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Presentacin de Indicadores de

Calidad Farmacia Clnica


QF Jorge Morales V.

INTRODUCCION
Los problemas relacionados a los
medicamentos causan ms del 60% de las
morbilidades farmacoteraputicas que
sufren los pacientes ingresados a centros
hospitalarios.
Classen DC, Pestoknic SL, Evans RS, Lloyd JF, Burke JP. Adverse drug events in hospitalized patients. Excess length of
stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1997; 277(4):301-6.

Esto se traduce en consecuencias como aumento de los das de

hospitalizacin, uso de medicamentos adicionales, influencia negativa en la


calidad de vida de los pacientes, etc.

Aumento del gasto asociado al paciente

Dnde
intervenir?
Prevencin y
deteccin de
problemas
relacionados a
medicamentos

Optimizacin
farmacoteraputica

Dnde
intervenir?
Prevencin y
deteccin de
problemas
relacionados a
medicamentos

Optimizacin
farmacoteraputica

Dnde
intervenir?
Prevencin y
deteccin de
problemas
relacionados a
medicamentos

Optimizacin
farmacoteraputica

Dnde
intervenir?
Prevencin y
deteccin de
problemas
relacionados a
medicamentos

Optimizacin
farmacoteraputica

Dnde
intervenir?
Pacientes peditricos

Errores medicacin
5,7 %

ADEs
0,24 %
Rainu Kaushal; David W. Bates; Christopher
Landrigan; et al. Medication Errors and
Adverse Drug Events
in Pediatric Inpatients. JAMA. 2001;285:21142120

INTRODUCCION
METODOLOGIA IMPLEMENTACION FARMACIA CLINICA

- Identificacin de pacientes con oportunidad de mejora en su Farmacoterapia


- Intervencin farmacutica
- Seguimiento farmacoteraputico
- Evaluacin (individual)
- Resultados (poblacional) del programa Farmacia Clinica.
-Diseo e investigacin de protocolos de seguridad de farmacia clinica.

Realidad en Chile

Programa se inicia 2007,


Intervenciones Farmaceuticas.
Asistencia Farmacoterapeutica.
Ajuste por Farmacocinetica.
Trabajo de Investigacion.

Programa de Farmacia Clinica HLCM


Inicio del programa de Farmacia Clnica (marzo

2008):
El farmaceutico clnico participa en las visitas clnicas diarias
de 3 servicios del Hospital:

Unidad de Cuidados Intensivos


Unidad de Oncologa.
Unidad de Transplante de Medula Osea.

Programa de Farmacia Clinica


HLCM
Indicaciones especificas:
Potenciales interacciones medicamentosas para cada paciente
son entregadas al staff clnico en cada visita.
Procesos de administracin de frmacos y aplicacion de
Farmacocinetica,
Implementacion de Farmacos de uso compasivo en pediatria

ACTIVIDADES ESPECIFICAS
1. Asistencia diaria a las reuniones clnicas de
evaluacin de los pacientes hospitalizados en
la unidad.
2. Revisin de la historia clnica de los
pacientes.
3. Consignacin de datos en ficha de
seguimiento farmacoteraputico individual.

FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO

1.
2.
3.
4.

Registro individual.
Permite un adecuado
seguimiento de la evolucin
del paciente en relacin a los
medicamentos
administrados.
Se compone de 4 tem de
valioso aporte clnico:
Datos del paciente.
Seguimiento medicamentos
administrados
Evolucin intrahospitalaria.
Resultados de exmenes.

Las fichas fueron confeccionadas con el referente de las


utilizadas en el St. Jude Research Hospital y adaptadas a
las fichas de Farmacia Clnica del HLCM

FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO

Datos del paciente necesarios para la


evaluacin de su dosificacin.
Diagnsticos principales
Breve resea de su evolucin diaria.

FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO

Datos del paciente necesarios para la


evaluacin de su dosificacin.
Diagnsticos principales
Breve resea de su evolucin diaria.

FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO

Datos del paciente necesarios para la


evaluacin de su dosificacin.
Diagnsticos principales
Breve resea de su evolucin diaria.

FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO

FARMACOTERAPIA
Datos de cada uno de los medicamentos que
recibe el paciente:
- Va de administracin
- Dosificacin e intervalo.
- Duracin del tratamiento.
- Administracin segn fecha de su evolucin.

FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO

FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO
Revisin indicacin del medicamento.
Revisin efectividad del medicamento.
Revisin duracin del tratamiento (ATB,
protocolos, etc.)
Revisin de indicaciones no tratadas.

EVALUACION RAM
Predecir RAM dadas las condiciones clnicas
del paciente.
Evaluar causalidad de las RAM ocurridas en un
paciente.
Evaluar intervenciones farmacoteraputicas
destinadas a tratar la RAM reduciendo su
importancia clnica.
Elaborar reportes de RAM.

DETERMINACION DE NIVELES Y AJUSTES


FARMACOCINETICOS
Utilizacin de software farmacocinticos con uso
de TDMS2000 para individualizar la dosis de
medicamentos de estrecho margen teraputico en
funcin de los niveles plasmticos del
medicamento.
Aminoglicsidos
Vancomicina

Otros
medicamentos

FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO
Chequeo
dosificacin
Software
validado en
pediatra

Elaboracin
informes

Revisin
interacciones
medicamentosas
Difusin
al equipo clnico

FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO

Chequeo dosificacin

CHEQUEO DOSIFICACIN
Chequeo de la dosificacin adecuada para el paciente
Chequeo de los tiempos de infusin para medicamentos
intravenosos y protocolizacin segn tendencias actuales

Evaluacin de las dosis segn variables del


paciente que podran influir en la farmacocintica del medicamento

Obesidad

Ascitis
Sepsis

Desnutricin

Interacciones

Insuficiencia
cardiaca

CHEQUEO DOSIFICACIN
SOFTWARE
DOSIFICACION

INFORME DE SUGERENCIA
DE MODIFICACION DE DOSIS

EVALUACION POR
EQUIPO CLINICO

SOFTWARE INTERACCIONES
SOFTWARE
INTERACCIONES

SOFTWARE INTERACCIONES

SOFTWARE INTERACCIONES

INFORME DE LA POSIBILIDAD
CLINICA DE INTERACCIONES Y
SU EVALUACION EN EL PACIENTE
SUGERIR ACCION
EVALUACION POR
EQUIPO CLINICO

FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO

EVALUACION ELIMINACION
MEDICAMENTOS
Creatinina plasmtica
BUN
Clearance creatinina estimado o real

GPT/GOT
Bilirrubina total/directa
Fosfatasa alcalina

FUNCION
RENAL

FUNCION
HEPATICA

EVALUACION AJUSTE DOSIS


Allsys;
seguimient
o OK

ELABORACION INFORME BIBLIOGRAFICO


EVALUACION POR EQUIPO CLINICO

EVALUACION AJUSTE DOSIS


SEGN FUNCION HEPATICA O RENAL
SOFTWARE VALIDADOS
EN PEDIATRIA

EVALUACION DEL PROGRAMA


Registro del nmero de visitas de evaluacin clnica.
Registro del nmero de pacientes evaluados en esa visita.
Registro del nmero de intervenciones de relevancia
clnica por cada visita.

Visita clnica 1

Nmero de pacientes
evaluados

Nmero de
intervenciones
farmacuticas

EVALUACION DEL PROGRAMA


Registro del nmero de visitas de evaluacin clnica.
Registro del nmero de pacientes evaluados en esa visita.
Registro del nmero de intervenciones de relevancia
clnica por cada visita.

Visita clnica 1
Visita clnica 2

Nmero de pacientes
evaluados
Nmero de pacientes
evaluados

Nmero de
intervenciones
Nmero de
farmacuticas
intervenciones
farmacuticas

EVALUACION DEL PROGRAMA


Registro del nmero de visitas de evaluacin clnica.
Registro del nmero de pacientes evaluados en esa visita.
Registro del nmero de intervenciones de relevancia
clnica por cada visita.

Visita clnica 1
Visita clnica 2
Visita clnica 3

Nmero de pacientes
evaluados
Nmero de pacientes
evaluados
Nmero de pacientes
evaluados

Nmero de
intervenciones
Nmero de
farmacuticas
intervenciones
Nmero
de
farmacuticas
intervenciones
farmacuticas

INTERVENCION FARMACEUTICA
Toda intervencin
quedara
consignada en un
informe estndar.
Se guardaran en
archivo y se
realizarn
resmenes
mensuales de
todas las
intervenciones.

INDICADOR EVALUACION DEL PROGRAMA DE


FARMACIA CLINICA
Pacientes con terapia optimizada
Pacientes visitados

INDICADOR EVALUACION DEL PROGRAMA DE


FARMACIA CLINICA

Pacientes con terapia optimizada


Pacientes visitados

INDICADOR EVALUACION DEL PROGRAMA DE


FARMACIA CLINICA

Primera etapa (6meses)


Nmero de intervenciones farmacoteraputicas
Nmero de visitas clnicas

Fuente: Programa Farmacia clnica Hospital St. Jude Research Hospital Children

0,5-0,8

INDICADOR EVALUACION DEL PROGRAMA DE


FARMACIA CLINICA

Primera etapa
Nmero de intervenciones farmacoteraputicas

0,5-0,8

Nmero de visitas clnicas

Segunda etapa
Nmero de intervenciones farmacoteraputicas
Nmero de visitas clnicas

Fuente: Programa Farmacia clnica Hospital St. Jude Research Hospital Children

EJEMPLOS
Paciente en tratamiento con metadona intravenosa, comenzar a recibir
fluconazol
Intervencin: Se sugiere evaluar la posibilidad de que se desarrollen
alteraciones electrocardiogrficas
La reaccin ocurri y recomendamos una modificacin de la dosis de
metadona (se reduce)

Se detecta y corrige una dosis

2. INFRA O SOBREDOSIFICACION

2.1. Dosis demasiado alta.

Esta interaccin puede tener varias categoras segn


el resultado debemos dejar solo una

EJEMPLOS
Comenzara una terapia con rituximab la prxima semana,
el mdico nos pide que busquemos informacin de los
efectos adversos.
Intervencin: Se genera una monografa que se le entrega al
equipo mdico.

Todas las intervenciones donde se genere un nuevo conocimiento para el


equipo clnico es una intervencin de informacin

4. EDUCACION - INFORMACION

3.4. Entrega de
informacin de seguridad

EJEMPLOS
Si nuestra informacin genera una modificacin de la
terapia, que no iba a ser realizada sin nuestra intervencin,
GENERAMOS UNA NUEVA INTERVENCION
Ejemplo: Si la informacin entregada llevo a que los
mdicos le tomaran exmenes de funcin heptica a las 2
semanas

5. MONITORIZACION

5.1. Monitorizacin
por laboratorio clnico

Las enfermeras consultan por la


compatibilidad de vancomicina, amfotericina y
aciclovir si se pasan por la misma va.
Intervencin: Se genera un cuadro impreso que
muestra las compatibilidades por pareja. Se
entrega y explica al personal.

4. EDUCACION - INFORMACION

4.3. Entrega de informacin


relacionada a la administracin

En base a esta tabla las enfermeras deciden pasar la amfotericina en


una va aparte de la vancomicina
HAY UNA MODIFICACION A LA TERAPIA GENERAMOS
UNA NUEVA INTERVENCION
6. SEGURIDAD, INTERACCIONES
Y TOXICIDAD

6.6. Acciones preventivas


de compatibilidades intravenosas

Un paciente en tratamiento con voriconazol comienza a sufrir de


reacciones adversas visuales (dice que ve borroso)
Intervencin: Se informa de la posibilidad de efectos visuales por
voriconazol, lo cual no era conocido por los mdicos y se
recomienda realizar un nivel sanguneo.

Se genera un nuevo conocimiento

4. EDUCACION - INFORMACION

3.4. Entrega de
informacin de seguridad

Un paciente desarrolla una infeccin multiresistente a


antibiticos por Pseudomona aureginosa, los mdicos nos
consultan por la disponibilidad de Colistin y de Doripenem
para comprarlo
Intervencin: En trabajo con farmacia y abastecimiento se
averiguan los precios y disponibilidad de estos antibiticos.

4. EDUCACION - INFORMACION

4.5. Entrega de informacin


de disponibilidad.

Finalmente se compra colistin y los mdicos


nos consultan por la dosis y el perfil de
seguridad e interacciones del medicamento.
Intervencin: Realizamos una monografa del
medicamento y se los entregamos en formato
word a los mdicos.

4. EDUCACION - INFORMACION

4.6. Otras intervenciones


de informacin

Un paciente con disfuncin heptica severa


debe usar una benzodiazepina. Los mdicos
nos preguntan cual es la mejor opcin entre
lorazepam, midazolam y Clonazepam.
Intervencin: Realizamos una bsqueda y
encontramos que el lorazepam es la mejor
opcin en este paciente. Recomendamos su
uso.
1. SELECCIN DEL FARMACO

1.8. Otras

Un paciente recibe cerca de 10 medicamentos.


Intervencin: Por iniciativa propia realizamos un informe de
interacciones, y las recomendaciones ms importantes las
anotamos en la ficha.

Para cada recomendacin de monitorizacin de exmenes, signos y sntomas


nos anotamos una intervencin de monitorizacin
Puede que algunas de estas intervenciones
no sean tomadas en cuenta por el equipo mdico
ACA ES DONDE SURGE OTRA CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES

CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES


SEGN SU APLICACION

Algunas de nuestras sugerencias se las llevara


el viento, ya sea por que al mdico no le
parece razonable o de importancia, o por otro
motivo.
Podemos clasificar las intervenciones por el
grado de su aplicacin real.

CLASIFICACION

Implementacin
realizada

No implementada

SIN INFORMACIN

Programa de Farmacia Clinica Chile HLCM


Seguimiento farmacocinetico para los
siguientes farmacos, (Protocolos de
investigacion evaluando eficacia).
Metotrexato
Vancomicina
Aminoglicosidos

Cinetica basada en los niveles sericos especificos


de cada paciente (requiere niveles steady
state)

Resultados
Table 1 .- Visitas Clinicas realizadas 20082009
Services

Rounds
Participate
d

Patients
Monitoring

Number of
Interventions

Pediatrics

100

26

120

Oncology

330

120

341

BMT

330

45

205

ICU

330

163

436

Total

1090

354

1102

Intervenciones de Farmacia-Clinica (2008-2011)


Intervencin
Farmacutica
Necesidad
de
tratamiento adicional

ONCOLOGA
164

UCI Ped

TMO

130

Otros Servicios

92

Total

42

428
7,3

Indicacin no tratada.

17

24

11

59

Medicamento
innecesario

35

49

23

27

134

Duracin inadecuada/
Va
administracin
alternativa

96

179

54

21

350

Administracin
inadecuada

40

96

15

17

168

2,3

6,0
2,9

Efecto adverso inusual

13

10

34

Contraindicado
por
factores de riesgo

63

100

53

25

241

170

213

95

69

547

Interaccin
frmacos
alimentos)
Sobredosificacin
Dosis/intervalo
inadecuado para
paciente
Medicamento
incluido
en
prescripcin

(con
y/o

0,6
4,1

47
406

49
645

14
486

36
336

146
1873

46

59

19

133

9,3
2,5

el
31,9
no
la

Recomendar
Monitorizacion
Farmacocinetica/Clinic
a
Total

1,0

2,3
462

606

320

368

1756

1550

2163

1192

964

5869

29,9
100

Resultados
Grafico 2. PORCENTAJE DE INTERVENCIONES
Segunda Infancia

Oncologia

Transplante

UCI Pediatrica

Segunda
Infancia
9%
UCI Pediatrica
43%

Oncologia
31%

Transplante
17%

INTERVENCIONES FARMACOTERAPUTICAS

9%
27%

1%

6%
8%
2%

2%
8%

9%
10%

5%

13%

Necesidad de tratamiento adicional


Indicacin no tratada.
Medicamento innecesario
Duracin inadecuada/ Va administracin alternativa
Administracin inadecuada
Efecto adverso inusual
Contraindicado por factores de riesgo
Interaccin (con frmacos y/o alimentos)
Sobredosificacin
Dosis/intervalo inadecuado para el paciente
Medicamento no incluido en la prescripcin
Recomendar Monitorizacion Farmacinetica/Clinica

Resultados
Pacientes

Interven
ciones

INTERVENTIONS/PATIENTS
(AVERAGE)

2 Infancia

26

120

4.6

Oncologia

120

341

2.8

Transplante
de Medula

45

205

4.6

UTI

163

436

2.7

TOTAL

354

1102

3.7

Servicios

Global de Farmacia Clnica 2008-2011


2.- Intervenciones

Servicio
Otros Servicios
Oncologia
Transplante
UCI Pediatrica
Total

Visitas
asistidas
320
699
699
699
2417

Pacientes en
Numero de % de
Seguimiento Intervenciones Intervenciones
116
964
16,4
393
1550
26,4
157
1192
20,3
668
2163
36,9
1334
5869
100,0

Promedio
Intervenciones
por paciente
8,3
3,9
7,6
3,2
5,8

Incremento de actividades por validacin por equipos clnicos


Desarrollo de pautas de accin de farmacia clnica 2008-2001 y guas de accin.

Several end-points are used to


demonstrate the value of services

ECONOMIC

CLINICAL

HUMANISTIC

Direct and indirect costs


Cost-effectiveness, cost-utility, cost-benefit

Objective physiological measures (BP, BMI, triglycerides, heart rate)


Clinical events, re-admission, morbidity, mortality, laboratory tests

Health status, patient preferences, health perceptions, values


Symptoms, functioning, quality of life

Clinical Pharmacists Participation


on Medical Rounds

Leape LL et al. Pharmacist participation on


physician rounds and adverse drug events in the
intensive care unit. JAMA. 1999; 282: 267 270
Preventable Adverse Drug Events (ADEs) decreased
by 66% in the post intervention period
Extrapolated costs savings: $270,000 (U.S.) each year

Four review articles have been completed


on Economic Evaluations
1

1988-1995: Schumock, GT, Meek PD, Ploetz PA, Vermeulen LC. Economic
evaluations of clinical pharmacy services-1988-1995. Pharmacotherapy.
1996; 16(6): 1188-1208 (n = 104)

1996-2000: Schumock GT, Butler MG, Meek PD, Vermeulen LC, Arondekar BV,
Bauman JL. Evidence of the economic benefit of clinical pharmacy
services: 1996-2000. Pharmacotherapy. 2003; 23(1): 113-132 (n = 59)

2001-2005: Perez A, Doloresco F, Hoffman JM, Meek PD, Touchette DR,


Vermeulen LC, Schumock GT. Economic evaluations of clinical pharmacy
services: 2001-2005. Pharmacotherapy. 2008; 28 (11): 285e-323e (n = 93)

Start of databases until Jan 2009: Chisholm-Burns MA, Zivin JSG, Lee JK,
Spivey CA, Slack M, Herrier RN, Hall-Lipsy E, Abraham I, Palmer J. Economic
effects of pharmacists on health outcomes in the United States: a
systematic review. Am J Health-Syst Pharm. 2010; 67: e20-e33 (n= 126)

Muchas Gracias por su atencin

Agradecimientos:

Agradecimientos

Equipo de Farmacia HLCM (QF Yalile


Osman, QF MT Droguett, QF Viviana
Inostroza, QF Carola Salas, QF Felipe Silva)

Unidad de Cuidados Intensivos HLCM (Dr.


Carlos Acua, Dr. Marco Gonzalez, Dr.
Rodrigo Zuleta, Dr. Sergio Cassis, Dr. N.
Hernandez)

Unidad de Oncologa HLCM (Dra. Villarroel,


Dra. Emma Concha, Dra. Katty Kopp,Dra.
Nimia Vallejos, EU Margaret Hilger, EU
Lorena Segovia, Paola Viveros EU)

Unidad de TMO HLCM (Dra. Julia Palma,


Dra Claudia Paris, Dra. Paula Catalan, Dr.
Cristian Sotomayor)

Unidad de Infectologa HLCM (Dra ME


Santolaya, JP Torres, P Coria, Jose
Cofre,Dr QF Mauricio Farfan).

International Outreach Program St Jude


Children Research Hospital.
Gaston Rivera MD St Jude

Shane Cross PharmD, Cyrine Haidar


PharmD, Sandy Call PharmD
Dra. Isabel Alvarez, Dr. Antonio Banfi
A todos los que participan en la farmacia
clnica a travs de su labor diaria

Muchas gracias