Anda di halaman 1dari 223

BAB I

PENDAHULUAN

Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu


Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah:
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan
berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan
masalah masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan dirumah
sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan
sebagai berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah :
Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan
keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak
lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang
dilaksanakan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi berorientasi pada Visi, Misi,
Tujuan serta nilai nilai dan Moto Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi yang
merupakan bagian dari Renstra rumah sakit, hal ini tertuang dalam program
kegiatan PMKP.

LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari
Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan
mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan
biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah
satu kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah
sakit. Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan
atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit
adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan
(Wijono, 2000).
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial
ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih
baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit
maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi secara bertahap perlu
terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan
kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H.
Koesnadi dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi. Buku panduan
tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit Umum dr. H. Koesnadi yang disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah
Sakit Umum dr. H. Koesnadi dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya
peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan
indikator mutu.
Dasar Hukum

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Undang-Undang

Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Undang-Undang

Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
4. Surat

Keputusan

Menteri

kesehatan

Republik

Indonesia

No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah


Sakit
5. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit


Landasan Peraturan
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di Rumah
Sakit Umum dr. H. Koesnadi adalah :
1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008

BAB II

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

GAMBARAN UMUM

A. Sejarah Rumah Sakit Dr. H. Koesnadi Bondowoso


Berdiri sebelum tahun 1933 Regenthshap Ziekenhius. Luas tanah 1.037 m,
terdiri dari : ruang berobat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan tata usaha.
Pada Tahun 1952-1956 Rumah Sakit Umum Bondowoso dengan kapasitas
150 TT.
Berikut perubahan-perubahan yang terjadi dari tahun ke tahun:
1. Berdasar Perda No. 10 tahun 1984 RSUD berubah menjadi RSU.
2. Perda No. 66 tahun tahun 1996 RSU menjadi RSD (tahun 2000).
3. Peraturan Mendagri No. 445.35-1182 tgl 11 September 1998 RSD dr. H.
Koesnadi yang berkelas C uji coba swadana.
4. Sejak tahun 1999 Perda No. 7 Tahun 1999 menjadi swadana penuh.
5. Melalui PERMENKES Nomor: 1635/MENKES/PER/XII/2005. Tentang
Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H Koesnadi
Bondowoso, menjadi Kelas B NON PENDIDIKAN Sejak tanggal
ditetapkan 12 Desember 2005.
6. Sejak tgl 15 Desember 2005 RSD dr. H. Koesnadi Bondowoso menjadi
kelas B Non Pendidikan dan dilakukan pendampingan oleh BPKP dalam
upaya menuju Badan Layanan Umum (BLU).
7. Tanggal 15 Desember 2006 telah resmi menjadi Rumah Sakit Kelas B Non
Pendidikan.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

8. Tanggal 28 Januari 2008 sesuai dengan Peraturan Daerah No. 3 tahun


2008 tentang Tata Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah,
Rumah Sakit Daerah (RSD)

dr. H. Koesnadi Bondowoso menjadi

Rumah Sakit Umum (RSU).


9. Keputusan Bupati Bondowoso Nomor 445/522/430.42/2008 tanggal 24
Juni 2008 tentang Rumah Sakit Umum dr. H.Koesnadi Bondowoso
menjadi Badan Layanan Umum Bertahap.
B.

Aspek Legal
RSU Dr. H. Koesnadi Kabupaten Bondowoso adalah Rumah Sakit Tipe B
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 1635 /
MENKES / PER / XII / 2005, yang dibentuk dengan Keputusan Bupati Nomor
: 445/ 522/ 430.42/2008. Sifat bisnisnya adalah sosio ekonomi atau profit not
to profit dan lebih menekankan pada pelayanan sosial kepada masyarakat tidak
mampu dan sekaligus sebagai salah satu pusat rujukan Rumah sakit di wilayah
Bondowoso dan sekitarnya

C.

Lokasi Bisnis
RSU Dr. H. Koesnadi Kabupaten Bondowoso terletak di Jalan Kapten Piere
Tendean No.3 cukup strategis yang dapat diakses dari empat penjuru mata
angin.Kondisi

tersebut

memungkinkan

bagi

pengguna

jasa

layanan

menggunakan berbagai fasilitas RSU yang berasal dari dalam wilayah


Kabupaten Bondowoso bahkan dari luar wilayah Kabupaten Bondowoso.

D.

Gambaran Produk Jasa Dan Produk Unggulan


a.
b.
c.

Unit / Instalasi Pelaksana Fungsional


Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD 24 Jam)
Pelayanan Rawat Jalan.
1) Poliklinik Mata
2) Poliklinik Penyakit Dalam.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

d.

e.

f.

g.

3) Poliklinik Bedah (Umum, Onkologi dan Orthopedi)


4) Poliklinik THT.
5) Poliklinik Kulit dan Kelamin.
6) Poliklinik Rehabilitasi Medik.
7) Poliklinik Syaraf.
8) Poliklinik Umum.
9) Poliklinik Gigi dan Bedah Mulut
10) Poliklinik Konsultasi Gizi.
11) Poliklinik Anak.
12) Poliklinik Obstetri dan Ginekologi (Kandungan).
13) Poliklinik Kesehatan Jiwa.
14) Poliklinik Jantung.
15) Poliklinik Paru.
16) Poliklinik Patologi Anatomi
Pelayanan Rawat Inap (disebutkan baik berdasarkan klas ruang irna
maupun pengelompokan penyakit)
1) Pavilyun Rengganis (ruang perawatan VIP)
2) Pavilyun Anggrek (ruang perawatan umum)
3) Pavilyun Dahlia (ruang perawatan bedah)
4) Pavilyun Bougenvil (ruang perawatan Penyakit Dalam)
5) Pavilyun Teratai (ruang perawatan Syaraf)
6) Pavilyun Melati (ruang perawatan Anak Anak)
7) Pavilyun Seruni (ruang perawatan Perinatologi)
8) Pavilyun Mawar (ruang perawatan Kandungan dan Kebidanan)
9) Perawatan ICU/ICCU.
10) Pavilyun Camelia (ruang perawatan Jantung)
Fasilitas Penunjang Medis :
1) Laboratorium Klinik.
2) Radiologi (X-Ray, CT Scan dan USG)
3) Pelayanan Obat 24 jam
4) Mesin Haemodialisa
5) Endoscopy
6) Fisioterapi
7) Konsultasi Gizi
8) Perawatan Jenazah
9) Ambulance / Mobil Jenazah.
Fasilitas tempat tidur yang tersedia sebanyak 210 TT. Terdiri dari :
1) VIP
: 8 TT
2) Kelas Utama
: 25 TT
3) Kelas I
: 22 TT
4) Kelas II
: 39 TT
5) Kelas III
: 112 TT
6) ICU/ICCU
: 4 TT
Lain-lain :
1) Konsultasi Kesehatan.
2) Imunisasi Bayi dan Dewasa.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

3)
4)
5)
6)
7)

Pelayanan Keluarga Berencana.


Pemeriksaan Kesehatan.
Pemeriksaan Kacamata.
Visum et Repertum.
Layanan Asuransi Kesehatan
- JKN/BPJS
- Jamkesda
- Jamsostek
- In Health

BAB III
NILAI DASAR, VISI, MISI DAN TUJUAN RS

A. Nilai Dasar

Era globalisasi saat ini ditandai dengan semakin ketatnya persaingan bidang
usaha, termasuk bidang pelayanan kesehatan, serta tuntutan masyarakat yang
semakin tinggi, seiring perkembangan ilmu pengetahuan dan persepsi
masyarakat tentang pelayanan kesehatan. Maka tidak dapat dielakkan lagi
pelayanan kesehatan bergeser pada penyediaan sarana dan prasarana
pelayanan kesehatan yang bermutu dan sesuai dengan harapan masyarakat
agar diterima, diminati dan memuaskan masyarakat (customer) Bondowoso
pada khususnya dan masyarakat sekitar Kabupaten Bondowoso pada
umumnya.
Oleh karena itu maka membentuk dan membangun budaya kerja Rumah Sakit
dapat dilaksanakan dengan memegang nilai-nilai dasar sebagai acuan bagi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSU Dr H Koesnadi Bondowoso dalam berperilaku untuk tercapainya Visi


dan Misi. Nilai dasar tersebut, nantinya diharapkan dapat menjadi budaya
organisasi di RSU Dr H Koesnadi Bondowoso. Nilai dasar tersebut adalah :

1. Profesional dalam berpikir.


Penjelasan :
Karyawan RSU Dr H Koesnadi Bondowoso berpikir kritis dan dinamis
yang berlandaskan pada kaidah ilmiah, profesi serta tidak bertentangan
dengan normanorma yang berlaku di masyarakat. Profesional berpikir
dilakukan dengan bertanggung jawab, inovatif, kreatif, optimis dan
terbuka untuk pembaharuan dalam mewujudkan keberhasilan bersama.

2. Profesional dalam berucap.


Penjelasan :
Profesional dalam berucap dengan penuh empati, berpikir positif, ikhlas,
menghargai diri dan orang lain.

3. Profesional dalam bersikap.


Penjelasan :
Profesional dalam bersikap adalah sikap perilaku karyawan RSU Dr H
Koesnadi Bondowoso sebagai insan yang beriman, jujur, kerja keras,
disiplin, berkomitmen, mendahulukan kepentingan organisasi, serta
mampu menjaga keseimbangan Emotional Quotion (EQ), Intelectual
Quotion (IQ), dan Spiritual Quotion (SQ).

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

B. Visi

Terwujudnya rumah sakit yang terpercaya dan bermartabat dengan pelayanan


kesehatan rujukan yang profesional dan bermutu.
Penjelasan

Visi antara tersebut adalah kondisi yang akan dicapai RSU Dr H Koesnadi
Bondowoso tahun 2014.

C. Misi

Dalam upaya mencapai visi tersebut diatas, Rumah Sakit Umum Dr. H.
Koesnadi Kabupaten Bondowoso memiliki misi sebagai berikut :
1.

Meningkatkan sistem manajemen administrasi dan keuangan yang


fleksibel, efektif, efisien dan akuntabel

2.

Meningkatkan sistem pelayanan kesehatan rujukan yang bermutu dan


profesional.

3.

Meningkatkan sistem prasarana dan sarana penunjang yang memadai.

4.

Meningkatkan sistem pelayanan pendidikan dan pelatihan sumberdaya


manusia yang bermutu dan profesional.

D. Motto: Kepuasan pelanggan adalah kebanggaan kami

E. Etika pelayanan (7S):


1.

Salam.

2.

Sapa

3.

Senyum

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

F.

4.

Sopan

5.

Santun

6.

Sepenuhhati dan

7.

Sabar

Tujuan
a. mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan;
b. memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,
lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit;
c. meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.

G. Kebijakan Mutu

Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan


mutu pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan: pelaksanaan
prosedur yang benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi
yang memadai dan Patient Safety

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

AB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
DIREKTUR

KOMITE
KOMITE

WAKIL DIREKTUR ADMINISTRASI


DAN KEUANGAN

BAGIAN UMUM

BAGIAN KEUANGAN

SUB BAGIAN, TATA


USAHA, HUKUM
INFORMASI DAN
PEMASARAN

SUB BAGIAN
PERBENDAHARAAN

SUB BAGIAN
KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA
MANUSIA

SUB BAGIAN
AKUNTANSI DAN
VERIFIKASI

SUB BAGIAN
Pedoman Peningkatan
RUMAH TANGGA

DEWAN PENGAWAS

WAKIL DIREKTUR PELAYANAN


MEDIK DAN KEPERAWATAN

BAGIAN PERENCANAAN
DAN PENGEMBANGAN

SUB BAGIAN
PENYUSUNAN
PROGRAM DAN
ANGGARAN

SUB BAGIAN
PENELITIAN,
PENGEMBANGAN,
MONITORING DAN
EVALUASI

BIDANG
PELAYANAN
MEDIK

BIDANG
PELAYANAN
KEPERAWATAN

SEKSI PEMELIHARAAN
DAN PENGEMBANGAN
FASILITAS
PELAYANAN MEDIK

SEKSI PEMELIHARAN DAN


PENGEMBANGAN FASILITAS
KEPERAWATAN

SEKSI KETENAGAAN DAN


PENGEMBANGAN MUTU
PELAYANAN MEDIK

SEKSI KETENAGAAN DAN


PENGEMBANGAN MUTU
KEPERAWATAN

SUB BAGIAN

MOBILISASI
DANA
Mutu
dan Keselamatan
Pasien

INSTALASI

KELOMPOK SATUAN
JABATANPENGAWAS
INTERNAL
FUNGSIONAL

BIDANG
PELAYANAN
PENUNJANG

SEKSI PEMELIHARAAN
DAN PENGEMBANGAN
FASILITAS PENUNJANG
MEDIK DAN NON MEDIK

SEKSI KETENAGAAN
DAN PENGEMBANGAN
MUTU PENUNJANG
MEDIKDAN NON MEDIK

BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

13

BAB VI
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. VISI
Terwujudnya Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan
unit
B. MISI
1.

Program

peningkatan

mutu

dan

keselamatan

pasien

disusun

dan

dilaksanakan di setiap unit kerja Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi


2.

Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan

3.

Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit

4.

Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada


staf.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya
peningkatan mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah
Sakit Umum dr. H. Koesnadi sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya
Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi
2. Tujuan Khusus :
a. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

b. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu


Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
c. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja
Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi
d. Adanya dukungan dari pimpinan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi.

D. SASARAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN


PASIEN

Mutu asuhan medis

Mutu asuhan Keperawatan

Meningkatkan Kepuasan pasien

Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan

BAB VII
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI

A. Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.


1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
2. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan.
3. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
4. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.

B. Definisi Mutu Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi


Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan
potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi secara
wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan
norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.

C. Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu


Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :
1. Konsumen
2. Pembayar atau perusahaan atau asuransi
3. Manajemen Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

4. Karyawan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi


5. Masyarakat
6. Pemerintah
7. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.

D. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
1. Keprofesian
2. Efisiensi
3. Keamanan pasien
4. Kepuasan pasien
5. Aspek sosial budaya

E. Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome


Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu
sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1.

Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan
sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya
struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponenkomponen struktur itu.

2.

Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien:
evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan
jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari
relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri.
Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.

3.

Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain
terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta
kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada
mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk
adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.

Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi adalah suatu institusi pelayanan kesehatan
yang komplek, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.
Agar Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi mampu melaksanakan fungsi yang
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

demikian komplek, maka Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi harus memiliki
sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Umum dr. H.
Koesnadi harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di
semua tingkatan.

Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi sudah diawali
dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Umum
dr. H. Koesnadi harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah
ditetapkan. Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi dipacu untuk dapat menilai diri
(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur
yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi
yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur
hasil kinerja Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi tidak dapat mengetahui apakah
struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula.
Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi disusun dengan
mengacu pada Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang
telah diterbitkan oleh World Health Organization dan Direktorat Jenderal
Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 1998.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB VIII
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi

A. Keselamatan Pasien
1. Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari
Harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang
potensial akan terjadi ( penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis / cacad,
kematian dll ) terkait dengan pelayanan kesehatan.
2. Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cidera yang
tidak seharusnya terjadi.
3. Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan
kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang bukan karena
proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :


1) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
2) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
3) Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan
pembedahan
4) Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang
menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga
menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang bukan
oleh proses penyakit
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
1) Reaksi tranfusi di rumah sakit
2) Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
3) Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan
perpanjangan hari rawat
4) Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi
dan pasca operasi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

5) Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan


anestesi
6) Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi
menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena faktor
keberuntungan hal tersebut tidak terjadi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
1) Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan
dengan pelayanan

kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah

dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS.


2) Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak
berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat
dihindari / dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait
antara lain :

Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan

Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien

Kejadian komplain pasien / keluarga pasien

d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )


Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada
pasien tapi tidak menimbulkan cedera.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )


Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.

Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) Rumah Sakit Umum dr. H.


Koesnadi :
a.

b.

Bangunan
1) Atap pecah / bocor
2) Tembok retak
3) Plafon retak
4) Plafon berlubang
5) Plafon bocor
6) Ubin pecah/berlubang
7) Lantai berlumut
8) Kaca retak
9) Jendela rusak
10) Pintu rusak
11) Pipa air bocor
12) Keran air bocor
13) Talang air bocor / meluap
14) Saluran pembuangan air tersumbat
15) Lantai basah/licin
16) Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah

Alat Non Medis


1) Roda bed / kursi rusak
2) Bed pasien berkarat/ keropos
3) Pembatas bed pasien rusak
4) Pengunci tiang infus longgar / tajam

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

5) Tiang infus rusak


6) Tempat duduk rusak
7) Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8) Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9) AC bocor / tidak berfungsi
10) Kursi operator bedah beroda (IKO)
11) Kunci roda bed tidak berfungsi
12) Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti

c.

Alat Medis
1) Umum
a) Masa kalibrasi alat terlewati
b) Tensi air raksa bocor
c) Syring pump tidak berfungsi optimal
d) Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
e) Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
f) Alat ECG rusak / tidak siap pakai
g) Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
h) Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
i) Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
j) Alat suction tidak berfungsi dengan baik
k) Pisau / gunting medis tidak tajam
l) Senter mati/tidak ada

2) Laboratorium
a) Alat analisa tidak berfungsi / rusak
b) Jarak antar bed terlalu dekat
3) Kamar Operasi
a) Kauter tidak berfungsi dengan baik
b) Warmer tidak berfungsi dengan baik

4) Kamar Bersalin
a) Alat NST tidak berfungsi dengan benar

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

b) Incubator tidak siap pakai/rusak


c) Alat Doppler tidak berfungsi

5) Hemodialisa
a) Alat HD tidak berfungsi
b) Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan

6) Radiologi
a) Alat tidak berfungsi dengan baik
b) Tampilan gambar tidak jelas

d.

Obat
1) obat high alert tidak tertandai dengan benar
2) penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3) penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4) tidak tersedia / tidak lengkap nya obat emergency setelah di
gunakan
5) penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar

Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam


proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana
atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission).

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem


untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan,
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten
dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Gambar Alur Pelaporan Insiden Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden.


Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan
apapun. Kepala bagian memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi
insiden klinis dan non klinis, untuk insiden klinis menentukan risk grading
matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim KPRS dengan
persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24
jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate selambatnya
1 x 24 jam. Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab
insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil
grading Moderate, High, dan Sentinel maka tim KPRS akan menerbitkan FTKP
untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang
terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan
monitoring keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut
sudah efektif dan berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan
pembuatan prosedur baru, bila belum efektif maka dilakukan analisa ulang
terhadap insiden yang terjadi.
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur
untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap
terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan
operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi
nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik
medis.

B. RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS/FREKUENSI/LIKELYHOOD
Level

Frekuensi

Kejadian actual

Jarang

Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

Tidak biasa

Dapat terjadi dalam 2 5 tahun

Kadang-kadang

Dapat terjadi tiap 1 2 tahun

Kemungkinan

Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Sering

Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS/CONSEQUENCES/SEVERITY
Level

DESKRIPSI

CONTOH DESKRIPSI

Insignificant

Tidak ada cedera

Minor

Moderate

Cedera ringan

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau

intelektual

secara

reversibel

dan

tidak

berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

Major

Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

Cedera luas / berat

Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,


sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel,
tidak

berhubungan

dengan

penyakit

yang

mendasarinya
5

Cathastropic

Kematian yang tidak berhubungan dengan


perjalanan penyakit yang mendasarinya

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RISK GRADING MATRIX


Potencial Concequences
Frekuensi/

Insignificant

Minor

Moderate

Major

Catastropic

Likelihood

Moderate

High

Extreme

Extreme

Moderate

High

Extreme

Extreme

Moderate

High

Extreme

Extreme

Low

Low

Moderate

High

Extreme

jarangLow

Low

Moderate

High

Extreme

Sangat

SeringModerate

Terjadi
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi

Moderate

(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x)
2
Sangat

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

sekali (>5 thn/x)


1

TINDAKAN
Can

beClinical

manage

byLead Clinician shouldtreatment

procedure

Manager

/Detailed review & urgentImmediate review &


should

assess the consequencesundertaken

by

beaction

required

seniorBoard level. Director

againts cost of treatingmanagement

must be informed

the risk

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table


matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands
risiko.
a.

Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

at

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri


2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi
dan dampak.

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko
ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka
untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru

: Rendah / Low

Bands hijau

: Sedang / Moderate

Bands kuning : Tinggi / High


Bands merah : Sangat tinggi / Extreme

b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna
yaitu: biru, hijau, kuning, dan merah .

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

C. ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA)


1. Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang
mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup
adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha
menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Apa yang telah terjadi?
b. Apa yang seharusnya terjadi?
c. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah
kejadian yang sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :

Semua kematian yang tidak diharapkan

Semua

insiden

yang

diduga

mengakibatkan

cidera

permanent, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh.


Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

langsung dan akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate


cause) adalah suatu kejadian (termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat
sebelum insiden, secara langsung menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika
dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor
(kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause,
dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu akar masalah.
Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :
1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang
mendasari terjadinya penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada
penyebab langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan
tidak dapat ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.

Cara membedakan root cause dan contributing cause :


1.

Apakah insiden dapat terjadi jika cause tesebut tidak


ada?
Tidak : root cause

Ya : contributing

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2.

Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika cause
dikoreksi atau dieliminasi?
Tidak : root cause

3.

Ya : contributing

Apakah koreksi atau eliminasi cause dapat menyebabkan insiden


yang serupa?
Tidak : root cause

Ya : contributing

Apabila ketiga jawabab adalah tidak, maka cause tersebut adalah root
cause
Apabila salah satu jawaban adalah ya, maka cause tersebut adalah
contributing cause.

2. Langkah Root Cause Analisis (RCA)


Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:
a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis
b. Tentukan tim investigator
c. Kumpulkan data
Observasi

: kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan,


posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden.

Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data,


observasi dan inspeksi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Interview

: untuk mengetahui kejadian secara langsung guna


pengecekan data hasil observasi dan dokumentasi.

d. Petakan kronologi kejadian


Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
1) Kronologi cerita / narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu,
dibuat berdasarkan kumpulan data saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika:
a) Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek
dan faktor kontribusinya sederhana.
b) Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu
kejadian yang lebih kompleks
c) Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan
sebagai ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif :
a) sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
b) sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan
banyak pihak

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2) Timeline
Metode

untuk

menelusuri

rantai

insiden

secara

kronologis.

Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses di


mana masalah terjadi.

3) Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar:
tanggal, waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain
yaitu: informasi tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan
masalah / CMP (Care Management Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada
kejadian yang berlangsung lama.

4) Time person grids


Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan
orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum,
selama, dan sesudah kejadian.
Time person grid digunakan ketika :
a) Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan
investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.
b) Berguna pada keadaan jangka pendek
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

c) Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai


untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:
a) buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom
b) dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang
terlibat
c) kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris
atasnya
d) kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat
atau kegiatan staf yang terlibat
Nilai positif :
a) dapat digunakan pada waktu yang pendek
b) dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah
informasi
c) pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif :
a) hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek
b) orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada
c) terfokus pada individu

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

3. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)


Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa
CMP.
a. Prinsip Dasar CMP : pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan
yang ditetapkan
b. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada
adverse event.

4. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
a.

5 Why (why-why chart)


Secara konstan bertanya mengapa?, melalui lapisan penyebab sehingga
mengarah pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.

b.

Analisis perubahan / change analysis


Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana
(apa dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
1) Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi
kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
2) Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian
tindakan atau kerusakan alat.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori


dengan prakteknya. Langkah-langkahnya :
1) pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)
2) petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1
(kolom 2)
3) bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah?
Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3)
4) catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
rekomendasi.

c.

Analisis hambatan / barrier analysis


Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
1) penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah
terjadinya insiden
2) mengapa penghalang gagal?
3) penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?
Ada empat tipe penghalang, yaitu :
1) penghalang fisik
2) penghalang natural
3) penghalang tindakan manusia

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

4) penghalang adminstrasi

Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang
yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori Swiss Cheese

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis

d.

Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat
memberikan dampak pada timbulnya insiden.

Gambar . Teori Fish bone

Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis


FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM
INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1.

FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2.

FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Komponen
Organisasi dan Manajemen

Subkomponen
a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Kebijakan, Standar dan Tujuan

a. Tujuan dan Misi


b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement

Administrasi
Budaya Keselamatan

Sistem Administrasi
a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan

SDM

b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf


yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal

Diklat

Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

3.

FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen

Subkomponen

Desain dan Bangunan

a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas

Lingkungan

a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan

Perlengkapan

a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan

4.

FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen

Subkomponen

Supervisi dan Konsultasi

a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi


b. Cepat Tanggap

Konsistensi

a. Kesamaan tugas antar profesi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat


Kepemimpinan dan Tanggung Jawab

a. Kepemimpinan Efektif
b. Uraian Tugas Jelas

Respon terhadap Insiden

5.

Dukungan peer group setelah insiden

FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Komponen

Subkomponen

Kompetensi

a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental

a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban
Mental
c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan
Fisik

6.

FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen

Subkomponen

Ketersediaan SOP

a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP


b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Ketersediaan dan akurasi hasil test

a. Test Tidak Dilakukan


b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas


medis

b. Kalibrasi

Desain Tugas

7.

Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen

Subkomponen

Kondisi

Penyakit

yang

kompleks,

berat,

multikomplikasi
Personal

a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga

Pengobatan

Mengetahui risiko yang berubungan dengan


pengobatan

Riwayat

a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien

Hubungan yang baik

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

8.

FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen

Subkomponen

Komunikasi Verbal

a. Komunikasi antar staf junior dan senior


b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
b. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis

Ketidaklengkapan Informasi

5. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement


LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN

: __________________________________________________

Tim

Ketua

Anggota

1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili?


TIDAK
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

YA

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan


TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

-Observasi langsung : __________________


-Dokumentasi: 1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________
- Interview (dokter atau staf yang terlibat)
1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

YA

5. _______________________________________

LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN


FORM TABULAR TIMELINE
Waktu
Kejadian
Kejadian
Informasi tambahan

Good Practice

Masalah Pelayanan

FORM TIME PERSON GRID


waktu

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

staf yang terlibat

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP


FORM MASALAH / CMP
MASALAH

INSTRUMEN / TOOLS

1
2
3

LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI


FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Prosedur yang normal Prosedur


(SOP)

yang Apakah

dilakukan saat insiden

terdapat

bukti

perubahan dalam proses?

FORM ANALISIS PENGHALANG


Apa

penghalang

pada Apakah

masalah ini?

penghalang Mengapa penghalang gagal?

dilakukan?

Apa dampaknya?

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN


(diagram fish bone lihat atas)

LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Faktor

Tindakan

kontributor

Tingkat

Penanggung

rekomendasi

jawab

(individu,

Waktu

tim,

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Sumber

daya Bukti

yang
dibutuhkan

penyelesaian

paraf

direktorat, RS)

6.

Failure Mode Effects & Analysis (FMEA/Analisa Modus Kegagalan dan


Dampaknya)
a. Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk meningkatkan
keselamatan pasien
b. Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
c. Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk
Langkah langkah FMEA
a. Tentukan Topik proses FMEA.
b. Bentuk Tim
c. Gambarkan Alur Proses
d. Analisa Hazard Score
e. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

f. Standarisasi / redesign proses / design control


g. Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
h. Implementasi dan monitor proses yang baru
Langkah 1 & 2
a. Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk
Tim
b. Tim menyesuaikan Proses yang dipilih
c. Pilih Proses yang akan dianalisa
d. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks

Langkah 3A
Gambarkan alur Proses
Jelaskan tahapan tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur
yang berlaku di Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5,
6, dst.
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan
prosedur yang berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu
proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti
Kemudian masing masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub
Proses pada baris A, B, C, D, E. dst

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Tahapan sub

Tahapan sub

Tahapan sub

Tahapan sub

Tahapan sub

Tahapan sub
Proses

proses

proses

proses

proses

A.________

A.________

A.________

B.________

B.________

B._______

C.________

C.________

C.________

D.________

D.________

D.________

E.________

E.________

E.________

proses
A._______ A._______
A.________
B._______ B._______
B.________
C._______ C._______
C.________
D._______ D._______
D.________
E._______ E._______
E.________
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada
kotak A,B,C,D,E.
Masing masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus
kegagalannya, isikan pada baris 1, 2, 3, 4, 5

Modus

Modus

Modus

Modus

Modus
Kegagalan

kegagalan

kegagalan

kegagalan

1. ________

1.________

2. ________

2. ________

kegagalan
1. ________

1. ________
1._________

2. ________

2. ________

________

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2.

3. ________

3. ________

3. ________

3. ________

3.

4. ________

4. ________

4. ________

4.

________
4. ________
________

Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar
kerja
1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing masing beri nilai pada
nomor selanjutnya

2. Akibat / Severity (S)


Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah
dampaknya terhadap pelanggan
Nilai 1

= bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada


pelayanan kesehatan

(perhatikan pada lembar Analisa

Hazard Minor)
Nilai 5

= bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan


tetapi menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar
Analisa Hazard Moderat )

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Nilai 7

= bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap


pasien (perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor)

Nilai 10 =

bila

kegagalan

menimbulkan

kematian

atau

kecacatan

( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Katastropik )


3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )
Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan garis ini harus
selalu terisi dan seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ?
Nilai 1

= Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )

Nilai 5

= Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )

Nilai 7

= Kadang kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2


tahun )

Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa
kali dalam 1 tahun)
4. Pendeteksian / Detectability ( D )
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan
atau penyebabnya?
Nilai 1

= mudah dideteksi

Nilai 5

= agak susah dideteksi

Nilai 7

= susah dideteksi

Nilai 10 = tidak dapat dideteksi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

5. RPN
Hasil perkalian S X O X D
6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah
5 berdasarkan nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )

PROCESS &
SUB
PROCESSES

FAILURE

PROXIMATE

MODE

CAUSES

S
EFFECTS

D
RPN

RANK

ACTION
PLAN

Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja

Modus

Potensi

Kegagalan

Penyebab

RPN

Peringkat

Tindak lanjut KPI

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PIC

Dukungan
Manajemen

Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :

Mengeliminasi risiko bila memungkinkan

Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi

Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA
yang baru untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi
menimbulkan kegagalan
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan
untuk mengeliminasi / meminimalkan risiko
Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah
beberapa failure mode di-eliminasi

C. Clinical Pathway
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway
diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang terdiagnosis : Acute Ischemik
Stroke, maupun pasien dengan tindakan:

Sectio Caesarea, Tonsilectomi

(termasuk Adenotonsilectomi), Coronary Angiography (PAC), Temporary Pace


Maker (TPM), Permanent Pace Maker (PPM), Percutaneus Coronary
Intervention (PCI).

D.

Penetapan Area Prioritas


Pengelompokan Indikator Mutu RSU dr. H. Koesnadi berdasarkan prioritas area
yang akan dilakukan evaluasi adalah sebagai berikut:
No

Prioritas Area

Sasaran

Evaluasi

SKP

Keterangan

SKP.1

Proses

SKP.2

Proses

3. Angka ketepatan pengambilan obat high SKP.3

Proses

Keselamatan 1. Angka Kesalahan Identifikasi Pasien

Pasien
2. Angka insiden karena salah komunikasi

alert
4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa SKP.4
adanya kesalahan pasien, tindakan dan

Output
pelayanan

lokasi operasi
5a.

Angka pasien dengan infeksi jarum SKP.5

Output

infus

pelayanan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

5b.

Angka pasien dengan ILO

SKP.5

Output
pelayanan

5c.

Angka pasien dengan decubitus

SKP.5

Output
pelayanan

5d.

Angka kepatuhan cuci tangan bagi SKP.5

Proses

karyawan
6. Angka pasien jatuh

SKP.6

Output
pelayanan

Indikator Area klinis

1.

Angka

kelengkapan

pengkajian Asesmen Pasien Prosedur

keperawatan
2. Angka ketepatan waktu penyelesaian Laboratorium

Prosedur

pemeriksaan Troponin I pada kasus


jantung
3. Hasil interpretasi CT Scan Brain 3 jam Radiologi

Prosedur

setelah selesai pemeriksaan


4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa Prosedur bedah Prosedur
adanya kesalahan pasien, tindakan dan
lokasi operasi
5a. Prophylactic

antibiotik

pada Penggunaan

operasi Hip Athroplasty

antibiotik

Prosedur
dan

obat lain
5b Pemberian Aspirin pada pasien AMI
.

Penggunaan
antibiotik

Prosedur
dan

obat lain
6. Angka kesalahan pemberian obat

Medication
error

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Prosedur

7. Terpenuhinya asesmen pasien pra anestesi Penggunaan


oleh dokter anestesi

Prosedur

anestesi

8. Tidak ada kejadian salah penyerahan Penggunaan


darah transfusi

Prosedur

darah

dan

produk darah
9. Angka kelengkapan pengkodingan RJ

Ketersediaan isi Proses


dan penggunaan
RM

10

Angka pasien dengan infeksi jarum PPI

Out come

a.

infus

10

Angka pasien dengan ILO

PPI

Out come

Angka pasien dengan decubitus

PPI

Out come

b.
10
c.
11. TDD, tidak ada kegiatan riset
3

Indikator
Manajemen

Area 1. Pending purchase order barang rutin Pengadaan


dalam 1 minggu
2. Pengujian sistem alat kebakaran

Proses

rutin
Pelaporan yang Proses
diwajibkan

3. Angka ketepatan pelaporan KNC, KTD, Man risiko

Out come

sentinel
4. Pelaksanaan preventive maintenance alat Penggunaan
medis

sumber daya

5a.Tingkat kepuasan pasien RI & keluarga Harapan


terhadap pelayanan rumah sakit

dan Out come

kepuasan
pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Proses

keluarga
5b.Tingkat kepuasan pasien RJ & keluarga Harapan
terhadap pelayanan rumah sakit

dan Out come

kepuasan
pasien

keluarga
6. Laporan hasil survey kepuasan karyawan Harapan
terhadap fasilitas makan
7. Angka ketepatan indexing RJ

dan Proses

kepuasan staf
Demografi dan Proses
diagnosa klinis

8. Pembuatan rincian biaya dan kuitansi di Manajemen


bagian Radiologi 99% benar
9. Pemantauan baku mutu air bersih

Proses

keuangan
Pencegahan

Proses

dan
pengendalian
dari

kejadian

yang

dapat

menimbulkan
masalah

bagi

keselamatan
pasien,
keluarga pasien
dan staf
4

Indikator Library of 1.Prophylactic antibiotik pada


Measure

Hip Athroplasty

2. Pengurangan risiko jatuh

operasi Indikator Area Prosedur


Klinis 5

Indikator SKP Out come


6

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

operasi

3. Angka pasien decubitus

Indikator SKP5 Out come

4. Pemberian Aspirin pada pasien AMI

Indikator Area Prosedur


Klinis 5

5.Pelaksanaan edukasi SNH kepada pasien / PPK

Proses

keluarga

E. Strategi Pencapaian Mutu RSU dr. H. Koesnadi


Untuk meningkatkan mutu RSU dr. H. Koesnadi maka disusunlah strategi
sebagai berikut :
a.

Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan RSU dr. H. Koesnadi sehingga dapat menerapkan langkahlangkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.

b.

Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di


RSU dr. H. Koesnadi, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.

c.

Menciptakan budaya mutu di RSU dr. H. Koesnadi, termasuk didalamnya


menyusun program mutu RSU dr. H. Koesnadi dengan pendekatan P-D-S-A
cycle.

F. Pendekatan Pemecahan Masalah


Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian yang sangat penting dari


seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya
dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan.
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan
tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari
penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan
masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan
berulang mulai tahap pertama.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB IX
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu

adalah pemilihan aspek yang akan

ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan


untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi
A. Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
B. Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator
C. Standar :
-

Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang


yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang
bertanggungjawab untuk mempertahankan tingkat performance atau
kondisi tersebut.

Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.

Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan


prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a.

Keprofesian

b.

Efisiensi

c.

Keamanan pasien

d.

Kepuasan pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

e.

Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih


a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan
proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah
sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik
dan mutu yang tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara
c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB X
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan
merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi meliputi :
A. INDIKATOR AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap

Judul

Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

Definisi

Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien

operasional

rawat inap dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap

Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kelengkapan pengkajian keperawatan dalam 24 jam

Denominator

Jumlah pasien baru rawat inap

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan

Standar

Min 80%

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Penanggung jawab Supervisor CCN


pengumpul data

2. Pelayanan laboratorium
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Judul

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah

Definisi

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai

operasional

permintaan kepada unit yang meminta

Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Denominator
Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung jawab OIC Laboratorium


pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin,
Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam

Judul

Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik,


Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah

Definisi

Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine

operasional

rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam setelah spesimen


diterima

Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah

Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K.

Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) yang tidak melebihi 2,5 jam
Denominator

Jumlah pemeriksaan dari PU / IGD

Sumber data

Arsip hasil lab, pemantauan indikator laboratorium

Standar

Min 90%

Penanggung jawab OIC Laboratorium


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

pengumpul data

Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam


Judul

Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah

Definisi

Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam dihitung dari saat

operasional

spesimen diterima di laboratorium

.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam

Denominator

Jumlah pemeriksaan

Sumber data

Catatan pemantauan indikator lab

Standar

90.00%

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Penanggung jawab OIC Laboratorium


pengumpul data

Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena


salah sampling
Judul

Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan


karena salah sampling

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efektifitas, kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya kompetensi SDM di bagian laboratorium

Definisi

Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah

operasional

sampling adalah : pengambilan sampling darah pasien lebih dari 1


kali karena kesalahan pengambilan

Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlahn pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena


salah sampling 1 bulan

Denominator

Total jumlah pasien lab rawat jalan dalam 1 bulan

Sumber data

Insiden report
Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium

Standar

Maximal 1 %/ bulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Penanggung jawab OIC Laboratorium


pengumpul data

Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus


jantung (< 2 Jam )
Judul

Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada


kasus jantung ( < 2 Jam )

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah insiden KNC , KTD , Sentinel

Definisi

Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus

operasional

jantung ( < 2 Jam )

Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung


(< 2 Jam )

Denominator

Jumlah pemeriksaan Troponin I

Sumber data

Catatan pemantauan indikator lab

Standar

90.00%

Penanggung jawab OIC Laboratorium


pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan


Judul

Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi

Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan adalah :

operasional

Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan formulir


permintaan .

Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah jenis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai .

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Insiden report
Formulir permintaan laboratorium
Kwitansi pembayaran

Standar

Maximal 0 kasus / bulan

Penanggung jawab OIC Laboratorium


pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS


Judul

Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual


ke LIS

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi

Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke

operasional

LIS

.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara


manual ke LIS

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung jawab OIC Laboratorium


pengumpul data

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen


darah citras yang dikirim ke PMI
Judul

Kesalahan interpretasi

hasil pemeriksaan golongan darah

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

spesimen darah citras yang dikirim ke PMI


Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium

Definisi

Kesalahan

operasional

spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan

interpretasi

hasil

pemeriksaan

golongan

darah

darah pasien .
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen


darah citras yang dikirim ke PMI

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung jawab OIC Laboratorium


pengumpul data

Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER, PR, CD 20 & Her-2 selesai 7


hari
Judul

Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2


selesai 7 hari

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium PA

Definisi

Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2

operasional

selesai 7 hari dihitung dari saat sediaan blok diterima atau 7 hari
dari saat hasil histopatologi selesai didiagnosa

Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 &


Her-2 selesai 7 hari

Denominator

Jumlah pemeriksaan histopatologi

Sumber data

Insiden report

Standar

90.00%

Penanggung jawab OIC Laboratorium


pengumpul data

Hasil CT Scan otak sesuai klinis


Judul

Hasil CT Scan otak sesuai klinis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Definisi

Hasil Ct Scan otak sesuai klinis pada pasien RI

operasional
.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah hasil CT Scan otak sesuai klinis

Denominator

Jumlah pemeriksaan CT Scan otak

Sumber data

Data kegiatan Radiologi

Standar

Min 70%

Penanggung jawab OIC Radiologi


pengumpul data

Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis


Judul

Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi

Definisi

Hasil Ct Scan abdomen sesuai klinis pada pasien RI

operasional
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah hasil CT Scan abdomen sesuai klinis pasien RI

Denominator

Jumlah pemeriksaan CT Scan abdomen pasien RI

Sumber data

Data kegiatan Radiologi

Standar

Min 80%

Penanggung jawab OIC Radiologi


pengumpul data

Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI


max 1 jam

Judul

Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO


pasien RI max 1 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi

Definisi

Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien

operasional

RI max 1 jam ke rawat inap

Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan


RO pasien RI max 1 jam ke rawat inap

Denominator

Jumlah hasil critical result yang harus dilaporkan

Sumber data

Data kegiatan Radiologi

Standar

Min 70%

Penanggung jawab OIC Radiologi


pengumpul data

3. Indikator klinis Kamar Bedah


Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap
Judul

Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan ,


efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Definisi

Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap

operasional

terlaksananya tindakan operasi sesuai pendaftaran dari rawat inap

Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

adalah

Numerator

Jumlah tindakan operasi pasien rawat inap setiap bulan .

Denominator

Jumlah pendaftaran tindakan operasi dari rawat inap setiap bulan

Sumber data

Buku agenda pendaftaran operasi


Buku tindakan operasi

Standar

90.00%

Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah


pengumpul data

Ketepatan pelaksanaan operasi


Judul Indikator

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien ,


tindakan dan lokasi

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian


tindakan operasi sesuai yang direncanakan

Definisi

Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien

operasional

, tindakan maupun lokasi operasi

Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

maupun lokasi operasi


Denominator

Jumlah tindakan operasi

Sumber data

Buku agenda pendaftaran operasi


Buku tindakan operasi

Target

100.00%

Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah


pengumpul data

Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi

Judul

Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD

Definisi

Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada

operasional

tindakan operasi elektif pasien rawat inap

Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum


dilakukan Anestesi pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

setiap bulan .
Denominator

Jumlah pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan

Sumber data

Buku agenda pendaftaran operasi


Buku tindakan operasi

Standar

80.00%

Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah


pengumpul data

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang


tertinggal dilokasi operasi
Judul

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi


yang tertinggal dilokasi operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian


tindakan operasi sesuai yang direncana kan

Definisi

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi

operasional

yang tertinggal dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan


operasi tanpa adanya insiden
ditubuh pasien .

Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

tertinggalnya instrumen operasi

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya


instrumen operasi ditubuh pasien .

Denominator

Jumlah tindakan operasi

Sumber data

Buku agenda pendaftaran operasi


Buku tindakan operasi
insiden report

Standar

100.00%

Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah


pengumpul data

Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty


Judul

Pemberian

Antibiotik

Prophylactic

pada

operasi

Hip

Athroplasty
Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Medis

Definisi

Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I

operasional

jam sebelum insisi

.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip


Athroplasty I jam sebelum insisi

Denominator

Jumlah kegiatan operasi Hip Athroplasty

Sumber data

RM pasien / data pemantauan indikator RI

Standar

Min 00%

Penanggung jawab Supervisor RI


pengumpul data

Pemberian Aspirin pada pasien AMI


Judul

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu


menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi

Pemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberian aspirin

operasional

pada pasien AMI dalam waktu 24 jam sejak pasien sampai di IGD

Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

masuk di IGD
Denominator

Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di IGD

Sumber data

RM pasien

Standar

100.00%

Penanggung jawab Supervisor IGD


pengumpul data

Ketepatan membaca resep

Judul

Ketepatan membaca resep

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kesalahan membaca resep di pelayanan farmasi

Definisi operasional

Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat


karena salah membaca resep oleh petugas farmasi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah

resep yang dilayani jumlah kejadian kesalahan

membaca resep 1bulan


Denominator

Jumlah resep yang dilayani 1 bulan

Sumber data

Insiden report
Formulir data indikator klinis

Standar
Penanggung

100.00%
jawab OIC Farmasi

pengumpul data

Ketepatan mengambil obat


Judul

Ketepatan mengambil obat

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kesalahan mengambil obat (obat antidiabetus)


di pelayanan farmasi

Definisi operasional

Ketepatan mengambil obat (obat antidiabetus) di pelayanan


farmasi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah ketepatan mengambil obat antidiabetus 1bulan

Denominator

Jumlah resep obat antidiabet yang dilayani 1 bulan

Sumber data

Data resep di farmasi

Standar

100.00%

Penanggung

jawab OIC Farmasi

pengumpul data

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat


Judul

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan


kepada pasien

Definisi operasional

Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat


kepada pasien yang tidak sesuai yang dapat membahayakan
keselamatan pasien .

.Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Numerator

Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan


Insiden report

Standar
Penanggung

12 kasus /tahun
jawab Supervisor rawat inap.

pengumpul data

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi


Judul

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah

Definisi operasional

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai


permintaan kepada unit yang meminta

Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Denominator
Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung

jawab OIC Laboratorium

pengumpul data

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen


darah citras yang dikirim ke PMI
Judul

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah


spesimen darah citras yang dikirim ke PMI

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium

Definisi operasional

Kesalahan interpretasi

hasil pemeriksaan golongan darah

spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai


golongan darah pasien .
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada


spesimen darah citras yang dikirim ke PMI

Denominator

Tidak ada

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung

jawab OIC Laboratorium

pengumpul data

4. Rekam Medis
Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Judul

Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan.

Tujuan

Tergambarnya

kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas

rekam medis
Definisi operasional

Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah :


pengkodingan rawat jalan yang lengkap ( pemberian kode
diagnosa dan tindakan )

Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap


( pemberian kode diagnosa dan tindakan )

Denominator

Jumlah seluruh pengkodingan rawat jalan.

Sumber data

Lembar hasil pengkodingan BMRM dan RMRJ

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Standar
Penanggung

95.00%
jawab Petugas coding

pengumpul data

Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SHIGD )


Judul

Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SH IGD )

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan

Tergambarnya

kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas

rekam medis
Definisi operasional

Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH


IGD di komputer

.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah ketepatan indexing rawat jalan

Denominator

Jumlah RM rawat jalan

Sumber data

RMRJ pasien

Standar

95.00%

Penanggung

jawab Petugas indexing

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

pengumpul data

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4


hari kerja

Judul

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja


dalam 4 hari kerja

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis

Definisi operasional

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja


dalam 4 hari kerja

.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani


dalam waktu 4 hari kerja

Denominator

Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja

Sumber data

Catatan permintaan klaim

Standar

90.00%

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Penanggung

jawab OIC Rekam medis

pengumpul data

Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit


Judul

Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis

Definisi operasional

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM


RMRJ kurang dari 15 menit

Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 4


menit

Denominator

Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ

Sumber data

Catatan permintaan penyediaan BRM RMRJ

Standar

70.00%

Penanggung

jawab OIC Rekam medis

pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Menekan kejadian infeksi jarum infus


Judul

Menekan kejadian infeksi jarum infus

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit

Definisi operasional

Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya


kejadian infeksi daerah pemasangan infus

.Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan


Formulir indikator mutu

Standar
Penanggung

12 kasus /tahun
jawab Supervisor rawat inap.

pengumpul data

Angka infeksi luka operasi


Judul

Angka infeksi luka operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Tujuan

Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit

Definisi operasional

Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya


kejadian infeksi daerah luka operasi pada operasi bersih

Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih 1


bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan

Standar

Penanggung

jawab Supervisor rawat inap.

pengumpul data

Menekan kejadian decubitus

Judul

Menekan kejadian decubitus

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Definisi operasional

Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka


decubitus yang terjadi di rumah sakit atau decubitus dari rumah
yang bertambah luas

Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian decubitus 1 bulan

Denominator
Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan

Standar

12 /tahun

Penanggung

jawab Supervisor rawat inap

pengumpul data

B.

INDIKATOR AREA MANAJERIAL


Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu
Judul

Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Peningkatan mutu pelayanan logistik

Definisi operasional

Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan barang rutin yang dipending dalm 1 bulan

Denominator

Total jumlah permintaan barang rutin dalam 1 bulan

Sumber data

Sensus harian permintaan barang rutin

Standar

Max 5%

Penanggung

jawab Main store OIC

pengumpul data

Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan
unit s/d informasi spesifikasi harga

Judul

Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari


pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Peningkatan mutu pelayanan logistik

Definisi operasional

Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari


pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1


minggu

Denominator

Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulan

Sumber data

Sensus harian permintaan barang non rutin

Standar

Min 95%

Penanggung

jawab Main store OIC

pengumpul data

K3
Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Judul

Pengujian sistem alat pemadam kebakaran

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , karyawan , pengunjung RS

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3

Definisi operasional

Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi :


1. Pemeriksaan APAR tiap bulan
2. Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

3. Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun


4. Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun
Frekuensi pengumpulan 3 bulan
data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelaksaan pengujian sistem kebakaran

Denominator

Jumlah alat pemadam kebakaran yang harus diperiksa

Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan K3

Standar

100.00%

Penanggung

jawab Ketua K3 dan OIC Maintenance

pengumpul data

Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )


Judul

Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3 .

Definisi operasional

Pengujian sistem alat medis

meliputi : Defibrilator dan

Ventilator untuk :
1. Preventif maintenace tiap 6 bulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2. Kalibrasi tiap 1 tahun


Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelaksaan pengujian alat defibrilator dan ventilator


sesuai jadwal

Denominator

Jumlah alat defibrilator dan ventilator yang harus diperiksa

Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan .

Standar

100.00%

Penanggung

jawab OIC Maintenance

pengumpul data

Pemantauan baku mutu air bersih


Judul

Pemantauan baku mutu air bersih

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3

Definisi operasional

Pemantauan baku mutu air bersih meliputi :

Pemeriksaan microbiologi air ( lab Cito ) tiap 1 minggu

Pemeriksaan TDS tiap 1 minggu

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pemeriksaan kimia tiap 6 bulan

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal

Denominator

Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan

Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan

Standar

100.00%

Penanggung

jawab OIC Support Nursing

pengumpul data

Pemantauan baku mutu air RO


Judul

Pemantauan baku mutu air RO

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3 .

Definisi operasional

Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari.

Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Denominator

Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan

Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan

Standar

100.00%

Penanggung

jawab OIC Support Nursing

pengumpul data

Generator berfungsi dengan baik


Judul

Generator berfungsi dengan baik

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3

Definisi operasional

Pengujian sistem alat Generator yang meliputi :


1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
2. Pengecekan dan uji coba tiap 1 hari

Frekuensi pengumpulan 3 bulan


data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Tidak ada insiden kerusakan generator

Denominator

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan

Standar

Penanggung

jawab OIC Maintenance

pengumpul data

Quality Assurance
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel

( manajemen

risiko )
Judul

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel


(manajemen risiko)

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan

Tergambarnya

kepedulian bagian housekeeping

terhadap

pencegahan INOS .
Definisi operasional

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari


unit kepada tim QA

Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat


waktu

Denominator

Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Sumber data

Laporan insiden

Standar

80.00%

Penanggung

jawab QA manajer

pengumpul data

Housekeeping

Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2


jam
Judul

Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap


dalam 2 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan

Tergambarnya

kepedulian bagian housekeeping

terhadap

pencegahan INOS
Definisi operasional

Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap


dalam 2 jam

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang


kosong setelah digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam
setelah kamar kosong

Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kamar yang selesai dibersihkan 2 jam

Denominator

Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan


pasien

Sumber data

Ceklist pembersihan kamar

Standar

90.00%

Penanggung

jawab Supervisor Housekeeping

pengumpul data

Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan


pengelompokkannya medis & non medis

Judul

Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal


dan pengelompokkannya medis & non medis

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan

Tujuan

Tergambarnya

kepedulian bagian housekeeping

terhadap

pencegahan INOS
Definisi operasional

Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai


jadwaldan pengelompokannya medis & non medis
Adalah : Terselenggaranya pengambilan sampah sesuai jadwal
yang telah ditentukan dan pengelompokkannya

Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pengambilan sampah yang sesuai jadwal pengambilan


dan sesuai pengelompokkannya

Denominator

Jumlah seluruh kegiatan pengambilan sampah

Sumber data

Laporan pembuangan sampah

Standar

90.00%

Penanggung

jawab Supervisor Houskeeping .

pengumpul data

Non Medical Equipment


Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Judul

Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai


jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya maintenance alat non medis

Definisi operasional

Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai


jadwal adalah : Realisasi jadwal maintenance alat non medis
sesuai jadwal yang sudah ditetapkan

Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah realisasi preventive maintenance alat non medis sesuai


jadwal.

Denominator

Jumlah preventive maintenance alat non medis terjadwal .

Sumber data

Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat non


medis .

Standar
Penanggung

85.00%
jawab Non Med Maintenance OIC

pengumpul data

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal


Judul

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

alat

non medis sesuai

jadwal
Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat non medis .

Definisi operasional

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal


adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat non medis
sesuai jadwal yang sudah ditetapkan .

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat non medis sesuai


jadwal.

Denominator

Jumlah kalibrasi / verifikasi alat non medis terjadwal .

Sumber data

Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi

Standar

85.00%

Penanggung

jawab Non Medis Maintenance OIC

pengumpul data

Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2
jam
Judul

Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak


lebih dari 2 jam

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kepedulian bagian teknik non medis terhadap


kelangsungan asuhan pasien

Definisi operasional

Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak


lebih dari 2 jam

adalah : Tenggang waktu antara laporan

kerusakan alat non medis tertulis dari unit dengan respon


petugas tekniknon medis
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah respon laporan kerusakan alat non medis 2 jam .

Denominator

Jumlah laporan kerusakan

( WO )

alat non medis yang

masuk .
Sumber data

Laporan WO

Standar

90.00%

Penanggung

jawab Non Med Maintenance OIC

pengumpul data

Medical Equipment
Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Judul

Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

dari 2 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya

kepedulian bagian teknik medis terhadap

kelangsungan asuhan pasien .


Definisi operasional

Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih


dari 2 jam adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan
tertulis dari unit dengan respon petugas teknik medis

Frekuensi pengumpulan 2 bulan


data
Periode analisa

2 bulan

Numerator

Jumlah respon laporan kerusakan alat medis 2 jam

Denominator

Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat medis yang masuk

Sumber data

Laporan WO

Standar

90.00%

Penanggung

jawab GA & Med Maintenance OIC

pengumpul data

Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Judul

Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya

maintenance alat medis untuk kelangsungan

asuhan pasien .
Definisi operasional

Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal


adalah : Realisasi jadwal maintenance alat medis sesuai jadwal
yang sudah ditetapkan

Frekuensi pengumpulan 2 bulan


data
Periode analisa

2 bulan

Numerator

Jumlah realisasi preventive maintenance alat medis sesuai


jadwal

Denominator

Jumlah preventive maintenance alat medis terjadwal

Sumber data

Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat medis

Standar

80.00%

Penanggung

jawab GA & Med Maintenance OIC

pengumpul data

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal


Judul

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Tujuan

Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis

Definisi operasional

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal


adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi

alat medis

sesuai jadwal yang sudah ditetapkan


Frekuensi pengumpulan 2 bulan
data
Periode analisa

2 bulan

Numerator

Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat medis sesuai jadwal.

Denominator

Jumlah kalibrasi / verifikasi alat medis terjadwal .

Sumber data

Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi

Standar

80.00%

Penanggung

jawab GA & Med Maintenance OIC

pengumpul data

Humas
Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Judul

Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap komplai


customor .

Definisi operasional

Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja


adalah : kompali pasien yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2
hari kerja .

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidak lebih


dari 2 hari kerja

Denominator

Jumlah seluruh komplai customor yang masuk ke CS

Sumber data

Lembar disposisi keluhan customor

Standar

90.00%

Penanggung

jawab Supervisor Frontdesk.

pengumpul data

Waktu tunggu obat racikan rawat jalan 30 menit


Judul

Waktu tunggu obat racikan rawat jalan 30 menit

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi operasional

Waktu tunggu obat racikan rawat jalan 30 menit adalah :


tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai
dengan pasien menerima obat jadi pada pasien non ASKES

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah

resep obat

racikan rawat jalan non ASKES yang

dilayani < 30 menit


Denominator

Jumlah resep obat

racikan rawat jalan non ASKES yang

dilayani
Sumber data

Laporan Q sistem

Standar

Min 75%

Penanggung

jawab OIC Farmasi

pengumpul data

Waktu tunggu resep obat rawat inap 30 menit untuk resep cito
Judul

Waktu tunggu resep obat rawat inap 30 menit untuk resep


cito

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , kesinambungan pelayanan , efisiensi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi operasional

Waktu tunggu resep obat rawat inap 30 menit untuk resep


cito adalah : tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai
penyerahan obat

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit

Denominator

Jumlah resep obat cito dari rawat inap

Sumber data

Laporan Q sistem

Standar

Min 75%

Penanggung

jawab OIC Farmasi

pengumpul data

Marketing
Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi
maks 2 hari kerja

Judul

Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

assuransi maks 2 hari kerja


Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Marketing

Definisi operasional

Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan

assuransi maks 2 hari kerja setelah mendapat informasi


perusahaan / asuransi yang bersangkutan , kecuali yang
membutuhkan pembahasan rapat
.Frekuensi pengumpulan 3 bulan
data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah sosialisasi perusahaan mitra / asuransi < 2 hari kerja

Denominator

Jumlah perusahaan mitra / asuransi

Sumber data

Data perusahaan mitra

Standar

Min 95 %

Penanggung

jawab OIC Marketing

pengumpul data

Visit perusahaan mitra dan assuransi


Judul

Visit perusahaan mitra dan assuransi

Dimensi Mutu

Efisiensi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Marketing

Definisi operasional

Visit perusahaan mitra dan asuransi

Frekuensi pengumpulan 3 bulan


data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah visit perusahaan mitra / asuransi

Denominator
Sumber data

Data perusahaan mitra

Standar

48 x / tahun

Penanggung

jawab OIC Marketing

pengumpul data

Jumlah publikasi
Judul

Jumlah publikasi

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

Tujuan

Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS

Definisi operasional

Jumlah publikasi

.Frekuensi pengumpulan 3 bulan


data
Periode analisa

3 bulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Numerator

Jumlah publikasi

Denominator
Sumber data

Data perusahaan mitra

Standar

50 x / tahun

Penanggung

jawab OIC Marketing

pengumpul data

Human Resourse
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Judul

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan


tenaga kerja

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga


kerja max 2 bulan setelah menerima SPKK

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Numerator

Jumlah pemenuhan permintaan tenaga kerja kurang dari 2


bulan

Denominator

Jumlah permintaan tenaga kerja

Sumber data

Laporan ppermintaan kebutuhan tenaga

Standar

80.00%

Penanggung

jawab OIC HR

pengumpul data

Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS


Judul

Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai


RS

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional

Pemenuhan program pengembangan SDM karyawan RS yang


sudah dibudgetkan sebelumnya

Frekuensi pengumpulan 1 bulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pemenuhan program pengembangan karyawan RS

Denominator

Jumlah

permintaan program pengembangan karyawan dari

unit
Sumber data

Laporan program pengembangan SDM .

Standar

80.00%

Penanggung

jawab OIC HR

pengumpul data

Memastikan efektifitas pelatihan

Judul

Memastikan efektifitas pelatihan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional

Memastikan efektifitas pelatihan

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelatihan yang efektif

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Denominator

Jumlah pelatihan

Sumber data

Laporan pelaksanaan pelatihan

Standar

100.00%

Penanggung

jawab OIC HR

pengumpul data

Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja

Judul

Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari


kerja

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional

Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja


sejak laporan diterima bagian HR

Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 30 hari


kerja

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Denominator

Jumlah laporan tindakan indisipliner

Sumber data

Laporan tindakan indisipliner

Standar

90.00%

Penanggung

jawab OIC HR

pengumpul data

Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas


makan

Judul

Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap


kepuasan fasilitas makan

Dimensi Mutu

Kepuasan karyawan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional

Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan


fasilitas makan

Frekuensi pengumpulan 6 bulan


data
Periode analisa

6 bulan

Numerator

Hasil survey kepuasan karyawan terhadap fasilitas makan

Denominator

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Sumber data

Laporan survey

Standar

CIS min 7 10

Penanggung

jawab OIC HR

pengumpul data

Pemantauan SIP / STR medis dan para medis

Judul

Pemantauan SIP / STR medis dan para medis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien yang berhubungan dengan kompetensi


petugas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR .

Definisi operasional

Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan para medis tiap
6 bulan

Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

6 bulan

Numerator

Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuai


jadwal

Denominator

Jumlah SIP / STR medis dan non medis yang harus dipantau

Sumber data

Laporan pemantauan SIP / STR

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Standar
Penanggung

90.00%
jawab OIC HR .

pengumpul data

Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

Judul

Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD

Definisi operasional

Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

.Frekuensi pengumpulan 6 bulan


data
Periode analisa

6 bulan

Numerator

Jumlah pelaksanaan cuci tangan bagi karyawan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Laporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

Standar

2X / tahun

Penanggung

jawab Tim PPI

pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Rehabilitasi Medik

Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi


Judul

Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD

Definisi operasional

Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi


adalah : Terjadinya insiden luka bakar akibat kesalahan
tindakan diathermi .

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan


data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah insiden

Denominator

Tidak ada

Sumber data

RM rawat jalan
Insiden report

Standar
Penanggung

0 kasus
jawab Supervisor Rehab Medis

pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )


Judul

Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasional

Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) mulai pasien


mendaftar di rehab medik

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan


data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang menunggu tidak lebih dari 60 menit .

Denominator

Jumlah kunjungan pasien Rehab medik

Sumber data

Buku catatan daftaran pasien

Standar

95.00%

Penanggung

jawab Supervisor Rehab Medis

pengumpul data

Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Judul

Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan ,


efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasional

Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah :


kecepatan dokter rehab dalam menjawab konsul sejak perawat
memberitahu dokter rehab bahwa ada konsul sampai dokter
memeriksa pasien .dan menjawab konsul < 12 jam .

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan


data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telah


diperiksa dan dijawab < 1x 12 jam

Denominator

Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap

Sumber data

Buku catatan pasien baru rawat inap

Standar

95.00%

Penanggung

jawab Supervisor Rehab Medis

pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab


Judul

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasional

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yang


direncanakan , dalam jangka minimal 2 bulan untuk 6x
kunjungan , kecuali : pasien sudah sembuh , pasien
melanjutkan program keluar kota , melanjutkan pelayanan
rehab medik dirumah , dan kunjungan tidak teratur .

.Frekuensi pengumpulan Setiap bulan


data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian drop out pasien terhadap pelaynan rehab


medik

Denominator

Jumlah kunjungan rehab medik

Sumber data

RM rawat jalan

Standar

30% kasus

Penanggung

jawab Supervisor Rehab Medis

pengumpul data

Indikator Klinis Pelayanan Gawat Darurat

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Respon time pelayanan IGD < 5 menit


Judul

Respon time pelayanan di IGD < 5 menit

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu


menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi operasional

Respon time pelayanan di IGD < 5 menit adalah saat pasien


datang di IGD sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan


data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang dilayanani di IGD sejak masuk samapi


mendapat pelayanan dokter / perawat < 5 menit

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dilayanani di IGD

Sumber data

RM pasien

Standar

95.00%

Penanggung

jawab Supervisor IGD

pengumpul data

Respon

time

keberangkatan

Tim

Ambulance

permintaan ambulance < 10 menit

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

emergency

kelokasi

Judul

Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency


kelokasi permintaan ambulance < 10 menit

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu


menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi operasional

Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency


kelokasi permintaan ambulance < 10 menit sejak mulai
menerima tilpon sampai keberangkatan

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan


data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah penjemputan ambulance < 10 menit

Denominator

Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulance

Sumber data

Buku kegiatan IGD

Standar

80.00%

Penanggung

jawab Supervisor IGD

pengumpul data

Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap


Judul

Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Tujuan

Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke rawat inap

Definisi operasional

Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kerawat inap


kondisi kamar siap

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan


data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah komplain terkait pasien rawat inap yang diantar oleh


petugas IGD

Denominator

Jumlah pengantaran pasien dari IGD ke rawat inap .

Sumber data

Buku kegiatan IGD

Standar

Tidak ada komplain

Penanggung

jawab Supervisor IGD

pengumpul data

Menurunkan angka kematian di IGD diluar DOA


Judul

Menurunkan angka kematian di IGD diluar DOA

Dimensi Mutu

Efektifitas dan keselamatan pasien

Tujuan

Terselenggaranya

pelayanan

yang

menyelamatkan pasien gawat darurat

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

efektif

dan

mampu

Definisi operasional

Kematian di IGD diluar DOA adalah kematian pasien yang


terjadi pada saat mendapat pelayanan di IGD diluar kasus DOA
.

Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang meninggal di IGD diluar DOA dalam 1


bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Rekam medis pasien

Standar

2 / 1000 pasien

Penanggung

jawab Supervisor IGD

pengumpul data

Renal Unit & Citos


Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula

Judul

Mencegah

kejadian perdarahan pada pasien post HD

akses AV Fistula

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .

Definisi operasional

Tidak ada kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV


Fistula

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pasien post HD akses AV Fistula yang tidak terjadi


perdarahan

denominator

Jumlah pasien HD akses AV Fistula

Sumber data

Data kegiatan RU

Standar

Min 95%

Penanggung

jawab Supervisor RU & Citos .

pengumpul data

Indikator klinis
Kesiapan obat Citos

Judul

Kesiapan obat Citos

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan unit Citostatica

Definisi operasional

Kesiapan obat citos 1x 24 jam sebelum pasien datang untuk


citostatica

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kesiapan obat Citostatica 1x24 jam sebelum pasien


datang

Denominator

Jumlah pasien yang dicitos

Sumber data

Data kegiatan citostatica

Standar

Min 90%

Penanggung

jawab Supervisor RU & Citos .

pengumpul data

Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen

Judul

Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .

Definisi operasional

Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen selam proses


HD

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah HD pada akses double lumen yang tidak mengalami


hambatan

Denominator

Jumlah HD pada akses double lumen

Sumber data

Data kegiatan RU

Standar

Min 95%

Penanggung

jawab Supervisor RU & Citos

pengumpul data

Pemenuhan HD di ICU

Judul

Pemenuhan HD di ICU

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Definisi operasional

Pemenuhan HD di unit ICU

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan Hddi ICU yang terpenuhi

Denominator

Jumlah permintaan Hddi ICU

Sumber data

Data kegiatan RU

Standar

Min 100%

Penanggung

jawab Supervisor RU & Citos .

pengumpul data

Indikator klinis
Klinik
Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Klinik Spesialis

Judul

Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di KS

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif

Definisi operasional

Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di klinik

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

spesialis
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan
data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang tidak membatalkan pemeriksaan di KS

Denominator

Jumlah pendaftaran pasien di KS

Sumber data

Data kunjungan pasien di KS

Standar

95.00%

Penanggung

jawab Supervisor KS

pengumpul data

Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari

Judul

Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif

Definisi operasional

Hasil medical cek up jadi tidak lebih dari 1 hari

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan


data
Periode analisa

Setiap bulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Numerator

Jumlah hasi medical cek up jadi tidak lebih 1 hari

Denominator

Jumlah semua medical cek up

Sumber data

Data pasien medical cek up

Standar

90.00%

Penanggung

jawab Supervisor KS

pengumpul data

Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 jam setelah foto

Judul

Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 jam setelah


foto

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

Tujuan

Meningkatkan mutu pelayanan KS

Definisi operasional

Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 jam setelah


foto

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan


data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 jam

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

setelah foto
Denominator

Jumlah semua pasien MCU

Sumber data

Data pendaftaran pasien MCU

Standar

90.00%

Penanggung

jawab Supervisor KS

pengumpul data

Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit


Judul

Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit

Dimensi Mutu

Keamanan , efisiensi dan efektifitas

Tujuan

Terpantaunya mutu pelayanan di klinik umum

Definisi operasional

Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit sejak


mendaftar di KU sampai pasien diperiksa dokter

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan


data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien KU yang diperiksa kurang dari 30 menit

Denominator

Jumlah semua pasien KU

Sumber data

Data pendaftaran pasien KU

Standar

90.00%

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Penanggung

jawab Supervisor KS

pengumpul data

Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 14.00

Judul

Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 14.00

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

Tujuan

Meningkatkan mutu pelayanan KS

Definisi operasional

Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 14.00

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan


data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah hasil lab pasien MCU yang sudah jadi pukul 13.00
14.00

Denominator

Jumlah semua pasien MCU

Sumber data

Data pendaftaran pasien MCU

Standar

80.00%

Penanggung

jawab Supervisor KS

pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

IT
Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit

Judul

Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan IT .

Definisi operasional

Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menitpada


jam kerja

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah WO yang direspon < 30 menit

Denominator

Jumlah WO yang masuk

Sumber data

Data WO

Standar

Min 80%

Penanggung

jawab OIC IT .

pengumpul data

Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2

Judul

Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang


disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk
kategori kerusakan K2

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan IT .

Definisi operasional

Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang


disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori
kerusakan K2

Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan


kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan
K2

Denominator

Jumlah WO yang masuk karena kerusakan PC

Sumber data

Data WO

Standar

Min 80%

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Penanggung

jawab OIC IT .

pengumpul data

Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan


time frame yang ditetapkan

Judul

Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai


dengan time frame yang ditetapkan

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan IT

Definisi operasional

Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai


dengan time frame yang ditetapkan

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah penyelesaian pembuatan program / aplikasi sesuai time


frame yang telah ditetapkan

Denominator

Jumlah WO yang masuk untuk pembuatan program / aplikasi

Sumber data

Data WO

Standar

Min 80%

Penanggung

jawab OIC IT

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

pengumpul data

Laundry & Sanitasi

Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai

Judul

Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi

Definisi operasional

Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai dengan adanya


komplain kekurangan linen bersih siap pakai dari RI

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah komplain kekurangan linen bersih

Denominator

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Sumber data

Catatan komplain tentang linen

Standar

Maks 15 komplain

Penanggung

jawab Supervisor laundry dan Sanitasi

pengumpul data

Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di
RI dan RJ

Judul

Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai


standar kualitas di RI dan RJ

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi

Definisi operasional

Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar

kualitas di RI dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai


standar dari RI dan RJ
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah komplain Linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ

Denominator
Sumber data

Catatan komplain tentang linen

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Standar
Penanggung

Maks 15 komplain
jawab Supervisor laundry dan Sanitasi

pengumpul data

Security
Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Judul

Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya pemenuhan kepuasan pelanggan

Definisi operasional

Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang


direspon < 5 menit sejak petugas security mendapat laporan
kejadian oleh petugas security .

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit

Denominator

Jumlah kejadian yang dilaporkan

Sumber data

Laporan kejadian

Standar

90.00%

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Penanggung

jawab Supervisor security .

pengumpul data

Finance

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar

Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi


99% benar

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

Definisi operasional

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99%

benar

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian

Radiologi benar

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Denominator

Jumlah kwitansi di bagian Radiologi

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung

jawab OIC Finance

pengumpul data

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar

Judul

Pembuatan

rincian

biaya

dan

kwitansi

di

bagian

Laboratorium 99% benar

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium


99% benar

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Numerator

Jumlah

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian

laboratorium benar

Denominator

Jumlah kwitansi di bagian laboratorium

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung

jawab OIC Finance

pengumpul data

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar

Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab


medik 99% benar

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

Definisi operasional

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik


99% benar

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab


medik benar

Denominator

Jumlah kwitansi di bagian Rehab medik

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung

jawab OIC Finance

pengumpul data

Perincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar

Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99%


benar

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

Definisi operasional

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99%

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

benar

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU


benar

Denominator

Jumlah kwitansi di bagian MCU

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung

jawab OIC Finance

pengumpul data

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,


kecuali klinik gigi 99% benar

Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik


Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

Definisi operasional

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik


Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit


klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar

Denominator

Jumlah kwitansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung

jawab OIC Finance

pengumpul data

Gizi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Waktu distribusi makanan tepat waktu


Pagi : 06.00 07.00 , siang : 11.00 12.00 , malam : 17.00 18. 00

Judul

Waktu distribusi makanan tepat waktu


Pagi : 06.00 07.00 , siang : 11.00 12.00 , malam : 17.00 18.
00

Dimensi Mutu

Efektifitas , akses , kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya efektifitas pelayanan Gizi pasien

Definisi operasional

Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan


penyediaan makanan pada pasien sesuai jadwal yang telah
ditentukan .

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan


data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan jumlah kejadian


keterlambatan distribusi makanan pasien

Denominator

Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan

Sumber data

Cheklist pemantauaan waktu distribusi makan pasien


Insiden report

Standar

95.00%

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Penanggung

jawab Supervisor Gizi

pengumpul data

Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat
inap

Judul

Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai


permintaan rawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD

Definisi operasional

Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai


permintaan rawat inap
adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai
permintaan rawat inap

.Frekuensi pengumpulan Setiap bulan


data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan jumlah kejadian


kesalahan makanan pasien

Denominator

Jumlah penyerahan makanan dalam 1 bulan

Sumber data

Daftar permintaan makanan harian

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Daftar mermintaan makanan tambahan


Laporan jumlah Porsi harian
Standar
Penanggung

100.00%
jawab Supervisor Gizi

pengumpul data

Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja


Judul

Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja

Dimensi Mutu

Keamanan , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Gizi

Definisi operasional

Menjamin jumlah kunjungan pasien baru pada hari kerja untuk


VIP

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan


data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien baru VIP yang dikunjungi petugas gizi pada hari
kerja

Denominator

Jumlah pasien baru VIP pada hari kerja

Sumber data

Catatan Laporan kunjungan pasien baru VIP

Standar

80.00%

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Penanggung

jawab Supervisor Gizi .

pengumpul data

Hasil monitoring personal hygiene

Judul

Hasil monitoring personal hygiene

Dimensi Mutu

Keamanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya personal hygiene petugas gizi .

Definisi operasional

Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan


data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi

Denominator
Sumber data

Laporan monitoring personal hygiene petugas gizi

Standar

70.00%

Penanggung

jawab Supervisor Gizi .

pengumpul data

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Judul

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan


kepada pasien

Definisi operasional

Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat


kepada pasien yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6
benar pemberian obat

.Frekuensi pengumpulan Setiap bulan


data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan


Insiden report

Standar
Penanggung

1 kasus / TW
jawab Supervisor ICU

pengumpul data

Tidak ada kesalahan identitas pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Judul

Tidak ada kesalahan identitas pasien

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan


kepada pasien

Definisi operasional

Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yang terjadi salah


orang dalam memberikan tindakan , pelaksanaan pemeriksaan
penunjang , memberikan obat memberikan tranfusi dll kepada
pasien

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan


data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian kesalahan identitas pasien 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan


Insiden report

Standar
Penanggung

1 kasus /tahun
jawab Supervisor ICU

pengumpul data

Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
< 72 jam

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Judul

Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan


kasus yang sama < 72 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan ICU

Definisi operasional

Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus


yang sama dalam waktu < 72 jam

.Frekuensi pengumpulan Setiap bulan


data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus


yang sama dalam waktu < 72 jam

Denominator

Jumlah pasien yang masuk ICU

Sumber data

Buku keluar masuk ICU

Standar

Max 3%

Penanggung

jawab Supervisor ICU

pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB XI
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RUMAH SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan


untuk menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa
pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah
pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan
pelanggan ( quality os customers satisfaction ) yang dilakukan setiap orang dari
bagian di Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi.

Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus


pengendalian (Control Cicle) dengan memakai siklus Plan Do Study
Action( P- D S A ) ( rencanakan laksanakan pembelajaran aksi ). Pola P-DS-A . Dengan P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan
secara terus menerus ( continues improvement ) tanpa berhenti.

Plan

(1)
(6)
bagi setiap manajer untuk
Action Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman Menentukan
Tujuan dan insiden
Mengambil
proses perbaikan kualitas
(quality improvement) secara terus menerus tanpa(2)
berhenti
tindakan
yang tepatyang lebih baik dan dijalankan di seluruhMenetapkan
tetapi meningkat ke keadaaan
bagian
Metode untuk
organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Mencapai tujuan

Study

Menyelenggarakan
Pendidikan dan
latihan

(5)
Memeriksa akibat
pelaksanaan
(4)
Melaksanakan
pekerjaan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(3)
Do

Keempat

tahapan

Plan

: perubahan yang akan diuji atau diterapkan

Do

: melakukan tes atau perubahan

Study

siklus

PDSA:

: data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah

dipelajari
Act

: rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh


Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan

pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu


didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur
subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan
standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under
P-D-S-A Cycle)
Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti
dari literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada
sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau
bahkan secara bersamaan (gambar 3).

Gambar 2

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Gambar 3

Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem
informasi berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A
yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden Plan
Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah
sakit.Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin
rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan
tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan
harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan
untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima
dan dimengerti oleh semua karyawan.
c.

Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan Do


Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar
dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan
untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

d.

Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan Do


Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.
Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan
modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan
karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.

e.

Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan Study


Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan
baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat
diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa
pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan
manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode
(standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat
yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.

f.

Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat Action

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan


penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang
efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan
yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua
proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan
diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang
semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat
yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang
dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak
seseorang untuk mencapai insiden tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua
jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas
kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian
kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output,
tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu
pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian
kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat
dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan
manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja
dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB XII
PENGORGANISASIAN

A. STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

Managing
Director

Quality Assurance
Manager

Safety & Risk


Management
coordinator
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Quality
Improvement
Coordinator

Patient Safety

Total

Quality Hospital
PPI

ISO/Akreditasi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

QCC

BAB XIII
URAIAN JABATAN

1. Nama Jabatan

: Quality Assurance Manager

Nama Jabatan Atasan Langsung

: Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN


Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh
Rumah Sakit termasuk di dalamnya program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko,
Layanan Unggulan maupun mutu secara umum agar tercapai pelayanan yang bermutu baik
medis maupun non medis yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di
RSU dr. H. Koesnadi
TANGGUNG JAWAB UTAMA
Area

Tanggung Tanggung Jawab

Jawab
Program

Kerja

Quality Assurance

Output

Mengkoordinasi perumusan dan Agar :


penyusunan program kerja Quality
Assurance sesuai bidang tugasnya

Menetapkan rencana strategic dan


program kerja QA sesuai dengan
visi dan misi RSU dr. H. Koesnadi

Mengkoordinir

pelaksanaan

program kerja dan kegiatan divisi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Mutu pelayanan di rumah


Sakit baik medis maupun non
medis dapat terus ditingkatkan

Safety

&

Risk 1.

Management

Mengkoordinir

pelaksanaan 1. Pasien merasa aman selama

program Safety di RS termasuk di


dalamnya Patient Safety, Kesehatan
&

Keselamatan

Kerja,

&

Pengendalian & Pencegahan Infeksi

- Melaporkan pelaksanaan kegiatan


program

Safety

&

Risk

Management

Mengkoordinir
program

pelaksanaan

Manajemen Resiko

Klinis di rumah sakit


2.

Incident

2. Kepercayaan pasien meningkat.


3. Resiko klinis & non klinis
teridentifikasi, kemudian dapat
dianalisa penyebab dan dampak
bagi Rumah Sakit
4. Mencegah insiden lama tidak
terulang lagi
5. Tersusunnya laporan triwulan &

Mengkoordinir pertemuan untuk


membahas

berobat di RS

Repot

laporan tahunan

yang

terjadi di Rumah sakit


3.

Melaporkan

pelaksanaan

kegiatan Manajemen Resiko Klinik


Program

kerja

Quality & Evaluation

Mengkoordinasi perumusan dan Agar :


penyusunan program kerja yang
menyangkut peningkatan mutu

medis dan non medis

baik medis non medis sesuai


visi dan misi RSU dr. H.
Koesnadi
-

Mengkoordinir

Tercapai mutu pelayanan

Tersusun dan tersedianya


laporan

pelaksanaan

program kerja

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

tahunan
terhadap

triwulan,
hasil

dan

evaluasi
program

Melakukan evaluasi terhadap


seluruh

kegiatan

peningkatan mutu

upaya

peningkatan mutu
Monitoring

dan -

evaluasi

Melakukan

monitoring

dan Agar :

evaluasi penyelenggaraan tugas


komisi

- Tersusun & tersedianya laporan


triwulan, dan tahunan pelaksanaan
program Quality Assurance

WEWENANG
Prime
Pelaksanaan program K3
Pelaksanaan

program

V
6 V

International Patient Safety Goals


Pelaksanaan Program Manajemen

Resiko Klinis
Pelaksanaan

Program

Total

Quality Hospital
Pelaksanaan Program Peningkatan V
Mutu baik untuk medis & Non
Medis

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Share

Contributory

HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak

yang

berhubungan

Tujuan Interaksi

1. Seluruh unit di Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
RS
2. Division

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

Manager
3. Komite

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

Medis / SMF
Eksternal:
Pihak

yang

berhubungan
1. Badan

Tujuan Interaksi

Perolehan sertifikasi ISO / JCI

Sertifikasi
ISO/ JCI
2. KARS

Penilaian Akreditasi Rumah Sakit

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

TANTANGAN JABATAN INI


Tantangan

Bagaimana mengatasinya

Insiden pada pasien

Mengisi

Form

tindakan

Frekwensi terjadinya
Korektif

& Sering

Pencegahan ,dicari akar masalah oleh unit


bersangkutan,untuk kemudian diverifikasi
keefektifannya
Prosedur

tidak Sosialisasi ke unit yang bersangkutan untuk kadang-kadang

dijalankan
Memastikan

bekerja sesuai prosedur


mutu Melakukan monitoring pelaksanaan semua Per semester

Rumah Sakit terjaga parameter


melalui akreditasi

yang

dipersyaratkan

oleh

akreditasi

Pelaksanaan Sasaran Monitoring laporan Sasaran Mutu

Setiap bulan

Mutu
Pelaksanaan

Total Membuat

Quality Hospital

jadwal

tahunan

audit

meninformasikannya ke unit terkait

( Audit klinis & Audit


Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter umum
Kompetensi :

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

dan Sesuai jadwal masingmasing SMF

Pelatihan Manajemen Resiko Klinis


Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
Pelatihan Audit Mutu Internal

4.Nama Jabatan

: Quality Improvement Coordinator

Nama Jabatan Atasan Langsung

: Quality Assurance manager

Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung

: Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN


Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada Quality Improvement seluruh Rumah Sakit
termasuk di dalamnya pelaksanaan program Total Quality Hospital, Gugus kendali Mutu
serta akreditasi / sertifikasi agar dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang
pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSU dr. H. Koesnadi

TANGGUNG JAWAB UTAMA


Area Tanggung

Tanggung Jawab

Jawab

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Output

Quality

Memastikan kesinambungan sertifikat

Sertifikasi / akreditasi terus

Improvement

baik untuk akreditasi maupun sertifikasi

dipertahankan

lain yang berkaitan dengan mutu Rumah


Sakit

Continuous Improvement untuk


seluruh unit

Mengkoordinir kegiatan Gugus Kendali


Mutu

Terciptanya

champion

masing-masing

Melaksanakan program Total Quality

memastikan

Hospital

masing

termasuk

melaksanakan

di

audit

dalamnya
klinis

dan

pemantauan terhadap indicator klinis

unit

bahwa

unit

di
yang

masing-

memberikan

pelayanan yang bermutu


Pemberian

layanan

kepada

pasien sesuai standar pelayanan


medis yang berlaku
Kepercayaan pasien terhadap
manajemen

mutu

yang

diterapkan di RS meningkat.
Tersusunnya laporan triwulan &
laporan tahunan

Monitoring dan

Melakukan monitoring dan evaluasi

evaluasi

penyelenggaraan
berhubungan

tugas
dengan

yang
Quality

Improvement

Agar :
Tersusun & tersedianya laporan
triwulan,

tahunan

pelaksanaan program Quality


Improvement

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

dan

WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan

Prime

Pelaksanaan program K3

Pelaksanaan

program

International

Manajemen

Pelaksanaan program Pengendalian &

Share

Contributory

Patient Safety Six Goals


Pelaksanaan

Program

Resiko Klinis

Pencegahan Infeksi

HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak

yang

berhubungan
1. Seluruh unit

Tujuan Interaksi

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

di RS
2. Komite Medis

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

/ SMF

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

3.

Division

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

Manager
Eksternal:
Pihak

yang

berhubungan
KKPRS Pusat

Tujuan Interaksi

Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

TANTANGAN JABATAN INI


Tantangan
Karyawan

tidak

memperhatikan segi
keselamatan

Bagaimana mengatasinya

Frekwensi terjadinya

Sosialisasi secara rutin kepada

kadang-kadang

seluruh karyawan

dan

kesehatan kerja
Budaya cuci tangan
belum

Sosialisasi dan audit cuci tangan

Sering

Melakukan

Per semester

menjadi

budaya kerja
Memastikan

mutu

monitoring

Rumah Sakit terjaga

pelaksanaan semua parameter

melalui akreditasi

yang

dipersyaratkan

oleh

akreditasi
Pelaksanaan

Monitoring

Sasaran Mutu

Mutu

Pelaksanaan

Total

Quality Hospital
( Audit klinis &
Audit

laporan

Sasaran

Setiap bulan

Membuat jadwal tahunan audit

Sesuai

dan meninformasikannya ke unit

masing SMF

terkait

Indikator

Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

jadwal

masing-

Pendidikan Formal : Dokter Umum/ Perawat

Pengalaman Kerja : 2 tahun


Kompetensi :

Pelatihan Audit Mutu Internal


Pelatihan K3

3. Nama Jabatan

: Safety & Risk Coordinator

Nama Jabatan Atasan Langsung

: Quality Assurance manager

Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung

: Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN


Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh
Rumah Sakit terutama yang berkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Manajemen
Resiko Klinis, Keselamatan & Kesehatan Kerja, serta Pencegahan & Pengendalian Infeksi di
seluruh unit agar pasien mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya dapat
meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSU dr. H. Koesnadi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

TANGGUNG JAWAB UTAMA


Area

Tanggung Tanggung Jawab

Jawab
Safety

&

Management

Output

Risk Mengkoordinir pelaksanaan program Safety Pasien


di RS termasuk di dalamnya Patient Safety,
Kesehatan & Keselamatan Kerja, serta
Pengendalian & Pencegahan Infeksi

Mengkoordinir

pelaksanaan

program

Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit


Mengkoordinir pertemuan untuk membahas
Incident Repot yang terjadi di Rumah Sakit
Melaporkan

pelaksanaan

selama

Kepercayaan pasien meningkat.


klinis

&

non

klinis

teridentifikasi, kemudian dapat

program Safety & Risk Management


_

aman

berobat di RS

Resiko

Melaporkan pelaksanaan kegiatan

merasa

kegiatan

dianalisa penyebab dan dampak


bagi Rumah Sakit
Mencegah insiden lama tidak
terulang lagi
Tersusunnya laporan triwulan &
laporan tahunan

Manajemen Resiko Klinik

Monitoring
evaluasi

dan -

Melakukan monitoring dan evaluasi Agar :


penyelenggaraan

tugas

yang

berhubungan dengan Safety & Risk


Management

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

- Tersusun & tersedianya laporan


triwulan, dan tahunan pelaksanaan
program Quality Assurance

WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan

Pelaksanaan

program

Prime

Share

International

Manajemen

Pelaksanaan program Pengendalian &

Contributor
y

Patient Safety Six Goals


Pelaksanaan

Program

Resiko Klinis

Pencegahan Infeksi

HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang berhubungan

Tujuan Interaksi

1. Seluruh unit di RS

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

2. Division Manager

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

3. Komite Medis / SMF

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

Eksternal:
Pihak yang berhubungan
1. KKPRS Pusat

Tujuan Interaksi
Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

TANTANGAN JABATAN INI


Tantangan

Bagaimana mengatasinya

Frekwensi terjadinya

Insiden pada pasien

Mengisi Form tindakan Korektif & Sering


Pencegahan ,dicari akar masalah
oleh

unit

bersangkutan,untuk

kemudian

diverifikasi

keefektifannya
Prosedur

tidak Sosialisasi

dijalankan

ke

unit

yang kadang-kadang

bersangkutan untuk bekerja sesuai


prosedur

Memastikan
Rumah

mutu Melakukan monitoring pelaksanaan Per semester

Sakit

terjaga semua

melalui akreditasi
Pelaksanaan

parameter

yang

dipersyaratkan oleh akreditasi

Sasaran Monitoring laporan Sasaran Mutu

Setiap bulan

Mutu
Pelaksanaan

Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal masing-masing

Quality Hospital

meninformasikannya ke unit terkait

( Audit klinis & Audit


Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : dokter umum / perawat

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

SMF

Pengalaman Kerja : 2 tahun


Kompetensi :

Pelatihan Manajemen Resiko Klinis


Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
Pelatihan Audit Mutu Internal

BAB XIV
TATA HUBUNGAN KERJA

Direktur Utama
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Quality Assurance

Quality Improvement

Medical Staf
Division

Inpatient
Division

Outpatient
Division

Patient Support
Comm Division

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Safety & Risk Management

Administration
Division

HRD & GA
Division

Keterangan :
1. Medical staff Division meliputi : unit Medical Record, Medical Secretary
Hubungan Kerja dengan Medical Staf Division adalah :

Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis

Pembahasan Incident Report yang berhubungan dengan insiden kasus


medis

Pembahasan hasil audit klinis SMF terkait untuk dianalisa dan tindak
lanjut temuan

Penyediaan Pedoman klinis, Clinical Pathways dan / atau protokol klinis

2. Administration Division meliputi : unit Finance, Accounting, Purchasing,


Mainstore

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Hubungan kerja dengan Administration Division adalah :

Penyediaan anggaran untuk kebutuhan pendidikan dan pelatihan


pelatihan, sarana

Pengadaan barang untuk kebutuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan


keselamatan Pasien

Penyediaan data Indikator Manajemen

3. Human Resource Division meliputi : unit Human Resource, Non Medical


Maintenance, G&A Medical Maintenance
Hubungan kerja dengan Human Resource Division adalah :

Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan pelatihan

Pengajuan kebutuhan SDM

Pengumpulan data Indikator Manajemen

Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya

4. In Patient Division meliputi : Pavilyun Melati, Pavilyun Teratai, Pavilyun


Seruni, Pavilyun Bougenville, Pavilyun Mawar, Pavilyun Dahlia,
Pavilyun Anggrek, Pavilyun Rengganis dan Instalasi Hemodialisa, ICU
dan Kamar Bedah
Hubungan kerja dengan In Patient Division adalah :

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP

Penyediaan data indikator klinis dari unit

Pelaksanaan program PMKP

Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya

Pelaksanaan audit keperawatan

5. Out Patient Division meliputi : Instalasi Radiologi, Laboratory, Pharmacy


& CSSD, Clinical Service (Rehab Medik, Renal unit & Citos, IGD,
General & Spesialist Clinic )
Hubungan kerja dengan Out Patient Division adalah :

Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP

Penyediaan data indikator klinis dari unit

Pelaksanaan program PMKP

Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya

6. Patient Support and Comunication Division meliputi : Marketing & PR,


CS dan Front desk, Legal & Secretary
Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah :
4. Publikasi data ke masyarakat
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

5. Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll

BAB XV
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Nama Jabatan

Pendidikan

Quality Assurance Manager

Dokter Umum

Quality

improvement Dokter

Coordinator

Jumlah Kebutuhan
1

Umum/

S1

S1

Keperawatan

Patient Safety & Clinical Dokter


Risk

Sertifikasi

Umum/

management Keperawatan

Coordinator

Kegiatan orientasi

Hari Materi

Waktu

Metode

Penanggung Jawab

Ke
1

Company profile & 09.00 09.45

Presentasi

Struktur

diskusi

organisasi

penjelasan

& HRD

evaluasi

kinerja
Tata tertib & fasilitas 10.00 11.00

Presentasi

pengobatan

diskusi

Patient Safety

11.00 12.00

Presentasi

& HRD

& Tim Quality Assurance

diskusi

Service Focus

08.00 10.00

Presentasi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

& Tim Service Excellent

diskusi
K3 di Rs & Major 10.15 11.00

Presentasi

disaster

diskusi

Tata

laksana 11.00 12.00

pencegahan

&

evakuasi (kebakaran)

& Tim K3

Presentasi,
praktek

Tim K3
&

diskusi

BAB XVI
PENILAIAN

KINERJA

APPRAISAL )
Penetapan Target
1. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART )

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PERFORMANCE

2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target


Penilaian Kinerja
1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir
2. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja )
3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral

TAHAPAN PROSES PERFORMANCE APPRAISAL ( PA )


1. Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar
2. Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan
masing-masing karyawan, yang selanjutnya di verifikasi atasan dari atasan
langsung
3. Harap diingat bahwa hasil PA masih memerlukan persetujuan dari
Management, sehingga Sesi Pengisian PA yang dilakukan antara atasan dan
karyawan adalah murni sebagai feedback session dan bukan final rating PA
4. Kategori PA Harap mengikuti komposisi Bell Curve ( dilakukan di level
Divisi berdasar group level )
5. Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi, dan Summary
dikirimkan ke HRD untuk dilakukan konsolidasi

secara keseluruhan

organisasi
6. Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing Divisi setelah
mendapat persetujuan dari Management, selanjutnya masing-masing Divisi
menyampaikan ke masing karyawan di Divisinya
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Performance Appraisal (PA) 2012


1.

1. Customer Focus (20%)


Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu
memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat. Pelanggan yang
dimaksudkan disini adalah pelanggan internal (rekan kerja, bawahan maupun
atasan) dan pelanggan eksternal (pasien, keluarga pasien maupun pengunjung
RST)
2. Communication Skills (10%)
Memberikan informasi yang relevan, umpan balik dan masukan kepada pihak
yang relevan and membangun hubungan jangka panjang. Mempromosikan
komunikasi dan partisipasi terbuka pada semua level dan berbagi pengalaman,
ide dan informasi
3. Strive for Excellence (10%)
Berusaha untuk menunjukkan kinerja yang lebih baik dari sebelumnya
4. Continuous Learning (10%)
Secara terus menerus mencari kesempatan untuk belajar, meningkatkan
kemampuan dan melakukan perbaikan
5. Building Trust (10%)
Bekerja dengan integritas, terbuka terhadap ide-ide lain, mendukung dan
mampu bekerjasama dengan orang lain
6.

Motivasi dan Ketekunan Kerja (10%)


Dorongan untuk menunjukkan usaha yang besar dalam penyelesaian tugasnya
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

serta kemampuan untuk tetap bertahan dan menuntaskan pekerjaannya


sekalipun menghadapi banyak tantangan
7. Disiplin Kerja (10%)
Sikap kerja yang mampu menunjukkan ketepatan waktu, peraturan dan
komitmen terhadap pekerjaan
8.

Hasil Kerja (20%)


Output kerja karyawan berkaitan dengan pelaksanaan fungsi kerjanya

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB XVII
KEGIATAN

PENINGKATAN

MUTU

DAN

KESELAMATAN PASIEN

Kegiatan
Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )
Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik,
FMEA )
Indikator Klinik pelayanan Medis
Audit Klinis Pelayanan Medis
Clinical Pathway
Pendidikan dan pelatihan PMKP
Kegiatan Quality Champion
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Akreditasi RS
Monitoring implementasi ISO 9001

Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien )


Pemilihan indikator mutu klinis
Pemilihan indikator manajemen
Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
Penyusunan profil indikator
Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
Analisa data indukator mutu
Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data
2. Program Keselamatan Pasien
a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:

Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien

Pimpin dan dukung staf anda

Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko

Kembangkan sistem pelaporan

Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien

Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien

b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :

Ketepatan identifikasi pasien

Peningkatan komunikasi yang efektif

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Pengurangan risiko pasien jatuh

c. Manajemen Resiko Klinik

Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing masing unit.

Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu
sesuai

dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan

Melakukan Matrik Assesment

Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk
Matrix Grading sesuai dengan kasusnya

Rekapitulasi pelaporan insiden

Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

bersama Tim KPRS dan Manajemen

Pembahasan laporan insiden

Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri


oleh pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait

Tindak lanjut insiden

Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk


ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan
dengan unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) /
FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga
dapat diambil tindakan perbaikan.

Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut

Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan


dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka
dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil
evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang
untuk kembali dicari akar permasalahannya.

d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis


Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/ FMEA

hal pertama yang dilakukan adalah

pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai
keahlian dalam

pembuatan RCA/ FMEA dan orang yang

kompetensi sesuai kasus.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

mempunyai

Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian
yang
potensial menimbulkan sentinel event.
Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan
RS sebagai
wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit
terkait.
Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui
Form
Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif
maka akan
dilakukan RCA / FMEA ulang.

3. Indikator Klinik Pelayanan Medis


Pertemuan dengan SMF
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan
pertemuan dengan ketua SMF / pimpinan unit.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen


Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang
pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait
Memasukkan data
Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam
medis pasien
Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan
Menganalisa dan menyusun laporan
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat
melihat perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun
laporan kepada pimpinan RS
Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan

manajemen dan

kemudian melaksanakan rencana tindak lanjut

4. Audit Klinis Pelayanan Medis


Penetapan Topik

Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan rapat
tahunan untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

SMF. Penentuan topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan


pihak-pihak lain.

Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit


klinis tahun 2012. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak,
kasus sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak
menimbulkan keluhan.

Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurangkurangnya 3 orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota
SMF terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF
menyusun dokumen awal audit Klinik yang terdiri dari:

Latar belakang

Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data

Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel

Pengumpulan data

Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam
Medis) dan SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.
Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di
Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan.
Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer (excel
atau SPSS).
Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. Bila terjadi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Analisa data

Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi
untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan
menggunakan diagram fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana
perbaikan. Tim Mutu dan SMF menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data
serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.
6. Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah
menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran
dan proses bisnis. Bila disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan
dengan Direksi untuk persetujuan anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka
Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai
dilaksanakan ( antara 3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). Metode yang
digunakan sama seperti pada point C (pengumpulan data).
7. Penyusunan laporan akhir
Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan
melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka
audit dinyatakan selesai. Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan
rencana

pada

point

(tindak

lanjut).

Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua
Komite Medik dan Direksi.

5. Clinical Pathway
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

8. Menyusun Panduan Clinical Pathway


9. Pemilihan 5 area prioritas
10. Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau
protokol klinik
11. Audit clinical pathway
6. Pendidikan staf
Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS,
Program PPI, dan pelaksanaan K3
Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu,
workshop Keselamatan Pasien
Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung
terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
7. Quality Champion
Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality Champion
Mengajukan SK Tim Quality Champion
Sosialisasi kepada Tim
Pelatihan untuk Tim Quality Champion
Melaksanakan kegiatan
a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah masalah

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

yang telah diusulkan dari kelompok


b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota
c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus
d. Memberikan laporan kegiatan kepada Quality Assurance Manager

Membuat pelaporan

8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )


Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan
beberapa kegiatan, antara lain :
a. Kampanye Hand Hygiene
b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet
c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit
d. Audit kepatuhan cuci tangan

Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit


a.

Angka dekubitus

b.

Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus

c.

Angka infeksi luka operasi

d.

Angka infeksi akibat pemasangan CVC

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

e.

Angka infeksi VAP

f.

Angka Infeksi MRSA

Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan


makanan, dengan melakukan :
a.

Monitoring hygiene pada petugas dietary

b.

Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan

c.

Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal

swab)
d.

Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan

Pemantauan kualitas air


Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air
cadangan secara rutin.

Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi


Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran /
pemeriksaan debu.

Sterilisasi

Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril.

Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala

Pendidikan dan pelatihan staff

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan


karyawan ke dalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI.

Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap


karyawan baru saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama
tentang kebersihan tangan.

9. Akreditasi RS

Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru

Pembentukan Tim Akreditasi RS

Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS

Melengkapi dokumen akreditasi baru

Bimbingann akreditasi dari Tim KARS

Self assesmen persiapan akreditasi

Penilaian akreditasi dari KARS

10. Monitoring implementasi ISO 9001: 2008


Audit Mutu Internal
Melakukan kegiatan Audit Mutu Internal secara rutin dua kali/ tahun,
yang meliputi seluruh area RS, dengan agenda kegiatan :

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Opening Meeting

Kegiatan Audit

Closing Meeting

Verifikasi hasil temuan

Tinjauan Manajemen
Manajemen puncak harus meninjau ulang system manajemen mutu
organisasi, pada selang waktu yang direncanakan, untuk
memastikan

kesesuaian,

kecukupan

dan

keefektifan

yang

berkesinambungan. Tinjauan ini harus mencakup penilaian


peluang untuk perbaikan dan kebutuhan akan perubahan system
manajemen mutu, mencakup kebijakan mutu dan indikator mutu.
Catatan pada tinjauan manajemen ini harus dipelihara. Agenda
tinjauan manajemen :
Tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya
Kebijakan Mutu (tingkat perkembangannya
Sasaran Mutu (tingkat perkembangannya)
Kejadian Tidak Diharapkan
Hasil audit mutu internal secara keseluruhan
Keefektifan tindakan korektif dan pencegahan
Keluhan pelanggan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Survey pelanggan dan evaluasi


Saran-saran untuk perbaikan
Keefektifan sistem mutu secara keseluruhan

7. Survei ISO 9001 : 2008 untuk seluruh unit


RS mempersiapkan diri untuk surveillance ISO 9001:2008 yang bertujuan
untuk mempertahankan sertifikat ISO 9001 : 2008 ini. Pihak eksterna ( VNZ )
melakukan audit di sebagian unit RS ( berdasarkan sampling ) untuk
membuktikan bahwa RS konsisten dalam menerapkan system manajemen mutu
dan RS sudah melakukan continuous improvement terhadap system manajemen
mutu tersebut.

8. Monitoring sasaran mutu unit


Sasaran mutu unit ( indikator mutu ) yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai
dengan periode yang sudah disepakati dan dilakukan analisa bila pencapaian tidak
sesuai dengan target yang sudah ditetapkan dengan menerbitkan Form TIndakan
Korektif dan Pencegahan. Hasil pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan
ke unit-unit terkait sebagai masukan dari unit untuk melakukan tindakan
perbaikan dan sebagai penghargaan bagi unit bila target yang sudah ditetapkan
tercapai secara konsisten.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB XVIII
FASILITAS DAN PERALATAN

Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait sesuai
program yang dilakukan

Untuk kegiatan pelatihan pelatihan internal fasilitas dan peralatan


berkoordinasi dengan sekretaris direksi sesuai kebutuhan

Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit berkoordinasi dengan HRD

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB XIX
PERTEMUAN / RAPAT
Rapat berkala terdiri dari :
1. Rapat Rutin
Rapat Rutin diselenggarakan pada :
-

Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien


Waktu

: Setiap hari selasa

Jam

: 09.30 - selesai

Tempat

: Ruang Rapat Komite Medik

Peserta

: Direktur Utama RSU dr. H. Koesnadi, Tim


Quality Assurance

Materi

: Evaluasi kinerja mutu


Masalah dan pemecahannya
Evaluasi dan rekomendasi

- Incident Report
Waktu

: Setiap hari Senin

Jam

: 12.30 - selesai

Tempat

: Ruang Rapat Komite Medik

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Peserta

: Direktur Utama RSU dr. H. Koesnadi, Tim

Quality Assurance,
ketua Komite Medis, tim manajemen terkait
Materi

: pembahasan insiden dan rencana tindak lanjut

2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal
yang perlu dibahas segera

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB XX
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Pencatatan dan Pelaporan


1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan
dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah
Sakit dan Bupati RS secara periodik tiap TW melalui pelaporan Realisasi
program kerja unit Quality Assurance
2. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh unit masing
masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan
kepada Tim QA untuk direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif
dan Pencegahan )
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan
insiden untuk dilaporkan kepada Tim QA , kemudian dilakukan RMG oleh
Tim QA dan dilakukan pembahasan dengan Tim KPRS dan Manajemen tiap
hari Senin .

B. Pelaporan Program Kerja PMKP


No Kegiatan

Pelaporan kepada :

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Keterangan

QMR
1

Direksi

Indikator

Tiap bulan max Tiap TW

Mutu

tgl

15

Bupati
Tahunan

bulan

Melalui

laporan

realisasi pencapaian

berikutnya

program kerja QA
Manager

Program

Tiap

selesai Tiap

selesai Tahunan

Melalui

laporan

Patient Safety

pelaksanaan

pelaksanaan

realisasi pencapaian

program

program

program kerja QA
Manager

Manajemen

Tiap senin

Tiap senin

Tiap senin dilakukan

Resiko Klinik

pembahasan laporan
insiden bersama Tim
QA, Tim KPRS dan
manajemen

Root

Cause Tiap

Analysis

selesai Tiap TW

Tiap

dan pembahasan

pembahasan

FMEA
3

Indikator Tiap bulan

Tiap TW

Tahun

akhir Laporan
pencapaian
indikator

Medis

email
Klinis Tiap

Pelayanan

Clinical

selesai Tiap

pelaksanaan audit

Medis
5

Tiap

Pelayanan

Audit

RCA

dibuat laporan

Klinik

selesai

selesai Tiap

pelaksanaan

tahun

akhir Melalui

realisasi
target
melalui

laporan

realisasi audit klinis

audit
Tiap

selesai Tiap

selesai Tiap

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

akhir Melalui

laporan

Pathway

pelaksanaan

pelaksanaan

program

program

tahun

realisasi pencapaian
program kerja QA
Manager

Pendidikan & Tiap

selesai Tiap

selesai Tiap

Pelatihan

pelaksanaan

pelaksanaan

PMKP

program

program

Quality

Tiap

Champion

pembahasan satu pembahasan

Pencegahan

selesai Tiap

akhir Melalui

tahun

realisasi pencapa ian


program kerja QA

selesai Presentasi

masalah

satu masalah

Tiap bulan

Tiap bulan

dan

laporan

RCM

Melalui

laporan

kegiatan QA dan bila


perlupresentasi RCM

Tiap

akhir Melalui

laporan

kegiatan

QA

tahun

pengendalian

Manager

infeksi
9

Akreditasi RS

Tiap bulan

Tiap bulan

tahunan

Melalui

laporan

kegiatan

QA

Manager
10

Monitoring

Tiap bulan

Tiap bulan

tahunan

Melalui

laporan

Implementasi

kegiatan

QA

ISO 9001

Manager

Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden
dilaporkan kepada Tim QA
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator
klinis, indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien,
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

untuk direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan


Pencegahan )
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien oleh Quality Assurance Manager
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Quality
Assurance Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit ,
Bupati dan unit terkait

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB XXI
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan QA dengan pimpinan
secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RSU dr. H. Koesnadi .
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah /
kendala yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan,
maka pimpinan ( QMR, pimpinan RS, Bupati ) mengambil tindakan yang diperlukan,
termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun proses / SPO
yang ada saat ini
Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
Laporan Hasil Audit klinik
Laporan RCA
Laporan pelaksanaan Pelatihan pelatihan internal
Laporan kegiatan Quality Champion
Laporan kegiatan Tim PPI

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit


Laporan Realisasi pencapaian program Quality & Assurance Manager

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB XXII
PENUTUP

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar
dapat digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan,
melaksanakan,

monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan

Keselamatan pasien di RSU dr. H. Koesnadi.

Namun demikian upaya upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan
rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di RSU dr. H. Koesnadi
ini.

Semoga Alloh Subhanahu Wa Taala selalu memberkati sumua upaya upaya yang
kita kerjakan.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Anda mungkin juga menyukai