Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)


DI RUANG PAVILIUN 2 RSUD KOTA SALATIGA

Oleh:
RENI LIA RIANTIKA
P.17420112110

PRODI DIII KEPERAWATAN


JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2012/2013

A. KONSEP DASAR TENTANG NYERI

1. Definisi

Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang
disebabkan oleh stimulus tertentu yang bisa bersumber dari stimulus mekanik,
kimia, termal, maupun listrik. Nyeri bersifat subjektif dan sangat bersifat
individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik dan atau
mental, sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual atau pada fungsi
ego seorang individu (Mahon,1994).
Menurut McCaffery (1980): Nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan
seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja seseorang mengatakan
bahwa ia merasa nyeri.
Mahon (1994) menemukan empat atribut pasti untuk pengalaman nyeri,
yaitu: nyeri bersifat individu, tidak menyenangkan, merupakan suatu kekuatan
yang mendominasi, dan bersifat tidak berkesudahan. Teori Specificity suggest
nyeri adalah sensori spesifik yang muncul karena adanya injury dan informasi ini
didapat melalui sistem saraf perifer dan sentral melalui reseptor nyeri di saraf
nyeri perifer dan spesifik di spinal cord. Nyeri sangat mengganggu dan
menyulitkan banyak orang & merupakan alasan yang paling umum seseorang
mencari bantuan perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama proses penyakit,
pemeriksaan diagnostik dan proses pengobatan

A. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

a. Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya
pada anak-anak dan lansia. Perbedaan perkembangan, yang ditemukan di
antara kelompok usia ini dapat mempengaruhi bagaimana anak-anak dan
lansia bereaksi terhadap nyeri. (Calvillo dan Flaskuerd, 1991).
b. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu
mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang
diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi
terhadap nyeri (Calvillo dan Flaskuerd, 1991).
c. Makna nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi
pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Individu
akan mempersepsikan nyeri dengan cara berbeda-beda, apabaila nyeri
tersebut memberi kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman dan tantangan.
Misalnya seorang wanita yang sedang bersalin akan mempersepsikan nyeri
berbeda dengan wanita yang nyeri akibat pukulan. (Calvillo dan Flaskuerd,
1991).
d. Perhatian
Tingkat perhatian seseorang dalam memfokuskan perhatiannya terhadap
nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. (Calvillo dan Flaskuerd, 1991).

e. Ansietas
Ansieta seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan ansietas. (Calvillo dan Flaskuerd, 1991).

f. Keletihan
Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan
menurunkan kemampuan koping. (Calvillo dan Flaskuerd, 1991).
g. Pengalaman sebelumnya
Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu
tersebut akan menerima nyeri dengan lebih mudah pada masa yang akan
datang. Apabila individu sejak lama sering mengalami serangkaian episode
nyeri yang berat, maka ansietas/rasa takut dapat muncul. Sebaliknya, apabila
individu merasakan nyeri tetapi kemudian nyeri tersebut dengan berhasil
dihilangkan, akan lebih mudah bagi individu untuk menginterprestasikan
rasa nyeri. (Calvillo dan Flaskuerd, 1991).
h. Gaya koping
i. Dukungan keluarga dan sosial
Faktor lain yang bermakna mempengarui respon nyeri adalah kehadiran
orang-orang terdekat klien dan bagaimana sikap mereka terhadap klien.
(Calvillo dan Flaskuerd, 1991).

B. Klasifikasi nyeri
a. Klasifikasi Nyeri secara umum
1) Nyeri akut
Selang waktunya lebih singkat dengan tanda tanda klinis antara
laina berkeringat banyak, tekanan darah naik, nadi naik, pucat dan dengan

respon pasien, umumnya menangis, teriak atau mengusap daerah yang


nyeri

2) Nyeri kronik

Mempunyai selang waktu yang lebih lama dan dapat berlangsung lebih
dari enam bulan.

NYERI AKUT
Ringan sampai berat
Respon sistem syaraf Symphatic:
Nadi meningkat

NYERI KRONIK
Ringan sampai berat
Respon
sistem

syaraf

Parasymphatic:

Pernafasan meningkat

Tanda-tanda vital normal

Peningkatan tekanan darah

Kulit kering, hangat

Diaphoresis

Pupil normal atau dilatasi

Dilatasi pupil
Berhubungan dengan luka jaringan;

Penyembuhan berlangsung lama

hilang dengan penyembuhan


Klien tampak gelisah dan cemas

Klien tampak depresi dan menarik

Klien melaporkan nyeri

diri
Klien sering tidak menyatakan nyeri

Klien memperlihatkan perilaku yang

tanpa ditanya
Perilaku nyeri tidak ada

mengindikasikan nyeri: menangis,


menggaruk atau memegang area

( Zingio,2013)

b. Nyeri berdasarkan intensitasnya( Zingio,2013)


1) Nyeri berat (7-10)
2) Nyeri sedang (3-6)
3) Nyeri ringan (0-3)

c. Nyeri berdasarkan tempatnya( Zingio,2013)

1) Peripheral pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh


misalnya pada kulit, mukosa
2) Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang
lebihdalam atau pada organ-organ tubuh visceral
3) Refered pain, yakni nyeri dalam yang disebabkan karena
penyakit organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan
kebagian tubuh didaerah yang berbeda, bukan daerah asal
nyeri.
4) Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan
p a d a sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus dan
lain-lain.

d. Nyeri berdasarkan sifatnya (Zingio, 2013)

1) Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu


menghilang.
2) Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan
dalam waktu lama
3) Proxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi
dan kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya 10-15 menit, lalu
menghilang,kemudian timbul lagi.

2. Etiologi
Adapun Etiologi Nyeri yaitu:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pembengkakan Jaringan
Spasmus Otot (ketegangan otot meningkat)
Kehamilan
Inflamasi
Keletihan
Kanker

3. Fisiologi Nyeri
Menurut McCaffery (1980),Cara paling baik untuk memahami pengalaman
nyeri, akan membantu untuk menjelaskan tiga komponen berikut, yakni resepsi,
persepsi dan reaksi.
a. Resepsi
Semua kerusakan selular yang disebabkan oleh stimulus termal,
mekanik, kimiawi atau stimulus listrik menyebabkan pelepasan substansi
yang menghasilkan nyeri.
b. Persepsi
Persepsi merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri. Stimulus
nyeri ditransmisikan neik ke medula spinalis ke tallamus dan otak tengah.
Dari talamus, serabut mentransmisikan pesan nyeri ke berbagai area otak,
termasuk korteks sensori dan korteks asosiasi (di kedua lobus parietalis),
lobus frontalis, dan sistem limbik. Ada sel-sel di dalam sistem limbik yang
diyakini mengatur emosi, khususnya untuk ansietas. Dengan demikian,
sistem limbik berperan aktif dalam memproses reaksi emosi terhadap nyeri.
Setelah transmisi saraf berakhir di dalam pusat otak yang lebih tinggi, maka
individu akan mempersepsikan sensasi nyeri.
c. Reaksi
Reaksi terhadap nyeri merupakan respons fisiologis dan perilaku yang
terjadi setelah mempersepsikan nyeri.

4. Patofisiologi
Nyeri bisa disebakan oleh beberapa patofisiologis spesifik seperti
trauma. Post operasi, inflamasi, dan juga neoplasma. Nyeri karena trauma
post operasi dan juga inflamasi dapat menyebabkan luka yang menimbulkan
sel sel tersebut terluka, demikian juga dengan nyeri yang ditimbulkan oleh

neoplasma, neoplasma akan mendesak jaringan yang sehat, maka jaringan


sehat tersebut akan

kekuangan O2,akibatnya sel melakukan stimulus

perbaikan jaringan disamping itu di ujung perifer terjadi peningkatan


sensifitas ujung ujung syaraf. Adanya stimulus yang akan menyebabkan
pelepasan substansi kimia seperti histamin, bradikinin, kalium. Substansi
tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor mencapai
ambang nyeri, maka akan timbul impuls syaraf yang akan dibawa oleh
serabut saraf perifer. Serabut syaraf perifer yang akan membawa impuls
syaraf ada dua jenis, yaitu serabut A-delta dan serabut C. impuls syaraf
akan di bawa sepanjang serabut syaraf sampai ke kornu dorsalis medulla
spinalis. Impuls syaraf tersebut akan menyebabkan kornu dorsalis
melepaskan neurotrasmiter (substansi P). Substansi P ini menyebabkan
transmisi sinapis dari saraf perifer ke saraf traktus spinotalamus. Hal ini
memungkinkan impuls syaraf ditransmisikan lebih jauh ke dalam system
saraf pusat. Setelah impuls syaraf sampai di otak, otak mengolah impuls
syaraf kemudian akan timbul respon reflek protektif berupa nyeri.
(Mahon,1994)

5. Pathways

INFLAMASI

TRAUMA

POST OPERASI

NEOPLASMA
MENDESAK JARINGAN SEHAT

LUKA

Serotonin
Histamine
Potassium
Bradykini
Substance P

IRITASI
SARAF
PERIFER
Mengikat
nociceptor

JARINGAN
KEKURANGAN
O2
A-delta
Spinal
cord
C-fibers

PENINGKATAN
SENSIFITAS
UJUNG-UJUNG
SARAF

SEL
TERLUKA
Mekanisme
perbaikan
jaringan

Substansi
kimia
Mengaktifkan
fiber syaraf

NYERI

Nyeri Akut

6. Komplikasi (zingio, 2013)

a. Kejang
b. Masalah Mobilisasi

Nyeri
Kronis

c. Hipertensi
d. Edema Pulmonal
e. Hipovolemik
f. Hipertermia
g. Hipotensi
h. Sesak Nafas
i. Pusing
j. Depresi

7. Pemeriksaan penunjang (zingio, 2013)


a. x-ray
b. Pemeriksaan darah melalui vena
c. Skala pengukur nyeri
1)
Simple Descriptive Pain Disterss Scale (gambar 1.1)
2)
Numeric Rating Scale (NRS) (gambar 1.1)
3)
Visual Analog Scale (VAS) (gambar 1.1)
4)
Face Rating Scale (gambar 1.2)
5)
Oucher scale (gambar 1.3)
6)
Visual Verbal Scale (VVS)
7)
McGill-Melzack Pain Questinaire
8)
Adolescent Pediatric Pain Tool (APPT)
9)
Initial Pain Assessment Tool
10) Pain Assessment Questions

Gambar 1.1 Simple Descriptive Pain Distress Scale, Numeric Pain Distress Scale.
Visual Analog Scale

Gambar 1.2 Face Rating Scale

Gambar 1.3 Oucher Scale (digunakan pada anak


8. Penatalaksanaan Medis(zingio, 2013)
. Management Farmakologi, terdiri atas:
1)

Analgesik non opioids


Termasuk nonsteroidal anti inflamatory drugs ( NSAIDS ), seperti:
Aspirin, acetaminophen, dan ibuprofen. Menurut American Pain
Society, obat-obatan ini bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan
menurunkan tingkat/ level inflamasi.

2)

Analgesik opioids
Analgesik opioids termasuk opium derivate, seperti morfin dan

kodein. Obat-obat ini bekerja dengan cara mengubah mood, perhatian,


perasaan pasien menjadi lebih baik, dan lebih nyaman walaupun terdapat
nyeri.

3)

Analgesik adjuvant.

Analgesik adjuvant adalah terapi pengobatan selain menggunakan analgesic,


tetapi dapat mengurangi tipe-tipe nyeri kronik. Contohnya Diazepam
(Valium) yang dapat menggunakan rasa nyeri pada saat terjadi spasme otot
membantu bisa tidur nyenyak.
b. Management non Farmakologi, terdiri atas:
1) Intervensi fisik
Tujuan dari intervensi fisik adalah:
a)

Membuat nyaman.

b)

Mengurangi disfungsi fisik.

c)

Menormalkan respon fisiologis.

d)

Mengurangi ketakutan.

2) Cutaneous Stimulation
2) Immobilisasi
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada
saat kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot. Splint ini harus
diubah posisinya tiap 30 menit untuk mencegah terjadinya penyakit
baru seperti dicubitus.
3)

TENS
Transcutaneous electrice nerve stimulation (TENS) adalah
noninvasive, teknik control nyeri nonalgesic untuk klien dengan nyeri
akut ataupun kronik.

4) Distraksi
Contoh dari distraksi adalah pada saat klien dipindahkan dari
ruang bedah mungkin tidak merasakan nyeri saat melihat pertandingan

sepak bola di televisi, tapi nyeri akan dirasakan lagi pada saat
pertandingan itu sudah selesai.
5) Hypnosis
Hypnosis digunakan untuk memfokuskan konsentrasi dan
meminimalisir distraksi.
6)

Relaksasi
Macam-macam teknik relaksasi : meditasi, yoga, dan latihan
relaksasi progresif. Teknik ini tidak dilakukan pada pasien yang nyeri
akut karena ketidakmampuan berkonsentrasi. Latihan relaksasi
progresif mencakup latihan control nafas,kontraksi, dan relaksasi otot.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


1. Pengkajian
a. Status kesehatan
1) Status kesehatan saat ini
-

Alasan masuk Rumah Sakit

Faktor pencetus

Faktor memperberat nyeri; ketakutan, kelelahan

Keluhan utama

Timbulnya keluhan

Pemahaman penatalaksanaan kesehatan

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Diagnosa medik

2) Status kesehatan terdahulu


-

Penyakit yang pernah dialami

Pernah dirawat

Operasi

Riwayat alergi

Status imunisasi

Kebiasaan obat-obatan

b. Pengkajian Riwayat Nyeri

Sifat-sifat nyeri:
P : Provocating (pemacu) dan palliative yaitu faktor yang meningkatkan atau
mengurangi nyeri
Q: Quality dan Quantity
Supervisial : tajam, menusuk, membakar
Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus

Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang


R:

Region

atau

radiation

(area

atau

daerah):

penjalaran

S : Severity atau keganasan : intensitas nyeri


-

Lokasi

Intensitas

Kualitas dan karakteristik

Waktu terjadinya dan interval

Respon nyeri

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri Akut
1 . Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap
sumbatan arteri koroner.
2 . Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
3 . Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan
asam lambung
4 . Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan pada
gaster
b. Nyeri Kronis

1. Nyeri berhubungan dengan gastritis kronis


2. Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan
3. Nyeri akut/ kronis berhubungan dengan peningkatan lesi sekunder
terhadap peningkatan sekresi gastik
4. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker
abdomen
3. Rencana Keperawatan
a. Nyeri akut
1. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, frekuensi dan waktu.menandai
gejala non verbal misalnya gelisah,takikardia dan menangis.
2. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan nyerinya.
3. Berikan aktifitas hiburan, misalnya membaca , nonton tv dl .
4. Lakukan tindakan paliatif, misalnya pengubahan

posisi,

massase,rentang gerak pada sendi yang sakit.


5. Instruksikan pasien / dorong pasien untuk mengunakan visualisasi/
bimbingan imajinasi maupun relaksasi
6. Kolaborasi dengan memberikan analgesik/antipiretik.
b. Nyeri kronis
1. Berikan posisi semi fowler
2. Ajarkan teknik relaksasi
3. Mengidentifikasi dan menghindari faktor emosi, behavior, dan
kognitif yang menyebabkan nyeri
4. Monitor skala nyeri rasional mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan
5. Kolaborasi pemberian obat analgesic sesuai dengan indikasi

4. Evaluasi
Evaluasi

terhadap

masalah

nyeri

dilakukan

dengan

kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri diantaranya :


a. Nyeri akut

menilai

1. Diharapkan nyeri yang dialami pasien terkurangi


2. Masalah mulai teratasi secara berkala
3. Menurunya intensitas nyeri
4. Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri
5. Melanjutkan intervensi keperawatan

b. Nyeri kronis
1. Hilangnya perasaan nyeri
2. Menurunnya intensitas nyeri
3. Adanya respon fisiologis yang baik
4. Masalah mulai teratasi secara berkala
5. Melanjutkan intervensi

DAFTAR PUSTAKA

Potter .PA & Perry A.G.2006.Fundamental Keperawatan.St.Louis Mosby


Company:Philadhelphia, Lippincott
Potter .PA & Perry A.G. Fundamentals of Nursing : Consepts, Process, and Practice.
Jakarta: EGC, 2005. Ed 4 Vol 2
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC,
2006. Ed 10
Akbar, akhlis. Laporan Pendahuluan Nyeri. gilargi.blogspot.com. Diakses pada
tanggal 10 Juni 2013
Zingio. Nyeri, Dislokasi dan Komplikasi. id.scribd.com. Diakses pada tanggal 10 Juni
2013