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EXACERBACIN
ASMTICA EN EL
PACIENTE
PEDITRICO
ALUMNA: Giuliana Catherine Reyes Florin

EXACERBACION ASMTICA CIE-10 J45.901

Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios agudos o subagudos


caracterizados por un aumento progresivo de uno o ms de los sntomas tpicos
(disnea, tos, sibilancias y opresin torcica) acompaados de una disminucin del
flujo espiratorio (PEF o FEV1).

En trminos de evolucin temporal, existen dos escenarios patognicos diferentes


en la progresin de la exacerbacin asmtica. Cuando el factor predominante es la
inflamacin de la va area, los pacientes presentan un deterioro clnico y funcional
lentamente progresivo (medido en horas, das y an en semanas) que constituye la
crisis asmtica tipo I o de evolucin lenta. El factor desencadenante ms frecuente
est constituido por las infecciones respiratorias altas; estos pacientes presentan
una respuesta teraputica lenta y ms dificultosa. En el segundo escenario, el
broncospasmo es el mecanismo predominante; los pacientes presentan una crisis
asmtica tipo 2 o de evolucin rpida, tambin denominada asma asfctica o
hiperaguda, caracterizada por una evolucin menor a las 3-6 h tras el comienzo de
los sntomas, aunque rara vez de minutos. Los alrgenos respiratorios, el ejercicio y
el estrs psicosocial son los desencadenantes habituales. A pesar de la mayor
gravedad inicial, estos pacientes muestran una respuesta ms rpida al tratamiento
y necesitan hospitalizacin de forma menos frecuente. 2
Las agudizaciones asmticas, generalmente temidas por los pacientes, tienen
tambin un pronstico muy variable: de leves a con peligro de que el enfermo
muera y la causa vara desde pacientes en los que no se ha hecho el diagnstico de
la enfermedad, hasta la exacerbacin propia de la enfermedad ya diagnosticada,
incluso en tratamiento3.
Adems de los factores que se saben aumentan el riesgo de exacerbaciones
asmticas, algunas manifestaciones estn asociadas de manera especfica a un
aumento del riesgo de muerte relacionada con el asma. La presencia de uno o
varias de estos factores de riesgo debe ser rpidamente identificable en la historia
clnica, y a estos pacientes se les debe recomendar que soliciten asistencia mdica
urgente de manera temprana en el curso de una exacerbacin. 4

EVALUACION CLINICA Y DIAGNSTICO


Debe realizarse una breve anamnesis y exploracin fsica al tiempo que seinica
deforma inmediata ae tratamiento4
Anamnesis

La anamnesis debe incluir lo siguiente:

Momento de inicio y causa ( si se conoce ) de la exacerbacin actual


Gravedad de los sintomas asmticos ,incluida cualquier limitacin del

ejercicio o alteracin del sueo


Cualquier sntoma de anafilaxis
Cualquier factor de riesgo para la muerte relacionada con el asma
Todas las mediciones sintomticas y controles actuales,incluidas las dosis y
dispositivos prescritos,el patrn de adherencia,cualquier cambio reciente de

la dosis y la respuesta al tratamiento actual


Exploracin fsica4
La exploracin fsica debe evaluar lo siguiente:
Sigos de gravedad de la exacerbacin y constantes vitales (por ejemplo ,nivel
de conciencia,temperatura,frecuencia de pulso,frecuencia resiratoria,presin

arterial,capacidad de completar frases,uso de la musculatura accesoria


Factores
de
complicacin
(por
ejemplo

,anafilaxis,neumona,atekectasias,neumotrax o neumomediastino)
Signos de otros transtornosalternativos que pudieran explicar la dificultad
respiratoria aguda(por ejemplo,insuficiencia cardiaca,disfuncin de vas
areas,inhalacin de cuerpo extra;o o embolia pulmonar)

Evaluaciones objetivas4,5
Tambien son necesarias evaluaciones objetivas ya que la exploracin fsica por si
sola puede no indicar gravedad de la exacerbacin.Sin embargo,es en los pacientes
y no en sus valores analticos en lo que debe centrarseel tratamiento
Medicin de la funcin pulmonar: se recomienda vivamente su uso. Si es
posible y sin que ello se retrase indebidamente el tratamiento, debe registrarse el
PEF o el FEV1 antes de iniciar el tratamiento, si bien la espirometra puede no ser
posible en nios con asma aguda. Debe determinarse la funcin pulmonar al cabo
de una hora y luego intervalos hasta que se haya alcanzado una respuesta clara al
tratamiento o se haya producido una estabilizacin

Saturacin

de

oxigeno:

debe

ser

objetivo

de

una

vigilancia

estricta,

preferiblemente mediante pulsioximetra. Esto resulta especialmente en los nios


que no son capaces de realizar la determinacin del PEF
Radiografa de Trax: La radiografa de trax en el contexto de una crisis o
exacerbacin de asma raramente aporta informacin adicional a la que aporta una
adecuada historia clnica y examen fsico, y por lo tanto no est indicado realizarla
de rutina
Gases arteriales: No son necesarias determinaciones sistemicasde la gasometra
arterial solo se justifica en el asma que amenaza la vida y que adems no mejora
con el tratamiento instaurado. Se pueden obtener muestras confiables para
medicin de pH y de PaCO2 . Valores de PaCO2 normales o en aumento son
indicativos de un asma que est empeorando.
Clasificacin de la gravedad de la exacerbacin
En las crisis asmticas graves el aspecto fsico del nio es la mejor gua para
determinar dicha gravedad y la respuesta al tratamiento. Los nios que prefieren
estar sentados, o se encuentran agitados, confusos, ansiosos, sudorosos, incapaces
de decir una frase, o presentan llanto agudo o quejido, tienen una crisis asmtica
grave y pueden estar en insuficiencia respiratoria. Del mismo modo, la presencia de
taquipnea importante, retracciones supraclaviculares, la respiracin lenta y
dificultosa, la escasa entrada de aire en la auscultacin y un pulso paradjico > 20
mm Hg son signos de gravedad de la crisis 6 .Existen mltiples escalas clnicas para
la valoracin de la gravedad de la crisis asmtica y la respuesta al tratamiento,
siendo especialmente difcil encontrar un score idneo para el nio menor de 5
aos2
Los criterios de valoracin se expresan a continuacin 2:

El diagnstico de asma en los lactantes es difcil porque otras condiciones clnicas


pueden cursar tambin con crisis obstructivas de sibilancias. El empleo del ndice
predictivo de asma o asthma predictive index proporciona una mejora en el
reconocimiento del diagnstico de exacerbacin asmtica en el lactante.
Se deben seguir usando los puntajes clnicos para evaluar la gravedad de la
obstruccin, existiendo una buena correlacin con la SaO2. As, un puntaje clnico
de Tal modificado 8/12 detecta hipoxemia (SaO2 91 %) con altos valores de
sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo. 2

La escala de puntuacin pulmonary score es un mtodo sencillo y de fcil


aplicacin para valorar la gravedad de la exacerbacin en el nio y adems permite
la integracin de los valores de SaO22

Manejo teraputico de la exacerbacin asmtica del nio 1,2.

Oxgeno1,5

Para alcanzar una saturacin de oxigeno arterial de 95-98%, debe administrase


oxigenoterapia mediante cnulas nasales o mascarilla. Una vez estabilizado el
paciente, se evala la retirada del oxgeno utilizando la oximetra como gua de la
necesidad de mantenimiento de la oxigenoterapia.
Broncodilatadores Agonistas b2-adrenrgicos 1-4. Las dosis repetidas de
agonistas b2-adrenrgicos administradas de forma temprana por va inhalatoria son
la primera lnea de tratamiento, independientemente de la edad del paciente y su

nivel de gravedad.
Se administra en dispositivo de dosis medida (MDI) con espaciador esperando 1 a 2
min entre una y otra inhalacin. Su uso en nebulizacin (NBZ) se debe considerar
en crisis graves.

En general de 2 a 4 inhalaciones de salbutamol de 100mcg administrados


cada 10 a 20 minutos pueden ser suficientes para exacerbaciones leves,
aunque se pueden llegar a requerir hasta 10 puff para exacerbaciones ms
severas.
Dosis
Inhalacin:
1era fase: 4-10 puff c/20 min x 3 veces
2da fase: 4-10 puff c/30 min x 4 veces
Nebulizacin
0.10-0.15 mg/kg/dosis completar con solucin salina hasta 4 ml .Dosis
mxima 5mg .1era fase: c/20 min x 3veces y 2da fase c/30 min x4 veces
Comparando el salbutamol con el fenoterol se vio que este ltimo es ms eficaz,
pero el 2 es 10 veces ms selectivo que el fenoterol. En todos los consensos de
asma figura el salbutamol de eleccin. El fenoterol tiene ms efectos adversos. El
fenoterol permite mayor prdida de K, ms trastorno del ECG y ms arritmias. Por lo
tanto se prefiere el uso del salbutamol.6
Fenoterol NEB 0.02-0.05 mg/kg/dosis
Bromuro de ipratropio1. Aadir dosis frecuentes de bromuro de ipratropio
durante las dos primeras horas en los casos de crisis asmtica grave o en los casos
de crisis moderada que no responda al

tratamiento inicial con agonistas 2 adrenergicos se ha mostrado eficaz y seguro


con un menor numero de hospitalizaciones y una mejoria superior del PEF y FEV1 .
DOSIS: Nebulizacion 250 microgramos/dosis mezclado con los b2 agonistas en el
mismo nebulizados cada 20- 30 minutos
IDM 2-4 puffc/10-20 minutos durante una hora
Glucocorticoides sistmicos.2 Han mostrado su beneficio cuando se usan
precozmente, siendo la va oral la de eleccin frente a la endovenosa. Deben
administrarse en todas las crisis moderadas
y graves, y en las crisis leves si con la administracin de broncodilatadores no se
consigue una mejora mantenida (necesidad de agonistas 2 adrenrgicos de accin
corta antes de 4 horas) o el nio tiene antecedentes de crisis graves. Los
corticosteroides orales e intravenosos han demostrado tener una eficacia similar
Prednisona :1-2 mg/kg/24 hrs
Hidrocortisona EV Dosis inicial 10 mg/kg, Dosis mantenimiento 10 mg/kg/dia c/6 hrs
Metilprednisolona EV 2-2 mg/kg/dosis c/4-6 hrs
Glucocorticoides inhalados2
No hay suficiente evidencia que soporte el uso de corticosteroides inhalados como
una forma alternativa o una terapia adicional a la administracin de corticosteroides
orales para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones de asma . Sin embargo
pacientes con asma persistente que no estn recibiendo terapia controladora se
beneficiarn del inicio de corticosteroides inhalados como parte del manejo crnico
de su enfermedad. No hay evidencia de que el aumento de la dosis de
corticosteroides inhalados en pacientes que ya los estn recibiendo, sea eficaz para
el tratamiento agudo de los sntomas.
Sulfato de magnesio2,4 Se puede utilizar en casos graves, en servicio de urgencia
con respuesta incompleta a la terapia convencional y en hospitalizados en UPC. Su
uso puede mejorar la funcin respiratoria y reducir la tasa de hospitalizacin. Se
utiliza por va intravenosa en dosis de 20-50 mg/kg a pasar en 20 min, mximo 2 g.
Es

importante

monitorizar

posibles

efectos

adversos

como

bradicardia

hipotensin.
Aminofilina y teofilina7
No debe usarse una administracin intravenosa de aminofilina o teofilina en el
manejo de las exacerbaciones asmticas,dado su perfi desfavorable de eficacia y

seguridad, y la mayor efectividad y seguridad relativa que muestran los SABA. El


empleo de aminofilina intravenosa se asocia a efectos secundarios graves y
potencialmente mortales,sobre todo en pacientes que estn siendo tratados ya con
teofilina de liberacin sostenida
Antibioticos (no recomendado)4
La evidencia existente o respalda un papel de los antibioticos en las exacerbaciones
asmaticas a menos que exista una evidencia clara de infecci[on pulmonary(por
ejemplo,fiebre o esputo purulento o signos radiograficos de neumonia). Debe
aplicarse un tratamiento agresivo con corticoesterorides antes de plantear el
empleo de antibiticos.
Criterios de hospitalizacin

Paciente que llegue al Servicio de Urgencia en falla respiratoria inminente o

que en su evolucin en urgencia, presente esta condicin.


Pacientes que presenten una exacerbacin severa.
Pacientes que despus de 2 h de manejo mantengan exacerbacin

moderada.
Pacientes que mantienen requerimiento de O2 (SaO2 < 94% con aire

ambiental) despus de 2 h de manejo.


Crisis asociada a anafilaxia.
Factores de riesgo: mal acceso a servicios de salud, condiciones sociales muy
desfavorables, dificultad en poder seguir un tratamiento supervisado en su

domicilio.
Criterios de ingreso a Unidad de Pacientes Crticos 8
Falla respiratoria inminente.
Exacerbacin grave.
Requerimiento de FiO2 mayor a 0,50, despus de 1 h de manejo.
Criterios de alta de Servicio de Urgencia8
Saturacin arterial de O2 igual o mayor a 94% con aire ambiental, despus

de 2 h de observacin.
Ausencia de signos de dificultad respiratoria.

Al momento de dar de alta a pacientes peditricos posterior a una crisis o


exacerbacin de asma, se debe verificar5:

La tcnica inhalatoria
La necesidad de terapia controladora
Plan escrito de auto-control de asma

Consulta de control post-hospitalizacin con mdico general o con pediatra


Consulta con mdico especialista (neumlogo pediatra) si se trat de un
asma clasificada como que amenaza la vida

Manejo del alta tras la asistencia4


Corticosteroides orales4
Prescribir una tanda de al menos 3-5 das de coticoides orales en los nios (1-2
mg/kg/dia hasta un mximo de 40mg)
Medicacin4
Volver a instaurar un uso de la medicacin sintomtica segn las necesidades en
vez de regular,en funcin de la mejora sintomtica y objetiva obtenida.Si se
hautilizado bromuro de ipatropio ene el servicio de urgencias o en el hospital,este
frmaco puede suspenderse con rapidez,puestoq es imporbable que aporte un
benefcio continuado
Corticoesteroides inhalados (ICS)4
Iniciar el empleo de ICS antesdel alta,si no se a prescrito anteriormente.En los
pacientes en los que se esta utilizando una medicacin con contenido de
ICS,generalmente ser necesario aueentar el nivel de tratamiento durante 2-4
semanas y se le deber recordar la importancia de la adherencia al uso diario de la
medicacin

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071773482014000200004&lng=es.
http://dx.doi.org/10.4067/S071773482014000200004.