Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Penyakit Saraf di Rumah Sakit Umum Islam Faisal
Periode 13 April 2015 17 Mei 2015
Disusun oleh:
Mufid Ikramullah A (110 2011 0057)
Telah diterima dan disetujui oleh Dr. dr. Nadra Maricar, Sp.S selaku dokter
pembimbing bagian neurologi RS Umum Islam Faisal.
STATUS PASIEN
Nama Mahasiswa
NIM
A. IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status
: Ny. N
: 33 tahun
: Perempuan
: Ibu rumah tangga
: Menikah
Agama
Alamat
Suku
Tgl. Masuk
Ruang
: Islam
: Sumbo Opu
: Bugis
: 08/05/15
: 231
B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
: Pusing berputar
Anamnesis Terpimpin
Demam (-), Mual (+), Muntah (-), Demam (-), BAK dalam batas normal, BAB
dalam batas normal.
Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi/ dan sebagainya.
Pasien bekerja sebagai Ibu rumah tangga
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos Mentis
Kesan Sakit
: Sakit Sedang
Tanda Vital
:
- Tekanan Darah
: 160/120 mmHg
- Nadi
: 72x/menit
- Pernapasan
: 20x/menit
- Suhu
: 36,8o C
Status Generalis
a. Kulit
: Kulit warna sawo matang, Ikterus (-), Sianosis (-),
turgor kulit Baik, teraba hangat.
b. Kepala
: Normocephali, rambut hitam dan distribusi merata
- Mata
: Anemis (-), Ikterus (-)
- Hidung
: Deformitas (-), Normosmia
- Telinga
: Pendengaran dalam batas normal
- Mulut
: Kering (-), Sianosis (-)
- Tenggorokan : Arcus faring simetris
c. Pemeriksaaan Leher
- Inspeksi
: Tidak ada bekas trauma atau massa
- Palpasi
: Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada deviasi trakhea
d. Pemeriksaan Thoraks
Jantung
a. Inspeksi
: Tidak tampak iktus cordis
b. Palpasi
: Tidak teraba iktus cordis
c. Perkusi
: Batas jantung paru dalam batas normal
d. Auskultasi
: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, mur-mur (-)
Paru
a. Inspeksi
: Compos Mentis
GCS
: E4 M6 V5
Gerakan Abnormal
: Tidak ada
a. Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk
: Negatif
2. Brudzinsky I
: Negatif
3. Brudzinsky II : Negatif
4. Kernigs sign : Negatif
5. Laseque
: Negatif
b. Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfactorius): Normosmia
2. Nervus II (Opticus)
a. Visus
: Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Warna
: Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Funduskopi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Lapangan Pandang : Dalam batas normal
Tidak Langsung
:+/+
4. Nervus V (Trigeminus)
a. Sensorik
- N-V1 (Ophtalmicus)
:+
- N-V2 (Maxillaris)
:+
- N-V3 (Mandibularis)
:+
b. Motorik
:+
c. Refleks kornea
:+
5. Nervus VII (Facialis)
a. Sensoris (indra pengecap): Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Motorik
:
- Angkat Alis
: Simetris
- Menutup Mata
: Simetris
- Menggembungkan pipi : Simetris
- Menyeringai
: Simetris
6. Nervus VIII (Vestibulocochearis)
Pendengaran
Test Rinne
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Schwabach : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Weber
: Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Nervus IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)
a. Refleks menelan
:+
b. Refleks Batuk
: Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Refleks Muntah
: Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Posisi Uvula
: Normal. Tidak ada deviasi
e. Posisi Arkus Faring
: Simetris
8. Nervus XI (Accesorius)
- Kekuatan M. Sternocleidomastoideus
: Baik
- Kekuatan M. Trapezius
: Baik
9. Nervus XII (Hypoglossus)
a. Tremor Lidah
: Tidak ada
b. Atrofi lidah
: Tidak ada
c. Deviasi lidah
: Tidak ada
d. Fasikulasi
: Tidak ada
c. Pemeriksaan Motorik
5
1. Refleks
a. Refleks Fisiologis
Biceps
:+/+
Triceps:
:+/+
Achilles
:+/+
Patella
:+/+
b. Refleks Patologis
Hofman-Tromner
Babinsky
Oppenheim
Chaddock
Gordon
Schaffer
2. Kekuatan otot
5
5
5
5
3. Tonus otot
N
N
N
N
d. Sistem Ekstrapiramidal
1. Tremor
: Tidak ditemukan selama pemeriksaan
e. Sistem Koordinasi
1. Romberg test
: Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Heel to toe Walking
: Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Finger to nose test
: Dalam batas normal
4. Telunjuk ke telunjuk : Dalam batas normal
f. Fungsi Kortikal
Nilai pemeriksaan Fungsi Kortikal Luhur : 24
Interpretasi
: NORMAL
g. Susunan Saraf Otonom
BAB
: Lancar
BAK
: Lancar
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (8 April 2015)
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
METABOLISME KARBOHIDRAT
- GDS
95
70 - 100 mg/dl
E. RESUME
Ny.N seorang ibu tumah tangga dengan usia 33 tahun masuk ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS Islam Faisal pada tanggal 8 April 2015 pukul 10.00
WITA dengan keluhan pusing berputar. Yang dialami sejak 5 hari yang lalu,
pasien merasa pusing ketika membuka mata, saat akan berdiri dan berbaring.
Pusing akan bertambah berat ketika pasien menoleh ke sebelah kanan. Saat
pusing pasien merasa penglihatannya gelap dan seakan-akan tubuh pasien
berputar-putar.
Selain itu juga pasien mengeluhkan mual (+), muntah (-), demam (-), BAK
dalam batas normal dan BAB dalam batas normal. Riwayat hipertensi (+) sejak
15 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik, status generalis diperoleh pasien dalam keadaan
sakit sedang, gizi cukup, compos mentis. Sedangkan pada status vitalis diperoleh
TD 160/120 mmHg, nadi 72x/menit, pernapasan 20x/menit. suhu aksilla 36,8C.
Kemudian dari pemeriksaan neurologis didapatkan fungsi kortikal luhur nomal,
rangsang menings (-), pemeriksaan saraf cranial semua dalam batas normal, tes
motorik dan tes sensorik dalam batas normal, sedangkan pada tes keseimbangan
didapatkan tes nistagmus (+). Dari hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 8
April 2015 didapatkan GDS 95 (N= 70-110 mg/dl).
F. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik : Vertigo perifer
Diagnosis topis
: Vestibular Dextra
G. TERAPI
- IVFD RL 28 tpm
- Vastigo 6 mg 3x1
- Dimenhidrinat -0-
- Metoklopramide 3x1
- Alprazolam -0-
- Unolim 5 mg 2x1
- Pulvis 3x1
H. FOLLOW UP
Tanggal
9
Pasien
Mei
2015
pusingnya
O
TD: 120/100 mmHg
HR: 96x/menit
RR: 18 x/mnit
S : 36,3oC
berkurang.
A
P
Vertigo - IVFD RL 28
Perifer
tpm
- Vastigo 6 mg
ec
GCS: E4M6V5
Pupil isokor 2.5mm/2.5mm
RCL +/+
RCTL +/+
Refleks Fisiologis
N
N
N
N
Refleks Patologis
-
3x1
BPPV - Dimenhidrinat
-0-
- Metokloprami
de 3x1
- Alprazolam 0-
- Unolim 5 mg
2x1
- Pulvis 3x1
Motorik
Gerakan
N
N
N
N
Kekuatan
N
N
N
N
Tonus
N
N
N
N
Otonom :
BAB/BAK: Dbn
9
10
Mei
2015
N
N
Refleks Patologis
-
Vertigo - IVFD RL 28
Perifer
tpm
- Vastigo 6 mg
ec
3x1
BPPV - Dimenhidrinat
-0-
- Metokloprami
de 3x1
- Alprazolam 0-
- Unolim 5 mg
2x1
- Pulvis 3x1
Motorik
Gerakan
N
N
N
N
Kekuatan
N
N
N
N
Tonus
N
N
N
N
Otonom :
BAB/BAK: Dbn
10
11
Mei
2015
Pasien
sudah
N
N
Refleks Patologis
Motorik
Gerakan
N
N
Vertigo - Vastigo 6 mg
Perifer
3x1
- Dimenhidrinat
ec
-0-
BPPV - Metokloprami
de 3x1
- Alprazolam 0-
- Unolim 5 mg
2x1
- Pulvis 3x1
N
N
Kekuatan
N
N
N
N
Tonus
N
N
N
N
Otonom :
BAB/BAK: Dbn
I. PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanationam
: Ad Bonam
: Ad Bonam
: Ad Malam
11
J. PEMBAHASAN KASUS
Berdasarkan data-data yang didapatkan dari anamnsesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan pasien menderita Vertigo
Vestibular Perifer ec Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV). BPPV
merupakan gangguan vestibuler dengan gejala rasa pusing berputar diikuti mual
muntah dan keringat dingin, yang dipicu oleh perubahan posisi kepala terhadap
gaya gravitasi tanpa adanya keterlibatan lesi di susunan saraf pusat. BPPV adalah
penyebab vertigo dengan prevalensi 2,4% dalam kehidupan seseorang. Studi yang
dilakukan oleh Bharton 2011, prevalensi akan meningkat setiap tahunnya
berkaitan dengan meningkatnya usia sebesar 7 kali atau seseorang yang berusia di
atas 60 tahun dibandingkan dengan 18-39 tahun. BPPV lebih sering terjadi pada
wanita daripada laki-laki. 4,5,10
BPPV disebabkan ketika otolith yang terdiri dari kalsium karbonat yang
berasal dari makula pada utrikulus yang lepas dan bergerak dalam lumen dari
salah satu kanal semisirkular. Kalsium karbonat dua kali lebih padat dibandingkan
endolimfe, sehingga bergerak sebagai respon terhadap gravitasi dan pergerakan
akseleratif lain. Ketika kristal kalsium karbonat bergerak dalam kanal
semisirkular (kanalitiasis), mereka menyebabkan pergerakan endolimfe yang
menstimulasi ampula pada kanal yang terkena, sehingga menyebabkan vertigo.
Arah dari nistagmus ditentukan oleh eksitasi saraf ampula pada kanal yang
terkena oleh sambungan langsung dengan otot ektraokular. Setiap kanal yang
terkena kanalitiasis memiliki karakteristik nistagmus tersendiri. Kanalitiasis
mengacu pada partikel kalsium yang bergerak bebas dalam kanal semisirkular.
12
Sedangkan kupulolitiasis mengacu pada kondisi yang lebih jarang dimana partikel
kalsium melekat pada kupula itu sendiri. Konsep calcium jam pernah diusulkan
untuk menunjukkan partikel kalsium yang kadang dapat bergerak, tetapi kadang
terjebak dalam kanal. Alasan terlepasnya kristal kalsium dari makula belum
dipahami dengan pasti. Debris kalsium dapat pecah karena trauma atau infeksi
virus, tapi pada banyak keadaan dapat terjadi tanpa trauma atau penyakit yang
diketahui. Mungkin ada kaitannya dengan perubahan protein dan matriks gelatin
dari membran otolith yang berkaitan dengan usia.6
Dari anamnesis data yang menunjang adalah adanya rasa pusing berputar
yang dirasakan oleh pasien. Pusing akan muncul disaat pasien membuka mata,
saat akan berdiri dan berbaring, dan bertambah berat ketika pasien menoleh ke
sebelah kanan. Saat pusing pasien merasa penglihatannya gelap dan seakan-akan
tubuh pasien berputar-putar. Pasien juga merasa mual saat serangan. Hal ini sesuai
dengan teori yang menjelaskan bahwa pada BPPV, vertigo timbul mendadak pada
perubahan posisi, misalnya miring ke satu sisi Pada waktu berbaring, bangkit dari
tidur, membungkuk. atau menegakkan kembali badan, menunduk atau
menengadah. Serangan berlangsung dalam waktu singkat, biasanya kurang dari
10-30 detik. Vertigo pada BPPV dirasakan berputar, bisa disertai rasa mual,
kadang-kadang muntah. Setelah rasa berputar menghilang, pasien bisa merasa
melayang dan diikuti dis-ekulibrium selama beberapa hari sampai minggu. BPPV
dapat muncul kembali.8
Pemeriksaan fisik yang menunjang kearah diagnosis kerja adalah
pemeriksaan nistagmus (dis-halpike Manuever) positif dengan arah nistagmus
13
horizontal dan terdapat fase laten selama 10 detik sebelum muncul nistagmus. Tes
ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang memiliki masalah dengan leher dan
punggung. Tujuannya adalah untuk memprovokasi serangan vertigo dan untuk
melihat adanya nistagmus.5
Cara melakukannya sebagai berikut : 5
1. Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur pemeriksaan, dan
vertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik.
2. Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat periksa, sehingga ketika
posisi terlentang kepala ekstensi ke belakang 300-400, penderita diminta tetap
membuka mata untuk melihat nistagmus yang muncul.
3. Kepala diputar menengok ke kanan 450 (kalau kanalis semisirkularis posterior
yang terlibat). Ini akan menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk
bergerak, kalau ia memang sedang berada di kanalis semisirkularis posterior.
4. Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala penderita, penderita
direbahkan sampai kepala tergantung pada ujung tempat periksa.
5. Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan vertigo, posisi tersebut
dipertahankan selama 10-15 detik.
6. Komponen cepat nistagmus harusnya up-bet (ke arah dahi) dan ipsilateral.
7.
8. Berikutnya manuver tersebut diulang dengan kepala menoleh ke sisi kiri 450
dan seterusnya.
14
15
yang umum dijumpai ialah sedasi (mengantuk). Pada penderita vertigo yang berat
efek samping ini memberikan dampak yang positif.
Betahistin
Senyawa Betahistin (suatu analog histamin) yang dapat meningkatkan
sirkulasi ditelinga dalam, dapat diberikan untuk mengatasi gejala vertigo. Efek
samping Betahistin ialah gangguan di lambung, rasa enek, dan sesekali rash di
kulit.
Betahistin Mesylate (Merislon)
Dengan dosis 6 mg (1 tablet) 12 mg, 3 kali sehari per oral.
Betahistin di Hcl (Betaserc)
Dengan dosis 8 mg (1 tablet), 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet dibagi dalam
beberapa dosis.
Dimenhidrinat (Dramamine)
Lama kerja obat ini ialah 4 6 jam. Dapat diberi per oral atau parenteral(suntikan
intramuscular dan intravena). Dapat diberikan dengan dosis 25 mg 50mg (1
tablet), 4 kali sehari. Efek samping ialah mengantuk.
Difhenhidramin Hcl (Benadryl)
Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam, diberikan dengan dosis 25 mg (1 kapsul)
50 mg, 4 kali sehari per oral. Obat ini dapat juga diberikan parenteral.
Efek samping mengantuk.
Antagonis kalsium
Dapat juga berkhasiat dalam mengobati vertigo. Obat antagonis kalsium
Cinnarizine (Stugeron) dan Flunarizine (Sibelium) sering digunakan. Merupakan
obat
supresan
vestibular
karena
sel
rambut
vestibular
mengandung
16
Cinnarizine (Stugerone)
Mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular. Dapat mengurangi respons
terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15 30 mg, 3 kali
sehari atau 1 x 75 mg sehari. Efek samping ialah rasa mengantuk (sedasi), rasa
capek, diare atau konstipasi, mulut rasa kering dan rash di kulit.
Fenotiazine
Kelompok obat ini banyak mempunyai sifat anti emetik (anti muntah).
Namun tidak semua mempunyai sifat anti vertigo. Khlorpromazine (Largactil)
danProkhlorperazine (Stemetil) sangat efektif untuk nausea yang diakibatkan
olehbahan kimiawi namun kurang berkhasiat terhadap vertigo.
Promethazine (Phenergan)
Merupakan golongan Fenotiazine yang paling efektif mengobati vertigo. Lama
aktivitas obat ini ialah 4 6 jam. Diberikan dengan dosis 12,5 mg 25 mg
(1draze), 4 kali sehari per oral atau parenteral (suntikan intramuscular
atauintravena).
Efek
samping
yang
sering
dijumpai
ialah
sedasi
17
Efedrin
Lama aktivitas ialah 4 6 jam. Dosis dapat diberikan 10 -25 mg, 4 kali sehari.
Khasiat obat ini dapat sinergistik bila dikombinasi dengan obat anti
vertigolainnya. Efek samping ialah insomnia, jantung berdebar (palpitasi) dan
menjadi gelisah gugup.
Obat penenang minor
Dapat
diberikan kepada
penderita
vertigo
untuk
mengurangi
kecemasan yang diderita yang sering menyertai gejala vertigo. efek samping
seperti mulut kering dan penglihatan menjadi kabur.
Lorazepam
Dosis dapat diberikan 0,5 mg 1 mg
Diazepam
Dosis dapat diberikan 2 mg 5 mg.
Obat anti kholinergik
Obat antikolinergik yang aktif di sentral dapat menekan aktivitas system
vestibular dan dapat mengurangi gejala vertigo.
Skopolamin
Skopolamin dapat pula dikombinasi dengan fenotiazine atau efedrin dan
mempunyai khasiat sinergistik. Dosis skopolamin ialah 0,3 mg 0,6 mg, 3 4
kali sehari. 10
18
Terapi Spesifik
Terapi BPPV tergantung pada patofisologi dan jenis kanal yang terlibat.
Tujuan terapi adalah melepaskan otokonia dari dalam kanalis atau kupula,
mengarahkan agar keluar dari kanalis semisirkularis menuju utrikulus melalui
ujung non ampulatory kanal.
Beberapa teknik manuver telah dikembangkan untuk menangani BPPV
kanalis horizontal.
1. Barbeceau Manuver
Pasien diminta untuk berputar 3600 dalam posisi tidur, dimulai dengan telinga
yang sakit diposisi bawah, berputar 900 sampai satu putaran lengkap (3600).
Setiap posisi dipertahankan selama 30 detik. Manuver ini akan menggerakkan
otokonia keluar dari kanal menuju utrikulus kembali.
putaran 2700
19
20
masih
merupakan
tantangan
tersendiri
bagi
para
klinisi.
Prinsip
Asimptomatis; pasien tidak lagi mengeluhkan rasa pusing berputar, dan head
21
sejajar dengan utrikulus sewaktu kepala berada pada posisi sejajar bidang
horizontal bumi, sehingga otokonia yang berada di sepanjang kanalis dapat
kembali spontan ke utrikulus. 8
A. Follow Up
Dari hasil follow up didapatkan perbaikan berangsur angsur. Pusing
yang dirasakan pasien semakin berkurang setelah diberikan pengobatan
farmakologi dan fisioterapi.
B. Prognosis
Ad Vitam
: Ad Bonam
Ad Fungsionam
: Ad Bonam
Ad Sanationam
: Ad Malam
DAFTAR PUSTAKA
1. Riyanto Budi Wreksoatmodjo. Vertigo : Aspek Neurologis. C ermin Dunia
Kedokteran No. 144, 2004 hal : 41.
2. Bhattacharyya N, Baugh F R, Orvidas L. Clinical Practice Guideline: Benign
Paroxysmal Positional Vertigo. Otolaryngology-Head and Neck Surgery.
2008;139: S47-S81.
22
23
24