Anda di halaman 1dari 2
RSCM
RSCM

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo

Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430

Telp: (021) 3918301

Fax: (021) 3148991

Tanggal kunjungan :

20

PENGKAJIAN

NRM

:

Nama

:

Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Pukul:

Unit Kerja : ……………………………………

………

KEPERAWATAN RAWAT JALAN

(dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien masuk ruang rawat jalan/ cluster)

2 jam pertama pasien masuk ruang rawat jalan/ cluster ) ALASAN KUNJUNGAN : RIWAYAT PSIKOSOSIAL :

ALASAN KUNJUNGAN :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL :

Hubungan pasien dengan anggota keluarga

Baik

Tidak baik

Status Psikologis :

 

Tenang

Cemas

 

Takut

Marah

Sedih

Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke……………………

Lain-lain, sebutkan

PEMERIKSAAN FISIK & SKRINING GIZI:

 

TD :

/

mmHg

Nadi

:

x/mnt

Pernafasan :

x/mnt

Suhu :

.°C

TB :

Cm

BB :

Kg

Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/ (MST) Parameter

Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak ada penurunan berat badan

0

b. Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar

2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

 

1

- 5

kg

1

6

- 10

kg

2

11 - 15 kg

3

15

kg

4

2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?

a.

Tidak

0

b.

Ya

1

 

----------------

Total skor:

……………….

3. Pasien dengan diagnosis khusus Ya (DM/ Kemoterapi/ Hemodialisa/ Geriatri/

(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa)

Tidak Immunitas menurun/ lain-lain sebutkan…………………………… )

STATUS FUNGSIONAL :

Mandiri

Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter pukul

Perlu bantuan, sebutkan

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

0035/rev03/BK/2013

RSCM
RSCM

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo

Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430

Telp: (021) 3918301

Fax: (021) 3148991

SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH :

a. Perhatikan

pasien

cara

berjalan

(sempoyongan / limbung)?

saat

Ya

akan

duduk

di

Tidak

kursi.

Apakah

pasien

tampak

tidak

seimbang

b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?

Ya

Tidak

Hasil :

Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)

Risiko Rendah (ditemukan a atau b)

Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)

Diberitahukan ke dokter Ya, pukul………………

……

Tidak

dokter  Ya, pukul……………… ……  Tidak DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN : SKRINING NYERI :  Tidak

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

SKRINING NYERI :

Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri akut

Skala nyeri: ………. Lokasi: …………….……………

Durasi:………………Frekuensi: ……………………

Nyeri hilang, bila:

  Mendengar musik

 

Minum obat

Istirahat

Berubah posisi / tidur

Lain lain, sebutkan: ………………………………

Diberitahukan ke dokter:

Ya, pukul………….

Tidak

MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN/ TARGET TERUKUR

TUJUAN/ TARGET TERUKUR

MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN/ TARGET TERUKUR

Tanggal

20

Pukul

Perawat yang melakukan pengkajian

(

)

diisi nama lengkap beserta gel ar

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

0035/rev03/BK/2013