Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

Ascites

Pembimbing
dr. Diana Novitasari, Sp.PD

Mahasiswa
Jundi himawan
406127033

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
PERIODE 16 FEBRUARI 2014 26 APRIL 2014

HALAMAN PENGESAHAN
Nama

: Jundi Himawan

NIM

: 406127033

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Tarumanagara

Tingkat

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan

: Ilmu Penyakit Dalam

Periode Kepaniteraan Klinik : PERIODE 16 FEBRUARI 2014 26 APRIL 2014


Judul

: Ascites

Pembimbing

: dr. Diana Novitasari, Sp.PD

Telah diperiksa dan disahkan tanggal..................................

Mengetahui,
Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam

Pembimbing

RSUD Kota Semarang

dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

dr. Diana Novitasari,Sp.PD

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM


SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Jundi Himawan

NIM

: 406127033
2

Dokter Pembimbing : dr. Diana Novitasari, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. A

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia

: 58 tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: -

Pendidikan

: SMA

Alamat

: tembalang

Tgl masuk RS : 13 April 2014

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 14 April 2014 pk.07.00 WIB.
Keluhan Utama: Perut terasa semakin membesar
Keluhan Tambahan: sklera ikterik, perut tidak nyaman, sesak napas,
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan perut terasa semakin
membesar sejak 2 bulan SMRS dan bertambah parah 10 hari SMRS disertai sklera ikterik.
Perut pasien yang semakin membesar terasa sebah sehingga pasien merasa tidak nafsu makan
dan mual setiap kali mencoba untuk makan. Pasien terkadang muntah berupa makanan tidak
disertai darah. Pasien mengaku sulit bergerak karena perutnya yang membesar terasa sakit bila
bergerak. Pasien juga mengeluh sesak napas. Sesak napas dirasakan semakin parah bersamaan
dengan perut yang membesar selama seminggu terakhir.
Pasien minum-minuman berakohol, dan tidak menggunakan obat-obatan.. BAK lancar,
warnanya seperti teh. BAB dalam batas normal, warna kuning kecoklatan, tidak disertai darah.

Riwayat Penyakit Dahulu


3

Riwayat DM disangkal pasien

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

(-)

Penyakit Dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skrofula

( - ) Diabetes

( - ) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Asma

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Khorea

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit Pembuluh Darah

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

( - ) Lain-lain

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Ruam merah

( - ) Petechiae

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Pusing berputar

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Anemis

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Oedema palpebrae

( + ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Epistaksis

( - ) Pilek

Mulut
( - ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Selaput

( - ) Gusi sariawan

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
(-) Nyeri dada
(-) Berdebar

(+) Sesak nafas


(-) Batuk darah

(-) Ortopnoe
(-) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( + ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( - ) Muntah darah

( + ) Mual

( - ) Mencret

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Tinja berwarna hitam


5

( + ) Perut membesar

( - ) Nyeri perut

( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin


( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Ngompol (tidak disadari)(+) Kencing berwarna seperti teh

Saraf dan Otot


( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah

( - ) Hipo / hiper esthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (Tick)( - ) Amnesia


( - ) Lain-lain

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas atas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

Ekstremitas bawah
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 165 cm

Berat Badan

: 57 kg

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 38C

Pernafasaan

: 32 x/menit

Keadaan gizi

: baik (IMT =20,95)

Kesadaran

: compos mentis

Keadaan umum

: tampak sakit berat

Mobilitas ( aktif / pasif )

: pasif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: wajar

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Efloresensi

: tidak ada

Jaringan Parut

:-

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumb. Rambut : merata

Lembab/Kering

: lembab

Suhu Raba

: hangat

Pembuluh darah

: normal

Keringat

: dalam batas normal

Turgor

: baik

Anemis

: (-)

Lapisan Lemak

: distribusi merata

Ikterik

: (-)

Oedema

: (-)

Spider navy

: (-)

Venetaksi

: (-)

Palmar eritem

: (-)

Lain-lain

: tidak ada

Kelenjar Getah Bening


Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Axilla

Lipat paha

: tidak teraba membesar

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: normal

Simetri muka : simetris

Rambut

: hitam beruban, distribusi merata

Pembuluh darah temporal: teraba

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

Kelopak

: oedem (-)/(-)

Lensa

Konjungtiva

: anemis (-)/(-)

Visus

Sklera

: ikterik (+)/(+)

Gerakan Mata

Lapangan penglihatan: normal

: tidak ada

: jernih
: tidak dinilai

Tekanan

: normal
bola

mata:

tidak

diperiksa
Telinga
Tuli

: -/-

Selaput pendengaran

: utuh

Lubang

: -/-

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen
Cairan

: -/-

Pendarahan

: tidak ada

: -/-

Mulut
Bibir

: normal

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: normal

Bau pernapasan

: tidak ada

Gigi geligi

: normal

Trismus

: tidak ada

Faring

: normal

Selaput lendir

: tidak ada

Lidah

: normal

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)
Kelenjar Tiroid

: 5 + 2 cm H2O

: tidak teraba membesar.

Dada
Bentuk

: normal

Buah dada

: normal

Cor
Inspeksi : Pulsasi ictus tidak terlihat
Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V midklavikula sinistra

Perkusi : Batas kanan

: ICS V linea sternalis dextra.

Batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra.


Batas atas: ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat antara hemithorax kiri dan kanan

Perkusi

: sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, ekspirium diperpanjang -/-

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi

: Membuncit, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-)

Auskultasi

: bising usus menurun

Palpasi

: Dinding perut
Hati

: tidak dapat dinilai

Limpa

: tidak dapat dinilai

Ginjal
Perkusi

: tegang, nyeri tekan (-)

: ballotement negatif,nyeri ketok sudut costovertebra (-)

: timpani, shifting dullness (+) kesan ascites.

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot

Tonus :

baik

baik

Massa :

tidak ada

tidak ada

Sendi :

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Gerakan:

baik

baik

Kekuatan:

baik

baik

Oedem :

tidak ada

tidak ada

Lain-lain:

tidak ada

tidak ada

Petechie

tidak ada

tidak ada

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka :

tidak ada

tidak ada

Varises :

tidak ada

tidak ada

Tonus :

baik

baik

Massa :

tidak ada

tidak ada

Sendi :

baik

baik

Gerakan:

baik

baik

Kekuatan:

kuat

kuat

Oedema:

(-)

(-)

tidak ada

tidak ada

Otot

Petechie :

10

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) LABORATORIUM
DARAH RUTIN
*Hb
*Ht
Leukosit
Trombosit
KIMIA DARAH

*GDS
*SGOT
*SGPT
Ureum
Creatinin
*Albumin
*Globulin
Protein Total
Asam Urat
Kolestrol Total
Trigliserida
Natrium
Kalium
Kalsium

IMUNOLOGI
HBsAg

2/9/13
10,4
30,4
6.600
119.000

Nilai Normal
14,0 18,0
42 52
4,8 10,8
150 - 400

Satuan
g/dl
%
/L
103/ L

3/9/13

Nilai Normal

Satuan

144
85
42
21,2
1,0
2,2
4,9
6,9
5,3
127
108
129,0
3,20
1,07

70 - 115
< 31
< 31
15,0 43,0
0,7 1,1
3,5 5,2
1,8 3,2
6,4 8,2
2,3 6,1
< 200
50 200
134,0-147,0
3,50 5,20
1.12 1.32

mg/dl
U/l
U/l
mg/dl
mg/dl
g/dl
g/dl
g/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L

Nilai Normal
negatif

Negatif

11

EKG :
Kesan : anterior ischemia

12

D. RINGKASAN
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan perut terasa semakin
membesar sejak 2 bulan SMRS dan bertambah parah 10 hari SMRS disertai sklera ikterik.
Perut pasien yang semakin membesar terasa sebah sehingga pasien merasa tidak nafsu makan
dan mual setiap kali mencoba untuk makan. Pasien terkadang muntah berupa makanan tidak
disertai darah. Pasien mengaku sulit bergerak karena perutnya yang membesar terasa sakit bila
bergerak.. Pasien juga mengeluh sesak napas. Sesak napas dirasakan semakin parah bersamaan
dengan perut yang membesar selama seminggu terakhir.
Pasien memiliki riwayat minum-minuman berakohol, dan tidak menggunakan obat-obatan..
BAK lancar, warnanya seperti teh. BAB dalam batas normal, warna kuning kecoklatan, tidak
disertai darah..
PEMERIKSAAN FISIK :
Abdomen
Inspeksi

: Membuncit

Auskultasi : Bising usus negatif


Palpasi

: tegang, hepar dan lien tidak dapat dinilai

Perkusi

: fluid wave (+) kesan : ascites

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1) Laboratorium :
DARAH RUTIN & KIMIA DARAH
Hb
10,5

Ht
30,10

GDS
174

SGOT
85

SGPT
42

Albumin
2,2

Globulin
4,9

E. PROBLEM LIST
I.

Kesan
Anemia
Hiperglikemia
Gangguan fungsi hati proses kronik
Hipoalbuminemia
Proses kronik

RENCANA PEMECAHAN MASALAH


13

1. Ascites
Ass :
DD :
1.
2.
3.
4.
5.

Cirhossis
CHF
Malnutrition
Nephrotic Syndrome
Renal failure

IpDx :
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan kimia darah lengkap dan HDL/LDL kolesterol
Pemeriksaan USG abdomen
Cek albumin
Cek elektrolit

Biopsi Hepar (FNAB)

PTT, PTTK,bilirubin

Pemeriksaan Roentgen Thoraks dann EKG


IpTx:
Injeksi ceftriaxon 1x1 g
Injeksi furosemid 2x1 ampul
Spironolacton 3 x 100 mg
Metformin 1x500 mg
Urdafalk 3x1
IpMx

IpEx

Monitor keadaan umum, monitor TTV.


Monitor lab darah rutin dan kimia darah lengkap
Monitorr Albumin

Mengedukasi pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien


baik

penyakit

yang

dialami,

pencegahan,

maupun

komplikasi
Menjaga pola hidup yang baik dan benar.

14

Mamotivasi pasien agar rutin memeriksakan diri ke dokter


untuk memantau fungsi hepar serta mengkonsumsi obat
secara teratur.
Menjelaskan kepada

pasien

untuk

memperhatikan

kesehatan dengan tidak beraktivitas terlalu berat.

F. DIAGNOSIS KERJA
SIROSIS HEPATIS e.c alkoholik
Dasar diagnosis:
o Ascites
o Laboratorium: hipoalbuminemia, perbandingan albumin & globulin terbalik
G. PEMERIKSAAN LANJUTAN YANG DIANJURKAN :

Pemeriksaan kadar AFP

Biopsi Hepar (FNAB)

PTT, PTTK,bilirubin

H. RENCANA PENGELOLAAN
Non Medikamentosa
Monitoring :
o Keadaan umum
o Tanda-tanda vital
Diet rendah protein (0,8 gr/kg/BB) dan rendah garam
Edukasi makan dalam jumlah sedikit tapi sering
Istirahat cukup
Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit
yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.
Punksi ascites
Medikamentosa
Infus Rl 10 tpm
15

Injeksi ceftriaxon 1x1 g


Injeksi furosemid 1x1 ampul
Omeprazol 2x1 tablet
Spironolacton 3 x 100 mg
Propanolol 1x1 tablet
Codein 3x1 tab (bila perlu)
Metformin 1x500 mg
Urdafalk 3x1
Koreksi Albumin = (3,5 plasma albumin) x BB x 0,8
= (3,5 2,2) x 57 x 0,8 = 59,28
1 botol albumin = 20% / 100 cc 20 gram
Pasien butuh 59,28 gram 3 botol albumin
H. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad malam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: ad malam

16