ABSES SUBMANDIBULA
PEMBIMBING
dr.H. Pramushinto Adhy, Sp.THT-KL.
OLEH
Desi Khoirunnisa M
Rina Mardiana
Intan Herlina
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrohim
Assalamualaikum Wr. Wb.
Alhamdulillahirrabbilalamin
dengan
segala
kerendahan
hati
dr.H. Pramushinto
Adhy, Sp.THT-KL.
, yang memberikan waktu dan bimbingan dengan penuh
kesabaran. Berserta Teman-teman seperjuangan Stase Ilmu THT
di RSUD Sekarwangi yang selalu bersama dalam suka dan duka.
Semoga
dengan
adanya
laporan
kasus
ini
dapat
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
Abses Submandibular merupakan salah satu abses leher
dalam yang banyak disebabkan oleh Infeksi Gigi. Penelitian yang
dilakukan oleh Huang dkk tahun 1997 sampai 2002, menemukan
kasus
infeksi
Submandibula
leher
dalam
(15,7%)
sebanyak
merupakan
185
kasus
kasus.
Abses
terbanyak
kedua
pus
pada
daerah
submandibula.
Abses
kasus
terbanyak,
selebihnya
disebabkan
oleh
dan
submaksila
masing-masing
kasus
dan
BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama
: Nn. P N H
Umur
: 14 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Kp. Bojonggaling RT.003/02, Kel. Sukatani,
Sukabumi
Agama
: Islam
No. RM
: 458445
Tanggal Masuk IGD
: 10 Februari 2015
Tanggal di rawat : 11 Februari 2015
Tanggal Pemeriksaan : 12 Februari 2015
2.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Benjolan dan nyeri di leher dan pipi sejak 13 hari yang lalu
Keluhan Tambahan
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda Vital :
TD: 110/70 mmHg
N : 74 x/menit
RR: 20 x/menit
T : 36,40C
Status Generalis
Kepala
Mata
Mulut
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas
: Scar ( - )
Dextra
Sinistra
6
Preaurikuler
Aurikula
CAE
Serumen
Sekret
Membran timpani
Refleks cahaya
Retroaurikuler
Mukosa
Sekret
Massa
Konka Inf.
Tenang
Normal
Lapang/tenang
Minimal
Tidak ada
Intak
Arah jam 11
Fistel (-), Abses (-)
Tenang
Normal
Lapang/tenang
Minimal
Tidak ada
Intak
Arah jam 11
Fistel (-), Abses (-)
Rhinoskopi Anterior
Tidak hiperemis
Tidak hiperemis
Tidak ada
Tidak ada
Negatif
Negatif
Dalam batas
Dalam batas
Upper juguler
Mid juguler
normal
Tidak deviasi
Lancar
Orofaring
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Faring
Tenang
Negatif
Negatif
(+)
Simetris
Maksilofasial
Tidak simetris
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
Leher
Pembesaran
Tidak ada
Lower juguler
pembesaran
Tidak ada
pembesaran
Tidak ada
Sub mandibula
Sub mental
Supra Klavikula
pembesaran
Pembesaran
Pembesaran
Tidak ada
pembesaran
Pembesaran
Pembesaran
Tidak ada
Septum nasi
Pasase udara
Tonsil
Kripta
Detritus
Perlengketan
Sikatrik
Mukosa
Granul
Bulging
Reflek muntah
Arkus faring
Simetri
Parese n. Kranialis
Massa
Hematoma
Oedem
normal
Tidak deviasi
Lancar
Sulit
Sulit
Sulit
Sulit
Sulit
dinilai
dinilai
dinilai
dinilai
dinilai
Tenang
Negatif
Negatif
(+)
Simetris
Tidak simetris
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
Pembesaran
Tidak ada
pembesaran
Dorsum nasi
pembesaran
Palatum
Hiperemis
Gigi-geligi
dan
gigi 8 atas kiri)
Trimus
Nistagmus
Laringoskopi indirek
(+) 2 jari
(-)
:
Tidak dilakukan
3 Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium Darah 10 Februari 2015
Haemoglobin
11.5 Gr%
Leukosit
25.900 mm3
Trombosit
457.000 mm3
Hematokrit 35%
1.
4 Resume
Seorang perempuan usia 14 tahun datang dengan keluhan
benjolan pada pipi kiri dan leher. Sulit membuka mulut dan nyeri
menelan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri tenggorok (+) disertai
demam (+), sulit makan, minum sedikit-sedikit.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang,
kesadaran kompos mentis,dengan tanda-tanda vital Tekanan
Darah
110/70mmHg,
Nadi
74
kali/menit,
Pernapasan
20
5 Diagnosis kerja
Abses Submandibular Sinistra
8
6 Diagnosa Banding
1. Abses Submandibular Dekstra
2. Abses Buccal meluas ke Mandibula
3. Angina Ludovici (Ludwigs angina)
4. Abses Peritonsiler
7 Rencana Pemeriksaan penunjang
Ro. Thorak
Ro. Soft Tissue Leher
Pemeriksaan Darah Lengkap
8 Penatalaksanaan
Medikamentosa:
Terapi THT
-
IVFD
Aminofluid 500cc
NT
0.92%
500CC
per 12 jam
- Injeksi Cefotaxim 1 x 2 gr
- Injeksi Omeprazole 1 x 4gr
- Injeksi Keterolac 3 X 3gr
- Injeksi Metronidazole 500 mg vial per 8 jam
- Injeksi Parasetamol 500mg x 3 (Bila suhu > 38 C
- Methil Prednisolon
9 Prognosis
- Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
- Quo ad functionam
: Dubia ad bonam
- Quo ad Sanactionam
: Dubia ad bonam
FOLLOW UP PASIEN
11/
S/
Ass/
2/2
Bengkak dileher
Abses
IVFD:
015
Submandibula
Aminofluid 500cc
(H1
1 minggu yang
Sinistra
NT 0.92% - 500CC
lalu.
per 12 jam
Mulut susah di
Cefotaxim 1 x 2 gr
buka. Demam
(IV)
(+), nyeri
Omeprazole 1 x 4gr
menelan (+)
(IV)
O/
Keterolac 3 X 3gr
KU: tampak
(IV)
sakit sedang
Metronidazole
Kes
mg X 3 (IV)
: CM
Th/
500
10
TD
: 90/70
Parasetamol 500mg
mmHg
HR : 76x/menit
38 C
RR : 19 x/menit
: 37.7OC
Status lokalis:
-Wajah :
asimetris,
benjolan di
pipi kiri
-Mulut : trismus
2 jari, pus (+)
-Leher : benjolan
(+/+).
12/
S/
2/2
Bengkak dileher
Abses
IVFD:
015
Submandibula
Aminofluid 500cc
(H2
membesar
Sinistra
NT 0.92% - 500CC
Mulut susah di
per 12 jam
buka (2 jari).
Cefotaxim 1 x 2 gr
Demam (+),
(IV)
nyeri saat
Omeprazole 1 x 4gr
disentuh, nyeri
(IV)
menelan (+),
Keterolac 3 X 3gr
(IV)
menerus (+),
Metronidazole
muntah (+),
mg X 3 (IV)
kemerahan (+),
panas saat
diraba (+)
O/
Ass/
Th/
500
Parasetamol 500mg
x 3 IV (Bila suhu >
38 C
KU: tampak
Th/THT
sakit sedang
Methil Prednisolon 3
11
Kes
TD
: CM
x 500mg (IV)
: 110/70
mmHg
HR : 74x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 36.2OC
Status Lokalis:
-Wajah :
asimetris,
benjolan di
pipi kiri
-Mulut : trismus
1 jari, pus (+)
Leher : benjolan
13/
(+/+).
S/ Abses pecah
Ass/
2/2
sejak kemarin
Submandibula
IVFD:
015
(H3
sore jam 4,
Sinistra
Aminofluid 500cc
Abses Th/
mengeluarkan
NT 0.92% - 500CC
per 12 jam
darah. Bengkak
Cefotaxim 1 x 2 gr
dileher dan
(IV)
dagu (+)
Omeprazole 1 x 4gr
Mulut susah di
(IV)
buka (2 jari)
Keterolac 3 X 3gr
membaik
(IV)
Demam (-),
Metronidazole
nyeri saat
mg X 3 (IV)
disentuh (+),
nyeri menelan
(+),kemerahan
(+), panas saat
500
Parasetamol 500mg
x 3 IV (Bila suhu >
38 C
12
diraba (+)
Th/THT
O/
Methil Prednisolon 3
KU: tampak
x 500mg (IV)
sakit sedang
Kes
TD
: CM
: 90/70
mmHg
N
: 85x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 36 OC
Status Lokalis:
-Wajah :
asimetris,
benjolan di
pipi kiri
-Mulut : trismus
1 jari, pus (+)
Leher : benjolan
(+/+).
Abses Perforasi
13
BAB III
PEMBAHASAN
Pasien datang ke IGD RSUD Sekarwangi dengan keluhan nyeri
menelan, bengkak
Pasien mengeluh gigi rahang atas dan bawah bolong sejak 2 tahun
yang lalu.
yang lalu
unilateral
maupun
bilateral
dan
berfluktuasi.
Adanya
banding
pasien
ini
adalah
Angina
Ludovici
klinis
berupa
nyeri
tenggorokan
dan
leher,
disertai
urutan tertinggi
dari
seluruh
abses
leher
dalam
kasus
terbanyak
selebihnya
disebabkan
oleh
oleh
dentogenik
yaitu
infeksi
ini
terjadi
akibat
perjalanan dari infeksi gigi yaitu karies dentis pada gigi 8 bawah kiri
dan gigi 8 atas kiri. Pasien juga mengaku tersangkut makanan pada
giginya
yang
berlubang
kemudian
pasien
berusaha
untuk
15
Prinsip
pengelolaan
abses
adalah
pemberian
antibiotik
sensitif
pada
kuman
anaerob.
Cefotaxime
merupakan
angka
sensitifitas
tinggi
terhadap
Cefotaxime.
besar
abses
leher
disebabkan
oleh
campuran
gram
negatif,
seperti
Bacteroides,
Prevotella
dan
16
BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
I.
Anatomi
Fasia servikalis terdiri dari lapisan jaringan ikat fibrous yang
17
1. Lapisan Superfisial
Lapisan ini membungkus leher secara lengkap, dimulai dari
dasar tengkorak sampai daerah toraks dan aksila. Pada bagian
anterior menyebar ke daerah wajah dan melekat pada klavikula
serta membungkus m. sternokleidomastoideus, m. trapezius, m.
masseter, kelenjar parotis dan submaksila. Lapisan ini disebut juga
lapisan eksternal, investing layer, lapisan pembungkus dan lapisan
anterior.
2. Lapisan Media
18
Lapisan ini dibagi atas 2 divisi yaitu divisi muskular dan viscera.
Divisi muskular terletak dibawah lapisan superfisial fasia servikalis
profunda dan membungkus m. sternohioid, m. sternotiroid, m.
tirohioid dan m. omohioid. Dibagian superior melekat pada os hioid
dan kartilago tiroid serta dibagian inferior melekat pada sternum,
klavikula dan skapula.
Divisi viscera membungkus organ organ anterior leher yaitu
kelenjar tiroid, trakea dan esofagus. Disebelah posterosuperior
berawal dari dasar tengkorak bagian posterior sampai ke esofagus
sedangkan bagian anterosuperior melekat pada kartilago tiroid dan
os hioid. Lapisan ini berjalan ke bawah sampai ke toraks, menutupi
trakea dan esofagus serta bersatu dengan perikardium. Fasia
bukkofaringeal adalah bagian dari divisi viscera yang berada pada
bagian posterior faring dan menutupi m. konstriktor dan m.
buccinator.
3. Lapisan Profunda
Lapisan ini dibagi menjadi 2 divisi yaitu divisi alar dan
prevertebra. Divisi alar terletak diantara lapisan media fasia
servikalis profunda dan divisi prevertebra, yang berjalan dari dasar
tengkorak sampai vertebra torakal II dan bersatu dengan divisi
viscera
lapisan
media
fasia
servikalis
profunda.
Divisi
alar
lapisan
fasia
servikalis
profunda
ini
membentuk
Lapisan superfisial
2.
Lapisan media :
-
3.
Divisi muskular
Divisi viscera
Lapisan profunda :
-
Divisi alar
Divisi prevertebra
Daerah ini meluas mulai dari dasar tengkorak sampai ke
Ruang Submandibula
Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual, submaksila
dan submental. Muskulus milohioid memisahkan ruang sublingual
dengan ruang submental dan submaksila. Ruang sublingual dibatasi
oleh mandibula di bagian lateral dan anterior, pada bagian inferior
oleh m. milohioid, di bagian superior oleh dasar mulut dan lidah,
dan di posterior oleh tulang hioid. Di dalam ruang sublingual
terdapat kelenjer liur sublingual beserta duktusnya.
Ruang submental di anterior dibatasi oleh fasia leher dalam dan
kulit dagu, di bagian lateral oleh venter anterior m. digastrikus, di
bagian superior oleh m. milohioid, di bagian inferior oleh garis yang
melalui tulang hyoid. Di dalam ruang submental terdapat kelenjer
limfa submental.
21
Gambar 2.2
Ruangan
leher dalam
Ruang maksila bagian superior dibatasi oleh m. milohioid dan
m. hipoglossus. Batas inferiornya adalah lapisan anterior fasia leher
dalam, kulit leher dan dagu. Batas medial adalah m. digastrikus
anterior dan batas posterior adalah m. stilohioid dan m. digastrikus
posterior.
Di
dalam
ruang
submaksila
terdapat
kelenjer
liur
Definisi
Abses submandibular didefinisikan sebagai terbentuknya abses
tengah dan leher. Gejala dan tanda klinik biasanya berupa nyeri dan
pembengkakan diruang leher dalam yang terlibat.
III.
Epidemiologi
Huang dkk, dalam penelitiannya pada tahun 1997 sampai
dkk,
menemukan
kasus
infeksi
leher
dalam
sebanyak 91 kasus dari tahun 1985 sampai 1994. Rentang usia dari
umur 1-81 tahun, laki-laki sebanyak 78% dan perempuan 22%.
Infeksi peritonsil paling banyak ditemukan, yaitu 72 kasus, diikuti
oleh parafaring 8 kasus, submandibula, sublingual dan submaksila 7
kasus dan retrofaring 1 kasus.
Fachruddin, melaporkan 33 kasus abses leher dalam selama
Januari 1991-Desember 1993 di bagian THT FKUI-RSCM dengan
rentang usia 15-35 tahun yang terdiri dari 20 laki-laki dan 13
perempuan. Ruang potensial yang tersering adalah submandibula
sebanyak 27 kasus, retrofaring 3 kasus dan parafaring 3 kasus.
Di subbagian laring faring FK Unand/RSUP M Djamil Padang
selama Januari 2009 sampai April 2010, tercatat kasus abses leher
dalam sebanyak 47 kasus, dengan abses submandibula menempati
urutan ke dua dengan 20 kasus dimana abses peritonsil 22 kasus,
abses parafaring 5 kasus dan abses retrofaring 2 kasus.
IV.
Etiologi
Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjer
liur
atau
kelenjer
limfa
submandibula.
Sebagian
lain
dapat
dari
infeksi
gigi,
sering
ditemukan
kuman
anaerob
Patogenesis
Beratnya infeksi tergantung dari virulensi kuman, daya tahan
tubuh dan lokasi anatomi. Infeksi gigi dapat mengenai pulpa dan
periodontal. Penyebaran infeksi dapat meluas melalui foramen
apikal gigi ke daerah sekitarnya.
Infeksi dari submandibula dapat meluas ke ruang mastikor
kemudian ke parafaring. Perluasan infeksi ke parafaring juga dapat
langsung dari ruang submandibula. Selanjutnya infeksi dapat
menjalar ke daerah potensial lainnya.
24
25
Gambar
2.4 Patofisiologi Penyebaran Abses Leher
Abses adalah kumpulan pus yang terletak dalam satu kantung
yang terbentuk dalam jaringan yang disebabkan oleh suatu proses
infeksi oleh bakteri, parasit atau benda asing lainnya. Abses
merupakan pus yang terlokalisir akibat adanya infeksi dan supurasi
jaringan. Abses merupakan reaksi pertahanan yang bertujuan
mencegah agen-agen infeksi menyebar ke bagian tubuh lainnya.
Pus itu sendiri merupakan suatu kumpulan sel-sel jaringan lokal
yang mati, sel-sel darah putih, organisme penyebab infeksi atau
benda-benda asing dan racun yang dihasilkan oleh organisme dan
sel-sel darah. Abses bisa terjadi pada semua struktur atau jaringan
rongga mulut.
Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai
pembentukan
pus
pada
daerah
submandibula.
Keadaan
ini
merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam (deep neck
26
bisa
disebabkan
oleh
sialadenitis
kelenjar
dapat
disebabkan
oleh
kuman
aerob,
anaerob
atau
Infeksi
gigi
dapat
mengenai
pulpa
dan
periodontal.
abses leher dalam yang bersumber dari infeksi gigi, bakteri yang
paling sering ditemukan adalah grup Streptococcus milleri dan
bakteri anaerob. Mazita dkk, melaporkan mayoritas hasil kultur tidak
ditemukan pertumbuhan kuman. Di Bagian THT-KL Rumah Sakit Dr.
M. Djamil Padang, periode April sampai Oktober 2010 dari hasil
kultur didapatkan 73% spesimen tumbuh kuman aerob, 27% tidak
tumbuh kuman aerob. Pada pemeriksaan ini tidak dilakukan kultur
pada kuman anaerob.
VI.
Gejala Klinis
Menurut
Smeltzer
dan
Bare
(2001),
gejala
dari
abses
Nyeri
Teraba hangat
Pembengkakan
Kemerahan
Demam
Pada abses submandibular didapatkan pembengkakan dibawah
dagu atau dibawah lidah baik unilateral atau bilateral, disertai rasa
demam, nyeri tenggorok dan trismus. Mungkin didapatkan riwayat
infeksi atau cabut gigi. Pembengkakan dapat berfluktuasi atau tidak.
VII.
Diagnosis
Diagnosis abses leher dalam ditegakkan berdasarkan hasil
anamnesis
yang
penunjang.
Pada
beberapa
kasus
dan pemeriksaan
kadang-kadang
sulit
untuk
abses
leher
dalam,
maka
pemeriksaan
tomografi
harus
dilakukan
untuk
mengetahui
jenis
kuman
dan
Tatalaksana
Penatalaksanaan
abses
submandibula
umumnya
adalah
hal
yang
perlu
diperhatikan
dalam
pemilihan
Komplikasi
Komplikasi terjadi karena keterlambatan diagnosis, terapi yang
kehamilan.
Komplikasi
yang
berat
dapat
menyebabkan
kematian.
Infeksi dapat menjalar ke ruang leher dalam lainnya, dapat
mengenai
struktur
neurovaskular
seperti
arteri
karotis,
vena
Prognosis
Pada umumnya prognosis abses retrofaring baik apabila dapat
DAFTAR PUSTAKA
1 Andrina YMR. Abses retrofaring. Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu
Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan Universitas Sumatera
Utara. 2003. Diunduh dari: repository.usu.ac.id pada tanggal 12
Februari 2015.
2 Baba Y, Kato Y, Saito H, Ogawa K. Management of deep neck
infection by a transnasal approach: a case report. Journal of
Medical Case Report. 3: 7317, 2009. Diunduh dari:
www.jmedicalcasereports.com pada tanggal 12 Februari 2015
3 Berger TJ, Shahidi H. Retropharyngeal Abscess. Emedicine
Journal. 2001, Volume 2, Number 8. Diunduh dari:
author.emedicine.com/PED/topic2682.html pada tanggal 12
Februari 2015
31
4 Schreiner C, Quinn FB. Deep Neck Abscesses and LifeThreatening Infections of the Head and Neck. Dept of
Otolaryngology UTMB. 1998. Diunduh dari: www.otohns.net pada
tanggal 12 Februari 2015
5 Pulungan, M. Rusli. Pola Kuman Abses Leher Dalam. Diunduh dari
http://www.scribd.com/doc/48074146/POLA-KUMAN-ABSESLEHER-DALAM-Revisi pada tanggal 12 Februari 2015
6 Gadre AK, Gadre KC. Infection of the deep Space of the neck.
Dalam: Bailley BJ, Jhonson JT, editors. Otolaryngology Head and
neck surgery. Edisi ke-4. Philadelphia:
JB.Lippincott Company
2006.p.666-81
7 Fachruddin D. Abses leher dalam. Dalam: Iskandar M, Soepardi
AE editor. Buku ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok. Edisi
ke 6. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI. 2007:p. 185-8
8 Murray A.D. MD, Marcincuk M.C. MD. Deep neck infections.
[Diperbaharui
Juli
2009]
Diunduh
dari:
www.eMedicine
12
Februari 2015
11 Adams GL, Boies LR, Higler PA. Penyakit-penyakit Nasofaring dan
Orofaring. Dalam: Adams, Boies, dan Higler, editors. Boies: Buku
ajar
penyakit
THT
Edisi
VI.
Jakarta:
EGC
Penerbit
Buku
32
13 Porter
MJ,
Deep
Neck
Space
Infection.
Seminar
in
Kumpulan
Kuliah
Stomatologi.
Jakarta:
Fakultas
33