Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN KASUS

ABSES SUBMANDIBULA

PEMBIMBING
dr.H. Pramushinto Adhy, Sp.THT-KL.

OLEH
Desi Khoirunnisa M
Rina Mardiana
Intan Herlina

KEPANITERAAN ILMU THT


BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SEKARWANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN
KESEHATAN
MUHAMMADIYAH JAKARTA
PERIODE 9 Februari 15 Maret 2015

KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrohim
Assalamualaikum Wr. Wb.
Alhamdulillahirrabbilalamin

dengan

segala

kerendahan

hati

penulis panjatkan syukur yang sedalam-dalamnya kehadirat Allah


SWT atas segala rahmat dan hidayah-Nya, dan shalawat dan
salam terhadap Rasulullah SAW serta para sahabat dan pengikut
beliau, akhirnya Laporan Kasus pertama yang berjudul ABSES
SUBMANDIBULA dapat diselesaikan. Ucapan terima kasih yang
sebesar-besarnya penulis tunjukan kepada

dr.H. Pramushinto

Adhy, Sp.THT-KL.
, yang memberikan waktu dan bimbingan dengan penuh
kesabaran. Berserta Teman-teman seperjuangan Stase Ilmu THT
di RSUD Sekarwangi yang selalu bersama dalam suka dan duka.
Semoga

dengan

adanya

laporan

kasus

ini

dapat

menambah khasanah ilmu pengetahuan dan berguna bagi


penyusun maupun peserta didik lainnya.
Semoga Allah SWT memberikan balasan atas segala
kebaikan, bantuan, dan dukungan yang telah diberikan kepada
penulis.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Laporan Kasus
ini masih jauh dari kesempurnaan, maka kritik dan saran yang
membangun sangat penulis harapkan. Semoga Laporan Kasus
ini dapat bermanfaat bagi semua pihak khususnya bagi penulis
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Sekarwangi, 13
Februari 2015
1

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
Abses Submandibular merupakan salah satu abses leher
dalam yang banyak disebabkan oleh Infeksi Gigi. Penelitian yang
dilakukan oleh Huang dkk tahun 1997 sampai 2002, menemukan
kasus

infeksi

Submandibula

leher

dalam

(15,7%)

sebanyak

merupakan

185

kasus

kasus.

Abses

terbanyak

kedua

setelah Abses Parafaring (38,4%), diikuti oleh Angina Ludovici


(12,4%), Parotis (7%), dan Retrofiring (5,9%). Sakaguchi dkk
memaparkan bahwa dari tahun 1985 sampai 1994 kasus infeksi
leher dalam sebanyak 91 kasus. Rentang usia dari umur 1-81
tahun, laki-laki sebanyak 78% dan perempuan 22%. Infeksi
peritonsil paling banyak ditemukan, yaitu 72 kasus, diikuti oleh
parafaring 8 kasus, submandibular, sublingual dan submaksila 7
kasus dan retrofiring 1 kasus.
Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai
pembentukan

pus

pada

daerah

submandibula.

Abses

submandibula menempati urutan tertinggi dari seluruh abses


leher dalam. 70-85 % kasus yang disebabkan oleh infeksi gigi
merupakan

kasus

terbanyak,

selebihnya

disebabkan

oleh

sialadenitis, limfadenitis, laserasi dinding mulut atau fraktur


mandibula. Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher
bagian dalam (deep neck infection). Pada umumnya sumber
infeksi pada ruang submandibula berasal dari proses infeksi dari
gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula.
Abses submandibula adalah salah satu abses leher dalam
yang sering ditemukan. Angka kejadian Abses submandibula
berada di bawah abses peritonsil dan retrofaring. Namun dewasa
2

ini, angka kejadiannya menduduki urutan tertinggi dari seluruh


abses leher dalam. 70 85% dari kasus disebabkan oleh infeksi
dari gigi, selebihnya karena sialadenitis, limfadenitis, laserasi
dinding mulut atau fraktur mandibula. Selain itu, angka kejadian
juga ditemukan lebih tinggi pada daerah dengan fasilitas
kesehatan yang kurang lengkap. Pada kasus infeksi leher dalam
rentang usia dari umur 1-81 tahun, laki-laki sebanyak 78% dan
perempuan 22%. Infeksi peritonsil paling banyak ditemukan,
yaitu 72 kasus, diikuti oleh parafaring 8 kasus, submandibula,
sublingual

dan

submaksila

masing-masing

kasus

dan

retrofaring 1 kasus. kasus infeksi leher dalam sebanyak 185


kasus. Abses submandibula (15,7%) merupakan kasus terbanyak
ke dua setelah abses parafaring (38,4), diikuti oleh Ludwigs
Angina (12,4%), Parotis (7%) dan Retrofaring (5,9%). Kasus Abses
Leher Dalam yang diteliti April 2001 sampai Oktober 2006
mendapatkan perbandingan antara laki-laki dan perempuan 3:2.
Lokasi abses lebih dari satu ruang potensial 29%. Abses
submandibula 35%, parafaring 20%, mastikator 13%, peritonsil
9%, sublingual 7%, parotis 3%, infra hyoid 26%, retrofaring 13%,
ruang karotis 11%.
Abses submandibula sudah semakin jarang dijumpai. Hal ini
disebabkan penggunaan antibiotik yang luas dan kesehatan
mulut yang meningkat. Disamping insisi drainase abses yang
optimal, pemberian antibiotik diperlukan untuk terapi yang
adekuat. Walaupun demikian, angka morbiditas dari komplikasi
yang timbul akibat abses submandibula masih cukup tinggi
sehingga diagnosis dan penanganan yang cepat dan tepat
sangat dibutuhkan.

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama
: Nn. P N H
Umur
: 14 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Kp. Bojonggaling RT.003/02, Kel. Sukatani,
Sukabumi
Agama
: Islam
No. RM
: 458445
Tanggal Masuk IGD
: 10 Februari 2015
Tanggal di rawat : 11 Februari 2015
Tanggal Pemeriksaan : 12 Februari 2015
2.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Benjolan dan nyeri di leher dan pipi sejak 13 hari yang lalu
Keluhan Tambahan

Sulit membuka mulut


Nyeri tenggorokan
Nyeri menelan
Demam
Nafsu makan menurun

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RSUD Sekarwangi dengan keluhan
nyeri menelan, bengkak pada leher dan pipi sejak 11 hari yang
lalu. Pasien mengeluh gigi rahang atas dan bawah bolong sejak 2
tahun yang lalu. Nyeri pada gigi yang berlubang dirasakan
pasien2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya
pasien mengaku

tersangkut makanan pada giginya yang

berlubang pada pagi hari. Kemudian pasien berusaha untuk


mengeluarkannya dengan cara mencongkel tusuk gigi. Pada
malam harinya pasien merasakan nyeri pada gusi dan gigi kiri
atas belakang. Keluhan terus dirasakan memberat dan disertai
bengkak pada pipi kiri sehingga pasien tidak dapat membuka
mulut dan sulit memakan makanan. Selain itu pasien juga
merasakan lemas dan demam tinggi.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien menderita gigi yang berlubang sejak 2 tahun yang
lalu, yaitu 1 gigi geraham belakang kiri atas dan 1 geraham
belakang kiri bawah. Pasien belum pernah mengalami gejala
seperti ini sebelumnya. Riwayat Asma, Alergi disangkal.
Riwayat Pemakaian Obat:
Pasien tidak meminum obat
Riwayat Alergi
Riwayat Alergi Makanan, Obat di sangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang
sama dengan pasien.
5

Riwayat Kebiasaan Sosial


Pasien mempunyai kebiasaan mengorek sisa makanan yang
tersangkut pada gigi yang berlubang menggunakan tusuk gigi
kayu. Pasien selalu mengosok gigi setiap habis makan.
2.3 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda Vital :
TD: 110/70 mmHg
N : 74 x/menit
RR: 20 x/menit
T : 36,40C
Status Generalis
Kepala

: Normochepal, kontribusi rambut merata

Mata

: Sklera Ikterik ( -/- ), Konjungtiva Anemis ( -/- )

Mulut

: bibir kering (+), sianosis (-), pucat (-), sulit

membuka mulut (+)


Thorax

: Simetris, retraksi ( -/-), Massa (-/-), Scar ( -/-)

Jantung

: BJ I/II kuat angkat, Murmur (-), Gallop (-)

Paru

: Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen

: Supel, Massa (-), Scar( -), BU (+), NTE (-)

Ekstremitas

: Deformitas (-) , Oedema (-/-), Akral Hangat (+/

+), CRT < 2


Kulit

: Scar ( - )

Status Lokalis (THT)


AURIKULER
Pemeriksaan

Dextra

Sinistra
6

Preaurikuler
Aurikula
CAE
Serumen
Sekret
Membran timpani
Refleks cahaya
Retroaurikuler

Mukosa
Sekret
Massa
Konka Inf.

Tenang
Normal
Lapang/tenang
Minimal
Tidak ada
Intak
Arah jam 11
Fistel (-), Abses (-)

Tenang
Normal
Lapang/tenang
Minimal
Tidak ada
Intak
Arah jam 11
Fistel (-), Abses (-)

Rhinoskopi Anterior
Tidak hiperemis
Tidak hiperemis
Tidak ada
Tidak ada
Negatif
Negatif
Dalam batas
Dalam batas

Upper juguler
Mid juguler

normal
Tidak deviasi
Lancar
Orofaring
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Faring
Tenang
Negatif
Negatif
(+)
Simetris
Maksilofasial
Tidak simetris
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
Leher
Pembesaran
Tidak ada

Lower juguler

pembesaran
Tidak ada

pembesaran
Tidak ada

Sub mandibula
Sub mental
Supra Klavikula

pembesaran
Pembesaran
Pembesaran
Tidak ada

pembesaran
Pembesaran
Pembesaran
Tidak ada

Septum nasi
Pasase udara
Tonsil
Kripta
Detritus
Perlengketan
Sikatrik
Mukosa
Granul
Bulging
Reflek muntah
Arkus faring
Simetri
Parese n. Kranialis
Massa
Hematoma
Oedem

normal
Tidak deviasi
Lancar
Sulit
Sulit
Sulit
Sulit
Sulit

dinilai
dinilai
dinilai
dinilai
dinilai

Tenang
Negatif
Negatif
(+)
Simetris
Tidak simetris
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
Pembesaran
Tidak ada

pembesaran
Dorsum nasi

pembesaran

Dalam batas normal

Palatum

Hiperemis

Gigi-geligi

Terdapat karies dentis (gigi 8 bawah kiri

dan
gigi 8 atas kiri)
Trimus

Nistagmus

Laringoskopi indirek

(+) 2 jari

(-)
:

Tidak dilakukan

3 Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium Darah 10 Februari 2015
Haemoglobin
11.5 Gr%
Leukosit
25.900 mm3
Trombosit
457.000 mm3
Hematokrit 35%
1.
4 Resume
Seorang perempuan usia 14 tahun datang dengan keluhan
benjolan pada pipi kiri dan leher. Sulit membuka mulut dan nyeri
menelan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri tenggorok (+) disertai
demam (+), sulit makan, minum sedikit-sedikit.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang,
kesadaran kompos mentis,dengan tanda-tanda vital Tekanan
Darah

110/70mmHg,

Nadi

74

kali/menit,

Pernapasan

20

kali/menit, Suhu 36,4 oC. Pada pemeriksaan leher 6 x 4 cm sejak


4 hari yang lalu dan bertambah besar. Benjolan teraba keras,
terfiksir, kemerahan, panas, berbatas tegas, terasa nyeri.

5 Diagnosis kerja
Abses Submandibular Sinistra
8

6 Diagnosa Banding
1. Abses Submandibular Dekstra
2. Abses Buccal meluas ke Mandibula
3. Angina Ludovici (Ludwigs angina)
4. Abses Peritonsiler
7 Rencana Pemeriksaan penunjang
Ro. Thorak
Ro. Soft Tissue Leher
Pemeriksaan Darah Lengkap
8 Penatalaksanaan
Medikamentosa:
Terapi THT
-

IVFD
Aminofluid 500cc
NT

0.92%

500CC

per 12 jam

- Injeksi Cefotaxim 1 x 2 gr
- Injeksi Omeprazole 1 x 4gr
- Injeksi Keterolac 3 X 3gr
- Injeksi Metronidazole 500 mg vial per 8 jam
- Injeksi Parasetamol 500mg x 3 (Bila suhu > 38 C
- Methil Prednisolon
9 Prognosis
- Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
- Quo ad functionam
: Dubia ad bonam
- Quo ad Sanactionam
: Dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN
11/

S/

Ass/

2/2

Bengkak dileher

Abses

IVFD:

015

dan dagu sejak

Submandibula

Aminofluid 500cc

(H1

1 minggu yang

Sinistra

NT 0.92% - 500CC

lalu.

per 12 jam

Mulut susah di

Cefotaxim 1 x 2 gr

buka. Demam

(IV)

(+), nyeri

Omeprazole 1 x 4gr

menelan (+)

(IV)

O/

Keterolac 3 X 3gr

KU: tampak

(IV)

sakit sedang

Metronidazole

Kes

mg X 3 (IV)

: CM

Th/

500

10

TD

: 90/70

Parasetamol 500mg

mmHg

x 3 IV (Bila suhu >

HR : 76x/menit

38 C

RR : 19 x/menit
: 37.7OC

Status lokalis:
-Wajah :
asimetris,
benjolan di
pipi kiri
-Mulut : trismus
2 jari, pus (+)
-Leher : benjolan
(+/+).
12/

S/

2/2

Bengkak dileher

Abses

IVFD:

015

dan dagu makin

Submandibula

Aminofluid 500cc

(H2

membesar

Sinistra

NT 0.92% - 500CC

Mulut susah di

per 12 jam

buka (2 jari).

Cefotaxim 1 x 2 gr

Demam (+),

(IV)

nyeri saat

Omeprazole 1 x 4gr

disentuh, nyeri

(IV)

menelan (+),

Keterolac 3 X 3gr

keluar liur terus

(IV)

menerus (+),

Metronidazole

muntah (+),

mg X 3 (IV)

kemerahan (+),
panas saat
diraba (+)
O/

Ass/

Th/

500

Parasetamol 500mg
x 3 IV (Bila suhu >
38 C

KU: tampak

Th/THT

sakit sedang

Methil Prednisolon 3
11

Kes
TD

: CM

x 500mg (IV)

: 110/70

mmHg
HR : 74x/menit
RR : 20 x/menit
T

: 36.2OC

Status Lokalis:
-Wajah :
asimetris,
benjolan di
pipi kiri
-Mulut : trismus
1 jari, pus (+)
Leher : benjolan
13/

(+/+).
S/ Abses pecah

Ass/

2/2

sejak kemarin

Submandibula

IVFD:

015
(H3

sore jam 4,

Sinistra

Aminofluid 500cc

Abses Th/

mengeluarkan

NT 0.92% - 500CC

banyak pus dan

per 12 jam

darah. Bengkak

Cefotaxim 1 x 2 gr

dileher dan

(IV)

dagu (+)

Omeprazole 1 x 4gr

Mulut susah di

(IV)

buka (2 jari)

Keterolac 3 X 3gr

membaik

(IV)

Demam (-),

Metronidazole

nyeri saat

mg X 3 (IV)

disentuh (+),
nyeri menelan
(+),kemerahan
(+), panas saat

500

Parasetamol 500mg
x 3 IV (Bila suhu >
38 C

12

diraba (+)

Th/THT

O/

Methil Prednisolon 3

KU: tampak

x 500mg (IV)

sakit sedang
Kes
TD

: CM
: 90/70

mmHg
N

: 85x/menit

RR : 20 x/menit
T

: 36 OC

Status Lokalis:
-Wajah :
asimetris,
benjolan di
pipi kiri
-Mulut : trismus
1 jari, pus (+)
Leher : benjolan
(+/+).

Abses Perforasi

13

BAB III
PEMBAHASAN
Pasien datang ke IGD RSUD Sekarwangi dengan keluhan nyeri
menelan, bengkak

pada leher dan pipi sejak 11 hari yang lalu.

Pasien mengeluh gigi rahang atas dan bawah bolong sejak 2 tahun
yang lalu.

Di laporkan pasien perempuan berusia 14 tahun dengan


diagnosis Abses Submandibula Sinistra. Pasien datang dengan
keluhan nyeri pada leher yang dirasakan sejak 11 hari SMRS. Nyeri
pada gigi yang berlubang dirasakan pasien2 minggu

yang lalu

sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien mengaku tersangkut


makanan pada giginya yang berlubang pada pagi hari. Kemudian
pasien berusaha untuk mengeluarkannya dengan cara mencongkel
dengan tusuk gigi kayu. Pada malam harinya pasien merasakan
nyeri pada gusi dan gigi kiri atas belakang. Keluhan terus dirasakan
memberat dan disertai bengkak pada pipi kiri sehingga pasien tidak
dapat membuka mulut dan sulit memakan makanan. Selain itu
pasien juga merasakan lemas dan demam tinggi. Pada pemeriksaan
fisik pada regio submandibula sinistra terdapat udem(+), eritema
(+), kalor (+), nyeri tekan (+), Fluktuasi (+) dan tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening.
Penegakan diagnosis Abses Submandibula Sinistra pada pasien
ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang yang telah dilakukan. Hal ini sesuai yang dikemukana
Smeltzer dan Bare (2001) gejala abses tergantung kepada lokasi
dan pengaruhnya terhadap suatu organ, gejala tersebut yaitu: nyeri,
teraba hangat pada lesi, pembengkakan, kemerahan dan demam.
Hal ini sesuia dengan teori yang dikemukakan Smeltzer dan Bare,
14

pada pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan dibawah rahang


baik

unilateral

maupun

bilateral

dan

berfluktuasi.

Adanya

pembengkakan dinding lateral faring hingga menonjol ke arah


media.
Diagnosis

banding

pasien

ini

adalah

Angina

Ludovici

merupakan infeksi ruang submandibula berupa selulitis dengan


tanda khas berupa pembengkakan submandibula. Sumber infeksi
berasal dari gigi dan dasar mulut, oleh kuman aerob dan anaerob.
Gejala

klinis

berupa

nyeri

tenggorokan

dan

leher,

disertai

pembengkakan di daerah submandibula yang hiperemis dan keras


pada perabaan, dasar mulut yang membengkak dapat mendorong
lidah ke atas belakang sehingga menimbulkan sesak napas .
Pada kasus tersebut, pemeriksaan penunjang yang dilakukan
yaitu pemeriksaan darah lengkap, pada darah ditemukan leukosit
25.900 mm3, ini menunjukkan bahwa terdapat tanda infeksi
(leukositosis) pada pasien.
Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai
pembentukan pus pada daerah submandibula. Abses mandibula
menempati

urutan tertinggi

dari

seluruh

abses

leher

dalam

mencapai 70-85% kasus yang disebabkan oleh infeksi gigi ini


merupakan

kasus

terbanyak

selebihnya

disebabkan

oleh

sialandenitis, limfadenitis, laserasi dinding mulut atau fraktur


mandibula. Pada pasien ini abses submandibula diduga kuat
disebabkan

oleh

dentogenik

yaitu

infeksi

ini

terjadi

akibat

perjalanan dari infeksi gigi yaitu karies dentis pada gigi 8 bawah kiri
dan gigi 8 atas kiri. Pasien juga mengaku tersangkut makanan pada
giginya

yang

berlubang

kemudian

pasien

berusaha

untuk

mengeluarkannya dengan cara mencongkel gigi dengan tusuk gigi


kayu, ini lah yang juga ikut menjadi faktor terjadinya abses
submandibula yaitu pasien tidak pernah berobat ke dokter gigi
untuk carriesnya. Pasien menggunakan tusuk gigi kayu yang
mungkin tidak hygienis.

15

Prinsip

pengelolaan

abses

adalah

pemberian

antibiotik

perenteral dosis tinggi dan evakuasi abses. Evakuasi abses dapat


dilakukan dengan anestesi lokal untuk abses yang dangkal dan
terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam
dan luas. Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi.
Antibiotik yang diberikan pada pasien ini Cefotaxime 1 gr/12 jam
yang sensitif pada kuman aerob dan Metronidazole 500 mg/ 8 jam
yang

sensitif

pada

kuman

anaerob.

Cefotaxime

merupakan

golongan antibiotik golongan sepalosphorin generasi ke tiga yang


efektif terhadap gram positif dan gram negatif. Kuman aerob
memiliki

angka

sensitifitas

tinggi

terhadap

Cefotaxime.

Metronidazole memiliki sensitifitas yang tinggi terutama untuk


kuman anaerob gram negatif.
Sebagian

besar

abses

leher

disebabkan

oleh

campuran

berbagai kuman baik kuman aerob, anaerob maupun fakultatif


anaerob. Kuman aerob yang sering ditemukan Staphylococcus,
Streptococcus sp, Haemifilus influenza, Streptococcus pneumonia,
Moraxtella cattarrhalis, Klebsiella sp, Neisseria sp. Kuman anaerob
yang sering ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok
basil

gram

negatif,

seperti

Bacteroides,

Prevotella

dan

Fusobacterium. Namun pada pasien belum dilakukan pemeriksaan


patologi sehingga pada hasil mikrobiologi pasien ini belum dapat
disebutkan bakteri penyebabnya.
Prognosis pasien pada kasus ini ad bonam jika pasien
mengatasi etiologi dari abses yaitu merawat gigi geligi dan
menjalankan odontektomi pada gigi yang mengalami karies dentist
serta mengikuti nasehat dari tenaga medis.

16

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA
I.

Anatomi
Fasia servikalis terdiri dari lapisan jaringan ikat fibrous yang

membungkus organ, otot, saraf dan pembuluh darah serta membagi


leher menjadi beberapa ruang potensial. Fasia servikalis terbagi
menjadi 2 bagian yaitu fasia servikalis superfisialis dan fasia
servikalis profunda. Kedua fasia ini dipisahkan oleh m. plastima
yang tipis dan meluas ke anterior leher. Muskulus platisma sebelah
inferior berasal dari fasia servikal profunda dan klavikula serta
meluas ke superior untuk berinsersi di bagian inferior mandibula.
(Gambar 1)

17

Gambar 2.1 Anatomi Leher

Fasia servikalis superfisialis terletak tepat dibawah kulit leher


berjalan dari perlekatannya di prosesus zigomatikus pada bagian
superior dan berjalan ke bawah ke arah toraks dan aksila yang
terdiri dari jaringan lemak subkutan. Ruang antara fasia servikalis
superfisialis dan fasia servikalis profunda berisi kelenjar limfe
superfisial, saraf dan pembuluh darah termasuk vena jugularis
eksterna.
Fasia Servikalis P

rofunda terdiri dari 3 lapisan yaitu :

1. Lapisan Superfisial
Lapisan ini membungkus leher secara lengkap, dimulai dari
dasar tengkorak sampai daerah toraks dan aksila. Pada bagian
anterior menyebar ke daerah wajah dan melekat pada klavikula
serta membungkus m. sternokleidomastoideus, m. trapezius, m.
masseter, kelenjar parotis dan submaksila. Lapisan ini disebut juga
lapisan eksternal, investing layer, lapisan pembungkus dan lapisan
anterior.
2. Lapisan Media
18

Lapisan ini dibagi atas 2 divisi yaitu divisi muskular dan viscera.
Divisi muskular terletak dibawah lapisan superfisial fasia servikalis
profunda dan membungkus m. sternohioid, m. sternotiroid, m.
tirohioid dan m. omohioid. Dibagian superior melekat pada os hioid
dan kartilago tiroid serta dibagian inferior melekat pada sternum,
klavikula dan skapula.
Divisi viscera membungkus organ organ anterior leher yaitu
kelenjar tiroid, trakea dan esofagus. Disebelah posterosuperior
berawal dari dasar tengkorak bagian posterior sampai ke esofagus
sedangkan bagian anterosuperior melekat pada kartilago tiroid dan
os hioid. Lapisan ini berjalan ke bawah sampai ke toraks, menutupi
trakea dan esofagus serta bersatu dengan perikardium. Fasia
bukkofaringeal adalah bagian dari divisi viscera yang berada pada
bagian posterior faring dan menutupi m. konstriktor dan m.
buccinator.
3. Lapisan Profunda
Lapisan ini dibagi menjadi 2 divisi yaitu divisi alar dan
prevertebra. Divisi alar terletak diantara lapisan media fasia
servikalis profunda dan divisi prevertebra, yang berjalan dari dasar
tengkorak sampai vertebra torakal II dan bersatu dengan divisi
viscera

lapisan

media

fasia

servikalis

profunda.

Divisi

alar

melengkapi bagian posterolateral ruang retrofaring dan merupakan


dinding anterior dari danger space.
Divisi prevertebra berada pada bagian anterior korpus vertebra
dan ke lateral meluas ke prosesus tranversus serta menutupi otototot didaerah tersebut. Berjalan dari dasar tengkorak sampai ke os
koksigeus serta merupakan dinding posterior dari danger space dan
dinding anterior dari korpus vertebra.
Ketiga

lapisan

fasia

servikalis

profunda

ini

membentuk

selubung karotis (carotid sheath) yang berjalan dari dasar tengkorak


melalui ruang faringomaksilaris sampai ke toraks.
Fasia Servikalis:
19

A. Fasia servikalis superfisialis


B. Fasia servikalis profunda :
1.

Lapisan superfisial

2.

Lapisan media :
-

3.

Divisi muskular
Divisi viscera

Lapisan profunda :
-

Divisi alar
Divisi prevertebra
Daerah ini meluas mulai dari dasar tengkorak sampai ke

mediastinum setinggi bifurkasio trakea (vertebra torakal I atau II)


dimana divisi viscera dan alar bersatu. Daerah retrofaring terbagi
menjadi 2 daerah yang terpisah di bagian lateral oleh midline raphe.
Tiap tiap bagian mengandung 2 5 buah kelenjar limfe retrofaring
yang biasanya menghilang setelah berumur 4 5 tahun. Kelenjar ini
menampung aliran limfe dari rongga hidung, sinus paranasal,
nasofaring, faring, tuba Eustakius dan telinga tengah. Daerah ini
disebut juga dengan ruang retroviscera, retroesofagus dan ruang
viscera posterior.
Ruang potensial leher dibagi menjadi ruang yang melibatkan
seluruh leher, ruang suprahioid dan ruang infrahioid. Ruang yang
melibatkan seluruh leher terdiri dari ruang retrofaring, ruang bahaya
(danger space) dan ruang prevertebra. Prevertebral space dibatasi
oleh divisi prevertebra pada bagian anterior dan korpus vertebra
pada bagian posterior (tepat di belakang danger space). Ruang ini
berjalan sepanjang kollumna vertebralis dan merupakan jalur
penyebaran infeksi leher dalam ke daerah koksigeus. Danger space
dibatasi oleh divisi alar pada bagian anterior dan divisi prevertebra
pada bagian posterior (tepat di belakang ruang retrofaring).
Ruang suprahioid terdiri dari ruang submandibula, ruang
parafaring, ruang parotis, ruang peritonsil dan ruang temporalis.
Ruang infrahioid meliputi bagian anterior dari leher mulai dari
kartilago tiroid sampai superior mediastinum setinggi vertebra ke
empat dekat arkus aorta.
20

Ruang Submandibula
Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual, submaksila
dan submental. Muskulus milohioid memisahkan ruang sublingual
dengan ruang submental dan submaksila. Ruang sublingual dibatasi
oleh mandibula di bagian lateral dan anterior, pada bagian inferior
oleh m. milohioid, di bagian superior oleh dasar mulut dan lidah,
dan di posterior oleh tulang hioid. Di dalam ruang sublingual
terdapat kelenjer liur sublingual beserta duktusnya.
Ruang submental di anterior dibatasi oleh fasia leher dalam dan
kulit dagu, di bagian lateral oleh venter anterior m. digastrikus, di
bagian superior oleh m. milohioid, di bagian inferior oleh garis yang
melalui tulang hyoid. Di dalam ruang submental terdapat kelenjer
limfa submental.

21

Gambar 2.2
Ruangan
leher dalam
Ruang maksila bagian superior dibatasi oleh m. milohioid dan
m. hipoglossus. Batas inferiornya adalah lapisan anterior fasia leher
dalam, kulit leher dan dagu. Batas medial adalah m. digastrikus
anterior dan batas posterior adalah m. stilohioid dan m. digastrikus
posterior.

Di

dalam

ruang

submaksila

terdapat

kelenjer

liur

submaksila atau submandibula beserta duktusnya. Kelenjar limfa


submaksila atau submandibula beserta duktusnya berjalan ke
posterior melalui tepi m. milohioid kemudian masuk ke ruang
sublingual. Akibat infeksi pada ruang ini mudah meluas dari satu
ruang ke ruang lainnya.
II.

Definisi
Abses submandibular didefinisikan sebagai terbentuknya abses

pada ruang potensial di regio submandibular yang disertai dengan


rasa nyeri tenggorok, demam dan terbatasnya gerakan membuka
mulut. Abses submandibular merupakan bagian dari abses leher
dalam. Abses leher dalam terbentuk di ruang potensial diantara
fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai
sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga
22

tengah dan leher. Gejala dan tanda klinik biasanya berupa nyeri dan
pembengkakan diruang leher dalam yang terlibat.

III.

Epidemiologi
Huang dkk, dalam penelitiannya pada tahun 1997 sampai

2002, menemukan kasus infeksi leher dalam sebanyak 185 kasus.


Abses submandibula (15,7%) merupakan kasus terbanyak ke dua
setelah abses parafaring (38,4), diikuti oleh angina Ludovici
(12,4%), parotis (7%) dan retrofaring (5,9%).
Sakaguchi

dkk,

menemukan

kasus

infeksi

leher

dalam

sebanyak 91 kasus dari tahun 1985 sampai 1994. Rentang usia dari
umur 1-81 tahun, laki-laki sebanyak 78% dan perempuan 22%.
Infeksi peritonsil paling banyak ditemukan, yaitu 72 kasus, diikuti
oleh parafaring 8 kasus, submandibula, sublingual dan submaksila 7
kasus dan retrofaring 1 kasus.
Fachruddin, melaporkan 33 kasus abses leher dalam selama
Januari 1991-Desember 1993 di bagian THT FKUI-RSCM dengan
rentang usia 15-35 tahun yang terdiri dari 20 laki-laki dan 13
perempuan. Ruang potensial yang tersering adalah submandibula
sebanyak 27 kasus, retrofaring 3 kasus dan parafaring 3 kasus.
Di subbagian laring faring FK Unand/RSUP M Djamil Padang
selama Januari 2009 sampai April 2010, tercatat kasus abses leher
dalam sebanyak 47 kasus, dengan abses submandibula menempati
urutan ke dua dengan 20 kasus dimana abses peritonsil 22 kasus,
abses parafaring 5 kasus dan abses retrofaring 2 kasus.
IV.

Etiologi
Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjer

liur

atau

kelenjer

limfa

submandibula.

Sebagian

lain

dapat

merupakan kelanjutan infeksi ruang leher dalam lainnya.


Sebelum ditemukan antibiotika, penyebab tersering infeksi
leher dalam adalah faring dan tonsil, tetapi sekarang adalah infeksi
23

gigi. Bottin dkk, mendapatkan infeksi gigi merupakan penyebab


yang terbanyak kejadian angina Ludovici (52,2%), diikuti oleh infeksi
submandibula (48,3%), dan parafaring.
Sebagian besar kasus infeksi leher dalam disebabkan oleh
berbagai kuman, baik aerob maupun anaerob. Kuman aerob yang
paling sering ditemukan adalah Streptococcus sp, Staphylococcus
sp, Neisseria sp, Klebsiella sp, Haemophillus sp. Pada kasus yang
berasal

dari

infeksi

gigi,

sering

ditemukan

kuman

anaerob

Bacteroides melaninogenesis, Eubacterium Peptostreptococcus dan


yang jarang adalah kuman Fusobacterium.
V.

Patogenesis
Beratnya infeksi tergantung dari virulensi kuman, daya tahan

tubuh dan lokasi anatomi. Infeksi gigi dapat mengenai pulpa dan
periodontal. Penyebaran infeksi dapat meluas melalui foramen
apikal gigi ke daerah sekitarnya.
Infeksi dari submandibula dapat meluas ke ruang mastikor
kemudian ke parafaring. Perluasan infeksi ke parafaring juga dapat
langsung dari ruang submandibula. Selanjutnya infeksi dapat
menjalar ke daerah potensial lainnya.

24

Gambar 2.3 Infeksi Submandibula


Penyebaran abses leher dalam dapat melalui beberapa jalan
yaitu limfatik, melalui celah antara ruang leher dalam dan trauma
tembus.

25

Gambar
2.4 Patofisiologi Penyebaran Abses Leher
Abses adalah kumpulan pus yang terletak dalam satu kantung
yang terbentuk dalam jaringan yang disebabkan oleh suatu proses
infeksi oleh bakteri, parasit atau benda asing lainnya. Abses
merupakan pus yang terlokalisir akibat adanya infeksi dan supurasi
jaringan. Abses merupakan reaksi pertahanan yang bertujuan
mencegah agen-agen infeksi menyebar ke bagian tubuh lainnya.
Pus itu sendiri merupakan suatu kumpulan sel-sel jaringan lokal
yang mati, sel-sel darah putih, organisme penyebab infeksi atau
benda-benda asing dan racun yang dihasilkan oleh organisme dan
sel-sel darah. Abses bisa terjadi pada semua struktur atau jaringan
rongga mulut.
Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai
pembentukan

pus

pada

daerah

submandibula.

Keadaan

ini

merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam (deep neck
26

infection). Abses di ruang submandibula adalah salah satu abses


leher dalam yang sering ditemukan. Ruang submandibula terdiri
dari ruang sublingual dan submaksila yang dipisahkan oleh otot
milohioid. Ruang submaksila dibagi lagi menjadi ruang submental
dan submaksila (lateral) oleh otot digastrikus anterior.
Pada umumnya sumber infeksi pada ruang submandibula
berasal dari proses infeksi dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar
limfe submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang
leher dalam lain.Selain disebabkan oleh infeksi gigi, infeksi di ruang
submandibula

bisa

disebabkan

oleh

sialadenitis

kelenjar

submandibula, limfadenitis, trauma, atau pembedahan dan bisa


juga sebagai kelanjutan infeksi ruang leher dalam lain. Penyebab
infeksi

dapat

disebabkan

oleh

kuman

aerob,

anaerob

atau

campuran. Infeksi di ruang submandibula biasanya ditandai dengan


pembengkakan di bawah rahang, baik unilateral atau bilateral dan
atau di bawah lidah yang berfluktuasi, dan sering ditemukan
trismus.Beberapa penelitian melaporkan bahwa infeksi gigi atau
odontogenik merupakan penyebab terbanyak dari abses leher
dalam. Berhubungan dengan ini, ruang submandibula sering terkena
infeksi.

Infeksi

gigi

dapat

mengenai

pulpa

dan

periodontal.

Penyebaran infeksi dapat meluas melalui foramen apikal gigi ke


daerah sekitarnya

Gambar 2.5 Penyebaran Infeksi melalui Gigi


Lee dkkmelaporkan 83,3% hasil kultur positif untuk kuman
aerob dan 31,3% untuk anaerob pada abses leher dalam. Pada
27

abses leher dalam yang bersumber dari infeksi gigi, bakteri yang
paling sering ditemukan adalah grup Streptococcus milleri dan
bakteri anaerob. Mazita dkk, melaporkan mayoritas hasil kultur tidak
ditemukan pertumbuhan kuman. Di Bagian THT-KL Rumah Sakit Dr.
M. Djamil Padang, periode April sampai Oktober 2010 dari hasil
kultur didapatkan 73% spesimen tumbuh kuman aerob, 27% tidak
tumbuh kuman aerob. Pada pemeriksaan ini tidak dilakukan kultur
pada kuman anaerob.
VI.

Gejala Klinis
Menurut

Smeltzer

dan

Bare

(2001),

gejala

dari

abses

tergantung kepada lokasi dan pengaruhnya terhadap fungsi suatu


organ saraf. Gejala tersebut dapat berupa :
-

Nyeri
Teraba hangat
Pembengkakan
Kemerahan
Demam
Pada abses submandibular didapatkan pembengkakan dibawah

dagu atau dibawah lidah baik unilateral atau bilateral, disertai rasa
demam, nyeri tenggorok dan trismus. Mungkin didapatkan riwayat
infeksi atau cabut gigi. Pembengkakan dapat berfluktuasi atau tidak.
VII.

Diagnosis
Diagnosis abses leher dalam ditegakkan berdasarkan hasil

anamnesis

yang

cermat, pemeriksaan fisik

penunjang.

Pada

beberapa

kasus

dan pemeriksaan

kadang-kadang

sulit

untuk

menentukan lokasi abses terutama jika melibatkan beberapa daerah


leher dalam dan jika pasien sudah mendapatkan pengobatan
sebelumnya.
Pemeriksaan penunjang sangat berperan dalam menegakkan
diagnosis. Pada foto polos jaringan lunak leher anteroposterior dan
lateral didapatkan gambaran pembengkakan jaringan lunak, cairan
di dalam jaringan lunak, udara di subkutis dan pendorongan trakea.
Pada foto polos toraks, jika sudah terdapat komplikasi dapat
28

dijumpai gambaran pneumotoraks dan juga dapat ditemukan


gambaran pneumomediastinum.
Jika hasil pemeriksaan foto polos jaringan lunak menunjukkan
kecurigaan

abses

leher

dalam,

maka

pemeriksaan

tomografi

komputer idealnya dilakukan. Tomografi Komputer (TK) dengan


kontras merupakan standar untuk evaluasi infeksi leher dalam.
Pemeriksaan ini dapat membedakan antara selulitis dengan abses,
menentukan lokasi dan perluasan abses. Pada gambaran TK dengan
kontras akan terlihat abses berupa daerah hipodens yang berkapsul,
dapat disertai udara di dalamnya, dan edema jaringan sekitar. TK
dapat menentukan waktu dan perlu tidaknya operasi.
Pemeriksaan penunjang lainnya adalah pemeriksaan pencitraan
resonansi magnetik (Magnetic resonance Imaging/MRI) yang dapat
mengetahui lokasi abses, perluasan dan sumber infeksi. Sedangkan
Ultrasonografi (USG) adalah pemeriksaan penunjang diagnostik
yang tidak invasif dan relatif lebih murah dibandingkan TK, cepat
dan dapat menilai lokasi dan perluasan abses.
Foto panoramik digunakan untuk menilai posisi gigi dan adanya
abses pada gigi. Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada kasus
abses leher dalam yang diduga sumber infeksinya berasal dari gigi.
Pemeriksaan darah rutin dapat melihat adanya peningkatan leukosit
yang merupakan tanda infeksi. Analisis gas darah dapat menilai
adanya sumbatan jalan nafas. Pemeriksaan kultur dan resistensi
kuman

harus

dilakukan

untuk

mengetahui

jenis

kuman

dan

antibiotik yang sesuai.


VIII.

Tatalaksana
Penatalaksanaan

abses

submandibula

umumnya

adalah

dengan evakuasi abses baik dilakukan dengan anestesi lokal


maupun dengan anestesi umum serta dengan pemberian antibiotik
intravena dosis tinggi. Antibiotika dosis tinggi terhadap kuman
aerob dan anaerob diberikan secara parenteral. Hal yang paling
penting adalah terjaganya saluran nafas yang adekuat dan drainase
29

abses yang baik.


Infeksi leher dalam sering disebabkan campuran bakteri (gram
positif, gram negatif, aerob dan anaerob) sehingga diberikan
antibiotik kombinasi secara empiris menunggu hasil kultur keluar.
Antibiotik yang dapat diberikan yaitu seftriakson dan metronidazole.
Beberapa

hal

yang

perlu

diperhatikan

dalam

pemilihan

antibiotik adalah efektifitas obat terhadap kuman target, risiko


peningkatan resistensi kuman minimal, toksisitas obat rendah,
stabilitas tinggi dan masa kerja yang lebih lama.
Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi
os hyoid, tergantung letak dan luas abses. Eksplorasi dilakukan
secara tumpul sampai mencapai ruang sublingual, kemudian
dipasang salir.Pasien dirawat inap sampai 1-2 hari gejala dan tanda
infeksi reda.
IX.

Komplikasi
Komplikasi terjadi karena keterlambatan diagnosis, terapi yang

tidak tepat dan tidak adekuat. Komplikasi diperberat jika disertai


dengan penyakit diabetes mellitus, adanya kelainan hati dan ginjal
dan

kehamilan.

Komplikasi

yang

berat

dapat

menyebabkan

kematian.
Infeksi dapat menjalar ke ruang leher dalam lainnya, dapat
mengenai

struktur

neurovaskular

seperti

arteri

karotis,

vena

jugularis interna dan n. X. Penjalaran infeksi ke daerah selubung


karotis dapat menimbulkan erosi sarung karotis atau menyebabkan
trombosis vena jugularis interna. Infeksi yang meluas ke tulang
dapat menimbulkan osteomielitis mandibula dan vertebra servikal.
Dapat juga terjadi obstruksi saluran nafas atas, mediastinitis,
dehidrasi dan sepsis.
X.

Prognosis
Pada umumnya prognosis abses retrofaring baik apabila dapat

didiagnosis secara dini dengan penanganan yang tepat dan


komplikasi tidak terjadi. Pada fase awal dimana abses masih kecil
30

maka tindakan insisi dan pemberian antibiotika yang tepat dan


adekuat menghasilkan penyembuhan yang sempurna.
Apabila telah terjadi mediastinitis, angka mortalitas mencapai
40 - 50% walaupun dengan pemberian antibiotik. Ruptur arteri
karotis mempunyai angka mortalitas 20 40% sedangkan trombosis
vena jugularis mempunyai angka mortalitas 60%.

DAFTAR PUSTAKA
1 Andrina YMR. Abses retrofaring. Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu
Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan Universitas Sumatera
Utara. 2003. Diunduh dari: repository.usu.ac.id pada tanggal 12
Februari 2015.
2 Baba Y, Kato Y, Saito H, Ogawa K. Management of deep neck
infection by a transnasal approach: a case report. Journal of
Medical Case Report. 3: 7317, 2009. Diunduh dari:
www.jmedicalcasereports.com pada tanggal 12 Februari 2015
3 Berger TJ, Shahidi H. Retropharyngeal Abscess. Emedicine
Journal. 2001, Volume 2, Number 8. Diunduh dari:
author.emedicine.com/PED/topic2682.html pada tanggal 12
Februari 2015

31

4 Schreiner C, Quinn FB. Deep Neck Abscesses and LifeThreatening Infections of the Head and Neck. Dept of
Otolaryngology UTMB. 1998. Diunduh dari: www.otohns.net pada
tanggal 12 Februari 2015
5 Pulungan, M. Rusli. Pola Kuman Abses Leher Dalam. Diunduh dari
http://www.scribd.com/doc/48074146/POLA-KUMAN-ABSESLEHER-DALAM-Revisi pada tanggal 12 Februari 2015
6 Gadre AK, Gadre KC. Infection of the deep Space of the neck.
Dalam: Bailley BJ, Jhonson JT, editors. Otolaryngology Head and
neck surgery. Edisi ke-4. Philadelphia:

JB.Lippincott Company

2006.p.666-81
7 Fachruddin D. Abses leher dalam. Dalam: Iskandar M, Soepardi
AE editor. Buku ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok. Edisi
ke 6. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI. 2007:p. 185-8
8 Murray A.D. MD, Marcincuk M.C. MD. Deep neck infections.
[Diperbaharui

Juli

2009]

Diunduh

dari:

www.eMedicine

Specialties//Otolaringology and facial plastic surgery.com pada


tanggal 12 Februari 2015
9 Anonim. Diunduh dari: http://id.wikipedia.org/wiki/Abses pada 16
April 2011
10 Edinger JT, Hilal EY, Dastur KJ. Bilateral Peritonsillar Abscesses: A
Challenging Diagnosis. Ear, Nose & Throut Journal. 86(3):162-3.
2007. Diunduh dari:

www.entjournal.com pada tanggal

12

Februari 2015
11 Adams GL, Boies LR, Higler PA. Penyakit-penyakit Nasofaring dan
Orofaring. Dalam: Adams, Boies, dan Higler, editors. Boies: Buku
ajar

penyakit

THT

Edisi

VI.

Jakarta:

EGC

Penerbit

Buku

Kedokteran; 1997. hal. 320-355.


12 Hatmansjah. Tonsilektomi. Cermin Dunia Kedokteran Vol. 89,
1993. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, hal : 19-21.

32

13 Porter

MJ,

Deep

Neck

Space

Infection.

Seminar

in

Otorhinolaryngology. 2005. Diunduh dari: www.sunzi.lib.hku.hk


pada tanggal 12 Februari 2015
14 Murphy SC. The Person Behind the Eponym: Wilhelm Frederick von
Ludwig. Journal of Oral Pathology & Medicine. 12 Februari 2015
15 Damayanti.

Kumpulan

Kuliah

Stomatologi.

Jakarta:

Fakultas

Kedokteran Universitas Tarumanagara.


16 Hartmann RW. Ludwig's Angina in Children. Journal of American Family
Physician. July1999; Vol. 60.

33