasi pengobatan kanker diperkirakan sebanyak 1020%
- Komplikasi bedah : infeksi, fibrosis, hematom, edema
- Komplikasi radioterapi : radionekrose, fibrosis, dermatitis
- Komplikasi khemoterapi : neuritis, mukositis, myositis
c. tidak berhubungan dengan kanker

Nyeri disini dapat timbul bersama-sama dengan proses kanker tetapi tidak
berhubungan dengan langsung, biasanya penyakit-penyakit yang berhubungan dengan
getiatri misalnya rheumatoid arthritis, migraine, dll.
INTENSITAS NYERI
Intensitas nyeri itu dapat :
a) Ringan
Nyeri yang tidak menggangu penderita bekerja
b) Sedang
Nyeri yang mengganggu bekerja, tetapi masih dapat ditahan
c) Berat
Nyeri yang menyebabkan penderita tidak dapat bekerja dan atau nyeri itu
tidak dapat ditahan oleh penderita.
Intensitas nyeri itu dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, seperti :
a) Beratnya penyakit
Pada umumnya kanker stadium dini tidak nyeri. Nyeri timbul pada kanker
stadium lanjut. Sering juga terjadi tidak ada korelasi antara beratnya penyakit
dan rasa nyeri yang ditimbulkannya
b) Kepribadian
Seperti emosi, kecemasan, keadaan lingkungan
Terapi Nyeri pada Kanker
Penanganan nyeri harus didasarkan pada fase-fase nyeri yang dijumpai.
Pemberantasan nyeri pada kankerbukan merupakan suatu monotrapi karena
banyaknya keluhan-keluhan yang menyertai gejala tumor tersebut seperti nausea,
kelelahan, insomnia dsb.
Walau tersedia banyak obat nyeri dan banyak cara untuk menghilangkan nyeri,
banyak penderita kanker tidak mendapatkan pengobatan dan penanganan yang
memuaskan. Sebelumnya perlu disadari bahwa nyeri sangat diperngaruhi oleh
kecemasan dan ketakutan akan nyeri.
Terapi nyeri hendaknya ditujukan terhadap semua jenis nyeri yang dirasakan
oleh penderita. Terlebih dahulu harus ditentukan penyebab nyeri.
Terapi ini dapat berupa :
A. Terapi kausa
Terapi utama adalah terapi yang ditujukan pada nyeri yang disebabkan oleh
kanker atau komplikasinya.
Pada umumnya nyeri itu akan hilang setelah diberi terapi spesifik untuk kanker
itu, misalnya :
- Eksisi tumor-ulkus-nekrose
- Radioterapi
- Khemoterpi
- Hormonterapi
B. Terapi Simpatomatik
Hanya untuk meringankan gejala, contohnya dengan medika mentosa, teknik
invasif atau teknik-teknik khusus

Teknik medikamentosa
Terapi medikamentosa masih merupakan terapi yang terpenting untuk
menangani nyeri, karena terpi ini masih dapat diterapkan oleh semua dokter, sifatnya
reversibel dan dapat ditoleransi oleh penderita.
Dianjurkan untuk permulaan pemberian tidak memberikan dosis yang terlau rendah.
Dengan ini akan diperoleh kepercayaan dari penderita terhadap pengobatan yang
diberikan. Pengobatan yang diberikan harus juga diberikan pada waktu-waktu yang
tetap berdasarkan anamnesis nyeri dan sifat farmako kimia dari obat. Dengan cara ini
dapat diatur kadar obat didalam darah yang cukup dan mengindarkan penderita dari
keterlambatan efek karena analgesinya.

Who merekomendasikan bahwa untuk meredakan nyeri kanker, pengobatan

diberikan sesuai dengan pola sebagai berikut:
1. By mouth : Jika mungkin analgetika harus diberikan lewat mulut.Pemberian
oral merupakan metoda efektif dan tidak mahal untuk mengobati pasien.
Pengobatan ini mudah dititrasi dan merupakan metoda pemberian obat
terpilih, dibndingkan pengobatan melalui dubur dan infus.

2. By the Clock: Pasien mendapatkan obat nyeri secara rutin dan teratur setiap
harinya, yaitu dengan selang waktu tertentu. Dosis berikutnya harus diberikan
sebelum dosis yang sebelumnya hilang sama sekali. Hal ini membuat nyeri
reda secara berkesinambungan dan memperkecil episode nyeri pasien yang
biasa mengeluh nyeri selama 24 jam. Tujuannya yaitu mencegah nyeri lebih
baik daripada bereaksi terhadap nyeri.
3. By the Ladder: Tipe pengobatan nyeri harus berubah tergantung parahnya
nyeri.Tahap pertama yang diberikan adalah yang non opioid, jika hal ini tidak
meredakan rasa nyerinya, harus ditambahkan opioid untuk nyeri ringan sampai
sedang, kemudian bila nyeri masih tidak dapat diredakan maka diganti dengan
opoid untuk nyeri sedang sampai berat. Hanya satu obat yang boleh digunakan
pada saat yang sama pada masing-masing kelompok. Jika suatu obat tidak
manjur, jangan diganti dengan obat yang sama kemanjurannya (misalnya dari
kodein ke dekstiopropoksifen). Tetapi berikanlah obat yang betul-betul lebih
kuat, contohnya morfin.

4. On an Individual Basis: Setiap pasien harus diobati secara individual. Setiap

pasien membutuhkan dosis dan/atau intervensi yang berbeda untuk meredakan
nyerinya. Tidak ada dosis yang baku untuk obat-obat opioid. Dosis yang tepat
adalah dosis yang dapat meredakan nyeri dari pasien.
5. With Attention to Detail: Pasien perlu dimonitor ketat untuk efektifitas
intervensi dan timbulnya efek samping selama terapi. Pola pemberian obat
harus dituliskan secara lengkap untuk digunakan oleh penderita dan
keluarganya, termasuk nama obat, alasan penggunaan (Misalnya untuk nyeri,
untuk usus), dosis (jumlah ml, jumlah tablet) dan berapa kali seharinya.

Program pemberian analgetika tersusun sebagai berikut :

1. Meliputi analgetika non opioid
Misalnya adalah salisilat, mengurangi sensitifitas nosireseptor dengan
menghambat sintesa prostaglandin. NSAID dapat juga meringankan efek nyeri
pada kanker.
2. Mengkombinasikan analgetik non opioid dengan kodein
Syaratnya bahwa kerja kedua obat ini dapat menguatkan efek. Contohnya
adalah Tramadol, yang merupakan opioid lemah dengan efek adrenergik
3. Meliputi analgetika opioid dalam bentuk pemberian oral
Contohnya adalah pemberian morfin dan metadon tablet. Hal ini perlu
diwaspadai karena kedua obat ini meiliki waktu paruh yang panjang, sehingga
harus diwaspadai kemungkinan adanya akumulasi.
Untuk penambahan nyeri jangka pendek yang timbul secara periodik dapat
dipergunakan opiat yang bekerja singkat disamping pengobatan rumatan.
Contohnya Thalmonal. (droperidol + fentanil)
4. Morfin yang diberikan secara epidural atau spinal
Ko analgetika
Merupakan obat-obatan yang bukan analgetik tetapi kombinasinya dengan analgetik
mempunyai efek aditif.

10

Upaya menghilangkan nyeri invasif

1. Infus analgetika yang terus menerus
Dapat diberikan secara subkutan maupun intravena. Tempat yang cocok
ada pada daerah infraklavikular dan hipokondrium. Jarum melalui pipa plastik
perpanjangan dihubungkan dengan pompa infus (portabel). Jarum dapat tinggal
selama 1 minggu yang kemudian dapat dipindahkan ke sisi lainnya
Dapat pula diberikan secara spinal (epidural atau intratekal). Indikasinya
diberikan pada pemberantasan nyeri yang tidak memadai dengan pemberian
obat oral yang tidak memadai. Pada infus spinal ini pemberian obat diberikan
langsung kepada medulla spinalisnya sehingga efek analgesiknya akan lebih
baik. Efek sampingnya adalah terjadinya fibrosis pada ruangan epidural
2. Blokade saraf
Pada blokade saraf neurolitik dibuat lesi seefektif mungkin pada sisterna
afektif nosireceptif. Dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan suntikan zat
neurolitik seperti fenol dan alkohol atau melalui pembuatan lesi panas dengan
arus bolak balik frekuensi tinggi (lesi RF atau lesi radiofrekuen)

11

DAFTAR PUSTAKA
1. R. Sjamsuhidayat & Wim de Jong, edisi revisi, Buku ajar Bedah 1997 p 516
518
2. Lipincott Williams & Wilkins, CancerPain : Neurological perspective,2000 p
1350
3. C.J.H Van de Velde et al, Onkologi : Nyeri dan Pemberantasan Nyeri Pada
Kangker, 1999.
4. E.M.L Haagedoorn, et al, Essensial Onclogy for Health Profesionals, Cancer
Pain Management, 1994 p 325 339
5. Del Regato J.A, Spjut H.J. Cox., Ackerman and Del regators Cancer
Diagnosis, Treatment and prognosis, 6 th edition. The C.V. Mosby Co. St
Louis 1985 p 59 -68
6. WHO, Cancer Pain Relief, 2nd Edition. Penerbit ITB 1996, p 17-34

12