Anda di halaman 1dari 22

Rio 2SKENARIO 2

Mata dan kulit kuning

Seorang anak laki-laki 10 tahun, dibawa ibunya ke RS karena mata dan kulitnya terlihat
kuning sejak 1 minggu yang lau.Anak tersebut juga mengalami demam disertai mual muntah dan
buang air kecil berwarna seperti air teh. Ibunya menyampaikan beberapa anak dilingkungan
tempat tinggalnya juga menderita penyakit yang sama.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan; vital sign dalam batas normal, sklera mata ikterik.
Pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan di hipokondrium kanan, hepar teraba 3 cm di
bawah arcus costae, tepi tajam, permukaan rata dan konsistensi kenyal.
Setelah pasien dirawat, dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil: bilirubin total
meningkat dan peningkatan bilirubin conjugated lebih dominan. Bilirubin urin
positif.Pemeriksaan enzim hati didapatkan peningkatan SGOT dan SGPT.
Ibu menanyakan mengapa anaknya menjadi kuning.Dokter mencurigai anak ini
menderita hepatitis, maka dokter melanjutkan dengan pemeriksaan marker hepatitis virus. Dokter
juga menjelaskan prinsip penatalaksanaan dan cara pencegahan agar keluarganya tidak tertular.

KATA-KATA SULIT
Sklera mata ikterik

Bagian putih mata yang berwarna kuning

SGOT

Serum glutamic oksaloasetat transaminase, enzim yang


mengkatalis proses perubahan asam amino menjadi glutamate dan
oksaloasetat

SGPT

Serum glutamic pyruvic transaminase, enzim yang mengkatalis


proses perubahan asam amino menjadi glutamate dan piruvat

Hipokondrium

Regio supralatersl abdomen yang terdiri dari dextra dan sinistra

Bilirubin conjugated

Bilirubun yang telah terkonjugasi dengan protein di hati yaitu asam


glukoronat dan dapat larut dalam air

PERTANYAAN
1. Mengapa mata dan kulit pasien terlihat kuning?
2. Bagaimana proses pembentukan bilirubin?
3. Mengapa terdapat nyeri tekan hipokondrium kanan?
4. Mengapa urin berwarna seperti teh?
5. Bagaimana hubungan lingkungan dengan penyakit yang diderita?
6. Mengapa SGOT dan SGPT meningkat?
7. Mengapa pasien mengalami mual dan muntah?
8. Bagaimana cara pemeriksaan marker hepatitis virus?
9. Bagaimana bentuk pencegahan agar penyakit tidak tertular?
10. Mengapa hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae, tepi tajam, permukaan rata dan
konsistensi kenyal?
11. Mengapa bilirubin direk meningkat?
12. Mengapa bilirubin di urin positif?

JAWABAN

1. Karena pada duktusbiliaris sel kuffer semakin banyak sehingga bilirubin direk refluks ke
sirkulasi darah
2. Metabolisme bilirubin
Eritrosit

Hemoglobin

Heme

Fe

globin

Protopofirin IX

Biliverdin

Bilirubin direk

Berikatan dengan albumin di bawa ke hati

Albumin melepas bilirubin indirek, dikonjugasi oleh asam glukoronat

Bilirubin direk dieksresi ke kandung empedu

Duodenum

urobilinogen

Urin berwarna seperti teh

Urobilin

sterkobilin

No.4 & 12

Urin

feses

3, 7, 10. Karena pembesaran lien

inflamasi

terinfeksi virus

5. Karena penularannya gampang, bisa melalui makanan dan minuman


6. Kerusakan hepar sehingga enzim tidak bekerja kemudian enzimnya banyak beredar di
sirkulasi darah
8. Hepatitis A : HAAg, anti HA (IgM dan IgG)
9. Cuci tangan sebelum dan setelah makan, BAB di jamban
11.

HIPOTESIS

SASARAN BELAJAR

LI 1 Memahami dan menjelaskan anatomi hepar


LO 1.1 Makroskopik
LO 1.2 Mikroskopik
LI 2 Memahami dan menjelaskan fisiologi fungsi hepar
LI 3 Memahami dan menjelaskan hepatitis A
LO 3.1 Definisi
LO 3.2 Etiologi
LO 3.3 Epidemiologi
LO 3.4 Patogenesis
LO 3.5 Patofisiologi
LO 3.6 Manifestasi Klinis
LO 3.7 Diagnosis dan diagnosis banding
LO 3.8 Pemeriksaan Penunjang
LO 3.9 Komplikasi
LO 3.10 Penatalaksanaan
LO 3.11 Pencegahan
LO 3.12 Prognosis

1. ANATOMI MAKROSKOPIK DAN MIKROSKOPIK HEPAR


1.1 ANATOMI MAKROSKOPIK HEPAR

Hepar merupakan kelenjar terbesar di dalam tubuh dan mempunyai banyak fungsi. Tiga
fungsi dasar hepar:
a. membentuk dan mensekresikan empedu ke dalam traktus intestinalis;
b. berperan pada banyak metabolisme yang berhubungan dengan karbohidrat, lemak,
dan protein;
c. menyaring darah untuk membuang bakteri dan benda asing yang masuk ke dalam
darah dari lumen intestinum.
Hepar bertekstur lunak, lentur, dan terletak di bagian atas cavitas abdominalis tepat di
bawah diafragma. Seluruh hepar dikelilingi oleh kapsula fibrosa, tetapi hanya sebagian
ditutupi oleh peritoneum.
Sebagian besar hepar terletak di profunda arcus costalis dekstra, dan hemidiafragma
dekstra memisahkan hepar dari pleura, pulmo, perikardium, dan cor. Hepar terbentang
ke sebelah kiri untuk mencapai hemidiafragma sinistra. Permukaan atas hepar yang
cembung melengkung di bawah kubah diafragma. Facies visceralis, atau
posteroinferior, membentuk cetakan visera yang letaknya berdekatan sehingga
bentuknya menjadi tidak beraturan. Permukaan ini berhubungan dengan pars
abdominalis esofagus, gaster, duodenum, fleksura coli dekstra, ren dekstra dan glandula
suprarenalis dekstra, serta vesica biliaris.

Gambar 1-1. Anatomi makroskopis hepar dilihat dari anterior

Gambar 1-2. Anatomi makroskopis hepar dilihat dari posterior

Vaskularisasi appendix vermiformis

Arteria hepatica propria, cabang truncus coeliacus, berakhir dengan bercabang


menjadi ramus dekster dan sinister yang masuk ke dalam porta hepatis.
Vena porta hepatis bercabang dua menjadi cabang terminal, yaitu ramus dekster dan
sinister yang masuk porta hepatis di belakang arteri.

Persarafan appendix vermiformis


Saraf simpatis dan parasimpatis membentuk pleksus coeliacus. Truncus vagalis anterior
mempercabangkan banyak rami hepatici yang berjalan langsung ke hepar.
1.2 ANATOMI MIKROSKOPIK HEPAR
Merupakan kelenjar terbesar yang beratnya + 1500 g. Dibungkus oleh jaringan
penyambung padat fibrosa (capsula Glissoni). Capsula ini bercabang-cabang ke dalam
hati membentuk sekat-sekat interlobularis, ketebalan sekat berbeda pada spesies yang
berbeda, misalnya pada babi lebih tebal daripada pada manusia.
Terdiri dari lobulus-lobulus yang bentuknya hexagonal/polygonal, dibatasi jaringan
interlobular. Jika dilihat dari tiga dimensi, lobulus seperti prisma hexagonal/polygonal
disebut lobulus klasik, panjangnya 1-2 mm. Sel-sel hati/ hepatocyte berbentuk
polygonal tersusun berderet radier, membentuk lempengan yang saling berhubungan,
dipisahkan oleh sinusoid yang juga saling berhubungan.
Lobulus hati

Lobulus Klasik
Bagian jaringan hati dengan pembuluh-pembuluh darah yang mendarahinya yang
bermuara pada pusatnya vena centralis. Batas-batasnya adalah jaringan penyambung
interlobular.

Lobulus Portal
Bagian jaringan hati dengan aliran empedu yang menuju ductus biliris didalam
segitiga Kiernan.

Unit fungsional hati (acinus hati)


Bagian jaringan hati yang mengalirkan empedu ke dalam satu ductus biliaris terkecil di
dalam jaringan interlobular dan juga daerah ini mendapat perdarahan dari cabang
terakhir vena porta dan arteri hepatica.
Sinusoid hati
Lebih lebar dari kapiler dengan bentuk tidak teratur. Dindingnya dibentuk oleh sel
endotel yang mempunyai fenestra. Pada dinding menempel:

Pada dinding sebelah luar menempel fat storing cell (pericyte)


Pada dinding sebelah dalam menempel sel Kupffer yang bersifat fagositik.

Gambar 1-2. Anatomi mikroskopis hepar babi, potongan melintang.


Dapat dilihat kapsula Glisson (GC), septum (S), area portal (PA),
lobulus (Lo) yang berbentuk hexagonal, dan vena centralis (VC) yang
terdapat di dalam lobulus

.
2. FISIOLOGI FUNGSI HEPAR

Fungsi dasar hati dapat dibagi menjadi:


a. fungsi vaskular untuk menyimpan dan menyaring darah,
b. fungsi metabolisme yang berhubungan dengan sebagian besar sistem metabolisme tubuh,
c. fungsi sekresi yang berperan membentuk empedu yang mengalir melalui saluran empedu
ke saluran pencernaan.
Metabolisme Glukosa
Setelah dicerna dan diserap ke dalam aliran darah, glukosa disalurkan ke seluruh tubuh
sebagai sumber energi.Ketika glukosa masuk ke organ pencernaan (usus) lalu masuk ke
pembuluh darah diperlukan insulin agar mudah diserap di sel tubuh, apabila masih belum
dipakai, glukosa diubah sel hati menjadi glikogen dan disimpan didalam hati (glikogenesis).
Sehingga hati berperan sebagai penyangga kadar glukosa untuk darah. Apabila kadar gula
darah turun, glikogen diubah menjadi glukosa (glikogenolisis). Selain itu terdapat
glukoneogenesis, terjadi saat penurunan glukosa diantara waktu makan dengan mengubah
asam amino menjadi glukosa setelah deaminasi (pengeluaran gugus amino) dan mengubah
gliserol dari penguraian asam lemak menjadi glukosa
Metabolisme Asam amino
Hati sebagai tempat penyimpanan protein. Setelah pencernaan asam amino memasuki semua
sel dan diubah menjadi protein untuk digunakan membentuk:
1. Enzim dan komponen struktural sel (DNA/RNA inti, basa purin dan pirimidin,
ribosom, kolagen, protein kontraktil otot).
2. Selain itu, sintesis protein digunakan dalam pembentukan protein serum (albumin,
globulin, globulin kecuali globulin)
3. Factor pembekuan darah I, II, V, VII, VIII, IX, dan X; vitamin K digunakan sebagai
kofaktor pada sintesi ini kecuali factor V)
4. Hormon (tiroksin, epinefrin, insulin)
5. Neurotransmiter, kreatin fosfat, heme pada hemoglobin dan sitokrom, pigmen kulit
melanin.
Penguraian protein terjadi ketika asam amino plasma turun dibawah ambang batas.Ketika
tidak ada lagi asam amino yang disimpan sebagai protein, maka hati melakukan deaminasi
asam amino dan menggunakannya sebagai sumber energi atau mengubahnya menjadi
glukosa, glikogen atau asam lemak.Selama deaminasi asam amino, terjadi pelepasan amonia
yang hampir seluruhnya diubah di hati menjadi urea yang kemudian diekskresikan lewat

ginjal.Selain hati, ginjal dan mukosa usus ikut berperan sebagai tempat penyimpanan
protein.

Biotransformasi Amonia
Amonia adalah suatu produk sampingan penguraian protein.Sebelum rangka karbon pada
asam amino dioksidasi, nitrogen terlebih dahulu harus dikeluarkan.Nitrogen asam amino
membentuk ammonia.Amonia ditransformasikan menjadi urea (sifatnya yang larut dalam
urin) di hati dan diekskresikan dalam urin.Tanpa fungsi hati ini, terjadi penimbunan amonia
(bersifat toksik) yang bisa menyebabkan disfungi saraf, koma, dan kematian.Walaupun urea
adalah produk ekskresi nitrogen yang utama, nitrogen juga dibentuk menjadi senyawa lain,
asam urat (produk penguraian basa purin), keratin (dari kreatin fosfat), ammonia (dari
glutamine).Semua senyawa ini, selain lewat urin, juga dikeluarkan melalui feses dan kulit.
Metabolisme asam lemak
Hampir semua pencernaan lemak melewati saluran limfe sebagai kilomikron (gabungan dari
trigliserida (TG), kolesterol, fosfolipid (FL) dan lipoprotein (LP)).Kilomikron masuk ke
pembuluh darah melalui duktus torasikus.TG kemudian diubah menjadi asam lemak dan
gliserol oleh enzim-enzim di dinding kapiler, terutama kapiler hati dan jaringan adiposa.
Dari kapiler, asam lemak dan gliserol dapat masuk ke sebagian besar sel. Setelah itu
memasuki hati dan sel lain menjadi TG kembali. TG disimpan sampai stadium pascaabsortif.Pada saat ini, TG diubah menjadi asam lemak bebas dan gliserol.Hormon glukagon,
kortisol, hormon pertumbuhan dan katekolamin berfungsi sebagai sinyal untuk menguraikan
TG.Gliserol dan asam lemak bebas masuk ke siklus kreb untuk menghasilkan ATP.Sebagian
tidak masuk siklus kreb tapi digunakan hati membentuk glukosa.Hal inilah yang dapat
menyebabkan timbunan keton apabila penguraian TG secara berlebih.Otak tidak dapat
memanfaatkan TG sebagai sumber energi secara langsung kecuali melalui glukoneogenesis.
Metabolisme Kolesterol
Hati memetabolisme sebagian kolesterol yang terdapat didalam misel menjadi garam-garam
empedu.Sisa kolesterol lainnya disalurkan ke darah, berikatan dengan FL sebagai LP.LP
mengangkut kolesterol ke semua sel untuk membentuk membran sel, struktur intrasel, dan
hormon steroid. Tingginya kadar LDL (Low Density Lipoprotein) dan VLDL (Very Low
Density Lipoprotein) menandakan hati menangani kolesterol dalam jumlah besar. LDL dan
VLDL bisa merusak sel, terutama pada epitel pembuluh darah dengan membebaskan radikal

bebas dan elektron berenergi tinggi selama metabolismenya.HDL (High Density


Lipoprotein) mengangkut kolesterol dari sel ke hati dan bersifat protektif terhadap penyakit
arteri.Peranan utama pada sintesis kolesterol oleh hati, sebagian besar diekskresi dalam
empedu sebagai kolesterol dan asam kolat.

Metabolisme Bilirubin
Bilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir
dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi. Bilirubin
berasal dari katabolisme protein heme, dimana 75% berasal dari penghancuran eritrosit
dan 25% berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein heme lainnya
seperti mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase. Metabolisme bilirubin meliputi
pembentukan bilirubin, transportasi bilirubin, asupan bilirubin, konjugasi bilirubin, dan
ekskresi bilirubin.
Langkah oksidase pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan
enzim heme oksigenase yaitu enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati, dan
organ lain. Biliverdin yang larut dalam air kemudian akan direduksi menjadi bilirubin
oleh enzim biliverdin reduktase.
Bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat
tidak larut. Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya
dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin.
Bilirubin yang terikat dengan albumin serum ini tidak larut dalam air dan kemudian
akan ditransportasikan ke sel hepar. Bilirubin yang terikat pada albumin bersifat nontoksik.
Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin
akan terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin, ditransfer melalui sel
membran yang berikatan dengan ligandin (protein Y), mungkin juga dengan protein
ikatan sitotoksik lainnya. Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak
terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis.
Bilirubin yang tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut
dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate
glucoronosyl transferase (UDPG-T). Bilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam
kanalikulus empedu. Sedangkan satu molekul bilirubin yang tak terkonjugasi akan
kembali ke retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya.
Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan ke dalam kandung
empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feces. Setelah
berada dalam usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi,
kecuali dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim betaglukoronidase yang terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan
kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik.

Gambar 1-3.Metabolisme Bilirubin


Pembagian terdahulu mengenai tahapan metabolisme bilirubin yang berlangsung dalam 3
fase; prehepatik, intrahepatik, pascahepatik masih relevan. Pentahapan yang baru
menambahkan 2 fase lagi sehingga pentahapan metabolisme bilirubin menjadi 5 fase, yaitu
fase pembentukan bilirubin, transpor plasma, liver uptake, konjugasi, dan ekskresi bilier.
Jaundice disebabkan oleh gangguan pada salah satu dari 5 fase metabolisme bilirubin
tersebut.
1. Fase Prahepatik
a. Pembentukan Bilirubin. Sekitar 250 sampai 350 mg bilirubin atau sekitar 4 mg per kg
berat badan terbentuk setiap harinya; 70-80% berasal dari pemecahan sel darah merah
yang matang, sedangkan sisanya 20-30% datang dari protein heme lainnya yang
berada terutama dalam sumsum tulang dan hati. Peningkatan hemolisis sel darah
merah merupakan penyebab utama peningkatan pembentukan bilirubin.
b. Transport plasma. Bilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak terkojugasi
ini transportnya dalam plasma terikat dengan albumin dan tidak dapat melalui
membran gromerolus, karenanya tidak muncul dalam air seni.
2. Fase Intrahepatik
a. Liver uptake. Proses pengambilan bilirubin tak terkojugasi oleh hati secara rinci dan
pentingnya protein meningkat seperti ligandin atau protein Y, belum jelas.
Pengambilan bilirubin melalui transport yang aktif dan berjalan cepat, namun tidak
termasuk pengambilan albumin.
b. Konjugasi. Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konjugasi
dengan asam glukoronik membentuk bilirubin diglukuronida / bilirubin konjugasi /
bilirubin direk. Bilirubin tidak terkonjugasi merupakan bilirubin yang tidak laurut
dalam air kecuali bila jenis bilirubin terikat sebagai kompleks dengan molekul
amfipatik seperti albumin. Karena albumin tidak terdapat dalam empedu, bilirubin
harus dikonversikan menjadi derivat yang larut dalam air sebelum diekskresikan oleh
sistem bilier. Proses ini terutama dilaksanakan oleh konjugasi bilirubin pada asam
glukuronat hingga terbentuk bilirubin glukuronid. Reaksi konjugasi terjadi dalam

retikulum endoplasmik hepatosit dan dikatalisis oleh enzim bilirubin glukuronosil


transferase dalam reaksi dua-tahap.
3. Fase Pascahepatik
Ekskresi bilirubin. Bilirubin konjugasi dikeluarkan ke dalam kanalikulus bersama bahan
lainnya. Anion organik lainnya atau obat dapat mempengaruhi proses yang kompleks ini.
Di dalam usus flora bakteri mendekonjugasi dan mereduksi bilirubin menjadi
sterkobilinogen dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang memberi warna
coklat. Bilirubin tak terkonjugasi bersifat tidak larut dalam air namun larut dalam lemak.
Karenanya bilirubin tak terkojugasi dapat melewati barier darah-otak atau masuk ke
dalam plasenta. Dalam sel hati, bilirubin tak terkonjugasi mengalami proses konjugasi
dengan gula melalui enzim glukuroniltransferase dan larut dalam empedu cair.

3. HEPATITIS A
3.1 DEFINISI
Hepatitis berarti radang atau bengkak hati, dan dapat disebabkan oleh bahan kimia atau
obat, atau berbagai jenis infeksi virus. Salah satu penyebab umum hepatitis berjangkit
adalah virus hepatitis A.
3.2 ETIOLOGI
Hepatitis A Virus (HAV) merupakan anggota family pikornavirus. HAV merupakan
partikel membulat berukuran 27 hingga 32-nm dan mempunyai simteri kubik. Partikel ini
mempunyai genom RNA beruntai tunggal dan linear dengan ukuran 7,8 kb. Walaupun
ketika pertama kali dikalsifikasikan sebagai enterovirus 72, urutan nukleotida dan asam
amino HAV cukup jelas untuk memasukkan virus ini menjadi genus pikornavirus yang
baru, Heparnavirus.Hanya dikenal satu serotype.Tidak terdapat reaksi silang antigenic
dengan HBV atau virus hepatitis lainnya.HAV mempunyai sifat tahan terhadap panas dan
asam. (Jawetz. 1996)
3.3 EPIDEMIOLOGI
HAV merupakan jenis infeksi hepatitis virus yang paling sering di Amerika
Serikat.Namun, ksusu HAV di Negara ini telah menurun sejak tahhun 1970-an. HAV lazim
terjadi pada anak dan dewasa muda. Terdapat peningkatan insidensi pada musim tertentu,
yaitu pada musim gugur dan musim dingin.
HAV terutama ditularkan peroral dengan menelan makanan yang sudah terkontaminasi
feses.Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak atau terjadi akibat kontak dengan orang
terinfeksi melalui kontaminasi feses pada makanan atau air minum, atau dengan menelan

kerang mengandung virus yang tidak dimasak dengan baik.Kasusu yang timbul dapat
berupa sporadic, sedangkan epidemic dapat timbul pada daerah yang sangat padat seperti
pada pusat perawatan dan rumah sakit jiwa.Wisatawan ke daerah endemis seperti Asia
Tenggara, Afrika Utara, dan Timur Tengah juga sangat berisko tertular bila mereka
melanggar aturan turis yang umum.Penularan ditunjang oleh sanitasi yang buruk,
kesehatan pribadi yang buruk, dan kontakyang intim (tinggal serumah atau seksual).Masa
inkubasi rata-rata adalah 30 hari.Masa penularan tertinggi adalah pada minggu kedua
segera sebelum timbulnya icterus.
3.4 PATOGENESIS
HAV masuk ke hati dari saluran pencernaan melalui aliran darah, menuju hepatosit, dan
melakukan replikasi di hepatosit yang melibatkan RNA-dependent polymerase.Dari hepar
HAV dieliminasi melalui sinusoid, kanalikuli, masuk ke dalam usus sebelum timbulnya
gejala klinis maupun laboratoris.

Gambar 1-4.Patogenesis Hepatitis A

3.5 PATOFISIOLOGI
Diawali dengan masuk nya virus kedalam saluran pencernaan,kemudian masuk ke aliran
darah menuju hati(vena porta),lalu menginvasi ke sel parenkim hati. Di sel parenkim hati
virus mengalami replikasi yang menyebabkan sel parenkim hati menjadi rusak. Setelah itu
virus akan keluar dan menginvasi sel parenkim yang lain atau masuk kedalam ductus
biliaris yang akan dieksresikan bersama feses. Sel parenkim yang telah rusak akan
merangsang reaksi inflamasi yang ditandai dengan adanya agregasi makrofag,pembesaran
sel kupfer yang akan menekan ductus biliaris sehinnga aliran bilirubin direk terhambat,
kemudian terjadi penurunan eksresi bilirubin ke usus. Keadaan ini menimbulkan
ketidakseimbangan antara uptake dan ekskresi bilirubin dari sel hati sehingga bilirubin
yang telah mengalami proses konjugasi(direk) akan terus menumpuk dalam sel hati yang
akan menyebabkan reflux(aliran kembali keatas) ke pembuluh darah sehingga akan
bermanifestasi kuning pada jaringan kulit terutama pada sklera kadang disertai rasa gatal

dan air kencing seperti teh pekat akibat partikel bilirubin direk berukuran kecil sehingga
dapat masuk ke ginjal dan di eksresikan melalui urin. Akibat bilirubin direk yang kurang
dalam usus mengakibatkan gangguan dalam produksi asam empedu (produksi sedikit)
sehingga proses pencernaan lemak terganggu (lemak bertahan dalam lambung dengan
waktu yang cukup lama) yang menyebabkan regangan pada lambung sehingga
merangsang saraf simpatis dan saraf parasimpatis mengakibatkan teraktifasi nya pusat
muntah yang berada di medula oblongata yang menyebabkan timbulnya gejala mual,
muntah dan menurun nya nafsu makan.(Kumar,Cotran,Robbins.Buku Ajar Patologi.Edisi
7.Jakarta:EGC,2007)

Gambar 1-5.Patofisologi Hepatitis A

3.6 MANIFESTASI KLINIS


Tanda-tanda dan gejala:
1. Fase preikterus:
Gejala gejala seperti influenza ( hilang nafsu makan, mual, lelah, dan rasa tidak
enak badan)
2. Hilang nafsu makan, mual, muntah, lelah, rasa tidak enak badan, demam , sakit
kepala, dan` nyeri abdomen bagian kanan atas
3. Fase ikterus:
Sclera dan kulit berwarna kuning, urin berwarna gelap, feses berwarna terang
(acholic), kulit gatal-gatal, dan gejala-gejala sistemis yang memburuk
Anak-anak yang berusia <6 tahun tidak menampakkan gejala, kalaupun ada, mereka tidak
mengalami jaundice (kuning).
1. inkubasi atau periode preklinik, 10 sampai 50 hari, di mana pasien tetapasimtomatik
meskipun terjadi replikasi aktif virus.
2. fase prodromal atau preicteric, mulai dari beberapa hari sampai lebih dariseminggu,
ditandai dengan munculnya gejala seperti kehilangan nafsu makan,kelelahan, sakit
perut, mual dan muntah, demam, diare, urin gelap dan tinjayang pucat.
3. fase icteric, di mana penyakit kuning berkembang di tingkat bilirubin totalmelebihi 20
- 40 mg/l. Pasien sering minta bantuan medis pada tahap penyakit mereka. Fase
icteric biasanya dimulai dalam waktu 10 hari gejalaawal. Demam biasanya membaik
setelah beberapa hari pertama penyakitkuning. Viremia berakhir tak lama setelah
mengembangkan hepatitis,meskipun tinja tetap menular selama 1 - 2 minggu. Tingkat
kematian rendah(0,2% dari kasus icteric) dan penyakit akhirnya sembuh sendiri.
Kadang-kadang, nekrosis hati meluas terjadi selama 6 pertama - 8 minggu pada
masasakit. Dalam hal ini, demam tinggi, ditandai nyeri perut, muntah, penyakitkuning
dan pengembangan ensefalopati hati terkait dengan koma dan kejang,ini adalah
tanda-tanda hepatitis fulminan, menyebabkan kematian pada tahun70 - 90% dari

pasien. Dalam kasus-kasus kematian sangat tinggi berhubungandengan bertambahnya


usia, dan kelangsungan hidup ini jarang terjadi lebihdari 50 tahun.
4. masa penyembuhan, berjalan lambat, tetapi pemulihan pasien lancar danlengkap.
Kejadian kambuh hepatitis terjadi dalam 3 - 20% dari pasien, sekitar 4-15 minggu
setelah gejala awal telah sembuh (WHO, 2010).
3.7 DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
A. Penegakan diagnosis
1. Anamnesis
Anamnesis pada pasien hepatitis A bisa didapatkan demam yang tidak terlalu
tinggi antara 38,0 C 39,0 C, selain itu terdapat pula gangguan pencernaan
seperti mual,muntah, lemah badan, pusing, nyeri sendi dan otot, sakit kepala,
mudah silau, nyeri tenggorok, batuk dan pilek dapat timbul sebelum badan menjadi
kuning selama 1 2 minggu. Keluhan lain yang mungkin timbul yaitu dapat
berupa air seni menjadi berwarna seperti air teh (pekat gelap) dan warna feses
menjadi pucat terjadi 1 5 hari sebelum badan menjadi kuning. Pada saat timbul
gejala utama yaitu badan dan mata menjadi kuning (kuning kenari), gejala-gejala
awal tersebut biasanya menghilang, tetapi pada beberapa pasien dapat disertai
kehilangan berat badan (2,5 5 kg), hal ini biasa dan dapat terus terjadi selama
proses infeksi. Hati menjadi membesar dan nyeri sehingga keluhan dapat berupa
nyeri perut kanan atas, atau atas, terasa penuh di ulu hati.Terkadang keluhan
berlanjut menjadi tubuh bertambah kuning (kuning gelap) yang merupakan tanda
adanya sumbatan pada saluran kandung empedu (Sanityoso, 2009).
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada penderita hepatitis A didapatkan ikterus, hepatomegali
ringan, nyeri tekan pada abdomen regio hipocondriaca dextra (70%) dan
splenomegali (5-20%).
B. Diagnosis Banding
Diagnosis bandingnya adalah infeksi virus: mononukleus infeksiosa, sitomegalovirus,
herpes simpleks, coxackie virus, toxoplsmosis, drug-induced hepatitis; hepatitis aktif
kronis; hepatitis alkoholik; kolesistitis akut; kolestasis; gagal jantung kanan dengan
kongesti hepar; kanker metastasis; dan penyakit genetik/metabolik (penyakit Wilson,
defisiensi alfa-1-antitripsin).
3.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang untuk hepatitis A diantaranya adalah :

a. Diagnosis hepatitis A ditegakkan dengan tes darah.


Tes darah ini mencari dua jenis antibodi terhadap virus, yang disebut sebagai IgM
dan IgG.Pertama, dicari antibodi IgM, yang dibuat ole hepatitis virus.sistem
kekebalan tubuh lima sampai sepuluh hari sebelum gejala muncul, dan biasanya
hilang dalam enam bulan. Tes juga mencari antibodi IgG, yang menggantikan
antibodi IgM dan untuk seterusnya melindungi terhadap infeksi HAV. (Putri,
2008)
1. Bila tes darah menunjukkan negatif untuk antibodi IgM dan IgG, kita
kemungkinan tidak pernah terinfeksi HAV, dan sebaiknya
mempertimbangkan untuk divaksinasi terhadap HAV.
2. Bila tes menunjukkan positif untuk antibodi IgM dan negative untuk IgG,
kita kemungkinan tertular HAV dalam enam bulan terakhir ini, dan sistem
kekebalan sedang mengeluarkan virus atau infeksi menjadi semakin parah.
3. Bila tes menunjukkan negatif untuk antibodi IgM dan positif untuk
antibodi IgG, kita mungkin terinfeksi HAV pada suatu waktu sebelumnya,
atau kita sudah divaksinasikan terhadap HAV. Kita sekarang kebal
terhadap HAV.
b. Pemeriksaan fungsi hati, dilakukan melalui contoh darah.
Tabel1. Hal-hal yang meliputi pemeriksaan fungsi hati

Pemeriksaan

Alkalin fosfatase

Alanin
Transaminase
(ALT)/SGPT

Aspartat
Transaminase

Untuk mengukur
Enzim yang dihasilkan di dalam
hati, tulang, plasenta; yang
dilepaskan ke hati bila terjadi
cedera/aktivitas normal tertentu,
contohnya : kehamilan,
pertumbuhan tulang

Enzim yang dihasilkan oleh hati.


Dilepaskan oleh hati bila hati
terluka (hepatosit).

Enzim yang dilepaskan ke dalam


darah bila hati, jantung, otot, otak

Hasilnya menunjukkan
Penyumbatan saluran empedu,
cedera hepar, beberapa kanker.

Luka pada hepatosit.


Contohnya : hepatitis

Luka di hati, jantung, otot,


otak.

(AST)/SGOT

mengalami luka.

Bilirubin

Komponen dari cairan empedu


yang dihasilkan oleh hati.

Gamma glutamil
transpeptidase
(GGT)

Enzim yang dihasilkan oleh hati,


pankreas, ginjal. Dilepaskan ke
darah, jika jaringan-jaringan
tesebut mengalami luka.

Laktat
Dehidrogenase
(LDH)

Nukleotidase

Enzim yang dilepaskan ke dalam


darah jika organ tersebut
mengalami luka.

Enzim yang hanya tedapat di hati.


Dilepaskan bila hati cedera.

Obstruksi aliran empedu,


kerusakan hati, pemecahan sel
darah merah yang berlebihan.

Kerusakan organ, keracunan


obat, penyalahgunaan alkohol,
penyakit pankreas.

Kerusakan hati jantung, paruparu atau otak, pemecahan sel


darah merah yang berlebihan.

Obstruksi saluran empedu,


gangguan aliran empedu.

Kerusakan hati.

Albumin

Protein yang dihasilkan oleh hati


dan secara normal dilepaskan ke
darah.
Hepatitis berat, kanker hati
atau kanker testis.

Fetoprotein

Antibodi
mitokondria

Protein yang dihasilkan oleh hati


janin dan testis.

Antibodi untuk melawan


mitokondria. Antibodi ini adalah
komponen sel sebelah dalam.

Sirosis bilier primer, penyakit


autoimun. Contoh : hepatitis
menahun yang aktif.

Protombin Time

Waktu yang diperlukan untuk


pembekuan darah. Membutuhkan
vit K yang dibuat oleh hati.

3.9 KOMPLIKASI
HAV tidak menyebabkan hepatitis kronis atau keadaan pembawa (carrier) dan hanya
sekali-sekali menyebabkan hepatitis fulminan. Angka kematian akibat HAV sangat
rendah, sekitar 0,1% dan tampaknya lebih sering terjadi pada pasien yang sudah
mengidap penyakit hati akibat penyakit lain, misalnya virus hepatitis B atau alkohol.

3.10 PENATALAKSANAAN
Pasien dirawat bila ada dehidrasi berat dengan kesulitan masukan peroral, kadar SGOTSGPT >10x normal, perubahan perilaku atau penurunan kesadaran akibat
ensefalopatihepatitis fulminan, dan prolong, atau relapsing hepatitis.
Tidak ada terapi medikamentosa khusus karena pasien dapat sembuh sendiri (selflimiting disease). Pemeriksaan kadar SGOT-SGPT terkonjugasi diulang pada minggu
kedua untuk melihat proses penyembuhan dan minggu ketiga untuk kemungkinan
prolong atau relapsing hepatitis. Pembatasan aktivitas fisik terutama yang bersifat
kompetitif selama SGOT-SGPT tiga kali batas atas normal.
Diet disesuaikan dengan kebutuhan dan hindarkan makanan yang berjamur, yang
mengandung zat pengawet yang hepatotoksik ataupun zat hepatotoksik lainnya.
Biasanya antiemetik tidak diperlukan dan makan 5-6 kali dalam porsi kecil lebih baik
daripada makan tiga kali dalam porsi besar. Bila muntah berkepanjangan, pasein dapat
diberi antiemetik seperti metoklopramid, tetapi bila demikan perlu baehati-hati terhadap
efek efek samping yang timbuk karena dapat mengacaukan gejal klinis pernurukan.
Dalam keadaan klinis terdapat mual dan muntah pasien diberikan diet rendah lemak.
Viamin K diberikan bila terdapat perpanjangan masa protrombin. Kortikosterosid tidak
boleh digunakan. Pencegahan infeksi terhadap lingkungan harus diperhatikan.

3. 11 PENCEGAHAN
Pencegahan dengan imunoprofilaksis

Imunoprofilaksis sebelum paparan

a. Vaksin HAV yang dilemahkan


Efektivitas tinggi (angka proteksi 93-100%)
Sangat imunogenik (hampir 100% pada subjek sehat)
Antibosi protektif terbentuk dalam 15 hari pada 85-90% subjek
Aman, toleransi baik
Efektivitas proteksi selama 20-50 tahun
Efek samping utama adalah nyeri di tempat suntikan
b. Dosis dan jadwal vaksin HAV
Usia >19 tahun, 2 dosis HAVRIX (1440 Unit Elisa) dengan interval 6-12 bulan
Anak > 2 tahun, 3 dosis HAVRIX (360 Unit Elisa), 0, 1, dan 6-12 bulan atau 2
dosis (720 Unit Elisa), 0, 6-12 bulan
c. Indikasi vaksinasi
Pengunjungan ke daerah resiko
Homoseksual dan biseksual
IDVU
Anak dewasa muda yang pernah mengalami kejadian luar biasa luas
Anak pada daerah dimana angka kejadian HAV labih tinggi dari angka nasional
Pasien yang rentan dengan penyakit hati kronik
Pekerja laboratorium yang menangani HAV
Pramusaji
Pekerja pada pembuangan limbah

Profilaksis pasca paparan


a. Keberhasilan vaksin HAV pada pasca paparan belum jelas
b. Keberhasilan imunoglobulin sudah nyata tetapi tidak sempurna
c. Dosis dan jadwal pemberian imunoglobulin:
Dosis 0,02 ml/kgBB, suntikan pada daerah deltoid sesegera mungkin setelah
paparan
Toleransi baik, nyeri pada daerah suntikan
Indikasi: kontak erat dan kontak rumah tangga dengan pasien HAV akut

3.12 PROGNOSIS
Prognosis hepatitis A sangat baik, lebih dari 99% dari pasien dengan hepatitis A infeksi
sembuh sendiri. Hanya 0,1% pasien berkembang menjadi nekrosishepatik akut fatal.

DAFTAR PUSTAKA
Dorland, W. A. Newman. 2006. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 29. Jakarta: EGC
Guyton, AC. & Hall, JE. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11. Jakarta: EGC
Idrus, Alwi dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,Jilid IEdisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan
IPD FKUI
Kumar,Cotran,Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi.Edisi 7.Jakarta:EGC
Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Volume 2 Edisi 6.
Jakarta: EGC
Putz, Reinhard & Reinhard Pabst. 2006. Atlas Anatomi Manusia Sobotta, Jilid 2 Edisi 22.
Jakarta: EGC
Robbins, Stanley L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins, Volume 2 Edisi 7. Jakarta: EGC
http://panmedical.wordpress.com/2010/04/01/fungsi-hepar/ (diakses pada 22 mei 2013 : 20.00
WIB)