Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) representan un

problema prioritario de salud pblica a nivel mundial;

numerosos indicadores de mortalidad y morbilidad as lo
demuestran.
Las enfermedades infecciosas representan un tercio de las causas
de muerte en el mundo y las infecciones respiratorias agudas
ocupan el primer lugar dentro de ellas.
Diversas estimaciones regionales o globales posicionan a las
infecciones respiratorias agudas como causa prioritaria de
consultas ambulatorias y de hospitalizaciones.

El avance en diagnstico viral ha confirmado la

participacin de virus en patologa peditrica respiratoria,
con frecuencias que varan desde ms del 50% si
comprometen al tracto respiratorio inferior, hasta el 90%
si afectan al tracto respiratorio superior.
En adultos la situacin de las infecciones respiratorias altas
es semejante, pero en las bajas se describen
predominantemente etiologas bacterianas. Sin embargo,
la aplicacin de diagnstico viral est demostrando
tambin una participacin relevante de los virus
respiratorios en las infecciones respiratorias bajas.

Los virus que son la principal causa de infecciones

respiratorias agudas (IRA) incluyen los virus de influenza,
de parainfluenza, rinovirus, adenovirus, virus sincitial
respiratorio (VSR), metaneumovirus humano (MNVh) y
coronavirus respiratorios.
Recientemente, los bocavirus se han asociado con
enfermedad respiratoria aguda. Los reovirus tienen
importancia cuestionable, pero tambin se les incluye.

Se han incluido muchos virus en el grupo de "virus

respiratorios porque tienen como "rgano blanco" al aparato
respiratorio.
Sin embargo, otros virus, tales como sarampin, varicela,
enterovirus y hantavirus tambin pueden comprometerlo en
el curso de una infeccin sistmica, especialmente en los
individuos
inmunocomprometidos
(citomegalovirus,
herpesvirus, varicela zster)

La forma de presentacin clnica de las virosis respiratorias

vara desde casos asintomticos hasta infecciones fatales, con
muchas situaciones intermedias.
Algunos virus producen predominantemente infecciones del
tracto respiratorio alto (rinovirus, coronavirus, adenovirus),
mientras que otros pueden comprometer tambin el rbol
respiratorio inferior, con severidad variable (adenovirus, virus
respiratorio sincicial, metapneumovirus, virus influenza y
parainfluenza).

Las infecciones del tracto

respiratorio constituyen ms
del 50% de las infecciones
agudas y 1/3 de las consultas
peditricas.
Existen ms de 150 virus con
potencial patgeno.
La afeccin va desde un
resfriado benigno hasta
neumonas mortales.

Orthomyxoviridae
(Virus de la Influenza)
Paramyxoviridae
(Virus Sincitial Respiratorio y
Parainfluenzales)
Picornaviridae
(Rinovirus)

V.S.R.

Parainfluenza

Adenoviridae
(Adenovirus)
Adenovirus

Familia: Ortomixoviridae
Gnero Influenzavirus A
Gripe aviar.

Gnero Influenzavirus B
Gnero Influenzavirus C

Gnero Isavirus
Gnero Thogotovirus

Familia: Ortomixoviridae
Influenzavirus A: aves y humanos,
equinos, suinos, visn, focas, ballenas.
Influenzavirus B: humanos solamente.
Influenzavirus C: humanos y suinos (rara
enfermedad seria).
Isavirus y Thogotovirus: transmitidos por
garrapatas. Ocasionan infeccin humana
ocasional.

El trmino myxo proviene del griego myxa, que significa

mucus, y realza la afinidad de los virus por mucopolisacridos y
glicoprotenas, en particular por clulas que contienen cido
silico en sus receptores. El avance en el conocimiento de la
estructura y replicacin viral permiti perfeccionar la histrica
denominacin de myxovirus. Se definieron las familias
Paramyxoviridae y Orthomyxoviridae, basados en que estas
ltimas tienen un genoma segmentado y que parte de su
replicacin se realiza en el ncleo celular, fenmeno de
excepcin en los virus ARN. En la primera familia se incluyeron
los virus parainfluenza, sarampin, parotiditis y virus
respiratorio sincicial, mientras que en la segunda los virus
influenza.

Los virus influenza destacan dentro de la patologa

infecciosa respiratoria por tres razones: porque constituyen
"el modelo de infeccin viral con capacidad de variacin y
de evasin de la respuesta inmune del hospedero, porque
simbolizan
un
problema
epidemiolgico,
epidemia/pandemia/zoonosis, de gran impacto en todo el
mundo, que para su control y manejo ha requerido la
organizacin de la salud a nivel mundial (OMS), y porque
las medidas de control, que incluyen vacunas y antivirales,
representan un desafo para la ciencia y la biotecnologa.

Influenza Humana
Enfermedad respiratoria viral generalmente leve, altamente
contagiosa, se puede agravar en personas de alto riesgo
(nios, ancianos, padecimientos pulmonares crnicos y
mujeres embarazadas).

ESTRUCTURA
Partcula esfrica de
80-120 nm
Genoma de ARN
monocatenario de 8
segmentos
Nucleocpside de simetra
helicoidal formada por una
nucleoprotena (NP)

ESTRUCTURA
Protena de
Membrana/Matriz (M)
Envoltura lipdica
(doble capa)
1. Hemaglutinina
(HA)
2. Neuraminidasa
(NA)

ESTRUCTURA

CLASIFICACIN

CLASIFICACIN

Etiologa
Agente causal: Virus ARN de la familia Orthomyxovirus, hay 3
tipos bsicos A,B,C, determinados por sus antgenos de
superficie hemoglutinina (H) y neuraminidasa (N).

VIRUS INFLUENZA
Tipos de Influenza

Hospedero

Tipo A

Humanos, aves,
cerdos y caballos

Tipo B

Slo humanos

Tipo C

Slo humanos

Caractersticas antignicas
de la Nucleoprotena (NP)
y de la matriz de la
envoltura (M)

Tipo A

Caractersticas antignicas de
las glicoprotenas de
superficie: Hemaglutinina
(HA) y Neuraminidasa (NA)

Tipo A

Tipo B
Tipo C

16
subtipos
de HA

9 subtipos
de NA

Etiologa
Tipo A: Causa enfermedad al hombre e infecta a
animales (aves, cerdos) afectando a todos los grupos
de edades. Causa epidemias.

VIRUS INFLUENZA A

H1N1
H2N2
H3N2

H5N9
H5N3
H5N2
H7N3 (Chile, 2002)
H5N1

Etiologa

Etiologa
Tipo B: Afecta solo a humanos causando
enfermedad leve.

Tipo C: Rara vez se asocia

con humanos.

El virus de tipo A se aisl en 1933 y el B en 1936 esto

permiti el desarrollo de vacunas inactivadas.

El virus modifica sus

antgenos de superficie,
mutacin conocida como
flotacin
antagnica
producen nuevos subttulos
en 2 o 3 aos y pueden
producir
epidemias
o
pandemias cada 10 o 20
aos.

16 subtipos de HA y 9
subtipos de NA
135 combinaciones
posibles: 85 descritas.
3 circulan en humanos:
H1N1, H2N2 y H3N2

Subtipos HA y NA en virus Influenza A

H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
H8
H9
H10
H11
H12
H13
H14
H15, 16

N1
N2
N3
N4
N5

El nombre de hemaglutinina deriva de su

capacidad de aglutinar glbulos rojos de
diversas especies animales, fenmeno que se
utiliza para el diagnstico y clasificacin de
las cepas de influenza.

N6
N7
N8
N9
Subtipos : HXNX

Hemaglutinina [H]
Ayuda en la adherencia a los
receptores celulares del
husped.
Regula la fusin de la
membrana endosmica con la
membrana del virus.
Cepas que infectan humanos:
H1, 2,3
Aglutina GR

La neuraminidasa es una protena tetramrica

en forma de callampa que cumple la
importante funcin de cortar la unin del
cido silico celular a la hemaglutinina viral
durante la salida del virus de la clula
infectada, permitiendo la liberacin de
partculas virales al medio extracelular y
evitando la aglutinacin de los nuevos virus o
su adsorcin a las clulas vecinas.

Neuraminidasa [N]
Glicoprotena destructora de receptores
Proyeccin o espcula cabeza
cuadrangular y vastago ( regin
hidrofbica)

Hemaglutinina [HA]
Forma de bastn, representa el 25% de las
protenas totales del virion .
Proyeccin de la membrana lipidica.
Virion esfrico posee 400 a 600 molculas HA.
Distribucin uniforme en el virion .
Sintetizada por el seg 4 del RNA viral.
Induce la sntesis de Ac neutralizante.

Neuraminidasa [N]
Facilita la liberacin de las partculas
virales durante la gemacin.
Evita la agregacin de los vibriones
por eliminacin de las conexiones con
el cido silico.
Cepas que afectan humanos: N1 y N2.

Principal Ag del virus,

Variabilidad.

En la naturaleza se han descrito muchas

hemaglutininas y neuraminidasas, pero en la
especie
humana
slo
se
detectan
tres
hemaglutininas (H1 , H2, H3) y dos
neuraminidasas (N1, N2), las que permiten definir
el "subtipo" del virus influenza.

Codificada por el segmento 6 del RNA

Estimula la produccion de Ac
inhibidores de la neuroaminidasa

NOMENCLATURA

Nomenclatura de Influenza A

Se realiza en base a:
1. Letra con el tipo de virus (A-B-C)
2. Husped de origen
3. Sitio de origen
4. rea geogrfica del 1er aislamiento
5. Ao de aislamiento
6. Subtipo (antgenos de superficie)

Ej.:

A/cerdo/Iowa/15/30/H1N1
A/Singapore/6/86/H1N1

EL VIRUS DE LA INFLUENZA HUMANA FUE DESCUBIERTO EN 1933 POR SMITH,

ANDREWS Y LADLAW, EN INGLATERRA

A/Brisbane/59/2007 (H1N1)
A/Brisbane/10/2007 (H3N2)
B/Florida/42006
Gripe aviar?????

Virus A (H1N1) aislado por el CDC, EE.UU.(2009)

H
N

El virin de la influenza A contiene ocho segmentos de RNA

de cadena nica con responsabilidades genticas definidas.
Estas funciones incluyen codificacin de protenas especficas
del virus.

Un aspecto nico de los virus de influenza A es su

capacidad para desarrollar una amplia variedad de
subtipos a travs de procesos de mutacin e
intercambio de genes completos entre cepas, lo cual
se denomina reordenamiento. Segn se cree, la
recombinacin, que ocurre cuando se ensamblan
nuevos genes a partir de secciones de otros genes,
ocurre en raras ocasiones. Estos procesos dan por
resultado
cambios
antignicos
denominados
desviaciones y cambios,

Tres hemaglutininas (H1, H2 y H3) y dos neuraminidasas (N1

y N2) parecen ser de mayor importancia en las infecciones
humanas. Estos subtipos estn nombrados de acuerdo con los
antgenos H y N en su superficie (H1N1, H3N2).
Tambin puede haber diferencias (desviaciones) antignicas
ms sutiles, pero a veces ms importantes, dentro de cada
subtipo. Estas diferencias se designan segn el principal virus
representativo con el que se relacionan de manera ms estrecha
en un sentido antignico, utilizando el lugar de su aislamiento
inicial, nmero de aislamiento y ao de deteccin. Por
ejemplo, dos cepas H3N2 que difieren en antgenos slo de
manera
leve
son
A/Texas/1/77(H3N2)
y
A/Bangkok/1/79(H3N2).

Los 16 subtipos reconocidos de hemaglutinina (H) y

nueve subtipos conocidos de neuraminidasa (N) que
existen entre los virus de influenza A y que circulan en
aves y mamferos representan un reservorio de genes
virales que pueden pasar por un reordenamiento o
combinacin con cepas humanas.
Aunque los 16 subtipos de hemaglutininas y nueve de
neuraminidasas se han identificado en aves acuticas,
los cerdos estn infectados con dos hemaglutininas (H1
y H3) y neuraminidasas (N1 y N2) importantes y los
caballos con dos H (H3 y H7) y dos N (N7 y N8).

CAMBIOS DEL VIRUS

INFLUENZA
El virus influenza tiene la capacidad de modificarse
variando sus protenas de superficie (H y N)
DRIFT CAMBIOS MENORES
SHIFT CAMBIOS MAYORES

Las desviaciones antignicas dentro de los principales

subtipos pueden implicar antgenos H o N, al igual que
los genes que codifican otras protenas estructurales y
no estructurales y pueden provenir de diferencias tan
pequeas como una sola mutacin en el RNA viral.
Estas mutaciones son producto de la polimerasa del
RNA viral debido a que carece de capacidad de
correccin de errores.

MODIFICACIONES ANTIGNICAS
Derivacin antignica (drift)
- Variaciones antignicas puntuales .
- Son menores.
- Producen epidemias anuales.
- Variaciones dentro del subtipo
- Estn localizadas geogrficamente.
- No es necesario cambiar la numeracin
de H y N.

Derivacin antignica (drift)

Es posible que el mutante predomine a causa de

presiones inmunolgicas selectivas en la poblacin
hospedadora. Tales desviaciones son comunes entre
los virus de influenza A y ocurren cuando menos cada
pocos aos y, a veces, incluso durante el curso de una
sola epidemia. Tambin pueden ocurrir desviaciones
en los virus de influenza B, pero son
considerablemente menos frecuentes.

DRIFT O CAMBIOS MENORES

Cambios mnimos en las protenas de superficie ( N ) (H)
Ocurren frecuentemente, produciendo brotes y epidemias
estacionales

Las defensas persistentes de las personas protegen

parcialmente contra estos cambios por lo que es
necesario una vacuna anual.

Drift en el ao 2003
De Influenza A (H3N2), cepa Panama a
Influenza A (H3N2), cepa Fujian

En contraste con las mutaciones de ocurrencia frecuente que

causan la desviacin antignica entre las cepas de influenza A,
los cambios importantes (ms de 50%) en las secuencias de
nucletidos de los genes H y N pueden ocurrir de manera
repentina e impredecible.
A stos se les conoce como cambios antignicos
Casi con toda seguridad son producto de reordenamiento que
puede reproducirse con facilidad en el laboratorio. Al infectar
en forma simultnea a una clula con dos subtipos de
influenza A, se obtiene una progenie que contiene antgenos
derivados de cualquiera de los virus originales.

10

MODIFICACIONES ANTIGNICAS

SHIFT O CAMBIOS MAYORES

Desplazamientos antignicos (shift)

- Reordenamiento gentico de los 8
segmentos de ARN viral por
coinfecciones de otros virus
Cepa
genticamente
diferente

- Son mayores.
- Pandemias mundiales cada 10-15 aos.
- Cambios de un subtipo a otro
- Cambios en HA y NA.

Por ejemplo, de una clula que se infecta al mismo tiempo con

influenza A (H3N2) e influenza A (H1N1) se puede obtener
una combinacin de virus de influenza de los subtipos H3N2,
H1N1, H1N2 y H3N1.
Cuando surgen nuevas cepas epidmicas, lo ms probable es
que hayan circulado en reservas animales o aviarias, donde han
atravesado por un reordenamiento gentico (y a veces
tambin mutacin), y que despus se hayan readaptado y
contagiado a huspedes humanos con una proporcin
suficiente de la poblacin que tiene poca o ninguna inmunidad
a los nuevos subtipos.

Se produce por combinacin de virus de influenza de

diferentes especies ( aviares y humanos)

Las defensas (anticuerpos) preexistentes no protegen

Este es el mecanismo que genera pandemias
De Influenza A (H1N1)
a Influenza A (H2N2) influenza asitica

Un ejemplo reciente fue la aparicin en Hong Kong en

1997 de casos humanos causados por una influenza A
aviaria (H5N1). La propagacin global de influenza aviaria
(H5N1 y otras) continu durante 1997 y aos siguientes,
con aparicin de un nmero cada vez mayor de casos
cada ao. Los estudios indicaron que todos los
segmentos RNA se derivaron de un virus aviario de
influenza A, pero una sola secuencia de insercin para
varios aminocidos adicionales en la protena
hemaglutinina facilit la fragmentacin de enzimas
celulares humanas.

Desplazamientos antignicos (shift)

Adems, ocurri una sola sustitucin de aminocido
en la protena PB2 polimerasa.
En conjunto, estas dos mutaciones hicieron que el
virus fuera ms virulento en los humanos; por
fortuna, la transmisin entre personas era deficiente.

11

Existen barreras moleculares humanas que limitan la

transmisin entre personas del virus de influenza aviaria
(H5N1). Una de las barreras ms importantes es que los
virus de influenza aviaria y humana se dirigen a regiones
diferentes de las vas respiratorias humanas. Aunque el
receptor de los virus de influenza es la glucoprotena de
cido silico (AS), existe una importante diferencia en las
posiciones de los azcares en el cido silico, con 2,6
galactosa del AS para el virus de influenza humana y 2,3
galactosa del AS para el virus de influenza aviaria (H5N1).

Con frecuencia, los cambios antignicos mayores, que ocurrieron

aproximadamente cada 8 a 10 aos en el siglo XX, produjeron graves
epidemias o pandemias entre poblaciones con pocos o ningunos
anticuerpos preexistentes para los nuevos subtipos.

El receptor del virus de influenza humana, 2,6 galactosa

del AS, es dominante en las clulas epiteliales de la mucosa
nasal, senos paranasales, trquea y bronquios, en tanto que
el receptor del H5N1, 2,3 galactosa del AS, se encuentra
principalmente en las clulas bronquiolares no ciliadas en la
unin entre bronquolos respiratorios y alvolos.
Es interesante que la cepa A/Hong Kong/213/03 (H5N1)
aislada de un paciente reconoce tanto los receptores de
2,6 galactosa como los 2,3 galactosa y se enlaza de
manera extensa tanto con las clulas bronquiales como con
las alveolares.

PATOGENIA
Mecanismo de Transmisin
Persona-persona:
Por va area al ser
transportado por ncleos
goticulares (flgge) que
continen el virus,
producidos por los
humanos al hablar, toser o
estornudar.

12

MECANISMOS DE TRANSMISIN
De persona a persona por contacto directo a travs
de secreciones respiratorias al toser, estornudar o
por utensilios recientemente contaminados.

Influenza Humana
Periodo de Incubacin:

Usualmente 2 das, puede variar de 1 a 5 das

Periodo de Transmisin:

24 a 48 hrs. antes de iniciar los sntomas, hasta 4 o 5

das declarada la enfermedad.

PERIODO DE INCUBACIN:

Usualmente 2 das, puede

variar de 1 a 5 das

MANIFESTACIONES CLNICAS

Fiebre de inicio sbito

escalofros

cefalea

Periodo de Transmisin:
24 a 48 hrs. antes de iniciar
los sntomas, hasta 4 o 5 das
declarada la enfermedad.

SNTOMAS DIFERENCIALES.
Puede presentarse infeccin y dolor de
conjuntivas, dolor abdominal, nauseas y vmito,
incremento de la tos, cansancio extremo,
insuficiencia respiratoria.

mialgias difusas

tos seca

malestar general

Influenza Humana

Se reportan epidemias desde 1510

Influenza espaola A(H1N1)

21 millones de defunciones Adultos jvenes.

Influenza Asitica A(H2N2)

69,800 muertes (EUA) Ancianos y enfermos crnicos.

Influenza de Hong Kong A(H3N2)

33,800 muertes Ancianos
y enfermos crnicos.

Influenza Australiana
A(H3N2)

20,000 muertes 114,000

hospitalizados 1-3 billones de
dlares en gastos mdicos.

13

Periodo de transmisin

1 a 4 das
Incubacin: Hasta 7 das, tos 2 sem despus

Pandemias de Influenza del siglo XX

Reservorio

Distribucin mundial

No existe rango estricto de animales

Rara vez ocurre viremia

Causa destruccin celular y

necrosis de la capa superficial del
epitelio sin dao en la capa
basal se limita a esta zona

Tipo de infeccin aguda

autolimitante.
Periodo de incubacin breve

Credit: US National Museum of Health and

Medicine

1918: Gripe Espaola

A(H1N1)

1957: Gripe Asitica

A(H2N2
)
20-40 millones de muertos
1-4 millones de
muertos

1968: Gripe de Hong

Kong A(H3N2)
1-4 millones de muertos

Despus de la inhalacin:

Sntomas locales definido

Autolimitacin

Neuraminidasa disminuye
la viscosidad del moco

Capa basal

Dao a la capa
superficial

En el interior de las clulas

se produce la replicacin
(4-6 h)

Se baja la resistencia a bacterias

patgenas

Ciclo de replicacin
del Virus de Influenza

PATOGENIA

Virus es capaz de adherirse

a las clulas epiteliales

La recuperacin del tracto

respiratorio puede tardar hasta
un mes

Destruccin celular

Infeccin
bacteriana

PATOGENIA

8 segmentos de ARN(-)

Inflamacin.
Inmunidad celular especfica
(linfocitos T citotxicos)
Inmunidad humoral circulante
y en mucosas (IgA)
SI no protege del todo una
reinfeccion

14

Enfermedad respiratoria aguda causada por los

virus de la gripe (influenza) que afecta la
porcin superior, inferior, o ambas, del tracto
respiratorio, y que con frecuencia se acompaa
de sntomas generales como fiebre, cefalea,
mialgias y debilidad.

Comienzo brusco de sntomas generales.

Cefaleas, fiebre, escalofros, mialgias,
malestar general.
Respiratorias: tos seca, estornudos, goteo
nasal y dolor farngeo.
Perodo crtico: 24-48h
Resolucin: 3-7 das.
Sntomas residuales: 2-4 semanas

Harrison. Principios de Medicina Interna. Cap 180;1127-1132 (2009)

NEUMONIAS:
a) Neumona de la gripe Primaria
b) Neumona Bacteriana Secundaria
c) Neumona Viral y Bacteriana (mixta)

1. Sndrome de Rey
2. Miocarditis/Pericarditis

Empeoramiento de enfermedades
de Base:
-

3. Encefalitis

EPOC
ASMA
SINUSITIS
OTITIS MEDIA

4. Sndrome de Guillain-Barr
5. Otras

Procesamiento de la muestra cl
clnica
DIAGNSTICO

Hisopado Nasal

Se realiza fundamentalmente por las manifestaciones

clnicas.
Hisopado de secreciones nasales.
Tcnicas de inmunofluorescencia.

Deteccin de
Antgenos
Virales

Diagnstico molecular (presencia

Ac. Nucleico Viral)
Aislamiento viral

ELISA.
Inhibicin de la hemaglutinacin con antisueros especficos
del subtipo.

Cepa de
VRS:
n/3/88
Mon/3/

pp-2
Clulas He

Virus aislado en cultivos de tejidos o embriones.

15

HEMOADSORCIN

HEMOAGLUTINACIN

INHIBICI
INHIBICIN DE LA
HEMOAGLUTINACI
HEMOAGLUTINACIN
Ag + GR

Ag +Ac. Esp........+ GR

1997- ?
EPIDEMIOLOGA

H5N1

Ao

Subtipo

Amplitud del Brote

1889-1990

H2N8

Pandemia Intensa

1900-1903

H3N8

1918-1919

H1N1

Pandemia Muy Intensa

1933-1935

H1N1

Epidemia Ligera

1946-1947

H1N1

Epidemia Ligera

1957-1958

H2N2

Pandemia Intensa

1968-1969

H3N2

Pandemia Moderada

1977-1978

H1N1

Pandemia Intensa

H9N2
H7N7

Hong Kong
Pases Bajos

16

2009- ?
H1N1

Mxico

Gnesis de la Gripe
Porcina

PREVENCIN
-

Evitar el contacto directo con las personas enfermas.

Lavarse las manos de manera frecuente.
Tratar de no tocarse la boca, nariz y/u ojos.
Taparse la boca y la nariz al estornudar o toser con un pauelo
desechable (o en el ngulo del codo).
- Usar mascarillas, recordando que tienen un determinado
tiempo de uso.
- Vacunacin en personas de alto riesgo.

140 pases
afectados

Muertes

Casos confirmados

Grupos de Riesgo
1. Grupos de alto riesgo:

a) Adultos y nios con procesos crnicos

cardiovasculares o respiratorios
b) Enfermos de cualquier edad con procesos crnicos
y/o residentes en instituciones cerradas.

2. Grupos de riesgo moderado:

a) Individuos sanos >65 aos

b) Nios y adolescentes (de 6 meses a 18 aos) que
reciben tratamiento con cido acetilsaliclico
c) Personal sanitario y familiares en contacto con
pacientes de riesgo.

TRATAMIENTO
Sintomtico
Reposo en cama, lquidos abundantes.
Antivricos en personas de alto riesgo
con control mdico estricto:
1. Zanamivir
2. Oseltamivir
3. Amantadina
4. Rimantadina

Inhibidores de la
Neuraminidasa (A-B)
Resistencia
(2006-2007)

17

18