Anda di halaman 1dari 9

Borang Portofolio

Topik : Snake bite


Tanggal (kasus) : 12 Maret 2015
Presenter : dr. Dennys Bercia
Tanggal presentasi : 8 Mei 2015
Pendamping: dr. Laily Noviyani
Tempat presentasi : IGD RSUD Ratu Zalecha Martapura
Obyektif presentasi:
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan
Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi

An Remaja Dewasa Lansia Bumil


ak
Deskripsi:
Laki-laki, 53 tahun, datang ke IGD dengan keluhan digigit ular 8 jam yang lalu. Pasien
sekarang mengeluh sesak, mual, dan muntah 3x. pasien merasa pusing dan panas.
Berdebar-debar dan nyeri perut. Tidak ada kejang. Kaki kanan nya terasa nyeri, baal, dan
bengkak.
Tujuan:
Mengetahui penatalaksanaan gigitan ular bisa.
Bahan bahasan:

Tinjauan Pustaka
Ris Kasus Audit
et
Cara membahasa:

Presentasi
dan
Di Email Pos
diskusi
skusi
Data Pasien
Tn. S 53 tahun
Nomor RM: Nama Klinik
IGD RSUD Ratu Zalecha Martapura
Telp: Trdftr sjk:
Data Utama untuk Bahan Diskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:
Snake bite
2. Riwayat Pengobatan:
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit:
4. Riwayat keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.
5. Riwayat Pekerjaan:
Petani
Daftar Pustaka:
1) WHO. 2005. Guidelines for The Clinical Management of Snake Bite in The South East
Asia Region.
2) Hafid, Abdul, dkk., 1997. Bab 2 : Luka, Trauma, Syok, Bencana : Gigitan Ular. Buku
Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC : Jakarta. Hal. 99-100
3) SMF Bedah RSUD DR. R.M. Djoelham Binjai. 2000. Gigitan Hewan. Availabke from :
www.scribd.com/doc/81272637/Gigitan-Hewan
1

Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis Snake Bite
2. Patofisiologi Snake Bite
3. Penatalaksanaan Snake Bite
1. Subjektif
Laki-laki, 53 tahun, datang ke IGD dengan keluhan digigit ular 8 jam yang lalu.
Pasien sekarang mengeluh sesak, mual, dan muntah 3x. pasien merasa pusing dan
panas. Berdebar-debar dan nyeri perut. Tidak ada kejang. Kaki kanan nya terasa nyeri,
baal, dan bengkak.
2. Objektif
Tanda-tanda vital
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernafasan
Keadaan Umum
Status generalis
Kepala
Mata
pupil
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Paru

Jantung
Abdomen

I
A
P
P

: somnolen
: 100/70 mmHg
: 125 kali/ menit
: 37,9 0C
: 46 kali/ menit
: Tampak sakit berat
: normocephali, rambut tumbuh merata warna putih
: konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya +/+,
isokor diameter 3mm
: normotia, sekret -/: sekret -/-, deviasi septum (-), mukosa tidak hiperemis
: karies dentis (-)
: pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
: pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, retraksi (-),
sikatrik (-), massa (-), krepitasi (-) sonor di seluruh lapang
paru suara pernafasan vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/: ictus cordis tidak terlihat
S1 dan S2 reguler, murmur (-) gallop (-)
: abdomen datar, caput medusae (-) sikatrik (-)
: bising usus (+), 6 kali/ menit
: timpani
: dinding abdomen supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium,

nyeri
tekan mcburney (-)

Extremitas atas :
akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-, jejas (-)
Extremitas bawah :
2

Akral hangat +/+, edema +/-, deformitas -/-, warna kulit sekitar luka hingga 1/3 distal
cruris dekstra tampak menghitam, edema (+). Nyeri tekan (+).

Assessment
Snake Bite
3. Plan
Rencana tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Inj. Pantoprazole 1x1 iv
Inj Ketorolac 3x30mg
SABU
Rencana edukasi:
Memberitahu bagaimana kondisi pasien ke keluarga

DIAGNOSA KLINIK

LOKAL ( pada bekas gigitan)

Sistemik

a. Tanda gigitan taring Umum (general) : mual, muntah, nyeri perut,


(fang marks)

lemah, mengantuk, lemas.

b. Nyeri lokal
c. Perdarahan lokal
d. Kemerahan

neurotoksik

ptosis,

oftalmoplegia

kelenjar eksternal, paralisis, dan lainnya.

f. Pembesaran
limfe

(bengkak,

merah, panas)
h. Melepuh

koagulopati, atau trombositopenia.


Gejala

e. Limfangitis

g. Inflamasi

Kelainan hemostatik : perdarahan spontan (klinis),

Kelainan kardiovaskuler : hipotensi, syok, arritmia


(klinis), kelainan EKG.
Cidera ginjal akut (gagal ginjal) : oligouria/anuria

i. Infeksi lokal, terbentuk (klinis), peningkatan kreatinin/urea urin (hasil


abses

laboratorium). Hemoglobinuria/mioglobinuria :

j. Nekrosis

urin coklat gelap (klinis), dipstik urin atau bukti


lain akan adanya hemolisis intravaskuler atatu
rabdomiolisis

generalisata

(nyeri

otot,

hiperkalemia) (klinis, hasil laboratorium). Serta


adanya bukti laboratorium lainnya terhadap tanda
venerasi.

Pemeriksaan fisik
Tidak ada cara yang sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa yang
berbahaya. Beberapa ular berbisa yang tidak berbahaya telah berkembang untuk
terlihat hampir identik dengan yang berbisa. Akan tetapi, beberapa ular berbisa
yang terkenal dapat dikenali dari ukuran, bentuk, warna, pola sisik, prilaku serta
suara yang dibuatnya saat merasa terancam.2.
Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kelapa segitiga, ukuran gigi taring kecil,
dan pada luka bekas gigitan tedapat bekas gigi taring.
Gambar 3. Bekas gigitanan ular. (A) Ular tidak berbisa tanpa bekas taring, (B)
Ular berbisa dengan bekas taring (Sumber : Sentra Informasi Keracunan Nasional
adan POM, 2012)
4

Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan bisa pada
korbannya. Orang yang digigit ular, meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke
tubuhnya dapat menjadi panik, nafas menjadi cepat, tangan dan kaki menjadi
kaku, dan kepala menjadi pening. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan
bervariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang
diinjeksikan pada korban. Gejala dan tanda-tanda tersebut antara lain adalah tanda
gigitan taring (fang marks), nyeri lokal, pendarahan lokal, memar, pembengkakan
kelenjar getah bening, radang, melepuh, infeksi lokal, dan nekrosis jaringan
(terutama akibat gigitan ular dari famili Viperidae)2.
Tanda dan Gejala Lokal pada daerah gigitan2:
a. Tanda gigitan taring (fang marks)
b. Nyeri lokal
c. Perdarahan lokal
d. Kemerahan
e. Limfangitis
f. Pembesaran kelenjar limfe
g. Inflamasi (bengkak, merah, panas)
h. Melepuh
i. Infeksi lokal, terbentuk abses
j. Nekrosis
Tanda dan gejala sistemik2 :
a. Umum (general)
mual, muntah, nyeri perut, lemah, mengantuk, lemas.
b. Kardiovaskuler (viperidae)
gangguan penglihatan, pusing, pingsan, syok, hipotensi, aritmia jantung, edema
paru, edema konjunctiva (chemosis)
c. Perdarahan dan gangguan pembekuan darah (Viperidae)
perdarahan yang berasal dari luka yang baru saja terjadi (termasuk perdarahan
yang terus-menerus dari bekas gigitan (fang marks) dan dari luka yang telah
menyembuh sebagian (oldrus-mene partly-healed wounds), perdarahan sistemik
spontan dari gusi, epistaksis, perdarahan intrakranial (meningism, berasal dari
perdarahan subdura, dengan tanda lateralisasi dan atau koma oleh perdarahan
cerebral), hemoptisis, perdarahan perrektal (melena), hematuria, perdarahan
pervaginam, perdarahan antepartum pada wanita hamil, perdarahan mukosa
(misalnya konjunctiva), kulit (petekie, purpura, perdarahan diskoid, ekimosis),
serta perdarahan retina.
d. Neurologis (Elapidae, Russel viper)
mengantuk, parestesia, abnormalitas

pengecapan dan pembauan,

ptosis,

oftalmoplegia eksternal, paralisis otot wajah dan otot lainnya yang dipersarafi
5

nervus kranialis, suara sengau atau afonia, regurgitasi cairan melaui hidung,
kesulitan untuk menelan sekret, paralisis otot pernafasan dan flasid generalisata.
e. destruksi otot Skeletal ( sea snake, beberapa spesies kraits, Bungarus niger and
B. candidus, western Russells viper Daboia russelii)
nyeri seluruh tubuh, kaku dan nyeri pada otot, trismus, myoglobinuria,
hiperkalemia, henti jantung, gagal ginjal akut.
f. Sistem Perkemihan
nyeri punggung bawah, hematuria, hemoglobinuria,

myoglobinuria,

oligouria/anuria, tanda dan gejala uremia ( pernapasan asidosis, hiccups, mual,


nyeri pleura, dan lain-lain)
g. gejala endokrin
insufisiensi hipofisis/kelenjar adrenal yang disebabkan infark hipofisis anterior.
Pada fase akut : syok, hipoglikemia. Fase kronik (beberapa bulan hingga tahun
setelah gigitan) : kelemahan, kehilangan rambut seksual sekunder, kehilangan
libido, amenorea, atrofi testis, hipotiroidism
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium :
1. Penghitungan jumlah sel darah
2. Pro trombine time dan activated partial tromboplastin time
3. Fibrinogen dan produk pemisahan darah
4. Tipe dan jenis golongan darah
5. Kimia darah, termasuk elektrolit, BUN dan Kreatinin
6. Urinalisis untuk myoglobinuria
7. Analisis gas darah untuk pasien dengan gejala sistemik
b. Pemeriksaan radiologis :
1. Thorax photo untuk pasien dengan edema pulmonum
2. Radiografi untuk mencari taring ular yang tertinggal
PATOFISIOLOGI GIGITAN ULAR BERBISA
Bisa ular diproduksi dan disimpan dalam sepasang kelenjar yang berada di
bawah mata. Bisa dikeluarkan dari taring berongga yang terletak di rahang
atasnya. Taring ular dapat tumbuh hingga 20 mm pada rattlesnake besar. Dosis
bisa ular tiap gigitan bergantung pada waktu yang terlewati sejak gigitan pertama,
derajat ancaman yang diterima ular, serta ukuran mangsanya. Lubang hidung
merespon terhadap emisi panas dari mangsa, yang dapat memungkinkan ular
untuk mengubah jumlah bisa yang dikeluarkan.
Bisa biasanya berupa cairan. Protein enzimatik pada bisa menyalurkan bahanbahan penghancurnya. Protease, kolagenase, dan arginin ester hidrolase telah
diidentifikasi pada bisa pit viper. Efek lokal dari bisa ular merupakan penanda
6

potensial untuk kerusakan sistemik dari fungsi sistem organ. Salah satu efeknya
adalah perdarahan lokal, koagulopati biasanya tidak terjadi saat venomasi. Efek
lainnya, berupa edema lokal, meningkatkan kebocoran kapiler dan cairan
interstitial di paru-paru.
Mekanisme pulmoner dapat berubah secara signifikan. Efek akhirnya berupa
kematian sel yang dapat meningkatkan konsentrasi asam laktat sekunder terhadap
perubahan status volume dan membutuhkan peningkatan minute ventilasi. Efek
blokade neuromuskuler dapat menyebabkan perburukan pergerakan diafragma.
Gagal jantung dapat disebabkan oleh asidosis dan hipotensi. Myonekrosis
disebabkan oleh myoglobinuria dan gangguan ginjal.

PERAWATAN KONSERVATIF
1. Bed rest
2. Perawatan luka dengan iodine, hibitane
3. Akses intravena (cairan dan obat-obatan)
4. Pemberian obat-obatan sedatif (Diazepam, Promethazine)
5. Pemberian obat-obatan analgesik (ASA, Paracetamol, Ibuprofen,
Indomethacin, Petidine)
6. Pemerian Antibiotika profilaksis (PPF, Amoxicillin, Ampicillin, Gentamicin)
7. Pemberian toxoid Tetanus
8. Pemberian Steroid (Hidrocortison, Dexamethasone)

SERUM ANTI BISA ULAR


Gunannya untuk pengobatan terhadap gigitan ular berbisa. Serum anti bisa ular
merupakan serum polivalen yang dimurnikan dan dipekatkan, berasal dari plasma
kuda yang dikebalkan terhadap bisa ular yang mempunyai efek neurotoksik dan
hematotoksik, yang kebanyakan ada di Indonesia.
Kandungan Serum Anti Bisa Ular
Tiap ml dapat menetralisasi :
a. Bisa ular Ankystrodon rhodosoma 10-50 LD50
7

b. Bisa ular Bungarus fascinatus 25-50 LD50


c. Bisa Ular Naya sputatrix 25-50 LD50
d. Dan mengandung Fenol 0,25% sebagai pengawet

Cara Penyimpanan Serum Anti Bisa Ular


Penyimpanan serum antibisa ular adalah pada suhu 20-80 C dengan waktu
kadaluwarsa 2 tahun.

Cara Pemakaian Serum Anti Bisa Ular


Pemilihan antibisa ular tergantung dari spesies ular yang menggigit. Dosis
yang tepat untuk ditentukan karena tergantung dari jumlah bisa ular yang masuk
peredaran darah dan keadaan korban sewaktu menerima anti serum. Dosis
pertama sebanyak 2 vial @5 ml sebagai larutan 2% dalam NaCl dapat diberikan
sebagai infus dengan kecepatan 40-80 tetes per menit, lalu diulang setiap 6 jam.
Apabila diperlukan (misalnya gejala-gejala tidak berkurang atau bertambah)
antiserum dapat diberikan setiap 24 jam sampai maksimal (80-100 ml). antiserum
yang tidak diencerkan dapat diberikan langsusng sebagai suntikan intravena
dengan sangat perlahan-lahan. Dosis untuk anak-anak sama atau lebih besar
daripada dosis untuk dewasa.Cara lain adalah denga menyuntikkan 2,5 ml secara
infiltrasi di sekitar luka, 2,5 ml diinjeksikan secara intramuskuler atau intravena.
Pada kasus berat dapat diberikan dosis yang lebih tinggi. Penderita harus diamati
selama 24 jam.

Pemberian anti bisa ular dapat menggunakan pedoman dari Parrish, seperti tabel di
bawah ini :
8

Derajat

Venerasi

Luka gigit

Nyeri

Udem/eritema

Tanda sistemik

+/-

<3cm/12 jam

+/-

<3cm/12 jam

II

+++

>12cm25cm/12jam

+. Neurotoksik, mual,
pusing, syok

III

++

+++

>25cm/12jam

++,syok,
petekie,ekimosis

IV

++

+++

Pada satu
ekstremitas
secara
menyeluruh

++, gangguan faal


ginjal, koma,
perdarahan

Pedoman terapi SABU mengacu pada Schwartz dan Way (Depkes, 2001):

Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan evaluasi dalam 12 jam, jika derajat
meningkat maka diberikan SABU

Derajat II: 3-4 vial SABU

Derajat III: 5-15 vial SABU

Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU