SERVICIOS DE SALUD DE YUCATN

URGENCIAS ADULTOS
HOSPITAL OHORN

Crisis hiperglucmicas
Tratamiento Inicial CAD y EHH
Paciente clnicamente compatible llega al rea de primer contacto:
Pasar a choque siempre.
-) Descartar compromiso y asegurar inmediatamente (efectuar simultneamente):
Va Area : tiene dificultad respiratoria slo por acidosis, o tiene adems obstruccin (dentaduras
postizas ancianos), broncoespasmo, laringoespasmo (intoxicacin), etc

Bentilacin (ya s es con V),

Criterios diagnsticos
alto riesgo de ventilacin mecnica en paciente s ancianos, obesos,

cardipatas, renales. Evaluar uso de msculos accesorios, evaluar otros procesos agravantes trauma inadvertido de trax, neumotrax espontneo ( neumpatas).

Circulacin,

establecer clnicamente gravedad de deshidratacin, toma de TA , signos y laborato-

rios de ingreso (BH, QS, ES con Ca, P y Mg, PFH, gasometra arterial, TP, y TTPa). Establecer dos vas
perifricas de grueso calibre O una perifrica y una central, verificar comorbilidades que impidan
dosis plenas de reanimacin hdrica (cardipatas, nefrpatas, hepatpatas, mayores de 50 aos,
desnutridos)
Administrar en primera va 1000 ml sol fisiolgica 0.9 % para 1 hr (no a chorro) 1000 ml p 30 min
y luego 500 ml p 30 min(vigilar datos de sobrecarga en pacientes de riesgo). Luego dejar en esta via
sol fisiol 0.9% 1000 ml p / 2 o para 4 hrs dependiendo del estado de hidratacin y el riesgo de sobrecarga, reevaluar al trmino.
Generalmente a estas alturas ya con laboratorios veremos el Na (corregido) normal o elevado y el K
normal, y el fsforo y magnesio bien gracias porque el interno no los pidi o el laboratorio no los
quizo hacer, podemos dejar entonces sol fisiolgica 0.9% 500 ml + 500 ml agua inyetable + 1 amp
KPO4 + 1 amp MgSO4 p /2 o para 4 hrs, luego reevaluar.
Administrar en segunda va 500 ml sol fisiolgica para 1 hr. (principalmente en pacientes jvenes o
aosos con bajo riesgo de sobrecarga). Luego si es perifrica, dejar CH en esta va cuando : se acabe
esta solucin ; se suspenda por sobrecarga; O de inicio si no se van a pasar lquidos , dejar CH para
usarse posteriormente para infusin de insulina o administrar hemoderivados si se requiere.
Generalmente la segunda va puede ser central , colocndose posterior a la primera carga de solu-
ciones, para hacer ms fcil su instalacin. Dejar solucin Hartman 500 ml slo para toma de PVC.
EstaDo neurolgico, el estado hiperosmolar condiciona mayor alteracin neurolgica, descartar

Cetoacidosis diabtica

Respiracin acidtica
Glucemia > 250 mg/dL
pH arterial < 7.30
HCO3 Srico < 18mEq/L
Cetonas en orina: 2+ o ms y/o
Cetonemia: B-hidroxibutirato ++

Anion Gap > 10 (Na Cl + HCO3),

AGap normal : 7-9.
Estado hiperosmolar hiperglucmico

Alteracin aguda edo. mental

Glucemia > 600 mg/dL
pH > 7.3 / HCO3 > 18 mEq/L
Cetonuria + o Cetonemia +
Osmolaridad efectiva > 320 mOsm/
Kg (2xNa medido + Gluc /18)

Puntos clave!
Se ha reportado cetoacidosis

normoglucmica!
El EGO o la tira pueden dar falso

positivo en pacientes en ayuno o

alcoholicos. Falso negativo al no
detectar B-hidroxibutirato.

otras causas de dficit neurolgico. Glasgow < =8 = ventilacin mecnica.

Exposicin, exploracin

fsica y bsqueda de causa desencadenante (la espalda tambin es pacien-

te): detectar el factor desencadenante y tratar, generalmente infecciones o trasgresin medicamentosa.

No iniciar insulina por ninguna va hasta descartar hipokalemia.

Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care July 2009 32:1335-1343.

DUDAS EN EL MANEJO DE LAS INSULINAS

Cundo usar insulina?
Al recabar laboratoirios , si el K es > 3.3
Qu pasa si tiene hipokalemia?
Reponer por va central (ms rpida) con 1000 o 500
ml sol fisiolgica 0.9% + 5 amp KCL + 1 amp MgSO$ p 5
hrs o por va perifrica 1000 o 500 ml + 3 amp KCl + 1
amp MgSO4 p 6 hrs.( ms lenta) .
Iniciar insulina tan pronto se obtenga K > 3.3 mEq/L
Cmo indicar insulina?
En general para un paciente de 70 Kg:
7 unidades en bolo I.V. (0.1 ui/kg) de insulina rapida,
seguidos de infusin 100 UI en 100 ml sol fisiolgica
0.9% a 7 ml/hr. (0.1 ui/kg/hr).
Dxtx en una hora debe disminuir 10% glucemia inicial
si no lo hace, administrar 10 UI insulina rpida I.V.
(0.14 UI/kg) y continuar infusin a misma dosis previa.
Idealmente dxtx cada hora, o al menos c 2 horas.
Cuando reducir insulina?
Tan pronto la glucemia alcance:
Cetoacidosis: <=200 mg/dL
EHH: <=300 mh/dL
Entonces dejar infusin entre 1.5 y 3.5 ml/hr (0.02

0.05 UI/Kg/hr)
Qu solucin dejar tan pronto se alcancen metas de
glucemia para reduccin de inulina?
Sol glucosada 10% 500 ml + 500 ml sol fisiolgica 0.9%
+1 amp KPO4 + 1 amp MgSO4 p 4 o 6 hrs.
(dependiendo de los niveles de electrolitos modificar )
En cunto debo mantener la glucosa mientras tenga
infusin de insulina?
Cetoacidosis: entre 150 y 200 mg/dl
EHH: entre 200 y 300 mg/dl.
Si el paciente presentara glucemia < a la meta, dejar en
pausa por 1 hr infusin y/o administrar bolo de glucosa
50% a juicio clnico.
Por cunto tiempo debo mantener la infusin de
insulina?
Hasta obtener criterios de resolucin, y el paciente
este mentalmente alerta.

El paciente con cetoacidosis o EHH require tratamiento y vigilancia contnuos.

Las complicaciones son generalmente por mal manejo

de las soluciones, insulina y
electrolitos
Principales complicaciones:
Sobrecarga Hdrica.

Criterios de Resolucin :
CETOACIDOSIS DIABTICA:
Glucemia menor de 200 mg/dL y dos de los siguientes criterios:
Bicarbonato srico > 15 mEq/L
pH venoso > 7.30

Hipokalemia, Hipomagnesemia,

Anion Gap calculado <= 12

Hipofosfatemia e Hipernatremia.

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPRGLUCMICO:

Hipoglucemia por mal manejo

de insulina.

Glucemia menor de 300 mg/dL

Reaparicin del cuadro de crisis

Osmolaridad de regreso a la normalidad.

hiperglucmica por inadecuado

Estado mental normal.

cambio a insulinas intermedias.

PRECAUCIN!
La hiperglucemia se corrige
en un promedio de 6 hrs.
La resolucin completa se
obtiene en el doble de tiempo, alrededor de 12 hrs.
El objetivo no es disminuir
la glucemia a rangos normales, es mantenerla hasta
que se alcancen criterios de
resolucin.
El Bicarbonato no se debe
administrar hasta corroborar que el pH se encuentre
No siempre es clnicamente tan evidente un cuadro de crisis hiperglucmica.

debajo de 6.9
Si el paciente est en choque hipovolmico no

Cambio a insulina intermedia e inicio de dieta

hemorrgico administrar

Una vez se hayan obtenido criterios de resolucin y siempre y cuando el paciente pueda iniciar la va oral, se podr cambiar a insulina intermedia y detener la infusion .

soluciones y vasopresores
(va central preferente) si-
multneamente a fin de
corregir lo antes posible

Administrar insulina NPH 0.5 a 0.8 UI /Kg , que en un paciente de 70 Kg:

23 unidades S.C por la maana 1 hr antes del desayuno
12 unidades S.C por la tarde una hora antes de la cena.
Continuar infusion de insulina rpida por al menos 2 hrs , posterior a inicio
de insulina N.P.H
Pacientes que previamente usaban insulina intermedia, pueden iniciar las
dosis que manejaban.

Si el paciente deber permanecer en ayuno, es preferible continuar con infusion de insulina y soluciones en infusion.

Elabor: Dr. Juan Carlos Lpez Coral. Mdico Internista del rea de Urgencias.

Determinar estado hidratacin

Hipovolemia
severa
Deshidratacin leve

Choque
cardiognico

administrar

Monitoreo
hemodinmico/ vasopresores

Evaluar Na corregido

Na corregido Na corregido Na corregido

normal
bajo
alto

Dependiendo del
estado hidratacin

Insulina: regular

Bicarbonato

Fluidos IV

Dependiendo del
estado hidratacin

Cuando glucosa srica alcance

200 mg/dL (CAD) o 300 mg/dL
(EHH), cambiar a sol gluc 5% con
NaCl al 0.45% a 150-250 ml/hr

Ruta IV
(CAD e EHH)
100 mmol en
400 ml H2O +
20mEq KCL,
infundir por 2
horas.

Potasio

Corroborar adecuada
funcin renal
(diuresis 50 ml/hr)

Ruta IV
(CAD e EHH)

0.1 UI/kg/pesoC
Como bolo IV
0.14 U/Kg/hr en
infusin contnua insulina

Repetir c
2 hrs hasta que el

0.1 UI/Kg/pesoC
En infusin
contnua insuli-

pH 7.
Monitorizar K srico c 2 hrs

Si la glucosa srica no desciende

al menos 10% en la primera
hora, dar 0.14 U/Kg bolo IV, y
contine tratamiento previo.

CAD
Cuando glucosa srica alcance 200 mg/dl, reducir
infusin insulina regular a
0.02-0.05 U/Kg/hr IV, o dar
insulina de accin rpida a
0.1 U/Kg SC c / 2 hrs. Mantener glucosa srica entre
150-200 mg/dl hasta la
resolucin.

No dar insulina y reponer 20-30 mEq/hr hasta K+ > 3.3 mEq/L

No dar K+ , checar K+ srico c 2

hrs.

EHH
Cuando la glucosa srica
alcance 300 mg/dl, reducir
infusin de insulina regular
a 0.02-0.05 U/Kg/hr IV.
Mantener glucosa srica
entre 200 y 300 mg/dl hasta que el paciente est
mentalmente alerta.

Dar 20-30mEq K+ en c litro

de soluciones IV para mantener K+ srico de 4-5mEq/L

Revisar electrolitos, BUN, pH venoso, Cr y Glucosa cada 24 hr hasta estabilidad.

Despus de la resueltas la CAD o EHH Y cuando el paciente sea capaz de comer, iniciar
rgimen de insulina S.C multidosis. Para el cambio de insulina IV a SC, continuar la
infusin por 1 2 hr despus de empezar la insulina SC para asegurar niveles adecuados de insulina en el plasma. En pacientes sin previo tratamiento con insulina, iniciar
a 0.50.8 U/Kg por da y ajustar a requerimiento. Evaluar causa (s) precipitante (s).

SUGERENCIA DE INDICACIONES DE
INICIO EN PACIENTES JVENES SIN
RIESGO DE SOBRECARGA.
IINDICACIONES MDICAS:
1. AHNO.
2. SV C 4 HRS Y CGDE.
DXTX AHORA, EN UNA HORA Y
C / 2 HRS SIN EIRSC.
VIGILAR EDO NEUROLGICO Y
PATRN RESPIRATORIO.
POSICIN SEMIFOWLER, O2 POR
PUNTAS NASALES A 3 LTS x MIN prn
3. SOLUCIONES:
VA 1: SOLUCIN FISIOLGICA 0.9%
1000 ML IV P 30 MIN luego SOL
FISIOLGICA 0.9 % 500 ML IV P 30
MIN luego
SOLUCIN FISIOLGICA 0.9% 1000
ML P 2 HRS (Na corregido bajo)
Sol Fisiolgica 0.9% 500 ml + 500 ml
agua inyectable p 2 hrs (Na corregido normal o alto); luego
Misma solucin usada previamente
p 4 HRS.
VA 2 :
COLOCAR CATETER CENTRAL AL
TRMINO DE PRIMERA SOLUCIN
Y DEJAR SOL HARTMAN 500 ML p
PVC administrar va perifrica
500 ml sol fisiolgica p 30 min y
luego dejar CH.
MEDICAMENTOS:
RANITIDINA 50 MG IV C 12 HRS
DIFENIDOL 40 MGRS I.V PRN
Medidas Generales: Tomar BH,
QS,Es con Ca, P., Mg, PFH, TP, TTPa,
gasometra arterial, PVC 2 veces por
turno, rx torax control de catter
central. Colocar sonda Foley y control estricto de lquidos. Reportar
eventualidades. Gracias.

SUGERENCIA DE INDICACIONES DE
INICIO EN PACIENTES > 50 AOS O
CON RIESGO DE SOBRECARGA.
IINDICACIONES MDICAS:
1. AHNO.
2. SV C 4 HRS Y CGDE.
DXTX AHORA, EN UNA HORA Y
C / 2 HRS SIN EIRSC.
VIGILAR EDO NEUROLGICO Y
PATRN RESPIRATORIO.
POSICIN SEMIFOWLER, O2 POR
PUNTAS NASALES A 3 LTS x MIN prn
3. SOLUCIONES:
VA 1: SOLUCIN FISIOLGICA 0.9%
1000 ML IV P 1 HR luego
SOLUCIN FISIOLGICA 0.9% 1000
ML P 4 HRS (Na corregido bajo)
solucin fisiolgica 500 ml + 500 ml
agua inyectable p 4 hrs (Na corregido normal o alto)
luego
REEVALUAR
VA 2 :
COLOCAR CATETER CENTRAL AL
TRMINO DE PRIMERA SOLUCIN Y
DEJAR SOL HARTMAN 500 ML p
PVC.
MEDICAMENTOS:
Omeprazol 40 MG IV C 24 HRS
DIFENIDOL 40 MGRS I.V PRN
Enoxaparina 40 mg S.C c 24 hrs
Medidas Generales: Tomar BH,
QS,Es con Ca, P., Mg, PFH, TP, TTPa,
gasometra arterial, PVC 2 veces por
turno, rx torax control de catter
central. Colocar sonda Foley y control estricto de lquidos. Reportar
5
eventualidades. Gracias.

Su organizacin
Este puede ser un buen lugar para
insertar un prrafo pequeo sobre su
organizacin. Podra incluir los
objetivos de la organizacin, su
misin, la fecha de fundacin y una
breve historia. Tambin podra incluir
una lista de los tipos de productos,
servicios o programas que ofrece, el
rea geogrfica que cubre (por
ejemplo, el este de EE.UU. o
mercados europeos), as como un
perfil de los tipos de clientes o
miembros con los que trata.
Del mismo sera til que incluyera un
nombre de contacto para los lectores

Ttulo de artculo de contraportada

Este artculo puede incluir 175-225 palabras.
Si el boletn est plegado y se ha enviado, este artculo aparecer en la contraportada. Por lo
tanto, es una buena idea que facilite su lectura a primera vista.
Una sesin de preguntas y respuestas constituye un buen mtodo para captar la atencin de los
lectores. Puede recopilar preguntas que haya recibido desde la ltima edicin o resumir algunas
de las preguntas ms genricas que frecuentemente preguntan sobre su organizacin.
Un buen modo de dar un toque personal al boletn consiste en crear una lista de nombres y
puestos de la organizacin. Si la empresa es pequea, puede generar una lista con los nombres
de todos los empleados.
Si dispone de precios o servicios estndar, puede incluir una lista de los mismos aqu. Puede
que desee hacer referencia a sus lectores mediante otro medio de comunicacin que haya creado para la organizacin.
Puede utilizar este espacio para recordar a los lectores que marquen sus calendarios con eventos habituales, por ejemplo, una reunin a la hora del desayuno con los proveedores, el tercer
martes de cada mes, o una subasta benfica cada dos aos.
Si tiene ms espacio, es un buen lugar para insertar una imagen prediseada o algn otro grfico.

Este puede ser un buen lugar para

PONGA EL SELLO
AQU

insertar un prrafo pequeo sobre

su organizacin. Podra incluir los
objetivos de la organizacin, su
misin, la fecha de fundacin y una
breve historia. Tambin podra
incluir una lista de los tipos de
productos, servicios o programas
que ofrece, el rea geogrfica que
cubre (por ejemplo, el este de
EE.UU. o mercados europeos), as

Lnea de direccin de correo 1

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